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UNIVERSITE MOHAMMED V RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE


Laboratoire de Pharmacologie & Toxicologie

Lordonnance mdicale

Pr S. Ahid
1re anne Pharmacie : 2014 - 2015

Introduction
La prescription mdicale est un acte mdical majeur qui consiste
prescrire un traitement sur un document lordonnance
La prescription mdicale :
- des mdicaments
-des examens radiologiques
- des examens biologiques
- des traitements physiques et des actes de kinsithrapie
- des rgles dhygine et de dittique
Un acte purement mdical qui ne peut-tre dlgu

Dfinition : ordonnance
Document prcieux pour le patient
Cest la preuve quil a t examin par un mdecin lui
prescrivant ds lors les mdicaments et les traitements
suivre
Le malade doit bien conserver loriginal de lordonnance pour
le faire valoir toute fin utile
Lordonnance est rdige par un prescripteur aprs
linterrogatoire et lexamen clinique du malade.
Une ordonnance doit tre lisible (au mieux tape), date et
signe.

Comment rdiger une ordonnance ?


Formuler ses prescriptions avec toute la clart
Indispensable
Veiller leur comprhension par le patient et son
entourage
S'efforcer d'en obtenir la bonne excution

Que doit comporter une ordonnance?


Lordonnance doit indiquer lisiblement :
Date de la prescription:
Prescripteur :

Nom, prnom
Qualit
Adresse professionnelle, numros de tlphone et de tlcopie
Signature manuscrite et cachet

Malade :

Nom, prnoms
Sexe et ge
Taille/Poids

Que doit comporter une ordonnance?


Mention telle que " renouveler" ou " ne pas
renouveler.

Spcialits pharmaceutiques prescrites

Mdicaments
Les spcialits pharmaceutiques peuvent tre prescrites soit :
- sous leur nom de fantaisie (le nom commerciale)
- sous leur dnomination commune internationale (DCI)
Lutilisation de la DCI :
a une signification pharmacologique par rapport celle du
nom commercial.
prsente surtout des avantages conomiques : choix en
laissant le choix du produit le moins cher au pharmacien

Mdicaments
La prescription prcise :

la forme pharmaceutique
le dosage
le nombre de conditionnements ou la dure du traitement
le nombre et lhoraire des administrations
le mode demploi
le nombre de renouvellements (Le cas chant)

Qui doit rdiger une ordonnance?


Sont autoriss prescrire des mdicaments:
- Les mdecins (quel que soit leur statut, du moment quils
sont diplms), et limitativement, certains autres
professionnels de sant
- Les internes en mdecine peuvent prescrire par dlgation
sous la responsabilit du praticien dont ils relvent
- Les chirurgiens-dentistes peuvent prescrire tous les
mdicaments ncessaires l'exercice de l'art dentaire
- Les sages femmes

Qui doit rdiger une ordonnance?


- Les mdecins possdent une libert de prescription en
principe totale lorsquelle sexerce dans lintrt de leurs
patients
Existence de limites cette libert :
les comptences du mdecin
les connaissances mdicales du moment
le classement des mdicaments en mdicaments
prescription restreinte

- La prescription doit tre conforme lAMM et respecter


les consensus des protocoles thrapeutiques

Destinataires
Lordonnance est destine :
au malade qui conserve loriginal
au pharmacien pour la dlivrance des mdicaments
(copie/stupfiants)
aux organismes sociaux

Notion de listes des mdicaments :


Il existe trois listes de mdicaments :
Tableau A : est celle des mdicaments - substances ou
prparations vnneuses - prsentant les risques le plus
levs pour la sant
Tableau C : est celle des mdicaments - substances
vnneuses considres comme moins dangereuses que les
prcdentes
La liste des stupfiants
Les autres mdicaments sont hors liste

Cas particulier du Clonazepam 2mg cps Boite de 40


comprims KLONOPIN

En France : liste I
Au Maroc : Stupfiants
Tous les ingrdients de
Tolrance
Dpendance psychique
Euphorie

lordonnance extraite dun carnet souches nest pas renouvelable, la


dlivrance du produit
doit tre effectue selon la dure de traitement prescrite par le mdecin.
Lettre circulaire n252DMP/00 du 25 dcembre 2002

Disposition lgale concernant les tableaux


C

Nom adresse et
signature du
mdecin
Type de papier

Obligatoire

Obligatoire

Obligatoire

Libre

Libre

Date

Obligatoire

Obligatoire

Facultatif

Facultatif

Nom du malade
Posologie
Dure maximale

Chiffre (2mg)
Libre

Carnets souche
(3ans)
Obligatoire
Obligatoire

Lettre ou
chiffre

Lettre
Obligatoire

Libre

28 jours voie orale


10 jours (injectable)

Renouvellement

Possible
sauf
ne pas
renouveler

Possible sauf
renouveler

Impossible

Disposition lgale concernant les listes


Stupfiants

Liste II

Liste I

Obligatoire

Obligatoire

Obligatoire

Libre

Libre

Carnet souche (3ans)

Date

Obligatoire

Obligatoire

Obligatoire

Nom du malade

Obligatoire

Obligatoire

Obligatoire

Nom adresse et
signature du mdecin
Type de papier

Posologie

Dure maximale

Renouvellement

Chiffre
(2mg)
< ou = 12 mois

Dans les 3 mois qui


suivent la rdaction de
lordonnance

Lettre Obligatoire

< ou = 12 mois

Dans les 3 mois qui


suivent la rdaction de
lordonnance

Lettre Obligatoire
(deux
milligrames)
28 jours (voie orale
10 jours (injectable)
Seulement pendant les 7
jours ou 60 jours (selon
dure du traitement) qui
suivent la rdaction de
lordonnance

Cas particulier des produits de tableau B


PRESCRIPTEURS :
Prescription dun mdecin ou dun vtrinaire .
Demande crite dun mdecin, dun vtrinaire, dun
chirurgien-dentiste ou dune sage-femme: pour lexercice de
leur profession (usage exclusif).
Ces substances doivent tre utilises par les praticiens euxmmes, il leur est interdit de les cder leurs malades titre
onreux ou gratuit.

Cas particulier des produits de tableau B


MODALITES, DUREE ET SUPPORT DE LA PRESCRIPTION
Ordonnances rdiges sur des feuillets extraits dun carnet souches (bon
toxique).
Mentions lgales : nom et adresse du malade, date de la prescription,
nom, qualit et adresse du prescripteur, posologies (en toutes lettres),
mode dadministration et signature.
Transcription de suite lordonnancier, sans aucun blanc, rature, ni
surcharge (Le registre spcial (ordonnancier) doit tre conserv pendant
dix ans).
Loriginal de lordonnance doit tre conserv pendant 3 ans par le
pharmacien dofficine.
La dure de prescription des stupfiants est de 10 jours ou 28jours nonrenouvelable

Substances Vnneuses du Tableau A


ARTICLE 6
Toute vente desdites substances doit tre inscrite sur un registre spcial,
cot et paraph par le chef des services municipaux ou par l'autorit de
contrle.
Les inscriptions sur ce registre sont faites de suite, sans aucun blanc,
rature ni surcharge, au moment mme de la livraison ou de l'expdition ;
elles indiquent le nom et la quantit des substances vendues, la date de la
vente, ainsi que les nom, profession et adresse de l'acheteur.
A chacune des ventes est attribu un numro d'ordre qui peut s'appliquer
tous les produits compris dans une mme livraison. Ce numro est
inscrit, ainsi que le nom et l'adresse du vendeur, sur l'tiquette appose
conformment aux dispositions des deux premiers alinas de l'article 4.
Le registre sur lequel sont faites ces inscriptions doit tre conserv
pendant dix ans, pour tre reprsent toute rquisition de l'autorit
comptente.

Substances Vnneuses du Tableau A


ARTICLE 18
Les pharmaciens peuvent renouveler l'excution des
ordonnances prescrivant des substances du tableau A, sous
les rserves indiques ci-aprs :
Ne peut tre renouvele, ni par le pharmacien qui y a procd
pour la premire fois, ni partout autre pharmacien,
l'excution des ordonnances sur lesquelles l'auteur de la
prescription a mentionn l'interdiction du renouvellement

Les mdicaments non lists


Ces mdicaments sont en vente libre, disponibles sans ordonnance,
remboursables ou non :
Il existe 2 catgories :
les mdicaments conseils prescrits par les pharmaciens aux
malades qui demandent conseil au pharmacien loccasion dun
symptme.
Et
les mdicaments grand public dont la promotion est assure dans
les mdias et qui sont demands par les patients - clients aux
pharmaciens.

Mdicaments prescription restreinte


Les diffrentes autorisations de certains mdicaments saccompagnent de
limitation de leur possibilit de prescription, rserve certains mdecins
par les comptences particulires ncessaires au mdecin prescripteur,
que par un dsir de scurisation renforc de leurs modalits dutilisation.
Do dcoule le classement des mdicaments dans diffrentes catgories.
Les 5 catgories de mdicaments prescription restreinte sont:
Mdicaments rservs l'usage hospitalier (RH)
Mdicaments de prescription hospitalire (PH)
Mdicaments prescription initiale hospitalire (PIH)

Mdicaments prescription rserve certains mdecins spcialistes (PRS)


Mdicament ncessitant une surveillance particulire pendant le traitement

(SP)

LES MDICAMENTS SOUMIS AUTORISATION TEMPORAIRE


DUTILISATION (ATU)
La procdure dATU est une mesure exceptionnelle de mise disposition de
mdicaments nayant pas dAMM
Il peut sagir de mdicaments autoriss ltranger ou de produits en
cours de dveloppement
Elle permet laccs prcoce de nouveaux traitements :
le cas de traitement de patients atteints de pathologie graves ou
rares et en situation dimpasse thrapeutique (absence dalternative
thrapeutique ayant une AMM approprie et disponible au pays)
et lorsquun rapport bnfice : risque positif est prsum

LES MDICAMENTS SOUMIS AUTORISATION TEMPORAIRE


DUTILISATION (ATU)

ce systme permet de traiter plusieurs dizaines de


milliers de patients par an, plusieurs mois avant
lAMM.
Les pathologies les plus concernes sont les cancers,
les pathologies infectieuses dont le sida, lhpatite.

Lutilisation de ces mdicaments est autorise par le ministre


de la sant pour une dure limite.

LES MDICAMENTS SOUMIS AUTORISATION TEMPORAIRE


DUTILISATION (ATU)
En pratique, il y a deux types dATU :
LATU nominative : dlivr pour un seul malade sous la
responsabilit du mdecin prescripteur
LATU de cohorte : concerne un groupe ou sous groupe de patients,
traits et surveills suivant des critres parfaitement dfinis dans un
protocole dutilisation thrapeutique et de recueil dinformations ;
Une ATU est dlivre la demande du titulaire des droits
dexploitation, doit sengager dposer une demande dAMM dans un
dlai fix.

Mdicaments dits orphelins


Dfinition aux USA : 1983 :
un mdicament indiqu pour une maladie ou une circonstance assez rare
pour que lon ne puisse raisonnablement amortir les cots de dveloppement
et de distribution par les seuls ventes sur le territoire national
- ainsi pour une population denviron 250 millions dhabitants , la prvalence
est infrieure 1/1000
Dfinition au Japon : le statut orphelin si :
- La maladie doit tre incurable
- Absence de traitement alternatif ou bien lefficacit ou la scurit
attendue du produit doit tre excellente en comparaison avec les autres
mdicaments disponibles

Mdicaments dits orphelins


Dfinition en En Europe et en France :
comme mdicaments indiqus pour une maladie ou circonstance
rare avec une prvalence infrieure ou gale 0.5 pour 1000 et ils ont
des cots de dveloppement et de distribution qui ne peuvent tre
raisonnablement amortis par les seules ventes sur le territoire
europen ou national.
Lefficacit et le rapport bnfice/risque du produit doit tre
clairement tablis pour le traitement de la maladie ou de la
circonstance considre
En outre, le produit doit satisfaire aux critres de qualit
pharmaceutique exigs pour tout mdicament ; le produit doit faire
lobjet, en termes de dveloppement, dune demande dAMM

Mdicaments dits prescription particulire


Cas de Clozapine :
Du fait de sa toxicit hmatologique, la Clozapine est alors
rserve des indications restreintes :
Patient schizophrne rsistant au traitement ;
Patient schizophrne prsentant avec les autres
antipsychotiques des effets neurologiques indsirables
svres.
Carnet de suivi dlivrs par les pharmaciens aux malades.

Le droit de substitution en france


Vous prescrivez un antibiotique, une pnicilline sous un
nom commercial
Le pharmacien peut dlivrer la pnicilline au mme
dosage sous un autre nom qui reviendra moins cher; cest
le droit de substitution mdicaments gnriques.
Le pharmacien vous prvient et inscrit le nom du
gnrique sur lordonnance pour le remboursement.
Nanmoins le mdecin peut indiquer la mention non
substituable sur lordonnance, sil estime quun
mdicament ne peut tre substitu

Ordonnance illisible

Ordonnance illisible

L'analyse de l'ordonnance mdicale


Etape de la dispensation
Etape trs lie la prescription elle -mme,
indtachable de celle-ci.
Point de dpart: la dcision mdicale
Finalit: Assurer une qualit et une efficience pour
toutes les prescriptions des patients ainsi que
linformation des prescripteurs et des oprateurs
(personnel infirmier et prparateurs)

L'analyse de l'ordonnance mdicale


THE FIVE RIGHTS
Bon
medicament
Bon
moment

Bon
patient

Bonne
dose

UTILISATION
SECURITAIRE
DU
MEDICAMENT

Bonne
voie

Source: Building a safer NHS for patients: improving medication safety, Department of Health, 2004.

L'analyse de l'ordonnance mdicale


Risques et responsabilit :
Risques lis ce processus :
Traitement inefficace
Traitement nocif
Surcot
Consquences:
Dure sjour allonge
Perte de chance
vnement indsirable
Diminution du potentiel dachat
Risque juridique

Mauvais patient
Mthergin Mthylergomtrine
gouttes buvables, destin la mre, administr au nouveau- n
Ca
s

Age
jours

Sex
e

Poid
s

Dose
reue

Lieu

Symptomatologie
(Grade)

Traitement

Evolution

4 kg

60gttes

domicile

Bradycardie,
Hypotonie
Cyanose
(Grade III)

Symptomatique
Oxygenotherapie

Favorable

Hpital

Bradypne,
Cyanose
Somnolence,
(Grade III)

Symptomatique
Oxygenotherapie

Favorable

domicile

Asymptomatique
(Grade 0)

(0.18mg/kg
) X 6 jours

3 kg

50 gttes
(0.20mg/kg
)

20

3 kg

20 gttes
(0.08mg/kg
)

01

3.5
kg

40 gttes
(0.14mg/kg
)

Hpital

Somnolence
(Grade II)

Favorable
Surveillance
mdicale
Surveillance
mdicale

Favorable

Mauvaise voie dadministration

Amputation suite l injection intra artrielle dun


antihistaminique

Mauvais rythme dadministration


Cas de Surdosage par le Diflucan :
1cp/jour au lieu de 1cp/semaine

Hpatite cytolytique svre


Ayant ncessit une hospitalisation

Cas similaires avec Zythromax , Metotrexate

Mauvais rythme dadministration (2)


1cp 3x/j dAzithromycine au lieu de 1 CP/j
pendant 3 jours

Diarrhe importante

Erreur de posologie
En Rhumatologie
Prise quotidienne du Mthotrexate au lieu
dune prise hebdomadaire

Dcs

L'analyse de l'ordonnance mdicale


Lanalyse de la prescription se droule en deux
tapes :
une analyse rglementaire et administrative
Puis une analyse Pharmaco-thrapeutique

Analyse rglementaire et administrative


Le fond et la forme de lordonnance sont fortement
rglements.
Lobligation dune rdaction standardise et encadre
de lordonnance pour quelle soit exploitable et
comprhensible par tous les acteurs concerns
Limplication du prescripteur dans la rdaction de
cette ordonnance va engager sa responsabilit morale,
professionnelle et juridique

Analyse rglementaire et administrative


En milieu hospitalier, lensemble des textes impose une
prescription individuelle, crite ou informatise,
date, signe ou authentifie, qualitative et
quantitative
Le pharmacien doit sassurer que lordonnance est
conforme rglementairement.
Pour cela, il vrifie que toutes les mentions
obligatoires exiges figurant sur lordonnance

Analyse rglementaire et administrative


- Une analyse approfondie des informations concernant
le mdicament doit tre ralise
- Elle permet dintercepter des prescriptions
incompltes tel que les omissions :
- dosage,
- frquence,
- voie dadministration
- La prsence sur lordonnance de lensemble des
informations exiges par la rglementation

Analyse rglementaire et administrative


- Une attention toute particulire doit tre apporte au statut
rglementaire des mdicaments prescrits
- Le pharmacien contrle ladquation entre la prescription et
rglementation des mdicaments prescription restreinte

- En effet le pharmacien a lobligation de vrifier :


- le service
- la spcialit mdicale
- la qualification ou le titre du prescripteur

Analyse pharmaco-thrapeutique
La pharmacien doit sassurer que rien ne lui interdit la
dlivrance des mdicaments prescrits , comme le
recommande les Pratiques de bonne dispensation des
mdicaments en milieu hospitalier
Le pharmacien vrifie que lexcution de la prescription
nexpose pas le patient des risques non dsirs et offre la
toute scurit ncessaire une bonne prise en charge
Cette dmarche reprsente lapproche scuritaire de
lanalyse de lordonnance.

Analyse pharmaco-thrapeutique

En pratique :
Une analyse du contenu de lordonnance
Puis une analyse du contexte

Analyse pharmaco-thrapeutique
Analyse du contenu
Analyse pharmacologique de lordonnance :
Il sassure de linnocuit de la
prescription par la dtection de toutes les
anomalies constates.

Analyse pharmaco-thrapeutique
Analyse du contexte
Lanalyse du contexte trouve sa justification dans la
prise en compte de lintrt de la sant du
patient
Ainsi, dans son intrt, le pharmacien contrle le
traitement mdicamenteux prescrit versus ltat
physiopathologique du patient

Analyse pharmaco-thrapeutique
Analyse du contexte
Il vrifie :
- ladquation entre les modalits dadministration (posologie,
dure de traitement, voie dadministration)
- et les caractristiques physiopathologiques du patient :
insuffisance hpatique et rnale, ge, grossesse,
immunodpression ;
Les contre-indications, prcautions demploi, allergies ;
Les effets indsirables prvisibles ;
Les interfrences avec lalimentation

Qualit des ordonnances


Forme n= 1768
PARAMETRES
Motif

LISIBILITE

Poids
Age

100%

Sexe

90%
80%

Nom

70%

Date

Illis ible
76

N P=125
Mauvais e
357

60%

Signature

50%

Cachet

40%
0%

20%

40%

60%

80%

100%

Moye nne

30%

834

20%

OUI

NON

10%
0%

Bonne
376

Qualit des ordonnances


Interactions mdicamenteuses
Niveau dinteraction
mdicamenteuse

Nombre

Pas derreurs
Contre-indication

26

Association dconseille

14

Interactions

Anomalies
TOTAL

Prcaution demploi

14

A prendre en compte

67

%
1577

89.2

121

6.9

70

3.9

1768

100.0

CONCLUSION
La prescription mdicale crite est un lment dcisif
de la scurit et du respect qui sont ds aux patients.
Cest une obligation et responsabilit mdicale
Ncessit dune analyse adquate de lordonnance
avant toute dlivrance de mdicaments
Ncessit dune dispensation des conseils et une
ducation thrapeutique du patient par rapport la
prise du traitement

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