MANUAL DE USUARIO PERFIL PRESTADOR

MODULO RECLAMACIONES
1. Cargue masivo (archivo plano)

Caractersticas del archivo plano

Debe ser un archivo CSV delimitado por punto y coma (*.csv)

No puede haber el carcter; (punto y coma), caracteres especiales dentro de los
campos del archivo.
La informacin debe estar en letras maysculas.
No deben incluirse ttulos
El formato para fechas debe ser estndar (dd/mm/yyyy) con hh:mm
dependiendo del campo.
Si el campo no es obligatorio no se debe enviar espacios en blanco.
El separador de decimales es el punto (.)
Todos los campos cuyo formato sea alfanumrico, el formato de la celda debe
estar en texto.
Archivo con 54 campos.
Cargue y validacin de archivo plano:
Para cargar un archivo .csv ubique el men, haga un clic sobre Reclamaciones,
seleccione Cargue con Archivos y luego haga un clic en Cargar Plano:

 El sistema abre una ventana para seleccionar el archivo. Luego de ubicar el

archivo haga un clic en abrir:

Al hacer clic en abrir el sistema muestra la siguiente pantalla en la cual deben

hacer clic en enviar para subirlo a la plataforma:

Luego de esto el sistema cargar el archivo para la validacin; el tiempo de carga

depende de la velocidad de conexin con la que cuente cada prestador.

NOTA: El sistema automticamente valida la estructura del archivo, es decir, que

contenga los 54 campos separados por punto y coma (;), que tenga el formato
correspondiente para cada campo, las condiciones de cada campo y, al igual que en el
cargue individual, la validacin de derechos del afiliado.
2

 Cargue sin inconsistencias: luego de la validacin del archivo plano el sistema

muestra el resultado de la validacin. En caso de estar correcta mostrar el
siguiente mensaje, con el nmero de Reclamacin asignado:

Cargue con inconsistencias: si en la validacin del archivo plano se presentaron

inconsistencias el sistema mostrar el informe respectivo indicando en qu lnea
(s) y en qu campo (s) el archivo presenta inconsistencias junto a un detalle de
condicin para ese campo, adems permite que estas sean exportadas e Excel
para una mejor revisin.

Eliminar una Reclamacin:

Desde el modo individual se puede realizar la eliminacin de una reclamacin creada
desde plano o individualmente:
En el men de la plataforma: reclamaciones y clic sobre cargue individual para
que se desplieguen las reclamaciones creadas:
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 Se selecciona la reclamacin y se da clic en eliminar:

NOTAS:
Esta opcin elimina todos los expedientes contenidos en la reclamacin, incluido
los soportes.
Para eliminar la reclamacin todos los expedientes de la reclamacin deben estar
en estados inferiores o iguales a Imgenes completas.
NO se pueden eliminar reclamaciones si alguno de los expedientes ya paso a
auditoria (si se ha dado clic en el botn terminar que esta al final de la lista de
soportes del expediente).

CARGUE DE SOPORTES

Como se detall en el numeral 2, posterior al cargue de datos correspondiente a las

atenciones se deben cargar los soportes digitales que respaldan dichas atenciones.
El sistema solo permite cargar archivos en formato .PDF
Cuando los soportes se cargan de forma masiva se comprimen en archivos .ZIP
Resolucin de 200 dpi.
Escaneados a blanco y negro.
Los soportes deben ser legibles.
Validacin de digitalizacin de soportes (relacin tamao archivo/nmero de
hojas). (El promedio por pgina de archivo no puede superar los 500 KB.)
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Los soportes pueden ser cargados a la plataforma de tres formas como se detalla a
continuacin:

Individual

Se realiza el cargue documento a documento mediante el siguiente proceso:

En el men de Reclamaciones hace clic en cargue individual. Luego selecciona la
reclamacin y hace clic en Actualizar Reclamacin:

Selecciona el expediente y hace clic en Agregar Soportes.

El sistema muestra una pantalla en cual especifica los soportes requeridos por
tipo de atencin, es decir, muestra cuales son los soportes obligatorios (s) y
cuales son opcionales (N). En la columna ACCIN se tienen las opciones de
Agregar, Eliminar y Editar soportes.

NOTAS: Los archivos en formato .pdf no pueden exceder los 10 MB, en caso de exceder
el tamao se debe realizar el cargue fraccionadamente repitiendo el proceso.
El tamao por hoja del documento en promedio no debe pesar ms de 500 KB.
En los documentos que son opcionales el prestador debe evaluar la pertinencia o no de
adjuntar ese documento ya que ste puede ser muy importante para que el auditor
analice el expediente y evitar una posible glosa.
Luego de concluir la carga de soportes es necesario terminar el expediente para
lo cual deben hacer clic en el botn terminar ubicado al final de la lista de
soportes. Luego de esto el expediente automticamente pasa a auditoria.

 Al aceptar el siguiente mensaje, ya no se puede realizar ningn cabio sobre el

expediente:

Detallado
El cargue detallado es similar al cargue individual.
En el men de Reclamaciones selecciona Cargue con Archivos y soportes
detallados. Luego seleccione la reclamacin que contiene el expediente al cual
va a agregar los soportes:

NOTA: Los archivos en formato .pdf no pueden exceder los 10 MB, en caso de exceder
el tamao se debe realizar el cargue fraccionadamente repitiendo el proceso.
El tamao por hoja del documento en promedio no debe pesar ms de 500 KB
7

En los documentos que son opcionales el prestador debe evaluar la pertinencia o no de

adjuntar ese documento ya que ste puede ser muy importante para que el auditor
analice el expediente y evitar una posible glosa.
Luego de concluida la carga de soportes es necesario que den clic en el botn
terminar ubicado al final de la lista de soportes, para que el expediente pase a
Auditoria:

Al aceptar el siguiente mensaje, ya no podemos realizar ningn cabio sobre el

expediente:

Masivo
En el cargue de soportes masivos es muy importante la codificacin de stos para que
el sistema los identifique y los asigne correctamente a cada uno de los expedientes.
Para el cargue se deben tener los documentos en formato .PDF nombrados con
la estructura correcta y dentro de un archivo .ZIP
El tamao mximo del archivo .ZIP o del .PDF no debe superar los 10 MB.
Si el archivo supera los 10 MB se deben fraccionar en varios archivos .zip dentro
de los cuales, adems de la codificacin inicial, debern ir identificados con un
consecutivo.
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Identificacin de soportes:
Los soportes deben tener la siguiente estructura de codificacin:
Archivos .pdf
Ejemplo (HCU_006_1250_ 1.PDF)
Nombre formato: HCU_006
Nmero de atencin: 1250
Consecutivo: 1
Archivos .zip que contengan los documentos .pdf
Ejemplo (NumeroAtencin.ZIP)
3587.ZIP
F_VALID_3587_1.PDF
HCU_006_3587_ 1.PDF
HCU_003_3587_ 1.PDF

Empaquetado general solo .pdf: Tiene la siguiente estructura

F_VALID_3587_1.PDF
HCU_006_3587_ 1.PDF
SOPORTES .ZIP

HCU_003_3587_ 1.PDF
F_IDENT_6713_1.PDF
F_OTROS_6713_ 1.PDF

Empaquetado general archivos .zip: Tiene la siguiente estructura y contiene

archivos .zip dentro del archivo .zip que se carga al sistema.
HCU_006_1356_ 1.PDF

1356.ZIP

HCU_003_1356_1.PDf

F_IDENT_1356_1.PDF
SOPORTES.ZIP
HCU_006_7612_1.PDF

7612.ZIP

HCU_003_7612_1.PDF

F_OTROS_7612_1.PDF

Empaquetado general mixto: Archivos .pdf y archivos .zip dentro de un archivo

.zip: tiene la siguiente estructura de documentos
HCU_006_1356_ 1.PDF

1356.ZIP

HCU_003_1356_1.PDF

F_IDENT_1356_1.PDF

HCU_006_7612_1.PDF
7612.ZIP
HCU_003_7612_1.PDF

F_OTROS_7612_1.PDF

SOPORTES.ZIP

F_VALID_3587_1.PDF

HCU_006_3587_ 1.PDF

HCU_003_3587_ 1.PDF

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Cargue de Archivo Masivo .ZIP: Para realizar el cargue masivo de archivos:

Vaya al men de Reclamaciones, Cargue con Archivos, seleccione Soporte Masivo
y haga clic sobre Cargar Zip.

Previamente se han renombrado los archivos con la estructura requerida como

se mencionan en el numeral 3.3.1 y empaquetado de acuerdo a la necesidad
como se menciona en los numerales 3.3.2 a 3.3.4:

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 Seleccione el archivo .ZIP que desea ajuntar en el cual estn contenidos los
soportes y haga clic en abrir:

Haga clic en Procesar Masivo para adjuntar el archivo a la plataforma. El tiempo

de carga del archivo .zip depende del ancho de banda con el que cuente el
prestador:

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 Una vez el archivo .zip es adjuntado a la plataforma se inicia la validacin.

Luego de la validacin el sistema muestra el resultado: los archivos cargados
exitosamente y los que fueron rechazados como se observa en la imagen. En este
caso, el soporte F_VALID-1015_1.pdf no fue cargado por el sistema porque se
encuentra mal renombrado.

NOTA: Los archivos en formato .pdf no pueden exceder los 10 MB, en caso de exceder
el tamao se debe realizar el cargue fraccionadamente repitiendo el proceso.
En los documentos que son opcionales el prestador debe evaluar la pertinencia o no de
adjuntar ese documento ya que ste puede ser muy importante para que el auditor
analice el expediente y evitar una posible glosa.
Luego de concluida la carga de soportes es necesario que den clic en el botn
terminar ubicado al final de la lista de soportes, para que el expediente pase a
Auditoria:

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 Al aceptar el siguiente mensaje, ya no podemos realizar ningn cabio sobre el

expediente:

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CARGUE DE ATENCIONES AL SISTEMA (DATOS DE LAS PRESTACIONES)

Cmo cargar atenciones al sistema

El cargue de atenciones al sistema se realiza mediante la siguiente estructura:

PROCEDIMIENTOS

EXPEDIENTE 1

INSUMOS

MEDICAMENTOS
RECLAMACIN
PROCEDIMIENTOS

EXPEDIENTE 2

INSUMOS

MEDICAMENTOS

La reclamacin, anteriormente llamado Tramite, es un concepto que permite

agrupar expedientes, por ejemplo, por tipo de atencin, HOSPITALARIO CLNICO,
HOSPITALARIO QUIRRGICO, entre otros, o por un rango de fecha especifico o
tipo de seguro.
NOTA: Para los casos de pacientes de larga estancia se deben realizar cortes, los cuales
pueden ser semanales o mensuales y registrar en el campo Motivo de Egreso Paciente
contina hospitalizado: corte N 1, 2, 3, 4..n de la fecha hasta fecha.
El cargue de atenciones (expedientes) se compone de dos aspectos importantes.
Primero, los datos correspondientes a las atenciones que pueden ser cargados de forma
masiva mediante un archivo plano (.csv) o de forma individual por medio del mdulo
cargue individual, y segundo, los soportes o documentos de respaldo para las
atenciones prestadas que pueden ser cargados de forma individual, detallada o masiva.

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El cargue de atenciones se puede realizar de las siguientes formas:

2. Cargue individual
Crear reclamacin:
En la pantalla de inicio, ubique el men, haga clic en Reclamaciones y luego
en Cargue Individual:

Una vez aparece la siguiente pantalla haga un clic en Nueva Reclamacin:

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 Posteriormente haga un clic en Crear nueva Reclamacin:

El sistema automticamente captura la fecha actual y le asigna un nmero

consecutivo por defecto que corresponde a la identificacin de la Reclamacin.
Despus de crear la Nueva Reclamacin, seleccione la reclamacin creada y
haga clic en Actualizar Reclamacin:

Crear expediente:
Luego de crear la reclamacin, se crean los expedientes para lo cual se hace clic
en Crear:

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Validacin de derechos del afiliado:

Una vez digitado el nmero de cdula del afiliado y se presiona la tecla TAB el
sistema valida, con historia laboral del IESS, si el AFILIADO tiene o no derechos.
En caso de tener derechos el sistema permite continuar con el cargue de los
datos del expediente y automticamente trae los datos que se muestran en la
imagen:

En caso que el afiliado no tenga derechos el sistema le muestra el siguiente

mensaje:

Actualizar los datos del expediente:

Una vez validados los derechos del afiliado el sistema permite agregar todos los
datos del expediente (afiliado, paciente, atencin).

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 Luego de agregar todos los datos del expediente, haga clic en Guardar datos
expediente en la parte inferior derecha de la pantalla.
Al guardar los datos del expediente el sistema habilita la opcin Ir a datos
Prestacin en la Parte superior derecha de la pantalla.
NOTA: Para los casos de pacientes de larga estancia se deben realizar cortes, los cuales
pueden ser semanales o mensuales y registrar en el campo Motivo de Egreso Paciente
contina hospitalizado: corte Nmero 1, 2, 3, 4..n de la fecha hasta fecha. Esta
observacin aplica para el cargue individual y para cargue masivo mediante archivo
plano.

Crear prestaciones (procedimientos-insumos-medicamentos):

A continuacin se registran los datos correspondientes a la atencin, stos sern
ingresados de acuerdo al tipo de prestacin en:
Procedimientos mdicos (anexo 9).
Insumos (Anexo 10).
Medicamentos (Anexos 11: Cuadro bsico nacional de medicamentos y Anexo
14: Codificacin de medicamentos comerciales).

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 Una vez registradas todas las prestaciones haga clic en Volver a Expedientes
Registrados:

Si dentro de una reclamacin se van a incluir ms expedientes se repite el

proceso anterior:

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MODULO PROCESOS
3. LIQUIDACIONES

Haga click en liquidaciones

Ingrese la informacin en los filtros de acuerdo a la consulta que desea generar,

haga click en el botn Buscar

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4. MODULO PAGOS LIQUIDACIONES

Para realizar la solicitud del pago de las liquidaciones en el filtro general debe
seleccionar Liquidaciones Financieras- sin Pago, ahora puede seleccionar varias
solicitudes y el sistema le agrupara todas en una sola solicitud, una vez seleccione
haga clic en el botn Solicitar.

Ingrese la informacin solicitada y haga clic en el botn Agregar Factura, despus

realizadas las validaciones haga click en Aplicar y Finalizar la solicitud.
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 Haga clik en el botn Aceptar para confirmar que la solicitud se finaliz con xito,
y la generacin de la solicitud del pago.

23

Solicitud de pago.

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 Haga click en el botn Editar Documento para cargar la solicitud firmada.

Haga clic en Ver Imagen firmada para confirmacion de la solicitud que cargo

firmada.

MODULO HERRAMIENTAS

5. Buscador Universal:
En el men de herramientas seleccione Buscador Universal:

La bsqueda de expedientes o reclamaciones se realiza de acuerdo a los

diferentes criterios: estado del expediente, identificacin paciente, del afiliado,
No. de atencin, Identificacin reclamacin, por tipo de atencin, modo de
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creacin estado, por un rango de fechas de egreso o por un rango de fechas de

creacin del expediente.

Generar excel en Buscador Universal

Despus de hacer una bsqueda segn los criterios deseados podemos generar un Excel
donde podemos observar diferentes campos como: Fecha Liquidacin, Fecha
Conciliacin, Fecha Sustentacin, Fecha Pendiente de Auditora etc.

Excel generado:

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6. Histrico de Cargue Reclamaciones

En esta opcin se pueden consultar todos los archivos planos que se han cargado
en la plataforma, as como los creados mediante el cargue individual. En el men
de Herramientas seleccione Histrico de Cargue:

La bsqueda se puede realizar de acuerdo a los criterios de: Sucursal, Usuario,

Modo creacin, nmero reclamacin, estado (de la validacin del plano), nombre
del archivo o por un rango de fechas especfico:

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Ver Inconsistencias:
(Consulta de inconsistencias en el cargue de plano): Para visualizar los archivos
planos que presentaron inconsistencias en la validacin se realiza el siguiente
proceso:
Se realiza la bsqueda de archivos planos de acuerdo a los criterios y se
selecciona el expediente con estado COMPLETADO CON INCONSISTENCIAS y
luego se da clic en ver inconsistencias:

Imprimir el recibido de reclamaciones (plano e individual):

Las reclamaciones que fueron validadas sin inconsistencias y las reclamaciones
creadas por el modo individual el sistema les genera un recibido o constancia de
que dichas reclamaciones se encuentran en el mismo.
Se realiza la bsqueda de archivos planos cuyo estado es COMPLETADO SIN
INCONSISTENCIA o reclamaciones individuales. Posteriormente haga clic en
Generar Recibido y automticamente se descarga un archivo .pdf:

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Imprimir recibido de Soportes:

se realiza la bsqueda de acuerdo a los criterios Individual o Plano. Los planos
que fueron validados sin inconsistencias y la reclamaciones creadas por el modo
individual, se les puede imprimir el recibido de Soportes:

7. Validacin de derechos:
En el men de Herramientas, clic sobre validacin derechos:

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 Escriba el nmero de cedula del afiliado, la fecha de atencin y haga clic en

consultar:

En caso de que el afiliado no tenga derechos el sistema le mostrar la siguiente

pantalla:

8. Descarga Anexos Oficiales

En el men de Herramientas clic sobre descarga de Anexos Oficiales. Encontrar todos
los datos que necesita el prestador para enviar sus expedientes:

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9. Solicitud Registro Contrato

Haga click en el botn Solicitud Registro contrato

Ingrese la informacin de los campos requeridos, recuerde que debe adjuntar

el contrato, certificado de acreditacin y cdula del representante legal.

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 una vez la informacin se validada de forma correcta el sistema confirmara

para comprobar la solicitud haga click en habilitar bsqueda y seleccione el filtro

pendientes por aprobar y haga click en buscar

10.Solicitud Excepcin derechos:

Para los afiliados que la validacin mediante plano o modo individual sea
negativa, pero en los documentos fsicos se respalda la atencin del mismo,
realice el siguiente procedimiento para que sean habilitados en la plataforma.
En el men de la plataforma, clic en Herramientas > Solicitud Excepcin
Derechos:

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 En el mdulo de habilitacin derechos se registraran los datos del AFILIADO el

que concede el derecho a la atencin.
Los documentos a anexar para los tipos de seguro son:
a. SEGURO GENERAL (ACTIVOS):
Mecanizado de Historia Laboral.
Copia de Cdula
b. SEGURO GENERAL (VOLUNTARIOS):
Copia del ltimo comprobante de pago.
Copia de la Cdula.
c. SEGURO SOCIAL CAMPESINO:
Copia de la Transferencia del CAA (Centro de Atencin Ambulatoria) del
Seguro Social Campesino.
Copia de la Cdula.
d. JUBILADOS:
Copia del Carn de Jubilado
ltimo rol de pagos de la jubilacin.
Copia de la Cdula.
e. MONTEPO:
Copia del Carn de Montepo.
Mecanizado de Montepo (Donde consta el pago del 4.15 %)
Registro de excepcin:
Diligencie los datos solicitados:
Cedula del Afiliado.
Nombres y apellidos del afiliado.
Fecha nacimiento afiliado.
Sexo Afiliado.
Tipo seguro afiliado.
Rango de fecha atencin: fecha de ingreso y fecha de salida.
Anexe un soporte en PDF con los documentos solicitados segn sea el tipo de
seguro.
De clic en solicitar:

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 Realice el proceso anterior para todos los afiliados que requiera.

Modificar o eliminar solicitudes:
La modificacin de los datos o eliminacin de la solicitud solo se puede realizar
sobre el estado solicitadas. Si la solicitud ya fue aprobada o negada NO se
puede modificar.
Para modificar un afiliado en estado solicitado, en el mdulo de clic en habilitar
bsqueda:

Realice la bsqueda por los criterios deseados: cedula, rango de fechas de

atencin, etc. O simplemente seleccionando un estado en el filtro general
pendientes por aprobar.
Luego de mostrada la bsqueda seleccione la solicitud, se habilitaran los botones
de eliminar y modificar:

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Verificar estado de la solicitud de excepcin: aprobadas o negadas por el IESS

Inmediatamente el IESS aprueba o niega la solicitud le llegara un correo
(actualice datos) al usuario que realizo la solicitud.

Puede adems consultar en el mdulo filtrando por los estados: solicitudes

aprobadas, solicitudes rechazadas. Habilite la bsqueda.
Solicitudes aprobadas: puede pasar el cursor sobre el estado para visualizar el
comentario de aprobacin:

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Solicitudes rechazadas: puede pasar el cursor sobre el estado para visualizar el

comentario del rechazo:

Si la solicitud fue APROBADA puede continuar con el cargue del expediente ya sea
por el modo individual o mediante plano.

MODULO CONFIGURACION SISTEMA

11. Cargue Certificado Digital

En el men Configuracin del Sistema clic sobre Cargue Certificado Digital.

Ese campo es para cargar el oficio mediante el cual ustedes informan sobre la utilizacin
de la firma digital, a partir del momento en que se cargue el oficio previamente firmado
con un software de firma, se programa la firma digital en el sistema y todos los soportes
que carguen deben estar con la firma o la plataforma se los rechazar.
Es importante aclarar que el oficio se cargar en .pdf y firmado digitalmente por la
persona autorizada:
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Inactivacin de Certificado Digital

En el men Configuracin del Sistema/Cargue Certificado digital tenemos la pestaa
Inactivacin para eliminar el certificado digital y poder cargar uno nuevo de otra
persona o cuando este haya caducado etc.

MODULO CUENTA

12.Cambiar Clave.
En el Men, seleccione cuenta y haga clic sobre cambiar clave:

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13.Actualizar de datos.
En el Men, seleccione cuenta y haga clic sobre Actualizar Datos:

Es importante que tenga actualizado su correo para recibir notificaciones de la

plataforma.

MODULO REPORTE DE OBJECIONES

14. REPORTE DE OBJECIONES

Para generar el informe de reportes de objeciones haga clik en el botn

Reporte Objeciones

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 Haga click para realizar la consulta

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