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RESUMEN
El abordaje del derrame pleural debe ser siempre de manera sistemtica
y ordenada; existen ms de 50 causas posibles; debemos tomar en cuenta la historia clnica y estudios de imagen. La integracin de una ruta
con las caractersticas del lquido pleural es una herramienta primordial
de fcil acceso en el diagnstico del derrame pleural con la finalidad de
obtener un diagnstico rpido y con ello tomar decisiones apropiadas
para la realizacin de estudios de extensin junto con procedimientos
apropiados que lleven al diagnstico y al tratamiento ptimo.
Palabras clave: derrame pleural, ruta diagnstica, lquido pleural.
181
ANTECEDENTES
La pleura es una membrana serosa que cubre
el parnquima pulmonar, el mediastino, el diafragma y la caja torcica. Est dividida en pleura
visceral y parietal que se unen en el ligamento
pulmonar. Normalmente existe lquido entre la
pleural visceraly parietal, que tiene la funcin de
lubricante que permite el desplazamiento pasivo
de ambas membranas durante los movimientos
respiratorios. El espacio que se encuentra entre
ellas se denomina espacio pleural.
En el espacio pleural existe aproximadamente
0.1 a 0.2 mL/kg de lquido pleural, que tiene
las siguientes caractersticas: tiene < 500 clulas
nucleadas/L con un diferencial (61 a 77% macrfagos, 9 a 30% clulas mesoteliales, 7 a 11%
linfocitos, 2% neutrfilos y 0 a 1% basfilos), con
pH de 7.60 a 7.64 y bicarbonato (de 20 a 25%
del plasmtico) con gradiente de 8 meq/L (HCO3
pleural-HCO3 plasmtico), sodio (3 a 5%), K y
glucosa igual a la reportada en la srica. PCO2
pleural igual al srico (Cuadro 1). La irrigacin
de la pleura est determinada por la membrana
serosa dependiente como sigue: la pleura parietal recibe irrigacin de los capilares sistmicos
(arterias intercostales, arteria pericardiofrnica
y subfrnica), as como su sistema venoso hacia
la circulacin intercostal y la vena cava, que
estn situadas cerca de la superficie mesotelial.
Cuadro 1. Composicin del lquido pleural normal
Volumen
Clulas totales
Clulas mesoteliales
Macrfagos
Linfocitos
ndice CD4/CD8
Protenas
Albmina
Glucosa
DHL
pH
182
Pleura parietal
Espacio
pleural
Pleura visceral
Trax
Pulmn
Presin osmtica
34
16
18
Presin hidrosttica
35
34
18
5
35 16
11
Fuerza resultante
o gradiente
Figura 1.
183
Efecto
Ejemplo
Atelectasias
Disminucin de la absorcin de
lquido pleural
Hipoalbuminemia
Edema pulmonar
Hemotrax
Incremento de la permeabilidad
capilar
Neumona
Quilotrax
Origen extravascular
Elevacin de la presin de la vena
cava
Disminucin de la absorcin
Interrupcin del sistema de
acuaporinas
Fstula duropleural
Presin mayor a 15 mmHg
Obstruccin linftica
Obstruccin linftica
(ms de 0.08 mL/kg)
Neoplasia
Dilisis peritoneal
La primera tcnica de abordaje que debe realizarse en los pacientes con derrame pleural
clnico-radiolgico confirmatorio es la toracocentesis, que est indicada cuando se cumplan
las siguientes caractersticas: lquido pleural
mayor de 10 mm en la radiografa de trax en
decbito lateral o documentado en el ultrasonido torcico. En la actualidad la toracocentesis
guiada por ultrasonido incrementa de manera
significativa el aspirado pleural adecuado con
mnimo riesgo de puncin de algn rgano
(evidencia B); este procedimiento se realiza
actualmente en el Departamento de Urgencias
del INER bajo supervisin del binomio radilogo-neumlogo, lo que ha reducido los efectos
adversos o la necesidad de procedimientos invasivos no necesarios para el paciente, aunado
a la realizacin de tomografa computada como
abordaje diagnstico de la enfermedad de base
(BTS-SEPAR 2010). Se usa particularmente en el
184
Hidrotrax
Frmacos
Mesoteliomas
Carcinomas
Sndromes mieloproliferativos
Mieloma
Nitrofurantona
Bromocriptina
Procarbacina
Dantrolene
Mitomicina
Metronidazol
Amiodarona
Fenitona
Beta-bloqueadores
Propiltiouracilo
Ergotamina
Bleomicina
Minoxidil
Enfermedades inmunolgicas
Infradiafragmtica y digestiva
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Lupus inducido por medicamentos
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Espondilitis anquilosante
Linfadenopata angioinmunoblstica
Vasculitis de Churg-Strauss
Sarcoidosis
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Rechazo postrasplante pulmonar
Hepatopata crnica
Sndrome nefrtico
Hipoalbuminemia de otras causas
Rotura esofgica
Escleroterapia de vrices esofgicas
Hernia diafragmtica incarcerada
Ciruga abdominal
Peritonitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad esplnica secundaria a rotura,
infarto, angioma
Absceso heptico, subfrnico o esplnico
Obstruccin de las vas biliares
Pancreatitis y seudoquiste pancretico
Sndrome de Meigs
Posparto
Trasplante heptico
Infecciones
Otros
Asbestosis benigna
Uremia
Sndrome de la uas amarillas
Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis X
Secuestro pulmonar
Mixedema
Derrame pleural fetal
Amiloidosis
Agentes fsicos
Tratamiento con yodo
Quemadura elctrica
Radioterapia
Iatrognica
Cardiovasculares
Insuficiencia cardiaca
Tromboembolia pulmonar
Pericarditis constrictiva
Obstruccin de la vena cava superior
Procedimiento de Montan
Trombosis de la vena esplnica
Rotura de aneurisma disecante
Embolia grasa
Ciruga de derivacin coronaria
Posinfarto-pospericardiotoma
185
DHL y protenas
Cultivo
Citoqumico
pH
Glucosa
BAAR y cultivo
Triglicridos y
colesterol
Amilasa
Hematcrito
Probable diagnstico
Empiema anaerobio
Rotura esofgica
Colotrax (fstula biliar)
Quilotrax-pseudoquilotrax
Rotura de absceso amibiano
186
Amilasa. Las concentraciones de amilasa en lquido con un radio amilasa pleural-srica mayor
Especificidad
para exudado
98
83
Proporcin (P):
protenas de lquido
pleural-protenas sricas mayor de 0.5
86
84
90
82
82
89
Examen
Otros
Colesterol en lquido
pleural mayor de 60
mg/dL
54
92
Colesterol en lquido
pleural mayor de 43
mg/dL
75
80
89
81
87
92
Trasudado
Causas comunes
Malignidad
Insuficiencia cardiaca
Derrame paraneumnico
izquierda
Tuberculosis
Cirrosis heptica
Causas menos comunes
Tromboembolia pulmonar
Hipoalbuminemia
Artritis reumatoide
Dilisis peritoneal
Asbestosis benigna
Hipotiroidismo
Pancreatitis
Sndrome nefrtico
Posinfarto
Estenosis mitral
Posderivacin coronaria
Causas raras
Sndrome de uas amarillas
Pericarditis constrictiva
Linfangioleiomiomatosis
Urinotrax
Drogas
Sndrome de Meigs
Infecciones por hongos
187
Casos especiales
Condicin
188
Pseudoquilotrax
Quilotrax
Caractersticas de
lquido
Exudado, hematcrito mayor de
5%, eosinoflico
Posderivacin
coronaria tarda
30 das despus
Exudado, amaridel procedimiento llento, linfoctico
Urinotrax
Sndrome de
ovario hiperestimulado
Reaccin a la
HCG, de predominio derecho,
ascitis, insuficiencia heptica,
tromboembolia y sndrome
de insuficiencia
respiratoria aguda
Exudado sin
predominio de
celularidad
Linfadenopata
mediastinal
Exudado, de
predominio linfoctico, citologa
positiva en 40%,
quilotrax en 15%
Cuadro clnico
Linfoma
CONCLUSIONES
El abordaje diagnstico rpido de los derrames
pleurales se basa primordialmente en el estudio
del lquido; hasta el momento se cuenta con
varios algoritmos de diagnstico, los ms representativos son los redactados por Light y la BTS
(Figura 2).
El seguimiento en el abordaje diagnstico del
derrame pleural est determinado tras el anlisis
Derrame pleural
Radiografia de trax con lquido mayor de 10
mm o determinado por ultrasonido torcico
Toracocentesis
Menor de 10 mm
Observacin
Trasudado
Causas ms comunes 3 is
Insuficiencia
a) Cardiaca
b) Renal
c) Heptica
Exudado
Diuresis y observacin
Predominio linfoctico
Persiste ms de 3 das,
es asimtrico, presenta
dolor torcico y fiebre
Mejora
Continuar tratamiento
de enfermedad
Seguimiento
Determinacin de
casos especiales
Urinotrax/ colotrax/
hemotrax/asociadas
con la colgena/
quilotrax
Malignidad
Tuberculosis
Predominio polimorfonuclear
Paraneumnico
empiema
189
Celularidad
Probable
diagnstico
Linfoctico
Neoplasia
Tuberculosis
Exudado
Polimorfonuclear
Derrame
1. Tomografa computada de trax con 1. Sonda endopleural
paraneumnico
contraste
2. Toracoscopia
empiema
3. Lavado y decorticacin
BIBLIOGRAFA
190
Estudio invasivo ms
pertinente
1.
2.
3.
4.
Sahn SA, Heffner JE. Pleural fluid analysis. In: Light RW,
Lee YCG. Textbook of pleural diseases. 2nd ed. London,
2008-2009.
5.