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Sophie PROVENCHERE
Dpartement dAnesthsie Ranimation
Hpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine, Bichat-Claude Bernard,
46 rue Henri Huchard, 75018 PARIS
Tel : 01 40 25 80 80 Courriel : sophie.provenchere@bch.aphp.fr
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Introduction :
Lendocardite infectieuse est une maladie rare, avec une incidence de 30 100
cas par million de patients par anne.
Malgr les progrs en matire de traitement mdical et chirurgical, son pronostic reste
grave puisque environ un tiers des patients vont dcder au cours de la premire anne
suivant le diagnostic. Lintroduction de lantibiothrapie a radicalement chang le
pronostic de la maladie ainsi que la chirurgie prcoce des formes les plus graves qui
sest largement dveloppe au cours des dix dernires annes. Cependant le taux de
chirurgie reste htrogne selon les tudes et ses effets bnfiques sur la mortalit
restent difficiles dmontrer en labsence dtudes randomises.
La chirurgie prcoce reste la rgle mais la dcision est toujours le fruit dune rflexion
multidisciplinaire impliquant cardiologues, infectiologues, chirurgiens et neurologues car
lendocardite est une maladie polymorphe, volutive avec de multiples complications et
dont la mortalit hospitalire reste aux environ de 20%. Il ne fait aucun doute que le
diagnostic prcoce et lorientation du patient vers un centre mdico - chirurgical
spcialis doit tre un des facteurs contribuant lamlioration du pronostic.
Epidmiologie:
On recense environ 1500 cas dendocardite par an en France, environ 2,5 fois plus
dhommes que de femmes et 50% de sujets de plus de 50 ans.
La moiti des patients sont oprs la phase aigue de la maladie (cad la phase active
de la maladie, au cours du traitement anti infectieux)
Le profil des patients est en volution constante en raison de nouveaux facteurs de
risque (dispositifs intra-cardiaque, prothses valvulaires, rgression de lincidence des
valvulopathies rhumatismales au profit des valvulopathies dgnratives du sujet gs,
toxicomanie) de laugmentation des endocardites nosocomiales qui reprsentent environ
30% des cas des endocardites infectieuses
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Epidmiologie: (EI 2008 the 3rd French one-year population-based study on IE)
Contexte
Dialyse
Procdures ou situations risque
Source
1. communautaire
2. nosocomial
3. relatif aux soins
Hpatopathie
Cancer
Immunosuppression
n= 10 (2%)
n= 217 (49%)
n= 344 (76%)
n= 84 (19%)
n= 24 (5%)
n= 67 (14%)
n= 86 (18%)
n= 24 (5%)
N (%)
Valve native
92 (19%)
PM
62 (13%)
Valve prothtique
111 (23%)
Cardiopathie Congnitale
21 (4%)
ATCD EI
32 (7%)
15 (3%)
Aucun ATCD
245 (51%)
Localisation
Valve Native
Valve Prothtique
Total n (%)
Valve Aortique
59 (15.8%)
33 (29.8%)
92 (19.0)
Valve Mitrale
116 (31.1%)
21 (18.9%)
137 (28.3)
30 (27.0%)
138 (28.5)
Valve Tricuspide
31 (8.3%)
3 (2.7%)
34 (7.0)
Valves Pulmonaire et
Tricuspide
0 (0.0%)
1 (0.9%)
1 (0.2)
42 (11.3%)
16 (14.4%)
58 (12.0)
Pacemaker
11 (2.9%)
3 (2.7%)
14 (2.9)
Inconnu
6 (1.6%)
4 (3.6%)
10 (2.1)
IE Bilatrale
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Microorganisms
Microorganismes
Valve Native
24 (5%)
Streptococcaceae
Oral streptococci
Streptococcaceae
Group D streptococci
Pyogenic streptococci
Enterococci
AutresStreptococcaceae
187 (50%)
Native valve
Prosthetic valve
73 (19%)
Total n (%)
51 (14%)
187 (50%)
21
45 (6%)
(41%)
23(9%)
(6%)
34
16 (14%)
839(2%)
(8%)
Valve
Prothtique
Total n (%)
45 (41%)
232 (48%)
14 (13%)
87 (18%)
11 (10%)
62 (13%)
2 (2%)
23 (5%)
17 (15%)
51 (10%)
1 (1%)
9 (2%)
2 microorganisms 7 (2%)
Staphylococcaceae
142 (38%)
39 (35%)
181 (37%)
Staphylococcus aureus
109 (29%)
25 (23%)
134 (28%)
Autres microorganismes
(9%)
2310(6%)
16 (14%)
39 (8%)
1 (1%)
8 (2%)
10 (9%)
24 (5%)
2 microorganismes
Aucun microorganisme identifi
1 (1%)
8 (2%)
24 (5%)
hetic
valve
7
(2%)
Total n
14
232(4%)
(48%)
183 (55%)
Valve
prothtique
55 (55%)
238 (55%)
NYHA IV
54 (17%)
14 (15%)
68 (16%)
Rgurgitation Svre
152 (43%)
19 (17%)
171 (37%)
Abcs cardiaque
38 (10%)
36 (32%)
74 (15%)
16
94(14%)
(25%)
39 (8%)
38 (35%)
132 (28%)
80 (22%)
33 (31%)
113 (24%)
1 (1%)
20 (5%)
8 (2%)
10 (10%)
30 (6%)
14 (4%)
5 (5%)
19 (4%)
10 (9%)
134
(36%)
24 (5%)
31 (28%)
165 (34%)
39 (11%)
6 (5%)
45 (9%)
63 (17%)
17 (15%)
80 (17%)
Complications
Valve Native
Complications cardiaques
Complications crbrales
Embolie
crbrale
2 microorganisms
7 (2%)
Hmorragie crbrale
No microorganism
Anvrysmes
identified14 (4%)
Prosthetic valve
Total n (%)
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Les bactrimies sont plus le fait du passage quotidien des bactries dans la
cavit buccale que des gestes bucco dentaires invasifs occasionnels
Lantibioprophylaxie nest plus recommande que chez les patients porteurs des
cardiopathies les plus risque dEI (prothse valvulaire, ATCD dEI, cardiopathie
congnitale), dans les situations les plus risque dEI
Bonne hygine bucco dentaire et suivi dentaire rgulier chez les patients risque
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Antibioprophylaxie:
Situation
Antibiotiques
Pas dallergie
Pnicilline
Amoxycilline ou
ampicilline
Allergie Pnicilline
Clindamycine
600 mg per os ou IV
Enfants
50 mg/kg
per os ou
IV
20 mg/kg
Per os ou
IV
Diagnostic :
Le diagnostic repose sue les critres majeurs de Duke :
1. Hmocultures positives
2. Atteinte cardiaque :
Vgtations
Abcs
Dsinsertion de prothse
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Diagnostic bactriologique
Le diagnostic est difficile, particulirement chez les porteurs de prothses
valvulaires, de Pace Maker. Il reste bas sur les hmocultures et lchographie
cardiaque.
Le challenge est dobtenir rapidement lidentification du germe et dliminer les rares
causes dendocardite non infectieuses.
Le diagnostic est souvent difficile en cas dhmocultures ngatives (3 30% des cas)
soit en raison dun traitement antibiotique pralable, soit en raison de la nature de
lagent pathogne :
Bactries dveloppement
Tropheryma whipplei)
Pour isoler ces agents, il faut raliser prcocement (aprs les hmocultures), les
srologies, la PCR ( polymerase chain reaction), utiliser des milieux de culture spciaux
ou les cultures de valve prleve , sans que ces mesures retardent la mise en route du
traitement spcifique. Lquipe marseillaise, cite ci-dessous propose un protocole
standardis de prlvements ds le dbut de la prise en charge.
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Prlvements sanguins
Srologies Fivre Q et
Bartonella
Facteurs rhumatodes
et AC anti nuclaires
Si ngatif
PCR Bartonella et
Tropheryma whipplei
PCR levures
Si ngatif
Si ngatif
Si AB pralable
PCR Septifast pour
Streptocoques et
Staphylocoques
Autres srologies
Mycoplasme pneumoniae
Lgionella pneumophila
Brucella melitensis
Bartonella ssp
Autoimmuno
histochimie
Cultures sur
milieux
enrichis
Diagnostic chographique:
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associe une forte suspicion clinique. Dans la plupart des cas, elle met en vidence des
vgtations, perforations et abcs ou des dsinsertions de prothses.
Le role de lchographie dans la prdiction du risque embolique est capital, la prsence
dune vgtation >10 mm et mobile est associe un risque important de survenue dun
vnemnt embolique.
Autres examens :
Le scanner doit absolument tre ralis, il permet de dtecter les embols
septiques et les migrations mtastatiques asymptomatiques dans prs dun tiers des cas
Enfin si possible il convient de raliser une IRM crbrale qui permet de dpister des
complications crbrales asymptomatiques chez environ 50% des patients.
La dcouverte de ces lsions permets de reclassifier la probabilit diagnostique et de
modifier la prise en charge thrapeutique et en particulier lindication chirurgicale
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Conclusion :
Les recommandations 2009 de lESC modifie considrablement la prophylaxie qui est
rduite au profit de la prvention et insiste sur une chirurgie prcoce.
Insuffisance cardiaque
Embols rcidivants
Choc septique
Altration de la fonction VG
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Bibliographie :
Management of infective endocarditis : challenges and perspectives
F Thury, D Grisoli, F Collart, G Habib, D Raoult
Lancet 2012
Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis
European Heart Journal 2009
Neurologic complications of infectives endocarditis
R Sonneville, I Klein,, M Wolff
Ranimation 2009
Surgery for infective Endocarditis
Who and When?
Bernard D. Prendergast
Circulation 2010
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