CHIRURGIE VASCULAIRE : LE POINT DE VUE

CHIRURGICAL

D. Plissonnier (CHU de Rouen)

La proccupation majeure des chirurgiens vasculaires en terme de frquence reste la

revascularisation des membres infrieurs avec pour indications : lischmie fonctionnelle et surtout
lischmie critique. Peut tre en 2002 lactualit concernant lischmie des membres infrieurs est
dintgrer la maladie athromateuse priphrique comme un marqueur plus gnral en particulier
datteinte coronaire. Les indications et les techniques de revascularisation des membres infrieurs
sont codifies aussi bien pour les revascularisations conventionnelles que pour les
revascularisations par voie endoluminale, depuis 10 20 ans.
Jai choisi de considrer 4 problmes distincts et faisant lobjet de dbats dans la littrature :
le traitement des anvrismes de laorte abdominale par voie endovasculaire, les indications pour
les petits anvrismes de laorte abdominale, les indications pour les stnoses carotidiennes, et un
sujet plus passionnel : les anvrismes de laorte thoracique et de laorte thoraco-abdominale.

1. ANEVRISME DE LAORTE ABDOMINALE : TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE

Lactualit dans le traitement des anvrismes de laorte est lavnement des mthodes
endovasculaires avec la mise au point des endoprothses aortiques.
Les avantages de la mthode sont essentiellement labsence de clampage aortique, labsence
de laparotomie ou de lombotomie au profit dune voie dabord fmorale, parfois mme
percutane, peut tre une hmorragie moindre.
Il ny a pas pour linstant dtude publie faisant tat dune randomisation "traitement
endovasculaire comparativement au traitement chirurgical". La mortalit pri opratoire de la
technique endovasculaire ne semble pas significativement diffrente de celle du traitement
conventionnel. La morbidit pri opratoire est rduite, en particulier sur le plan pulmonaire et
rnal.
Une enqute de la Socit de Chirurgie Vasculaire de Langue Franaise en 2001 a recens 944
endoprothses aortiques implantes en France jusqu la fin du mois de dcembre 1999. A lchelle
Europenne le registre Eurostar a recens de 1993 1996 de faon rtrospective 1930 patients, puis

de faon prospective depuis septembre 96 jusqu aot 1999 1568 patients. La survie cumule
dmontre par ltude Eurostar 3 ans tait de 82.6 %. Le taux
de fuites tait de 16.7 % lors de lartriographie de contrle post-opratoire passant 10 %
aprs un mois dobservation (rsolution spontane de certaines fuites).

La fuite est le vritable problme des endoprothses aortiques. Elle se caractrise par la nontanchit du systme. Il peut sagir dune rupture danastomose entre le systme prothtique et la
paroi aortique, de faon primaire par un mauvais ancrage la paroi, de faon secondaire par une
modification du collet anvrismal. Il peut sagir dune rupture du matriel survenant aprs un
dlai variable. Le sac anvrismal est alors sous tension avec un risque de rupture anvrismale. Les
fuites, parfois difficiles diagnostiquer, justifient une surveillance rigoureuse des patients traits.
La frquence de survenue peut tre leve. Outre le registre Eurostar, Moore et Rutherford ont
rapport un taux de fuites primaires de 44 % dans lessai multicentrique de lendoprothse EVT.
Marin ML a rapport un taux de fuites primaires de 27%, et May J un taux de fuites de 9%.
Ces incertitudes, en particulier labsence dtude comparative entre traitement
endovasculaire et traitement conventionnel, la survenue de nombreuses complications ncessitant
des gestes complmentaires frquents, coteux, et parfois alatoires ont conduit lAFSSAPS a une
valuation des dispositifs mis la disposition des marchs. LAFSSAPS a travaill sur deux points :
tablir un rfrentiel dvaluation des produits fiables sur le plan technique ; prciser les
recommandations dimplantation.
Le rfrentiel dvaluation comprend plusieurs critres : biocomptabilit, proprits
mcaniques, interaction des matriaux, lments de raccordement et de fixation la paroi
artrielle, tanchit, systme de pose (introducteur, largage, retrait, impermabilit). Pour
linstant alors que de nombreuses firmes tentent de dvelopper leurs produits, 5 endoprothses
ont lagrment sur le march : Ancure dveloppe par la Socit Guidant, Talent et AneuRx
dveloppes par la Socit Medtronic, Zenith dveloppe par la socit Cook, Excluder
dveloppe par la Socit Gore.
Les recommandations dimplantation tablies par lAFSSAPS sont depuis octobre 2001 la
prsence dun des facteurs suivants :
- Lge > 80 ans
La maladie coronaire : la prsence dun antcdent dinfarctus du myocarde ou dangor avec
un test fonctionnel positif et la prsence de lsions coronaires pour lesquelles un
-

geste de revascularisation est impossible ou non indiqu.

Une insuffisance cardiaque avec manifestation clinique patente
Un rtrcissement aortique serr non oprable,
Une fraction djection < 40%
Une insuffisance respiratoire chronique objective par un des critres suivants : VEMS <
1.2, capacit vitale < 50% de la valeur prdite, gazomtrie en labsence doxygne avec
PaCO2 > 45 mmHg et Pa02 < 60 mmHg, oxygnothrapie domicile.
Insuffisance rnale avec cratininmie > 200 micromol/l
Abdomen jug hostile y compris la prsence dascite ou autres signes dhypertension
portale.

Sur le plan technique les anvrismes de laorte abdominale pouvant tre traits par
endoprothse aortique doivent rpondre des critres morphologiques prcis. Ceux-ci sont
documents par angio-scanner et artriographie gradue.

Les impratifs morphologiques dimplantation tiennent compte de :

- Lancrage : existence dune paroi saine avec un collet de 10 15 mm en amont et en aval de
la lsion anvrismale, labsence de calcification ou de thrombus parital au niveau des zones
dimplantation. Les examens radiologiques dterminent les rapports de la lsion anvrismale avec
les artres rnales, les artres digestives et les artres hypogastriques. Il faut savoir quil existe
maintenant des endoprothses sans couverture des extrmits (stent non couvert) permettant
lancrage par exemple cheval sur les artres rnales pour des anvrismes juxta rnaux.
- L'accessibilit : valuation des artres iliaques en terme de tortuosit et de diamtre. En
effet le systme de largage, toujours de gros calibre (18 22 F), progresse depuis les artres
fmorales vers laorte.
- L'exclusion anvrismale : les artres collatrales permables au sein de lanvrisme (artres
lombaires et artre msentrique infrieure) peuvent compromettre lexclusion de lanvrisme en
maintenant un flux sanguin dans le sac anvrismal.

2. ANEVRISME DE LAORTE ABDOMINALE DE PETITE TAILLE : INDICATIONS

Un point important est la prcision rcente des indications dans les anvrismes de petit
diamtre. Alors que lindication opratoire ne fait pas de doute pour les anvrismes de plus de 6
cm de diamtre, en raison du risque de rupture, la revue N Eng J Med a consacr un numro
spcial aux anvrismes de petit diamtre.
Deux tudes randomises, prospectives, multicentriques, ont montr labsence de bnfice
long terme du traitement chirurgical demble, comparativement la surveillance rgulire pour
les anvrismes mesurant 4 5.5 cm.
La premire tude dveloppe l'exprience Nord-Amricaine de la Veteran Administration
incluant 1136 patients, gs de 50 79 ans avec un suivi moyen de 4.9 ans malgr une mortalit
post opratoire (30 jours) de 2.7 %. La deuxime tude dveloppe lexprience anglaise incluant
1090 patients gs de 60 76 ans avec un suivi moyen de 8 ans et malgr une mortalit postopratoire de 5.5 %.

3. STENOSE CAROTIDIENNE
Les indications de revascularisation carotidienne sont prcises depuis plusieurs annes
grce des tudes multicentriques randomises.

Les stnoses carotidiennes symptomatiques de plus de 70% ont certainement un avantage

tre opres. En effet deux tudes randomises ont montr l'intrt de la revascularisation
carotidienne associe au traitement anti agrgant plaquettaire comparativement au traitement antiagrgant plaquettaire seul.
Ltude europenne, ECST, incluant 3024 patients a montr une rduction du risque absolu
(risque de survenue dun AVC ou de mortalit) de 11.6 % 3 ans, passant de 26.5 % (traitement
mdical) 14.9 % (traitement chirurgical). Le TCMM, cest dire le taux cumul de
mortalit/morbidit (en gros le risque opratoire) tait de 7 %.

Ltude amricaine NASCET, incluant 659 patients a montr une rduction du risque absolu de
16.5% deux ans passant de 26 % (traitement mdical) 9 % (traitement chirurgical). Le TCMM
tait de 5.8%.

Pour les stnoses carotidiennes symptomatiques de moins de 70% les indications sont plus
discutes.

Pour ltude europenne ECST, incluant 1599 patients porteurs dune stnose carotidienne
entre 30 et 70% il ny avait pas de diffrence significative 5 ans entre la revascularisation
carotidienne associe au traitement antiagrgant plaquettaire et le traitement antiagrgant
plaquettaire seul. Pour ltude amricaine NASCET incluant un nombre de patients quivalent, il y
aurait une rduction du risque absolu de 10.1% 5 ans, passant de 43% (traitement mdical) 33%
(traitement chirurgical), moyennant un TCMM de 6.7%.

Le traitement des stnoses carotidiennes asymptomatiques fait lobjet dun dbat encore
dactualit. Ltude amricaine ACAS, incluant 1662 patients, porteurs dune stnose de plus de
60% asymptomatique est en faveur du traitement chirurgical. Le risque absolu passait en effet de
11 % (traitement mdical) 5.1% (traitement chirurgical) soit une rduction du risque absolu de
10% 5 ans. Llment important de cette tude tait le TCMM extrmement bas : 2.3%.

Un autre essai amricain (Veteran Administration) incluant 444 patients ne montrait pas de
rduction significative du risque absolu : 12.8 % (traitement chirurgical) et 24.8 % (traitement
mdical). Il est vrai que le TCMM tait plus lev : 4.7%. Un essai europen (Casanova) incluant
410 patients ne montrait pas davantage la chirurgie (12.6 % (traitement mdical) et 9.8%
(traitement chirurgical)).

Lactualit
transluminale.

en

revascularisation

carotidienne

est

lvaluation

de

langioplastie

- Lutilisation pour la plupart des quipes dune circulation extra corporelle, en principe
dassistance fmoro-fmorale, permettant de suppler lischmie viscrale par une perfusion
distale en aval du clampage aortique. Dans les cas trs complexes lutilisation de la CEC permet
larrt circulatoire par hypothermie profonde pour par exemple la rfection de la crosse aortique,
la protection crbrale ou mdullaire.

- Le problme de lischmie mdullaire est persistant, malgr lutilisation de lassistance

circulatoire, malgr les efforts faits pour diagnostiquer la topographie de la vascularisation
mdullaire en pr-opratoire, et la rimplantation des artres intercostales destine mdullaire.

- Lutilisation des endoprothses aortiques est certainement justifie pour les anvrismes
limits de laorte thoracique descendante prsentant souvent des conditions morphologiques
idales avec un collet sain sus et sous jacent. Le traitement endovasculaire des anvrismes de
laorte thoraco-abdominale est beaucoup plus difficile en raison de la naissance des artres
viscrales et mdullaires.

Le traitement des anvrismes de laorte thoracique et de laorte thoraco-abdominale ncessite

un travail dquipe associant les anesthsistes-ranimateurs, les perfusionnistes et les chirurgiens.
La chirurgie est le traitement de rfrence des stnoses carotidiennes serres
symptomatiques dorigine athromateuse. La dilatation carotidienne avec pose dune
endoprothse (un stent) semble une alternative intressante. Cette mthode doit tre value en
terme de protection crbrale court et long terme. Cest lobjet de ltude EVA 3S
(endarteriectomie versus angioplastie chez les patients ayant une stnose carotidienne
athrosclreuse serre symptomatique) : tude de tolrance et defficacit du traitement par
angioplastie avec pose dune endoprothse comparativement la revascularisation chirurgicale,
dans la prvention de linfarctus crbral, chez des patients ayant une stnose carotidienne
athromateuse symptomatique de plus de 70%. Cette tude est randomise, prospective,
multicentrique et en cours de ralisation en France actuellement.

4. ANEVRISME DE LAORTE THORACIQUE ET DE LAORTE THORACOABDOMINALE

Les indications thrapeutiques sont admises pour des lsions dpassant 6 cm de diamtre.
Peu de centres pratiquent rgulirement cette chirurgie. Le traitement conventionnel
ncessite un clampage aortique proximal intressant la vascularisation de nombreux organes et
provoquant une ischmie-reperfusion des membres infrieurs, mais aussi et surtout du msentre,
des reins et de la moelle. Lagression est pondrer en fonction de diffrents lments : lextension
de la lsion : le traitement dun anvrisme thoracique limit a un retentissement diffrent du
traitement dun anvrisme thoraco-abdominal ncessitant une rimplantation plus ou moins
extensive des artres destine viscrale ; lhmorragie per opratoire ; ltat de base du patient en
particulier coronaire, rnal ou pulmonaire.

Lactualit en 2002 cest :

- Les rsultats de la chirurgie : pour les anvrismes de laorte thoracique la mortalit est aux
alentours de 5%, les complications mdullaires de 5% et linsuffisance rnale de 10%. Pour les
anvrismes de laorte thoraco-abdominale la mortalit est aux alentours de 10 15%, les
complications mdullaires de 10 15% et linsuffisance rnale de 15%.

- Lutilisation pour la plupart des quipes dune circulation extra corporelle, en principe
dassistance fmoro-fmorale, permettant de suppler lischmie viscrale par une perfusion
distale en aval du clampage aortique. Dans les cas trs complexes lutilisation de la CEC permet
larrt circulatoire par hypothermie profonde pour par exemple la rfection de la crosse aortique,
la protection crbrale ou mdullaire.

- Le problme de lischmie mdullaire est persistant, malgr lutilisation de lassistance

circulatoire, malgr les efforts faits pour diagnostiquer la topographie de la vascularisation
mdullaire en pr-opratoire, et la rimplantation des artres intercostales destine mdullaire.

- Lutilisation des endoprothses aortiques est certainement justifie pour les anvrismes
limits de laorte thoracique descendante prsentant souvent des conditions morphologiques

idales avec un collet sain sus et sous jacent. Le traitement endovasculaire des anvrismes de
laorte thoraco-abdominale est beaucoup plus difficile en raison de la naissance des artres
viscrales et mdullaires.

Le traitement des anvrismes de laorte thoracique et de laorte thoraco-abdominale ncessite

un travail dquipe associant les anesthsistes-ranimateurs, les perfusionnistes et les chirurgiens.

RFRENCES

1.

The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants : long-term outcomes of

immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N
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3.

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ECST : Randomised triall of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis :

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7.

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10. May J et al : Surgical management of complications following endoluminal grafting of

abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995 ; 10 : 51-59
11. Blum U et al : Endoluminal stent grafts for infrarenal abdominal aortic aneurysms. N
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12. Laheij RJ et al : Endovascular stenting of abdominal aortic aneurysms in patients unfit
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13. Van Marrewiijk C et al : Significance of endoleaks after endovascular repair of
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