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BLOQUEOS DE LAS RAMAS DEL HAZ DE HISS 2013 PLUS MEDIC A

ELECTRO
CARDIOGRAFA
Bloqueos de las ramas del haz de Hiss

2013

Curso Herramientas para el estudiante de Medicina Humana 2013

Ramn Flores Valdeiglesiaswww. PLUS -medica.com


Jos Castro Zevallos

BLOQUEOS DE LAS RAMAS DEL HAZ DE HISS 2013 PLUS MEDIC A

Trastornos de la conduccin PLUS MEDIC A


Conduccin intracardiaca
Los trastornos de la conduccin pueden
interesar los tres niveles: auricular,
auriculoventricular y ventricular.

La conduccin se transmite exclusivamente por


la rama izquierda.
La cara izquierda del tabique interventricular es
la primera que se activa, en su parte medial y
superior igual que en la activacin ventricular
normal.

La conduccin intracardiaca se da a
travs de formaciones especficas bien
conocidas: nodo aurculo-ventricular
(AV), tronco y ramas del fascculo de
His.

Bloqueos de rama
-Son ms frecuentes que los trastornos del
nivel
auriculoventricular
propiamente
dicho.
-Las repercusiones clnicas a veces son
idnticas.
-Facilita la comprensin de los trastornos
del nivel auriculoventricular.

Bloqueo de rama derecha


Bloqueo completo
Activacin auricular

Fig 1 Bloqueo de la rama derecha


El vector 1 repre
senta la activacin
septal
izquierda
inicial. (Fig. 1)

NO SE AFECTA
El nodo sinusal sigue siendo un marcapaso
fisiolgico.
Transmisin auriculoventricular
NO SE AFECTA
Solamente si existe un trastorno de conduccin
asociado a dicho nivel se puede ver afectada.
La actividad auricular se transmite
normalmente, primero al primero al nodo
de AV, despus al tronco del fascculo de
His, de ste a las dos ramas, derecha e
izquierda y finalmente a las rmas de
Purkinge.
Activacin septal izquierda (Vector 1)
La conduccin se encuentra bloqueada en la
rama derecha. Estar totalmente interrumpida
si el bloqueo es completo.

Fig 2 Vector 1 (activacin septal izquierda)


El vector 1 se orienta hacia adelante y a la
derecha y produce, como en condiciones
normales:
-una positividad inicial en VI
-una negatividad inicial en DI y V6
La primera parte de la activacin
ventricular NO est modificada en el
bloqueo de rama derecha.

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Activacin ventricular izquierda


(Vector 2)
La activacin ventricular izquierda sucede
inmediatamente a la activacin septal, del
endocardio al epicardio.
Est representada por el vector 2 que se orienta
hacia atrs y a la izquierda por lo que genera:
-En V6. una positividad amplia , que se sita
inmediatamente despus de la negatividad
inicial.
-En VI, una negatividad , que sigue a la positividad inicial registrada.

Activacin septal retardada (Vector 3)


La onda de activacin pasa acto seguido del
tabique izquierdo al derecho, de izquierda a
derecha, y llega hasta la porcin distai de la
rama derecha.
En este preciso momento cuando se produce el
principal retraso de activacin, que va a
condicionar et alargamiento de la duracin
global de la despolarizacin ventricular, es
decir, la duracin del complejo QRS.
-En VI, una nueva positividad que sigue a la
negatividad
-En V6, una negatividad que se registra a
continuacin de la onda positiva..

Fig 3 Vector 2 (activacin ventricular izquierda)

Fig 5 Activacin septal retardada


Activacin ventricular derecha (Vector
4)
Finalmente, la activacin llega hasta la pared
libre del ventrculo derecho, desde el
endocardio hacia el epicardio , y la excitacin
de este ventrculo termina la activacin
ventricular global, registrndose:
Fig 4 Ondas formadas por los vectores 1 y

En VI el final de la positividad
En V6 el final de la negatividad

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Bloqueo incompleto
La activacin ventricular es esquemticamente
la misma:
-Activacin septal izquierda inicial no
modificada;
-Activacin ventricular izquierda no modificada;
-Asincronismo y retraso de activacin del
ventrculo derecho.
La diferencia radica en el hecho de que la rama
derecha no se encuentra totalmente bloqueada
y slo se produce en ella una disminucin de la
conduccin. En consecuencia:
Fig 6 Activacin ventricular derecha
En resumen:
-El vector 1
corresponde a la activacin septal inicial, de
izquierda a derecha, no modificada.
-El vector 2
corresponde a la activacin ventricular izquierda, igualmente no modificada.
-El vector 3
corresponde a la segunda activacin septal de
izquierda a derecha, recardada, que se
efecta por una va muscular y no por la va
de conduccin normal, siendo la causa
principal del alargamiento del complejo QRS.
-El vector 4
corresponde a la activacin de la pared libre
ventricular derecha a partir de la porcin
distal de la rama derecha; esta activacin se
registra con retraso despus de la activacin
ventricular izquierda.
En conclusin en el bloqueo de rama
derecha:
La parte inicial de la activacin ventricular
(activacin septal inicial de izquierda a derecha)
no se ve modificada, lo que explica el
mantenimiento de una onda r en VI y de una
onda q en V6;
La parte terminal de la activacin ventricular, en
cambio, s est modificada, dando lugar a una
segunda positividad terminal en VI y a una
negatividad terminal en V6, ms amplia que en
la activacin normal

-Asincronismo ventricular menos acentuado.


-Retraso ventricular derecho menos intenso.
-Segunda positividad tarda en VI menos
amplia.
-Duracin menor del complejo QRS, aunque
superior a la duracin normal.
Fundamentales del bloqueo de rama
-Conservacin de la regulacin supraventricular,
con mantenimiento del ritmo sinusal y de la
transmisin
auriculoventricular
(excepto
cuando se presenta un bloqueo AV asociado).
-Alargamiento de la duracin del complejo QRS
a expensas de la pane terminal de la activacin
ventricular.
-Asincronismo de activacin ventricular, con
precesin del ventrculo no bloqueado con
respecto al ventrculo bloqueado.
-Inversin del sentido de repolarizacin ventricular enfrente del ventrculo bloqueado, con
la consiguiente onda T negativa en las
derivaciones correspondientes.
Criterios de bloqueo de rama derecha
-QRS prolongado
Completo > = 0.12 segundos
Incompleto = 0.11 segundos
-Desviacin derecha del eje del complejo QRS
-Doble positividad en VI-2, con aspecto rsR' o
rSR" (Patrn M) caracterizada por una
positividad terminal amplia en el bloqueo
completo, no tan acentuada. en el bloqueo
incompleto.
-Onda S ancha y mellada en V5-6 (Patrn W)
-Onda T negativa asimtrica en VI o V2
-TDI prolongado (Tiempo de deflexin
intrinsecoide).

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Adems:
-Ritmo sinusal
-Intervalo PR conservado, normal o alargado.
Nemotecnia:

A cada una de estas tres porciones


puede corresponder una variedad
diferente de bloqueo izquierdo:
-Bloqueo izquierdo troncular;
-Hemibloqueo izquierdo anterior;
-Hemibloqueo izquierdo posterior.
Activacin auricular
NO SE AFECTA

Patrn M en V1-2 : rSR


Patrn W en V5-6: S ancha o mellada

Se desarrolla normalmente, regulada por el


nodo sinusal.
Transmisin auriculoventricular
Se desarrolla normalmente a travs del nodo de
AV y por el tronco del fascculo de His hasta el
punto en el que se localiza la interrupcin del
tronco de la rama izquierda
TRONCO Y SUBDIVISIONES DE LA RAMA
IZQUIERDA

1.Tronco de la rama izquierda


2.Hemirrama anterior
3.Hemirrama posterior
Activacin septal izquierda (vector 1)

Bloqueo de rama izquierda


En el bloqueo izquierdo, la activacin
ventricular se desarrolla de manera ms
compleja que en el bloqueo derecho.

La conduccin se encuentra bloqueada en el


tronco de la rama izquierda y slo se efecta a
travs de la rama derecha.
La rama derecha activa inicialmente el tercio
anterior de la cara derecha del tabique
interventricular.

Rama izquierda:
Es ms corta que la derecha, se ramifica en
varios fascculos:
-Un grupo anterosuperior destinado a la
pared
anterolateral
del
ventrculo
izquierdo.
-Un grupo posteroinferior, para la pared
posteroinferior de dicho ventrculo.
Existen en el caso de la rama izquierda:
-un tronco corto
-una rama anterior o hemirrama izquierda
anterior
-una rama posterior o hemirrama izquierda
posterior

Fig 7 Activacin septal izquierda

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Como puede verse en la Fig. 7 el vector
1 designa la activacin septal, que se orienta
hacia adelante y a la izquierda, y produce:
-Una primera positividad a la izquierda, en V6
-Una primera negatividad a la derecha, en VI
La activacin septal inicial est, pues, invertida
desde un principio, a diferencia de lo que
ocurre en el bloqueo de rama derecha.
Activacin ventricular derecha (vector
2)

El retraso en la activacin que condicionar el


alargamiento principal de la duracin del
complejo QRS. El vector 3 resultante de los tres
vectores de activacin septal y del principio de
activacin de la pared libre del ventrculo
izquierdo, se orienta hacia la izquierda y atrs, y
produce:
-Una negatividad protunda a la derecha, en VI
-Una positividad imoortante a la izquierda, en
V6

La activacin ventricular derecha se produce


inmediatamente despus, inicindose en la
pared
anterior,
cerca
del
tabique
interventricular.
Est representada por el vector 2, orientada
hacia adelante, que produce:
-Una positividad a la derecha . que sigue a la
negatividad .
-Una negatividad a la izquierda (2), que sigue a
la positividad .
Esta parte de la activacin tiene en la mayora de
los casos poco voltaje y queda de hecho
enmascarada por la porcin de activacin
siguiente.

Fig 9 Activacin septal retardada


Activacin de la pared libre del VI
(vector 4)
La activacin de la pared libre del ventrculo
izquierdo se produce luego de la activacin
septal retardada desde el endocardio hacia el
epicardio y termina la activacin ventricular
izquierda.

Fig 8 Activacin ventricular derecha


Activacin septal retardada (vector 3)
La onda de activacin atraviesa acto seguido el
tabique interventricular de derecha a izquierda,
lentamente, por una va muscular, miocrdica. y
no por una va especfica de conduccin, lo que
da lugar a un retraso principal de la activacin.

Fig 10 Activacin de la pared libre del VI

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El vector 4 produce:

QRS > = 0,12

--La ltima positividad de V6 (4);

Indica
bloqueo
completo de rama
(en la figura el QRS
tiene una duracin
de
0.14(3

cuadraditos)

-La ltima negatividad de VI (4).


En resumen:
Vector 1: Corresponde a la activacin septal
inicial, que se efecta por la rama derecha y
de manera invertida con respecto a la
activacin normal.

Nemotecnia:

Vector 2: Corresponde al comienzo de la


activacin
ventricular
derecha,
no
modificada con respecto a la normal.
Vector 3: Corresponde a la activacin lenta
del tabique interventricular, de derecha a
izquierda, y al principio de la activacin
ventricular izquierda.
Vector 4: Corresponde a la totalidad de la
activacin parietal izquierda, no modificada.
Criterios de bloqueo de rama izquierda
-QRS prolongado
Completo > = 0.12 segundos
Incompleto = 0.11 segundos
-Doble positividad en V5-6, con aspecto
rsR' o rSR" (Patrn M)
Caracterizado por una positividad terminal
amplia en el bloqueo completo, no tan
acentuada en el bloqueo incompleto.
-Onda S ancha y mellada en V1-2 > 0.04
segundos (Patrn W)

Patrn M en V5-6 : rSR


Patrn W en V1-2: S ancha o mellada
Bloqueos de rama izquierda e IMA
Los bloqueos de rama izquierda (BRI) acuasan
un trastorn en la repolarizacin que se expresa
en le EKG como alteraciones en el punto J(incio
del segmento ST) los cuales son normales hasta
acierto grado.
Sgarbosa y col (N England J Med 1996 Feb. 2; 334
(8): 481-7
Sgarbosa y col. Desarrollaron unos criterios en
1996 los cuales orientan a pensar que un EKG de
12 derivaciones es sugestivo de IMA en
presencia de un BRI.

-Desviacin izquierda del eje del complejo


QRS
-Onda T negativa asimtrica en VI o V2
-TDI prolongado (Tiempo de deflexin
intrinsecoide)

Fig 11 Criterios de Sgarbosa

. 3 puntos: BRIHH
con IMA

. 2 puntos: sospecha de BRIHH


Con IMA

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Discordante (normalmente discordante)
la elevacin del ST
ocurre en direccin
opuesta al QRS

Concordante (anormalmente concordante) el


descenso del ST ocurre
en la misma direccin del
QRS, es anormal.

Anormalmente
concordante

Normalmente
concordante

Hemibloqueo anterior izquierdo


La activacin se encuentra bloqueada en el
fascculo anterior de la rama izquierda del haz
de Hiss,
por lo que slo se transmite
inicialmente por el fascculo posterior, que
activa en primer lugar la pared posterolateral
del ventrculo izquierdo, representada por el
vector 1, orientado hacia abajo, que produce:
-Una positividad inicial en la cara inferior del
corazn (DII-DIII y AVF)
-Una negatividad inicial en la cara lateral alta
(V5-6)

En el siguiente ejemplo tenemos:


1.Elevacin del segmento ST > 1mm
2.Desnivel del ST < 1mm, elevacin del ST
> 5mm

Fig 11 Activacin A-lateral (Hemibloqueo


anterior de la rama izquierda del HH vector 1)

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Secundariamente, se produce la activacin de la


pared anterolateral, representada por el vector 2,
orientada hacia arriba, que produce:
-Una negatividad terminal en la cara inferior.
-Una positividad terminal en la cara lateral alta.

CRITERIOS de HBAI
-Eje del QRS de -45 o ms negativo
-Onda S igual o mayor que la onda R en
AVF
-Complejos qR en AVL
-Complejo rS en DII, III y AVF( o QS si hay
un IMA)
Hemibloqueo posterior izquierdo
Activacin inicial por el fascculo anterior de la
rama izquierda del HH, con el vector orientado
hacia arriba (vector 1) que genera:
-Positividad en la parte alta
-Negatividad en la baja

Fig 12 Activacin Pstero-lateral (Hemibloqueo


anterior de la rama izquierda del HH -vector 2)
El eje del QRS se desva a la izquierda
La desviacin izquierda del eje del complejo QRS.
se produce a expensas de la activacin terminal
opuesta a la activacin inicial.
Las morfologas de las derivaciones precordiales
no son las de un bloqueo troncular. sino que
presentan un aspecto casi normal.

Fig 13 Activacin por el fascculo anterior


Activacin terminal dirigida hacia la pared
posteroinferior, es decir, hacia abajo.

Nemotecnia:
En el hemibloqueo anterior izquierdo tenemos:

Fig 13 Activacin pstero-lateral (Vector 2)

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Lo cual explica los aspectos siguientes:
-En D I : positividad inicial, negatividad
terminal (aspecto rS)
-En D3: negatividad inicial, positividad terminal
(aspecto qR);
-Aparente desviacin derecha del eje del
complejo QRS a expensas de la activacin
terminal.
-Derivaciones precordiales no modificadas.
CRITERIOS de HBPI
-Eje del QRS > = +120
-QRS < 0.12
-Complejos qR en DII, III y AVF
-Complejo rS en DI

-QRS = 0.12 segundos


-R ancha en V1 y R ancha y mellada en V2 (Patrn M)
-Onda S ancha en V5 y 6 = 0.06 segundos (
-Desviacin izquierda del eje del complejo QRS (-60 , la isoelctrica
est en AVR) (NO es criterio)
-Onda T negativa asimtrica en VI y V2
-TDI: 0.06
Conclusin : BCRDHH (Bloqueo completo de la rama derecha
del has de Hiss)

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-QRS = 0.12 segundos


-R ancha en V1 y V2
-Onda S ancha en V5-6
-Desviacin izquierda del eje del complejo QRS (-40 )
-Onda T negativa asimtrica en V5 y V6
-TDI: 0.06
Conclusin : BCRIHH (Bloqueo completo de la rama izquierda
del haz de Hiss)

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-Eje del QRS : -45


-QRS = 0.12
-Complejos rSRen V1 y V2
-Complejos QS en DII, DIII y AVF
-S ancha en V5 y V6
-R altas en DI y S profundas en DIII
Conclusin: BCRDHH y HBAI

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-Eje del QRS : + 130


-QRS < 0.12
-Onda P pulmonar y positiva en V1
-rS en DI
-qR en DII, III y AVF
-R / S > 1
Conclusin: HVI, HAI y HBPI

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ELECTROCARDIOGRAFA -Ejercicios PLUS MEDIC A

-Eje del QRS:


-Ritmo:
-Frecuencia cardiaca:
-Onda P (Duracin,
morfologa):

amplitud

-Intervalo PR:
-QRS (Duracin):
-Onda R (Amplitud) :
-QT (Duracin):
-ST:
-Onda T:
-Diagnstico:

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Diagnstico:

-Eje del QRS:


-Ritmo:
-Frecuencia cardiaca:
-Onda
P
(Duracin,
morfologa):

amplitud

-Intervalo PR:
-QRS (Duracin):
-Onda R (Amplitud) :
-QT (Duracin):
-ST:
-Onda T:

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-Eje del QRS:


-Ritmo:
-Frecuencia cardiaca:
-Onda P (Duracin, amplitud y
morfologa):
-Intervalo PR:
-QRS (Duracin):
-Onda R (Amplitud) :
-QT (Duracin):
-ST:
-Onda T:
Diagnstico:

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-Eje del QRS:


-Ritmo:
-Frecuencia cardiaca:
-Onda P (Duracin,
morfologa):

amplitud

-Intervalo PR:
-QRS (Duracin):
-Onda R (Amplitud) :
-QT (Duracin):
-ST:
-Onda T:
Diagnstico:

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