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L'induction d'une anesthsie gnrale chez un sujet considr comme tant "estomac
plein" est une situation frquemment rencontre. Elle expose le patient au reflux du contenu
gastrique et l'inhalation tracho-bronchique de ce dernier. Cette complication est une des plus
redoute dans l'exercice de notre profession du fait des consquences dramatiques qu'elle peut
entraner. La prise en charge anesthsique des patients risque d'inhalation a donc fait l'objet de
nombreuses publications ne permettant pas une diminution de l'incidence de cette complication
au cours de ces dernires annes. De plus, de rcents travaux montrent que dans plus de 70 % des
cas dinhalation, la procdure anesthsique suivie ntait pas en accord avec les recommandations
actuelles de prise en charge des patients risque de cette complication [1, 2].
1 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1 Incidence
L'incidence de l'inhalation du contenu gastrique n'est pas exceptionnelle. Dans une
tude sudoise incluant 185 385 patients datant de 1986, cette complication est retrouve dans 4,7
cas pour 10 000 anesthsies [3]. Le travail rtrospectif de la Mayo Clinic fait tat dune frquence
de 3,1 inhalations pour 10000 [4]. Dans une autre tude trs rcente, Sakai et coll. rapportent une
incidence moins leve de 1,4 pour 10000 [2]. Lensemble des donnes pidmiologiques est assez
concordant et permet de penser que lincidence de cette complication oscille entre 0,7 et 10,2 pour
10 000 (tableau 1).
Pays
Priode
dvaluation
Mthodologie
Population
Nombre de
patient
Nombre
dinhalation
Frquence
(/10000)
Mortalit
Nb de dcs
Rfrence
Sude
1967-1970
1975-1985
Rtrospectif
Enfant et
adulte
185358
87
4,7
Ollson
1986
USA
1985-1991
Rtrospectif
Adulte
215488
67
3,1
Warner
1993
Mta
analyse
1988-1993
Mtanalyse
Enfant et
adulte
12901
2,3
Brimaconde
1995
Norvge
1989-1993
Prospectif
Enfant et
adulte
85594
25
2,9
Mellin-Olsen
1996
USA
1988-1993
Rtrospectif
Enfant
50880
52
10,2
Borland
1998
USA
1985-1997
Prospectif
Enfant
63180
24
3,8
Warner
1999
France
1978-1982
Prospectif
Enfant et
adulte
198103
14
0,7
NR
Tiret
1986
USA
2001-2004
Rtrospectif
Adulte
99441
14
1,4
Sakai
2006
complication lie l'inhalation ou dcs n'a t note [12]. Ces donnes suggrent que la gravit
du syndrome d'inhalation semble moins importante chez les enfants.
2 PHYSIOPATHOLOGIE
FACTEURS
INCIDENCE
Urgence
31/133
Hypoanesthsie
18/133
Pathologies abdominales
17/133
Obsit
15/133
Morphiniques en propratoire
13/133
Troubles neurologiques
10/133
Position Trendelenburg
8/133
Intubation difficile
8/133
RGO
7/133
Hernie hiatale
6/133
une hypotension orthostatique, une tachycardie ainsi que des troubles digestifs. Plus
spcifiquement, l'altration de la vidange gastrique se traduit par des nauses et vomissements,
une pesanteur abdominale, l'existence d'une faim postprandiale prcoce et par des pisodes
d'hypoglycmie postprandiale. Onze pour cent des diabtiques dveloppent cette complication
aprs 10 ans [21]. L'altration de la vidange touche autant les patients diabtiques
insulinodpendants que non dpendants et dpend de l'quilibre du diabte [22]. La survenue de
la dysautonomie diabtique n'est pas corrle l'existence d'une neuropathie priphrique.
L'incontinence sogastrique est le deuxime facteur de risque majeur d'inhalation du
contenu gastrique. Son existence ainsi que sa svrit doivent tre recherches lors de
l'interrogatoire. En effet, 30 % de la population franaise possdent une hernie hiatale [23]. Le
risque semble plus grand lorsque le reflux survient indpendamment des repas et qu'il est
symptomatique en l'absence de traitement. Un patient trait par antiscrtoire doit tre considr
comme symptomatique. La svrit du reflux gastro-sophagien doit tre recherche avec
notamment son absence de dpendance avec les prises alimentaires et son caractre positionnel,
justifiant alors une squence induction-intubation rapide avec manuvre de Sellick. L'obsit
s'accompagne d'une augmentation d'incidence de hernie hiatale symptomatique sans modifier la
vidange gastrique [24, 25]. La mise en place d'un anneau gastrique peut aggraver les symptmes
chez environ 31 % des patients [26]. Il n'existe pas de consensus clinique pour appliquer en
pratique une squence anesthsique type estomac plein chez tous les patients porteurs d'une
hernie hiatale et un reflux gastro-sophagien. Chez les patients souffrant de RGO, un reflux
survient tout de mme chez environ 16 % des patients pendant lintervention [27]. Par ailleurs, la
survenue de ce reflux nest pas proportionnelle la vacuit gastrique [28].
La technique danesthsie proprement dite peut aussi favoriser l'inhalation de liquide
gastrique et ceci indpendamment du volume gastrique et de la prsence ou non d'un reflux. En
effet, une ventilation manuelle inadquate va insuffler de lair dans lestomac et aboutir
surdistendre la poche gastrique et augmenter le risque de rgurgitation passive. Il en est de mme
d'une anesthsie de profondeur inadquate [10]. Lorsque survient un laryngospasme, les efforts
inspiratoires augmentent le gradient de pression entre le thorax et lestomac entranant la
mobilisation des liquides gastriques, ce d'autant que la pression intragastrique est augmente par
une ventilation inadquate [29].
pour tre efficace, ils doivent tre administrs au moins 4 heures avant l'intervention. Ils ont peu
d'intrt en urgence et ne se conoivent qu'en prmdication [47].
Les antiacides base d'hydroxyde d'aluminium ou de trisilicate de magnsium sont
strictement contre-indiqus car ils provoquent de graves lsions inflammatoires du parenchyme
pulmonaire sous la forme de ractions corps trangers en cas d'inhalation [48].
4 INDUCTION ANESTHESIQUE
Le droulement de l'induction de l'anesthsie gnrale chez les sujets risque
d'inhalation selon une squence rapide est la technique recommande.
4.1 Proxygnation
Avant de dbuter l'induction, il faut assurer une proxygnation efficace pour que la
priode d'apne comprise entre le dbut de linduction et la mise en place de la sonde dintubation
soit la mieux tolre possible. La dnitrognation doit permettre de retarder au maximum la
survenue de dsaturation au cours de la squence d'induction. La proxygnation peut tre
effectue soit sur une priode de 3 minutes en ventilation spontane ou rduite 8 aspirations
forces lors des situations urgentes [49]. Ces deux techniques sont efficaces mais la mesure directe
avec l'analyseur de gaz de la fraction expire d'oxygne est le meilleur tmoin d'une bonne
proxygnation (FEO2 > 90 %)[50].
4.2 Manuvre de Sellick
Habituellement, la squence d'induction rapide est associe la manuvre de Sellick
afin d'empcher les rgurgitations en maintenant une pression sophagienne suprieure celle de
l'estomac [51]. Elle consiste comprimer l'sophage en l'crasant contre le rachis cervical (corps
de C6). Elle augmente ainsi la pression du sphincter suprieur de l'sophage et empche
thoriquement la rgurgitation et l'insufflation gastrique lors de la ventilation au masque facial.
Cependant, cette manuvre a t rcemment remise en cause. En effet, elle n'est
efficace qu' la condition que soit applique effectivement sur le cartilage cricode une pression de
1 2 kg (10 20 N) chez le sujet conscient et de 3 kg (30 N) chez le sujet inconscient [52]. Sans
apprentissage la pression exerce est pratiquement toujours incorrecte. En effet, l'tude de cette
manuvre effectue par 135 infirmiers anesthsistes montre que seulement 40 % appliquent une
pression cricodienne satisfaisante. Aprs une formation spcifique, ce chiffre est augment 71 %
[53]. Par ailleurs, il a t montr que la manuvre de Sellick relchait le sphincter infrieur de
l'sophage [54]. Ainsi, indpendamment du risque de rupture de l'sophage en cas de
vomissements, il n'est pas impossible que cette manuvre lorsqu'elle est mal ralise soit non
seulement inefficace sur la prvention de l'inhalation, mais encore qu'elle en accroisse le risque.
Nanmoins, la pression cricodienne ce jour reste recommande et son apprentissage
doit tre favoris. L'entranement sur un simulateur amliore les performances des personnels
[53]. Parmi tous les dispositifs proposs, le plus simple et le plus ergonomique reste la seringue de
50 ml remplie d'air et obture par un bouchon. Avec une dpression atteignant la graduation 38,
33 et 30 ml (lue sur le corps de la seringue), la pression gnre est de 20, 30 et 40 Newtons
respectivement [53]. Cette mthode est reproductible quelle que soit la marque de la seringue.
Pour rester efficace, l'apprentissage doit tre rpt toutes les semaines ou au mieux
l'entranement doit tre effectu juste avant de raliser la manuvre.
Il faut signaler que la pression cricodienne, mme correctement ralise, peut rester
inefficace s'il existe un dplacement latral partiel de l'sophage cervical par rapport au cartilage
cricode [55]. La pression sur le cartilage cricode provoque une stimulation douloureuse
responsable d'une augmentation de la pression artrielle et de la frquence cardiaque, posant la
question de l'utilisation d'agents morphiniques au cours de l'induction anesthsique [56]. Enfin, la
manuvre de Sellick n'a pas d'effet sur l'incidence des nauses et vomissements postopratoires
[57]. Les contre-indications la manuvre de Sellick doivent tre connues : traumatisme laryng,
traumatisme du rachis cervical et de la moelle cervicale, vomissements actifs, corps trangers dans
les voies ariennes suprieures, trachostomie et diverticule pharyng.
5 AGENTS DE LANESTHESIE
L'induction associe au moins un agent hypnotique et un curare. La place des agents
morphiniques reste discute.
Les agents hypnotiques doivent avoir un dlai d'installation court et finalement seuls 4
mdicaments respectent ce cahier des charges. L'hypnotique de rfrence est le thiopental qui est
d'action rapide et qui dprime les centres du vomissement et les rflexes pharyngo-laryngs. Le
Propofol a galement t propos dans cette indication [58]. Lorsque la squence d'induction
rapide n'utilise aucun morphinomimtique, la raction hmodynamique l'intubation
(augmentation de la frquence cardiaque et de la pression artrielle) est comparable, que les
patients aient t anesthsis par thiopental-succinylcholine ou par propofol-succinylcholine [59].
Nanmoins, ces agents peuvent induire une diminution de la pression artrielle moyenne et du
dbit cardiaque, ce dautant que le patient est hypovolmique D'autres agents comme l'Etomidate
et la Ktamine sont utiliss principalement lorsqu'il est ncessaire de tirer avantage de leur
meilleure tolrance hmodynamique [60].
Le curare le plus appropri est aujourd'hui encore la succinylcholine qui permet la
meilleure exposition de la glotte dans le dlai le plus court en dpit de ses effets indsirables et de
ses contre-indications [61]. Il nexiste ce jour aucun substitut la succinylcholine dans cette
indication. Les curares non dpolarisants ont tous, sans exception, un dlai daction plus long.
Lutilisation de dose infrieure 1mg/kg nest pas recommande du fait dune altration des
conditions dintubation [62].
Une autre problmatique au cours de cette phase est celle de la place des agents
opiodes. Ces agents protgent les patients des ractions neurovgtatives lies lintubation mais
l'effet mtisant des morphiniques reprsente une contre-indication leur utilisation en cas
d'estomac plein, cause du risque thorique d'augmentation de l'incidence des vomissements, et
donc de l'inhalation lors de l'induction [10]. Lintroduction de lAlfentanil (10 g/kg) et surtout du
Rmifentanil (0,5 1 g/kg) a cependant chang les pratiques notamment en obsttrique.
Administrs avant lintubation, ils ont un intrt chez les patientes pr clamptiques [63]. De
nombreux cas cliniques rapportent lutilisation du Rmifentanil chez des patientes prsentant des
pathologies cardiovasculaires complexes [64]. En cas de chirurgie du globe oculaire ouvert,
l'administration d'Alfentanil avant l'intubation supprime la pousse hypertensive lie la
laryngoscopie rduisant le risque d'extrusion du contenu oculaire [65].
5.1 Contrle des voies ariennes suprieures
Le contrle des voies ariennes suprieures est un lment clef dans la prvention de
l'inhalation bronchique. L'intubation trachale est la technique de choix car elle est la seule
assurer une tanchit parfaite [66]. Le masque laryng classique est contre-indiqu dans ce
contexte.
5.2 Extubation
Si l'intubation peut poser des problmes, il ne faut pas oublier que l'extubation est
galement une priode risque d'inhalation [4]. En effet, 31 des 67 inhalations avaient eu lieu soit
dans les suites immdiates de l'extubation, soit dans les 5 minutes suivantes. L'extubation ne
pourra tre envisage qu'au rveil complet et aprs dcurarisation confirme par un train de
quatre suprieur 90 % mesur l'adducteur du pouce), conditions ncessaires au retour des
rflexes de dglutition et donc de la protection des voies ariennes suprieures [67].
Figure 1: Critres de surveillance et dorientation dun patient ayant inhal ou suspect dinhalation
CONCLUSION
Le syndrome dinhalation priopratoire reste une proccupation majeure pour le
mdecin anesthsiste-ranimateur. Le non respect des bonnes pratiques de prise en charge des
patients considrs estomac plein est retrouv dans 2/3 des cas des cas dinhalation mortelle
[85]. La reconnaissance dun patient risque de cette complication doit amener systmatiquement
lutilisation de la technique anesthsique adapte qui est bien codifie malgr quelques points de
controverse. Par ailleurs, la survenue de cet accident doit rpondre une prise en charge
strotype qui dans les 2 heures postopratoires va pouvoir statuer sur la gravit de linhalation
bronchique.
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