Organización Mundial de La Salud - Comisión Sobre Determinantes Sociales de La

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La justicia social es una cuestin de vida o muerte.

Afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad
de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura.
Vemos maravillados como la esperanza de vida y
el estado de salud mejoran de forma constante en
algunas partes del mundo, mientras nos alarmamos
ante el hecho de que eso no ocurra en otros lugares.
La esperanza de vida de una nia que nazca hoy
puede ser de 80 aos, si nace en determinados pases
o de 45 aos, si nace en otros. Dentro de cada pas
hay grandes diferencias sanitarias estrechamente
ligadas al grado de desfavorecimiento social.
Semejantes diferencias no deberan existir, ni dentro de
cada pas ni entre los pases.
Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que
podra evitarse, son el resultado de la situacin en
que la poblacin crece, vive, trabaja y envejece, y
del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la
enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente
vive y muere estn determinadas por fuerzas polticas,
sociales y econmicas.
Las polticas sociales y econmicas tienen efectos
determinantes en las posibilidades de que un nio
crezca y desarrolle todo su potencial, y tenga una vida
prspera, o de que sta se malogre. Cada vez hay
una mayor convergencia entre los pases pobres y los
ricos con respecto al tipo de problemas de salud que
hay que resolver. El desarrollo de una sociedad, ya sea
rica o pobre, puede juzgarse por la calidad del estado
de salud de la poblacin, por cmo se distribuyen los
problemas de salud a lo largo del espectro social y
por el grado de proteccin de que gozan las personas

afectadas por la enfermedad.
En el espritu de la justicia social, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha en 2005
la Comisin sobre determinantes sociales de la salud,
con el n de recabar datos cientcos sobre posibles
medidas e intervenciones en favor de la equidad
sanitaria y promover un movimiento internacional para
alcanzar ese objetivo.
Gracias a la labor de la Comisin, varios pases
y organizaciones son ahora socios que tratan de
formular polticas y programas que abarquen al
conjunto de la sociedad y permitan inuir en los
determinantes sociales de la salud y mejorar la equidad
sanitaria. Esos pases y asociados se hallan en la
vanguardia de un movimiento mundial.
La Comisin hace un llamamiento a la OMS y a
todos los gobiernos para que tomen la iniciativa en la
accin mundial sobre los determinantes sociales de
la salud, con el n de alcanzar la equidad sanitaria. Es
esencial que los gobiernos, la sociedad civil, la OMS
y otras organizaciones internacionales se unan para
adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los
ciudadanos del mundo. Alcanzar la equidad sanitaria
en el lapso de una generacin es posible; es lo que
hay que hacer y ste es el momento adecuado para
hacerlo.
COMISIN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL
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SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIN
NDICE
ndice
RESUMEN ANALTICO
PARTE 1. SITUACIN ACTUAL: NECESIDAD DE UN MOVIMIENTO MUNDIAL

PARA LA EQUIDAD SANITARIA
25
Captulo 1:
Comisin sobre determinantes sociales de la salud: un nuevo programa de accin mundial
26
Captulo 2:
Inequidad sanitaria mundial: necesidad de accin
29
Captulo 3:
Causas y soluciones
35
PARTE 2. DATOS CIENTFICOS, ACCIONES Y ACTORES
41
Captulo 4:
42
42
42
43
43
44
44
46
Las caractersticas de los datos cientficos y las acciones

Recopilacin de los datos cientficos
El marco conceptual de la comisin
Valoracin de los datos cientficos
mbitos fundamentales de accin y recomendaciones de la Comisin
Las recomendaciones generales de la Comisin
Implicaciones para los diferentes actores
Las recomendaciones en contexto
PARTE 3. CONDICIONES DE VIDA
49
Captulo 5:
Equidad desde el principio

Medidas para lograr un comienzo ms igualitario en la vida
Cambios en el esquema mental
Un enfoque integral frente a la primera infancia llevado a la prctica
El alcance de la educacin
Obstculos en el acceso a la educacin
Impartir educacin a las nias
50
51
51
52
57
58
59
Captulo 6:
Entornos salubres para una poblacin sana

Acciones encaminadas a crear un entorno prspero
Gobernanza urbana participativa
Mejorar las condiciones de vida en los entornos urbanos
Proyectos de urbanizacin que fomentan los comportamientos saludables y la proteccin
Derechos sobre la tierra
Medios de subsistencia en los entornos urbanos
Infraestructura y servicios en los entornos rurales
xodo desde los entornos rurales a los urbanos
El medio natural
60
63
63
63
66
70
70
71
71
71
Captulo 7:
Prcticas justas en materia de empleo y trabajo digno

Fomentar las prcticas justas en materia de empleo y el trabajo digno
Un entorno internacional favorable
Representacin justa de los trabajadores en la elaboracin del programa
de accin nacional sobre polticas laboralesa
Normas de trabajo digno y seguro
Trabajo precario
Mejorar las condiciones laborales
72
74
74
Proteccin social a lo largo de la vida

Medidas para lograr la proteccin social universal
Sistemas universales de proteccin social a lo largo de la vida
La generosidad de los sistemas de proteccin social
Polticas selectivas
Extender los sistemas de proteccin social a los grupos excluidos
84
87
87
89
89
90
Captulo 8:
76
78
80
81
Captulo 9:
Atencin universal de salud

Medidas para lograr una atencin universal de salud
Atencin primaria de salud de alcance universal
Atencin primaria de salud: participacin y poder efectivo de la comunidad
Prevencin de enfermedades y promocin de la salud
La atencin de salud selectiva como mtodo para lograr la cobertura universal
Financiacin del sistema sanitario: fondos provenientes de la recaudacin fiscal o la seguridad social
Ayuda externa para el personal sanitario
94
96
96
97
99
99
100
105
PARTE 4. EL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS
109
Captulo 10: La equidad sanitaria en las polticas, sistemas y programas

Una estrategia coherente para fomentar la equidad sanitaria
La equidad sanitaria como indicador del progreso de la sociedad
Coherencia poltica: mecanismos que fomenten la equidad sanitaria en todas las polticas
Repercusiones de las polticas pblicas sobre la equidad sanitaria
Acciones dentro del sector sanitario
Fortalecimiento institucional
El sector sanitario como catalizador ms all del sector pblico
110
111
111
112
116
116
117
118
Captulo 11: Financiacin equitativa

Medidas para lograr una financiacin equitativa
Rgimen impositivo progresivo
Los impuestos en un mundo globalizado
Asistencia para el desarrollo destinada a la salud
Ayuda enmarcada dentro del contexto de los determinantes sociales de la salud
Alivio de la carga de la deuda
Responsabilidad sobre la deuda futura
Asignacin equitativa
120
123
123
124
126
127
129
129
130
Captulo 12: Responsabilidad del mercado

Acciones para fomentar la responsabilidad del mercado
Evaluacin del impacto sobre la equidad sanitaria en los acuerdos econmicos
Flexibilidad en los acuerdos
Un sector privado responsable
132
135
136
137
142
Captulo 13: Equidad de gnero

Acciones encaminadas a mejorar la equidad de gnero en favor de la salud
Legislacin
Incorporacin de una perspectiva de gnero
Incluir la contribucin econmica de las mujeres en las cuentas nacionales
Educacin y formacin
Participacin econmica
Salud sexual y reproductiva y derechos conexo
145
147
147
148
150
151
152
153
Captulo 14: Emancipacin poltica: integracin y posibilidad de expresarse

Acciones en favor de la equidad en la posibilidad de expresarse y la integracin
Leyes que garanticen la emancipacin poltica: los derechos y la representacin
Participacin justa en la formulacin de polticas
Enfoques ascendentes en favor de la equidad sanitaria
155
157
158
159
160
Captulo 15: Una gobernanza mundial eficaz

Acciones para lograr una gobernanza mundial eficaz
La equidad sanitaria: un objetivo mundial
Coherencia multilateral
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio
Paladines de la gobernanza sanitaria mundial
166
170
170
170
171
173
NDICE
PARTE 5. CONOCIMIENTOS, SEGUIMIENTO Y CAPACIDAD: LA ESPINA DORSAL DE LA ACCIN
177
Captulo 16: Los determinantes sociales de la salud: seguimiento, investigacin y formacin

Medidas encaminadas a aumentar la capacidad de seguimiento, investigacin e intervencin
Sistemas de registro de los nacimientos
Sistemas nacionales de vigilancia de la equidad sanitaria
Un sistema mundial de vigilancia de la equidad sanitaria
Ampliar la base de conocimientos
Formacin profesional terica y prctica en los determinantes sociales de la salud
178
179
179
180
184
186
188
PARTE 6. CREACIN DE UN MOVIMIENTO MUNDIAL
193
Captulo 17: Intervenciones basadas en la labor de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud
Bases de las intervenciones futuras
Un programa inconcluso
Objetivos y metas para lograr la equidad sanitaria
Hitos para lograr la equidad sanitaria: objetivos previstos a corto y mediano plazo
194
194
196
196
198
APNDICE A: LISTA DE TODAS LAS RECOMENDACIONES
201
LOS MIEMBROS DE LA COMISIN
207
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
208
SIGLAS
225
LISTA DE RECUADROS, FIGURAS Y TABLAS
227
NDICE POR TEMAS
232
Agradecimientos
La labor de la Comisin sobre los Determinantes Sociales
de la Salud cont con la promocin, la inspiracin y la
orientacin del Presidente de la Comisin y sus miembros.
Equipo de redaccin del informe: Michael Marmot, Sharon
Friel, Ruth Bell, Tanja AJ Houweling y Sebastian Taylor. El
equipo est en deuda con todos aquellos que contribuyeron
a la redaccin del informe: los miembros de la Comisin, las
redes expertas, los pases asociados, los facilitadores de la
sociedad civil y los colegas de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) de Ginebra. Agradecemos especialmente
a Ron Labonte, Don Matheson, Hernn Sandoval (asesor
especial de la Comisin) y David Woodward.
La secretara de la Comisin (en la Escuela Universitaria de
Londres) estuvo encabezada por Sharon Friel y conformada
por Ruth Bell, Ian Forde, Tanja AJ Houweling, Felicity Porritt,
Elaine Reinertsen y Sebastian Taylor. La Secretara de la
Comisin (en la OMS) estuvo encabezada por Jeanette
Vega (del 2004 al 2007) y Nick Drager (2008). Personal
de la OMS que colabor con la denicin y la conduccin
de las corrientes de trabajo de la Comisin: Erik Blas,
Chris Brown, Hilary Brown, Alec Irwin, Rene Loewenson
(consultor), Richard Poe, Gabrielle Ross, Ritu Sadana, Sarah
Simpson, Orielle Solar, Nicole Valentine y Eugenio Ral
Villar Montesinos. Otras personas que participaron de la
labor: Elmira Adenova, Daniel Albrecht, Lexi Bambas-Nolan,
Ahmad Reza Hosseinpoor, Theadora Koller, Lucy Mshana,
Susanne Nakalembe, Giorelley Niezen, Bongiwe Peguillan,
Amit Prasad, Kumanan Rasanathan, Kitt Rasmussen, Lina
Reinders, Anand Sivasankara Kurup, Niko Speybroeck y
Michel Thieren.
La OMS brind apoyo a la Comisin de muchas formas.
Agradecemos en particular al antiguo Director General
J. W. Lee y a la actual Directora General Margaret Chan.
Agradecemos al Subdirector General Tim Evans por
promover la labor de la Comisin dentro de la organizacin
y a los Directores Regionales por el apoyo permanente:
Marc Danzon, Hussein Abdel-Razzak Al Gezairy, Nata
Menabde, Shigeru Omi, Samlee Plianbangchang,
Mirta Roses Perialgo y Lus Gomes Sambo. Tambin
agradecemos a los centros de enlace regionales de la
OMS: Anjana Bhushan, Soe Nyunt-U (WPRO); Chris Brown
(EURO); Luiz Galvao, Marco Ackerman (OPS-AMRO);
Davison Munodawafa, Than Sein (SEARO); Benjamin
Nganda, Anthony Mawaya, Chris Mwikisa (AFRO); Sameen

Siddiqi, Susanne Watts and Mohamed Assai (EMRO).
Asimismo, agradecemos a los muchos profesionales de la
OMS que brindaron apoyo a la labor de la Comisin, entre
otros, los representantes nacionales Meena Cabral de Mello,
Carlos Corvaln, Claudia Garca-Moreno, Amine Kebe,
Jacob Kumaresan y Erio Ziglio.
Estamos en deuda con los pases asociados de la
Comisin, cuyos funcionarios y ministerios aportaron ideas,
orientacin de expertos y crticas invalorables, adems
de nanciacin. En particular, agradecemos a Fiona
Adshead y Maggie Davies (Inglaterra y el Reino Unido);
David Butler-Jones, Sylvie Stachenko, Jim Ball y Heather
Fraser (Canad); Mara Soledad Barra, Pedro Garca,
Francisca Infante y Patricia Frenz (Chile); Paulo Buss y
Alberto Pellegrini Filho (Brasil); Gholam Reza Heydari, Bijan
Sadrizadeh y Alireza Olyaee Manesh (Repblica Islmica
del Irn); Stephen Muchiri (Kenya); Paulo Ivo Garrido y
Gertrudes Machatine (Mozambique); Anna Hedin, Bernt
Lundgren y Bosse Peterson (Suecia); Palitha Abeykoon
y Sarah Samarage (Sri Lanka); Don Matheson, Stephen
McKernan y Teresa Wall (Nueva Zelandia); y Ugrid
Jindawatthana y Amphon Milintangkul (Tailandia).
Agradecemos tambin a los facilitadores de la sociedad civil
que inspiraron la labor de la Comisin y utilizaron su base
de datos cientcos para promover en todo el mundo el
enfoque basado en los determinantes sociales de la salud
y la equidad sanitaria: Diouf Amacodou, Francoise Barten,
Amit Sen Gupta, Prem John, Mwajuma Masaiganah,
Alicia Muoz, Hani Serag, Alaa Ibrahim Shukrallah, Patrick
Mubangizi Tibasiimwa, Mauricio Torres y Walter Varillas.
Estamos agradecidos a todos los integrantes de las redes
expertas por su dedicacin al cotejo y la sntesis de la
base mundial de datos cientcos sobre los determinantes
sociales de la salud y la equidad sanitaria. En especial,
agradecemos la labor de los directores y coordinadores
de los centros de enlace: Joan Benach, Josiane Bonnefoy,
Jane Doherty, Sarah Escorel, Lucy Gilson, Mario Hernndez,
Clyde Hertzman, Lori Irwin, Heidi Johnston, Michael P Kelly,
Tord Kjellstrom, Ronald Labont, Susan Mercado, Antony
Morgan, Carles Muntaner, Piroska stlin, Jennie Popay,
Laetitia Rispel, Vilma Santana, Ted Schrecker, Gita Sen y
Arjumand Siddiqi.
Tambin agradecemos a los 25 especialistas que

revisaron los informes finales de las redes expertas y a
quienes aportaron comentarios acerca de la labor de
la Comisin, incluidos quienes asistieron a la reunin
de Vancouver, en especial Pascale Allotey, Sudhir
Anand, Debebar Banerji, Adrienne Germain, Godfrey
Gunatilleke y Richard Horton. Otros catedrticos e
investigadores colaboraron estrechamente con la
Comisin. Vaya nuestro agradecimiento especial a
Robert N. Butler, Hideki Hashimoto, Olle Lundberg,
Tony McMichael, Richard Suzman, Elizabeth Waters y
Susan Watts.
El Simposio sobre la salud de los pueblos indgenas
celebrado en Adelaida (Australia), la reunin de las Tres
Ciudades realizada en Londres (Reino Unido) y la reunin
de Nueva Orlens (Estados Unidos de Amrica) aportaron
conocimientos y datos valiosos para la Comisin.
Agradecemos en especial a Nancy Adler, Clive Aspin, Sue
Atkinson, Paula Braveman, Lucia Ellis, Daragh Fahey, Gail
Findlay, Evangeline Franklin, Heather Gifford, Mick Gooda,
Sandra Grifn, Shane Houston, Adam Karpati, Joyce
Nottingham, Paul Plant, Ben Springgate, Carol Tannahill,
Dawn Walker y David Williams.
Las reuniones de la Comisin en Brasil, el Canad,
Chile, la China, Egipto, los Estados Unidos de Amrica,
la India, el Japn, Kenya, la Repblica Islmica del Irn
y Suiza no habran sido posibles sin el respaldo de los
lderes polticos, los funcionarios gubernamentales, las
oficinas de la OMS, los catedrticos y el personal de
organizaciones no gubernamentales que nos brindaron
ayuda en esos pases. La Comisin y las diversas
corrientes de trabajo estn sumamente agradecidas
a los organismos y los pases que las financiaron:
el Centro Internacional de Investigaciones para el
Desarrollo, el Instituto de la Sociedad Abierta, la Agencia
Canadiense de Salud Pblica, la Fundacin Purpleville,
la Fundacin Robert Wood Johnson, el Instituto Nacional
de Salud Pblica de Suecia, el Gobierno del Reino Unido
y la OMS.
La correccin de este informe estuvo a cargo de Lucy
Hyatt; la diagramacin fue obra de Ben Murray y su equipo
de BMD Graphic Design; el ndice por temas fue elaborado
por Liza Furnival.
La Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud fue

creada por el Dr. J. W. Lee, quien fue Director General de
la Organizacin Mundial de la Salud, para acopiar, cotejar y
sintetizar datos cientcos de todo el mundo acerca de los
determinantes sociales de la salud y sus repercusiones sobre
la inequidad sanitaria, y proponer medidas para abordar las
desigualdades.
Los miembros de la Comisin, la secretara y, en realidad,
todos aquellos que estuvieron relacionados con la Comisin
tenan tres intereses en comn: la pasin por la justicia social,
el respeto por los datos cientcos y la frustracin de que,
aparentemente, era muy poco lo que se estaba haciendo para
mejorar los determinantes sociales de la salud. Por cierto,
algunos pases haban logrado inmensos progresos en materia
sanitaria y al menos algunos de estos progresos eran atribuibles
a la actuacin sobre las condiciones sociales. Los ejemplos de
estos pases nos infundieron estmulo. Sin embargo, el espectro
de las desigualdades sanitarias se cierne sobre la escena
mundial. Uno de los principales objetivos de la Comisin ha sido
fomentar la creacin de un movimiento mundial en favor de los
determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria. Nos
sentimos complacidos por lo logrado en este sentido.
Consideramos que hay sucientes conocimientos para decir
que es necesario comenzar a actuar de inmediato, si bien
tambin es preciso continuar con un programa activo de
investigacin en materia de determinantes sociales de la salud.
El Informe Final de la Comisin sobre Determinantes Sociales
de la Salud dene mbitos esenciales de las condiciones de
vida y de los factores estructurales subyacentes que inuyen en
ellas en los que es preciso intervenir. Asimismo, analiza los
determinantes sociales de la salud y brinda ejemplos concretos
de intervenciones que resultaron ecaces a la hora de mejorar
la salud y la equidad sanitaria en pases que estn en distinto
grado de desarrollo socioeconmico.
La primera parte explica la situacin y expone la razn de
ser de un movimiento mundial para fomentar la equidad
sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.
Asimismo, describe la magnitud de las desigualdades entre los
distintos pases y dentro de cada pas, seala las causas de
las desigualdades segn la opinin de la Comisin y propone
posibles modos de corregirlas.
La segunda parte resea la perspectiva adoptada por la
Comisin frente a los datos cientcos y al valor indispensable
de tener en consideracin y utilizar una gran diversidad de
conocimientos. Tambin describe el marco terico que se aplic

para seleccionar los determinantes sociales que se investigaron
y propone, haciendo uso de un marco conceptual, ideas acerca
del modo en que interactan entre s.
Las partes tercera a quinta describen ms
pormenorizadamente las conclusiones y las recomendaciones
de la Comisin. Los captulos de la tercera parte abordan las
condiciones de vida: los aspectos evidentes del nacimiento,
el crecimiento y la educacin, de la vida privada y el trabajo,
y del uso del sistema sanitario. Los captulos de la cuarta
parte analizan las condiciones ms estructurales: las polticas
sociales y econmicas que condicionan el crecimiento, la
vida y el trabajo; la funcin del Estado y el mercado como
responsables de garantizar un buen estado de salud que sea
equitativo; y las amplias condiciones internacionales y mundiales
que pueden fomentar o dicultar la accin nacional y local en
favor de la equidad sanitaria. La quinta parte se concentra en
la importancia esencial de los datos: no slo en los obtenidos
a travs de investigaciones convencionales sino en los que
demuestran la realidad del progreso o el deterioro de la calidad
de vida y el estado de salud de las personas que slo pueden
obtenerse comprometindose con la vigilancia y el seguimiento
de la equidad sanitaria y generando las capacidades necesarias.
Por ltimo, la sexta parte aborda nuevamente el tema de las
redes mundiales las conexiones regionales con la sociedad
civil de todo el mundo, el creciente cnclave de pases
asociados que estn adoptando el programa de accin sobre
los determinantes sociales de la salud, los programas esenciales
de investigacin y las oportunidades de incorporar cambios
en la esfera de la gobernanza mundial y las instituciones
mundiales que ha creado la Comisin y de las cuales
depender el futuro del movimiento mundial en favor de la
equidad sanitaria.
Nuestro ms clido agradecimiento, en particular, al
compromiso y las aportaciones invaluables e igualmente
inagotables de todos los miembros de la Comisin. Su
orientacin y liderazgo colectivos constituyen la base sobre la
que reposan todos los logros de la Comisin.
Michael Marmot, Presidente

Comisin sobre los Determinantes Sociales
de la Salud
Miembros de la Comisin
Michael Marmot
Frances Baum
Monique Bgin
Giovanni Berlinguer
Mirai Chatterjee
William H. Foege
Yan Guo
Kiyoshi Kurokawa
Ricardo Lagos Escobar
Alireza Marandi
Pascoal Mocumbi
Ndioro Ndiaye
Charity Kaluki Ngilu
Hoda Rashad
Amartya Sen
David Satcher
Anna Tibaijuka
Denny Vger
Gail Wilensky
Resumen analtico
Un nuevo programa mundial

para la equidad sanitaria
La esperanza de vida de un nio diere enormemente
en funcin de donde se haya nacido. En el Japn o en
Suecia puede esperar vivir ms de 80 aos, en el Brasil
72, en la India 63 y en algn pas africano menos de
50 aos. Dentro de un mismo pas, las diferencias con
relacin a la esperanza de vida son dramticas y reejan
la situacin mundial. Los ms pobres de entre los pobres
padecen elevados niveles de morbilidad y de mortalidad
prematura. Pero la mala salud no afecta nicamente
a los ms desfavorecidos. En todos los pases, con
independencia de su nivel de ingresos, la salud y la
enfermedad siguen un gradiente social: cuanto ms baja
es la situacin socioeconmica, peor es el estado de
salud.
Eso no tiene por qu ser as y no es justo que sea
as. Es injusto que haya diferencias sistemticas en
el estado de salud, cuando estas pueden evitarse
mediante la aplicacin de medidas razonables. Eso
es lo que denominamos inequidad sanitaria. Corregir
esas desigualdades las enormes diferencias
sanitarias susceptibles de solucin que existen dentro
de cada pas y entre los pases es una cuestin de
justicia social. Para la Comisin sobre determinantes
sociales de la salud (en adelante la Comisin) reducir
las desigualdades sanitarias es un imperativo tico.
La injusticia social est acabando con la vida de
muchsimas personas.
Los determinantes sociales de la

salud y la equidad sanitaria
Creada con el fin de recabar pruebas fehacientes sobre posibles

medidas e intervenciones que permitan fomentar la equidad
sanitaria y promover un movimiento mundial para alcanzar ese
objetivo, la Comisin es un rgano de colaboracin internacional
integrado por instancias normativas, investigadores y miembros
de la sociedad civil, y dirigido por personas que gozan de una
experiencia nica que combina la poltica, la actividad acadmica
y la accin de sensibilizacin. Un aspecto importante de la Comisin es que centra su labor en pases con todo tipo de niveles
de ingresos y desarrollo: el Norte y el Sur. La equidad sanitaria
es una cuestin que afecta a todos nuestros pases y en la que
influyen de forma considerable el sistema econmico y poltico
mundial.
La Comisin tiene una visin global de los determinantes sociales de la salud. La mala salud de los pobres, el gradiente social
de salud dentro de los pases y las grandes desigualdades sanitarias
entre los pases estn provocadas por una distribucin desigual,
a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y
los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las
condiciones de vida de la poblacin de forma inmediata y visible
(acceso a atencin sanitaria, escolarizacin, educacin, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o
ciudades) y a la posibilidad de tener una vida prspera. Esa distribucin desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es,
en ningn caso, un fenmeno natural, sino el resultado de una
nefasta combinacin de polticas y programas sociales deficientes,
arreglos econmicos injustos y una mala gestin poltica. Los
determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, que son
la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los
pases y dentro de cada pas.
La comunidad internacional puede corregir esa situacin, pero
para ello debe actuar con carcter urgente y de forma sostenida a nivel internacional, nacional y local. A escala mundial, las
profundas desigualdades en las relaciones de fuerza y los acuerdos
econmicos tienen repercusiones en la equidad sanitaria. Ello
no significa, en ningn modo, que haya que dejar de lado otros
niveles de accin. Los gobiernos nacionales y locales pueden contribuir considerablemente y la Comisin se admira de la fuerza
de la sociedad civil y de los movimientos locales, que prestan
ayuda inmediata en las comunidades e incitan a los poderes
pblicos al cambio.
Adems, el cambio climtico tiene profundas consecuencias en
el sistema mundial y afecta al modo de vida de la poblacin y a
la salud de muchos de los pueblos y del planeta. Hemos de hacer
confluir las intervenciones sobre la equidad sanitaria con las medidas para combatir el cambio climtico. Nuestras preocupaciones
en materia de equidad sanitaria han de ser tenidas en cuenta
por la comunidad internacional a la hora de encontrar un justo
equilibrio entre las necesidades de desarrollo social y econmico del conjunto de la poblacin mundial, la equidad sanitaria
y la puesta en marcha de medidas urgentes para hacer frente al
cambio climtico.
Un nuevo enfoque del desarrollo
La labor de la Comisin incorpora un nuevo enfoque del

desarrollo. Posiblemente, la salud y la equidad sanitaria no sean
siempre el objetivo de las polticas sociales, pero son un resultado
esencial. Tomemos la gran importancia que se atribuye al
desarrollo econmico en las distintas polticas: es incuestionable
que el desarrollo econmico es importante, en particular para
los pases pobres, pues brinda la oportunidad de obtener recursos
para invertirlos en mejorar la vida de la poblacin. Ahora bien,
el crecimiento por s solo, sin polticas sociales adecuadas que
aseguren que sus beneficios se reparten de forma relativamente
equitativa, contribuye poco a la equidad sanitaria.
Tradicionalmente, la sociedad ha esperado del sector sanitario
que se ocupe de las cuestiones que afectan a la salud y de las
enfermedades. Indiscutiblemente, la mala distribucin de la
atencin de salud - el hecho de no prestar asistencia sanitaria a
quienes ms lo necesitan - es uno de los determinantes sociales
de la salud. Pero la elevada carga de morbilidad causante de
ndices de mortalidad prematura terriblemente elevados se debe
en gran parte a las condiciones en que muchas personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen. A su vez, la deficiencia y
la disparidad en las condiciones de vida son consecuencia de
polticas y programas sociales insufi cientes, acuerdos econmicos
injustos y una mala gestin poltica. Las actuaciones sobre
los determinantes sociales de la salud han de contar con la
participacin de todos los poderes pblicos, la sociedad civil, las
comunidades locales y el sector empresarial, as como de foros y
organismos internacionales. Las polticas y los programas deben
englobar todos los sectores clave de la sociedad, no nicamente el
sector sanitario. Dicho eso, el ministro de la salud y su ministerio
son esenciales para que se efecte ese cambio mundial. Pueden
abogar por una estrategia centrada en los determinantes sociales
de la salud al ms alto nivel de la sociedad, pueden demostrar su
eficacia mediante buenas prcticas y pueden prestar su apoyo a
otros ministerios en la formulacin de polticas encaminadas a
promover la equidad sanitaria. En calidad de organismo mundial
que se ocupa de la salud, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) debe hacer lo mismo en la escena internacional.
Subsanar las desigualdades sanitarias en una
generacin
La Comisin hace un llamamiento para que se subsanen las

desigualdades sanitarias en el lapso de una generacin. Se trata de
una aspiracin, no de una prediccin. En los ltimos 30 aos se
han producido importantes cambios a nivel mundial y nacional.
Somos optimistas: disponemos de los conocimientos necesarios para alargar considerablemente la esperanza de vida y, as,
contribuir a mejorar de forma notable la equidad sanitaria. Somos
realistas: hay que actuar ya. El informe de la Comisin contiene
material para preparar soluciones que permitan atajar las grandes
desigualdades que existen en y entre los pases.
COMISIN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | RESUMEN ANALTICO DEL INFORME FINAL
RESUMEN ANALTICO
Recomendaciones generales
de la Comisin
1
Mejorar las condiciones de vida

Mejorar el bienestar de las nias y las mujeres, y las condiciones en que nacen los nios; favorecer el desarrollo de la
primera infancia y la educacin para los nios y las nias, mejorar las condiciones de vida y de trabajo y formular polticas
de proteccin social dirigidas a toda la poblacin; y crear las condiciones que permitan envejecer bien. Las polticas
encaminadas a alcanzar esos objetivos han de contar con la participacin de la sociedad civil, los poderes pblicos y las
instituciones internacionales.
Luchar contra la distribucin desigual del poder,

el dinero y los recursos
Para combatir la inequidad sanitaria y las disparidades en las condiciones de vida, hay que atajar las desigualdades,
por ejemplo entre hombres y mujeres, en el modo en que est organizada la sociedad. Ello requiere un slido sector
pblico comprometido, capaz y dotado de suficiente financiacin, para lo que no slo hay que fortalecer las instancias
gubernamentales, sino tambin la gobernanza: hay que dar legitimidad, cabida y apoyo a la sociedad civil, a un sector
privado responsable y a los miembros de toda la sociedad, con el fin de definir el inters comn y reinvertir en la accin
colectiva. En un mundo globalizado, se impone aplicar un estilo de gobernanza que promueva la equidad desde el nivel
comunitario hasta las instituciones internacionales.
Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las

intervenciones
Reconocer que existe un problema y conseguir que se evale la magnitud de la inequidad sanitaria a nivel nacional y mundial es un
punto de partida esencial para la accin. Los gobiernos nacionales y las organizaciones internacionales deben poner en marcha, con
el apoyo de la OMS, sistemas de vigilancia de la equidad sanitaria nacionales e internacionales, que permitan hacer un seguimiento
sistemtico de las desigualdades sanitarias y de los determinantes sociales de la salud, as como evaluar los efectos de las polticas e
intervenciones en la equidad sanitaria. Para crear el espacio y la capacidad institucionales que permitan combatir con eficacia la
inequidad sanitaria, hay que invertir en la formacin de los responsables de formular las polticas y de los profesionales de la salud,
y explicar a la poblacin qu son los determinantes sociales de la salud. Tambin es necesario dar mayor cabida a los determinantes
sociales de la salud en la investigacin en materia de salud pblica.
Tres principios de accin

1
Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en

que la poblacin nace, crece, vive, trabaja y envejece
Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero

y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que
dependen las condiciones de vida, a nivel mundial, nacional
y local.
Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones,

ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal
capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y
sensibilizar a la opinin pblica a ese respecto.
Esos tres principios de accin estn integrados en las

recomendaciones generales nombradas ms arriba. El resto del
presente resumen analtico y el informe final de la Comisin
estn estructurados con arreglo a esos tres principios.
1. Mejorar las condiciones de vida
Las desigualdades en la forma en que est organizada la

sociedad hacen que las posibilidades de desarrollarse en la vida
y gozar de buena salud estn mal distribuidas dentro de una
misma sociedad y entre distintas sociedades.
Esas desigualdades se observan en las condiciones de vida
de la primera infancia, la escolarizacin, la naturaleza del
empleo y las condiciones de trabajo, las caractersticas fsicas
del medio construido y la calidad del medio natural en que
vive la poblacin. Segn el carcter de esos entornos, las
condiciones fsicas, el apoyo psicosocial y los esquemas de
conducta variarn para cada grupo, hacindoles ms o menos
vulnerables a la enfermedad. La estratificacin social tambin
crea disparidades en el acceso al sistema de salud y en su
utilizacin, lo que da lugar a desigualdades en la promocin
de la salud y el bienestar, la prevencin de enfermedades y
las posibilidades de restablecimiento y supervivencia tras una
enfermedad.
EQUIDAD DESDE EL PRINCIPIO

El desarrollo de la primera infancia, en particular el desarrollo
fsico, socioemocional y lingstico-cognitivo, determina de
forma decisiva las oportunidades en la vida de una persona y la
posibilidad de gozar de buena salud, pues afecta la adquisicin de
competencias, la educacin y las oportunidades laborales. A travs
de esos mecanismos y de forma directa, la primera infancia influye
en el riesgo posterior de obesidad, malnutricin, problemas de
salud mental, enfermedades cardiacas y delincuencia. Al menos 200
millones de nios en el mundo no se desarrollan plenamente. Eso
tiene enormes consecuencias para su salud y para la sociedad en su

conjunto.
Fundamentos cientcos de las intervenciones
Invertir en los primeros aos de vida es una de las medidas

que con ms probabilidad permitira reducir las desigualdades
sanitarias en el lapso de una generacin. Las experiencias
vividas en la primera infancia (definida como el desarrollo
del feto hasta los ocho aos de edad), y durante el perodo de
educacin infantil y posterior, sientan las bases sobre las que se
sustentar el resto del desarrollo vital. Estudios cientficos sobre
la primera infancia revelan que el desarrollo cerebral es muy
sensible a las influencias externas de los primeros aos de vida
y que sus efectos son permanentes. Una buena alimentacin es
fundamental y empieza en el tero materno, lo que exige que la
madre se alimente correctamente. La madre y el nio necesitan
atencin ininterrumpida antes y durante el embarazo, en el parto
y en los primeros das y aos de vida. Los nios necesitan vivir
en un entorno seguro, salubre, protector, acogedor, receptivo, que
favorezca su desarrollo.
Como parte del contexto general que contribuye al desarrollo
del nio, los programas educativos y las escuelas de preescolar
tambin pueden desempear un papel esencial en el desarrollo
de sus capacidades. Hay que enfocar los primeros aos de
vida de un modo ms integral, partiendo de los programas
de supervivencia infantil en curso y ampliando el alcance de
las intervenciones destinadas a la primera infancia para que
incluyan el desarrollo socioemocional y lingstico-cognitivo.
GD
Efectos de la aplicacin de medidas que conjugan los suplementos alimentarios y la estimulacin psicosocial
en nios con retraso en el crecimiento en el marco de un estudio sobre una intervencin realizada a lo largo
de dos aos en Jamaicaa.
110
Sin retraso en el
crecimiento
105
Con suplementos y
estimulacin
100
Con estimulacin
Con suplementos
95
Grupo de control
90
Lnea base
6 meses
12 meses
16 meses
24 meses
Grado de desarrollo (GD) medio de grupos con retraso en el crecimiento ajustado a la edad y al grado iniciales, comparado con grupos sin
retraso en el crecimiento ajustado nicamente a la edad, segn la escala de desarrollo mental de Grifths adaptada a Jamaica.
Reimpreso con la autorizacin de la editorial, extrado de Grantham-McGregor et al (1991).
a
RESUMEN ANALTICO
Medidas que deben adoptarse

Todo enfoque integral que aborde los primeros aos de vida
requiere polticas coherentes, compromiso y liderazgo a nivel
nacional e internacional. Tambin exige un amplio conjunto
de medidas que favorezca el desarrollo de la primera infancia y
programas y servicios educativos que lleguen a todos los nios del
mundo.
Comprometerse con una estrategia integral que

aborde los primeros aos de vida y ponerla en marcha,
partiendo de los programas de supervivencia infantil
existentes y ampliando el alcance de las intervenciones
destinadas a la primera infancia para que incluyan el
desarrollo socioemocional y lingstico-cognitivo.
r&TUBCMFDFSVONFDBOJTNPJOUFSJOTUJUVDJPOBMRVFHBSBOUJDFMB
coherencia de las polticas para el desarrollo de la primera
infancia, a fin de que el conjunto de las instituciones
apliquen un enfoque integral.
r7FMBSQPSRVFUPEPTMPTOJPT NBESFTZPUSBTQFSTPOBT
que tengan nios a su cargo se beneficien de un amplio
conjunto de programas y servicios de calidad para el
desarrollo de la primera infancia, con independencia de su
capacidad de pago.
Ampliar la cobertura y el mbito de la enseanza
para incluir los principios de desarrollo de la
primera infancia (desarrollo fsico, socioemocional y
lingstico-cognitivo).
r0GSFDFSBUPEPTMPTOJPTZOJBTVOBFOTFBO[BQSJNBSJBZ
secundaria obligatoria de calidad, con independencia de su
capacidad de pago. Definir y eliminar los obstculos a que
se enfrentan los nios y las nias a la hora de matricularse y
de seguir yendo a la escuela, y suprimir el pago de matrcula
en las escuelas primarias.
ENTORNOS SALUBRES PARA UNA

POBLACIN SANA
El lugar donde vive la gente afecta a su salud y a sus posibilidades
de tener una vida prspera. En 2007, por primera vez, la mayora
de los habitantes del planeta viva en entornos urbanos. Casi mil
millones de estos viven en barrios de chabolas.
Las enfermedades infecciosas y la desnutricin persistirn en
algunas regiones del mundo y entre determinados grupos de
poblacin. Pero la urbanizacin est modificando los problemas
de salud de la poblacin, en particular entre los pobres de las
ciudades, favoreciendo las enfermedades no transmisibles, los
traumatismos por accidente y causas violentas, y la mortalidad y
los efectos derivados de las catstrofes ecolgicas.
Las condiciones en que vive la poblacin inciden de forma importante

en la equidad sanitaria. El acceso a una vivienda y un alojamiento de
calidad, a agua salubre y a servicios de saneamiento es un derecho de
todo ser humano y una condicin indispensable para una vida sana.
El aumento de la motorizacin, los cambios en el uso del suelo para
facilitar el trfico rodado y la mayor incomodidad de los medios de
transporte no motorizados, tienen efectos que repercuten en la calidad
del aire, las emisiones de gas de efecto invernadero y la inactividad
fsica. La planificacin y el diseo de los espacios urbanos tienen
consecuencias importantes en la equidad sanitaria, pues influyen en el
comportamiento y la seguridad.
El equilibrio entre el hbitat rural y el hbitat urbano vara
enormemente de un pas a otro. As por ejemplo, en Burundi o
Uganda, el hbitat urbano representa menos del 10%, mientras
que en Blgica, la Regin Administrativa Especial de Hong

Kong, Kuwait y Singapur alcanza el 100% o est cerca de esa
cifra. La aplicacin de polticas y pautas de inversin basadas en
un modelo de crecimiento eminentemente urbano ha generado
una progresiva falta de inversiones en infraestructuras y servicios
en las comunidades rurales de todo el planeta, en particular en las
indgenas. Eso ha dado lugar a tasas de pobreza desproporcionadas
y ha creado condiciones de vida deficientes, que han contribuido,
en parte, al xodo hacia centros urbanos desconocidos.
El actual modelo de urbanizacin plantea importantes problemas
medioambientales, en particular con respecto al cambio climtico,
cuyo efecto es mayor en los pases de ingresos bajos y entre los
grupos de poblacin vulnerables. En la actualidad, las emisiones
de gases de efecto invernadero son, principalmente, consecuencia
de las pautas de consumo de las ciudades de los pases
desarrollados. El transporte y los edificios contribuyen en un
21% a las emisiones de CO2, mientras que la actividad agrcola
representa aproximadamente la quinta parte.Y sin embargo,
la produccin de los cultivos depende en gran medida de las
condiciones climticas imperantes. Las alteraciones climticas y el
agotamiento de los recursos tendrn que tenerse en cuenta a la
hora de reducir las desigualdades sanitarias en el mundo.
Para alcanzar la equidad sanitaria, es esencial que haya
comunidades y barrios que tengan acceso a bienes bsicos,
gocen de cohesin social, hayan sido concebidos para promover
el bienestar fsico y psicolgico y protejan el medio ambiente.
Centrar la gestin y la planificacin urbana alrededor

de la salud y la equidad sanitaria.
r(FTUJPOBSFMEFTBSSPMMPVSCBOPEFGPSNBRVFIBZBVO
mayor acceso a viviendas asequibles; invertir en la mejora
de los barrios de chabolas, priorizando, en particular, el
abastecimiento de agua y saneamiento, la electricidad y
la pavimentacin de las calles para todas las familias, con
independencia de su capacidad de pago.
r7FMBSQPSRVFMBQMBOJDBDJOVSCBOBQSPNVFWBDPOEVDUBT
sanas y seguras segn criterios de equidad, mediante la
inversin en medios de transporte activos, la planificacin
del sector minorista para controlar el acceso a alimentos
poco saludables, una ordenacin adecuada del medio y la
aplicacin de controles reguladores, incluida la limitacin
del nmero de establecimientos de venta de alcohol.
Promover la equidad sanitaria entre las zonas rurales

y las zonas urbanas mediante inversiones sostenidas en
el desarrollo rural, combatiendo polticas y procesos
de exclusin que generen pobreza rural, y den lugar a
procesos de privacin de tierras y al desplazamiento de
la poblacin rural de sus lugares de origen.
r$PNCBUJSMBTEFTJHVBMEBEFTEFSJWBEBTEFMDSFDJNJFOUPVSCBOP
actuando sobre el rgimen de propiedad de la tierra y
los derechos inmobiliarios, y garantizando medios de
subsistencia que favorezcan una vida saludable, inversiones
suficientes en infraestructuras rurales y polticas que den
apoyo a los migrantes que van del campo a la ciudad.
Velar por que las polticas econmicas y sociales que se
apliquen para afrontar el cambio climtico y cualquier
otro tipo de degradacin medioambiental tengan en
cuenta la equidad sanitaria.
PRCTICAS JUSTAS EN MATERIA DE

EMPLEO Y TRABAJO DIGNO
El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos importantes
en la equidad sanitaria. Cuando son buenos aportan seguridad
financiera, posicin social, desarrollo personal, relaciones sociales y
autoestima, y protegen contra los riesgos fsicos y psicosociales. Las
intervenciones encaminadas a mejorar el empleo y el trabajo han
de aplicarse a nivel internacional, nacional y local.
El trabajo es el mbito donde muchos de los aspectos
importantes que afectan a la salud ejercen su influencia. Esto
engloba las condiciones de trabajo y la propia naturaleza
del mismo. Se considera que una mano de obra flexible
beneficia la competitividad econmica, pero ello repercute
en la salud. Estudios realizados muestran que la mortalidad es
considerablemente mayor entre los trabajadores temporeros que
entre los fijos. Hay una correlacin entre los problemas de salud
mental y la precariedad en el empleo (por ejemplo, contratos de
trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo parcial).
La precariedad laboral que percibe el trabajador tiene importantes
efectos perjudiciales para su salud fsica y mental.
Las condiciones laborales tambin afectan a la salud y a la

equidad sanitaria. Las malas condiciones de trabajo pueden
hacer que el individuo se vea expuesto a toda una serie de
riesgos fsicos para la salud, que tienden a concentrarse en
los trabajos de nivel inferior. Las condiciones de trabajo
conseguidas en los pases de ingresos altos, tras largos aos de
lucha organizada y regulacin, distan mucho de ser la norma
en muchos pases de ingresos medianos y bajos. El estrs laboral
est relacionado con el 50% de las cardiopatas coronarias;
adems, los datos de que se dispone muestran invariablemente
que los trabajos con un nivel de exigencia elevado, la falta
de control y el hecho de que el esfuerzo realizado no se vea
suficientemente recompensado son factores de riesgo que
pueden desembocar en problemas de salud fsica y mental.
Mediante la aplicacin de prcticas justas en el empleo y el
respeto de condiciones de trabajo dignas, los poderes pblicos,
los empleadores y los trabajadores pueden contribuir a
erradicar la pobreza, mitigar las desigualdades sociales, reducir
la exposicin a riesgos fsicos y psicosociales, y aumentar las
oportunidades de gozar de salud y bienestar. Adems, una
mano de obra que tenga buena salud es ms productiva.
Porcentaje
Prevalencia de los problemas de salud mental entre trabajadores manuales en Espaa en funcin
del tipo de contrato.
35
Fijos
30
Temporales con contrato

de duracin determinada
25
Temporales sin contrato de

duracin determinada
20
Sin contrato
15
10
5
0
Hombres
Mujeres
Fuente: Artazcoz et al., 2005
RESUMEN ANALTICO
Convertir el pleno empleo, la equidad en materia de

empleo y el trabajo digno en objetivos esenciales de las
polticas socioeconmicas nacionales e internacionales
r0GSFDFSBMPTIPNCSFTZBMBTNVKFSFTFNQMFPTEFDBMJEBE
suficientemente remunerados, teniendo en cuenta el costo
real y actual de una vida sana.
r&MQMFOPFNQMFP MBFRVJEBEFONBUFSJBEFFNQMFPZ
el trabajo digno han de ser objetivos comunes de las
instituciones internacionales, y deben ser parte integrante
de los programas polticos y las estrategias de desarrollo
nacionales; los trabajadores han de estar mejor representados
en los procesos de elaboracin de polticas, legislacin y
programas de empleo y trabajo.
r1SPUFHFSBUPEPTMPTUSBCBKBEPSFT-PTPSHBOJTNPT
internacionales han de ayudar a los pases a que apliquen
las principales normas laborales en el sector estructurado
y no estructurado, elaboren polticas que garanticen un
equilibrio entre la vida laboral y la personal, y reduzcan los
efectos negativos de la inseguridad entre los trabajadores en
situacin de precariedad laboral.
Para alcanzar la equidad sanitaria hace falta que el

empleo sea seguro, sin peligros y bien remunerado, que
haya posibilidades de empleo a lo largo de todo el ao
y que exista un equilibrio justo entre vida profesional
y vida privada para todos.
Mejorar las condiciones de trabajo de todos los

trabajadores para que estn menos expuestos a riesgos
fsicos, estrs laboral y conductas perjudiciales para la
salud.
Variacin regional del porcentaje de la poblacin activa que vive con US$ 2 al da o menos.
Porcentaje
100
El mundo en su conjunto
Europa central y
Europa sudoriental
90
80
Asia oriental
70
Asia sudoriental y el Pacco

Asia meridional
60
Amrica Latina y el Caribe

50
Oriente Medio
40
frica septentrional
frica subsahariana
30
20
10
0
1997
2002
Las cifras de 2007 son estimaciones preliminares.

Reimpreso con la autorizacin del autor, extrado de la OIT (2008).
2007
PROTECCIN SOCIAL
A LO LARGO DE LA VIDA
desigualdades en los ingresos suelen ser inferiores en esos

pases, comparado con pases con sistemas dirigidos a las capas
ms desfavorecidas de la sociedad.
Todo el mundo necesita proteccin social a lo largo de la vida:

en la infancia, durante la vida laboral y en la vejez. Esa proteccin
tambin es necesaria, en circunstancias inesperadas especficas,
como la enfermedad, la discapacidad y la prdida de ingresos o del
trabajo.
Un nivel de vida bajo es un importante determinante de
inequidad sanitaria, que influye en toda nuestra trayectoria
vital, entre otras cosas, a travs de sus efectos en el desarrollo
de la primera infancia. La pobreza infantil y la transmisin
de la pobreza de una generacin a otra son importantes
obstculos para mejorar la salud de la poblacin y reducir
las desigualdades sanitarias. Cuatro de cada cinco personas
en el mundo carece de la proteccin bsica que proporciona
la seguridad social. Los sistemas de proteccin social
redistributivos influyen en los niveles de pobreza, en la medida
en que el mercado laboral permite a la poblacin ganarse la
vida adecuadamente. Hay una correlacin entre la existencia
de un sistema de proteccin social universal y generoso, y
una poblacin ms sana, que se refleja en niveles inferiores
de exceso de mortalidad entre las personas mayores y tasas de
mortalidad menores entre los grupos sociales desfavorecidos.
Los presupuestos de los sistemas de proteccin social tienden
a ser ms elevados, y quiz ms sostenibles, en pases con
regmenes de proteccin social universal; la pobreza y las
Extender la proteccin social a toda la poblacin en los pases y

en el mundo constituye un paso decisivo para alcanzar la equidad
sanitaria en una generacin. Ello incluye ampliar la proteccin
social a quienes tienen empleos precarios, en particular en el
sector no estructurado, en el del trabajo domstico o en el
de la asistencia a otras personas. Eso es esencial para los pases
pobres donde la mayora de la poblacin trabaja en el sector no
estructurado, as como para las mujeres, pues sus obligaciones
familiares a menudo les impide beneficiarse de un conjunto
adecuado de prestaciones en los sistemas contributivos de
proteccin social. Si bien la escasa infraestructura institucional
y la reducida capacidad financiera sigue siendo un obstculo
importante en muchos pases, la experiencia muestra que se
pueden poner en marcha sistemas de proteccin social, aun en los
pases de ingresos bajos.
Para reducir las desigualdades sanitarias en el lapso de una

generacin, los gobiernos han de crear sistemas que permitan
alcanzar un nivel de vida saludable, por debajo del cual ningn
miembro de la poblacin deber encontrarse debido a circunstancias
que escapen a su control. Los regmenes de proteccin social
pueden contribuir a alcanzar los objetivos de desarrollo, en lugar de
depender de su consecucin. Pueden ser un medio eficaz de reducir
la pobreza y beneficiar la economa local.
Pobreza (%)
Grado de cobertura de la poltica familiar y pobreza infantil en 20 pases, alrededor de 2000.

25
USA
20
IRE
15
ITA
UK
AUS
10
SWI
CAN
NET
GER
FRA
BEL
AUT
SWE
NOR
FIN
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Cobertura
de la poltica
familiar (%)
Cobertura social neta de las transferencias como porcentaje del salario neto medio de un trabajador del sector manufacturero.
El umbral de la pobreza corresponde al 50% de los ingresos disponibles de equivalencia media.
AUS = Australia; AUT = Austria; BEL = Blgica; CAN = Canad; FIN = Finlandia; FRA = Francia;
GER = Alemania; IRE = Irlanda; ITA = Italia; NET = Pases Bajos; NOR = Noruega;
SWE = Suecia; SWI = Suiza; UK = Reino Unido; USA = Estados Unidos de Amrica.
Reimpreso con autorizacin de la editorial, extrado de Lundberg et al. (2007).
RESUMEN ANALTICO
y a la experiencia que se tiene como paciente. Los responsables

de los servicios de atencin de salud tienen una importante
funcin de rectora que desempear en todos los mbitos de
la sociedad, para que las polticas y las intervenciones de otros
sectores contribuyan a aumentar la equidad sanitaria.
Aplicar polticas de proteccin social universal de

amplio alcance o mejorar las existentes para que toda
la poblacin disfrute de un nivel de ingresos suficiente
y pueda tener una vida sana.

Sin atencin sanitaria, muchas de las oportunidades para
mejorar radicalmente el estado de salud desaparecern. Los
sistemas sanitarios donde las prestaciones son parciales o
no son equitativas no permiten instaurar sistemas de salud
universal en nombre de la justicia social. Se trata de cuestiones
esenciales para todos los pases, si bien ms apremiantes en los
pases de ingresos bajos, pues un sistema de atencin sanitaria
accesible, bien concebido y bien gestionado contribuir
considerablemente a la consecucin de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio; de otro modo, las posibilidades de
alcanzarlos se vern muy disminuidas. Ahora bien, en muchos
pases los sistemas de atencin de salud son sumamente
insuficientes y hay grandes desigualdades en la prestacin y el
acceso a los servicios, y el uso que de estos hacen los ricos y los
pobres.
r"VNFOUBSQSPHSFTJWBNFOUFMBTQSFTUBDJPOFTEFMPTTJTUFNBTEF
proteccin social con el fin de llegar a un nivel suficiente
que garantice una vida sana.
r-PHSBSRVFMPTTJTUFNBTEFQSPUFDDJOTPDJBMJODMVZBOB
quienes suelen estar excluidos: personas en situacin de
precariedad laboral, en particular quienes trabajan en el
sector no estructurado, el servicio domstico o la asistencia
a otras personas.
ATENCIN UNIVERSAL DE SALUD

El acceso y la utilizacin de los servicios de atencin de salud
son esenciales para gozar de buena salud y alcanzar la equidad
sanitaria. El sistema de atencin de salud es en s mismo un
determinante social de la salud; influye en los efectos de otros
determinantes sociales y se ve influido por stos. El gnero, la
educacin, el trabajo, el nivel de ingresos, el grupo tnico al que
se pertenece y el lugar de residencia estn ntimamente ligados al
acceso de la poblacin a los servicios de salud, la efi cacia de estos
La Comisin considera que la atencin sanitaria es un bien

comn, no un producto comercial. Prcticamente todos los
pases de ingresos altos organizan sus sistemas sanitarios segn
el principio de la cobertura universal (tanto en cuanto a la
financiacin, como a la prestacin de los servicios de salud).
Porcentaje del grupo de poblacin con acceso a la prestacin
Utilizacin de los servicios de salud maternoinfantil bsicos por los quintiles econmicos superior e inferior
en ms de 50 pases.
100
Quintil
econmico
inferior
91,6
90
83,7
80
60
Quintil
econmico
superior
71,2
70
60,3
63,5
58,9
57,0
47,6
50
39,8
40
34,5
48,2
37,2
34,1
27,6
30
26,8
18,7
20
10
0
Atencin
prenatal
Terapia de Inmunizacin Tratamiento

rehidratacin
completa mdico de
oral
las ARI
Parto
asistido
Tratamiento Tratamiento
mdico de mdico de la
ebre
la diarrea
Reimpreso con autorizacin de la editorial, extrado de Gwatkin, Wagstaff y Yazbeck (2005).
Utilizacin
de anticonceptivos
modernos
(mujeres)
Cobertura universal significa que todos los habitantes de un pas

pueden acceder a la misma oferta de servicios (de buena calidad),
en funcin de sus necesidades y preferencias, con independencia
de su nivel de ingresos, posicin social o residencia, y que todo el
mundo est capacitado para hacerlo. Tambin significa que toda la
poblacin puede beneficiarse de las mismas prestaciones. No hay
nada que justifique que otros pases, incluidos los ms pobres, no
puedan aspirar a alcanzar la cobertura sanitaria universal, si se les
presta apoyo sufi ciente de forma prolongada.
La Comisin recomienda financiar el sistema sanitario mediante
impuestos o un seguro universal obligatorio. En todos los pases,
se ha visto que el gasto de la salud pblica est basado en un
sistema redistributivo. Los datos de que se dispone parecen
estar firmemente a favor de un sistema de salud financiado
con fondos pblicos. En particular, es fundamental reducir al
mnimo el pago directo de los servicios de salud. En los pases
de ingresos bajos y medianos, las polticas que imponen al
usuario el pago directo de los servicios de salud han tenido
por consecuencia una reduccin generalizada de su uso y el
empeoramiento de los resultados sanitarios. Cada ao, ms de
100 millones de personas se ven abocadas a la pobreza debido
a que han de hacer frente a gastos sanitarios de consecuencias
catastrficas para sus familias. Eso es inaceptable.
Los resultados sanitarios de los sistemas de salud son mejores
cuando se basan en la atencin primaria de salud. Se trata de
un modelo que prioriza la puesta en marcha de actuaciones
adecuadas a nivel local y engloba un amplio espectro de
determinantes sociales, manteniendo un equilibrio entre la
promocin de la salud y la prevencin, por un lado, y la inversin
en intervenciones curativas, por otro, y haciendo hincapi en
la importancia del nivel primario de salud y en la existencia de
niveles superiores de atencin.
En todos los pases, y, en particular, en los ms pobres y en
aquellos vctimas del xodo intelectual, es fundamental contar
con una cantidad suficiente de personal sanitario cualificado
a nivel local, con el fin de extender la cobertura y mejorar
la calidad de la atencin. Es vital invertir en formacin y
en retener al personal sanitario para alcanzar el crecimiento

deseado del sistema de salud. Ello significa que hay que prestar
atencin a los flujos de personal sanitario a nivel mundial y a
la inversin y el desarrollo de capacidades a nivel nacional y
local. Los profesionales mdicos y sanitarios - desde la OMS a
los ambulatorios locales - ejercen una fuerte influencia en las
ideas y las decisiones sanitarias de la sociedad. Son testigos de
que es imperativo, tanto desde un punto de vista tico, como
en trminos de eficacia, actuar sobre las causas sociales de las
enfermedad de un modo coherente y en todo el sistema de salud.
Fundar los sistemas de salud en los principios de

equidad, prevencin de la enfermedad y promocin de
las salud.
r$SFBSTJTUFNBTTBOJUBSJPTEFDBMJEBEDPODPCFSUVSBVOJWFSTBM
centrados en la atencin primaria de salud.
r'PSUBMFDFSMBGVODJOEJSFDUSJ[EFMTFDUPSQCMJDPFOMB
financiacin de sistemas de asistencia sanitaria equitativos,
que garanticen el acceso universal a la atencin de salud,
con independencia de la capacidad de pago.
Reforzar y fortalecer el personal sanitario, y desarrollar
su capacidad para actuar sobre los determinantes
sociales de la salud.
r*OWFSUJSFOFMQFSTPOBMTBOJUBSJPOBDJPOBM ZUSBUBSEF
equilibrar la densidad de profesionales de la salud entre el
medio rural y el medio urbano.
r$PNCBUJSMBGVHBEFQFSTPOBMTBOJUBSJP JOWJSUJFOEPFOMB
contratacin de ms recursos humanos para la salud y en su
formacin, y mediante acuerdos bilaterales que regulen las
prdidas y las ganancias.
RESUMEN ANALTICO
10
2. Luchar contra la distribucin desigual

del poder, el dinero y los recursos
La desigualdad de las condiciones de vida est determinada por

estructuras y procesos sociales ms profundos. Las desigualdades son
sistemticas y son el resultado de normas, polticas y prcticas sociales
que toleran o incluso favorecen una distribucin injusta del poder, la
riqueza y otros recursos sociales necesarios, y del acceso a estos.
LA EQUIDAD SANITARIA EN LAS

POLTICAS, SISTEMAS Y PROGRAMAS
Todos los sectores de la administracin pblica y de la economa
pueden incidir en la salud y en la equidad sanitaria las finanzas,
la educacin, la vivienda, el empleo, el transporte y los servicios
de salud, por slo mencionar algunos. Para mejorar la equidad
sanitaria, es esencial que todas las instancias pblicas acten de
forma concertada a todos los niveles.
con el fin de promover la salud y la equidad sanitaria. As por

ejemplo, una poltica comercial que fomente la produccin,
comercializacin y consumo sin restricciones de alimentos ricos
en grasas y azcares, en detrimento de la produccin de frutas y
verduras, va en contra de una poltica sanitaria que recomiende
un consumo relativamente limitado de alimentos ricos en grasas
y azcar, y un mayor consumo de frutas y verduras. Una accin
intersectorial en favor de la salud, esto es, la puesta en marcha
de polticas y acciones coordinadas entre el sector sanitario y los
sectores no sanitarios, puede ser una estrategia clave para alcanzar
ese objetivo.
En funcin de su naturaleza, las distintas polticas pblicas

pueden contribuir a mejorar o a empeorar la salud y la equidad
sanitaria. As por ejemplo, un urbanismo que favorezca la
proliferacin de barrios perifricos con un nmero insuficiente
de viviendas asequibles, escasos servicios pblicos locales y
medios de transporte irregulares y caros no contribuir mucho a
promover la salud para todos. Una buena poltica pblica puede
tener efectos beneficiosos en la salud de forma inmediata y a
largo plazo.
Salir del mbito de la administracin pblica e involucrar a la

sociedad civil y al sector del voluntariado, as como al sector
privado es un paso fundamental para alcanzar la equidad sanitaria.
Una mayor participacin de la comunidad y de la sociedad en
los procesos de elaboracin de polticas contribuir a que las
decisiones adoptadas en materia de equidad sanitaria sean ms
justas. Adems la salud es un punto de confluencia de diferentes
sectores y actores - ya se trate de una comunidad local que est
elaborando su propio plan sanitario (como el proyecto ciudad
sana de Dar es Salaam (Tanzania), o de la participacin de toda
una ciudad, incluidas las autoridades locales, en el diseo de
espacios que promuevan los desplazamientos a pie y en bicicleta
(como el proyecto Healthy by Design en Victoria, Australia).
Es esencial que haya coherencia poltica. Eso significa que las

polticas de los distintos departamentos de la administracin
pblica han de complementarse, en lugar de contradecirse,
Lograr que la salud y la equidad sanitaria sean un valor compartido

por todos los sectores es una estrategia difcil desde el punto de
vista poltico, pero es indispensable a nivel mundial.
Tasa de traumatismos por cada 100 000
Evolucin de los traumatismos craneales y de otro tipo ocasionados por accidentes de bicicleta en las
provincias canadienses donde el uso del casco es obligatorio y en las provincias donde no lo es.
40
Tasa de traumatismos craneales.

Provincias donde el uso del
casco es obligatorio
35
30
Tasa de traumatismos craneales.

Provincias donde el uso del
casco no es obligatorio
25
20
Tasa de traumatismos de otro

tipo. Provincias donde el uso del
casco es obligatorio
15
10
Tasa de traumatismos de otro

tipo. Provincias donde el uso del
casco no es obligatorio
0
Ao
94-95
95-96
96-97
97-98
El uso del casco se hizo obligatorio por ley en todas las provincias entre 1995 y 1997.
Reimpreso con autorizacin de la editorial, extrado de Macpherson et al. (2002).
11
Financiacin equitativa
Responsabilizar a las ms altas instancias

gubernamentales de la accin en pro de la salud y de
la equidad sanitaria, y lograr que todas las polticas
contribuyan a ese fin de forma coherente.
Disponer de fondos pblicos que permitan financiar las

intervenciones sobre los distintos determinantes sociales de
la salud es fundamental para la proteccin social y la equidad
sanitaria.
r)BDFSRVFMBTBMVEZMBFRVJEBETBOJUBSJBTFBODVFTUJPOFT
que preocupen al conjunto del gobierno y tengan el apoyo
del jefe de Estado, mediante la inclusin de la equidad
sanitaria entre los criterios de evaluacin de la actuacin del
gobierno.

En todos los pases, con independencia de su nivel de desarrollo
econmico, para tener una buena proteccin social y alcanzar
la equidad sanitaria, es fundamental aumentar la financiacin
pblica de las intervenciones ligadas a los determinantes sociales
de la salud, ya se trate del desarrollo infantil y la educacin, las
condiciones de vida y de trabajo, o la atencin sanitaria. Los datos
de que se dispone muestran que el desarrollo socioeconmico
de los pases ricos se ha visto muy favorecido por la existencia
de infraestructuras financiadas con fondos pblicos y la creacin
progresiva de servicios pblicos universales. Dado que el mercado
es incapaz de suministrar bienes y servicios esenciales de un
modo equitativo, hay que hacer hincapi en una financiacin
pblica que exija el firme liderazgo del sector pblico y un gasto
pblico adecuado. Eso, a su vez, requiere un sistema impositivo
progresivo, pues se ha visto que una redistribucin moderada
tiene efectos mucho mayores en la reduccin de la pobreza, que
el crecimiento econmico por s solo. En el caso de los pases ms
pobres, ello significa que ser necesario contar con una asistencia
financiera internacional mucho mayor.
r&WBMVBSMPTFGFDUPTEFUPEBTMBTQPMUJDBTZQSPHSBNBTFOMB
salud y la equidad sanitaria, teniendo como objetivo la
coherencia de la accin del gobierno en su conjunto.
Establecer un marco basado en los determinantes
sociales para todas las funciones normativas y
programticas del ministerio de salud y reforzar
su funcin de rectora para que el gobierno en su
conjunto pueda aplicar un enfoque basado en los
determinantes sociales.
r&MTFDUPSEFMBTBMVEFTVOCVFOQVOUPEFQBSUJEBQBSBQPOFS
en marcha medidas de apoyo y crear estructuras que inciten
a actuar sobre los determinantes sociales de la salud y la
equidad sanitaria. Ello requiere un fuerte liderazgo del
ministro de la salud y el apoyo de la OMS.
En los pases de ingresos bajos, las instituciones y los mecanismos

de imposicin directa suelen ser relativamente deficientes y
RESUMEN ANALTICO
12
la mayor parte de la poblacin activa trabaja en el sector no

estructurado. A menudo, el Estado recauda a travs de impuestos
indirectos, tales como los aranceles aduaneros. Los acuerdos
econmicos entre los pases ricos y los pobres que prevn una
reduccin arancelaria pueden reducir la renta interior disponible
en los pases de ingresos bajos antes de que se hayan puesto en
marcha otros canales de financiacin. El robustecimiento de los
regmenes impositivos progresivos es una importante fuente de
financiacin pblica y una condicin necesaria previa a todo
acuerdo que prevea un recorte arancelario.
Paralelamente, la puesta en marcha de medidas para combatir
el uso de centros financieros extraterritoriales y reducir la
evasin de impuestos nacionales, podra generar recursos para el
desarrollo comparables, al menos, a los que se obtienen mediante
nuevos impuestos. A medida que aumenta la globalizacin y la
interdependencia entre los pases, los argumentos en favor de una
estrategia mundial en materia de impuestos cobran mayor peso.
La ayuda es importante. Si bien los datos disponibles indican que la
ayuda permite promover el crecimiento econmico, y, de hecho, as
ocurre, y que puede contribuir de un modo ms directo a mejorar la
salud, la Comisin estima que la principal utilidad de la ayuda es que
sirve como mecanismo de distribucin de los recursos, como parte del
esfuerzo comn para aumentar el desarrollo social. Pero el volumen
de la ayuda es extremadamente bajo. Es bajo en trminos absolutos
(globalmente y para la salud); con relacin a la riqueza de los pases
donantes; con relacin al compromiso asumido por estos en 1969 de
dedicar aproximadamente el 0,7% de su producto interior bruto (PIB)
a la ayuda para el desarrollo; y con relacin a las cantidades necesarias
para avanzar de forma sostenible en la consecucin de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio. Se impone, pues, un aumento rpido y sensible.
Con independencia del incremento de la ayuda, la Comisin tambin
recomienda un mayor y ms profundo alivio de la deuda.
Tambin hay que mejorar la calidad de la ayuda - con

arreglo al acuerdo de Pars - mediante una coordinacin
ms eficaz entre los donantes y una mayor armonizacin con
los planes de desarrollo de los beneficiarios. Los donantes
han de considerar la posibilidad de canalizar la mayor parte
de la ayuda mediante un mecanismo multilateral nico; por
otro lado, los planes de reduccin de la pobreza nacionales y
locales de los pases receptores se veran beneficiados por la
adopcin de un marco basado en los determinantes sociales
de la salud que garantizara una financiacin intersectorial
coherente. Dicho marco podra contribuir a mejorar el grado
de responsabilizacin de los pases beneficiarios a la hora
de demostrar cmo ha sido asignada la ayuda y cules han
sido sus efectos. En particular, los gobiernos receptores han
de aumentar su capacidad para asignar los fondos pblicos
disponibles de forma equitativa entre las regiones y los grupos
de poblacin, y reforzar su sistema de rendicin de cuentas.
Fortalecer la financiacin pblica para actuar sobre los

determinantes sociales de la salud.
r'PSUBMFDFSMBDBQBDJEBEOBDJPOBMQBSBBQMJDBSVOSHJNFO
impositivo progresivo y evaluar la posibilidad de implantar
nuevos mecanismos nacionales e internacionales de
financiacin pblica.
Incrementar los fondos internacionales destinados a promover
la equidad sanitaria y coordinar los fondos suplementarios con
arreglo a un marco de accin basado en los determinantes
sociales de las salud.
Aumento del desnivel: ayuda per cpita de los pases donantes con relacin a la riqueza per cpita,
19602000.
Porcentaje
1961=100
270
INB por hab.
INB por habitante

en 2002 : $28 500
260
APD por hab.
230
210
180
170
INB por habitante

160 en 1960 : $11 303
130
110
80
Ayuda por habitante
en 2002 : $67
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
70 Ayuda por habitante

en 1960 : $61
60
Aos
Reimpreso con autorizacin de la editorial, extrado de Randel, German y Ewing (2004).
13
r$VNQMJSMPTDPNQSPNJTPTBERVJSJEPTBVNFOUBOEP
la ayuda mundial hasta el 0,7% del PIB prometido
y ampliar la Iniciativa para el Alivio de la Deuda
Multilateral; intensificar las medidas adoptadas en materia
de equidad sanitaria, incluyendo un conjunto coherente
de determinantes sociales de la salud en marcos de
accin existentes, como los documentos de la estrategia
de lucha contra la pobreza.
Asignar de forma equitativa los recursos pblicos para actuar
sobre los determinantes sociales de la salud.
r*OTUBVSBSNFDBOJTNPTQBSBOBODJBSMBJOUFSWFODJOEFM
conjunto del gobierno sobre los determinantes sociales de
la salud y distribuir la financiacin de forma equitativa entre
las regiones geogrficas y los grupos sociales.
Responsabilidad del mercado

Los mercados contribuyen a mejorar la situacin sanitaria
aportando nuevas tecnologas, nuevos bienes y servicios, y
mejorando el nivel de vida. Pero el mercado tambin puede
generar situaciones perjudiciales para la salud: desigualdades
econmicas, agotamiento de los recursos, contaminacin del
medio ambiente, condiciones laborales insalubres y circulacin de
productos peligrosos y malos para la salud.
La salud no es un producto comercial. Se trata de un derecho
y de un deber del sector pblico. Por ese motivo, los recursos
destinados a la salud deben repartirse de forma equitativa y
ser universales. Hay tres cuestiones importantes que estn
relacionadas entre s. En primer lugar, la experiencia muestra
que la comercializacin de bienes sociales esenciales, tales
como la educacin y la atencin mdica, genera inequidad
sanitaria.
La prestacin de tales bienes sociales esenciales ha de estar regida

por el sector pblico, y no por la ley del mercado. En segundo
lugar, el sector pblico ha de tomar las riendas para poder
garantizar una reglamentacin nacional e internacional eficaz de
los productos, actividades y circunstancias que perjudican la salud
o generan desigualdades sanitarias. Esos dos imperativos conllevan
un tercero: la evaluacin peridica y competente de los efectos
en la equidad sanitaria de todas las polticas formuladas y de la
regulacin del mercado debe institucionalizarse a nivel nacional e
internacional.
RESUMEN ANALTICO
14
La Comisin considera que determinados bienes y servicios, tales

como el acceso a agua potable o la asistencia sanitaria, forman
parte de las necesidades bsicas del ser humano y la sociedad.
Dichos bienes y servicios deben estar a disposicin de todo el
mundo, con independencia de su capacidad de pago. Por tanto,
en esos casos, ha de ser el sector pblico, y no el mercado, quien
garantice una oferta y un acceso adecuados.
los acuerdos econmicos internacionales y mundiales, y han

acelerado la comercializacin de bienes y servicios, algunos de
los cuales tienen efectos beneficiosos para la salud, mientras
que otros tienen efectos desastrosos. La Comisin insta a los
pases participantes a que sean prudentes a la hora de adquirir
nuevos compromisos econmicos internacionales, regionales y
bilaterales en materia de poltica comercial y de inversin.
Para garantizar el suministro de bienes y servicios esenciales

para la salud y el bienestar, como el agua, la atencin de salud
y unas condiciones de trabajo dignas, y controlar la circulacin
de los productos perjudiciales para la salud (como el tabaco y el
alcohol) el sector pblico ha de tener un firme liderazgo. Muy a
menudo las condiciones laborales y de trabajo - en muchos pases,
ricos y pobres - son desiguales, insalubres, peligrosas y generan
explotacin. Habida cuenta de la importancia de disfrutar de
buenas condiciones laborales y de trabajo para tener una poblacin
y una economa saludables, el sector pblico ha de tomar las
riendas a la hora de garantizar el cumplimiento progresivo de
las normas laborales internacionales y apoyar el crecimiento de
las microempresas. A medida que aumenta la integracin de los
mercados y la circulacin de productos perjudiciales para la salud
y el acceso a stos, mecanismos mundiales de gobernanza, como
el Convenio Marco para el Control del Tabaco, son cada vez ms
necesarios. Dada su importancia, los alimentos procesados y el
alcohol deberan ser objeto de mayores controles internacionales,
regionales y nacionales.
Antes de contraer nuevos compromisos, es vital comprender los

efectos de los acuerdos en vigor en la salud, los determinantes
sociales de la salud y la equidad sanitaria. Es ms, la evaluacin
de los efectos en la salud a lo largo del tiempo indica de forma
concluyente que es importante que los acuerdos internacionales
prevean desde el principio un grado de flexibilidad suficiente
que permita a los pases firmantes modificar su compromiso con
respecto a esos acuerdos, si tuvieran efectos perjudiciales para la
salud o la equidad sanitaria. Esas modificaciones debern surtir
efecto con arreglo a criterios de transparencia.
La funcin directiva del sector pblico no elimina las
responsabilidades y la capacidad de otros actores: la sociedad
civil y el sector privado. Los actores del sector privado son
influyentes y pueden contribuir en gran medida a la equidad
sanitaria mundial. No obstante, hasta la fecha, iniciativas como
las emprendidas en el marco de la responsabilidad social
empresarial han tenido un efecto real limitado. Es posible que la
responsabilidad social empresarial sea una va eficaz para avanzar,
pero hacen falta datos concluyentes que lo demuestren.
Con la globalizacin, en los ltimos decenios, ha aumentado la

integracin de los mercados, lo que se ha puesto de manifiesto
en la creacin de nuevos regmenes de produccin, que han
trado consigo cambios importantes en las condiciones de
trabajo y empleo, han expandido el mbito de aplicacin de
La obligacin empresarial de rendir cuentas puede ser una base

slida sobre la que fundar una relacin responsable de colaboracin
entre el sector privado y las instancias que defienden los intereses
pblicos.
Tarifas actuales (Rands/kl)
Precio del agua en Johannesburgo. El sistema de subvenciones en vigor (lnea na) favorece
a los consumidores ricos (y permite un consumo excesivo), en tanto que la estructura ideal de taricacin (lnea
gruesa) favorece un abastecimiento subvencionado adecuado para los consumidores pobres y desincentiva un
consumo ms elevado.
10
Johannesburgo
Ideal para
familias de 10
miembros
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
11
21
31
41
51
Consumo (kl/mes)
Reimpreso con autorizacin del autor, extrado de GKN (2007).
61
71
81
91
101
15
Institucionalizar la toma en consideracin de las

consecuencias para la salud y la equidad sanitaria de
las polticas y los acuerdos econmicos nacionales en
el momento de su elaboracin.
r*OTUJUVDJPOBMJ[BSZGPSUBMFDFSMPTNFEJPTUDOJDPTQBSBFWBMVBS
las consecuencias de todos los acuerdos econmicos
nacionales e internacionales en la equidad sanitaria.
r"VNFOUBSZNFKPSBSMBSFQSFTFOUBDJOEFMPTBDUPSFT
sanitarios en las negociaciones nacionales e internacionales
sobre polticas econmicas.
Reforzar el papel fundamental del Estado en la
prestacin de servicios bsicos esenciales para
la salud (tales como el agua y el saneamiento) y
en la reglamentacin de bienes y servicios con
consecuencias importantes para la salud (como el
tabaco, el alcohol y los alimentos).
Equidad de gnero
nicamente ser posible reducir las desigualdades sanitarias en
una generacin, si se mejora la vida de las mujeres, las jvenes y las
nias, que representan aproximadamente la mitad de la poblacin
del mundo, y si se lucha contra las desigualdades entre los sexos.
Promover la emancipacin de la mujer es clave para lograr una
distribucin equitativa de la salud.
Las desigualdades entre los sexos estn omnipresentes en todas
las sociedades. Los prejuicios sexistas en el reparto del poder, los
recursos y las prestaciones sociales, en las normas y los valores,
y en la forma en que se estructuran las organizaciones y se
administran los programas tienen efectos perjudiciales en la salud
de millones de mujeres, jvenes y nias. La posicin de las mujeres
en la sociedad tambin est ligada a la salud y la supervivencia
infantil, de los nios y las nias. Las desigualdades entre los sexos
influyen en la salud en distintas formas: pautas de alimentacin
discriminatorias, violencia contra las mujeres, falta de poder
de decisin y reparto desigual del trabajo, el tiempo libre y las
posibilidades de mejorar en la vida, entre otras cosas.
El origen de las desigualdades de gnero es social, y, por
consiguiente, stas pueden modificarse. Si bien la posicin de
la mujer ha mejorado enormemente a lo largo del ltimo siglo
en muchos pases, los progresos son desiguales y sigue habiendo
muchos obstculos que superar. Las mujeres ganan menos que
los hombres, incluso con trabajos equivalentes; las jvenes y las
mujeres tienen menos oportunidades de empleo y de acceder
a la educacin. La mortalidad y la morbilidad maternas siguen
RESUMEN ANALTICO
16
siendo elevadas en muchos pases y los servicios de salud

reproductiva siguen estando muy mal distribuidos entre los
pases y en el interior de stos. Los efectos intergeneracionales
de las desigualdades entre los sexos hacen que sea realmente
imperioso actuar. Es esencial que actuemos ahora para mejorar
la equidad de gnero y potenciar la emancipacin de las
mujeres, si queremos reducir las desigualdades sanitarias en una
generacin.
Las desigualdades entre los sexos son injustas; adems generan
ineficacia e ineficiencia. Los gobiernos, los donantes, las
organizaciones internacionales y la sociedad civil pueden mejorar
la vida de millones de nias, jvenes y mujeres, y de sus familias,
promoviendo la equidad de gnero.
Combatir los prejuicios sexistas en las estructuras sociales,

las leyes y su aplicacin, en la forma en que se dirigen las
organizaciones y se conciben las intervenciones, y en el modo
en que se mide el desempeo econmico de un pas.
r$SFBSZBQMJDBSMFZFTRVFQSPNVFWBOMBFRVJEBEEFHOFSPF
ilegalicen la discriminacin por razones de sexo.
r*OUFOTJDBSMBJODPSQPSBDJOEFVOBQFSTQFDUJWBEFHOFSP
creando y financiando una unidad para la equidad de
gnero en la administracin central de los gobiernos y las
instituciones internacionales.
r*ODMVJSMBDPOUSJCVDJOFDPONJDBEFMUSBCBKPEPNTUJDP
la asistencia a otras personas y el trabajo voluntario en las
cuentas nacionales.
Formular y financiar polticas y programas que eliminen las
disparidades en la educacin y la adquisicin de competencias,
y favorezcan la participacin econmica de la mujer.
r*OWFSUJSFOFEVDBDJOZGPSNBDJOSFHMBEBZQSPGFTJPOBM
garantizar la equidad salarial por ley, velar por la igualdad
de oportunidades de empleo a todos los niveles y poner en
marcha polticas favorables a la familia.
Aumentar la inversin en servicios y programas de salud sexual
y reproductiva, teniendo como objetivo la cobertura universal
y el respeto de los derechos.
Los salarios nominales de las mujeres son mucho ms bajos que los de los hombres.
4 pases de Oriente Medio
y de frica septentrional
81
6 pases de Asia oriental

y el Pacco
80
22 pases industrializados
80
76
10 pases en transicin
8 pases de Amrica
Latina y el Caribe
73
4 pases del frica

subsahariana
70
20
40
60
80
Proporcin de los salarios de las mujeres con relacin a los salarios de los hombres fuera de la agricultura
Reimpreso con autorizacin del autor, extrado de UNICEF (2006).
100
17
EMANCIPACIN POLTICA INTEGRACIN

Y POSIBILIDAD DE EXPRESARSE
Estar integrado en la sociedad en que se vive es esencial para la
emancipacin material, psicolgica y poltica sobre la que reposa
el bienestar y la equidad sanitaria.
El derecho a gozar de las condiciones necesarias que permitan

alcanzar el grado mximo de salud que se pueda lograr es
universal. El riesgo de que ese derecho sea conculcado se debe a
desigualdades estructurales profundamente arraigadas.
Las desigualdades sociales se manifiestan en distintos rasgos de la
sociedad que convergen, tales como la clase social, la educacin, el
gnero, el origen tnico, la discapacidad y la situacin geogrfica.
No se trata nicamente de diferencias, sino de una jerarqua, pues
reflejan profundas desigualdades en la distribucin de la riqueza,
el poder y el prestigio entre los individuos y las comunidades. Las
personas marginadas estn en una situacin de mayor desventaja
en cuanto a su salud. La posibilidad de participar en las relaciones
econmicas, sociales, polticas y culturales tiene un valor intrnseco.
La integracin, la representacin y el control son importantes para el
desarrollo social, la salud y el bienestar. Una participacin restringida
priva al ser humano de su capacidad, creando las condiciones
propicias para las desigualdades en mbitos como el de la educacin
y el empleo, y en las posibilidades de acceso a los avances biomdicos
y tcnicos.
Toda tentativa seria para reducir las desigualdades sanitarias

supone repartir de otro modo el poder entre los miembros de
la sociedad y las distintas regiones del mundo, permitiendo que
los individuos y los diferentes colectivos defiendan con eficacia
y vigor sus intereses y necesidades, de forma que al hacerlo
pongan en tela de juicio y modifiquen la distribucin injusta y
jerarquizada de los recursos sociales (las condiciones necesarias
para gozar de buena salud), a los que todo individuo, como
ciudadano, tiene derecho y puede aspirar.
Las relaciones de poder pueden modificarse a distintos niveles,
desde el nivel micro, integrado por los individuos, las familias
y las comunidades, hasta el nivel macro, conformado por
las relaciones estructurales entre las instituciones y los actores
econmicos, sociales y polticos. Si bien es esencial dar ms
poder a los grupos sociales, permitiendo que estn representados
en los procesos de elaboracin de las grandes orientaciones y
decisiones polticas para que puedan ejercer un amplio conjunto
de derechos y garantizar una distribucin equitativa de bienes
materiales y sociales esenciales entre los distintos grupos de
poblacin, tambin es importante dotarles de los medios
necesarios que les permitan actuar en el mbito local a travs
enfoques ascendentes. La lucha contra las injusticias a que han
de hacer frente las personas ms desfavorecidas de la sociedad
y el proceso de organizacin de esos grupos genera espritu de
iniciativa en la poblacin local. Ello puede aportar autonoma y
da al individuo la sensacin de que tiene un mayor control sobre
su vida y su futuro.
RESUMEN ANALTICO
18
La actuacin de la comunidad o la sociedad civil con relacin

a las desigualdades sanitarias no puede desligarse de la
responsabilidad del Estado de garantizar un amplio conjunto
de derechos y velar por una distribucin justa de los bienes
materiales y sociales esenciales entre los distintos grupos de
poblacin. Los enfoques descendentes y los ascendentes son
igualmente fundamentales.
Una gobernanza
mundial ecaz
Las enormes diferencias en el estado de salud y en las
oportunidades en la vida entre los distintos pueblos del planeta
reflejan el desequilibrio de poder y prosperidad entre las
naciones. Los indudables beneficios de la globalizacin siguen
estando repartidos de forma muy desigual.
Dar poder efectivo a todos los grupos de la sociedad

mediante un sistema de representacin justo en
los procesos de toma de decisiones relativos al
funcionamiento de la sociedad, en particular, en lo
tocante a los efectos que stas puedan tener en la
equidad sanitaria, y crear y mantener un marco de
participacin social en la formulacin de polticas.
r3PCVTUFDFSMPTTJTUFNBTQPMUJDPTZKVSEJDPTDPOFM
fin de proteger los derechos humanos, garantizar la
identidad jurdica y tener en cuenta las necesidades y las
reivindicaciones de los grupos marginados, en particular
de los pueblos indgenas.
r(BSBOUJ[BSMBSFQSFTFOUBDJOZQBSUJDJQBDJOKVTUBTEF
todos los individuos y comunidades en la toma de
decisiones sanitarias, y hacer que ello se convierta en una
caracterstica del derecho a la salud.
Permitir que la sociedad civil pueda organizarse y
actuar de forma que se promuevan y respeten los
derechos polticos y sociales que afecten a la equidad
sanitaria.
El periodo posterior a la Segunda Guerra Mundial se ha

caracterizado por un enorme crecimiento. Ahora bien, el
crecimiento mundial de la riqueza y el conocimiento no
se ha traducido en un aumento de la equidad sanitaria
mundial. En lugar de convergencia y de permitir que los
pases pobres alcanzaran el nivel de la Organizacin de
Cooperacin y Desarrollo Econmicos, la fase ms reciente
de la globalizacin (despus de 1980) ha dividido a los
pases entre ganadores y perdedores; de hecho, el frica
subsahariana y algunos pases de la antigua Unin Sovitica
han experimentado un estancamiento y un retroceso en la
esperanza de vida al nacer particularmente alarmantes. El
crecimiento econmico y el avance de la equidad sanitaria
registrados entre 1960 y 1980 sufrieron una desaceleracin
considerable durante el periodo posterior (1980-2005),
pues la influencia de la poltica econmica mundial afect
muy negativamente al gasto social y al desarrollo social.
Adems en la segunda fase de la globalizacin (despus de
1980), las crisis financieras han sido mucho ms numerosas
y frecuentes, los confl ictos han proliferado y la migracin
forzosa y voluntaria ha adquirido grandes dimensiones.
Es fundamental que, en el proceso actual de globalizacin,
la comunidad internacional, consciente de la existencia de
Razn entre coecientes
Mortalidad ajustada a la edad entre los hombres y las mujeres de la Repblica de Corea en funcin del nivel
de formacin, 1993-1997.
6
Universitario
Superior
Medio
Elemental
3
2
1
0
Hombres
Fuente: Son et al., 2002
Mujeres
19
intereses comunes y de la interdependencia de las perspectivas

de futuro, reanude su compromiso con un sistema multilateral
en que todos los pases, ricos y pobres, participen de forma
equitativa. nicamente mediante un sistema de gobernanza
mundial de esas caractersticas, que convierta la equidad
sanitaria en uno de los principales componentes de los
programas de desarrollo y permita a todos ejercer su influencia
en los procesos de decisin en pie de igualdad, se podr
actuar de forma concertada con relacin a la equidad sanitaria
mundial.
Convertir la equidad sanitaria en un objetivo de

desarrollo mundial y adoptar un marco basado en
los determinantes sociales de la salud que permita
potenciar las acciones multilaterales en favor del
desarrollo.
r-BT/BDJPOFT6OJEBT BUSBWTEFMB0.4ZEFM$POTFKP
Econmico y Social, deben convertir la equidad social en un
objetivo fundamental de los programas de desarrollo mundial
y utilizar un marco basado en indicadores de los determinantes
sociales de la salud para medir los progresos realizados.
r-BT/BDJPOFT6OJEBTIBOEFDSFBSHSVQPTEFUSBCBKP
multilaterales encargados de estudiar los determinantes
sociales de la salud por temas, empezando por el desarrollo
de la primera infancia, la equidad de gnero, las condiciones
de empleo y de trabajo, los sistemas de salud y la gobernanza
participativa.
Fortalecer el liderazgo de la OMS en la accin
mundial sobre los determinantes sociales de la salud,
convirtindolos en un principio rector para todos los
departamentos y programas de los pases de la OMS.
Evolucin de la medida de dispersin de la mortalidad (MDM) referida a la esperanza de vida

al nacer, 19502000.
7
6
5
4
3
2
1
0
1950
55
1955
60
1960
65
1965
70
1970
75
1975
80
1980
85
1985
90
1990
95
1995
2000
Periodo
Reimpreso con autorizacin de la editorial, extrado de Moser, Shkolnikov y Len (2005).
RESUMEN ANALTICO
20
3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y

evaluar los efectos de las intervenciones
El mundo est cambiando a toda velocidad y a menudo no

est claro cmo afectarn los cambios sociales, econmicos y
polticos a la salud en general y a las desigualdades sanitarias en
los pases y en el mundo en su conjunto. La accin sobre los
determinantes sociales de la salud ser ms eficaz, si hay sistemas
de datos bsicos - tales como los registros civiles y programas
de observacin sistemtica de las desigualdades sanitarias
y de los determinantes sociales de la salud - y mecanismos
que aseguren que los datos pueden ser interpretados y
utilizados en la elaboracin de polticas, sistemas y programas
ms eficaces. La sensibilizacin y la formacin en materia
de determinantes sociales de la salud es esencial.
La insuficiencia de sistemas de registro de nacimientos tiene

consecuencias importantes para la salud y el desarrollo infantiles.
Hay que desarrollar la base de conocimientos cientficos sobre la
inequidad sanitaria, los determinantes sociales de la salud y los medios
ms eficaces para mejorarlos. Desafortunadamente, la mayor parte de
los fondos dedicados a la investigacin sanitaria sigue privilegiando
fundamentalmente la investigacin biomdica. Es ms, los prejuicios
sexistas siguen siendo frecuentes en gran parte de la investigacin.
La jerarquizacin clsica de los datos (que sita en primer lugar los
ensayos aleatorizados controlados y los experimentos de laboratorio)
no suele aplicarse en la investigacin de los determinantes sociales de
la salud. Ms bien, la utilidad de los datos debe establecerse en funcin
de su idoneidad para los fines que se persiguen, es decir, determinando
si responden de forma convincente a la pregunta formulada.
Los datos cientficos no son ms que uno de los elementos que
influyen en las decisiones polticas: la voluntad poltica y la
capacidad institucional tambin son importantes. Los responsables
polticos deben saber cules son los factores que influyen en la salud
de la poblacin y cmo funciona el gradiente. Para actuar sobre
los determinantes sociales de la salud tambin hay que mejorar la
capacidad de los profesionales, en particular integrando formacin
sobre esa materia en los programas de estudios de los profesionales
sanitarios y mdicos.
La experiencia muestra que los pases donde no hay datos bsicos

sobre la mortalidad y la morbilidad en funcin de una serie de
indicadores socioeconmicos tienen dificultades a la hora de
mejorar la equidad sanitaria. En los pases donde se registran
los problemas de salud ms graves, en particular los pases en
conflicto, es donde hay menos datos. Muchos pases ni siquiera
tienen sistemas bsicos para registrar los nacimientos y las
defunciones.

Hay suficientes datos concluyentes sobre los determinantes
sociales de la salud como para actuar de forma inmediata.
Con el apoyo de las organizaciones internacionales, los
gobiernos pueden hacer que las intervenciones sobre los
determinantes sociales de la salud sean an ms eficaces,
mejorando las infraestructuras de seguimiento, investigacin y
formacin locales, nacionales e internacionales.
Los determinantes sociales de la salud:

seguimiento, investigacin y formacin
A menudo la falta de datos significa que no se reconoce el
problema. Para entender la magnitud del problema, evaluar los
efectos de las intervenciones y hacer un seguimiento de los
progresos realizados, hacen falta datos fidedignos sobre el estado de
salud de la poblacin, la distribucin de los problemas de salud y
los determinantes sociales de la salud.
Nacimientos no registrados (en miles) en 2003 por regiones y nivel de desarrollo.

Regin
Nacimientos
Nios no registrados, n (%)
El mundo entero
133 028
48 276 (36%)
frica subsahariana
26 879
14 751 (55%)
Oriente Medio y frica septentrional
9790
1543 (16%)
Asia meridional
37 099
23 395 (63%)
Asia oriental y el Pacfico
31 616
5901 (19%)
Amrica Latina y el Caribe
11 567
1787 (15%)
ECO/CEI y Estados Blticos
5250
1218 (23%)
Pases industrializados
10 827
218 (2%)
Pases en desarrollo
119 973
48 147 (40%)
Pases menos adelantados
27 819
19 682 (71%)
ECO = Europa central y oriental; CEI = Comunidad de Estados Independientes.

Fuente: UNICEF, 2005
21
Poner en marcha sistemas que permitan hacer un

seguimiento sistemtico de la equidad sanitaria y
los determinantes sociales de la salud a nivel local,
nacional e internacional.
r7FMBSQPSRVFUPEPTMPTOJPTTFBOSFHJTUSBEPTBMOBDFSTJO
que ello suponga un gasto para la familia.
r1POFSFONBSDIBTJTUFNBTOBDJPOBMFTFJOUFSOBDJPOBMFT
de vigilancia que permitan recabar datos de forma
sistemtica sobre los determinantes sociales de la salud y las
desigualdades sanitarias.
Realizar las inversiones necesarias para generar e
intercambiar nuevos datos sobre el modo en que los
determinantes sociales infl uyen en la salud de la
poblacin y la equidad sanitaria, y sobre la efi cacia de
las medidas adoptadas para reducir las desigualdades
sanitarias mediante medidas que incidan en los
determinantes sociales.
r1SFWFSVOQSFTVQVFTUPFTQFDDPQBSBHFOFSBSZF
intercambiar datos sobre los determinantes sociales de la
salud y la equidad sanitaria a nivel mundial.
Formar a los rectores de la poltica, las partes
interesadas y los profesionales de la salud en materia
de determinantes sociales de la salud, e invertir en
sensibilizar a la ciudadana.
r*OUFHSBSMPTEFUFSNJOBOUFTTPDJBMFTEFMBTBMVEFOMB
formacin mdica y sanitaria, y proporcionar informacin
bsica sobre dichos determinantes a mayor escala. Formar a
los responsables y los planifi cadores de la poltica en el uso
de los estudios de impacto sobre la equidad sanitaria.
r%PUBSBMB0.4EFNTNFEJPTQBSBEBSBQPZPBMBT
intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud.
ACTORES
Acabamos de ver cules son las intervenciones clave contenidas
en las recomendaciones. En esta seccin, nos centraremos
en explicar de quin depende que esas intervenciones sean
eficaces. La funcin de los gobiernos a travs de la actuacin
del sector pblico es fundamental para la equidad sanitaria. Pero
no solamente son los poderes pblicos quienes tienen un papel
que desempear. Una intervencin real en favor de la equidad
sanitaria nicamente es posible a travs de procesos democrticos
de participacin de la sociedad civil y de elaboracin de polticas
pblicas, que gocen de apoyo local e internacional y estn
respaldados por estudios cientficos sobre medidas eficaces que
promuevan la equidad sanitaria, con la colaboracin del sector
privado.
Organismos multilaterales
Una de las recomendaciones generales de la Comisin es que es
necesario que haya coherencia intersectorial en la elaboracin
de las polticas y la ejecucin de las intervenciones para actuar
RESUMEN ANALTICO
22
con ms eficacia sobre los determinantes sociales de la salud y

aumentar la equidad sanitaria. Colectivamente, los organismos
especializados y los organismos de fi nanciacin multilaterales
pueden actuar con mucha ms contundencia sobre los
determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria, a travs
de:
en particular con respecto a la coordinacin de las polticas,

la gobernanza participativa, la planificacin, la elaboracin de
normativas y su aplicacin, y el establecimiento de normas. Por
su parte, el ministerio de la salud debe asumir un papel rector y
director con el apoyo de la OMS. La accin del gobierno debe
englobar lo siguiente:
r La coherencia de las medidas de vigilancia y las intervenciones

internacionales: convertir la equidad sanitaria en un objetivo comn
fundamental y utilizar un conjunto comn de indicadores vlidos
a nivel mundial para hacer un seguimiento de los progresos
realizados en materia de desarrollo; y colaborar con los grupos de
trabajo temticos interinstitucionales, con el fin de llevar a cabo
una accin concertada en el mbito de los determinantes sociales
de la salud.
r Coherencia de todas las polticas gubernamentales: confiar a las ms altas

instancias del gobierno la responsabilidad de actuar en favor de
la salud y de la equidad sanitaria, y velar por que las polticas de
todos los ministerios y departamentos de la administracin pblica
hagan una aportacin coherente a ese fin. Los ministros de la salud
pueden contribuir a que las cosas cambien en el mundo, pues
desempean un papel crucial a la hora de obtener el apoyo del jefe
de estado y de los dems ministros.
r Una financiacin coherente y responsable: velar por que el aumento

de la ayuda y un mayor alivio en la carga de la deuda sirvan
para financiar polticas y acciones coherentes en materia de
determinantes sociales de la salud entre los gobiernos beneficiarios,
que debern dar cuenta de sus acciones, utilizando indicadores de
desempeo con relacin a la equidad sanitaria y a los determinantes
sociales de la salud.
r Intensificacin de medidas que promuevan la equidad: comprometerse a

poner en marcha de forma progresiva servicios de salud universales;
crear una unidad central encargada de las cuestiones de gnero
para que todas las polticas del gobierno promuevan la equidad
de gnero; mejorar los medios de subsistencia, la inversin en
infraestructuras y los servicios de las zonas rurales; rehabilitar
los barrios de tugurios y favorecer la participacin local en un
urbanismo salubre; invertir en polticas y programas que promuevan
el pleno empleo y el trabajo digno; invertir en el desarrollo de
la primera infancia; tender a una oferta universal de servicios y
programas bsicos que tengan en cuenta los determinantes sociales
de la salud y estn respaldados por un programa de proteccin
social universal, con independencia de la capacidad de pago; y
crear un marco regulatorio que permita controlar los productos
perjudiciales para la salud.
r Una mayor participacin de los Estados Miembros de las Naciones Unidas

en la gobernanza mundial: favorecer la participacin equitativa de los
Estados Miembros y otras partes interesadas en los foros mundiales
encargados de la formulacin de polticas.
OMS
La OMS es la institucin encargada de las cuestiones sanitarias en
el mundo. Es hora de potenciar su funcin directriz a travs del
programa de accin sobre los determinantes sociales de la salud y
la equidad sanitaria mundial. Ello requiere una serie de acciones,
entre las que figuran las siguientes:
r Asegurar la coherencia poltica internacional y nacional: desempear una

funcin de rectora que, en el mbito de los determinantes sociales
de la salud, facilite el desarrollo de medios de accin y promueva
la coherencia entre las polticas de los organismos asociados del
sistema multilateral; reforzar la capacidad tcnica a nivel mundial y
en los Estados Miembros para que la salud pblica est representada
en los principales foros multilaterales; y prestar apoyo a los Estados
Miembros para que pongan en marcha mecanismos que garanticen
la coherencia de las polticas y las acciones intersectoriales en la esfera
de los determinantes sociales de la salud.
r Medir y evaluar: contribuir a que los pases conviertan la equidad
sanitaria en uno de sus principales objetivos de desarrollo, y a que
se fijen objetivos en ese mbito y hagan un seguimiento de los
progresos realizados en cada pas y entre los pases; apoyar la creacin
de sistemas nacionales de vigilancia de la equidad sanitaria y dotar
a los pases de los medios tcnicos necesarios; ayudar a los Estados
Miembros a crear y a utilizar instrumentos para medir el impacto en
la equidad sanitaria, as como otros instrumentos afines, tales como
un barmetro de la equidad nacional; y organizar con regularidad
una reunin mundial para hacer balance de la situacin en el mundo
a ese respecto de forma peridica.
rReforzar la capacidad de la OMS: robustecer la capacidad del conjunto
de la Organizacin con relacin a los determinantes sociales de la
salud, desde la Sede, hasta las oficinas regionales y los programas de
los pases.
Autoridades nacionales y locales
Las intervenciones sobre los determinantes sociales de la salud
y la equidad sanitaria han de estar respaldadas por un sector
pblico con capacidad de accin y decisin, que se apoye en los
principios de justicia, participacin y colaboracin intersectorial.
Para ello es necesario fortalecer las funciones esenciales de las
instancias y las instituciones pblicas nacionales y subnacionales,
r Financiacin: dinamizar la financiacin internacional recibida (ayuda,

alivio de la deuda), definiendo un marco de accin sobre los
determinantes sociales de la salud que est dotado de mecanismos
trasparentes de rendicin de cuentas; aumentar la recaudacin
fiscal mejorando el sistema nacional de imposicin progresiva;
y colaborar con otros Estados Miembros en la formulacin de
propuestas regionales e internacionales para establecer nuevas
fuentes de financiacin pblica internacional.
r Medicin, evaluacin y formacin: aumentar paulatinamente el registro
de los nacimientos hasta que sea universal; definir indicadores
de desempeo para evaluar la actuacin de todo el gobierno en
materia de equidad sanitaria, mediante el establecimiento de un
sistema de vigilancia de la equidad sanitaria nacional; dotarse de
medios que permitan utilizar los estudios de impacto en la equidad
sanitaria, como parte de un protocolo estndar para la elaboracin
de las principales polticas; formar en materia de determinantes
sociales de la salud a los profesionales y los responsables de la
formulacin de polticas; y sensibilizar a la ciudadana acerca de los
determinantes sociales de la salud.
Sociedad civil
Estar integrado en la sociedad en la que se vive es esencial para
la autonoma material, psicolgica y poltica sobre la que reposa
el bienestar social y la equidad sanitaria. Como miembros de la
comunidad, los promotores de los intereses locales, los prestadores
de servicios y los responsables de programas y las entidades
encargadas de medir el desempeo, actores de la sociedad civil
de todos los niveles, desde el local al mundial, constituyen un
vnculo fundamental entre las polticas y los planes, por un
lado, y los cambios y las mejoras concretas en la vida de toda la
poblacin, por otro. Ayudando a los diferentes protagonistas de
las distintas comunidades a organizarse y a hacer que su voz sea
escuchada, la sociedad civil puede defender con fuerza la causa
de la equidad sanitaria. Muchas de las acciones enumeradas
anteriormente sern, al menos en parte, el resultado de la presin
y el empuje de la sociedad civil. A lo largo del camino que
lleva hacia la equidad sanitaria en el lapso de una generacin, se
23
cubrirn muchas etapas, con o sin xito, bajo la mirada atenta

de los actores de la sociedad civil. La sociedad civil puede
desempear un importante papel en las intervenciones sobre los
determinantes sociales de la salud, a travs de lo siguiente:
r Participacin en las polticas, la planificacin, los programas y las evaluaciones:
participar en la elaboracin y planificacin de polticas relacionadas
con los determinantes sociales de la salud, as como en la ejecucin
de programas y la realizacin de evaluaciones a nivel mundial, en
los foros intersectoriales nacionales y a nivel local (evaluacin de las
necesidades, y prestacin de servicios y de apoyo); y evaluar la calidad,
la equidad y el impacto de los servicios.
r Seguimiento del desempeo: seguir la evolucin de algunos
determinantes sociales de la salud especficos, tales como la mejora
de las condiciones de vida y la prestacin de servicios en los
poblados de chabolas, las condiciones de empleo estructurado y
no estructurado, el trabajo infantil, los derechos de los pueblos
indgenas, la equidad de gnero, la prestacin de servicios de salud y
la educacin, las actividades empresariales, los acuerdos comerciales y
la proteccin del medio ambiente, informar al respecto y poner en
marcha campaas en favor de una mayor equidad.
Sector privado
El sector privado tiene una gran influencia en la salud y
el bienestar. Si bien la Comisin subraya la importancia
fundamental de la funcin rectora del sector pblico a la hora de
favorecer la equidad sanitaria, eso no significa que las actividades
del sector privado sean menos importantes.
No obstante, es preciso reconocer que estas pueden tener un

impacto negativo con el fin de actuar con responsabilidad y
regular ese impacto. Si bien es necesario controlar esos efectos
no deseados en la salud y la equidad sanitaria, la vitalidad del
sector privado tiene mucho que ofrecer para mejorar la salud y el
bienestar. En particular, hay que hacer lo siguiente:
r Aumentar la responsabilizacin: reconocer y aplicar de forma
responsable los acuerdos, las normas y los cdigos de buenas
prcticas en materia de empleo en vigor a nivel internacional;
garantizar condiciones de empleo y de trabajo equitativas para
los hombres y las mujeres; reducir y suprimir el trabajo infantil
y velar por que se respeten las normas de salud y seguridad
en el trabajo; apoyar los programas de enseanza y formacin
profesional, en particular los que estn dirigidos a la mujer,
como parte de las condiciones de empleo; y velar por que las
actividades del sector privado y los servicios que presta (como
la produccin y patentabilidad de medicamentos indispensables
para salvar vidas humanas o la puesta en marcha de planes de
seguro mdico) contribuyan a mejorar la equidad sanitaria en
lugar de a minarla.
de favorecer la equidad sanitaria, necesitarn la colaboracin

permanente de las universidades y los profesionales sanitarios,
as como la puesta en marcha de nuevos mtodos (aceptar y
utilizar distintos tipos de datos cientficos, ser consciente de la
existencia de prejuicios sexistas en los procesos de investigacin
y reconocer la utilidad de las redes de conocimiento de alcance
mundial). Los centros de investigacin deben hacer lo siguiente:
r Generar conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud
y difundirlo: velar por que se dediquen fondos a estudios de
investigacin sobre los determinantes sociales de las salud; apoyar
el observatorio mundial de la salud y los trabajos intersectoriales
emprendidos a nivel multilateral, nacional y local, elaborando y
poniendo a prueba indicadores sobre los determinantes sociales
de la salud, y evaluando los efectos de las intervenciones; crear
redes y centros de intercambio de informacin virtuales - o
reforzar los que existen-, organizados segn el principio
del acceso libre y gestionados de forma que sean fcilmente
accesibles en todos los pases, ya sean de ingresos altos, medianos
o bajos; contribuir a invertir el xodo de profesionales de los
pases de ingresos bajos y medianos; y combatir y eliminar los
prejuicios sexistas de los equipos de investigadores, as como
de los proyectos, los modelos, las prcticas y los informes de
investigacin.
SE PUEDEN REALMENTE SUBSANAR

LAS DESIGUALDADES SANITARIAS EN EL
LAPSO DE UNA GENERACIN?
Se pueden realmente subsanar las desigualdades sanitarias en el
lapso de una generacin? Hay dos respuestas a esa pregunta. Si
continuamos como hasta ahora, no tenemos ninguna posibilidad
de lograrlo. Ahora bien, si realmente queremos que cambien las
cosas, si nos proponemos crear un mundo mejor y ms justo,
donde las oportunidades en la vida y la salud de la poblacin
no se malogren por la fatalidad de haber nacido en un lugar
determinado, el color de la piel o la falta de posibilidades de
nuestros padres, la respuesta es que podemos contribuir en gran
medida a lograrlo.
r Invertir e investigar: invertir de forma decidida en la

investigacin y el desarrollo de tratamientos para las
enfermedades desatendidas y las enfermedades de la pobreza,
e intercambiar conocimientos en reas esenciales para la vida
humana (tales como las patentes de medicamentos).
Como mostramos a lo largo del informe, se puede actuar. Pero

para llevar a cabo una accin coherente, hay que intervenir sobre
el conjunto de los determinantes sociales y sobre todos los mbitos
expuestos anteriormente, tanto para eliminar las desigualdades
estructurales, como para alcanzar un bienestar ms inmediato. Para
ello, sern necesario introducir cambios que afecten a todo el
ciclo vital, desde las primeras fases de la vida y a lo largo de sta.
Al hacer un llamamiento para subsanar las desigualdades sanitarias
en una generacin, no suponemos que el gradiente social de salud
de los pases o que las grandes diferencias que existen entre stos
vayan a desaparecer en el lapso de treinta aos. No obstante, los
datos que figuran en el informe final acerca de la rapidez con la
que puede mejorar la situacin sanitaria y los medios para llevar a
cabo los cambios necesarios, nos hacen pensar que esas diferencias
pueden subsanarse en gran medida.
Instituciones de investigacin
El conocimiento - de la situacin sanitaria mundial, regional,
nacional y local, de lo que puede hacerse para mejorar esa
situacin y de cules son las medidas ms eficaces para subsanar
las desigualdades sanitarias, influyendo en los determinantes
sociales de la salud - es la base en la que se asienta la labor
de la Comisin y se sostienen todas sus recomendaciones.
Es necesario investigar. Pero en lugar de sencillos ejercicios
acadmicos, hay que emprender trabajos de investigacin que
aporten nuevos conocimientos, y difundir ese conocimiento
de un modo prctico y accesible entre todos los asociados
enumerados anteriormente. La investigacin y el conocimiento
de los determinantes sociales de la salud y las distintas formas
Se trata de un trabajo a largo plazo que requiere inversiones

desde ya, y que entraa grandes cambios en las polticas sociales,
los programas econmicos y la accin poltica. Las intervenciones
han de centrarse en dotar de autonoma al individuo, a las
comunidades y a los pases que en la actualidad no gozan de
la situacin que les corresponde. Los conocimientos y los
medios necesarios para que se produzca el cambio existen y
estn expuestos en el presente informe. Ahora lo que hace falta
es que haya voluntad poltica para proceder a esos cambios,
extraordinariamente difciles, sin duda, pero viables. La inaccin
ser juzgada en las dcadas venideras como una negativa de
consecuencias imprevisibles a asumir una responsabilidad que
nos incumbe a todos.

Organización Mundial de La Salud - Comisión Sobre Determinantes Sociales de La

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La justicia social es una cuestin de vida o muerte.

por el grado de proteccin de que gozan las personas

COMISIN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL

PARTE 1. SITUACIN ACTUAL: NECESIDAD DE UN MOVIMIENTO MUNDIAL

Comisin sobre determinantes sociales de la salud: un nuevo programa de accin mundial

Inequidad sanitaria mundial: necesidad de accin

PARTE 2. DATOS CIENTFICOS, ACCIONES Y ACTORES

Las caractersticas de los datos cientficos y las acciones

PARTE 3. CONDICIONES DE VIDA

Equidad desde el principio

Entornos salubres para una poblacin sana

Prcticas justas en materia de empleo y trabajo digno

Proteccin social a lo largo de la vida

Atencin universal de salud

PARTE 4. EL PODER, EL DINERO Y LOS RECURSOS

Captulo 10: La equidad sanitaria en las polticas, sistemas y programas

Captulo 11: Financiacin equitativa

Captulo 12: Responsabilidad del mercado

Captulo 13: Equidad de gnero

Captulo 14: Emancipacin poltica: integracin y posibilidad de expresarse

Captulo 15: Una gobernanza mundial eficaz

COMISIN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL

SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIN

PARTE 5. CONOCIMIENTOS, SEGUIMIENTO Y CAPACIDAD: LA ESPINA DORSAL DE LA ACCIN

Captulo 16: Los determinantes sociales de la salud: seguimiento, investigacin y formacin

PARTE 6. CREACIN DE UN MOVIMIENTO MUNDIAL

APNDICE A: LISTA DE TODAS LAS RECOMENDACIONES

LOS MIEMBROS DE LA COMISIN

LISTA DE RECUADROS, FIGURAS Y TABLAS

NDICE POR TEMAS

Nganda, Anthony Mawaya, Chris Mwikisa (AFRO); Sameen

Tambin agradecemos a los 25 especialistas que

La Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud fue

conocimientos. Tambin describe el marco terico que se aplic

Michael Marmot, Presidente

COMISIN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD | INFORME FINAL

Un nuevo programa mundial

Los determinantes sociales de la

Creada con el fin de recabar pruebas fehacientes sobre posibles

Un nuevo enfoque del desarrollo

La labor de la Comisin incorpora un nuevo enfoque del

La Comisin hace un llamamiento para que se subsanen las

SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIN

Mejorar las condiciones de vida

Luchar contra la distribucin desigual del poder,

Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las

Tres principios de accin

Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en

Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero

Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones,

Esos tres principios de accin estn integrados en las

1. Mejorar las condiciones de vida

Las desigualdades en la forma en que est organizada la

EQUIDAD DESDE EL PRINCIPIO

tiene enormes consecuencias para su salud y para la sociedad en su

Invertir en los primeros aos de vida es una de las medidas

SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIN

Medidas que deben adoptarse

Comprometerse con una estrategia integral que

ENTORNOS SALUBRES PARA UNA

Las condiciones en que vive la poblacin inciden de forma importante

que en Blgica, la Regin Administrativa Especial de Hong