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Resumo da tese
Com o objetivo de avaliar a associao entre os diferentes regimes alimentares e o
crescimento, analisar as prticas de aleitamento materno e seus determinantes bem
como descrever os padres alimentares no segundo semestre de vida desenvolveu-se um
estudo de coorte de nascidos vivos na cidade de Diamantina/MG. Na anlise do
crescimento, adotando como exposio o regime alimentar, observou-se que o
aleitamento materno exclusivo e/ou predominante se associou com a evoluo mais
favorvel do indicador peso/idade nos primeiros seis meses de vida quando comparado
com os outros possveis regimes alimentares adotados nesse perodo. Em relao s
prticas de aleitamento materno e de alimentao complementar observou-se
inadequao das mesmas tendo em vista o que preconizado pelo Ministrio da Sade,
onde o aleitamento materno exclusivo deve ser mantido at o sexto ms de vida e
mantido at os dois anos de vida, alm da introduo oportuna e adequada da
alimentao complementar. A mediana de aleitamento materno exclusivo foi de apenas
15 dias, tendo sido menor entre mes adolescentes e entre aquelas que tiveram parto
vaginal. Por outro lado, o tempo total de aleitamento materno, foi maior entre mes de
menor escolaridade. O padro alimentar, no segundo semestre de vida, mostrou-se
inadequado, com dietas montonas base de leite, acar e farinceos, preparao que
respondeu pela maior variabilidade da dieta at os 12 meses de vida. Os achados desse
estudo indicam a necessidade de reavaliao das polticas desenvolvidas pelos rgos
responsveis e fortalece a corrente defendida pela comunidade cientfica que prioriza a
continuidade do esforo para a maior compreenso deste cenrio e a busca por
alternativas que possam contribuir para a melhoria das condies de sade, alimentao
e nutrio na infncia.
ARTIGO 1
Ttulo corrido: Association between different diets and weith and height gain during
first six months life: a cohort study
Resumo: Estudo de coorte que avaliou a influncia de diferentes regimes alimentares
sobre o crescimento pondo-estatural nos primeiros 6 meses de vida da criana,
representado pelos indicadores peso/idade e comprimento/idade, utilizando-se a
referncia da Organizao Mundial da Sade de 2006. Os dados foram coletados em
visitas domiciliares mensais. Para avaliar a relao entre o estado antropomtrico e o
regime alimentar das crianas utilizou-se as Equaes de Estimao Generalizadas. A
coorte iniciou com 268 crianas, reduzindo a 234 ao final do estudo, entretanto, as
perdas foram aleatrias. Os regimes de aleitamento materno complementado
( 0,114; p 0,0069) , misto ( 0,182; p 0,0017) associaram-se negativamente com
a evoluo do indicador peso/idade. O mesmo ocorreu com o estado antropomtrico,
segundo o indicador comprimento/idade, quando o regime de aleitamento materno
misto ( 0,125; p 0,048) se associou, de forma negativa, com a evoluo do
indicador antropomtrico comprimento/idade, tendo como referncia, o regime de
aleitamento materno exclusivo e/ou predominante. Concluiu-se que o regime do
aleitamento materno exclusivo/predominante assegurou melhor evoluo do estado
nutricional da criana durante o primeiro semestre de vida.
Palavras-chave: aleitamento materno, padres alimentares, crescimento pondo
estatural infantil.
Abstract: This follow-up study evaluated the influence of different diets on weigthlength growth in the first 6 months of life, represented by the weight/age and length/age
indicators, according to World Health Organization reference, 2006. Data were
collected at monthly home visits. To assess the relationship between anthropometric
indexes and diet we used bivariate regression. For multivariate analysis was used the
Generalized Estimation Equation. The cohort began with 268 children, reducing to 234
at end of the study. The WAZ was negatively correlated among complementary
breastfeeding ( 0,114; p 0,0069) , mixed diet 0,182; p 0,0017) . The same
occurred with the index length/age scheme and the complementary breastfeeding
( 0,125; p 0,048) . The average Z scores of weight/age decreased over the six
months to complementary breastfeeding schemes and mixed, when compared with
children under the full breastfeeding. It was concluded that children held in full
breastfeeding showed better improvement in nutritional status during the first six
months of life.
Keywords: breastfeeding, feeding patterns, infant growth
Introduo
O perodo da vida que se estende do nascimento at o fim do primeiro ano da
criana representa a fase do ciclo vital, em que o crescimento atinge sua maior
velocidade, determinando, portanto, maior demanda relativa de nutrientes1. neste
perodo que a criana mais vulnervel aos eventos mrbidos, reconhecidamente
constrangedores do crescimento e desenvolvimento plenos na infncia2.
Nesta fase tm sido registrados diferentes perfis de crescimento em crianas de
vrias partes do mundo. Estes distintos perfis so geralmente associados aos diversos
regimes alimentares, carga de morbidade, s diferentes condies socioeconmicas da
famlia3-8 e aos fatores genticos9.
Na atualidade, a Organizao Mundial da Sade (OMS) reconhece que o
aleitamento materno (AM) de forma exclusiva deve ser mantido durante os seis
primeiros meses de vida, pois esse regime alimentar capaz de promover o crescimento
adequado maioria das crianas. A partir desse perodo at os dois anos ou mais, a
OMS preconiza a adoo do regime de aleitamento materno complementado (AMC),
que consiste no consumo do leite materno (LM) associado a alimentos nutricionalmente
adequados e seguros do ponto de vista microbiolgico e isentos de agrotxicos; neste
regime alimentar no est includo o leite de vaca e seus derivados. esperado que
essas diretrizes sejam adotadas pelos organismos de sade de mltiplos pases de
diversas partes do mundo, inclusive no Brasil10.
Entretanto, o perfil de consumo alimentar na infncia parece ser ditado por
hbitos tradicionais adotados na unidade familiar, com pouca influncia das
informaes e orientaes baseadas em evidncias cientficas, fornecidas por
profissionais dos servios de sade11,12. Prtica essa que pode comprometer o estado
nutricional da criana e, consequentemente, o seu crescimento. Por outro lado,
reconhecem-se que as recomendaes sobre a alimentao no primeiro ano de vida
devem ser adaptadas disponibilidade dos alimentos na unidade familiar, em
consonncia com as prticas alimentares prevalentes e padres culturais do grupo
populacional, levando-se em conta, sobretudo, condies econmicas da famlia13. No
se ignora que, algumas vezes, a distncia entre o preconizado pelos servios de sade e
os hbitos da unidade familiar podem comprometer a efetividade dos programas nestes
servios.
No passa despercebido tambm que a dificuldade de implementao das
diretrizes da alimentao saudvel nos dois primeiros anos de vida possa ser creditada
8
Mtodos
Os dados apresentados provm de um estudo de coorte, com durao de
acompanhamento de seis meses, constituda de todas as crianas nascidas vivas em
maternidades e residentes na sede do municpio de Diamantina-MG, no perodo de
setembro de 2004 a maio de 2005.
A populao foi recrutada a partir da Declarao de Nascido Vivo (DNV), de
forma seqencial data de nascimento. Tal declarao era enviada, semanalmente, pelas
maternidades Secretaria Municipal de Sade. Como critrio de excluso, definiu-se
aquelas crianas que nascerem de gestao mltipla, portadoras de malformaes
congnitas ou com idade gestacional menor que 37 semanas.
24 Excluses
Prematuridade,
malformaes congnitas,
nascimento gemelar
286 crianas elegveis para a
coorte
18 Perdas
Me no localizada e
recusa
Visitas/nmero crianas
1 - 268
2 - 259
3 - 256
4 - 247
5 - 236
6 - 234
Coleta dos dados: Os dados foram coletados em visitas domiciliares mensais, do
primeiro at o sexto ms de vida da criana. Na visita inicial foi aplicado o questionrio
com questes relativas s caractersticas socioeconmicas, demogrficas, familiares e
histria obsttrica da gestao atual. O peso e comprimento ao nascer foram obtidos a
partir das informaes do carto da criana, coletados pela maternidade. Em todas as
visitas foram aferidos o comprimento e o peso da criana e coletadas informaes sobre
o consumo alimentar, incluindo a poca de introduo de alimentos diferentes do LM
no esquema alimentar da criana. Investigou-se tambm a ocorrncia de hospitalizao
e de morbidade (febre, diarria, vmito, chiado no peito, tosse e coriza), condies que
foram referidas pelas mes nos trinta dias que antecederam a entrevista. Para obteno
do peso, foi utilizada balana digital marca Sohenle 8310 com preciso de 10 gramas
e capacidade mxima para 20 quilos. O comprimento da criana foi obtido utilizando-se
do antropmetro de madeira com fita mtrica de fibra de vidro inelstica e escala
milimtrica. O mtodo recordatrio de 24 horas foi adotado para coletar informaes
sobre o consumo alimentar, as quais foram registradas em questionrio semi10
estruturado. Toda a coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e alunos do Curso de
Nutrio, os quais foram treinados na aplicao dos instrumentos do estudo. Para a
obteno das medidas antropomtricas, os alunos foram submetidos padronizao de
acordo com as recomendaes de Jelliffe (1968)19. Todas as etapas da coleta foram
supervisionadas diretamente pela pesquisadora.
Variveis do estudo: as variveis respostas ou dependentes do estudo foram
representadas pelos indicadores antropomtricos peso/idade e comprimento/idade,
gerados a partir das medidas de peso e comprimento, calculados para cada perodo do
seguimento e, portanto, mutveis no tempo e usados na anlise estatstica na forma
contnua. A avaliao do estado antropomtrico foi realizada com base na curva de
crescimento publicadas em 2006 pela OMS20. Adotou-se o Z-escore como unidade de
medida antropomtrica.
A varivel independente principal ou varivel de exposio foi constituda pelo
regime alimentar, mutvel no tempo. Os grupos de regimes alimentares foram
construdos com base nas informaes do consumo alimentar, modificado de Assis et al.
(2004)21. Assim, as crianas foram alocadas em cinco grupos, de acordo com o padro
alimentar adotado:
1) Aleitamento materno exclusivo e/ou predominante: considerando que o
regime
de
aleitamento
materno
exclusivo
(AME)
teve
baixa
freqncia,
11
outubro/novembro;
novembro/dezembro;
dezembro/janeiro;
23,24
entre si, levando a situao interdependncia. A GEE um mtodo que considera essa
interdependncia entre as medidas ao longo do seguimento 24.
Foram construdos dois modelos estatsticos, um para cada indicador
antropomtrico. Adotou-se a estrutura de correlao conforme definida no modelo
robusto, por permitir estimativas mais precisas, mesmo que a estrutura de correlao
no seja a mais adequada para a base de dados. As variveis que compuseram o modelo
de regresso linear mltipla foram identificadas por meio da anlise de regresso
bivariada. Nesta etapa adotou-se o nvel de significncia estatstica de 0,20 para a
entrada das variveis no modelo
26
Resultados
Dos 310 nascimentos ocorridos no perodo definido para integrao das crianas
ao estudado, 24 no preencheram os critrios de incluso [prematuras (n=14), gemelares
(n=8) e com malformaes congnitas, que impossibilitavam a amamentao ou
comprometia o crescimento fsico (n=2)], sendo, portanto elegveis para o estudo, 286
crianas. Dentre estas, 18 (6,3%) foram perdidas [recusa materna (n=4), mudana de
cidade (n=3), mes no localizadas (n=11)]. Desse modo, a coorte foi iniciada com 268
crianas, com potencial de serem acompanhadas, das quais 41 foram perdidas antes de
ser completada a sexta visita [desistncia (n=11), mudana do municpio ou do endereo
informado (n=20), bito da criana (n=1) e me no encontrada (n=9)]. Todas as
crianas perdidas no incio ou ao longo da coorte foram comparadas com as que se
mantiveram at o final do seguimento em relao s caractersticas socioeconmicas e
de nascimento. No foram observadas diferenas estatisticamente significantes entre as
caractersticas de mes e crianas que se mantiveram no estudo com aquelas que foram
perdidas, indicando a ausncia de vis de seleo (dados no mostrados).
Das crianas que iniciaram a coorte, 60% eram do sexo masculino. O peso
mdio ao nascimento foi 3,15 0,37 kg, com ligeira variao entre o sexo masculino
(3,22 0,38kg) e feminino (3,04 0,32 kg). O comprimento mdio ao nascimento foi
48,9 1,8 cm, sendo 49,1 1,8 cm para o sexo masculino e 48,6 1,6 cm para o
feminino.
As caractersticas socioeconmicas e demogrficas esto descritas na Tabela 1.
A renda per capita mediana foi de R$ 100,00 (cem reais).
14
66
202
24,6
75,4
Situao marital
Sem companheiro
Com companheiro
99
169
36,9
63,1
87
181
32,5
67,5
Sexo da criana
Masculino
Feminino
161
107
60,1
39,9
111
157
41,4
58,6
Coleta de lixo
No
Sim
16
152
6,0
94
Esgotamento sanitrio
Rede pblica, fossa ou rio
Ausncia de escoamento
262
6
97,7
2,3
260
8
97
3,0
gua tratada
No
Sim
18
250
6,7
93,3
96
106
47,5
52,5
Salrio mnimo vigente: 250 reais; ** 66 mes no responderam, equivalendo a 24,6% da amostra
15
0,2
0,1
0
Z- escore
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
-0,5
Idade (meses)
16
0
1
-0,1
-0,2
Z- escore
-0,3
-0,4
-0,5
-0,6
Idade (meses)
misto
misto
complementado
17
segundo sexo e idade. Assim, adotou-se como alternativa manter o termo de interao
no modelo.
Na Tabela 2 apresenta-se o resultado da anlise multivariada para o indicador
peso/idade segundo os regimes alimentares aps ajuste para sazonalidade, sexo, idade e
peso ao nascer, ocorrncia de episdios de febre e ausncia de coleta de lixo.
Deste modo, observou-se que as crianas que estavam submetidas ao regime de
aleitamento materno complementado ( 0,114; p valor 0,0069) e em regime de
aleitamento misto ( 0,182; p valor 0,0017) apresentaram decrementos mdios
significantes do Z escore do indicador peso/idade ao longo dos seis meses em relao
quelas que estavam em regime de aleitamento materno exclusivo/predominante.
Estimativa
Erro padro
Valor de p
Intercepto
-0,411
0,085
-4,85
<0,000
-0,114
0,042
-2,70
0,006
Aleitamento misto
-0,182
0,058
-3,13
0,001
-0,118
0,062
-1,92
0,054
0,083
0,121
0,69
0,489
Aleitamento materno
exclusivo/predominante
Ajustado por sazonalidade, sexo, idade, peso ao nascer, ocorrncia de febre no ms anterior entrevista e coleta de lixo.
18
Estimativa
Erro padro
Valor de p
Intercepto
-0,988
0,157
-6,28
0,000
-0,084
0,051
-1,65
0,099
Aleitamento misto
-0,125
0,064
-1,97
0,048
-0,041
0,065
-0,63
0,528
complementado
0,049
0,104
0,48
0,631
Sexo
0,071
0,105
0,69
0,492
Idade
-0,369
0,093
-3,99
0,001
-0,049
0,021
-2,39
0,016
Aleitamento materno
exclusivo/predominante
Ajustada por sazonalidade, peso ao nascer; ocorrncia de febre no ms anterior entrevista, escolaridade materna e esgotamento
sanitrio.
Discusso
A compreenso dos determinantes do crescimento pondo-estatural da criana
tem sido intensamente explorada, sobretudo a sua relao com o consumo de alimentos,
em especial nos dois primeiros anos de vida. A literatura disponvel sobre o tema ainda
divergente e destarte, os estudos que avaliam o efeito dos diferentes regimes
alimentares sobre a sade e nutrio da criana continuam em destaque.
Ressalvando esta controvrsia, um ponto consensual entre os estudiosos do
assunto, aquele de que o leite materno o alimento ideal para manter o adequado
crescimento da criana nos dois primeiros anos de vida. O leite materno pode
influenciar o crescimento na infncia por duas vias. Primeiro, por meio do fornecimento
de energia e nutrientes essenciais, disponveis em quantidades adequadas para suprir as
necessidades da criana, em especial nos seis primeiros meses de vida29. Segundo, pela
reduo na ocorrncia de infeces30, destacando-se que os processos infecciosos
acarretam aumento do gasto energtico, alm de estarem frequentemente associado
anorexia 31.
19
estudos
registram
que
crianas
alimentadas
segundo
35,36
leite materno vantajoso para todas as crianas, alguns investigadores dizem que o
impacto maior observado naquelas de nveis socioeconmicos precrios. Neste
sentido, Eckhardt et al. (2001)37 observaram proteo do aleitamento materno
exclusivo/predominante contra dficits ponderais em crianas mexicanas de baixo nvel
socioeconmico. Entretanto, para crianas de nvel socioeconmico mais elevado, tal
relao no foi observada. Neste sentido, em ambientes onde as condies de vida so
precrias e o espao domstico insalubre, a adoo do aleitamento materno exclusivo
nos primeiros seis meses de vida est associada com menor dficit de crescimento 37.
A controvrsia sobre a velocidade de crescimento das crianas amamentadas
exclusivamente nos seis primeiros meses e aquelas totalmente ou parcialmente
desmamadas ainda perdura. No Brasil, Victora et al. (1998)3 identificaram que crianas
parcialmente e totalmente desmamadas e que tinham no leite de vaca o principal
componente da dieta, cresceram mais rapidamente que crianas em aleitamento materno
exclusivo/predominante no primeiro e segundo trimestre de vida. Porm Marques et al.
20
(2004)38 relataram que 71% das crianas exclusivamente aleitadas ao peito nos
primeiros 6 meses de vida, em Belm-PA, apresentaram peso acima do p50 do
referencial do NCHS.
J Spyrides et al. (2005)39, em estudo com populao de baixa renda do Rio de
Janeiro, encontraram resultados semelhantes aos produzidos por este estudo,
traduzindo-se na relao de que quanto maior a durao do aleitamento materno
exclusivo/predominante, maior o peso da criana, pelo menos at o nono ms de vida.
No entanto, em nova abordagem analtica, os autores observaram que, embora a
velocidade de crescimento fosse maior durante os primeiros meses de vida nas crianas
amamentadas predominantemente ao peito, o peso e comprimento atingido no incio do
stimo ms foram maiores entre crianas que receberam leite no humano no incio da
vida8.
Uma grande variabilidade nos achados em relao ao crescimento pondo
estatural das crianas e o regime alimentar ainda permanece. Entretanto, para melhor
compreender esta variabilidade deve ser levada em conta a poca do oferecimento e a
qualidade da alimentao complementar. A introduo precoce de outros alimentos na
dieta do lactente conduz reduo da ingesto do leite materno, considerado como o
alimento adequado do ponto de vista fisiolgico e nutricional para crianas nascidas a
termo, nica fonte de nutrientes necessria nos primeiros seis meses de vida
40
. Em
33
42
vida.
Se de um lado o aleitamento materno exclusivo adotado durante os primeiros
meses de vida fornece, entre outras vantagens, a nutrio adequada ao lactente,
propiciando ganho de peso satisfatrio, de outro tem sido destacada a sua capacidade de
prevenir o ganho excessivo de peso34,43 na infncia, o que parece ser o primeiro passo na
proteo contra o desenvolvimento da obesidade. Desse modo, a reduo da ingesto
energtica entre as crianas amamentadas ao peito, comparadas com aquelas que
consomem frmulas, pode explicar a atenuada resposta alta velocidade de ganho
ponderal e crescimento excessivo na infncia.
Outra questo em discusso diz respeito poca adequada para o oferecimento
da alimentao complementar. Este , ainda, um dos temas mais debatidos na rea de
nutrio infantil 44,45. Argumenta-se que muitas mes no produzem leite suficiente para
alimentar seus filhos de forma exclusiva at sexto ms, e assim, advoga-se o
oferecimento da alimentao complementar antes deste perodo, sobretudo em pases
desenvolvidos onde as condies de higiene so adequadas e os alimentos
complementares so nutricionalmente mais adequados44. Neste sentido importante
destacar que a razo mais frequente para o oferecimento precoce da alimentao
complementar a crena de que o leite materno no satisfaz a saciedade da criana46.
Para o indicador antropomtrico comprimento/idade, apenas o regime de
aleitamento misto se associou negativamente com sua evoluo quando comparado ao
aleitamento materno exclusivo/predominante aps ajuste pelas co-variveis sexo, idade,
peso ao nascer, episdios de febre, escolaridade materna, esgotamento sanitrio.
Resultados similares foram tambm registrados por Hop et al. (2000)35, embora outros
autores, ao avaliarem o crescimento de crianas atendidas em servio de sade, no
observaram diferena entre o crescimento longitudinal segundo o regime alimentar39.
O termo de interao entre sexo e idade, identificado neste estudo para
comprimento/idade, indica que o crescimento pode ser modificado pela idade e sexo, ou
seja, espera-se crescimento linear diferenciado segundo sexo e idade. importante notar
que o crescimento longitudinal ocorre em picos e no de forma relativamente constante,
como ocorre com o peso nos primeiros anos de vida, sendo tambm menos sensvel a
mudanas rpidas, de curto perodo de tempo, variaes essas que podem ser relativas
alimentao ou a processos morbidos47.
22
Consideraes finais
A evoluo do estado nutricional nos primeiros seis meses de vida, aqui refletida
pelo indicador peso/idade apresentou evoluo mais favorvel para as crianas que se
mantiveram por maior tempo em regime de aleitamento materno exclusivo e/ou
predominante. Esses resultados apiam as atuais recomendaes para a alimentao da
criana durante o primeiro semestre de vida.
Tendo em vista as crescentes evidencias de que a nutrio nos primeiros anos de
vida pode imprimir efeitos no apenas imediatos, mas tambm ao longo de toda a vida,
o tema configura-se em prioridade na agenda de pesquisas em sade. Nesse contexto,
considera-se fundamental que esforos sejam mantidos pela comunidade cientifica e
23
24
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29
ARTIGO 2
Padres alimentares de crianas aos seis, nove e doze meses de
vida: um estudo de coorte
30
Ttulo: Padres alimentares de crianas aos seis, nove e doze meses de vida:
Um estudo de coorte
Short title: Padres alimentares aos seis, nove e doze meses de vida
Title: Dietary patterns of children with six, nine and twelve months age: A cohort
study
Resumo
Objetivo: Identificar os padres alimentares de crianas durante primeiro ano de vida
Mtodos: Estudo longitudinal com crianas nascidas vivas entre setembro de 2004 a
abril de 2005, residentes na cidade de Diamantina-MG. O recrutamento da coorte foi
feito por meio das Declaraes de Nascidos Vivos, de forma seqencial data do
nascimento. A coleta dos dados ocorreu no domiclio, utilizando-se de questionrio
com questes sobre perfil socioeconmico e demogrfico da famlia. As informaes
sobre a dieta foram obtidas por meio do recordatrio alimentar de 24 horas. Para a
identificao dos padres alimentares utilizou-se a anlise fatorial com extrao dos
fatores por meio da tcnica de componentes principais.
Resultados: Independentemente da idade, o padro alimentar mais freqente foi
composto pelos produtos lcteos, acares, farinhas fortificadas, em contrapartida
registrou-se o baixo consumo de leite materno. O segundo fator foi composto pelos
tubrculos, legumes e frutas, sendo que no sexto ms de vida houve incluso das
carnes e no nono, as farinhas, entretanto, com carga negativa. O terceiro padro
identificado era composto pelos cereais, carnes, leguminosas, infuses, comuns aos
trs perodos de vida contemplados na anlise, com pequena variao no sexto ms,
caracterizada pela incluso das bebidas artificiais e excluso das carnes e infuses.
Concluso: Observou-se pouca variao nos padres alimentares das crianas, aos
6, 9 e 12 meses de vida, indicando predominncia do uso do mingau em todos os
perodos estudados. A informao sobre o padro alimentar pode ser til para se
avaliar e redirecionar as polticas de alimentao e nutrio.
Termos de indexao: alimentao complementar; anlise fatorial, padres
alimentares.
31
Abstract
Subject: Identifying eating patterns of children during the second half of life
Methods: Longitudinal study of children born between September 2004 and April
2005, residents in Diamantina city, Minas Gerais State. The data presented refer to
those collected at 6, 9 and 12 months age. The recruitment was done through the live
birth statement, sequentially at the time birth. Data collection was at home, using a
questionnaire on socioeconomic and demographic profile of the family. Information on
diet was obtained through food recall 24 hours. To identify the dietary patterns was
used the factor analysis with principal component analysis.
Results: The most common dietary pattern was composed of milk, sugar, flour
fortified, and negatively by breastfeeding. The second factor was composed of the
tubers, vegetables and fruits, and in sixth month were included meat and the ninth
month, flour, however, with negative charge. The third pattern identified consisted of
cereals, meat, beans, teas, being repeated at different ages, with little variation in the
sixth month, when the artificial drinks were included and excluded meats and teas.
Conclusion: There was little variation in eating patterns of children, indicating the
predominance of use porridge at all ages studied. Information on the dietary pattern
may be useful to evaluate and redirect the policies of food and nutrition.
Indexing terms: complementary feeding; factor analyses; dietary patterns
32
Introduo
A nutrio adequada durante a infncia uma das condies mais relevantes
para assegurar o crescimento e o desenvolvimento plenos dos indivduos. Essa
condio assume maior importncia, nos primeiros anos de vida, pois esse um dos
momentos do ciclo vital em que as privaes limitam o alcance do crescimento e
desenvolvimento adequados 1. Este tambm o perodo em que as aes de
intervenes tm o maior impacto sobre o crescimento na infncia.
Dentre essas aes positivas, capazes de promover condies timas de
sade e nutrio das crianas, a Organizao Mundial da Sade (OMS) destaca a
amamentao exclusiva ao peito durante os primeiros seis meses de vida e, a partir
dessa
idade
inicio
do
oferecimento,
de
forma
gradual,
dos
alimentos
complementares .
O alimento complementar compreende qualquer alimento slido ou lquido que
contenha nutrientes, oferecido criana em adio ao leite. Estes so especialmente
preparados para as crianas antes de estas passarem a receber os alimentos
consumidos pela famlia3.
Esses alimentos devem ser apropriados para a faixa etria e nutricionalmente
adequados e livres de contaminao (biolgica, qumica ou fsica). Devem ainda ser
de fcil consumo e aceitao pela criana, de custos acessveis e preparados a partir
dos alimentos da famlia e oferecidos de forma associada ao leite materno que deve
ser mantido at dois anos ou mais 3,4.
Em contraste com a vasta literatura acerca do aleitamento materno, pouca
ateno tem sido dada para a alimentao complementar, a natureza dos alimentos
oferecidos e seus efeitos no longo prazo5. Cabe ressaltar que em muitos pases, o
perodo que coincide com o oferecimento da alimentao complementar, tambm o
de maior incidncia de dficit de crescimento, deficincias de micronutrientes e de
doenas infecciosas 6.
A introduo oportuna de alimentos complementares no esquema alimentar da
criana necessria por razes nutricionais, relativas ao desenvolvimento e
favorecimento de formao de hbitos alimentares saudveis. Sabe-se que a
capacidade do leite materno em satisfazer as exigncias de macro e micronutrientes
limitada aps o sexto ms de vida, da a necessidade da integrao de outros
alimentos dieta da criana. Do ponto de vista nutricional, a alimentao
complementar deve compreender alimentos fontes de energia, protenas e
micronutrientes, com destaque para ferro, zinco, clcio e vitamina A. Assim, um
nmero razovel de alimentos deve ser oferecido criana e, deve-se procurar variar
33
ao mximo a dieta, garantindo assim que ela receba todos os nutrientes de que
necessita3.
O Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 anos, publicado pelo Ministrio
da Sade, apresenta as principais diretrizes para o oferecimento de alimentos
complementares criana no momento apropriado. A partir dos seis meses de idade a
criana que se alimenta com leite materno, deve receber trs pores de alimentos
complementares ao dia. Aquelas que no esto sendo amamentada ao peito, devem
receber alimentos complementares cinco vezes ao dia. Esses alimentos devem incluir
os grupos das frutas, tubrculos, cereais, hortalias, leguminosas e carnes em geral4.
Entretanto, os estudos realizados em diversas regies do pas indicam que o
oferecimento da alimentao complementar ocorre de forma inadequada, tanto no que
se refere idade da criana, como adequao quanti-qualitativa dos alimentos 4. De
forma frequente, observa-se o abandono precoce progressivo do aleitamento materno
e sua substituio por leite de vaca, sendo essa condio apontada como um dos
fatores responsveis pela elevada morbimortalidade no primeiro ano de vida em
pases em desenvolvimento 7.
Dados do Estudo Multicntrico do Consumo Alimentar, realizado nas cidades
de Campinas, Goinia, Ouro Preto, Rio de Janeiro, Curitiba e Salvador, mostram que
os alimentos mais freqentes na alimentao das crianas alm do leite de vaca,
foram as farinhas, aucares, biscoito, arroz, feijo, batata e macarro8. Desta forma,
nota-se entre as crianas brasileiras a adoo de alimentao pouco variada.
A substituio, ainda precoce, do leite materno pelo leite de vaca, na forma de
mingau, com adio de espessante e acar tem sido registrada por vrios estudos
em diferentes locais no Brasil, indicando que essa preparao tem lugar de destaque
na alimentao das crianas, tanto no primeiro como no segundo semestre de vida9-11.
Por outro lado, o oferecimento de alimentos do grupo das carnes tem sido tardia10, 12.
Essa situao foi descrita por Assis et al., (2000) em estudo com crianas menores de
59 meses, na cidade de Salvador-BA. Segundo os autores, para as crianas com
idade entre 6 e 12 meses, o consumo de carne foi muito baixo, e mesmo quando
faziam parte da dieta, as quantidades consumidas eram insuficientes para suprir as
necessidades de micronutrientes dos quais, as carnes, so fontes com maior teor e
biodisponibilidade13.
Grande parcela dos estudos que avalia o consumo alimentar foi feita com base
na anlise da adequao de micro e macronutrientes e em seu consumo calrico, a
partir das necessidades estimadas para o grupo populacional, segundo a idade e o
sexo. Mas, como as refeies geralmente so compostas por uma variedade de
alimentos, a combinao desses pode ter como resultado interaes de compostos
34
qumicos que por sua vez podem ser antagnicos, competir ou alterar a
biodisponibilidade de outros compostos qumicos ou nutrientes, produzindo, portanto,
efeitos metablicos diferentes14.
Neste sentido, na atualidade a OMS sugere que a avaliao do consumo
alimentar deve se basear em perfis alimentares, j que o consumo de alimentos
geralmente ocorre de forma combinada, o que torna difcil determinar os efeitos
protetores ou deletrios, para a sade, de cada um separadamente. Assim, alm de
nutrientes ou alimentos, a dieta como um todo deve ser considerada. Os guias
alimentares devem refletir padres alimentares e no somente recomendaes
especficas de nutrientes, ressaltando que vrios padres alimentares podem ser
compatveis com a boa condio de sade15.
A OMS destaca que as Guias Alimentares elaboradas para fornecer orientao
na composio de uma dieta saudvel, no sero efetivas se as diretrizes estiverem
isoladas do conhecimento acerca dos padres alimentares comuns. E, desencoraja
mudanas radicais nas prticas dietticas correntes da populao ou de grupos
populacionais15. Corroborando com esse pensamento, a reviso sistemtica, feita por
Dewey e Adu-Afarwuah (2008) sobre a efetividade das intervenes para melhoria na
alimentao complementar de crianas de 6 a 24 meses, levou os autores conclurem
que no h uma frmula nica ou um conjunto de componentes adequados para as
intervenes, mas o impacto depende, sobretudo, do contexto especfico, incluindo a
disponibilidade local de alimentos6.
Nessa perspectiva, a identificao de padres alimentares de um determinado
grupo populacional uma forma de analisar a dieta de forma global, permitindo
identificar o consumo semelhante de alguns alimentos e/ou grupos de alimentos entre
indivduos ou grupos de indivduos. Neste sentido, a anlise fatorial uma nova
abordagem metodolgica que vem sendo usada recentemente na esfera dos estudos
de consumo alimentar, embora j seja utilizada, h muito tempo, em outras reas do
conhecimento. No Brasil, essa metodologia tem sido utilizada no campo da nutrio,
prioritariamente, para descrever os padres alimentares de populao adulta14, 16.
Anderson e Zlotkin, (2000) destacam que o uso dessa abordagem para anlise
de dados epidemiolgicos possibilita identificar tanto os padres dietticos
indesejveis como aqueles que podem estar associados com a baixa ocorrncia de
doenas associadas ao consumo alimentar17.
Dentro deste contexto, estudos que avaliem o perfil de consumo alimentar de
crianas podem contribuir para o desenvolvimento de aes eficazes de sade e
nutrio, visto que o consumo alimentar adequado associa-se com o crescimento e
desenvolvimento saudvel da criana, assim como atua na preveno de deficincias
35
Mtodos
de
uma
investigao
longitudinal
realizada
na
cidade
de
36
37
Desse modo, obtiveram-se valores de 19, 17 e 16 aos seis, nove e doze meses
respectivamente, sendo, portanto superior ao valor recomendado de 520.
A anlise fatorial foi conduzida basicamente em 3 passos: o primeiro foi o
clculo das correlaes entre as variveis, segundo foi a extrao dos fatores e, por
ltimo a rotao da matriz.
Os itens alimentares, obtidos dos recordatrios alimentares de 24 horas, foram
agrupados e codificados de acordo com a condio individual de consumo: no
consome (1), consome (0). Inicialmente, foram identificados 16 grupos de alimentos, a
partir de 94 itens alimentares identificados no consumo das crianas e agrupados com
base nas caractersticas comuns do contedo nutricional de cada item alimentar. A
frequncia mnima para a entrada do item na anlise fatorial foi definida em 5%. Com
base neste critrio, 31 dos 94 itens (Quadro 1) alcanaram a frequncia mnima em
algum momento do estudo, formando 13 grupos de alimentos selecionados para
comporem a anlise fatorial (tabela 2).
As correlaes entre os 13 grupos de alimentos foram calculadas, e,
posteriormente, obtidos os fatores utilizando-se a tcnica de componentes principais.
Para identificar os alimentos que tm alta correlao entre si, ou seja, que vo
constituir os fatores, utilizou-se a rotao varimax ou ortogonal20.
Embora no haja consenso na literatura sobre os critrios para extrao dos
fatores, o mais utilizado a extrao de valores prprios (eingevalues) acima de 1,020.
Assim, o primeiro fator extrado aquele que contribui para a maior varincia do
conjunto de dados. O segundo fator, independente do primeiro, explicar a maior parte
da varincia remanescente, sendo esse componente no correlacionado com o
primeiro fator e assim por diante. A varincia explicada por cada fator representa a
capacidade que um fator tem de representar a variao total das variveis originais e
dado na forma de proporo.
Para a definio dos itens (grupos de alimentos) a compor cada fator,
recomenda-se que sejam considerados valores de carga fatorial igual ou maior a 0,30,
levando em considerao o tamanho da amostra20. Neste estudo, foram considerados
valores acima de 0,40 como sendo de contribuio significante para o fator. A deciso
por esse ponto de corte levou em conta que o nmero de observaes (crianas) em
cada idade foi diferente devido s perdas. Dessa forma, com o objetivo de uniformizar
a interpretao dos resultados, optou-se por adotar como referncia o menor N,
observado para o dcimo segundo ms, quando 211 crianas foram observadas. De
acordo com a recomendao de Hair et al. (1998), para amostras prximas a 200, o
valor mnimo para carga fatorial de 0,4020, valor utilizado no presente estudo.
38
Item alimentar
alimentos
Leites
Leite Materno
Leite materno*
Aucares
Farinhas
fortificadas
Farinhas
Carnes e ovos
Cereais
Tubrculos
Legumes
Frutas
Bebidas artificiais
Leguminosas
Feijo*
Infuses
Caf*, ch*
Folhosos
leos
Margarina
Guloseimas
Bala,
pirulito,
biscoito
recheado,
waffer,
salgados,
pizza,
salgadinhos industrializados
* alimentos selecionados para anlise fatorial
Para a construo do banco de dados e anlises estatsticas utilizou-se,
respectivamente, os Software Epiinfo verso 6.04 e Software Stata 9.0.
Os procedimentos para o desenvolvimento desta pesquisa esto de acordo
com as diretrizes e normas que regulamentam as pesquisas envolvendo seres
humanos e foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade
Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, atendendo resoluo 196 de 1996 do
39
Resultados
Das 286 crianas inicialmente elegveis para o estudo, 247, 226 e 211 delas
foram avaliadas ao sexto, nono e dcimo segundo ms de vida, respectivamente. As
perdas que ocorreram ao longo do seguimento foram devidas mudana do domiclio
(n=20); me ou domiclio no encontrado (n=32); bito infantil (n=1), recusa em
participar (n=4) e desistncia ao longo do seguimento (19).
Ao comparar as caractersticas scio-demogrficas de mes e crianas,
recrutadas no incio da coorte, com aquelas que permaneceram durante o seguimento
dos seis, nove e doze meses, no foram observadas diferenas estatisticamente
significantes entre as caractersticas investigadas, indicando que as perdas do
seguimento foram aleatrias e, portanto, no provocaram vis de seleo entre a
populao (Dados no apresentados em tabelas).
Na Tabela 1 apresentam-se as caractersticas demogrficas e sociais das
mes e crianas da coorte. Identificou-se que 40,5% das crianas eram do sexo
feminino. A mdia de idade das mes foi de 24,7 (6,8) anos e escolaridade mdia de
8,4 (3) anos de estudo.
40
O padro
praticamente se repetiu nas diferentes idades, com pequena variao no sexto ms,
quando foi includo o consumo das bebidas artificiais e registrou-se a excluso das
carnes e das infuses. Observou-se, portanto, pouca variao nos padres
alimentares dessas crianas ao longo do segundo semestre de vida.
41
Tabela 2 Distribuio das cargas fatoriais dos padres de consumo alimentar aps rotao varimax para amostra de crianas aos 6, 9, 12
meses e geral. Diamantina (MG), Brasil, 2004-2006.
Alimentos
Geral
6 meses
9 meses
Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 1 Fator 2
0,738
0,824
0,687
0,726
0,780
0,67
-0,702
-0,667
-0,756
0,528
0,503
0,517
0,418
-0,495
0,743
0,772
0,603
0,708
0,763
0,549
0,653
0,652
0,654
0,798
0,650
0,583
0,520
0,570
0,731
0,482
0,444
-
Acares
Leites
Leite materno
Farinhas fortificadas
Farinhas
Tubrculos
Legumes
Frutas
Cereais
Carnes
Leguminosas
Infuses
Bebidas artificiais
% de varincia
explicada pelo fator
15,71
14,51
12,94
16,98
16,50
Total varincia
explicada (%)
43,17
44,11
KMO - Kaiser-MeyerOlkin
0,655
0,632
Teste de esfericidade
de Bartletts
p<0,001
p<0,001
Mtodo de extrao dos fatores: anlises de componentes principais.
10,62
14,91
13,35
Fator 3
0,742
0,491
0,461
0,451
12,02
12 meses
Fator 1 Fator 2
0,522
0,732
- 0,694
0,677
0,733
0,696
0,660
15,24
13,73
40,29
41,71
0,599
0,596
p<0,001
p<0,001
Fator 3
0,736
0,527
0,572
0,543
12,73
42
Discusso
Nesse estudo, identificaram-se trs padres alimentares com um potencial para
explicar 43% da variabilidade total da dieta. Dos trs fatores obtidos, o primeiro foi
constitudo por alimentos do grupo dos acares, lcteos e farinhas enriquecidas,
explicando 15,7% da variabilidade da dieta, o que indica que o padro de consumo
alimentar das crianas aos seis, nove e doze meses predominantemente lcteo.
Esperava-se que aos 9 e 12 meses, esse padro fosse evoluindo com a incluso de
novos itens alimentares, tendo em vista as recomendaes para a evoluo da dieta
ao longo do segundo semestre de vida.
O segundo padro explicou 14,5% da variabilidade da dieta para o total das
crianas e, foi composto pelos tubrculos, legumes e frutas, no qual esto includas as
preparaes base dos purs de legumes e tubrculos, alm das frutas na forma de
suco ou papa. Ainda que o leque de alimentos que integram este fator possa ser
considerado extenso, considerando a ampla variedade de itens que esto includos
neste rtulo, o consumo identificado pode ser considerado montono, uma vez que
entre os tubrculos, foram destacados somente a batata, o inhame, a batata baroa, e o
biscoito de polvilho; entre os legumes, a abbora, a cenoura, a beterraba e o chuchu
e, finalmente entre as frutas, a banana, a laranja, a ma e o mamo. Assim, neste
padro de consumo, no esto presentes todos os grupos de alimentos, como
recomendado pelo Ministrio da Sade.
O terceiro padro identificado para o conjunto das crianas foi composto pelos
cereais (arroz, macarro, angu de milho e biscoito doce), leguminosas (feijo), carnes
(boi e frango) e infuses (caf e ch), e explicou 12,9% da variabilidade da dieta,
sendo o padro que mais se aproxima da comida da famlia, na qual alimentos como o
arroz, feijo e as carnes esto presentes. Aos doze meses, esperava-se a
predominncia desse padro, tendo em vista que a essa idade, j devia ter ocorrida, a
integrao da criana no padro de consumo familiar, desde quando este fosse
saudvel, entretanto, no foi o que ocorreu.
De acordo com as atuais recomendaes, aos seis meses, a criana deve
continuar a receber o leite materno ainda como principal fonte alimentar, associado ao
consumo gradativo de novos alimentos, inicialmente sob a forma de purs de legumes,
frutas, carnes desfiadas e/ou modas e cereais, passando gradativamente a receber a
comida da famlia21. No entanto, o padro alimentar identificado para as crianas
desse estudo no sexto ms de vida (6,03 meses; DP0,16), indica o consumo precoce
do leite de vaca, em detrimento do leite materno, com o primeiro assumindo a maior
importncia na composio da dieta nesse perodo, associando-se tambm ao
consumo dos farinceos e acares. Assim, o consumo de mingau permaneceu como
43
44
45
Consideraes finais
Os padres de consumo, aqui observados indicam a incompatibilidade com o
consumo que permita a nutrio adequada nos dois primeiros anos de vida. De forma
geral, o que se observou foi a frequente substituio do leite materno pelo leite de
vaca ao longo do segundo semestre de vida. Aliado a isso, a adoo da alimentao
da famlia teve menor poder explicativo entre os padres observados, mesmo aos
doze meses de idade, momento em que se espera que a criana j esteja consumindo
a alimentao da unidade familiar. Essas condies conjugadas contribuem para a
oferta inadequada de nutrientes, em um perodo crtico do desenvolvimento, no qual
prejuzos ocorridos podem ser de difcil reverso.
46
47
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51
ARTIGO 3
Durao e determinantes do aleitamento materno: um estudo de coorte
52
Resumo
Objetivos: avaliar a durao e os determinantes do tempo de aleitamento
materno exclusivo e total.
Mtodos: Estudo de coorte de nascidos vivos, realizado na cidade de
Diamantina durante setembro de 2004 a maro de 2006. A amostra contemplou
todas as crianas nascidas vivas termo, de partos nicos, com peso igual ou
superior a 2,5kg, sem malformaes e residentes na sede do municpio. Os
dados foram obtidos em entrevistas domiciliares mensais at o sexto ms e
trimestrais a partir da at os 12 meses. A anlise foi realizada por meio da
estimativa de curvas de sobrevivncia (gerais e especficas para as variveis
preditoras), utilizando o mtodo de Kaplan Meier. Diferenas nas curvas de
sobrevivncia foram avaliadas por meio do teste log rank. Para avaliar o efeito
conjunto das variveis preditoras sobre o tempo de aleitamento materno, foi
utilizada a regresso semi-parametrica de Cox.
Resultados: O tempo mediano para o aleitamento exclusivo foi estimado em 15
dias. Em torno do 30 dia de vida, somente cerca de 25% das crianas ainda
estavam em aleitamento exclusivo. Ao final do primeiro ano, mais de 50% das
crianas ainda mamavam ao peito, sendo a mediana, portanto, maior do que 12
meses. Na anlise multivariada, a idade materna e tipo de parto mostraram-se
associados ao tempo de aleitamento exclusivo e, a escolaridade, ao tempo total
de aleitamento.
53
aleitamento
materno
exclusivo,
aleitamento
materno,
Abstract
Objectives: evaluate the duration and determinants of exclusive and total
breastfeeding.
Methods: A cohort study of live births in Diamantina city from September 2004
to March 2006. Sample was defined to include all children born in single
deliveries without malformations, born at term. Data were collected through
monthly household interviews until the sixth month and quarterly to 12 months.
The analysis were performed by estimating survival curves (both general and
specific predictor variables) using the Kaplan Meier method. Differences in
survival curves were evaluated using the log rank test. To assess the joint effect
of predictor variables on duration of breastfeeding, semi-parametric Cox
regression was used.
Results: The median time for exclusive breastfeeding was estimated at 15
days. Around the 30th day of life, only 25% of children were exclusive
breastfeeding. Median duration of total breastfeeding was higher than 12
months. In multivariate analysis, maternal age and type of delivery were
associated with duration of exclusive breastfeeding, and education was with the
duration of total breastfeeding.
54
Introduo
O leite materno (LM) reconhecido pela Organizao Mundial da Sade
(OMS) como o melhor alimento para a criana nos seis meses de vida, quando
oferecido de forma exclusiva e complementado pelo menos at dois anos de
idade. Assim, nutricionalmente, os constituintes do leite humano esto
disponveis, em quantidade e qualidade adequadas, para atender as demandas
do crescimento e manuteno do estado de sade at pelo menos os dois
anos de vida da criana. 1
Neste sentido, o aleitamento materno tambm est associado com
menor ocorrncia de morbidade, por isto considerado uma das mais
importantes prticas promotoras da sade infantil disponveis, com reflexos
positivos na sade na idade adulta.2,3
Apesar do amplo respaldo cientfico para indicao do seu uso e do
aumento na mediana de durao do AM observada no Brasil nos ltimos anos,4
a prevalncia da amamentao exclusiva at os seis meses de vida ainda
insatisfatria, como observado em estudo nacional publicado em 2008 pelo
Ministrio da Sade (MS). Segundo este estudo, embora 91,8% das crianas
menores de seis meses estivessem em regime de Aleitamento Materno (AM),
em apenas 36,8% dos casos o regime alimentar era constitudo de LM
55
Mtodos
Desenho e populao de estudo: estudo de coorte de nascidos vivos,
realizado na cidade de Diamantina-MG, durante o perodo de setembro de
2004 a abril de 2005. A amostra foi definida para contemplar todas as crianas
56
57
58
59
Resultados
Entre os 310 nascimentos identificados no perodo de recrutamento, 24
no preencheram os critrios de incluso, sendo 14 prematuras, 8 nascidas de
parto duplo e 2 com mal-formao congnita. Assim, preencheram os critrios
de incluso 286 crianas, entre essas, 18 foram perdidas devido recusa em
participar do estudo (n=4), mudana de cidade (n= 3), mes cujos endereos
registrados na Declarao de Nascidos Vivos no foram localizados (n=11) e
bito da criana (n=1), tendo a coorte sido iniciada com 268 crianas. Foram
registradas censuras durante o seguimento para o AME (trs pela
impossibilidade de encontrar a me ou por mudana da famlia); para o AMT
ocorreram 158 censuras (114 crianas ainda continuavam amamentadas ao
peito ao final do estudo; 11 por desistncia materna; 21 pela impossibilidade de
60
61
157
111
58,5
41,4
157
111
58,5
41,4
168
100
62,6
37,3
169
99
63,0
36,9
143
125
53,3
46,6
252
16
94,0
5,9
0.75
0.50
0.25
0.00
0
50
100
analysis time
150
200
63
1.00
0.75
0.50
0.25
P25: 210 dias (IC95%=180-240)
0.00
0
100
200
analysis time
300
400
B
Figura 1 - Funo de sobrevida estimada pelo mtodo Kaplan-Meier para o
tempo de aleitamento materno exclusivo (A) e de aleitamento materno total (B).
Diamantina (MG), 2004-2006.
64
Tabela 2 Valores de p*, na anlise bivariada do teste log rank para o tempo de
aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno total, segundo variveis
materna e da criana. Diamantina (MG), 2004-2006.
Variveis
Tipo de parto
Vaginal
Cirrgico
Idade materna (em anos)
<19
19
Escolaridade materna (em anos)
8
>8
Situao marital
Solteira
Casada
Paridade
Primipara
Multpara
Internao
Sim
No
Sexo
Masculino
Feminino
Nmero de crianas menores de 5
anos
1
>1
Habitantes por cmodo
1
>1
Nmero de consultas de pr-natal
<7
7
Peso ao nascer (em kg)
<3,0
3,0
Log rank
Aleitamento materno
Aleitamento
exclusivo
materno total
0,004
0,807
0,013
0,356
0,066
0,040
0, 209
0,121
0,427
0,386
0,450
0,580
0,968
0,976
0,654
0,102
0,653
0,090
0,569
0,181
0,008
0,644
65
66
1.00
Mes adolescentes: 14 dias (IC95%=7-16)
Mes adultas: 15 dias (IC95%=14-19)
P<0,013
0.75
0.50
0.25
Mes adultas
Mes adolescentes
0.00
0
50
100
150
Tempo at o fim do aleitamento
materno exclusivo em dias
200
1.00
Parto cirrgico: 18 dias (IC95%=15-26)
Parto vaginal: 14 dias (IC95%=14-15)
P<0,004
0.75
0.50
0.25
Parto cirrgico
Parto vaginal
0.00
0
50
100
150
200
67
1.00
PN 3kg: 16 dias (IC95%=15-19)
PN<3kg: 14 dias (IC95%=14-15)
P<0,008
0.75
0.50
Peso ao nascer 3kg
0.25
Peso ao nascer <3kg
0.00
0
50
100
150
200
Proporo de sobrevida
sobrevidang
1.00
0.75
0.50
Escolaridade 8 anos
0.25
0.00
0
100
200
300
400
Figura 2 Curvas de sobrevivncia S(t) estimadas pelo mtodo de KaplanMeier para o tempo aleitamento materno exclusivo, segundo idade materna (A),
tipo de parto (B) e Peso ao nascer (C) e para o tempo de aleitamento materno
total, segundo escolaridade materna (D). Diamantina (MG), 2004-2006.
68
69
Discusso
No Brasil, durante as ltimas dcadas, tm sido observados importantes
avanos nas polticas pblicas voltadas para a promoo, apoio e proteo ao
AM, refletindo na melhoria dos indicadores relacionados. Entretanto, ainda
permanece como grande desafio aos rgos definidores e executores das
polticas pblicas neste campo, a ampliao da durao do AM, em especial na
forma exclusiva, at o 6 ms de vida, cuja durao uma das mais baixas,
entre os pases do mundo em desenvolvimento.11 Este fato pode ser
reproduzido no presente estudo, onde a mediana do AME foi de apenas 15
dias (IC95%=14-17).
Outros estudos de coorte tambm registraram baixa prevalncia de AM,
desenhando um cenrio onde a prtica do AME rara em vrias regies do
pas, no alcanado o tempo mnimo preconizado pelo MS1. Compem este
cenrio mediana de 40 dias, registrada em Itana, interior de Minas Gerais,
com prevalncias de AME de 62,6% para o 1 e de 19,5% para o 4 ms de
vida da criana,12 situao mais vantajosa do que a observada no presente
estudo, onde a prevalncia de AME no primeiro e quarto ms foram,
respectivamente, de 24 e 6%. Baixa mediana de AME (23 dias) foi identificada
tambm para crianas em So Paulo.13 Ainda como parte deste cenrio
registra-se mediana de 0 dia na zona da mata pernambucana,14 valor nunca
visto nos registros disponveis da histria da prtica do AME no Brasil.
Estudos transversais tambm tm detectado baixa frequncia de AME, a
exemplo de 45,3 dias, na regio do Alto Jequitinhonha, onde a cidade de
Diamantina est localizada,15 ou de 30,6 dias para a cidade de Salvador16 e,
mediana menor de 30 dias registrada no municpio do Rio de Janeiro.17
70
diversos
fatores,
incluindo
aqueles
relacionados
condies
71
72
73
74
Consideraes finais
O estgio do conhecimento atual sobre a determinao da prtica do AM
desnudam uma rede complexa de fatores associados a essa condio de
alimentao na infncia. No entanto, reconhece-se a existncia de lacunas na
compreenso deste evento, exigindo novas abordagens investigativas.
Tambm se pode afirmar que diante do perfil aqui observado, a promoo e
apoio ao AME configuram-se como um grande desafio para as polticas
pblicas, sendo necessrias formas inovadoras de enfrentamento para
melhoria dos indicadores e, consequentemente, da sade das crianas.
Neste cenrio, destaca-se a importncia de contemplar os aspectos
emocionais da mulher relacionados amamentao, no limitando a
abordagem da capacidade de amamentar apenas ao aspecto biolgico.
Considerar cada mulher com suas singularidades, atendendo suas dvidas e
dificuldades, pode auxili-la a assumir com mais segurana o papel de
provedora do alimento de seu filho, o que possivelmente, estenderia o tempo
de durao do aleitamento.
75
Referncias
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Ramos CV, Almeida JAGd, Alberto NSMdC, Teles JBM, Saldiva SRDM.
79
3- Consideraes finais
A definio e incorporao de aes de proteo e promoo do aleitamento
materno e da adequada alimentao complementar depende de esforos coletivos
intersetoriais. Ao considerar o atual perfil epidemiolgico relativo s esse evento,
compreende-se que a alimentao durante o primeiro ano de vida se constitui em
desafio no s para o sistema de sade, mas para a sociedade como um todo.
Neste estudo observou-se que o aleitamento materno atua como fator de
proteo para a evoluo mais favorvel do crescimento durante os primeiros meses de
vida da criana. Se por um lado foi possvel observar relao positiva entre a prtica do
aleitamento materno e o crescimento das crianas, por outro, o padro do aleitamento
materno e da alimentao complementar indicou inadequao para assegurar o
crescimento adequado no primeiro ano de vida. Pode-se observar tambm que a prtica
do aleitamento materno escassa, e a introduo oportuna e quali-quantitativamente
adequada de alimentos complementares se mostraram insatisfatria.
Diante dos achados desse estudo, compreende-se a necessidade de reavaliao das
polticas desenvolvidas pelos rgos responsveis bem como a continuidade do esforo
da comunidade cientfica para a maior compreenso deste cenrio e pela busca por
alternativas que possam contribuir para a melhoria das condies de sade, nutrio e
alimentao na infncia.
80
81
Salvador Bahia
2006
82
Salvador Bahia
2006
83
1- Introduo
84
reconhece que a amamentao exclusiva por seis meses ainda pouco freqente em
todo mundo.
No Brasil a prevalncia do aleitamento materno ainda no atinge essas
recomendaes (Silveira e Lamounier, 2004; Passos et al., 2000; Moura, 1997; Oliveira
e Camacho, 2002), embora tenha sido registrados progressos nas ltimas dcadas (Rea,
2003).
O padro de consumo na infncia parece ser ditado por hbitos tradicionais
adotados na unidade familiar com pouca influncia das informaes e orientaes
baseadas em evidncias cientficas (Hendriks e Badruddin, 1992). Essa prtica pode
comprometer o estado nutricional da criana e consequentemente o seu crescimento.
Por outro lado, reconhece-se que as recomendaes sobre a alimentao no
primeiro ano de vida devem ser adaptadas disponibilidade dos alimentos na unidade
familiar, em consonncia com as prticas alimentares prevalentes e padres culturais da
regio, levando-se em conta, sobretudo condies econmicas da famlia (Brown,
2000).
Em populaes submetidas a precrias condies de vida, comum a instalao
do dficit do crescimento linear no primeiro ano de vida, sendo freqentemente
acompanhado por deficincias de macro e micronutrientes e altas taxas de infeco. As
conseqncias associadas a esse desfecho so o aumento do risco de morbimortalidade e
a reduo da capacidade intelectual, com repercusses na vida adulta traduzidas pela
diminuio da capacidade de trabalho, e do comprometimento da capacidade
reprodutiva (Grantham-McGregor, 1995; Pelletier et al., 1995; Martorell et al., 1996).
Pode-se afirmar que embora as informaes sobre a adequao dos regimes
alimentares fisiologia digestiva na infncia estejam disponveis, as evidncias indicam
que as diretrizes alimentares geradas a partir desse conhecimento nem sempre so
85
seguidas, seja falta de adeso dos profissionais de sade ou por resistncia familiar
(Assis et al, 2000; Simon et al., 2003), ademais das influencias negativas de fatores
sociais econmicos e culturais (Souza et al., 1997, Bentley etal., 2003).
Neste contexto, tambm importante destacar que o conhecimento da relao
entre os diferentes regimes alimentares e o padro de crescimento de crianas apresenta
expressiva lacuna, particularmente para as crianas brasileiras. Essa condio pode ser
entendida pela dificuldade em implementar estudos com desenhos apropriados para
apreender a dinmica do crescimento sob a tica da adoo dos diferentes regimes
alimentares em um dado perodo de tempo. O entendimento dessa relao s possvel
a partir de uma coorte de nascimento, desenho de estudo de logstica reconhecidamente
complexa e de elevado custo financeiro.
Hiptese do estudo:
A luz do anteriormente exposto pode-se construir como hiptese deste estudo
que o aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses de vida promove o
adequado crescimento linear e ponderal das crianas investigadas. Qualquer outro
regime alimentar adotado nessa etapa da vida constrange o ganho ponderal e o
comprimento das crianas no primeiro ano de vida.
Pode-se supor ainda que o oferecimento precoce da alimentao complementar
pode influenciar negativamente o crescimento linear e ponderal da criana durante o
primeiro ano de vida.
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Caractersticas maternas:
reprodutivas, biolgicas e
demogrficas.
Condies sanitrias
do domiclio e do
peridomiclio
Velocidade de
crescimento (peso e
comprimento)
87
2. Objetivos
Geral
Investigar a relao entre o padro alimentar e o crescimento ponderal e linear de
crianas no primeiro ano de vida.
Especficos:
Identificar a associao entre fatores scio-econmicos, demogrficos, biolgicos, e
padro de morbidade, com e crescimento ponderal e linear das crianas investigadas no
primeiro ano de vida.
Analisar o tempo de aleitamento materno e seus fatores condicionantes
Analisar as caractersticas da alimentao complementar oferecida s crianas no
primeiro ano de vida
3. Material e Mtodos
3.1 Desenho e populao de estudo:
Trata-se de um estudo de coorte prospectiva de crianas nascidas vivas no
perodo de setembro de 2004 a maro de 2005 residentes na sede do municpio de
Diamantina-MG. A durao do acompanhamento ser de doze meses para cada criana,
sendo que em abril de 2006 ser finalizado o acompanhamento da ltima criana a
entrar na coorte. Estima-se que ocorra cerca de 550 nascimentos por ano na sede do
municpio (Arrieiro e Oliveira, 2003), portanto, espera-se o recrutamento seja concludo
no perodo de seis meses.
3.2 Amostra
O nmero amostral foi definido com base no conhecimento de que as crianas
expostas (no amamentadas) tm duas vezes mais riscos de apresentarem dficit no
88
89
90
adotando os pontos de corte que possam expressar o risco para o adequado estado de
sade e nutrio da criana, segundo relatos da literatura. Ser tambm levado em conta
a estrutura da base de dados do estudo. Assim, a idade materna e paterna ser
categorizada em menor que 19 anos (indicativa de risco) e maior ou igual a 19 anos; a
informao sobre o sexo (0 masculino e 1 feminino) e sobre a data de nascimento da
criana sero anotadas da declarao de nascidos vivos (idade ser categorizada em < 6
e de 6 a 12 meses). A escolaridade materna e paterna ser categorizada com base nos
anos de estudos e ser dicotomizada em < 4 anos (categoria de risco) e 4 anos de
estudo. A renda familiar ser convertida em renda familiar per capta (obtida pela
diviso da renda familiar pelo nmero de pessoas da famlia) e ser estratificada em
tercil; os dois ltimos tercis representam risco crescente e o primeiro indicar proteo.
O trabalho materno e paterno ser categorizado em formal, no formal ou sem
ocupao; a primeira categoria indica proteo e as demais categorias indicam riscos
crescentes. Situao conjugal materna ser categorizada em solteira, unio estvel /
casada ou viva; a primeira categoria indicativa de risco. Beneficirio de programas
assistenciais (bolsa-famlia, bolsa-escola, bolsa-alimentao, vale-gs, leite pela vida);
essa varivel ser categorizada em sim e no; a categoria sim indica proteo para o
estado antropomtrico da criana.
As variveis que expressam o saneamento bsico do domicilio sero categorizadas
como segue: gua tratada no domicilio (sim e no); coleta lixo (sim e no); destino do
esgotamento sanitrio (rede pblica; categoria de proteo e fossa ou o esgotamento
sanitrio disposto cu aberto, expressa a condio de risco), disponibilidade de energia
eltrica (sim e no). Nesse bloco de variveis as categorias sim sero interpretadas
como a condio de proteo e no como risco eminente.
91
92
93
94
estudo o que significa cerca de 12,5 crianas no momento em que a coorte estiver
completa.
As visitas sero feitas sempre em dupla e as duas primeiras sero supervisionadas pela
coordenadora da pesquisa.
Protocolo de estudo:
Figura 2 Esquema do desenho da pesquisa
DNV
Visitas domiciliares no 1 ms
Esclarecimentos sobre objetivos da pesquisa / Obteno TCLE
Aplicao do questionrio socioeconmico
Avaliao antropomtrica (peso e altura)
Avaliao diettica (introduo de alimentos e recordatrio de 24h)
Uso de suplementos
Informao sobre de morbidade e internao
Visitas subseqentes: 2, 3, 4, 5, 6, 9 e 12 ms
Avaliao antropomtrica (peso e altura)
Avaliao diettica (introduo de alimentos e recordatrio de 24h)
Uso de suplementos
Informao sobre de morbidade e internao
95
96
97
4- Questes ticas
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MINISTRIO DA EDUCAO
FACULDADES FEDERAIS INTEGRADAS DE DIAMANTINA
ALIMENTAO E CRESCIMENTO DURANTE O PRIMEIRO ANO DE VDIA: ESTUDO
PROSPECTIVO DE CRIANAS NASCIDAS EM DIAMANTINA-MG
Pesquisadora Responsvel: Angelina do Carmo Lessa
Departamento de Nutrio
Tel.: (38)3531-1811, ramal 250; endereo eletrnico: alessa@fafeid.edu.br
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(de acordo com o item IV da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade).
Eu, __________________________________________________ (nome), por este instrumento
de autorizao em 2 vias (uma das quais ficar em meu poder), por mim assinado, dou pleno
consentimento s Faculdades Federais Integradas de Diamantina, por intermdio da Professora Angelina
do Carmo Lessa, para realizar uma entrevista e avaliao do peso e do comprimento do menor
_____________________________________________ cuja data de nascimento ____/____/____ que
ser utilizado no estudo acima referido. As visitas para obteno de informaes soicio-economicas da
famlia sero solicitadas quando a criana completar 1 ms de vida e as informaes sobre de hbitos
alimentares da criana, peso e comprimento da criana sero obtidas quando a criana completar 1, 2, 3,
4, 5, 6, 9 e 12 meses de nascimento.
Este estudo tem por objetivo saber, por meio dos questionrios e da avaliao do peso e do
comprimento da criana, se as prticas de aleitamento materno e de introduo da alimentao
complementar para as crianas esto relacionadas com crescimento durante o primeiro ano de vida.
importante ressaltar que a vigilncia do crescimento durante a infncia de grande interesse porque
neste perodo de vida que a velocidade de crescimento est mais elevada. A criana triplica seu peso
durante o primeiro ano e aumenta em cerca de 50% sua estatura ao final o primeiro ano. Portanto,
sabendo que a nutrio condio importante para o crescimento da criana, torna-se importante
conhecer as prticas alimentares no primeiro ano de vida para que se possa promover e apoiar aes que
melhorem a nutrio das crianas e consequentemente, o seu crescimento.
Tenho pleno conhecimento que no haver desconforto, danos e/ou riscos minha pessoa
decorrentes da pesquisa. Tenho ainda a liberdade de me recusar a participar de todo o questionrio
ou de parte deste, sem qualquer prejuzo, tendo assegurada a garantia de sigilo e privacidade quanto
aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Estes dados podero ser utilizados no conjunto do
trabalho, ou no. Estou ciente de que no haver nenhuma forma de indenizao ou ressarcimento das
despesas decorrentes da participao na pesquisa (no esto previstas despesas, j que as entrevistas e a
avaliao nutricional sero coletadas na casa dos entrevistados). Caso no possa atender a pesquisadora
no dia de sua visita poderei marcar um o dia e horrio mais convenientes.
Concordo plenamente que todos os dados obtidos e os resultados dos questionrios e da avaliao do
peso e do comprimento e quaisquer outras informaes concernentes ao planejamento e execuo da
pesquisa, constituam propriedades exclusivas das Faculdades Federais Integradas de Diamantina, s quais
dou pleno direito de reteno, uso na elaborao da pesquisa e de divulgao em televiso, jornais,
congressos e/ ou revistas cientficas do pas e do estrangeiro, respeitando os respectivos cdigos de tica
e, evidentemente, mantendo a confidencialidade das informaes prestadas.
_________________________, _____ de ________________ de 200___
_____________________________________
Assinatura do responsvel
Impresso digital
______________________________________________
Angelina do Carmo Lessa
Pesquisadora Responsvel
113
114
115
Idade
renda
116
117
Recordatrio alimentar
A Sra. pode me dizer o que (Nome da criana) comeu durante todo o dia de ontem? (S fazer
essa pergunta para a criana que j tiver introduzido qualquer outro lquido ou alimento dieta)
Hora
Quem oferece
Alimento/preparao
Quantidade medida caseira
Gramas
118
ANEXOS
119
120
121
Referncia consultada
KRAMER MS, KAKUMA R. The optimal duration of exclusive breastfeeding. A
systematic review. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.
WHO. WHORLD HEATH ORGANIZATION. Nutrient Adequacy of Exclusive
Breastfeeding for the Term Infant during the First Six Months of Life. 2002.
Geneva.
BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para crianas menores de 2 anos.
Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Poltica de Sade/Organizao Pan
Americana da Sade; 2002. 152p. [Srie A Normas e manuais tcnicos; n 107].
122