Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PR-OPRATOIRE
Bertrand DUREUIL
Adresse :
Professeur Bertrand DUREUIL
Service dAnesthsie Ranimation SAMU
CHU - Hpital Charles Nicolle
1 rue de Germont
76031 ROUEN Cedex
Tlphone : 02.32.88.82.83
E-Mail : Bertrand.Dureuil@chu-rouen.fr
C'est pourquoi la dtection propratoire des facteurs de risque respiratoire est importante car elle
permet d'apprcier le rapport bnfice-risque de l'intervention et d'envisager ventuellement une
stratgie de prise en charge optimise.
1.3. Tabagisme
Les donnes de la littrature sont trs htrognes mais suggrent une augmentation du risque de
complications pulmonaires post-opratoires chez les fumeurs actifs. L'Odds ratio chez le fumeur
est de 1,26 (IC 95 % 1,01 - 1,56). Il convient d'valuer la dpendance du patient vis vis du
tabagisme et de mettre en place des interventions adaptes pour aider son arrt le plus en
amont possible d'une chirurgie rgle. Le bnfice de l'arrt du tabac augmente avec la dure de
l'abstinence propratoire et il est identique celui des patients non fumeurs aprs 6 8 semaines
(8).
Une altration de la fonction cardiaque droite avec hypertension artrielle pulmonaire (HTAP)
entrainant des manifestations cliniques est classique dans les formes trs svres de BPCO et au
cours des phases d'exacerbation. Bien souvent cependant l'HTAP est asymptomatique. Des
donnes rcentes indiquent que mme en absence de signe clinique, l'HTAP est un facteur de
risque de sur-morbidit et sur-mortalit importante dans cette population en particulier au dcours
d'une chirurgie orthopdique type arthroplastie de hanche ou de genou (10). Le rle d'embols
pulmonaires graisseux et/ou osseux partir du foyer opratoire est discut et la place des bio
marqueurs cardiaques comme le NT-pro-BNP (N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide)
parat intressante pour le dpistage de l'HTAP mme si elle n'est pas encore parfaitement
prcise (11).
L'incidence des complications pulmonaires post-opratoires n'tait pas diffrente entre les patients
dont le BMI tait de 43 kg/m et ceux dont le BMI tait suprieur 43 kg/m (10% versus 12%).
Les tudes diffrencient davantage aujourd'hui le risque respiratoire sur la prsence ou non d'un
syndrome mtabolique associ l'obsit, ce dernier entrainant une surmorbidit qui est alors
croissante avec le niveau de surpoids (13).
En matire de risque respiratoire, la dnutrition est beaucoup plus pjorative que l'obsit et ceci
quelque soit la chirurgie. Ainsi, le risque de rintubation est-il plus lev lorsque l'Indice de masse
corporelle est infrieur ou gal 18,5 kg/m2 que lorsqu'il est suprieur 40 kg/m2 (7). Il y a donc
une attention renforce porter lors de l'valuation propratoire pour rechercher une perte de
poids et/ou des indicateurs de dnutrition (13).
1.8. Asthme
Les donnes de la littrature sont convergentes pour considrer que l'asthme n'est pas un facteur
de risque de complications pulmonaires post-opratoires ds lors que la pathologie est stable.
pas
systmatiquement
d'une
amlioration
significative
des
paramtres
Enfin, les EFR sont utiles chez des patients pour lesquels l'valuation de la
tolrance l'effort n'est pas possible (artriopathie des membres infrieurs, arthrose svre, etc.).
La SFAR recommande de ne pas prescrire de manire systmatique des gaz du sang artriels
pr-interventionnels en chirurgie non cardio-thoracique, quel que soit lge du patient, sauf en cas
de pathologie pulmonaire volutive ou aigu (17). Ceci carte de la prescription les patients BPCO
ds lors que leur condition ventilatoire est stable.
EN CONCLUSION
Il existe un haut niveau de preuves soulignant que l'augmentation du risque de complications
pulmonaires post-opratoires est observe en cas de pathologie respiratoire chronique, d'un ge
suprieur 60 ans, d'un score ASA 2 ou suprieur, d'une dpendance fonctionnelle ou d'une
insuffisance cardiaque congestive. De plus, les patients qui subissent des interventions
chirurgicales longues et en site abdominal, thoracique ou crnien ainsi que les chirurgies
vasculaires et les interventions en urgence sont risque suprieur de complications pulmonaires
post-opratoires. L'anesthsie gnrale et une albuminmie infrieure 35 g/l sont aussi des
marqueurs importants d'lvation du risque.
La reconnaissance d'un risque lev doit conduire la mise en uvre de stratgies
priopratoires visant rduire les lsions pulmonaires (ventilation protective, recrutement) et
prendre en charge les complications le plus prcocement possible.
RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1.
2.
Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for non
cardiothoracic surgery : systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern
Med 2006 ;144 : 581-595
3.
4.
Brueckmann B, Villa-Uribe JL, Bateman BT, Grosse-Sundrup M, Hess DR, Schlett CL,
Eikermann M. Development and validataion of a score for prediction of postoperative
respiratory complications. Anesthesiology. 2013; 118 : 1276-1285
5.
Gupta H, Gupta PK, Fang X, Miller WJ, Cemaj S, Forse A, Morrow LE. Chest 2011; 140 :
1207-1215
6.
7.
Ramachandran SK, Nafiu OO, Ghaferi A, Tremper KK, Shanks A, Kheterpal S. independent
predictors and outcomes of unanticipated early postoperative tracheal intubation after
nonemergent, non cardiac surgery. Anesthesiology. 2011. 115 : 44-53
8.
Warner Do. Preoperative abstinence from cigarette physiologic and clinical consequences.
Anesthesiology 2006 ; 104 : 356-367
9.
Flu WJ, van Gestel YR, van Kuijk JP, Hoeks SE, Kuiper R, Verhagen HJ, et al. Co-existence
of COPD and left ventricular dysfunction in vascular surgery patients. Respir Med.
2010;104:690-6.
10. Memtsoudis SG, Ma Y, Chiu YL, Walz JM, Voswinckel R, Mazumdar M. Perioperative
mortality in patients with pulmonary hypertension undergoing major joint replacement. Anesth
Analg. 2010; 111:1110-6.
11. Van Gestel YR, Goei D, Hoeks SE, Sin DD, Flu WJ, Stam H, et al. Predictive value of NTproBNP in vascular surgery patients with COPD and normal left ventricular systolic function.
COPD. 2010;7:70-5
12. Blouw EL, Rudolph AD, Narr BJ, Sarr MG. The frequency of respiratory failure in patients with
morbid obesity undergoing gastric bypass. AANA 2003 ; 74 : 45-50
13. Glance LG, Wissler R. Mukame DB, Li Y, Diachun CAB, Salloum R, Fleming FJ, Dick AW.
Perioperative outcomes among patients with the modified metabolic syndrome who are
undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology, 210; 113 : 859-872
14. Kaw R, Pasupuleti V, Walker E, Ramaswany A, Foldvary-Schafer N. Postoperative
complications in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2012; 141 : 436-441
15. Weingarten TN, Flores AS, McKenzie JA, Nguyen LT, Robinson WB, Kinney TM, Siems BT,
Wenzel PJ, Sarr MG, Marienau MS, Schroeder DR, Olson EJ, Morgenthaler TI, Warner DO,
Sprung J. Obstructive sleep apnoea and perioperative complications in bariatric patients. Br J
Anaesth. 2011;106131-9.
16. Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, Ludwig JM, Fleisher LA. Comparative effectiveness
of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology. 2012;
117 : 72-92
17. Examens pr-interventionnels systmatiques (RFE 2012)
http://www.sfar.org/article/901/examens-pre-interventionnels-systematiques-rfe-2012
18. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur k, Khuri SF. Preoperative serum albumine level
as a predictor of operative mortality and morbidity results from the national VA Surgical Risk
Study. Arch Surg 1999 ; 134 : 36-42
10