CAPTULO 1

HOMBRO

Renato A. Sernik

INTRODUCCIN
El hombro es la articulacin de mayor movilidad en el cuerpo humano, permitiendo movimientos aislados o combinados del miembro superior como flexin/extensin, rotacin
interna/externa, aduccin/abduccin y circunduccin. Esas
caractersticas proporcionan mayor oportunidad de recurrencia de lesiones osteoarticulares y musculotendinosas,
haciendo del dolor en el hombro una de las consultas, no
traumticas, ms comunes para el ortopedista.

ANATOMA
Tendones

Manguito rotador
El manguito rotador representa al grupo muscular ms
profundo de la articulacin del hombro, formando una
unidad funcional nica, que involucra la cabeza humeral,
colaborando en la estabilidad de la articulacin glenohumeral y en los movimientos realizados por el miembro superior. Est compuesto por los msculos supraespinal (abductor del brazo), subescapular (rotador interno), infraespinal y redondo menor (rotadores externos).24 Los tendones
se unen a 15 mm de las inserciones en los tubrculos mayor
y menor del hmero, no separables con la diseccin (Matava et al., 2005). El espesor medial de los tendones vara
de 5-12 mm. En relacin al lado contralateral, la diferencia
tolerada como normal es de 2 mm. Variaciones por encima
de ese lmite deben ser consideradas patolgicas.4
El msculo subescapular, el ms anterior de los componentes del manguito rotador, se origina en la superficie
anterior y profunda de la escpula, como un msculo multitendinoso, de forma triangular, permeado por los fascculos musculares, cruzando la articulacin glenohumeral,
para insertarse en el tubrculo menor del hmero.11
Los rotadores externos y el msculo supraespinal tienen
origen en la regin posterior de la escpula; el supraespinal
en la fosa supraespinal; el infraespinal en la fosa infraespinal;
y el redondo menor en el margen lateral del cuerpo de la
escpula. Todos terminan en el tubrculo mayor del hmero por medio de tendones: el del msculo supraespinal se
inserta en la cara anterior del tubrculo mayor, y los del infraespinal y del redondo menor posteroinferiormente, pudiendo observarse, en algunos individuos, la fusin de los
tendones del infraespinal y del redondo menor (Fig. 1-1).21
Algunas particularidades anatmicas relacionadas con los
tendones del supraespinal y del infraespinal deben conocerse, pues pueden interferir en el aspecto ultrasonogrfico
normal, especialmente del tendn del supraespinal. Los tendones del supraespinal e infraespinal estn compuestos por

5 capas (Armfield et al., 2003; Matava et al., 2005) (Fig. 1-2):

1. superficial con 1 mm de espesor, conteniendo arteriolas y
la prolongacin superior del ligamento coracohumeral; 2. la
capa principal del tendn (ms gruesa) paralela a su trayecto
en direccin al tubrculo mayor del hmero, midiendo de 3
a 5 mm de espesor; 3. una capa menos organizada que la
capa 2, con 3 mm de espesor, donde se observa el entrelazamiento de las fibras de los tendones del supraespinal y del
infraespinal en un ngulo aproximado de 45; 4. representa
la prolongacin inferior del ligamento coracohumeral en
forma de cordn profundo y grueso; 5. la capa ms profunda representada por la cpsula articular glenohumeral.
Tendn de la cabeza larga del bceps braquial
El tendn de la cabeza larga del bceps braquial, a pesar de
no formar parte del manguito rotador, representa una estructura fundamental en el estudio ultrasonogrfico del
hombro, pues sirve como punto de referencia inicial para
su realizacin. Se origina en el interior de la articulacin
glenohumeral, en el tubrculo supraglenoides y en el polo
superior del labio de la glenoides, inaccesibles a la mayora
de los exmenes ultrasonogrficos. Presenta trayecto anterior y descendente, debajo de la cpsula articular y encima
de la sinovial que reviste la articulacin glenohumeral, entrando en un rea triangular desprovista de tendones, denominada intervalo de los rotadores. Esa porcin del tendn,
referida como intraarticular, cruza la cabeza y el cuello anatmico del hmero, sitio de insercin de la cpsula articular.6,23 En ese punto tiene inicio la porcin extraarticular,
situada en el interior del surco bicipital o intertubercular.
El surco bicipital corresponde a una depresin sea semicircular, limitada medialmente por el tubrculo menor y,
lateralmente, por el tubrculo mayor del hmero, con una
profundidad media de 4,6 mm y ancho de 14 mm. Exhibe
un ngulo medio entre su suelo y la pared medial del surco
de aproximadamente 56, medida importante en la evaluacin de los surcos cortos.23
El tendn mide cerca de 9 cm de longitud, con un espesor
promedio de 3,3 a 4,7 mm, dependiendo del sexo y del grado
de actividad fsica del individuo.16,29 Las 2 porciones del tendn
no poseen longitudes definidas, variando de acuerdo con la
posicin del brazo: en abduccin mxima, se reduce drsticamente el tamao de la porcin intraarticular, sucediendo lo
contrario en posicin de aduccin y extensin. Muestra una
peculiaridad anatmica importante: la porcin intraarticular
es extrasinovial, y la extraarticular, rodeada por una vaina sinovial que se comunica con la articulacin glenohumeral,
terminando en un fondo ciego a 3 cm del surco bicipital.

CAPTULO 1 HOMBRO

Su nutricin se da por la difusin del lquido presente

en la vaina sinovial y por un vaso que penetra en el tendn
a travs de un mesotendn, que surge en la porcin posterolateral del surco, formado por el encuentro de las hojas
visceral y parietal de la vaina tendinosa. (Fig. 1-3).
En lo que respecta a su funcin, el tendn de la cabeza
larga del bceps braquial participa en la abduccin del hombro, coaptando la cabeza humeral en la glenoides por medio de la contraccin de sus fibras (Kapandji, 2000). Para
la ejecucin de esa funcin, es fundamental que se mantenga estable durante los diversos movimientos del hombro.

Tal estabilidad est dada por algunas estructuras, divididas

didcticamente en extraarticulares e intraarticulares.
Estabilizadores extraarticulares
Configuracin cncava del surco bicipital.
Ligamentos transverso y falciforme del hmero: ambos
corresponden a prolongaciones tendinosas de los msculos subescapular y pectoral mayor, respectivamente,
cruzando, anteriormente, el tendn de la cabeza larga
del bceps braquial para fijarse en el labio lateral del
surco intertubercular.23

AC

AC

PC

MSE
MSE

MS

MI

PC

MS
MRM

AC
MSE
EE
MI

MRM

FIGURA 1-1. La ilustracin muestra las estructuras del manguito rotador

en las vistas anterior (A), lateral (B) y posterior (C). Flecha= surco bicipital;
MS= msculo subescapular; MSE= msculo supraespinal; MI= msculo
infraespinal; MRM= msculo redondo menor; (*)= tubrculo menor del
hmero; (**) tubrculo mayor del hmero; AC= acromion; PC= proceso
coracoides; EE=espina de la escpula.

ANATOMA

1
2
3

lcoru

PC

tclb
tme

tse
4

tma

MSCULO
SUBESCAPULAR

FIGURA 1-2. La ilustracin muestra el intervalo de los rotadores, la vaina

ligamentaria del tendn de la cabeza larga del bceps braquial y las capas
del tendn del supraespinal. Observar la delaminacin del ligamento
coracohumeral (Icoru) dando origen a 2 capas del tendn del msculo
supraespinal (tse): capas 1 y 4. PC= proceso coracoides; tme= tubrculo
menor del hmero; tma= tubrculo mayor del hmero; (*) ligamento glenohumeral superior; tclb= tendn de la cabeza larga del bceps braquial.
2, 3 y 5= capas que componen al tendn del msculo supraespinal. La
capa 5 corresponde a la cpsula articular glenohumeral.

Estabilizadores intraarticulares
Los estabilizadores de la porcin intraarticular del tendn
de la cabeza larga del bceps braquial estn localizados en
el interior del intervalo rotador, espacio limitado en su parte inferior por el borde superior del tendn subescapular,
en la parte superior por el borde anterior del tendn del
supraespinal, en el medio por la base del proceso coracoides
y por el ligamento transverso del hmero. Tales estructuras
incluyen (Morag et al., 2005):

Las fibras de los tendones de los msculos subescapular

y supraespinal.
La porcin anterior de la cpsula articular glenohumeral.
La vaina ligamentaria del tendn de la cabeza larga del
bceps braquial: compuesta por los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior, formando una especia de tnel ligamentario y funcionando como un sistema de poleas a travs del cual el tendn se desliza durante la contraccin muscular.
El ligamento coracohumeral tiene su origen en el aspecto lateral de la base del proceso coracoides, formando dos
bandas que recubrirn al tendn. La banda menor se fija
en el tubrculo menor del hmero, en las fibras superiores
del tendn subescapular y en el ligamento transverso del
hmero. La banda mayor se inserta en el tubrculo mayor
del hmero, sufriendo una delaminacin lateralmente,
dando origen a las capas 1 y 4 del tendn del supraespinal,
asumiendo una forma semejante a la letra Y, distando
1,1 a 1,5 cm del tubrculo mayor del hmero. Esta extensin
lateral del ligamento coracohumeral, llamada cabo rotador,
involucra a las fibras ms distales, tanto de los tendones del
supraespinal como del infraespinal, regin hipovascularizada denominada zona crtica o creciente rotador, como se
ver posteriormente en este captulo. Con un trayecto perpendicular al de los tendones del manguito rotador, el cabo
rotador tiene como funcin principal la absorcin de las
fuerzas de estrs a las que el manguito rotador es sometido.
Su importancia aumenta con el avance de la edad, en virtud
del adelgazamiento progresivo del creciente rotador. As,
rupturas pequeas del manguito rotador tendrn repercusin biomecnica diferente, dependiendo de la integridad,
o no, del cabo rotador (Morag et al., 2006)4,9
El ligamento glenohumeral superior limita en el medio
y en el inferior con la vaina ligamentaria, presentndose
envuelto por el ligamento coracohumeral. Se origina en el
tubrculo supraglenoide, insertndose distalmente en el
tubrculo menor del hmero (Figs. 1-2 y 1-4).
Los tendones de las cabezas larga y corta del bceps
braquial, que se originan en el proceso coracoides, se unen
para formar un tendn comn prximo al codo, cuya insercin se produce en la tuberosidad del radio.

tma
GLEN

HMERO

sb

tme

FIGURA 1-3. Tendn de la cabeza larga del bceps braquial. tme= tubrculo menor del hmero; tma= tubrculo mayor del hmero; sb= surco bicipital;
flecha continua= tendn de la cabeza larga del bceps braquial; flecha discontinua= mesotendn; (**)= vaina sinovial del tclb retirada.

CAPTULO 1 HOMBRO

CLAV

CLAV

AC

lcc

AC
PC

lcoa

tme

PC
lgui

tclb

lgus tme
tclb

FIGURA 1-4. Vaina ligamentaria del tendn de la cabeza larga del bceps braquial (tclb). Flecha discontinua= ligamento coracohumeral; lgus= ligamento
glenohumeral superior; lgui= ligamento glenohumeral inferior; lcoa= ligamento coracoacromial; lcc= ligamento coracoclavicular; AC= acromion; PC=
proceso coracoides; CLAV= clavcula; tme= tubrculo menor del hmero; (*)= ligamento glenohumeral medio.

Bolsas Sinoviales

Las bolsas sinoviales son estructuras cuya finalidad principal es

disminuir la friccin entre los tendones y los huesos.1 Son varias
las bolsas sinoviales que rodean al hombro y, con excepcin de
las bolsas subescapular e infraespinal, no se comunican con la
articulacin glenohumeral. Las principales son (Fig. 1-5):
Subacromial-subdeltoidea: compuesta por dos bolsas que
se comunican en aproximadamente 95% de los individuos.
Se extiende hasta el proceso coracoides, medialmente, y
sobre el tendn de la cabeza larga del bceps braquial,
anteriormente. Lateral e inferiormente, su prolongacin
es variable, pudiendo llegar a 3 cm del tubrculo mayor
del hmero.1 Sinovia y tejido conectivo forman, respectivamente, las capas interna y externa de la bolsa, observndose una grasa peribursal interpuesta entre los tendones del manguito rotador y el msculo deltoides.
Subcoracoide: localizada entre el proceso coracoides,
los tendones de la cabeza corta del bceps braquial y el
coracobraquial superiormente y el tendn del subescapular inferiormente. Se extiende ms all del proceso
coracoides, posteriormente.
Coracoclavicular: tambin llamada bolsa supracoracoide,
se sita en el interior de un tejido fibroadiposo presente
en las partes conoide y trapezoide del ligamento coracoclavicular.
Supra-acromial: situada superiormente al acromion.
Subescapular e infraespinal: generalmente muestran
continuidad con la articulacin glenohumeral, siendo
consideradas por muchos como recesos articulares. La
bolsa subescapular se sita por debajo del tendn del

mismo nombre, comunicndose con la cavidad articular

a travs del foramen de Weitbrecht (entre los ligamentos
glenohumerales superior y medio). La bolsa infraespinal,
aunque poco usual, es visualizada entre el tendn del
msculo infraespinal y la cpsula articular.29

c
a
MD

b
e
MS
tclb

FIGURA 1-5. La ilustracin muestra las bolsas sinoviales de la articulacin

del hombro. a= subacromial-subdeltoidea; b= subcoracoide; c= coracoclavicular; d= supracromial; e= subescapular; MS= msculo subescapular;
MD= msculo deltoides; tclb= tendn de la cabeza larga del bceps braquial;
(*)= vaina sinovial.