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R F R E N C E

M D I C A L E

Dan LONGROIS, Jean-Pol DEPOIX, Pierre-Yves BRUN, Marie-Pierre DILLY, Philippe MONTRAVERS.

Assistances cardio-respiratoires percutanes


Les dispositifs dassistance cardio-respiratoire extracorporels (extracorporeal life support system ou ECLS des
anglo-saxons) sont des versions simplifies des systmes de circulation extracorporelle (CEC) dvelopps et
amliors pour la chirurgie cardiaque depuis les annes 1950; (le terme extracorporeal membrane oxygenation ou ECMO devrait tre abandonn, car tous les oxygnateurs modernes utiliss en CEC ou en ECLS sont
membrane).

Dan LONGROIS

Mots cls
Assistance cardio-respiratoire, percutan.
Cardio-respiratory devices, percutaneous.

Rsums
Les dispositifs dassistance cardio-respiratoire extracorporels (extracorporeal
life support system ou ECLS des anglosaxons) sont des versions simplifies des
systmes de circulation extracorporelle
dvelopps et amliors depuis plus de
30 ans en chirurgie cardiaque avec canulations thoraciques. La mise en place
de plus en plus frquente des ECLS en
percutan a permis leur utilisation pour
dautres domaines de la ranimation.
The extraphysical cardio-respiratory devices of assistance (extracorporeal life system support or ECLS for Anglo-Saxons)
are simplified versions of the one used in
operative room for cardiac surgery. They
are used for more than 30 years in cardiac
surgery with thoracic canulations. The
more and more frequent implementation of the percutaneous ECLS allowed
their use for the other domains of the
resuscitation.
URGENCE PRATIQUE - 2012 No114

Les ECLS sont utiliss depuis plus de 30 ans en


chirurgie cardiaque, mais le site de canulation
tait intra-thoracique (oreillette droite ou veines
caves/ aorte); ceci limitait cette technique aux
ranimations de chirurgie cardiaque adulte et pdiatrique. Lengouement actuel pour lECLS vient
de lutilisation en percutan (fmoro-fmorale
vno-veineuse ou vno-artrielle; dautres sites
de canulation veineuse, comme la veine jugulaire
interne; lartre axillaire peut aussi tre utilise
comme site de r-injection). Labord percutan a
permis la diffusion de lECLS dautres ranimations et a permis lextension des indications. La
miniaturisation a permis la mobilit des patients
(transport inter- et intra-hospitalier) ces patients
et la cration des units mobiles dassistance circulatoire (UMAC).
Ce qui doit tre soulign demble est le fait que
lECLS nest pas une destination mais un chemin (un
bridge pour les anglais) soit vers la rcupration
de lorgane soit vers une autre thrapeutique plus
dfinitive comme une transplantation dorgane
(cur ou poumon) ou un dispositif dassistance
ventriculaire. Ceci implique que ds limplantation
de lECLS, la stratgie thrapeutique soit construite.
En pratique, dans beaucoup de situations cliniques,
et surtout dans larrt cardiocirculatoire, une telle
stratgie est difficile dfinir demble; le terme
chemin vers la rflexion mdicale (bridge to decision) a t propos (1).

PRINCIPALES INDICATIONS
DE LECLS

systmes sans pompe ncessitent une canulation


artrio-veineuse (la pression artrielle fmorale est
la pression damont de la membrane). La condition
permettant lutilisation dune canulation vno-veineuse ou dun ECLS sans pompe dans le cadre du
SDRA est une fonction cardio-vasculaire intacte
ou peu altre.
La deuxime catgorie concerne tous les tats o
il existe une dfaillance cardio-circulatoire sans ou
avec dfaillance pulmonaire associe. Tous les tats
de choc (cardiognique, septique, anaphylactique,
hmorragique) entranant demble ou secondairement une dfaillance cardiaque ont t traits par
ECLS. Une indication particulire est reprsente
par larrt cardiorespiratoire (ACR) rfractaire o
lECLS est insr sous massage cardiaque externe.
Dans toutes les indications cardio-circulatoires de
lECLS, la canulation est vno-artrielle.

LES CONTRE-INDICATIONS DE LECLS

Ce sont, en thorie, les situations o lECLS na


aucune chance damliorer le pronostic de la
pathologie et deviendrait une destination. Ces situations ne peuvent pas toujours tre dfinies au
moment de limplantation et les cliniciens peuvent
tre confronts des situations darrt des soins
(dont de lECLS) en cas de lsions neurologiques
irrversibles ou de non rcupration de lorgane
(dfaillance cardiaque terminale chez
des patients qui ne sont pas candidats
une transplantation cardiaque ou

un dispositif dassistance ventricusuppler une


laire)(1).

Il est possible de classer les indicadfaillance


tions dECLS en deux grandes capulmonaire ou
ASPECTS TECHNIQUES DE
tgories.
cardio-circulatoire
La premire catgorie concerne les
LECLS

indications respiratoires pures o


Les composantes de lECLS sont:
lECLS est utilis pour suppler la d(i) les canules veineuse(s) et artfaillance de lchangeur pulmonaire.
rielle; (ii) le circuit; (iii) la pompe; (iv)
Lexemple type est le syndrome de
loxygnateur;
(v) lchangeur thermique; (vi) les
dtresse respiratoire de ladulte (SDRA). En dehors
diffrents
instruments
de monitorage de lECLS;
dune dfaillance cardiaque associe (souvent
(vii)
la
console
de
contrle.
Chronologiquement,
une dysfonction majeure ventriculaire droite), les
lutilisation
de
lECLS
comporte
linitiation, la passistances respiratoires sont ralises avec des
riode
dassistance
et
la
priode
de
sevrage.
canulations vno-veineuses, en principe fmorofmorale mais avec une deuxime canule dadmission dans un nombre non ngligeable de cas(2). Des INITIATION DE LECLS
systmes doxygnation sans pompe (pumpless
ECLS) ont t dvelopps(3) afin de suppler une Le dfi cette phase est le choix dune stratgie
dfaillance pulmonaire isole dans le SDRA. Ces de canulation: intra-thoracique ou priphrique


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canule 18 F dont lextrmit est dans lartre iliaque


ou dans laorte distale. Un shunt de revascularisation de lartre fmorale devrait toujours mis en
Ventilation mcanique
place afin dviter lischmie du membre infrieur
Mode pression/ mode volume
cause de la canulation artrielle(5). Il est possible
Limitation de la pression dinsufflation (pic < 35-40 cm H2O; plateau <30 cm
ultrieurement de revoir les stratgies de canulaH2O)
tion, avec mise en place dune deuxime canule
Valeur optimale de PEEP dtermine par la valeur de SvO2
veineuse dans le territoire cave suprieur (veine
Titration de la FiO2 afin dobtenir une SaO2 > 90 % et une SvO2 > 70 %
jugulaire interne) ou de procder une canulation
I : E ratio invers en cas de syndrome de dtresse respiratoire associ
centrale (thoracique).
Traitements cardio-vasculaires
Aprs leur mise en place, les canules qui ont t
Vasoconstricteurs pour tenter de maintenir les pressions de perfusion crpurges avec le sang du patient sont relies au
brale, coronarienne et rnale > 60 mm Hg
circuit de lECLS, un circuit hparin pralablement
Inotropes (catcholamines, inhibiteurs de phosphodiestrase, levosimendan)
amorc avec une solution non sanguine (souvent
Anti-arythmiques
du srum physiologique) contenant de lhparine
Monoxyde dazote inhal (NOi) afin de diminuer la pression artrielle pulmonon fractionne (HNF) une concentration de 2
naire systolique (PAPs < 40 mm Hg) en cas de dysfonction (dilatation) ventricuUI/ ml. Lanticoagulation du patient (souvent, de
laire droite.
manire empirique, 100 UI /kg dHNF en bolus) est
Sdation, analgsie et curarisation (avec les moniteurs potentiellement
ralise avant linsertion des canules. Beaucoup
intressants pour monitorer la composante hypnotique par lanalyse de llecdquipes anticoagulent de moins en moins les
troencphalogramme et le monitorage de la curarisation). Lobjectif est dassurer
patients pour lesquels une anomalie svre de
lanalgsie, le confort du patient et de diminuer la consommation en oxygne.
lhmostase est anticipe. Le dbit des pompes
centrifuges nest pas pulsatile et varie avec la pr Hmo(dia)filtration pour maintenir le patient son poids sec et corriger les
charge (volmie) et la post-charge et, un moindre
anomalies mtaboliques (acidose, dyslectrolytmies).
degr, avec la vitesse de rotation de la pompe qui
Lhypothermie thrapeutique doit tre discute pour les patients qui ont bnfidonne lnergie au systme. Le dbit obtenu est,
ci dun ECLS aprs un arrt cardiorespiratoire; lhyperthermie ractionnelle lors de
dans les meilleurs cas, de 4-5L/min (2); en pratique
la leve de lhypothermie peut tre plus facilement vite par lutilisation de lECLS.
courante, pour les ECLS implants pour ACR, le
La nutrition entrale ou parentrale peut tre voque lorsque ltat de choc a
dbit est plutt de 3L/min juste aprs limplantation
t corrig par lECLS.
de lECLS et la 24me heure(4). Les oxygnateurs
Les faibles doses de corticostroides peuvent tre discutes (hmisuccinate
utiliss sont en polymthylpentne. Lchangeur
dhydrocortisone 200 mg/ jour).
thermique permet le contrle de la temprature; le
monitorage du dbit de la pompe et de la saturation
Transfusion de produits sanguins labiles pour corriger lanmie ou les anomasur la ligne veineuse est utilis en routine.
lies de lhmostase.
Plusieurs commentaires sont ncessaires pour la
Tableau 1.
priode dinitiation de lECLS.
et dans ce deuxime cas vno-veineuse versus Lorsque le processus physiopathologique qui nvno-artrielle.
cessite la mise en place de lECLS est bien compris
La canulation intrathoracique peut tre utilise (par exemple un bas dbit aprs chirurgie cardiademble aprs chirurgie cardiaque ou lorsquil que dont le mcanisme est bien document) il nest
existe des problmes dabord des artres fmorales pas ncessaire davoir une dmarche diagnostique
comme une artriopathie priphrique svre. En supplmentaire. En revanche, lorsque lECLS est
thorie la canulation priphrique pourrait tre initi dans les suites dun ACR dont le mcanisme
faite par technique percutane stricte (Seldinger) nest pas connu, il est indispensable dinitier, ds
facilite par la possibilit de palper les
la stabilisation de la situation hmopouls fmoraux et lchographie. En
dynamique (rtablissement dune
pratique, a fortiori chez les patients
pression de perfusion crbrale), la

sous massage cardiaque externe, la


dmarche diagnostique tiologique.
canulation priphrique est chirurun monitorage Elle est destine trouver et corriger
gicale (artriotomie et veinotomie). tenant compte des la cause et ventuellement prvenir la
Pour les patients ayant bnfici dun
rcidive de lACR. Elle est oriente par
thrapeutiques
ECLS pour la prise en charge dun
les antcdents du patient, par son
associes
ACR, la possibilit de canuler avec
ge et par les examens complmenune technique priphrique tait
taires. Dans les plus grandes sries

associe une meilleure survie(4)


publies(6), les causes dACR qui ont
par rapport la canulation centrale
bnfici dun ECLS taient: les syn(thoracique) mais il est impossible
dromes coronariens aigus (50% des
dtablir une relation de causalit cette associa- patients), le post-opratoire de chirurgie cardiaque
tion statistique.
(17 %), les cardiomyopathies (16 %), les myocardites
La canulation veineuse fmorale est ralise avec (9 %), les cardiopathies obstructives type embolie
une canule 24 F positionne la jonction entre pulmonaire (6 %). Les intoxications mdicamenveine cave infrieure et loreillette droite. La vrifi- teuses svres sont une autre cause de dysfonction
cation chographique de la position de la canule cardiovasculaire grave qui doit tre voque en
est ralise en gnral rapidement (voir plus loin) labsence dautres causes dACR(7).
au moment de linitiation de lECLS ou au dcours La dmarche diagnostique tiologique dbute
immdiat. Lartre fmorale est aborde avec une par lchocardiographie transthoracique (ETT) ou

Moyens thrapeutiques habituellement associs lECLS

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transoesophagienne (ETO) qui doit tre ralise


dans les plus brefs dlais. LETO permet de vrifier
la position de la canule veineuse et dliminer (si
elles ntaient pas pralablement documentes) les
situations incompatibles avec lECLS comme une
insuffisance aortique massive. Elle permet galement dorienter la dmarche diagnostique tiologique (recherche dune cardiomyopathie, danomalies de la cintique segmentaire orientant vers une
coronaropathie, dune embolie pulmonaire). Aprs
la stabilisation initiale, le transport du patient avec
ECLS vers une salle de coronarographie ou vers le
scanner est un dfi organisationnel.

STRATGIES DE MONITORAGE
Toute stratgie de monitorage doit tenir compte des
thrapeutiques associes lECLS (tableau 1).
Les objectifs du monitorage hmodynamiques
sont: (i) dvaluer le bon fonctionnement de
lECLS; (ii) dvaluer les performances cardiocirculatoires du patient et leurs interactions avec
lECLS. La pression artrielle invasive (radiale droite, ds que possible) et le cathter veineux central
(dans le territoire cave suprieur pour y mesurer la
saturation du sang veineux) sont indispensables.
Le monitorage spcifique de lECLS comprend: le
dbit de la pompe et de la saturation en oxygne
sur la ligne veineuse (SvO2 ECLS), les gaz du sang
en amont et en aval de loxygnateur ainsi que les
pressions transmembranaires afin de dtecter un
dysfonctionnement de loxygnateur. Les dispositifs les plus modernes (CardioHelp, Maquet,
Allemagne) permettent de monitorer en continu
les pressions transmembranaires et diagnostiquer
prcocement laltration de ses proprits.
Lorsquun dbit cardiaque natif est prsent (courbe
de pression artrielle pulsatile), le cathter artriel
pulmonaire pourrait tre utile pour la gestion de
la post-charge ventriculaire droite et la mesure du
dbit cardiaque ainsi que pour la mesure de la SvO2
native, surtout en phase de sevrage de lECLS. Le
monitorage mtabolique pluriquotidien (gaz du
sang, PaO2, PaCO2, glycmie, natrmie, autres lectrolytes, bilan rnal, hpatique) est indispensable,
avant la stabilisation de la situation hmodynamique ou respiratoire. La mesure quotidienne de
lhmoglobine plasmatique permet de dtecter une
hmolyse tmoignant dun possible dysfonctionnement de lECLS. La mesure horaire de la diurse,
quotidienne du poids, la recherche de complications infectieuses ne sont pas diffrentes de ce qui
est fait pour les autres patients de ranimation. Le
monitorage de la temprature (vsicale, oesophagienne) est indispensable pour la gestion de lhypothermie thrapeutique chez les patients qui ont
un ECLS aprs un ACR. La mesure de la pression
intravsicale (PIV) pour diagnostiquer un syndrome
du compartiment intra-abdominal est probablement souhaitable (voir plus loin). Le monitorage
de fonction crbrale (lectroencphalogramme
la recherche de souffrance crbrale dont tmoignerait un aspect dpilepsie(8)) pourrait participer
attnuer les consquences du syndrome post
ACR(9). La spectromtrie en proche infrarouge
(SPIR) crbrale a t peu investigue dans cette
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1. Exemple de canulation vno-artrielle fmoro-fmorale. Remarquer le shunt de revascularisation dans lartre


fmorale en aval de la canule (flches). Lindication dECLS tait un choc cardiognique post infarctus du myocarde.

indication(10). Le monitorage de la microcirculation priphrique par SPIR mriterait dtre tudi,


surtout pour dtecter prcocement une ischmie
de membre infrieur en aval du site de canulation
artrielle(5). En labsence dun tel monitorage, les signes cliniques dhypoperfusion en aval de la canule
artrielle (temprature, temps de recoloration) font
partie de la surveillance en routine de ces patients.
Le monitorage de lhmostase est essentiel (voir
plus loin).
Lvaluation chogradiographique et la radiographie thoraciques sont quotidiennes pour valuer
une ventuelle rcupration de la fonction systolique, dtecter un panchement pricardique, une
thrombose intracardiaque, un dme aigu du
poumon (par absence de dcharge ventriculaire
gauche) ou pour grer le sevrage.

COMMENT FAUT-IL INITIER ET GRER


LANTICOAGULATION DE LECLS ?
La gestion de lanticoagulation et des complications
attendues (thrombo-emboliques et hmorragiques)
est un des domaines les plus difficiles de lECLS.
Pour rsumer une littrature relativement abondante mais pas trs utile pour la pratique clinique,
il faut numrer les connaissances disponibles et
leurs limites.
Les principes de lanticoagulation des ECLS ont
t drivs des connaissances (imparfaites) accumules dans le domaine des CEC de courte dure
(< 3 heures) pratiques en chirurgie cardiaque.
Lapparition des circuits hparins pour les CEC
conventionnelles a permis de diminuer les doses
cumulatives dHNF utilises sans aggraver davantage les anomalies de la coagulation induites par
la CEC(11) ni le saignement(12).
Le monitorage le plus rpandu des ECLS est le
temps de coagulation activ (Activated Coagulation
Time ou ACT) qui a de nombreuses limites pour les
CEC conventionnelles(13;14) et qui est probablement
inadapt pour la majorits des ECLS dont la dure
est de plusieurs jours. Ceci est li en partie au fait

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que les doses/ concentrations dHNF utilises pour


lECLS sont plus faibles que celles recommandes
pour les CEC conventionnelles. Des techniques
dACT capables de mesurer de manire fiable les
effets de plus faibles concentrations dhparine
(low range ACT) sont utilises depuis peu et pourraient tre utiles pour le monitorage de lanticoagulation des ECLS (15;16). De surcrot, les valeurs
normales et les valeurs aprs HNF dACT dpendent des appareils et des techniques utiliss et
ne sont pas interchangeables(17). Trs peu dtudes
sur lanticoagulation des ECLS et son monitorage
fournissent des informations sur ce sujet.
Les deux principes exposs plus haut expliquent les pratiques actuelles qui sont: (i) la
prsence dHNF (2 UI/ml) dans le volume damorage des ECLS; (ii) linjection dans la circulation
du patient, avant la canulation, dun bolus dHNF
qui est en gnral entre 50 et 100 U/ kg de poids;
(iii) ladministration par la suite dHNF dont les doses sont adaptes aux valeurs dACT avec comme
objectifs des valeurs entre 160-200 secondes (sans
prcisions sur le dispositif de monitorage de lACT);
exprim en concentrations dHNF ceci serait lquivalent de 0,3U anti-Xa/ml. Le seul mrite des deux
grands prceptes: HNF et ACT dans la gestion
de lanticoagulation des ECLS est la facilit avec
laquelle ils sont retenus par les non-initis. Ces
pratiques sont probablement adaptes un faible
nombre de patients qui bnficient dun ECLS de
courte dure sans complications. Nanmoins, la
faon la plus simple dapprcier les limites de ces
connaissances et des pratiques mdicales actuelles
dans ce domaine est danalyser les complications
thromboemboliques et hmorragiques publies
des ECLS.
Le type et lincidence des complications thromboemboliques chez des patients qui ont un ECLS
sont peu dcrits. La prsence dun accident vasculaire crbral (AVC) est souvent considre comme
secondaire une complication thromboembolique
mais des AVC hmorragiques sont souvent mis en
vidence. De manire plus frquente, les cliniciens surveillent lapparition des caillots dans le
corps de pompe et monitorent les pressions transmembranaires dont laugmentation est vocatrice
de prsence de thrombi(18). Il existe galement la
possibilit de thrombose intra cardiaque, en particulier en cas de valves mcaniques et dabsence
djection ventriculaire qui diminue la vidange du
sang des cavits cardiaques.
Les complications hmorragiques sont mieux dcrites. Il est facilement comprhensible que lorsque
la pathologie qui prcde la mise en place de lECLS
a perturb lhmostase (par exemple la chirurgie
cardiaque), le risque de saignement soit plus important. Ceci a t mis en vidence par Doll et al.
qui dans une srie de 219 patients qui ont bnfici
dun ECLS pour bas dbit cardiaque rfractaire
aprs chirurgie cardiaque ont montr que 62%
des patients avaient ncessit une r-exploration
chirurgicale pour saignement excessif(18). Les 219
patients avaient eu des besoins transfusionnels
homologues de 24 + 21 units(18). Ces complications hmorragiques taient observes pour un
protocole danticoagulation similaire celui expos

plus haut avec de surcrot une supplmentation


en plasma frais congel (PFC), plaquettes (pour
atteindre une numration plaquettaire > 150 G/L)
et antithrombine. Il faut souligner le fait que dans la
srie de Doll et al., une complication neurologique
tait observe chez 34 patients (16%) dont 11 une
hmorragie crbrale, 10 un AVC ischmique et 13
un dme crbral(18).
Dautres catgories de patients pour lesquels
des troubles de lhmostase avant limplantation de lECLS ont t rapportes sont: (i) les
patients en ACR avec low flow prolong (acidose, hypothermie, coagulation intravasculaire dissmine, hmodilution, dfaut de synthse par bas
dbit cardiaque et insuffisance hpato-cellulaire);
(ii) les patients o lECLS est implant aprs une
chirurgie longue (par exemple la transplantation
pulmonaire complique(19)). A loppos, des patients pour lesquels lECLS est implant de manire
quasi-programme (par exemple les patients ayant
un SDRA svre) devraient avoir moins danomalies
de lhmostase et devraient, en thorie, avoir moins
de complications hmorragiques. Dans une srie
rcente de 68 patients qui ont dvelopp un SDRA
svre (pandmie grippale) et qui ont bnfici
dun ECLS(2), les complications hmorragiques
ont concern nanmoins 37 (54 %) patients. Les
saignements les plus frquents concernaient les
sites de canulation (22 %), lappareil digestif (10%),
lappareil uro-gnital (9%) et le cerveau (9 % soit 6
patients). Analyss dans leur ensemble ces rsultats suggrent que: (i) beaucoup de patients ont
probablement des anomalies svres de lhmostase avant linitiation de lECLS; (ii) lECLS induit
par lui-mme des anomalies de lhmostase; (iii)
un protocole danticoagulation et un monitorage
simplistes, comme dcrits plus haut, sont trs probablement inadapts.
Un protocole danticoagulation devrait rpondre aux questions suivantes: (i) quand dbuter
lanticoagulation en tenant compte de la clinique
(saignement persistant) et des anomalies biologiques observes avant limplantation de lECLS; (ii)
quels mdicaments utiliser (en plus de lHNF?);
(iii) quelles doses?; (iv) comment surveiller le risque thromboembolique?; (v) comment surveiller
le risque hmorragique?; (vi) comment ajuster
le protocole danticoagulation lorsquune complication hmorragique (ou thromboembolique)
survient?; (vii) comment grer lanticoagulation
lorsque la procdure de sevrage est initie?; (viii)
comment grer lanticoagulation aprs le sevrage
de lECLS? Aucun protocole dcrit dans la littrature naborde toutes ces questions.

MONITORAGE DE LANTICOAGULATION
DES ECLS
Le monitorage par ACT, mis au point pour les CEC
conventionnelles(20), a de nombreuses limites dans
ce mme contexte. Bien que ralis sur sang total,
ce test est totalement inadapt aux exigences dun
ECLS de longue dure compte tenu du cahier des
charges dcrit plus haut. Il est probablement utile
dadopter la stratgie suivante: (i) mesure au
moins quotidienne, mme en labsence de compliURGENCE PRATIQUE - 2012 No114

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profils allaient de lhypocoagulabilit majeure par


coagulation intravasculaire dissmine lhypercoagulabilit. Un article rcent qui fait le point sur
la gestion des ECLS recommande lutilisation du
TEG en routine(1).
Pour rsumer, les connaissances actuelles concernant les anomalies de lhmostase qui prcdent
ou sont associes aux ECLS sont trs parcellaires
et des tudes dabord descriptives puis interventionnelles sont ncessaires. Une approche la
fois analytique plus dtaille (tests dhmostase
habituels) et une description par le TEG seront
certainement utiles.

OBJECTIFS THRAPEUTIQUES APRS


LIMPLANTATION DE LECLS
Deux cas de figure sont envisager. Le premier,
relativement frquent, est celui o lECLS ne fournit
pas le niveau dassistance circulatoire souhait. Ce
tableau clinique na pas t clairement dcrit dans
la littrature mais il associe hypotension artrielle,
Figure 2. Exemple de canulation vno-veineuse par une canule doupersistance de signes cliniques dhypoperfusion,
ble courant insre en jugulaire interne. Lindication dECLS tait un
acidose mtabolique, ncessite dexpansion vosyndrome de dtresse respiratoire de ladulte.
lmique rpte, dbit bas de lECLS et/ou imcations thromboemboliques ou hmorragiques du possibilit daugmenter le dbit en modifiant le
temps de prothrombine (TP), du temps de cpha- nombre de tours/minutes. Une dmarche rapide et
line avec activateur (TCA), de lhparinmie (anti- systmatique doit tre initie pour trouver les cauXa), du fibrinogne, de la numration plaquettaire, ses de dbit inadapt dECLS. Des piges grossiers
des facteurs dhmostase, de lantithrombine(1). sont en gnral rapidement mis en vidence par
Lobjectif de cette dmarche est de dtecter le plus lETO (tamponnade, insuffisance aortique, dilatarapidement possible la survenue dune discordance tion ventriculaire gauche).
entre TCA et hparinmie (vocatrice dune dimi- Le retour veineux insuffisant ncessitant la mise
nution de la concentration dantithrombine), dune en place dune deuxime canule veineuse est plus
hmodilution, dune coagulation intravasculaire difficile identifier mais en gnral il sagit dune
dissmine ou dune thrombopnie
oreillette droite qui reste dilate, une
induite par lhparine (TIH). La surpression veineuse centrale leve,
venue dune TIH complique la gesune SvO2 ECLS basse et un dbit de
tion de lanticoagulation des ECLS.
pompe insuffisant. Une deuxime ca
Compte tenu des dures dassistance
nule veineuse tait ncessaire chez
le moment de
par ECLS, les patients sous ECLS sont
50% des cas dune rcente srie de
risque lev de TIH(21;22).
sevrage reste
patients qui ont bnfici de lECLS
Les tests dhmostase de routine,
dans le contexte de la pandmie gripune dcision de
raliss pour la plupart sur la fracpale mais les critres qui permettaient
compromis
tion plasmatique du sang, nexplode prendre la dcision de mise en pla
rent pas la fibrinolyse, les fonctions
ce dune deuxime canule veineuse
plaquettaires et ne peuvent pas dntaient pas dcrits(2). Dautres cautecter un profil pro-coagulant. Un
ses de dbit insuffisant dECLS sont
test global comme le thrombolasplus difficiles mettre en vidence.
togramme (TEG), obtenu par thrombolastographie Une augmentation de la pression intra-abdominale,
(TEG5000) ou thrombolastomtrie (ROTEM), probablement secondaire lexpansion volmique
pourrait offrir un complment dexploration intres- massive(28), rendue ncessaire par les troubles de
sant. Le TEG est ralis sur le sang total du patient la permabilit capillaire est peu dcrite dans la
tel quil est (mme en acidose et hypothermie(23)) littrature sur lECLS. Elle a t rapporte chez les
alors que les tests habituels dhmostase, raliss patients ayant une insuffisance cardiaque aigu(29)
au laboratoire, ncessitent que le sang soit dabord et dfinie par une valeur de pression intravsicale
centrifug, rchauff 37C et tamponn (ce qui (PIV) > 8 mmHg; une PIV > 12 mmHg caractrise
masque leffet de lacidose). Enfin, le TEG fournit lhypertension intra-abdominale. Laugmentation
des informations concernant les fonctions plaquet- de la pression intra-abdominale tait associe
taires, dventuelles anomalies de la fibrinolyse et une altration de la fonction rnale, probablement
permet de monitorer leffet des mdicaments de par augmentation de la pression veineuse rnale
lhmostase. Les tudes concernant lutilisation et diminution du gradient de filtration glomrudu TEG pour le monitorage et/ou la prise en charge laire(29). Sa dtection par la mesure prcoce et
des ECMO sont encore peu nombreuses(24-27). Elles rpte de la PIV et probablement souhaitable
mettent en vidence la grande variabilit des profils mais il nexiste pas de donnes sur ce sujet chez
TEG chez les patients bnficiant dun ECLS; ces les patients ayant un ECLS.
URGENCE PRATIQUE - 2012 No114

M D I C A L E

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10

M D I C A L E

Le deuxime cas de figure est celui o lECLS foncObjectifs thrapeutiques


tionne correctement (pression artrielle moyenne
pendant lECLS
> 70 mmHg, SvO2 > 70 %); dans ce cas, cest linterface entre la circulation native et lECLS qui doit
Pression artrielle systolique > 90 mm Hg (ou
tre gre. Les objectifs thrapeutiques dcrits
pression artrielle moyenne > 60-80mmHg)
dans le tableau 2 servent seulement de cadre de
Index cardiaque > 2,2 l/min/m2
rflexion. Ils sont en partie comparables ceux
Transport en oxygne > 500 ml/min/m
habituellement utiliss chez les patients en tat de
choc cardiognique. Ils sont rendus plus difficiles
Extraction en oxygne entre 20 % et 30 %
par des questions sur le maintien ou non dune
Hmoglobine >10 g/dl,
activit pompe native. Les auteurs de ce texte
ACT entre 160 - 200 sec
prfrent le maintien dune activit pompe na Pression intravsicale basse (< 8 mmHg)
tive, avec des doses modres de catcholamines
et un dbit dECLS submaximal avec comme objec Ventilation protectrice (FiO2 0,3-0,5, frquentif principal le maintien dun flux intraventriculaire
ce respiratoire de 6-10/min, volume courant
pour tenter de diminuer le risque de complications
entre 6-8 ml/ kg de poids idal thorique.
thromboemboliques. La prsence constante dune
Contrle glycmique
raction inflammatoire secondaire lECLS(30) avec
Tableau
2.
ses consquences attendues sur la dysfonction
endothliale et laugmentation de la permabilit
capillaire(31) pourrait tre un argument en faveur de
COMPLICATIONS DE LECLS
lutilisation de faibles doses dhmisuccinate dhydrocortisone. Le maintien dun poids le plus proche Elles sont nombreuses et peuvent concerner
du poids sec(32) du patient par lhmofiltration quasiment tous les patients qui bnficient dun
pourrait permettre dviter les dmes tissulaires ECLS. Les dfaillances dorganes sont probableet lapparition/ aggravation dune hypertension in- ment secondaires autant la pathologie initiale
tra-abdominale. Les stratgies danalgsie/ sda- (un ACR par exemple) qu lECLS seul, sauf si elles
tion/ ventilation nont pas de parsinstallent secondairement, par dbit
ticularits par rapport aux autres
insuffisant de lECLS. Les dfinitions
patients de ranimation hormis:
des diffrentes complications ont t
(i) la ncessit de curarisation en cas
en partie standardises (registre ELSO

dhypothermie pour viter le frisson;


ou Extracorporeal Life Support Orgaraccourcir les
(ii) le fait que la pharmacocintique
nization)(4) et sont prsentes dans
de nombreux mdicaments (hypno- dlais dimplantation le tableau3. Selon les rsultats du retiques, morphiniques, antibiotiques,
gistre ELSO portant sur 295 patients
reste un dfi
diurtiques) est modifie par lECLS
27 % ont survcu jusqu la sororganisationnel (dont
chez les enfants et chez les adultes(33tie de lhpital) ayant bnfici dun

41)
. Ceci ncessite une adaptation des
ECLS pour la ranimation de lACR,
posologies des mdicaments guide
les complications prsentes dans le
soit par la mesure des effets pharmatableau 3 ntaient pas beaucoup plus
codynamiques (lorsque ceci est faisable) soit par le frquentes chez les patients dcds par rapport
dosage de la concentration plasmatique des m- aux patients survivants(4); la ncessit dpuration
dicaments. La fonction oxygnation/ puration de extra-rnale pendant limplantation de lECLS tait
CO2 de lECLS facilite la ventilation protectrice.
un facteur indpendant de surmortalit (odds ratio
Types de complications

Dtails

Lies lECLS

Dfaillances mcaniques du circuit; thrombose / caillots dans le


circuit; embolies gazeuses; saignement au site de canulation;
saignement considr comme dorigine chirurgicale

Complications neurologiques

Convulsions (cliniques ou lectroencphalographiques); AVC


ischmique ou hmorragiqueavec documentation par imagerie
crbrale; mort encphalique.

Complications cardiaques
Complications respiratoires
Complications infectieuses
Complications mtaboliques
Complications digestives
Complications rnales

Troubles du rythme ncessitant un traitement; tamponnade;


arrt cardiaque sous ECLS.
Pneumothorax ncessitant un traitement ou hmorragie intrapulmonaire
Uniquement sur examens microbiologiques positifs
Acidose mtabolique (pH < 7,2), hypoglycmie (< 0,4 g/L),
hyperglycmie (> 2,4 g/L)
Hmorragie digestive ncessitant traitement; hyperbilirubinmie
> 15mg/dL
Cratininmie > 30 mg/L ou puration extrarnale

Tableau 3 (daprs (4)).


URGENCE PRATIQUE - 2012 No114

R F R E N C E

2,4)(4). Les patients dcds avaient un pH plus


bas et plus de dysfonction hpatique mesure par
lhyperbilirubinmie mais lacidose mtabolique
pendant lECLS ntait pas un facteur indpendant
de dcs(4). Les complications neurologiques (dont
la mort encphalique) taient plus frquentes chez
les patients dcds (30 %) versus les survivants
(10%). La dure de lECLS (en mdiane de 67 heures) ne modifiait pas la survie.
La gestion des complications hmorragiques extriorises est un vritable dfi lorsque le dbit de
saignement est important (par exemple suprieur
1 litre/heure). Elles sont relativement moins frquentes pour les ECLS mis en place aprs ACR par
rapport aux ECLS implants aprs chirurgie majeure (cardiaque, transplantation pulmonaire). Dans
le registre ELSO pour ACR, les complications hmorragiques taient nanmoins les complications
les plus frquentes (environ 50 % des patients tous
sites confondus)(4). Les syndromes hmorragiques
des ECLS sont difficiles traiter, car les causes de
saignement sont souvent intriques (mdicales et
chirurgicales); les causes des coagulopathies sont
difficiles mettre en vidence avec les tests dhmostase habituels qui ne sont pas sensibles lacidose mtabolique et lhypothermie(42) souvent
rencontres initialement chez les patients qui ont eu
un ACR. Les auteurs, sur la base de leur exprience
personnelle et par analogie avec les syndromes
hmorragiques dcrits en polytraumatologie(43;44),
lorsquun saignement extrioris important est
prsent chez un patient sous ECLS, adoptent une
stratgie transfusionnelle caractrise par: (i)
dbit de compensation en produits sanguins labiles
> dbit des pertes extriorises; (ii) une unit de
PFC pour une unit de CGR (concentr globulaires
rouges); (iii) objectifs thrapeutiques: TP > 60%,
fibrinogne > 1,5g/L; plaquettes > 100G/L; (iv)
hparinmie nulle (antagonisation de lhparine
circulante par protamine); (v) antifibrinolytiques
(acide tranexamique); (vi) facteur VIIa par paliers
de 40g/kg aprs correction du TP, fibrinogne et
plaquettes(45) et de lhypothermie; le facteur VIIa
est utilis en dernier ressort compte tenu du risque
thrombotique associ.

SEVRAGE DE LECLS
Le sevrage de lECLS est galement une tape
difficile. La mise en place de lECLS est fonde sur
lhypothse soit dune possibilit de rcupration
de la fonction cardio-circulatoire soit sur celle de
la transition vers des thrapeutiques plus dfinitives comme un cur artificiel ou la transplantation. Le sevrage devrait tre voqu aprs un
dlai qui dpend du contexte clinique qui a prcd limplantation de lECLS, aprs stabilisation
des fonctions vitales. Les mesures thrapeutiques
institues aprs la mise en place de lECLS (revascularisation myocardique, leve dun obstacle
comme une embolie pulmonaire massive) doivent
tre prises en compte lorsque le sevrage de lECLS
est voqu. Le moment du sevrage est une dcision de compromis entre: (i) la rcupration
de la fonction myocardique native; lorsque cette
rcupration est partielle, il faut faire un pari sur
URGENCE PRATIQUE - 2012 No114

M D I C A L E

Sevrage de lECLS chez les patients ayant principalement


une dysfonction cardio-circulatoire
Evaluation chocardiographique quotidienne pour tudier la rcupration ventuelle de la fonction systolique (implique la diminution du dbit de lECLS)
Hmodynamique stable sous ECLS
dopamine ou dobutamine < 10 g/kg/min
pression veineuse centrale < 12 mm Hg
prsence dune activit ventriculaire gauche native avec fraction djection
ventriculaire gauche > 40 %
absence de dilatation ventriculaire droite
Si les critres sus-cits sont prsents:
diminution du dbit de lECLS par paliers de 0,5 L/min toutes les 10 minutes
en cas daltration hmodynamique (diminution de la pression artrielle,
dilatation ventriculaire gauche ou droite, diminution de la Sv02 native, augmentation de la pression veineuse centrale, le processus de sevrage devrait tre
interrompu.
Si aprs 5-7 jours dECLS le processus de sevrage nest pas possible, loptimisation hmodynamique (inotropes, NO inhal, volmie, hmoglobine) est considre
comme obtenue, les causes de dysfonction persistante devraient tre recherches
et une autre technique dassistance cardio-circulatoire devrait tre discute.
Tableau 4.

lutilisation des moyens pharmacologiques (inotropes, mdicaments vasoactifs) pour optimiser les
performances cardio-vasculaires aprs le retrait
de lECLS; (ii) le souhait de ne pas prolonger inutilement le fonctionnement de lECLS pour ne pas
augmenter le risque de complications (dont les plus
redoutes sont les complications crbrales type
dAVC ischmique ou hmorragique). La dmarche
de sevrage est prsente dans le tableau4. De
nombreuses questions nont pas encore de rponses pratiques: (i) faut-il augmenter le niveau
de support cardio-vasoactif pharmacologique pour
acclrer le sevrage?; ceci peut tre une option en
cas de complications infectieuses ou thromboemboliques de lECLS; la dmarche doptimisation
hmodynamique fait appel aux catcholamines,
au NO inhal et la transfusion de globules rouges
homologues; (ii) comment faut-il grer lanticoagulation en sachant que beaucoup dauteurs recommandent une attention particulire (augmentation
du niveau danticoagulation?) lorsque le dbit de
lECLS est diminu en vue du sevrage. Les modalits pratiques de cette attention particulire
autour de lanticoagulation pendant le sevrage ne
sont pas dcrites. Les auteurs de cet article prfrent garder une anticoagulation efficace pendant
la phase de sevrage et antagoniser lhparine par
la protamine aprs la dcanulation.

COT DES ECLS


Cet lment a t trs peu abord dans la littrature. La politique de remboursement dpend aux
Etats-Unis des tablissements/organismes de remboursement(46). En France, lachat des dispositifs
dECLS nest pas soumis une autorisation ministrielle, contrairement aux consoles de CEC conventionnelle pour la chirurgie cardiaque. Le cot relativement modeste (moins de 40.000 EurosHT)
pour une console dECLS et des circuits nest pas
un frein pour lutilisation rpandue de lECLS. Ce

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11

R F R E N C E

Indication possible
Intoxication par
cardiotropes
Hypothermie 32C
Signes de vie per-RCP

M D I C A L E

Incertitude

Pas dindication

arrt cardiaque
rfractaire
Comorbidits
Evaluation dure
du No-flow

> 5 min ou
pas de tmoin

0-5 min

valuation
du rythme

TV, FV,
Torsades
de pointe

Dispositif mobile dassistance cur-poumon.

asystolie,
rythme agonique

rapportent une survie qui sapproche de 25%(49). Il


semble que lintervalle entre le diagnostic dACR et
limplantation de lECLS soit llment expliquant
valuation de la dure
de
Low-flow
les diffrences de survie: 4% lorsque cet interEtCO
<10
mmHg
ou
2
EtCO2 10 mmHg
valle
est en moyenne de 120 minutes(48) et 25%
Low-flow > 100 min
Et Low-flow 100 min
de survie lorsquil est de 60 minutes(49). Raccourcir
les dlais avant limplantation de lECLS dans les
Algorithme pour la dcision dassistance circulatoire. Daprs JJ Lehot.
ACR extrahospitaliers est un dfi de sant publique
sont
les
cots
daval
lis

la
ranimation
et
aux
et organisationnel. La possibilit dutiliser lECLS
Bibliographie (suite)
complications (dont les produits sanguins) qui sont chez les patients dcds aprs un ACR afin de
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cardiaque
perfusionnistes dont lactivit est pour
Assessment of outcomes and differences amlioration de la survie des patients

linstant presque exclusivement rserbetween in- and out-of-hospital cardiac aprs ACR extrahospitalier grce
ve aux CEC de chirurgie cardiaque
arrest patients treated with CPR using loptimisation de la ranimation
laisse prsager un manque majeur de
extracorporeal life support. Resuscitation laissent prsager un rle important
de lECLS dans ce contexte o la survie na pas comptences dans le domaine de lECLS(50). Pour
2010; 81(8):968-973.
50. - Charriere JM, Darrieutort H, de Ribe- progress depuis plusieurs dcennies(47). Limpact la prise en charge efficace de lACR, ces ressourrolles C, Alexandre F, Lehot JJ, Longrois D. de lECLS sur lamlioration de la survie dans lACR ces devraient tre disponibles en permanence et
Survey on the training and organisation of extrahospitalier est dbattu. Certaines quipes rapidement. Sans rgulation de la part des pouvoirs
cardiopulmonary bypass for cardiac surgery rapportent une survie neurologiquement intacte publics et du corps mdical, il existe un risque quil
faible (4 %) chez les patients ayant bnfici dun soit interdit de mourir aprs un ACR sans avoir
in France. Ann Fr Anesth Reanim 2010.
ECLS aprs ACR extrahospitalier (48) qui nest pas dif- bnfici dun ECLS. Cette attitude serait coteuse.
frente de la survie sans ECLS(47). Dautres quipes A loppos, sans une diffusion homogne de loffre
dECLS sur le territoire national pour la prise en
La Rdaction
charge de lACR, des ingalits daccs aux soins
Ce que nous savions :
risquent dapparatre. 
n
Les dispositifs dassistance cardio-respiratoires extracorporels sont des versions
simplifies des systmes de circulation extra-corporelle dvelopps pour la chirurgie
Pr. Dan LONGROIS, Dr. Jean-Pol DEPOIX,
cardiaque. Les indications sont respiratoires ou cardio-circulatoires.
Dr. Pierre-Yves BRUN, Dr. Marie-Pierre DILLY,
Ce que cet article nous apporte :
Faisant part de leur exprience, les auteurs prsentent de faon prcise les problmes
techniques poss par ces dispositifs. Les complications rencontres (hmorragiques,
neurologiques ou mcaniques) ne sont pas spcifiques lECLS. La gestion de lanticoagulant savre, en fait, plus facile rgler que suppos. Limplantation de lECLS
dpend avant tout dune stratgie de sant publique, mais aussi de la formation des
quipes mdicales.
12

Pr. Philippe MONTRAVERS.

Dpartement dAnesthsie-Ranimation
Assistance Publique-Hpitaux de Paris
Hpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri Huchard - 75877 Paris Cedex 18
Email: dan.longrois@bch.aphp.fr

Avec laimable autorisation de publication de: 52e


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URGENCE PRATIQUE - 2012 No114

Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 33S (2014) S14S22

Mise au point

Assistance respiratoire veino-veineuse et assistance circulatoire veinoarterielle avec oxygenation extracorporelle. Questions, reponses,
Veno-venous extracorporeal oxygenation and veno-arterial extracorporeal
oxygenation. Questions, answers
C. Isetta a,*, G. Lebreton b, N. Janot (Inrmier perfusionniste)c, M. Prommenschenkel
(Inrmier perfusionniste)a, Z. Rilos (Inrmier perfusionniste)c, F. Roques c, D. Longrois d
a

Unite danesthesie reanimation en chirurgie cardio-vasculaire-thoracique et bloc dexploration cardiaque invasive, hopital Pierre Zobda-Quitman, CHU de la
Martinique, quartier La Meynard, 97261 Fort-de-France cedex, Martinique
CHU groupe hospitalier de la Pitie Salpetrie`re, Assistance publiqueHopitaux de Paris, 47-83 boulevard de lHopital, 75651 Paris cedex 13, France
c
Service de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, hopital Pierre Zobda-Quitman, CHU de la Martinique, quartier La Meynard, 97261 Fort-de-France
cedex, Martinique
d
CHU groupe hospitalier HUPNVS, hopital Bichat-Claude Bernard, Assistance publiqueHopitaux de Paris, 46, rue Henry-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France
b

I N F O A R T I C L E

Historique de larticle :
Recu le 2 decembre 2013
Accepte le 3 fevrier 2014
Disponible sur Internet le 11 mars 2014
Mots cles :
Assistance respiratoire
Assistance circulatoire
Assistance cardiorespiratoire de courte
duree
Oxygenation extracorporelle
Canules
Surveillance
Sevrage
Keywords:
Extracorporeal membrane oxygenation
(ECMO)
Veno-arterial (V-A ECMO)
Veno-venous (V-V ECMO)
Extracorporeal Life Support (ECLS)
Cannulae
Surveillance
Weaning

R E S U M E

Une table ronde, organisee par la Societe francaise de perfusion (Sofraperf) lors du congre`s national
francais sur les circulations extracorporelles (Perfusion 2013), a reuni perfusionnistes, anesthesistes,
reanimateurs et chirurgiens autour du the`me de lassistance respiratoire veino-veineuse et circulatoire
veino-arterielle avec oxygenation extracorporelle en reanimation. Le debat a ete mene de manie`re
participative sous formes de questionsreponses bidirectionnelles entre moderateurs et assistance. Les
auteurs rapportent les prises en charge de ce type de therapeutique qui ne sont pas parfaitement
homoge`nes en sappuyant sur les donnees de la litterature. Canulation, insertion, circuit, oxygenateur,
anticoagulation, controle, surveillance, sevrage font lobjet de paragraphes a` entree denie dont les
contenus se comple`tent dans lensemble du document.
2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Societe francaise danesthesie et de reanimation (Sfar).

A B S T R A C T

A round table, organized by the French Society of Perfusion (Sofraperf) at the French national congress on
extracorporeal circulations (Perfusion 2013), was attended by perfusionists, anaesthesiologists,
intensivists and surgeons around the theme of respiratory veno-venous support and veno-arterial
circulatory support with extracorporeal oxygenation in intensive care units. The debate was conducted
in a participatory manner by bi-directional questionsanswers session between moderators and
assistance. The authors report management of this type of therapy that is not perfectly homogeneous,
supported on literature data. Cannulae, cannulation, circuit, oxygenator, anticoagulation, control,
surveillance, weaning are subject to paragraphs with dened entry whose contents are mutually
enriching.
2014 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Societe francaise danesthesie et de
reanimation (Sfar).

Travail presente au 5e Congre`s de la Societe francaise de perfusion (Sofraperf),


Perfusion 2013, Marseille 1314 juin 2013.

Certaines donnees publiees dans ce numero special peuvent ne pas avoir ete
validees par les autorites de sante francaises. La publication de ce contenu est
effectuee sous la seule responsabilite de lediteur et des auteurs. Le bureau Editorial
des Annales francaises danesthesie et de reanimation nest pas intervenu dans la
conception et la validation de son contenu.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : christian.isetta@chu-fortdefrance.fr (C. Isetta).

1. Abreviations

ACRCD
Ao
AP
CIA

assistance cardiorespiratoire de courte duree


aorte
arte`re pulmonaire
communication interauriculaire

0750-7658/$ see front matter 2014 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Societe francaise danesthesie et de reanimation (Sfar).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.02.003

C. Isetta et al. / Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 33S (2014) S14S22

CIVD
CVVHDF
ECMO
FiO2
ITV
kPa
mmHg
OAP
OD
PEP
PIV
PO2
PaO2
PvO2
Onde Sm

SaO2
SpO2
TM
TRIV

VCI
VJI

coagulation intravasculaire disseminee


continuous veno-venous hemodialtration
extracorporeal membrane oxygenation
fraction inspiratoire en oxyge`ne
intervalle temps-vitesse en Doppler pulse
kilo Pascal
millime`tre de mercure
de`me aigue pulmonaire
oreillette droite
pression expiratoire positive
pression intravesicale
pression partielle en oxyge`ne
pression partielle du sang arteriel en oxyge`ne
pression partielle du sang veineux en oxyge`ne
phase dejection ventriculaire sur la courbe denregistrement des velocites de lanneau mitral en Doppler
tissulaire
saturation en oxyge`ne du sang arteriel
saturation pulsee en oxyge`ne
temps demi-decroissance du ux transmitral
temps de relaxation isovolumerique sur la courbe
denregistrement des velocites de lanneau mitral en
Doppler tissulaire
veine cave inferieure
veine jugulaire interne

2. Introduction
Une table ronde, organisee par la Societe francaise de perfusion
(Sofraperf) lors du Congre`s national francais sur les circulations
extracorporelles (Perfusion 2013), a reuni perfusionnistes,
anesthesistes, reanimateurs et chirurgiens autour du the`me de
lassistance respiratoire veino-veineuse et circulatoire arterioveineuses avec oxygenation extracorporelle en reanimation.
Il sagit de lassistance cardiorespiratoire de courte duree
(ACRCD) ou extracorporeal life support (ECLS).
Le terme generique anglo-saxon regroupant ces techniques
beneciant dune oxygenation extracorporelle, lECMO, pour
extracorporeal membrane oxygenation, devrait etre abandonne car
nintervient pas la notion de duree et loxygenation se fait toujours
au travers dune membrane. Nous utiliserons le sigle ACRCD qui
sera precise par 2 lettres : A pour arte`re et V pour veine. Ainsi V-V
ACRCD designe les assistances respiratoires veino-veineuse (AREC
assistance respiratoire extracorporelle) et V-A ACRCD les assistances cardiorespiratoires veino-arterielle.
Le developpement technologique, la miniaturisation des
circuits ont favorise lexpansion de leur utilisation dans de tre`s
nombreux pays, tant dans larret circulatoire [1] que le bas debit
cardiaque [2] ou lhypoxemie menacante [3,4] sans que cette liste
ne soit limitative [5]. Il en est de meme en France [6,7], avec une
diffusion qui pose le proble`me dune optimisation des soins et des
moyens.
Le debat a ete mene de manie`re participative sous forme de
questionsreponses bidirectionnelles entre moderateurs et assistance.
La table ronde a regroupe des participants appartenant a`
12 centres dactivite qui avaient pour chacun de 1 a` 22 consoles
disponibles (Encadre 1).
Chaque centre dactivite appartenait soit majoritairement a` un
centre de chirurgie cardiaque, soit etait en relation etroite avec un
service de chirurgie cardiaque.
Une minorite de centre posse`de un protocole ecrit complet
concernant la mise en place, les crite`res de choix, les debits de sang

S15

Encadre 1. Pompes centrifuges utilisees.


Maquet : Rotaflow, Cardiohelp.
Medtronic : BPX-801, Affinity.
Sorin : CP5-Revolution.
Thoratec : CentriMag2.
1
: ex Biomedicus.
2
: ex Levitronix Medical.
et de gaz, la surveillance clinique, paraclinique (biologie, imagerie)
du materiel, la gestion des incidents ou eventuels accidents, le
sevrage de ces techniques dassistance.
Les protocoles existants traitent du debullage du circuit, de la
coagulation, des gaz du sang, des actions preventives, des sites de
prele`vement. Les pratiques sont heteroge`nes, non dans leurs
objectifs mais dans leurs realisations : choix des moyens de
surveillance, intervalle de temps entre les mesures successives.
Les inrmiers perfusionnistes sont extremement actifs en
matie`re de presence et de visites regulie`res dans les centres
rattaches architecturalement a` un centre de chirurgie cardiaque,
mais aussi dans des centres plus eloignes. Ils assurent la formation
pratique des personnels paramedicaux non familiarises a` ces
techniques. Une assistance telephonique, parfois informelle est
assuree.
Les aspects pratiques dune assistance avec oxygenation
extracorporelle soit V-V ACRCD, soit V-A ACRCD font lobjet de
cet article.
Les differents sigles sont explicites (Section 1).
Sous la forme de paragraphes courts traitant dun point precis,
sont decrits les differents elements necessaires a` la mise en place et
a` la surveillance de ce type dassistance. Ils sont abordes par ordre
alphabetique (Tableau 1) et concernent les sites dinsertion, les
Tableau 1
Sommaire des paragraphes.

Anticoagulation
Canules
Circuit
Controle cardiaque
Echographique pre-assistance
Debit gaz dans loxygenateur
Debit sang dans loxygenateur
Decharge ventriculaire gauche
Defaillance ventriculaire gauche
Dialyse
Echocardiographie

Expansion volemique
Optimisation hemodynamique
(voir pression arterielle)
FiO2
Gaz du sang patient
Hemolyse
Hypoxemie
de`me aigu du poumon
Oxygenateur
Monitorage en rapport avec lECLS
Pompe centrifuge
Pression arterielle
Recirculation arterielle
Recirculation veineuse
Saignement
Sevrage (voir debit gaz, debit
sang dans loxygenateur)
Sites de prele`vement
Volume damorcage

V-V ACRCD

V-A ACRCD

Section
Section
Section
Section

Section
Section
Section
Section

3.1
3.2
3.3
3.10

Section 3.4
Section 3.9,
Section 3.10
Section 3.6
Section 3.7
Section 3.2

Section 3.9

Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section

3.8
3.12
4.12
3.10,
3.15
3.6
3.12
3.11
3.13
3.6

4.1
4.2
4.3
4.4

Section 4.5
Section 4.6
Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section

4.8
4.13
4.7
4.2,
4.4,
4.8,
4.18
4.10

Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section
Section

4.10
4.11
4.12
4.13,
4.14
4.13
4.14
4.15
4.16
4.17
4.18

Section 3.15
Section 4.19
Section 3.16

Section 4.19
Section 4.20

Section 3.14
Section 3.17

Section 4.21
Section 4.22

S16

C. Isetta et al. / Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 33S (2014) S14S22

canules utilisees, loxygenateur, les tuyaux de connections, la


solution damorcage, les parame`tres surveilles (pressions, gaz du
sang, coagulation. . .), les moyens de surveillance (inspection,
radiographie, echographie. . .), la prevention et le traitement
devenements cliniques indesirables (OAP, defaillance ventriculaire droite, hypoxemie regionale, recirculation du sang. . .).
Les paragraphes sont parfois redondants mais se comple`tent
les uns les autres. Les assistances veino-veineuses et veinoarterielles sont abordees separement, bien que nombre de points
soient communs, la physiologie de ces deux types dassistance et
les evenements cliniques indesirables intercurrents sont bien
differents.
La V-V ACRCD est presentee en premier suivie par la V-A ACRCD.

3.2.3. VJI droite : canule double courant [10]


Il sagit de la canule dAvalon Elite1, (Maquet, Orleans, France)
presentant moins de risque de recirculation mais au positionnement parfois difcile meme sous ETO.
La position des canules est controlee par ETO, amplicateur de
brillance, radiographie thoracique.
3.3. Circuit

3. V-V ACRCD

Le circuit comprend tuyaux et oxygenateur. Un surfacage


moleculaire des parois en contact avec le sang permet dameliorer
la biocompatibilite [9]. De lheparine est xee soit par liaison
ionique soit par liaison covalente sur les parois internes du circuit.
Dautres molecules peuvent etre utilisees telles que les phospholipides ou les polypeptides dont linteret est majeur dans le cadre
dune thrombopenie induite par lheparine.

3.1. Anticoagulation

3.4. Debit gaz dans loxygenateur [11]

Lanticoagulation doit etre discutee en fonction de la pathologie


qui justie limplantation de lACRCD [8]. Lorsque des troubles
majeurs de lhemostase existent ou sont suspectes (polytraumatisme, defaillance hepatique. . .), il est possible de ne pas anticoaguler initialement. A contrario, lidentication dun contraste
spontane intracardiaque a` lechocardiographie transsophagienne (ETO) incite a` utiliser une anticoagulation.
Lorsquelle est indiquee, lanticoagulation du patient est
assuree par lheparine non fractionnee (HNF) en perfusion
continue : 50 a` 300 UI/kg/24 h soit 2 a` 12 UI/kg par heure, pour
maintenir un temps de coagulation activee ou activated clot timer
(ACT) entre 160 et 200, valeurs empiriques non validees par la
litterature. Lutilisation de plaquettes low range pour les
moniteurs dACT : Hemochron Signature Junior1 (International
Technidyne Corporation, Edison NJ, Etats-Unis distribue par
Gamida, Eaubonne France), Hemo Tec1 (ACT, ACTII, Medtronic
Boulogne-Billancourt, France) est un imperatif pour mesurer
lactivite de faibles concentrations dheparine. En raison des
multiples facteurs qui peuvent modier les valeurs de lACT, un
dosage de lactivite anti-Xa devrait etre realisee toutes les 12 a`
24 h (cible : 0,40,6) pour certains centres.
Lanticoagulation initiale, lorsquelle est indiquee, est assuree
par une dose de charge dHNF (50 UI/kg) avant la canulation.
Eventuellement, 2500 a` 5000 UI dHNF sont ajoutees a` la
solution damorcage du circuit dassistance.
Lutilisation de circuit surface par lheparine (liaison covalente :
Carmeda1 ou ionique : Durao1), des phospholipides (Phosphorylcholine1) ou des polypeptides (Bioline Coating1) ameliorant la
biocompatibilite [9], justie pour beaucoup dequipes labandon de
lheparinisation du circuit damorcage et de la dose de charge.

Au depart de lassistance, le debit de gaz sera egal au debit de


sang.
Il sera progressivement diminue a` 5075 % du debit sanguin
an de maintenir une PaCO2 patient superieure a` 30 mmHg (4 kPa)
en tenant compte des reglages du ventilateur assurant une
ventilation la plus protective possible dans le cadre dun syndrome
de detresse respiratoire [3,4].
Le sevrage de lassistance respiratoire se fera avec une FiO2 a`
0,21 en reduisant le debit de gaz jusqua` le supprimer. Certains
reduisent seulement le debit gazeux a` FiO2 constante.

3.2. Canules
Inserees en percutanee, de preference sous ETO, la taille depend
de la morphologie du patient.
Les sites dinsertion sont les suivants.
3.2.1. Femoro-jugulaire : veine femorale, veine jugulaire interne
Une canule femorale (2129 F) derive le sang de la VCI, de son
diame`tre depend un bon drainage.
Une canule jugulaire (1822 F) permet la reinjection du sang au
niveau de lOD, au niveau de la valve tricuspide.
3.2.2. Femoro-femoral : les 2 veines femorales droite et gauche sont
canulees
La canule de drainage est positionnee en VCI et la canule de
reinjection directement dans lOD.

3.5. Debit de sang dans loxygenateur [11]


Debute a` 50 % du debit theorique du patient, puis augmente
progressivement, en fonction de la SpO2 il est habituellement
amene jusqua` 5070 % du debit cardiaque du patient estime :
 par ETO (le debit cardiaque mesuree par thermo-dilution intrathoracique en V-V ACRCD est sous-evalue) ;
 ou arbitrairement a` 2,2 L/min/m2 en normothermie, chez un
patient sedate.
Lobjectif de SaO2 patient est detre superieur a` 91 %.
3.6. Defaillance gauche [12,13]
Letat hemodynamique du patient ne sameliore pas (pression
arterielle basse, oligurie ou anurie, acidose, hyperlactatemie)
malgre lamelioration de la defaillance ventriculaire droite (baisse
du niveau de lhypertension arterielle pulmonaire hypoxemique
par vasoconstriction, correction de lhypoxemie). Le traitement
pharmacologique est inefcace. Lechocardiographie conrme une
insufsance cardiaque gauche. La conversion de lassistance veinoveineuse en veino-arterielle est necessaire.
Le controle dune perfusion des arte`res coronaires et des
vaisseaux a` destinee encephalique avec du sang correctement
oxygene sera imperatif (Section 4).
3.7. Dialyse
Pour une epuration extrarenale par hemodialtration
(CVVHDF) [14], le prele`vement sanguin se fera en aval de la
pompe centrifuge et la reinjection en amont [15] ou en aval de
loxygenateur.
Dans ce cas, il sera tenu compte du debit de prele`vement de
sang veineux reinjecte apre`s loxygenateur en augmentant le debit
de la pompe et/ou la FiO2 [16].

C. Isetta et al. / Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 33S (2014) S14S22

Certaines equipes prefe`rent assurer une epuration extrarenale


sur un catheter double voie directement insere chez le patient [14].
La voie laterale du circuit depuration extrarenale, presente au
niveau de la connexion veineuse pourra exceptionnellement
permettre une expansion volemique geree par un operateur
experimente (Section 4.9).
3.8. FiO2 [11]
Debutee a` 1, a` linitiation de lassistance, elle sera ramenee a`
0,60,8. Elle sera reglee en fonction de la PaO2 patient et de
la PO2 en sortie de loxygenateur. Certains conservent une FiO2 a` 1.
Le sevrage de lassistance respiratoire se fera en abaissant la
FiO2 a` 0,21, puis en reduisant le debit de gaz jusqua` le supprimer.
Certains reduisent seulement le debit gazeux a` FiO2 constante.

S17

3.11. Monitorage en rapport avec lACRCD [20] (Section 3.12.2)


Catheter arteriel radial, le cote na pas dincidence, mais il est
preferentiellement pose a` droite car une conversion de veinoveineux en veino-arteriel peut etre necessaire (Section 4.11).
Eventuellement, un catheter avec SvO2 continue en arte`re
pulmonaire, utile pour quantier une recirculation et pour le
sevrage (Section 3.14). La valeur de la SvO2 est able, celle du debit
cardiaque ne lest pas. La valeur de la SvO2 ne permet pas destimer
la consommation en O2 du patient (le sang dans larte`re
pulmonaire est enrichi par le sang oxygene injecte dans lOD).
Pour estimer la consommation en O2 du patient, il faut laisser
tourner la pompe sans balayage gazeux de loxygenateur.
Sonde thermique : la temperature centrale du patient sera
modulee par lechangeur thermique alimente par un circuit deau a`
temperature regulee (bloc chaudfroid).

3.9. Hypodebit de pompe. Baisse de debit. Debit insufsant


3.12. Oxygenateur a` membrane
Les resistances arterielles sont normales (absence dhypertension sopposant au debit de la pompe centrifuge).
Il nest pas observe dobstacle a` lecoulement du sang en amont
ou en aval de la pompe centrifuge par plicature des tubes de CEC.
Les points de ponction ne saignent pas, il nest pas constate
dhematome.
La bonne position de la canule de drainage ayant ete controlee
par ETO, lhypovolemie est probable.
La mise sous ACRCD peut etre responsable dun syndrome
inammatoire intense ou de sa majoration. Il saccompagne dune
augmentation de la permeabilite membranaire avec fuite liquidienne vers le secteur interstitiel [17].
La ligne de drainage presente des signes de cavitations
(mouvements pendulaires, affaissement des parois du tube de
drainage). Une expansion volemique est necessaire (7 mL/kg de
solution cristallode ou macromoleculaire).
Un autre mecanisme, le syndrome du compartiment abdominal
[18], independant de la reaction inammatoire, peut expliquer les
besoins repetes dexpansion volemique. Il est a` rechercher par la
mesure frequente de la pression intravesicale dont une valeur
prolongee superieure a` 25 mmHg [19] doit faire mettre en uvre
toutes les mesures permettant de faire baisser la pression
abdominale (lutte contre la stase gastrique, evacuation dun
hematome parietal, reduction dune hyperhydratation intraabdominale) sinon un cercle vicieux dexpansion volemique
augmentation de la PIV instabilite hemodynamique sinstalle.

Place apre`s la pompe, loxygenateur posse`de toujours une


membrane non micro-poreuse (polymethylpente`ne), dite pleine
ou continu [20]. Elle est constituee de microbres creuses. Le
melange gazeux air-oxyge`ne circule a` linterieur des bres, le sang
a` lexterieur. Elle permet des echanges gazeux par diffusion avec
une longue duree dutilisation (5 a` plus de 21 jours).
Il posse`de un echangeur thermique permettant de reguler la
temperature centrale du patient.
An de prevenir une embolie gazeuse, a` linterieur de
loxygenateur, la pression du sang sera maintenue superieure a`
la pression du gaz en eliminant tout obstacle a` la sortie du gaz de
loxygenateur (event).
Loxygenateur sera toujours place au-dessous du plan du
patient.
3.12.1. La surveillance
Elle est assuree par :
 inspection biquotidienne a` la recherche de caillots ;
 estimation visuelle de lefcacite de loxygenation et prele`vement de gaz du sang si possible (entree et sortie de
loxygenateur).
La creation de shunts a` linterieur de loxygenateur par creation
de zone sans echange gazeux autour des microbres diminue les
performances doxygenation et de decarboxylation.

3.10. Hypoxemie. Soudaine ou progressive


Il convient de :
 verier le debit de la pompe centrifuge ;
 verier loxygenation du sang par la membrane : mesure de la
PO2 avant et apre`s loxygenateur ;
 eliminer une recirculation : mesure de la SvO2 en arte`re
pulmonaire si un catheter pulmonaire est en place ;
 controler les gaz du sang arteriels du patient ;
 verier labsence de modication des conditions de ventilation
(sonde, encombrement, hyperventilation) et letat metabolique
du patient pouvant augmenter la consommation doxyge`ne
(reveil, frissons, sepsis. . .).

3.12.2. Le changement doxygenateur


Il doit etre protocolise [2123] :
 indication habituelle : le gradient arterio-veineux (entree-sortie
de loxygenateur) de PO2 est insufsant. Avec une FiO2 est a` 1, la
difference de PO2 entre entree et sortie de loxygenateur
(gradient arterio-veineux) doit etre superieure a` 300 mmHg
(40 kPa) ;
 indication urgente : apre`s verication de larrivee des gaz dans
loxygenateur, une desaturation arterielle, representant une
menace vitale est une alerte absolue. Elle impose un changement
en urgence doxygenateur.
3.13. Pompe centrifuge

Letat physiopathologique du patient etant stable, si une


modication du debit de pompe, de la FiO2, du balayage gazeux
de loxygenateur nest pas sufsante, si la difference de PO2 entre
entree et sortie de loxygenateur est inferieure a` 250300 mmHg
(3040 kPa), il est necessaire de changer loxygenateur [20]
(Section 3.12.2).

La pompe centrifuge nest pas occlusive. Pour une vitesse


inferieure a` 1500 tours minutes une inversion de ux est possible
dependant du niveau de pression en amont et aval de la pompe. Le
debit genere par la pompe doit etre mesure (capteur a` effet Doppler
sur le tuyau a` la sortie de loxygenateur).

S18

C. Isetta et al. / Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 33S (2014) S14S22

Une chute du debit de la pompe, sans variation de vitesse, est


due a` une diminution de ladmission sanguine (hypovolemie,
coudure de la ligne veineuse) ou a` une elevation de la post-charge
de la pompe (augmentation des resistances arterielles, coudure sur
la ligne arterielle).
La recherche de thrombus est quotidienne par linspection et
lecoute de la pompe centrifuge. Certaines pompes (Cardiohelp1,
Maquet, Orleans, France) inte`grent un monitorage fournissant la
SvO2, lhematocrite, lhemoglobine, la temperature, differentes
pressions (veineuse, arterielle, transmembranaire).
Laugmentation de la consommation denergie par la pompe
sugge`re une augmentation de travail pouvant etre liee a` la
presence de caillots sur le roulement si ce nest pas une pompe a`
suspension electromagnetique. La baisse du retour veineux, par
hypovolemie ou plicature du tuyau dadmission, peut saccompagner dune baisse de la consommation denergie.
Deux clamps seront toujours laisses a` proximite immediate de
la pompe an de pouvoir interrompre totalement le ux sanguin
dans les lignes en amont et en aval de la pompe en cas de
deconnection ou de rupture de tuyau ou en aval en cas darret ou de
vitesse insufsante de la pompe (possibilite dinversion de ux).

associee a` une insufsance ventriculaire droite obligeant a`


considerer la conversion de lACRCD de V-V en V-A.
3.16. Sevrage
Progressivement le sang passant au travers de loxygenateur ne
sera plus ni oxygene ni decarboxyle en en abaissant la FiO2 a` 0,21,
puis en reduisant le debit de gaz jusqua` le supprimer. Certains
reduisent seulement le debit gazeux a` FiO2 constante.
An de ne pas creer une stase propice a` la formation de
thrombus le debit de sang dans loxygenateur ne sera pas
interrompu en cours de sevrage. Il sera maintenu superieur ou
egal a` 1 L/minute.
3.17. Volume damorcage
Le volume damorcage du circuit est faible, de lordre de 300 a`
500 mL. Il depend essentiellement de la longueur des tuyaux.
Ladjonction dHNF a` la solution cristallode (Ringer ou Ringer
lactate ou NaCl 0,9 %) ou de macro molecule nest pas
systematique. La surface des elements du circuit en contact avec
sang est traitee pour ameliorer la biocompatibilite [9].

3.14. Prele`vements sanguins


4. V-A ACRCD
Tous les sites de prele`vement seront situes sur la portion de
circuit en aval de la pompe centrifuge en zone de pression positive,
pour supprimer tout effet aspiratif generateur dembolie gazeuse.
Des robinets pourront etre integres au circuit a` lentree et a` la
sortie de loxygenateur an de permettre la mesure de la PO2 du
sang avant et apre`s loxygenateur. Un protocole ecrit assurera la
gestion de ces sites de prele`vements qui seront veries, obtures,
proteges et manipules sterilement.
3.15. Recirculation veineuse [24,25]
En fonction de la position des canules, du sang oxygene et
decarboxyle par un premier passage dans loxygenateur est de
nouveau draine dans loxygenateur. Cette recirculation dans le
secteur veineux est le plus souvent sans consequence clinique. Si le
melange du sang arterialise au sang veineux nest plus satisfaisant
une hypoxemie systemique sera observee malgre une injection de
sang avec une PO2 de 400 mmHg par la V-V ACRCD au debit
theorique du patient.
Le sang veineux derive au niveau de la VCI, oxygene et
decarboxyle par la membrane, reinjecte au niveau de lOD ne passe
que partiellement et non en quasi-totalite dans le ventricule droit
pour etre ejecte dans larte`re pulmonaire, puis la circulation
gauche.
Les canules sont a` repositionner sous ETO voire sous
amplicateur de brillance.
Lorice distal de la canule de reinjection ou du chenal de
reinjection dune canule unique doit se trouver dans lOD, audessus de la valve tricuspide.
Si les canules sont bien positionnees, la FiO2 et/ou le debit de
pompe seront augmentees.
La SvO2 en arte`re pulmonaire (objectifs 7580 %, voire plus en
fonction des capacites hematosiques des poumons) permet de
mettre en evidence un defaut de melange sanguin, doptimiser les
niveaux de FiO2 et de debit du circuit dassistance.
Des formules simples mais complexiees par de multiples
facteurs de correction sont proposes pour calculer la fraction de
sang re circulant [24,25]. Elles nont pas ete cliniquement validees.
Dans la V-V ACRCD, loxygenateur et le poumon natif sont en
serie, si le poumon noxyge`ne plus, si les resistances vasculaires
pulmonaire sont trop elevees, le sang oxygene par lassistance ne
traverse pas le poumon natif, une hypoxemie systemique sinstalle,

4.1. Anticoagulation (Section 3.1)


Lorsquelle est indiquee, lanticoagulation systemique est
assuree par lHNF en perfusion continue : 50 a` 300 UI/kg/24 h
soit 2 a` 12 UI/kg par heure, pour maintenir un TCA (Hemochron1,
Hemo Tec1) mesure toutes les 4 h entre 160180 et 200 avec des
plaquettes low range .
En raison des multiples facteurs qui peuvent modier les
valeurs de lACT, lactivite anti-Xa est mesuree toutes les 12 a` 24 h
(cible : 0, 40,6) pour certaines equipes.
Ladjonction de 2500 a` 5000 UI dheparine non fractionnee a` la
solution damorcage du circuit dassistance nest pas systematique
depuis lutilisation de circuit biocomptabilise. Il en est de meme
pour une dose de charge dHNF (50 UI/kg) qui pourrait etre injectee
par voie intraveineuse avant la canulation, en dehors de troubles
majeurs de lhemostase existants ou suspectes. Aucune anticoagulation ne sera instauree apre`s un arret cardiorespiratoire
refractaire tant que les troubles initiaux de la coagulation ne sont
pas corriges. Il en sera de meme dans le cadre dun polytraumatisme.
4.2. Canules
La canule arterielle est quasiment toujours inseree par voie
chirurgicale, la canule veineuse le plus souvent en percutanee. La
taille depend de la morphologie du patient.
4.2.1. Sites arteriels
Les sites arteriels sont :
 arte`re femorale, le plus souvent, avec perfusion retrograde et
risque ischemique du membre inferieur ;
 arte`re axillaire, imposant un abord chirurgical, avec un moindre
risque ischemique du membre superieur, assurant une meilleure
oxygenation du tronc arteriel brachio-cephalique et des coronaires (Section 4.11). Le ux axillaire soppose moins au ux
aortique natif que le ux arteriel femoral totalement retrograde
(Section 4.6).
Les canules arterielles ont une taille de 15 a` 22 F et une longueur
de 23 cm.

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Le controle est assuree par :


 la clinique : pouls, temperature cutanee ;
 loxymetrie musculaire comparative par la spectrometrie en
proche infrarouge ;
 le Doppler arteriel du membre inferieur canule pour sassurer
dune bonne perfusion distale ;
 larteriographie par labord lateral de la canule ou le catheter de
recirculation au moindre doute.
4.2.2. Sites veineux
Les sites veineux sont :
 veine femorale homolaterale a` la canulation arterielle, lextremite distale de la canule atteignant lOD au pied de la VCI soit ;
 veine jugulaire interne, plus rarement.
Les canules veineuses ont une taille de 18 a` 25 F, et une
longueur 55 cm pour une insertion en veine femorale et de 23 cm
pour une insertion en VJI.
Le controle pour verier la position de la canule veineuse est
assure par ETO, amplicateur de brillance, radiographie thoracique.
4.3. Circuit (Section 3.1)
Le circuit comprend tuyaux et oxygenateur. Un surfacage
moleculaire des parois en contact avec le sang permet dameliorer
la biocompatibilite [9]. De lheparine est xee soit par liaison
ionique soit par liaison covalente sur les parois internes du circuit.
Dautres molecules peuvent etre utilisees telles que les phospholipides ou des polypeptides dont linteret est majeur dans le cadre
dune thrombopenie induite par lheparine.
4.4. Controle echographique pre-assistance [11]
Il sera recherche :
 une contre indication : insufsance aortique avec retentissement
hemodynamique
 des facteurs interferents a` prendre en compte en fonction de leur
retentissement clinique :
 communication interauriculaire,
 Foramen ovale permeable,
 communication interventriculaire,
 contraste spontanee,
 thrombus intracardiaque.
4.5. Debit gaz dans loxygenateur [11]
A` linitiation de lassistance, le debit de gaz sera egal au debit de
sang (rapport 1/1). Il sera progressivement diminue a` 5075 % du
debit sanguin an de maintenir une PaCO2 patient superieure a`
30 mmHg (4 KPa).
Le debit de gaz dans loxygenateur controle essentiellement la
PaCO2.
Il ne sera jamais interrompu au cours dune assistance veinoarterielle.
Le sevrage de lassistance circulatoire se fera par diminution
progressive du debit de pompe en conservant des parame`tres
(FiO2, debit de gaz) permettant doxygener et de decarboxyler
correctement le sang traversant la membrane.
4.6. Debit sang dans loxygenateur [11]
Le debit theorique est de 2,2 L/min/m2 en normothermie, chez
un patient sedate. Le debit sera progressivement augmente apre`s

S19

avoir ouvert le clamp situe en aval la pompe centrifuge tournant a`


1500 tours par minute.
Lindex de pompe sera amene entre 2 et 2,4 voire 3 L/min/m2
(3 a` 6 L/min) en respectant si possible une ejection ventriculaire,
cest-a`-dire la presence sur la courbe de pression arterielle dune
onde systolique. Lejection ventriculaire est necessaire an deviter
une stase sanguine intracardiaque responsable de la formation de
thrombus.
La valeur optimale du debit de pompe sera guidee par la SvO2,
maintenue superieure a` 6570 %, le lactate, les gaz du sang arteriel,
la presence dune ejection ventriculaire, la pression arterielle
moyenne.
La perfusion arterielle femorale retrograde augmente la postcharge du ventricule gauche.
Elle soppose a` lejection du ventricule gauche.
Lechocardiographie [26] veriera labsence de dilatation du
ventricule gauche. En labsence dejection ventriculaire, une
surcharge ventriculaire gauche peut etre responsable dun OAP.
Le maintien dun traitement inotrope positif est tre`s souvent
necessaire pour conserver une contractilite myocardique permettant lejection ventriculaire. Le bilan hydrique sera maintenu
negatif ou equilibre, une PEP sera appliquee en ventilation
articielle. Le ballon de contre pulsion diastolique intra-aortique
favorise lejection du ventricule gauche et peut prevenir la
survenue dun OAP [27], mais on efcacite nest pas demontree.
La decharge ventriculaire gauche peut faire appel a` une pompe
axiale ou turbine intraventriculaire [28] mise en place par voie
percutanee (Impella 2.51, Abiomed, Danvers, USA), par voie
chirurgicale (Impella 5.01, Abiomed, Danvers, USA) ou plus
exceptionnellement en creant par voie endovasculaire une
communication inter auriculaire : atrioseptotomie [29].
Devant limpossibilite dobtenir une decharge correcte la
conversion dune ECLS peripherique en ECLS centrale est parfois
necessaire : V-A (OD-Ao) ou en double centrifuge (OD-AP et VGAo), dans ce dernier montage loxygenation sera assuree, si
necessaire, du cote veineux (OD-AP).
4.7. Dialyse, hemoltration
Pour une epuration extrarenale par hemodialtration
(CVVHDF) [14], le prele`vement sanguin se fera en aval de la
pompe centrifuge et la reinjection en amont [15] ou en aval de
loxygenateur.
Dans ce cas, il sera tenu compte du debit de prele`vement de
sang veineux reinjecte apre`s loxygenateur en augmentant le debit
de la pompe et/ou la FiO2 [16].
Certaines equipes prefe`rent assurer une epuration extrarenale
sur un catheter directement insere chez le patient [14].
4.8. Decharge ventriculaire gauche (Section 4.13)
La decharge ventriculaire gauche est necessaire an que le
ventricule gauche ne soit pas dilate. La dilatation est un obstacle a`
une eventuelle recuperation ventriculaire.
Labsence dejection ventriculaire gene`re une stase sanguine
propice a` la formation de thrombus intraventriculaire.
Labsence dejection ventriculaire peut etre a` lorigine dun OAP.
La decharge ventriculaire gauche est obtenue :
 en favorisant lejection du ventricule gauche :
 renforcer linotropisme myocardique,
 baisser les resistances arterielles par vasodilatation arterielle
et eventuellement par insertion dun ballon de contrepulsion
diastolique intra-aortique [27] ;
 en diminuant la pre-charge du ventricule gauche :
 bilan hydrique negatif ou equilibre,

S20

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 augmenter au maximum ladmission veineuse de la pompe


tout en conservant une ejection systolique,
 creation dune CIA par atrioseptotomie [29] ;
 en dechargeant directement le ventricule gauche : mise en place
dune pompe axiale ou turbine intraventriculaire [28] : Impella
(Abiomed, Danvers, USA).
4.9. Expansion volemique. Optimisation hemodynamique
(Section 4.17)
Lechocardiographie [26,29] permet dapprecier les volumes
telediastolique et telesystolique ventriculaire droit et gauche. Les
valeurs limites haute et basse de la pression auriculaire droite
pourront etre xees grace a` lechocardiographie.
La mesure de la SvO2, du lactate, des bicarbonates, des gaz du
sang arteriel patient permettra de moduler la volemie, de denir
un debit de pompe optimal associe a` une oxygenation et une
decarboxylation physiologique en preservant la decharge du
ventricule gauche.
Dans le cas dune absolue necessite dun remplissage massif et
rapide, pour hemorragie gravissime aigue par exemple, le circuit
dECLS permet un apport quasi immediat de solutes ou de
produits sanguins en perfusant en amont de la pompe centrifuge
avec un risque majeur dembolie gazeuse. Ce risque sera ecarte
par lunique utilisation de produits en poche souple ne
permettant pas lintroduction massive dair dans le circuit. La
surveillance humaine sera absolument constante et attentive an
de fermer la ligne de perfusion avant la n du solute perfuse.
Cette technique, mise en uvre par un personnel experimente,
doit rester exceptionnelle et netre en aucun cas une strategie
habituelle.
4.10. FiO2
La FiO2 au depart de lassistance sera a` 1. Elle sera diminuee
entre 0,4 et 0,6 pour maintenir une SaO2 patient a` 99 % pour une
valeur de PaO2 patient comprise entre 120 et 180 mmHg (16 et
24 kPa) en tenant compte des reglages du ventilateur assurant une
ventilation la plus protective possible.
La FiO2 sera augmentee en cas de chute des performances
doxygenation de loxygenateur lors des controles (Section 4.14).
La FiO2 controle principalement le niveau de PO2 arterielle.
4.11. Gaz du sang patient
Les gaz du sang sont preleves en arte`re radiale droite, branche
du tronc arteriel brachio-cephalique. Ils sont le meilleur reet du
sang a` destinee cerebrale. Le capteur de SpO2 sera place au niveau
du membre superieur droit.
Si les poumons nassurent pas correctement les echanges gazeux,
le sang ejecte par le ventricule gauche sera hypoxemique et
hypercapnique. Loxygenation cardiaque (circulation coronaire) et
cerebrale (arte`re carotide interne droite) seront insufsantes. Le
debit de la pompe sera augmente an dassurer un apport de sang
arterialise jusquau depart de laorte ascendante tout en preservant
la decharge ventriculaire gauche par le maintien dune ejection
ventriculaire.
Les echanges gazeux pulmonaires seront optimises : PEP, FiO2,
rapport I/E, bilan hydrique. . .
Linefcacite dun ballon de contre pulsion diastolique intraaortique fera envisager une conversion de lassistance peripherique en assistance centrale ou a` une arterialisation du retour
veineux par derivation dune partie du sang a` destination arterielle
vers une deuxie`me canule veineuse habituellement inseree en VJI
droite.

4.12. Hemolyse
Une hemolyse peut etre le signe de la presence de thrombus
dans la pompe ou dun diame`tre de canule de prele`vement et/ou de
reinjection trop petit en regard du debit de pompe. Le dosage de
lhemoglobine plasmatique permet danticiper les correctifs
necessaires sans attendre des signes biologiques (anemie, ascension des LDH et la bilirubine non conjuguee) ou cliniques (plasma
hemolyse, hemoglobinurie) plus tardifs, traduisant une nouvelle
souffrance tissulaire.
4.13. de`me aigu du poumon
Il sagira de restaurer une decharge ventriculaire gauche et
dopposer une contre pression intra-alveolaire. Une assistance
respiratoire sera mise en route si elle nest pas deja` instituee avec
application dune PEP. Habituellement, laugmentation du debit de
pompe ne permet pas de supprimer totalement le remplissage
ventriculaire gauche (pre-charge), pour une decharge comple`te par
defaut dadmission. Ainsi, il necessaire de ne pas favoriser une
stase sanguine dans le ventricule gauche.
Un traitement par inotropes positifs essaiera de restaurer dans ce
cas une ejection ventriculaire. La post-charge du ventricule gauche
sera reduite par diminution des resistances arterielles si elles sont
elevees et eventuellement par la mise en place dun ballon de contre
pulsion diastolique intra-aortique [27], sil nest pas deja` en place.
Une decharge mecanique pourra egalement etre assuree par une
pompe intraventriculaire [28] par voie percutanee (Impella 2.51,
Abiomed, Danvers, Etats-Unis), par voie chirurgicale (Impella 5.01,
Abiomed, Danvers, Etats-Unis) ou par la creation dune communication inter auriculaire [29]. Une conversion dune assistance
peripherique en assistance centrale V-A (OD-Ao) ou en double
centrifuge (OD-AP et VG-Ao) est parfois necessaire, dans ce dernier
montage loxygenation sera assuree, si necessaire, du cote veineux
(OD-AP).
4.14. Oxygenateur
An de prevenir une embolie gazeuse, a` linterieur de
loxygenateur, la pression du sang sera maintenue superieure a`
la pression du gaz en eliminant tout obstacle a` la sortie de gaz de
loxygenateur (Event).
Loxygenateur sera toujours place au-dessous du plan patient.
La membrane non micro-poreuse [20] permet des echanges
gazeux par diffusion (polymethylpente`ne) avec une longue duree
dutilisation (5 a` plus de 21 jours le plus souvent).
Il posse`de un echangeur thermique qui permet de reguler la
temperature centrale du patient.
4.14.1. Surveillance
Cela consiste a` une :
 inspection biquotidienne a` la recherche de caillots avec
estimation visuelle de lefcacite de loxygenation et ;
 prele`vement de gaz du sang (entree et sortie de loxygenateur).
4.14.2. Changement doxygenateur
Il doit etre protocolise [20,22,23] :
 alerte absolue : apre`s verication de larrivee des gaz dans
loxygenateur, la desaturation arterielle represente une menace
virale et impose le changement doxygenateur ;
 indication : gradient arterio-veineux (entree-sortie de loxygenateur) de PO2 insufsant.
Avec une FiO2 egale a` 1, la difference de PO2 entre entree et
sortie de loxygenateur doit etre superieure a` 300 mmHg (40 kPa).

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S21

Une hemolyse, une CIVD peuvent etre des signes de thrombose


du circuit ou de loxygenateur.

 defaut dadmission veineuse, avec signes de cavitation (ballottement des canules, collapsus des tuyaux).

4.15. Monitorage en rapport avec lECLS


4.15.1. Catheter arteriel radial droit
Il permet dobtenir un prele`vement de sang arteriel a` destinee
cerebrale (tronc arteriel brachio-cephalique) et de connatre la
qualite des echanges gazeux pulmonaires (oxygenation, decarboxylation) pour eviter une hypoxie myocardique et cerebrale et une
hypocapnie cerebrale pouvant entraner une diminution du debit
sanguin cerebral.

Si la bonne position des canules a ete conrmee ou corrigee sous


echocardiographie, il peut sagir dune hypovolemie par spoliation
sanguine (points de ponction, hematome, tractus digestif. . .) ou par
defaut de volume liquidien administre (de`me, stase digestive,
pertes. . .).
Un autre mecanisme, le syndrome du compartiment abdominal, independant de la reaction inammatoire [18], peut expliquer
les besoins repetes dexpansion volemique. Un cercle vicieux
dexpansion volemique augmentation de la PIV instabilite
hemodynamique sinstalle (Section 3.9).

4.15.2. Catheter en arte`re pulmonaire (SvO2 et debit cardiaque


continus)
Le debit, calcule par thermo-dilution, genere par le seul cur
droit est sous-estime.
La valeur de la SvO2 ne permet pas destimer la consommation
en O2 du patient car le sang dans larte`re pulmonaire est enrichi par
le sang oxygene injecte dans lOD. Pour estimer la consommation
en O2 du patient, il faut laisser tourner la pompe sans balayage
gazeux de loxygenateur.

4.17.2. Hypertension arterielle


Le debit de pompe est habituellement inferieur au debit
theorique. Il peut sagir dune recuperation de la fonction
myocardique ou le plus souvent dune augmentation des
resistances peripheriques qui devront etre normalisees (optimisation de la sedation, moderation des vasopresseurs ou utilisation de
vasodilatateurs).
4.18. Reperfusion arterielle [31]

4.15.3. Temperature
Elle sera modulee par lechangeur thermique de loxygenateur,
alimente par un circuit deau a` temperature regulee (bloc chaud
froid ou generateur thermique).
4.16. Pompe centrifuge (Section 3.13)
La pompe centrifuge nest pas occlusive. Le ux sanguin secoule
librement dans le corps de pompe centrifuge en labsence de
rotation, ou pour une vitesse inferieure a` 1500 tours par minute. De
veino-arteriel, le ux devient arterio-veineux. Dans ces cas, le
clampage de la ligne veineuse est imperatif. Deux clamps sont
toujours laisses a` proximite immediate de la pompe an egalement
de pouvoir interrompre totalement le ux sanguin dans les lignes
en amont et en aval de la pompe en cas de deconnection ou de
rupture de tuyau.
Le debit genere par la pompe doit etre mesure (capteur a` effet
Doppler sur le tube a` la sortie de loxygenateur).
4.17. Pression arterielle [2]
La pression arterielle moyenne sera maintenue entre et 50 et
80 mmHg. Cette valeur sera interpretee en prenant en consideration le debit de la pompe et la decharge du ventricule gauche. Une
echocardiographie permettra dapprecier la precharge du ventricule gauche.
Les resistances vasculaires seront maintenues entre 800 et
1200 dynes/sec/m2.
4.17.1. Hypotension arterielle (Section 3.9)
Normodebit ou hyper debit de pompe : Les resistances
vasculaires arterielles sont basses avec un index de pompe superieur
ou egal a` lindex theorique, il sagit dune vasoplegie liee a` un
syndrome inammatoire habituel en assistance circulatoire [17]. Un
traitement par vasopresseur est necessaire associe a` une expansion
volemique.
Hypodebit de pompe :
 obstacle au retour veineux ou a` lejection de la pompe :
positionnement des canules, coudure sur le circuit. La pompe
centrifuge ne peut pas ejecter normalement (Section 4.16, voir
ACRCD) ;

Elle est tre`s souvent systematique, pour eviter une ischemie du


membre inferieur, surtout si la taille de la canule arterielle est
superieure a` 16 F, par perfusion de larte`re femorale commune ou
larte`re femorale supercielle, a` laide dun catheter court 16 ou
18 G a` partir dun site de prele`vement lateral de la canule arterielle.
Insertion : a` ciel ouvert.
Controle :
 clinique : pouls, temperature cutanee ;
 oxymetrie tissulaire (spectrometrie en proche infrarouge) ;
 Doppler arteriel du membre inferieur canule pour sassurer dune
bonne perfusion distale ;
 arteriographie par le catheter de recirculation au moindre doute.
4.19. Saignement
Le niveau danticoagulation [8] sera controle. Les sites
accessibles presentant un saignement seront comprimes, sans
gener le ux sanguin.
Les decits en facteur de coagulation seront corriges.
Des facteurs labiles concentres : II, VII, IX, X (Prothrombine, Pro
convertine, facteur anti-hemophilique B, facteur Stuart : Kanokad1).
Le brinoge`ne sera maintenu au-dessus de 1,50 g/L.
Des concentres plaquettaires seront transfuses, mais aucun
seuil transfusionnel plaquettaire nest valide. Une recherche de
thrombopenie induite par lheparine doit etre realisee au moindre
doute.
De lacide tranexamique peut etre utilise pour son effet antiplasmine indirect et protecteur plaquettaire a` dose de 15 mg/kg a`
renouveler si besoin 4 h apre`s la premie`re injection, en tenant
compte de la fonction renale.
4.20. Sevrage (Section 3.5)
Progressivement le debit de la pompe sera diminue lorsque le
ventricule gauche pourra augmenter sa pre-charge sans se dilater.
Le sang passant au travers de loxygenateur sera toujours
correctement oxygene et decarboxyle en optimisant la FiO2 et le
debit de gaz dans loxygenateur (balayage).
Le controle echocardiographique est indispensable [26,30,32,33].

S22

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Levaluation de la fonction systolique et de la fonction


diastolique privilegieront entre autre la mesure de lITV sous
aortique, de londe Sm, du TRIV et du T mitral au-dela` de la
fraction dejection et de la fraction de raccourcissement.
4.21. Site de prele`vement (dialyse, hemoltration)
Tous les sites de prele`vement seront situes sur la portion du
circuit en aval de la pompe centrifuge, en zone de pression positive.
Des robinets de prele`vement pourront etre integres au circuit a`
lentree et a` la sortie de loxygenateur an de permettre la mesure
de la PO2. Un protocole ecrit assurera la gestion de ces sites de
prele`vements qui seront veries, obtures, proteges et manipules
sterilement.
4.22. Volume damorcage
Le volume damorcage du circuit est faible, de lordre de 300 a`
500 mL. Il depend essentiellement de la longueur des tuyaux.
Ladjonction dHNF a` la solution cristallode (Ringer ou Ringer
lactate ou NaCl 0,9 %) ou de macro molecule nest pas
systematique. La surface des elements du circuit en contact avec
sang est traitee pour ameliorer la biocompatibilite [9].
5. Conclusion
Lassistance respiratoire veino-veineuse et lassistance circulatoire arterio-veineuse avec oxygenation extracorporelle demandent un materiel specique et une formation appropriee.
Les situations exposees montrent que toute assistance veinoveineuse qui semble dun abord simple peut demander detre
rapidement convertie en assistance arterio-veineuse, dont la
technicite demande un environnement encore plus specialisee.
Les unites mobiles dassistance circulatoire et respiratoire
permettent doptimiser la mise en uvre de ces techniques.
Declaration dinterets
Les auteurs declarent ne pas avoir de conits dinterets en
relation avec cet article.
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