CIRUGIA I Leo Coscarelli ,.

PREOPERATORIO

DEFINICIN: Todas las conductas que realiza el cirujano desde que decide
la ciruga hasta el momento en que la realiza. Estas conductas se engloban en
dos objetivos fundamentales: EVALUAR EL RIESGO y PREPARAR AL PACIEN
TE PARA LA CIRUGA.

PREPARACIN DEL PACIENTE Y VALORACIN DEL RIESGO:

A) PREPARACIN PSICOLGICA:
Se ha definido que la preparacin psicolgica del
paciente es la estrategia ms precoz, ya que se inicia
desde la primera consulta al mdico. La funcin pcipal
de la preparacin psicolgica es la de lograr la
confianza del paciente. El paciente tendr tres interrogantes, que aunque no los plantee directamente,
estn latentes:
1- Qu es lo que padezco?
2- Qu es lo que me van a hacer?
3- Cmo voy a quedar?
Ante estos tres interrogantes, el cirujano tiene tres
operativos:
Ante el que tengo, surge el DIAGNOSTICO
Ante el que me van a hacer, surge la ESTRATEGIA
(tctica y tcnica)
Ante el como voy a quedar, tenemos el PRONOS
TICO.
Cada cirujano utilizar las armas que creer ms
apropiadas en esta preparacin psicolgica del pa
ciente, de manera que, repitiendo un vez ms, se logre
la CONFIANZA DE ESTE. El paciente tiene que ingresar al quirfano con la certeza de que es necesaria
la intervencin y con la mayor seguridad y serenidad
posibles, y uno de los pilares fundamentales para
lograr esto, es la INFORMACION .

NIVELES DEL RIESGO :

Cmo dijimos, la preparacin del paciente y la valoracin

del riesgo son los dos pilares fundamentales del preoperatorio.
Se entiende al paciente como una unidad biopsicosocial,
por lo que ante todo es necesaria una PREPARACIN
PSICOLGICA y luego una PREPARACIN FSICA.
Al ir haciendo la preparacin fsica, se irn detectando
las diferentes situaciones clinico-patolgicas que pueden
agregar morbilidad al acto quirrgico, lo que se traduce
como DIAGNOSTICO O VALORACIN DE RIESGO.
B) PREPARACIN FSICA:
La preparacin fsica del paciente surge de la
EVALUACION FISICA, donde se realizar una
correcta confeccin de la HISTORIA CLINICA, con
prolija anamnesis y completo examen fsico, donde
surgirn las diferentes situaciones que supongan
RIESGO OPERATORIO.
A los fines organizativos, podemos dividirla en:
HISTORIA CLINICA DETALLADA
VALORACION DE LOS ESTADOS: pulmonar,
cardiocirculatorio, hidroelectroltico, nutricional,
heptico, estado renal, hemostasia.
Nota: Los diferentes estudios analticos que iremos
pidiendo, dependern de diferentes circunstancias
que iremos tratando ms adelante. No se le pide
todo a todos.

El RIESGO QUIRURGICO: esta basado en cinco niveles:

1- Medio asistencial (hospital, personal)
2- Tcnica anestsica ( recordar que la anestesia peridural entraa
mayor riesgo que la general, por mal manejo de fluidos, tensin
arterial y monitoreo cardaco)
3- Equipo quirrgico
4- Magnitud de la operacin
5- Condiciones psicofsicas del paciente.

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1) ESTADO PULMONAR: La valoracin del estado pulmonar, como el resto de las valoraciones fsicas, si

inicia en el examen fsico, en ste caso: del aparato respiratorio. Los mtodos complementarios que se pueden
solicitar para hacer la valoracin del estado pulmonar son: rx de trax, gases en sangre y espirometra.
RADIOGRAFIA DE TRAX
En nuestro medio, a los fines legales, se le pide
a todo paciente quirrgico. En realidad los criterios para solicitar una Rx de trax son:
1- Edad mayor a 60 aos
2- Hbito tabquico
3- Asma Epoc TBC
4- Todo paciente con patologa neoplsica
5- Si vamos a realizar ciruga torcica
GASES EN SANGRE: El ionograma incluye:
PO2: 90 mmHG
PCO2: 38-43 mmHG
SATdeO2: 93%
PH: 7.5
A quienes le pediremos un ionograma:
1- Pacientes que tengan una prueba
funcional respiratoria anormal
2- Aquellos pacientes a los que se les
har reseccin pulmonar
3- EPOC
ESPIROMETRIA: Se les solicitar a:
1- Radiografa anormal
2- A quien se le realizar ciruga torcica
3- Enfermedad cardiopulmonar

PRUEBA FUNCIONAL RESPIRATORIA

La espirometra es el estudio complementario de la
mecnica pulmonar que determina le grado de suficiencia
respiratoria. Se tendrn en cuenta tres parmetros
bsicos que son:
CVF: Capacidad vital forzada: es el volumen total de aire
espirado a partir de una espiracin mxima.
VEF: Volumen espiratorio forzado en un segundo. Es
considerado el ndice espiromtrico ms representativo de
la capacidad ventilatoria total.
FEF: Flujo espiratorio forzado: Es la velocidad media de
flujo de aire que pasa por los bronquios de pequeo y
mediano calibre.
De los datos espiromtricos se determinara si el
paciente tiene una insuficiencia ventilatoria o no, y de ser
as, se podr determinar si es obstructiva o restrictiva,
segn el siguiente cuadro orientativo:
CVF

VEF

FEF

OBSTRUCTIVA

normal

disminuido

disminuido

RESTRICTIVA

disminuido

normal

normal

Si la insuficiencia ventilatoria es obstructiva, el

tratamiento preguirrgico con broncodilatadores ser
efectivo, si es restrictiva es porque falta parnquima y no
se podr hacer nada: limita la ciruga.

2) ESTADO CARDIOCIRCULATORIO:

Slo se pedirn radiografa de trax y electrocardiograma a los pacientes mayores de 60 aos o que presenten
sintomatologa orientativa. De aqu pueden surgir las siguientes situaciones:
a- CARDIOPATIA ISQUEMICA: puede presentar: angina estable ( se puede operar ), angina inestable ( se debe
estudiar al paciente incluso hacer coronariografia y tratar ) IAM ( se opera despus de los 6 meses )
b- VALVULOPATIA: cualquier valvulopata que no descompense la funcin cardaca no contraindica la ciruga.
c- INSUFICIENCIA CARIDACA: contraindica la ciruga, primero debe tratarse.
d- ARRITMIA: Si es una extrasistolia supraven se podr realizar la ciruga sin inconveniente. Si es una fibrilacin
auricular, menor a un ao de evolucin: se deber cardiovertir. Si es una fibrilacin ventricular se tratar primero.
e- HIPERTENSIN: Se toma como valor una hipertensin en la que la diastlica no supere los 110 mmHg y la sist
lica los 180 mmHg, de ser asi se puede operar. Si los valores superan este ndice, se debe tratar previamente y lue
go programar la ciruga. Recordar que los riesgos de disparos de TA son durante la induccin y la recuperacin
anestsica.

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3- VALORACIN RENAL:

Se debe buscar en la anamnesis informacin acerca de:

Clculos renales, nefropata, hipertensin, gota,
diabetes, uso de drogas nefrotxicas.

CLERANCE DE CREATININA:
1- Sospecha de patologa renal
2- Mayor de 60 aos
3- Hipertensin arterial de base
4- Diabtico de base
5- Insuficiente cardaco
6- Alteraciones hidroelectroliticas
conocidas

CLERANCE RENAL: Es la cantidad de plasma que se

depura x filtracin glomerular, de determinada sus
tancia en una unidad de tiempo.
Se deber utilizar una sustancia que e filtre y no se
absorba ni se secrete en los tbulos renales. La ideal
es la Inulina ( protena extrada del tubrculo de la
dalia ) pero como no existe en nuestro organismo se
utiliza otra protena, una que resulta del
metabolismo proteico que es la creatinina.
Es la nica forma de medir la funcin renal. Para
evaluarlo de debe pedir al paciente una orina de 24
hs.
FORMULA DE CLERANCE DE CREATININA:
Volumen de orina x creatinina en orina
Creatinina en plasma
Es de 120 + 25 ml/min

4) VALORACIN HEPTICA:

Se estudia con: Hemostasia, enzimas hepticas, protenas y la clasi

INDICES URINARIOS:
Diuresis normal: 60 ml/h o 1500ml/24hs
Oliguria: menos de 400 ml/24hs
Oligoanuria: menos de 100 ml/24hs

ficacin de CHILD. Paciente alcoholista, cirrtico conocido, con neoplsia con asiento en hgado o hepatitis, debe
ra contar con un minucioso estudio heptico. El hepatograma incluye: coagulograma, lipidograma, proteinograma
y enzimas hepticas: TGO; TGP, FAL, 5nucleotidasa.
HEMOSTASIA: Se interrogar acerca de
epistaxis, hemorragias, hematomas, equmosis y
PROTEINAS: Son un fiel parmetro de la funcin
sangrado fcil ( al afeitarse, x ej )
heptica. La albmina se produce en el hgado y tiene
QUICK DE PROTROMBINA: incluye:
una vida media de 7 das. Son fundamentales para la
Tiempo: 12 a 14 segundos
sntesis de tejidos ( para que los tejidos peguen ).
Concentracin: 60 a 100%:
Proteinas totales: 6-8 gs% Albmina: 3,5 gs%
(si est baja se debe hacer terapia sustitutiva
de vitamina K: 10mg/da por 3 das )
5- VALORACIN NUTRICIONAL:
KPTT: 35-43 segundos Time Sangra: 1-4 min
PLAQUETAS: 150.000 a 300.000 x mm3
El paciente mal nutrido es ms vulnerable a infecciones y
Nota: Todo paciente que ingresar a quirfano
a dficit en la cicatrizacin. Se evaluar el proteinogra
deber tener un coagulograma hecho.
ma y se relacionar talla y peso en base a diferentes
tablas antropomtricas.
Clasificacin de CHILD: Un grado C contraindica INDICE DE MASA CORPORAL: peso/altura al cuadrado.
(Normal: < 25 SOBREPESO: 25-30 OBESIDAD: >30 )
la ciruga pues presupone una necrosis heptica mayor al 50%
A

BILIRRUBINA

2 mg%

2-3 mg%

> 3 mg%

ALBUMINA

3,5 mg%

3,5 a 3

< 3 mg%

NEUROLOGICO

Normal

Alterado

Muy alt.

ASCITIS
NUTRICION

No
Excelente

Leve
Buena

Important
Mala

REQUERIMIENTO CALRICO:
Adulto: 20-30 cal/kg/da
Joven:
50 cal/kg/da
Anciano:
18 cal/kg/da
Lactante:
120 cal/kg/da.

1gs glcido: 4 kCal

1gs Lpido: 8 kcal
Una dieta normal :
55% de glcidos.

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ESCALA DE RIESGO DE LA ASA:

GRADO I: Sano Normal
GRADO II: Enfermedad sistmica leve
(HTA controlada, DBT II, anciano, anmico)
GRADO III: Enfermedad sistmica severa
con limitacin funcional:
(Insuf card ligera/descompensada Epoc .
Insuf. pulmonar - arritmias ventriculares )
GRADO IV: Enfermedad sistmica incapaci
tante con riesgo de vida:
(Fallo extremo pulmonar, cardiaco o renal)
GRADO V: Paciente agnico
(Moribundo menos de 24 hs.)
( Riesgo de la asociac americana de anestesia)

El PROACI ( programa ampliado de ciruga ) determina

qu estudios preoperatorios se debern pedir en un
paciente sin patologa de base, segn la edad.
Se deber agregar, obviamente y como en todo paciente
quirrgico: el coagulograma.
Lo que se solicitar se ve en el siguiente cuadro de
referencia:
< 40 Aos

40-60 a

> 60 aos

HEMOGRAMA
GLUCEMIA
ECG
PERFIL RENAL
ELECTROLITOS
RX DE TORAX

Por ltimo vamos a ver cmo se confecciona un riesgo cardiolgico prequirrgico: El cardilogo realiza examen
fsico, interrogatorio, anlisis de la radiografa de trax y electrocardiograma. Tiene una lista con diferentes
observaciones, cada una de las cuales tiene un valor preestablecido, luego realiza la sumatoria y encasilla en cuatro
grupos: I y II, se puede operar sin problema, III necesita un monitoreo cardiolgico ( por una cardilogo )
intraoperatorio y el IV contraindica toda ciruga, salvo que sea de urgencia.

RIESGO CARDIOVASCULAR
EVALUACION
> 70 aos

IAM < 6 meses

Galope o Ing yug.
Est. Artica severa
Ritmo asinusal
O ESV frecuente
> 5 Ext Vent x
K<3 o Urea > 50
Cga abd o torcica
Cga URGENCIA
T.art sist > 200
Diast < 110

PUNTOS INFORME ECG

5
10
11
3
7
7
3
3
4
4

I
0-5

II
6 - 12

III
13 - 25

IV
> 26