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UNIVERSITE MOHAMMED V RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE


Laboratoire de Pharmacologie & Toxicologie

Mdicaments du SNA

Pr S. Ahid
1re anne Pharmacie : 2014 - 2015

Objectifs du cours :
Connaitre les mdicaments agissant sur le SNA
Comprendre les mcanismes daction des mdicaments
agissant sur le SNA
Les proprits pharmacologiques
Les indications
Les contre-indications
Les effets indsirables

Introduction
Famille trs importante de mdicaments
SNA : mcanismes nerveux et humoraux qui rgule les fonctions des
organes vgtatifs dont le fonctionnement est autonome (respiration,
circulation, digestion)
Rle crucial du SNA dans les phnomnes dadaptation (Claude Bernard et
par Cannon)
SNA : cible pour des mdicaments dans le traitement de maladies dont
ltiologie nest pas forcment connue
Exemple : lHTA essentielle

Organisation anatomique

Organisation du SNA
Le SNA a trois grandes composantes :
le systme orthosympathique : noradrnaline et Ach
(neurotransmetteur)
le systme parasympathique : Ach (neuromdiateur)
les glandes surrnales :
innerves par des neurones sympathiques
elles secrtent de ladrnaline et peu de noradrnaline
dans des conditions physiologiques

Organisation du SNA
Une double innervation, orthosympathique et parasympathique
actions opposes : lune est stimulante, lautre est
inhibitrice
Le fonctionnement physiologique des organes : balance entre
ces deux systmes
Toute altration de cette balance

des pathologies

Exemple : Cur
Exceptions : territoires vasculaires et lutrus : innervation
orthosympathique

Organisation anatomique

Organisation anatomique

Systme nerveux
parasympathique

Rtrcissement
Scrtions

Myosis
Frquence
Tension artrielle

Scrtions
Pristaltisme
Tonus du sphincter

Tonus du
sphincter

Potentiel daction

Ach estrase
Pseudo-cholinestrase

Structure chimique

Le neuromdiateur parasympathique
synthse enzymatique

Prcurseur dorigine alimentaire


Capture par les neurones cholinergiques
par un transporteur spcifique

Actylation par la choline


actyltransferase

Spcifique des neurones cholinergiques


Donneur Actyl Co-A dans le cytosol

Rcepteurs cholinergiques
Muscariniques : M1, M2 et M3 (terminaisons parasympathiques)

Nicotiniques : N1 et N2 (ganglions, plaque motrice)

Rtrcissement
Scrtions

M3

M3

Myosis

M2

Frquence
Tension artrielle

M1
M3

Scrtions
Pristaltisme
Tonus du sphincter

M3

Tonus du
sphincter

Organes innervs - effets physiologiques

Organisation du parasympathique
LOCALISATIONS

RCEPTEUR

ANTAGONISTE

Terminaisons
parasympathiques

muscarinique

atropine et les
atropiniques

ganglions vgtatifs

Nicotinique (Centraux)

ganglioplgiques :
hexamthonium

plaques motrices

type nicotiniques
(Priphriques)

curares vrais ou non


dpolarisants :
mivacurium

SNC

-Muscariniques du cortex et du -les antagonistes-type


msencphale
sont les antiparkinsoniens
-nicotiniques de la moelle
pinire et du toit optique

-Non dfini

Classification des mdicaments du systme


cholinergique

Parasympathomimtiques :
cholinomimtiques

Parasympathomimtiques
activent directement les rcepteurs muscariniques
stimulants
Exception : Le cur (M2)

effets

effets inhibiteurs

LActylcholine :
stimule la scrtion glandulaire
induit une contraction du muscle lisse
provoque de manire indirecte une vasodilatation par
libration de NO des cellules endothliales vasculaires

Effets des parasympathomimtiques


Organe

Effet

Utile

Scrtions :
Augmentation des si xrostomie (aprs
sueur
secrtions
radiothrapie)
larmes
salive
scr.arbre respir
Secr digestives
Oeil
myosis spasme de - si glaucome angle
Sphincter de l'iris l'accomodation ouvert -facilite l'vac.
m ciliaire du
De l'hum. aqueuse. (sf
bloc pupillaire)
cristallin
- pour vision de prs
ralentissement (via rflexes) : si
Coeur
noeud SA - noeud
tachycardie
AV - force de
paroxystique
contract

Effet indsirable

Contreindication

sudation
gnante
hyperscrtion
peropratoire

Gne pour
vision de nuit
absence
d'adaptation =
myopie induite
pause vagale - hyperthyrodie
exacerbe FA ou (augm. FA)
flutter - bloc AV

Effets des parasympathomimtiques


Organe

Effet

Utile

Effet indsirable

Contreindication

Vaisseaux C
des rcepteurs non
{si endothelium
endommag,
endothliales innervs petite dilatation
via libration de
constriction fibre
Monoxyde d'azote (NO)
lisse}
F lisse vessie contraction du dtrusor si rtention urinaire vessie instable
(aprs
(incontinence)
administration
parasympatholytique)
nauses,
F lisse
contraction fibres (cardia) si reflux gastroaugmentation du
oesophagien si
diarrhe,
intestinale
occlusion intestinale
crampes
pristaltisme
(aprs para-)
intestinales
F lisse
contract, spasme
crise d'asthme Asthmatique
bronchique

Effets des parasympathomimtiques


Organe
Secr ou motilit
gastriques
Ganglions

Effet
augm secr acide
stimul et para

Muscles

fasciculations

SNC

cauchemars,
stimulation

Utile

Effet
indsirable
per opratoire

effets nbreux...selon que


HTA
c'est le ou le para qui
l'emporte
rcepteur bloqu par un curarisation,
antagoniste, ou
forte doses (o
l'agoniste reste
myasthnie
sur la plaque
- si maladie d'Alzheimer si confusion induite par
un parasympatholytique

Contreindication
ulcre de
l'estomac

Parasympathomimtiques directs
(Mdicaments)
L'actylcholine : usage en pharmacologie exprimentale
Carbamate de choline (ou carbachol) :
plus stable et lentement hydrolys par la cholinestrase
actif sur les muscles lisses du tube digestif et de la vessie
Usage la dose de 0,5-2 mg/j per os et de 0,5-1 mg en SC
Indication : Atonie postopratoire, constipation, rtention
d'urine
Bthanchol (Carbamate de btamthylcholine) :
10 x moins actif que le carbachol
Indication :
Glaucome collyre 4 %
Reflux sophagien grave

Parasympathomimtiques directs
(Mdicaments)
Arcoline
retire de l'Areca Catechu,
effet muscarinique.
vermifuge vtrinaire la faveur de l'effet purgatif

Muscarine
actylcholine cyclise
4 5 x plus active que cette dernire
Extraction : Amanita muscaria, Amanita pantherina, Inocybe
patouillardi
ractif de laboratoire en pharmacodynamie

Parasympathomimtiques directs
(Mdicaments)
Oxotrmorine
mtabolite actif de la trmorine.
Parasympathomimtique muscarinique,
traverse la BHE ractions cholinergiques centrales: (tremblements,
rigidit, analgsie, hypothermie).
proprits parasympathomimtiques priphriques: myosis,
bradycardie, larmoiement, salivation, diarrhe.
Ractif pharmacologique

Cisapride. Prepulsid
acclre la vidange gastrique et s'oppose au reflux sophagien : 15
40 mg/j per os
risques de torsades de pointes.

Aceclidine (Glaucostat)
collyre antiglaucomateux

Parasympathomimtiques directs
(Mdicaments)
Pilocarpine
N tertiaire plus liposoluble diffusion
dans la corne
proprits muscariniques
hyperscrtion sudorale, salivaire et
gastrique
myotique chez l'homme
Pilocarpine PILO 1% 2% collyre

Pilocarpus jaborandi

Indications et contre-indications des


parasympathomimtiques directs
Indications :
l'artrite oblitrante ou maladie de Raynaud
l'atonie gastrique
l'atonie vsicale postopratoire ou du post-partum avec
rtention d'urine
En collyre, ils servent dans le glaucome

Indications et contre-indications des


parasympathomimtiques directs
Contre-indication :
l'asthme
les affections cardiaques et l'hypertension
dans les ulcres gastro-duodnaux

Effets secondaires :
nauses, vomissements, dfcation involontaire
syncope avec arrt cardiaque
Les effets muscariniques sont antagoniss par l'atropine

Parasympathomimtiques indirects
Inhibiteurs de l'actylcholinestrase et de la
pseudocholinestrase (anticholinestrasiques)

accumulation de lAch libre symptmes


muscariniques, nicotiniques priphriques et centraux.

Action sur les organes innervs par les fibres


parasympathiques, sur les jonctions neuromusculaires, sur les
synapses centrales
Action rversible (srine, nostigmine).
action irrversible ou trs lentement rversible : (Pesticides,
insecticides ou des toxiques de guerre trs dangereux)

Parasympathomimtiques indirects
Effets muscariniques
la bradycardie
l'hypotension
l'augmentation du pristaltisme intestinal
la bronchoconstriction
le myosis
la sudation et la salivation
Effets nicotiniques
Les effets nicotiniques sont rvls en prsence d'atropine
Acclration cardiaque
une diminution du tonus intestinal
une lgre hypertension par action sur la mdullosurrnale qui
scrte de l'adrnaline

Parasympathomimtiques indirects
Effets sur la transmission neuromusculaire
L'injection intra-artrielle fibrillations, des fasciculations et
des secousses des muscles stris atteints
A dose forte : tremblements et mme des convulsions
L'augmentation du tonus musculaire stri est utilise dans la
myasthnie grave.
De plus, les anticholinestrasiques antagonisent l'effet
paralysant de la d-tubocurarine et des pachycurares mais
augmentent la paralysie provoque par les curarisants
actylcholinomimtiques

Parasympathomimtiques indirects
mdicaments
Anticholinestrasiques
Pyridostigmine MESTINON cp 60 mg
Ambnonium MYTELASE cp 10 mg
Nostigmine PROSTIGMINE inj : atonie post-opratoire, myasthnie
Donepezil ARICEPT

Malathion PIRODERM : pdiculoses du cuir chevelu

Parasympathomimtiques indirects
mdicaments
srine ou physostigmine
alcalode (fve de Calabar, Physostigma venenosum)
Lwi et Navratil : action tait due l'inhibition de la
cholinestrase
tait utilise : glaucome, (collyre 0,5 %) base de salicylate
d'srine
son aminoxyde (gnserine) : moins toxique ; la dose de 1 3
mg per os (troubles gastro-intestinaux, l'hypochlorhydrie)

Parasympathomimtiques indirects
mdicaments
Nostigmine, Prostigmine
Rapidit de son action
Dpourvue d'action centrale
Moins active sur l'il, le cur, la pression artrielle, moins
toxique, mais plus active sur l'intestin et la vessie
Usage :
atonie vsicale et atonie intestinale postopratoires (0,5 1 mg en S.c)
myasthnie grave (15 mg/j per os

Parasympathomimtiques indirects
mdicaments
Pyridostigmine. Mestinon
analogue structural de la nostigmine
mmes actions mais plus durables et plus
progressives
Usage : myasthnie grave per os (0,12 0,48 g/j)

Parasympathomimtiques indirects
mdicaments
drophonium
Agent de diagnostic dans la myasthnie grave
Antagoniste des curarimimtiques
Actuellement : ractif pharmacologique

Parasympathomimtiques indirects
mdicaments
Tacrine
inhibiteur rversible de l'actylcholinestrase.
Lipophile (BHE)
Indication : maladie d'Alzheimer (dgnrescence des
neurones centraux avec dficit de lAch et excs de glutamate)
dose de 25 125 mg/j per os
Elle provoque une cytolyse hpatique rversible l'arrt du
traitement, une bradycardie, des larmoiements, des diarrhes

Parasympathomimtiques indirects
mdicaments
Deux inhibiteurs rversibles sans hpatotoxicit :
Donpzil, Aricept:
driv de la pipridine
5 10 mg/j
Rivastigmine, Exelon :
driv d'un carbamate
3 6 mg/j
effets indsirables : bradycardie, diarrhes, etc.

Parasympathomimtiques indirects
Les organophosphors :
agissent en phosphorylant le site estrasique d'une faon
irrversible
Entranent une dmylinisation et une paralysie progressive
Le parathion et le paraoxon sont des insecticides
Le tabou et le sarin sont des toxiques de guerre
De nombreuses autres formules d'esters phosphoriques
toxiques sont tenues secrtes

Parasympathomimtiques indirects
Signes dintoxication par les anticholinestrasiques :
Signes muscariniques : myosis, nauses, salivation, vomissements,
diarrhes, bradycardie, encombrement bronchique
Signes nicotiniques : fourmillements, fasciculations, crampes,
paralysie
Signes centraux : cphales, somnolence, dsorientation, coma ou
crises convulsives

Parasympathomimtiques indirects
Antidotes :
Les nuclophiles puissants (ex, pralidoxime) peuvent
scinder le lien phosphore-enzyme initialement form par
les composs organophosphors rgnrer l'enzyme
Il ne faut cependant pas trop tarder car un processus de
vieillissement survient qui renforce le lien phosphoreenzyme

Parasympatholytiques

Parasympatholytiques
Les antagonistes muscariniques bloquent les effets de lAch
Les scrtions salivaires, bronchiques et sudoripares sont les
plus sensibles l'inhibition
De fortes doses d'antagonistes induisent :
une dilatation des pupilles
une paralysie d'accommodation
une tachycardie par blocage du tonus vagal du cur
Des doses encore plus leves
inhibent le contrle parasympathique du tractus gastro-intestinal
inhibent le contrle parasympathique de la vessie,

Les scrtions gastriques acides sont les plus rsistantes au


blocage

Effets des parasympatholytiques


Organe
Scrtions
sueur larmes
salive
scr.arbre
respir. Secr
digestives
OEil sphincter
de l'iris m
ciliaire du
cristallin

Effet
blocage sueurs
yeux secs
bouche sche
inhib. clairance
mucociliaire
mydriase
paralysie de
l'accomodation

Prcaution
Effet
d'emploi,
Utile
contreindsirable
indication
pendant une
Gne la
Bronchite
intervention
rgulation
chronique
thermique
chir
(ex : si fivre
du nourrisson)
+ pathol respir
glaucome
pour pratiquer glaucome
un fond d'oeil angle troit
angle troit
pour voir de loin blouissement
gne pour voir
de prs

Effets des parasympatholytiques

Organe
Cur

Effet
ralenti (prsyn.),
puis acclr

pas d'effet, puisque


Vaisseaux C
endothliales les rcepteurs ne
sont pas innervs

Prcaution
Effet
d'emploi,
Utile
contreindsirable
indication
- pour supprimer palpitatio Insuffisance
le rflexe vagal
coronaire,
ns
(per-opratoire) hyperthyroidie
pour lever blocs
, troubles du
auriculorythme
ventriculaires

Effets des parasympatholytiques


Organe

Effet

Utile

Prcaution
Effet
d'emploi,
contreindsirable
indication
rtention
obstacle
prostatique
d'urine

F lisse vessie, relacht dtrusor


uretres

Certaines
incontinences

F lisse
intestinale

-relachement du
cardia - tonus
intest ;
ralentit/paralyse

Atonie
diarrhe motrice si reflux
gastrointestinale
oesophagien

F lisse
bronchique

bronchodilatateur certains asthmes


(faiblement)

Mdicaments parasympatholytiques
Muscariniques : atropine et atropiniques

Atropa belladonna

Mdicaments parasympatholytiques
Atropine :
Cur : tachycardie
il : mydriase, pression intra-oculaire
Muscles lisses : antispasmodique
Scrtions :
Thrapeutique : spasmes viscraux divers, prmdication anesthsique
(0.25mg /SC), affections inflammatoires du segment antrieur de loeil
Contre-Indications : glaucome, hypertrophie de prostate

Mdicaments parasympatholytiques
Atropiniques :
Scopolamine : anti-nauseux (mal des transports)
Bronchodilatateurs atropiniques
Antispasmodiques intestinaux (tiemonium VISCERALGINE)
Urologie : incontinence urinaire (Oxybutinine Ditropan)
Antiparkinsoniens

Mdicaments parasympatholytiques
Certains semblent avoir une spcificit pour certains organes :
Ipratropium (Atrovent*) si inhal, pour les bronches, avec peu d'effet sur
la clairance mucociliaire

Tolterodine (Dtrusitol*) spcificit (limite) pour la vessie ?

Atropine en collyre : effet trs prolong

Tropicamide, cyclopentolate en collyre : effet durant quelques heures

Mdicaments parasympatholytiques
Neuromusculaires : curarisants ou curares
Inhibiteurs des Rc nicotiniques neuro-musculaires

(cours des curares)

Mdicaments parasympatholytiques
Inhibiteurs de libration de lactylcholine :
Toxine botulinique BOTOX par voie locale :
Dystonies : strabisme, torticolis spasmodique,
hmispasme facial

FIN