GUA PROVINCIAL PARA MANEJO DE LA

HIDATIDOSIS HEPATICA

2012
1

GUA PROVINCIAL PARA EL MANEJO DE LA HIDATIDOSIS HEPATICA

Coordinadores:
CALANNI LILIANA. Jefa del Servicio de Infectologa. Hospital provincial Neuqun
Dr. Castro Rendn

CORREA DANIEL. Ex jefe del servicio de Ciruga. Hospital provincial Neuqun Dr.
Castro Rendn

Colaboradores:
ANDRES ROMAN. Jefe de servicio de ecografa. Hospital provincial Neuqun Dr.
Castro Rendn

CALFUNAO DANIEL. Servicio de Infectologa. Hospital provincial Neuqun Dr.

Castro Rendn

MOYA LUCIANA. Servicio de Infectologa. Hospital provincial Neuqun Dr. Castro

Rendn

LAMOT JUAN. Sector bilio-pncreas. Servicio de Ciruga. Hospital provincial Neuqun

Dr. Castro Rendn

PALACIOS MATIAS. Sector bilio-pncreas. Servicio de Ciruga. Hospital provincial

Neuqun Dr. Castro Rendn

SANCHEZ ALIPIO JAVIER. Jefe del Sector bilio-pncreas. Servicio de Ciruga.

Hospital provincial Neuqun Dr. Castro Rendn.
PAOLA TITANTI. Mdica infectloga de Clnica Pasteur.

INTRODUCCION

La hidatidosis es una parasitosis zoontica, causada por el cestode

Echinococcus granulosus. En nuestro pas es un importante problema de salud
pblica al ser considerada como enfermedad endmica, especialmente en
regiones como la provincia de Neuqun, donde uno de los pilares econmicos
es la actividad ganadera, especialmente la cra de ovinos y caprinos.
El ciclo de la enfermedad requiere de dos hospedadores mamferos, un
hospedador definitivo (canes domsticos y silvestres) donde se desarrolla la
fase adulta y un hospedador intermediario (ovinos, caprinos, etc.) donde se
desarrolla la fase larvaria, qustica o de metacestode, siendo el hombre un
husped accidental (ver fig.1).
Fig. 1

Este ciclo biolgico del parasito habitualmente ocurre en el rea rural,

sin embargo, hay numerosas localidades urbanas que tienen alta prevalencia
canina de E. granulosus, producto de la continuidad en las costumbres
ganaderas de pobladores que migraron hacia mbitos urbanos.
E. granulosus es un parsito que se encuentra ampliamente distribuido
en el territorio argentino. Expresa capacidad adaptativa a las condiciones
locales que dependen del ganado, del suelo y del clima. El Departamento de
Parasitologa del INEI, ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn ha realizado estudios
para identificar las cepas que circulan en su territorio mediante el anlisis
molecular de Echinococcus adultos, metacestodes, oncsferas y quistes
removidos quirrgicamente de humanos. Los estudios revelaron al menos la
existencia de cinco cepas distintas, se clasifican en G1, G2, G5, G6 y G7. La
cepa G1 se identifico en 13 provincias de la Repblica Argentina (56.5 % del
total), en menor frecuencia le siguen: G6 (26%), G7 (13%), G5 (13%) y G2
(4.34 %).En la Universidad nacional del Comahue (UNCo) se han realizado
importantes estudios en cuanto a las variantes genotpicas, en nuestra rea,
predominando la G6(13-14).
.
A continuacin se muestra un registro de la prevalencia de casos de
Hidatidosis por cada 100.000 hab. en la provincia de Neuqun de 1971 a 2003
(Fig.2)
Fig.2
PROVINCIA DEL NEUQUEN

SUBSECRETARIA DE SALUD

PROGRAMA PROVINCIAL DE PREVENCION DE LA HIDATIDOSIS

HIDATIDOSIS HUMANA EN NEUQUEN

AO TASA0/0000
71
72

54,60
38,00

73
74
75
76
77
78
79
80

25,30
19,60
36,70
43,00
43,20
58,00
56,00
54,00

95

81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
0
01
2
3

88,00
52,00
76,00
62,00
41,00
36,00
35,00
32,50
27,00
39,00

70

37,4
39,5
31,5
54,3
46,8
44,1
33,1
25,5
19,3
17,2
11,0
10,9

Grfico No. 4

1971-2003

90

88,00

85
80
76,00

75

65
60

58,00

55

54,60

54,3
52,00

50
45

44,1

43,00
41,00

40

39,00

35

30
27,00

25
20

19,60

15

11,0

10

10,9

9,20

01

5
71

73

75

77

79

81

83

85

87

89

91

93

95

97

99

9,20

El aumento en la tasa de prevalencia en el perodo 1981-1984 se debi en

parte, a un mayor registro, gracias al programa llevado a cabo por el Dr. Peter
Schantz y el Dr. Zabaleta.
En nuestra provincia, el sistema de salud pblico, cuenta con una
modalidad de referencia y contrarreferencia bajo niveles de atencin de
complejidad crecientes. Se desea establecer una gua con el objetivo de
optimizar recursos en cuanto al diagnstico, manejo teraputico
interdisciplinario, seguimiento y registro de los pacientes con hidatidosis
heptica.
A diferencia de lo que ocurre en la hidatidosis pulmonar en el
parnquima heptico, existe cierta resistencia del tejido que rodea al quiste,
permitiendo en general un crecimiento muy lento por largos perodos, incluso
aos. En la evolucin del Quiste Hidatdico heptico (QHH) existen diversos
factores donde la variante genotpica tendra un rol de relevancia. Dado que
gran parte de los pacientes se encuentran asintomticos, lo habitual es que el
diagnstico sea incidental.
Es por ello que al momento del diagnstico es importante determinar con
imgenes, la localizacin precisa y el tipo de QHH (hay distintas
clasificaciones) datos fundamentales para poder definir el abordaje teraputico.
La ecografa sigue siendo hasta el momento el mtodo de eleccin en la
evaluacin inicial por su efectividad y bajo costo.
El correcto manejo entre las distintas disciplinas cumple un rol
fundamental; esta es una patologa de manejo interdisciplinario.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de QHH se basa en la sospecha clnica, datos
epidemiolgicos y estudios por imgenes. En nuestra experiencia, el laboratorio
serolgico no ha sido de utilidad.
El pilar fundamental en el diagnstico es la ecografa, sin embargo ante
dudas diagnsticas se recurrir a mtodos de mayor complejidad como TAC o
RMN.
Existen imgenes ecogrficas que se consideran patognomnicas de
hidatidosis.
Hay 2 clasificaciones ecogrficas para caracterizar el tipo de quiste:
Gharbi y OMS (ver Tabla n1 y Fig.2). Proponemos esta ltima, ya que si bien
es similar a la de Gharbi, agrega dos puntos importantes: quistes con vesculas
hijas y matriz solida (CE3B) y la agrupacin de los quistes de acuerdo a su
actividad biolgica en 3 grupos (1):

Activos: (CE1 y 2).

Transicional (CE3).
Inactivo (CE4 y 5).

Esto sumado al tamao de los quistes y a la localizacin (central y perifrico)

tiene importancia a la hora de decidir tipo de tratamiento a realizar.
En cuanto a la serologa para la bsqueda de anticuerpos (ELISA y Western
blot), no recomendamos su uso dado que presentan dificultades en cuanto a la
sensibilidad y especificidad. Se encuentran en evaluacin nuevas tcnicas que
podran resultar de utilidad en el futuro. (3)

Tabla n 1
CLASIFICACIN ULTRASONOGRAFICA

Descripcin

Estado

CE 1

Unilocular
Hialino
Signo doble
lnea

activo

TIPO 3

CE 2

Multivesicular
(vesculas hijas)
panal

activo

TIPO 2

CE 3A

Membranas
desprendidas o
sueltas ( signo
del camalote )

transicional

TIPO 3

CE 3B

Quistes hijos en
una matriz
solida

transicional

TIPO 4

CE 4

Quistes con
contenido
heterogneo
Predominio
solido

inactivo

TIPO 5

CE 5

Solido con
pared
calcificada

inactivo

GHARBI
1981

OMS

TIPO 1

Imagen

Fig. 2

De acuerdo al tamao de los quistes se los clasificar de la siguiente manera:

<5 cm: pequeo.

5 10 cm: mediano.
>10 cm: grande.

CONDUCTA TERAPUTICA

Las opciones de tratamiento de la hidatidosis heptica incluyen

mtodos quirrgicos, mdicos, combinados u observacin (cuadro n 1 y Fig.
3). El PAIR (Puncin, aspiracin, inyeccin y re- aspiracin) es un mtodo
percutneo a considerar, que requiere para su realizacin un equipo
experimentado.
La indicacin del tratamiento surge de la presentacin clnica y las
caractersticas del parasito en relacin a: estado evolutivo, tamao y
localizacin.
El tratamiento quirrgico se plantea en: (11)

Quistes sintomticos.
Complicaciones de la enfermedad (independientemente de su estadio)
Las complicaciones mas frecuentes son: ruptura en la va biliar (5% a
20%), supuracin (5% a 10%), ruptura peritoneal (3% a 5%), evolucin
torcica (1,5% a 3%) y apertura en vsceras huecas (0,4%).
Quistes activos CE2 y CE3B medianos Y en todos los grandes (>10 cm)
excepto los inactivos (CE4 y CE5).
En cuanto a la modalidad de la tcnica quirrgica implementada se la
puede clasificar de la siguiente manera (7,18-19):
Quistectomia Radical: Reseccin quirrgica y adventicectomia mayor o
igual al 80 % de quiste.
Quistectomia Conservadora: Reseccin quirrgica y adventicectomia
menor al 80 % del quiste.

Para aquellos quistes en estadio CE1 CE2 y CE3 que adems sean
pequeos (<5 cm), se plantea conducta expectante, con control ecogrfico y
seguimiento clnico (considerando factores socioeconmicos) cada 6 meses. La
observacin clnica tambin se propone para aquellos QHH asintomticos en
estadio CE4 y 5 (inactivos). (11)

Cuadro 1
ESTADIOS/TAMAO

PEQUEO

MEDIANO

GRANDE

CE1

CONDUCTA
EXPECTANTE

Tto CON
ALBENDAZOL
POR 4 MESES(*)

TRATAMIENTO
QUIRRGICO

CE2

CONDUCTA
EXPECTANTE

TRATAMIENTO
QUIRURGICO

TRATAMIENTO
QUIRURGICO

CE3a

CONDUCTA
EXPECTANTE

TTO CON
ALBENDAZOL
POR 4 MESES(*)

TRATAMIENTO
QUIRURGICO

CE3b

CONDUCTA
EXPECTANTE

TRATAMIENTO
QX(**)

TRATAMIENTO QX

CE4

Puede requerir otros estudios complementarios para definir

origen de la lesin. Considerar epidemiologa

CE5

CONDUCTA EXPECTANTE

(*)Si no hay respuesta, es decir que no hay disminucin del tamao del
quiste y/o progresin a estadios inactivos, se reevaluar si es candidato
entonces a tratamiento quirrgico (a definir PAIR vs ciruga).
(**) QX Tratamiento quirrgico.

En todas aquellas situaciones quirrgicas que permitan obtener material del

quiste hidatdico se plantea coordinar con el rea de investigacin de la UNCo
a cargo de la Dra. Nora Pierangeli, para estudio de variante genotpica.

10

Fig. 3
CONDUCTA
TERAPUTICA
DE ACUERDO AL
TAMAO
DEL QHH

PEQUEOS
<5CM
Independiente
del tipo de QHH

MEDIANOS
5 A 10 CM

CE1

CE3a

CONDUCTA
EXPECTANTE

CE4

CE5

GRANDES
> 10 CM
Independiente
del tipo de QHH

QHH
Sintomticos
Complicados
(*)

CE2

CE3b

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tratamiento pre-quirrgico con
ABZ 2 semanas

CIRUGIA
RADICAL
Sin ABZ

TRATAMIENTO
CON ABZ
POR 4 MESES

Post-operatorio

RESPUESTA

SI
(Control
evolutivo cada
6 meses con
ECO)

(*) En los casos que sea posible el tratamiento

prequirrgico al menos por 72 hs, de acuerdo al
tipo de complicacin que no requiera una
accin quirrgica inmediata.

CIRUGIA
CONSERVADORA

No

Tratamiento mdico
post-quirrgico con
ABZ por 8-12
semanas
11

QUIMIOTERAPIA: ALBENDAZOL (ABZ)

Antiparasitario de muy amplio espectro. Considerado frmaco de

primera eleccin para el tratamiento de la hidatidosis cualquiera sea su
localizacin. Insoluble en agua por lo tanto su absorcin aumenta cuando se
toma con comidas grasas. Sufre extenso metabolismo de primer paso en
hgado. Se elimina principalmente por bilis. (9)
Su efecto antiparasitario consiste en impedir la captacin de glucosa
causando deplecin de los depsitos de glucgeno de los helmintos. (9)
Efectos adversos: malestar abdominal y diarrea (3,7 al 6 %).La elevacin de
enzimas hepticas puede presentarse hasta en el 16 % de los pacientes segn
algunas publicaciones. La aparicin de rash, aplasia medular con anemia,
neutropenia o trombocitopenia se puede presentar en menos del 1% de los
casos, lo cual puede requerir la interrupcin del tratamiento, siendo todos
efectos reversibles ante la suspensin del mismo. (9)
Droga categora C en el embarazo (escasa experiencia).
Dosis y tiempo de tratamiento
En todos los casos en que este indicado (ver cuadro 1) se deber
iniciar ABZ 10mg/kg/da repartido en 2 tomas y acompaado de alimentos
grasos. En el adulto la dosis mxima, en esta localizacin, es de 400 mg cada
12 hs (9 ,11)
Se puede administrar de dos maneras, ciclos de 28 das con 14 das de
descanso o en forma continua. En nuestra experiencia en los ltimos aos se
esta utilizando ms el tratamiento continuo. (11)
En caso de requerirse solo tratamiento mdico con albendazol (ver
cuadro 1) se iniciar a dosis ya establecida durante un periodo de 4 a 6 meses,
con seguimiento mensual de transaminasas y ecografa cada 2 meses para
evaluar respuesta a tratamiento, de no existir progresin de los quistes a
estado inactivo (tipo 4 y 5 clasificacin OMS) o disminucin de su tamao se
revaluar posibilidad de tratamiento quirrgico. (1)
Tratamiento prequirrgico:
Si bien la duracin del tratamiento prequirrgico no es an del todo
clara, existe evidencia sobre la concentracin del antiparasitario intraqustica y
el inicio de su efecto escolicida luego de las 72 hr de iniciado el mismo.
Nosotros a travs de esta gua recomendamos iniciar albendazol 14 das
previos al procedimiento, para evitar siembra secundaria y recada de la
enfermedad. (10 , 11)
Tratamiento postquirrgico:
Se evaluar segn tcnica realizada durante la ciruga la continuacin
posterior del antiparasitario. Si el procedimiento fue radical y el paciente recibi
el tratamiento antiparasitario antes estipulado, no requerir continuar con el
mismo.
En contraste, aquellos pacientes en los que la extirpacin del quiste fue
parcial requerirn continuar con albendazol 3 meses posteriores a la ciruga.
12

Aquellos pacientes candidatos a tcnica PAIR debern continuar tratamiento

con albendazol al menos 2 a 3 meses despus del procedimiento.
En ambos casos se deber realizar seguimiento cercano ante posibilidad de
recadas.
Ante de evento adverso grave que requiera discontinuacin del
tratamiento consultar con especialista.
Controles:
Es importante tener un laboratorio basal que conste de:
Hemograma.
Hepatograma completo.
Coagulograma.
Funcin renal.
Posteriormente, es recomendado realizar en el seguimiento, controles
de estos parmetros bioqumicos cada 30 das, dependiendo del esquema y
del tiempo de tratamiento con el antiparasitario. Evaluando en cada consulta, la
tolerancia y la presencia de eventos adversos (3,4)
La radiografa de trax basal nos permite descartar compromiso
pulmonar.
En lo que respecta a la ecografa, de acuerdo al algorritmo planteado,
se realizar cada 6 meses en aquellos en lo que de decida conducta
expectante y en los pacientes que respondieron al tratamiento mdico con el
antiparasitario, luego de completados los 4 meses.
Por otro lado en todos los pacientes en los que se decida solo
tratamiento mdico, se evaluar respuesta a las 2 y 4 meses con ecografa
para re categorizar al mismo (4).
En el resto de las situaciones clnicas se evaluarn los tiempos y el
mtodo de imagen a emplear (TAC o RMN).
En cuanto a la curacin es importante recalcar que los pacientes
requerirn siempre, un control y seguimiento mdico, independientemente del
tipo de quiste, tanto en aquellos considerados inactivos, como en aquellos en
los que se realiz tratamiento quirrgico radical, por riesgo de recidiva o por
nuevas infecciones (2).

13

Fig. 4

DIAGNSTICO DE HIDATIDOSIS HEPTICA

Realizar notificacin epidemiolgica

Clasificacin de los quistes por ecografa

(Segn tipo, tamao y localizacin)
CRITERIOS OMS

Tratamiento mdico

Tratamiento combinado

Albendazol durante 4 meses

Albendazol 14 das previos

a la intervencin

Ciruga radical

Ciruga conservadora

No requiere tratamiento
Post-quirrgico

Continuar albendazol
8 12 semanas
Post-quirrgico

14

BIBLIOGRAFIA
1. Thomas Junghanss, Antonio Menezes da Silva et col. Clinical Management
of Cystic Echinococcosis: State of the Art, Problems and Perspectives. Am. J.
Trop. Med. Hyg., 79(3), 2008, pp. 301311.
2. Hidatidosis en la Argentina. Carga de enfermedad. Parasitologa, INEI ANLIS
Dr. Carlos G. Malbrn" Ministerio de Salud.2009
3. Normas de diagnstico y tratamiento de la Hidatidosis Humana. Ministerio de
Salud.Provincia de Ro Negro.Repblica Argentina.2009
4. Norma tcnica y manual de procedimientos para el control de la hidatidosis
en la Repblica Argentina.Ministerio de Salud. 2009
5.nal AYDIN, Pnar YAZICI et col.The optimal treatment of hydatid cyst of the
liver: Radical surgery with a significant reduced risk of recurrence.Turk J
Gastroenterol 2008; 19 (1): 33-39.
6. Chadli Dziri, M.D., F.A.C.S.et col.Treatment of Hydatid Cyst of the Liver:
Where Is the Evidence? World J. Surg. 28, 731736, 2004.
7. Echinococcus granulosus infection: the challenge of surgical treatment.
Langenbecks Arch Surg (2003) 388:218230.
8. Surgical Techniques and Treatment for Hepatic Hydatid Cysts.Surg Today
(2007) 37:389395.
9. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas Principios y prctica.
7 Ed. Editorial Elsevier.
10. Mohammed et al. Percutaneous aspiration and drainage with adjuvant
medical therapy for treatment of hepatic hydatid cysts. World Journal of
Gastroenterology. 2011 february 7; 17 (5)): 646-650.
11.Brunetti et al. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and
alveolar achinococcosis in humans. Acta Trpica 114 (2010) 1-16
12. A. Manouras, M. Genetzakis et Col. Intact germinal layer of liver hydatid
cysts removed after administration of albendazol. Netherlands the journal of
medicine 2007; Vol 65. N 3
13. Pierangeli NB et Col. Heterogeneous distribution of human cystic
echinococcosis after a long-term control program in Neuqun, Patagonia
Argentina. Parasitology International 2007; 56(2):149-55
15

14. Pierangeli NB et Col. Molecular characterization of Echinococcus isolates

indicates goats as reservoir for Echinococcus canadensis G6 genotype in
Neuqun, Patagonia Argentina. Parasitology International 2010; 59(4):626-8
15. D.H. Taylor and D.L. Morris.Perioperative prophylactic chemotherapy of
Echinococcus granulosus: determination of minimum effective length of
albendazole therapyin in vitro protoscolex culture. Harwood Academic
Publishers 1990, Vol. 2, pp. 159-164.
16. Bernardo Frider, Edmundo Larrieu et col. Long-term outcome of
asymptomatic liver hydatidosis. Journal of Hepatology 1999; 30:228-231.
17. Mario A. Secchi, Ricardo Pettinari, Carlos Mercapide et col.
Surgicalmanagement of liver hydatidosis: a multicentre series of 1412 Patients
Liver international.2010 Jan;30(1):85-93
18. Sami Akbulut, Ayhan Senol et col. Radical vs conservative surgery for
hydatid liver cysts:Experience from single center. World J Gastroenterol 2010
February 28; 16(8): 953-959.
19. Stavros Gourgiotis, Charalabos Stratopoulos et col. Surgical Techniques
and Treatment for Hepatic Hydatid Cysts. Surgery Today (2007) 37:389395.

16