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Prlogo
Portavoz
Manfred Cierpka (Heidelberg)
Secretarios
Reiner W. Dahlbender (Soltau) Michael Stasch
(Heidelberg)
Miembros del consejo coordinador
Peter Buchheim (Munich)
Portavoces Eje I
Wolfgang Schneider (Rostock)
Eje II
Manfred Cierpka (Heidelberg)
Eje III
Gerhard Schfiler (Innsbruck)
Eje IV
Gerd Rudolf (Heidelberg)
Eje V
Harald J. Freyberger (Greifswald)
3
2
Bases tericas
En 1992, en Alemania, un
grupo
multidisciplinario
de
trabajo
en
salud
mental
desarroll
el
instrumento
llamado
Diagnstico
Psicodinmico
Operacionalizado
(Operationalisierte
Psychodynamische
Diagnostik,
OPD).
Su
propsito
era
complementar las clasificaciones
usuales de los trastornos mentales
-basadas en criterios descriptivosintomatolgicoscon
las
dimensiones
psicodinmicas
fundamentales. Para ello, el Grupo
de trabajo OPD desarroll un
inventario
diagnstico
(y
los
formularios
de
respuesta
correspondientes para cada eje) y
un manual de entrenamiento y de
aplicacin clnica para terapeutas
experimentados (Rudolf et al. 1998;
Grande et al. 2000) (Grupo de
trabajo OPD, 1996).
El Diagnstico Psicodinmico
Operacionalizado (OPD) est constituido por los cinco ejes siguientes:
Eje I: vivencia de la enfermedad
y
prerrequisitos
para
el
tratamiento
Eje II: relacin
Eje III: conflicto
Eje IV: estructura
Eje V: trastornos psquicos
y
psicosomticos segn el captulo V
(F)
del CIE-10
Despus de una primera entrevista
de entre una y dos horas, y
basndose en las categoras del
OPD, el terapeuta o un observador
externo pueden evaluar la dinmica
psquica del paciente e incluir los
resultados
en
los
diversos
formularios
de
evaluacin
diseados para ello.
Daremos inicio a este libro con
un resumen de los cambios que
ofrece el OPD-2 respecto al OPD-1.
Despus de esta introduccin, expondremos nuevamente la historia
del OPD, sus metas y la concepcin
1.1
estructurales (vulnerabilidades y
recursos personales del paciente).
Es importante enfatizar que la
segunda versin del OPD es ms
que una edicin ampliada del
manual
original.
Despus
de
muchos aos de estudios empricos
con el OPD-1 (vase el captulo 2),
del continuo feedback en los
seminarios de entrenamiento y de
las experiencias en el uso clnico
del instrumento, se hizo cada vez
ms evidente la necesidad de
ampliar su espectro de utilizacin
para que, de un instrumento puramente diagnstico, se convirtiese
tambin
en
un
instrumento
orientado a la planificacin de la
psicoterapia y a la evaluacin de
los cambios obtenidos por medio de
ella.
Las modificaciones realizadas
en el OPD-2, en relacin con el
OPD-1, enfatizan los siguientes
aspectos:
intersecciones e interrelaciones
entre los diversos ejes.
Mediante la determinacin de
focos psicoteraputicos, el OPD-2
facilita la planificacin
teraputica.
Orientacin al proceso
El
proceso
de
planificacin
teraputica debe descansar sobre la
base del diagnstico y de la
formulacin
de
objetivos,
y
asimismo debe fundamentarse en la
deduccin de los pasos teraputicos
apropiados. El diagnstico sirve,
adems, en la identificacin de
rasgos crticos y significativos de la
personalidad, as como de los
recursos
y
competencias
personales. Este proceso debe
entenderse
como
un
proceso
interaccional entre terapeuta y
paciente.
En la planificacin teraputica y
la evaluacin de sus resultados, es
necesario el diagnstico en tanto
permite
establecer
variables
operaciona- les y objetivables en el
proceso teraputico. El diagnstico
de
corte
transversal
permite
comparar los hallazgos individuales
con normas preestablecidas o
empricas (como, por ejemplo, con
un grupo control).
Las evaluaciones de estado (o
de
corte
transversal)
son
especialmente tiles en algunos
momentos (como, por ejemplo, al
inicio y al final de una terapia) en la
identificacin y evaluacin de la
severidad de los sntomas y
problemas
psicolgicos.
Estas
evaluaciones permiten, tambin,
identificar los factores que podran
contribuir al mantenimiento y a la
resolucin de los sntomas. Tambin
la clasificacin del problema o
sntoma en un sistema clasificatorio
ms amplio (como, por ejemplo, el
CIE-10)
contribuye
a
este
diagnstico de estado. De hecho,
el OPD-1 estaba tambin concebido
como un diagnstico de estado.
En la versin actual, sin
embargo, es posible ampliar esta
perspectiva, describiendo el proceso
de
cambio
del
paciente.
El
diagnstico
del
OPD
permite
identificar los patrones relacinales
disfuncionales, las constelaciones
conflictivas intrapsquicas y las
condiciones
estructurales
del
paciente. Si ellas estn relacionadas
con
la
sintomatologa
y
las
molestias del paciente, ello permite
deducir los focos teraputicos.
Adems, las
1. Bases
tericas
3
9
4
0
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1.
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2.
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1.5
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9
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5
0
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5
1
1.6
Planteamientos
de
la
operacionalizacin
de
constructos psicodinmicos realizados hasta la fecha
La multiplicidad de significados y la imprecisin de los conceptos psicoanalticos son una realidad denunciada desde hace mucho tiempo
por diversos investigadores. No sorprende que desde los tiempos de
Freud el psicoanlisis haya sido mucho ms exitoso en la generacin
de nuevas hiptesis que en la validacin de las ya existentes. La
primera advertencia del entonces presidente de la American
Psycoanalytic Association, Kaplan (1981), segn la cual la tarea de
nuestro tiempo era la validacin de la teora psicoanaltica y no la
permanente creacin de nuevas teoras, reson en vano y casi no
1. Bases
tericas
1. Bases
tericas
1. En esta traduccin hemos utilizado indistintamente la palabra
coping en
ingls, tal como se emplea en el original alemn, y sus traducciones,
afrontamiento y manejo, de un modo que no deja lugar a dudas en el texto.
(N. de los T.)
5
8
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tericas
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6
1
6
2
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6
3
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6
5
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6
7
2.2
1. Bases
tericas
6
9
del paciente para aceptar un tratamiento psicoteraputicopsicosomtico. Sobre esta base se pueden derivar intervenciones
especficas que promuevan la motivacin, o bien la elaboracin
de la enfermedad, las cuales pueden servir para realizar una
preparacin del paciente para la psicoterapia.
2.3
7
1
2.4
2.3 Eje
II: relacin
conflicto deseo de proteccin y cuidado versus
autarqua
evidenciaba un menor deterioro corporal y una menor duracin
de la estada en el hospital, lo que confirma nuevamente la
relacin de la problemtica caracterstica de este conflicto con
otros criterios. Por otro lado, se observ que una mayor presencia
del indicador percepcin limitada de emociones y conflictos se
relacionaba con un mayor deterioro fsico, lo cual tambin apoya
la descripcin del conflicto. En el estudio previamente
mencionado de Leising y colegas (2000), se realiz un intento de
validacin de los afectos gua de los conflictos descritos en el eje
III. Tomando una lista de emociones, derivadas clnicamente, se
cre un perfil de frecuencia para cada paciente segn la
descripcin de la propia vivencia afectiva. Un evaluador independiente comparaba este perfil de frecuencia con los datos del
eje III relativos a los dos tipos preponderantes de conflicto y al
modo pasivo o activo de expresin de ste. Con 13 intentos se
logr la asignacin correcta en 9 ocasiones (p=0,087; prueba
binomial), de manera que el nivel de significacin tiene un error
de 5%. Los autores concluyen que la relacin de los conflictos
intrapsquicos y el predominio de determinado afectos gua no es
tan unvoca como se presenta en el manual del OPD.
En el marco teraputico, la validez predictiva tiene un
significado especial. En 30 pacientes hospitalizados tratados con
psicoterapia no se evidenciaron mayores relaciones entre los
conflictos principales y el xito del tratamiento. Una excepcin
fue la categora escasa percepcin de emociones y conflictos,
que no se present en ningn paciente del grupo de tratamiento
exitoso (Straufi et al., 1997). En la investigacin de Rudolf et al.
(1996) se observ un bajo xito teraputico en los pacientes cuyo
conflicto preponderante era autonoma versus dependencia.
Contrariamente, los conflictos edpico sexual y control versus
sumisin mostraron una mejor respuesta teraputica. Debido a
que la validez de constructo tambin incluye la validez de
contenido y de criterio, se pueden observar hasta aqu los
primeros indicadores de que cada conflicto representa y
diferencia absolutamente los constructos que se encuentran en la
base. Resumiendo, existen importantes dificultades en la
evaluacin de la validez, ya que cada conflicto se define segn
criterios escasos y adems no existen instrumentos de
7
5
2.5
7
7
7
9
2.6
En resumen
Las primeras experiencias con nuestro instrumento de
clasificacin demuestran que los ejes construidos son aplicables
en la clnica y que pueden ser estimados en forma confiable.
A partir de los descubrimientos empricos y experiencias en
el trabajo clnico con el OPD, por un lado, y de los conocimientos
adquiridos a travs de los seminarios de formacin del OPD, por
el otro, se gener la iniciativa de ampliar el OPD al OPD-2. Esta
necesidad de cambio se encuentra en conflicto con la aspiracin
de tener a mano un instrumento que goce de continuidad y que
sea abarcador. Esperamos que con el OPD-2 podamos resolver el
problema creativamente, generando un instrumento amigable en
su aplicacin.
3.1
Introduccin
7
6
81
3 1.2
Vivencia de la
tratamiento
enfermedad
prerrequisitos
para
el
8
2
..
3 1 2.1
83
..
3 1 2.2
8
4
85
..
3 1 2.3
Rasgos de personalidad
A partir de la teora psicodinmica, la vivencia y la elaboracin de
la enfermedad pueden considerarse como una consecuencia de
las caractersticas de la personalidad, especficamente de los
recursos y limitaciones emocionales, cognitivas y conductuales.
En este contexto, es muy relevante la estructura de la
personalidad descrita en el eje IV del OPD, que incluye, entre
otros aspectos, la conciencia de s mismo, la capacidad de tolerar
presiones o sobrecargas, las diversas funciones yoicas (como, por
ejemplo, el tipo de mecanismos de defensa), la tolerancia a la
frustracin o a la angustia (capacidad de regulacin), la
evaluacin de la realidad y las capacidades para vincularse. Estas
funciones determinan la flexibilidad o la rigidez afectiva y
cognitiva del paciente. Las actitudes y los prejuicios relativos a la
salud se relacionan con estos factores. Adems, en las
condiciones de la enfermedad, los aspectos de la autoimagen y
su manejo representan un papel muy importante (es decir, es
..
3 1 2.4
86
87
Recursos personales
Se consideran como recursos personales del paciente todas las
caractersticas de la personalidad, y las capacidades derivadas de
stas, que lo ayuden a manejar en forma constructiva y
adaptativa su enfermedad/trastorno o sus sntomas/problemas
con las consecuencias derivadas de ellos. Esto implicara
distinguir entre los rasgos de la personalidad anclados en la
estructura yoica y las manifestaciones psicosociales del
afrontamiento de su enfermedad. Adems de las caractersticas
estructurales de la personalidad (relevantes para la salud), en
una perspectiva psicodinmica se encuentran, esencialmente, la
regulacin autnoma del s mismo, la vivencia de constancia
objetal, el control flexible de los impulsos, la tolerancia a las
frustraciones y conflictos, as como la diferenciacin de los
afectos. La impronta de estas caractersticas de la personalidad
se evala especficamente en el eje IV, estructura.
En el contexto de los recursos personales, evaluables en este eje,
interesan exclusivamente las expresiones conductuales de estas
caractersticas de la personalidad como se reflejan, por ejemplo,
en los conceptos de la psicologa de la salud (Schwarzer, 1996).
Pertenecen a stos: el sentimiento de eficacia personal, la
capacidad de estar solo, la capacidad para establecer distancia y
para relajarse, una actitud positiva frente a la
88
Paal, 1968; Schneider et al., 1989b). Segn Schneider, la motivacin para la psicoterapia puede ser entendida como una
caracterstica estructurada en un proceso interactivo de factores
afectivos y cognitivos. Los principales aspectos afectivos se
presentan en el padecimiento subjetivo del paciente y en la
ganancia secundaria, que son aspectos muy
..
3 1 2.5
7
2
7
3
3.2
7
7
3.2.1
Introduccin
La conducta interpersonal es reconocida por todas las
importantes escuelas psicoteraputicas como un factor
fundamental en la formacin y mantenimiento de los trastornos
psquicos. Para la psicoterapia psi-
77
78
3.2.3
Organizacin
psquicas
interpersonal
de
conflictos
estructuras
80
3 2.4
3 2.5
82
3 2.6
Aproximaciones empricas en ia
investigacin de modelos relacinales
En el campo clnico, una teora de los patrones relacinales
disfuncionales habituales tiene escaso significado prctico, por
ms convincente que pueda ser en cuanto a su desarrollo
particular, si no es posible identificar ese patrn en forma
confiable. Numerosos investigadores y clnicos se esforzaron
desde los inicios de los aos setenta por elaborar formulaciones
sistemticas para la descripcin o representacin de problemas
interpersonales desde la perspectiva psicodinmica (vase
Schauenburg y Cierpka, 1994).
Con el fin de limitar el marco dentro del cual hemos
desarrollado nuestra propuesta de un instrumento de diagnstico
relacional, vamos a describir aquellos procedimientos que
provengan de la tradicin psicoanaltica e interpersonal. Se alude
slo en forma general a los trabajos provenientes de la psicologa
social (por ejemplo, SYMLOG; Bales y Cohn, 1982), a los
estudios sobre familia (vase Cierpka, 2003; Cierpka et al., 2005)
y a la terapia conductual (por ejemplo, Caspar, 1989). Para el
diagnstico relacional psicodinmico operacionalizado, en el
importantes
5.
3 2.7
..
3 2 7.1
11
0
11
1
3.2.8
Resumen
La estimacin de la conducta relacional de un paciente se realiza
despus de una entrevista diagnstica psicodinmica. A travs
de sta deberan cristalizarse los patrones relacinales
disfuncionales centrales que el paciente crea continuamente en
diferentes reas de su vida. Este modelo se identifica a travs
del examen de cuatro posiciones interpersonales,
1
13
/s'
Confirmar
Atacar
Amar
Descalificar
Proteger
Controlar
/-^
Entr
egar
se al
efec
to
Ofenderse
Aferrarse
Someterse
3.3
11
7
11
8
11
9
12
0
Conflicto
neurtico
disfuncional
nivel alto
valorado
Esbozo de conflicto
Grandiosidad/desvalorallzacin
Estructura
nivel bajo
valor del self versus valor del objeto oscila abruptamente entre
la grandiosidad (omnipotencia) y la desvalorizacin, o bien entre la
inseguridad y la idealizacin, frente a exigencias o faltas
habitualmente mnimas. La motivacin que subyace al esbozo,
entonces, no puede integrarse en un patrn estable de conflicto.
Las tensiones conflictivas, los patrones conflictivos y los
esbozos de conflicto son simultneamente eventos interpersonales
(por ejemplo, ser ofendido por otro) e intrapsquicos
(representaciones, fantasas, sentimientos). Bajo la presin de
eventos vitales importantes o extremos, se desarrollan
12
5
3.
4.
5.
12
6
12
7
12
8
12
9
Motivo de la evaluacin.
Descripcin del nio.
Trasfondo familiar e historia temprana.
Influencias ambientales.
Libido (desarrollo libidinal, libido objetal, distribucin de la
libido).
Agresin (cantidad, forma, direccin).
Desarrollo del yo y del supery (funciones y defensas del yo).
Puntos de fijacin y de regresin.
Conflictos (externos, internalizados y conflictos internos
profundos).
Caractersticas y actitudes generales.
Categoras diagnsticas.
10
6
Intimidad y reciprocidad.
Dependencia y separacin.
Rasgos controladores de personalidad.
Rasgos alexitmicos.
5. Concepciones de la apariencia corporal y su significado para
la autoestima.
10
7
6.
Satisfaccin sexual.
10
8
7.
8.
Sentido de pertenencia.
Sentimientos de ser necesitado por otros.
Estos conflictos psicodinmicos bsicos estn descritos
fenomenolgica- mente. Como ejemplo, sirva la definicin de la
categora dependencia y separacin, con sus tres soluciones
tentativas: La capacidad de establecer relaciones maduras de
dependencia y la capacidad de hacer duelo y elaborar la prdida
de personas significativas, de ideales, partes y funciones del
cuerpo, as como de posesiones materiales:
1.
2.
3.
de
3 3.4
Conflictos en el OPD
Considerando las bases tericas y empricas presentadas hasta
ahora, el OPD lleg a las siguientes definiciones de conflictos
(perdurables en el tiempo):
1.
2.
3.
versus
autarqua
13
1
6.
7.
Conflicto edpico.
Conflicto de identidad (identidad versus disonancia).
13
2
11
0
11
1
3 3.5
3.4
3 4.1
El concepto de estructura
La estructura puede ser representada como la unin ordenada de
las partes de un todo. Con el fin de explicarla se puede hacer
referencia a las reglas de su funcionamiento y a la historia de su
creacin.
En ese sentido, el concepto de estructura se utiliza en
diferen/tes disciplinas, como, por ejemplo, la estructura
geolgica de la cuenca del Rin, la estructura molecular de un
cristal, la estructura etaria de la poblacin, la estructura de poder
de una sociedad, la estructura de textos, de dibujos, de idiomas,
de la comunicacin.
3 4.2
3 4.3
3 4.4
3 4.5
3.
Hemos utilizado tanto la palabra original en ingls, self, como la traduccin literal
s mismo, ambas de uso comn en la nomenclatura psicoanaltica. (N. de los
T.)
3 4.6
Estructura y trastornos
estructurales: diferentes niveles
de integracin
La estructura del adulto es entendida, desde el punto de vista de
la psicologa del desarrollo, como el resultado de un proceso de
maduracin en el que se evidencia una progresiva diferenciacin
e integracin, la cual ante todo se caracteriza por una creciente
mentalizacin (mente psicolgica). Se trata de la construccin de
la representacin intrapsquica del mundo objetal externo
(representacin del objeto), as como de las experiencias y las
actitudes del self en el contacto con el mundo objetal
(representacin del self, representacin de la interaccin). El
equilibrio de la estructura significa que el individuo puede
disponer de ese espacio psquico y que lo puede regular a fin de
3 4.7
Diagnstico estructural
Los patrones estructurales disponibles en el paciente se
manifiestan en la conducta interaccional. Esto significa que, para
el diagnstico, el examinador puede hacerse una imagen de su
estructura, tanto en el contexto de la vivencia del encuentro
directo con el paciente como a travs de sus relatos sobre su
vida cotidiana e historia vital. El diagnstico estructural se facilita
al discutir con el paciente sobre la disponibilidad de sus funciones
estructurales y permitirle proporcionar una imagen de s mismo
respecto a su forma habitual de sentir y de comportarse.
3 4.8
3 4.9
relevante
para
la
3.5
Introduccin
Con el eje V del OPD-2 se debe realizar el diagnstico
sindromtico-des- criptivo, de acuerdo con el captulo V (F) del
CIE-10. Para su utilizacin en la documentacin clnica y el
planteamiento de hiptesis clnico-cientficas deben usarse los
criterios de investigacin. Para conservar la compatibilidad con
los criterios operacionales del sistema DSM, se escogi un
enfoque que permite registrar en el eje Va los trastornos
psquicos, y en el eje Vb los trastornos de personalidad
(categoras F60 y F61) del CIE-10. Para cumplir con los requisitos
especficos de la medicina psicosomtica y la psicoterapia se
ampli y diferenci el enfoque clasificatorio de los trastornos
psicosomticos (categora F54).
3 5.2
Base terica
El captulo V (F) del CIE-10 (Dilling y Freyberger, 2001; Dilling et
al., 1993;Dilling etal., 1994; WHO, 1993a, 1993b, 1993d)
operacionaliza el rea de los trastornos psquicos, de acuerdo con
criterios descriptivos relativamente sencillos: psicopatologa,
curso clnico y duracin del trastorno. Estos criterios enfatizan
claramente la observacin y exploracin de datos fciles de
observar. Sin embargo, este procedimiento descuida en gran
medida fenmenos psicopatolgicos ms complejos o aspectos
del vivenciar que requieren un alto grado de abstraccin terica o
interpretativa. Determinadas combinaciones de tales criterios,
siguiendo los algoritmos diagnsticos, permiten establecer
diagnsticos delimitados. El nivel de severidad del trastorno es
3.5.4
3.5.4.1
El planteamiento
diagnstico y el principio
de comorbilidad
El CIE-10 sigue la regla general de codificar tantos diagnsticos
como sean necesarios para describir el cuadro clnico. Como
diagnstico principal debe codificarse aquel que actualmente
tiene mayor importancia o aquel que, perdurable a travs del
tiempo, posea la mayor relevancia. Con ello, explcitamente se
invita
a
plantear
nuevos
diagnsticos
adicionales
o
complementarios (vase Dilling et al., 1993).
En el contexto del principio de comorbilidad, significa, como
muestran los estudios ms amplios de aplicacin del CIE-10
(Dittmann et al., 1992; Freyberger et al., 1995; Schneider et al.,
1993), que en promedio deben establecerse tres a cuatro
diagnsticos por paciente, y, en casos extremos, hasta ocho y
aun diez diagnsticos descriptivos, sin la influencia de posturas
tericas que incluyan conceptos etiolgicos o patognicos. Esto
puede constituir un problema, por ejemplo, en el mbito de los
trastornos de personalidad, en los que, debido a la superposicin
de criterios diagnsticos, un caso se encuadra dentro de varias
categoras simultneamente, u obliga a plantear numerosos
diagnsticos adicionales, inherentes, desde una perspectiva
descriptiva clsica, al trastorno en cuestin.
Con el propsito de documentar los diagnsticos principales
y adicionales en el mbito de la psicosomtica/psicoterapia,
deben establecerse, para el uso clnico, junto con el diagnstico
principal, no ms de tres diagnsticos adicionales. Como
principio, el diagnstico principal debiera ser el que tenga la
mayor relevancia desde el punto de vista clnico y psicodinmico.
Habrn de establecerse otros diagnsticos slo en el caso de que
contribuyan decisivamente a la comprensin global del cuadro
clnico o cuando representen aspectos que podran modificar su
evolucin. En temas de investigacin en los que se desea
establecer comparaciones con estudios psiquitricos orientadas
por el principio de la comorbilidad, se sugiere codificar hasta
15
5
sigue
el
concepto
de
clasificar
estas
enfermedades
primariamente en los captulos somticos. La categora F54, que
no contiene mayores subdivisiones, debe ser usada como una
segunda categora cuando se presentan elementos de los
trastornos psquicos que no cumplen los criterios de otro
trastorno del captulo V. El concepto desarrollado por nosotros,
sobre la base de una sugerencia de von Wie- tersheim y
Jantschek (1994), pretende utilizar la categora F54 aadiendo a
las primeras tres cifras una cuarta posicin para indicar la
eleccin del sntoma y una quinta para clasificar el tipo de
interaccin psicosomtica. As, deberamos derivar de ello
afirmaciones diagnsticas descriptivas
mejor diferenciadas, tanto sobre la sintomatologa como
tambin sobre las relaciones etiolgicas y patognicas. Podra
comprobarse, mediante estudios empricos, en qu medida es
posible lograr una aproximacin a modelos biopsicosociales y
psicodinmicos.
El tercer complemento se refiere a una comprensin ms
amplia de los trastornos de adaptacin y de los trastornos por
estrs postraumtico. Ambos son trastornos en los que existe
una estrecha relacin temporal con su eventual causa o
desencadenante:
a)
15
7
3.6
Proceso de
diagnstico
recoleccin
integracin
del
material
15
9
3.6.2
13
8
16
4
16
5
16
8
16
9
14
7
4.1
F5 Nivel/naturaleza de la coercin
para tratarse
Duracin de la enfermedad/problema
Presentacin de sintomatologa y
problemas somticos
3.3 Presentacin de sintomatologa y
problemas psquicos
3.4 Presentacin de problemas sociales
3.
4.
4.1
4.2
4.3
Conceptos de enfermedad
del paciente
Concepto de enfermedad
orientado hacia factores
somticos
Concepto de enfermedad
orientado hacia factores
psquicos
Concepto de enfermedad orientado
hacia factores sociales
5.3
P4 Activo-directivo
P1 Capacidad de
introspeccin
y
mentalzacin
6.F1 Apertura - Reconocimiento de la
influencia de factores psquicos sobre
su conducta delictiva/antisocial
6.
F2 Apertura Reconocimiento de la
influencia de la conducta delictiva/antisocial sobre el estado psquico
posterior
P1 Ganancia
secundaria de la
enfermedad/
condiciones que
mantienen el
problema
7.
F1 Comorbilidad
4.1.1
1
7
4
1
7
5
Ausente/apenas
presente
Nivel 2
Medio
Nivel 4
Muy alto
sntomas corporales
y/o psicolgicos.
Ejemplo:
Un paciente con un trastorno de ansiedad generalizado presenta ataques de pnico
intermitentes con angustia de muerte, temor a enloquecer y masivos sntomas corporales de
angustia. Presenta adems una persistente e intensa angustia basal, asociada a sntomas
vegetativos. Por esta razn, sus actividades se encuentran severamente restringidas, con
una marcada tendencia a retraerse y a la evitacin.
4.1.1.2
1
7
6
4.1.1.3
EQ5D
Definicin
El EQ-5D es un instrumento de evaluacin de la salud que
proporciona una medida unidimensional de la calidad de vida. La
versin original fue desarrollada por el EuroQol Group como un
instrumento de autoevalua- cin (Rabin, 2001). Para nuestros
propsitos, hemos reformulado las cinco dimensiones originales
como un instrumento de hetero-evaluacin.
Operacionalizacin
Se registra, para cada una de las cinco dimensiones, qu
afirmacin describe mejor el estado de salud del paciente (Rabin
y de Charro, 2001).
1
7
7
4.1.2
Duracin de la enfermedad/problema
4.1.2.1
1
7
8
2-5 aos
5-10 aos
> 10 aos
4.1.2.2
1
7
9
1
8
0
sufrido y/o
Ejemplo:
Una paciente presenta un trastorno del sueo y estrs laboral, consulta frecuentemente
y siempre al borde de las lgrimas. Aunque no lo verbaliza expresamente, transmite con
su actitud el deseo de remediar su situacin mediante la prescripcin de medicamentos.
Nivel 4
Muy alto
4.1.3.2
1
8
1
Se punta este nivel cuando las representaciones del paciente no aluden a molestias corporales o slo lo hacen en una mnima medida. Se evala nicamente el
nivel de molestias corporales expresadas, independientemente de las enfermedades
que las provocan (somticas o psquicas).
Ejemplo:
No s si estoy bien aqu. Me han dicho en casa que debo consultar un mdico, porque algo
no anda bien con mi estmago, responde el paciente ante la primera pregunta del
entrevistador. Slo preguntndole detalladamente, el evaluador descubre que el paciente
sufre desde hace cuatro meses dolores de estmago, contra los que no ha tomado ninguna
medida, pues pensaba que no eran tan graves. Laboriosamente, logra reconstruir la
anamnesis y los datos mdicamente relevantes. En vano, intenta llamar la atencin del
paciente respecto de los aspectos psicosociales de su enfermedad. ste parece no
entender lo que pretende saber el evaluador, sealando es que todo anda muy bien.
1
8
2
Este nivel se recomienda si los sntomas, problemas o supuestas causas somticas ocupan
un importante espacio en la expresin verbal, gestual o escnica del paciente, sin necesitar
para ello de intervenciones o peticiones aclaratorias del evaluador. El paciente puede ser
consciente de estos aspectos somticos y puede aliviarse al vivirlos as. Sin embargo, no
aprovecha esto para comprender y resolver su trastorno o problema, pues otros temas
demandan ms su atencin.
Nivel 2
Medio
Nivel 4
Muy
alto
Ejemplo:
Desde hace tres semanas no me siento bien. Tengo dolores de estmago, nuseas y he
vomitado un par de veces. La comida y el caf ya no me apetecen. He bajado tres
kilogramos, duermo mal por los dolores que tengo, contesta el paciente ante la pregunta
de apertura del entrevistador. Parece algo preocupado y aade: Me gustara que me
examinara exhaustivamente, a mi edad podra llegara ser algo serio!. Responde
abiertamente a las peticiones del examinador y relata en forma objetiva los antecedentes
mdicos ms relevantes. Al entrevistador le resulta fcil entender la situacin psicosocial
actual del paciente. ste explica que se encuentra actualmente en una situacin muy crtica
de cambio laboral que lo agobia.
Este nivel se elige cuando, en la descripcin que el paciente hace, las quejas y problemas
y/o explicaciones somticas sobre sus molestias se realizan de modo predominantemente
verbal/gestual/escenificado durante la evaluacin, sin que el examinador haya insistido en
ello.
Ejemplo:
Ya no doy ms, estoy exhausto y no puedo ms! Tengo 50 aos y ya no tolero ms hacer
turnos. Ya no tengo ms fuerzas!, exclama durante la conversacin. Con expresin de
sufrimiento relata detalladamente, casi sin que se le haya pedido, todo su historial clnico,
enumerando las ms variadas molestias corporales; describe en profundidad los numerosos
tratamientos recibidos y plantea reiteradamente suposiciones sobre sus efectos corporales.
Relata, en forma especialmente comprometida, su operacin de abdomen y las dificultades
y complicaciones que tuvo su recuperacin. En tono de reproche refiere que, desde
entonces, todo es un caos en su estmago, que nada funciona bien y que no es capaz de
hacer nada. Por momentos, el examinador logra aclarar que el paciente sufre de dolores
abdominales recidivantes que limitan terriblemente su vida cotidiana. Infructuosamente se
esmera en esclarecer los aspectos psicosociales de su enfermedad. El paciente est
continuamente ocupado en sus molestias fsicas. Una y otra vez se pasa las manos por el
abdomen repitiendo: Se lo repito de nuevo, todo tiene que ver con mi estmago, y es que
ya no da ms!.
4.1.3.3
un trasplante renal. Aparte de eso, me siento muy bien y no tengo problemas emocionales.
No logra comprender por qu su seora se molesta tanto al respecto, slo porque l no
habla mucho y quiere que lo dejen en paz.
Nivel 2
Medio
Nivel 4
Muy alto
16
0
4.1.3.4
Nivel 4
Muy alto
4.1.4
Concepto
somticos
de
enfermedad
orientado
hacia
factores
Definicin
Este tem evala el modelo subjetivo consciente con el que el
paciente se explica a s mismo, y a otros, la formacin, el
desarrollo y las molestias de su enfermedad.
Se evala en qu medida tiene una comprensin de su
enfermedad basada en relaciones explicativas mdico-somticas y
en qu medida cree que sus molestias y problemas son causados o
16
2
Ausente/apenas ticas como explicacin de sus molestias. Al interrogarlos especficamente sobre presente
el
En este nivel se deben clasificar los pacientes que consideran que sus problemas
podran tener causas fsicas, aunque no estn seguros de ello, por ejemplo, debido
a una infeccin o una gnesis txica.
Ejemplo:
16
3
4.1.4.2
16
4
Nivel 2
Medio
El paciente no est seguro acerca de si factores psquicos, psicolgicos o interaccionales participan en la formacin de sus molestias. Sin embargo, no descarta
esta posibilidad y puede seguir fcilmente las indicaciones del entrevistador al respecto.
Ejemplo:
El terapeuta le explica a un paciente diabtico, que siempre olvida tomar su medicacin, que
esta conducta podra relacionarse con un rechazo inconsciente hacia su madre, que sufra
tambin de diabetes. El paciente, que inicialmente pensaba que su trastorno de memoria era
una consecuencia tarda de la enfermedad, fue capaz de seguir esta lnea interpretativa,
refiriendo a continuacin cunto lo hastiaba cuando nio su madre enferma y demandante.
Nivel 4
Muy alto
4.1.4.3
El paciente est convencido de que ciertas influencias psicolgicas o interaccionales tienen un efecto causal y desencadenante en sus molestias. El examinador
se encuentra con un concepto de enfermedad emocional o interaccional que, sin embargo,
puede ser manejado en forma flexible de acuerdo con las indicaciones del profesional. El
paciente toma en consideracin su participacin en los conflictos relacinales y puede
reflexionar sobre su propia contribucin a ellos.
Ejemplo:
Una paciente agorafbica plantea su presuncin de que su sintomatologa habra surgido ahora
para espabilarla y hacerle reflexionar sobre lo que ser su vida en el futuro. Hace mucho
tiempo que mantiene una relacin de pareja insatisfactoria slo por sus hijos. En realidad,
preferira separarse pero teme vivir sola.
Nivel 2
Medio
16
6
4.1.5
Nivel 2
Medio
Nivel 4
Muy alto
16
8
4.1.5.2
16
9
Se sugiere este nivel cuando, durante la entrevista, los pacientes no dan seales
de desear un tratamiento psicoteraputico. Por ejemplo, cuando el paciente expresa
el deseo exclusivo de otro tipo de tratamiento, como una terapia somtica. Sin
embargo, tambin puede ser el caso de pacientes que desconocen los distintos
tratamientos disponibles.
Ejemplo:
Un paciente con una fobia cardaca rechaza la propuesta de psicoterapia, piensa que su
corazn tiene un dao cuya causa an no se ha identificado. Presiona por terminar
rpidamente el estudio diagnstico y considera a la psicoterapia como una peligrosa
prdida de tiempo.
Nivel 2
Medio
Una manifestacin media se encuentra, por ejemplo, en pacientes que desean tanto un tratamiento psicoteraputico como otro tipo de tratamiento. Consideran til la
psicoterapia, pero insuficiente por s sola para el tratamiento de su problema.
Ejemplo:
Un paciente con un sndrome doloroso llega al consultorio psicoteraputico buscando una
terapia de manejo del dolor. Desea aprender cmo optimizar la medicacin para el dolor.
Piensa que la psicoterapia lo puede ayudar, pero no como nico tratamiento para su dolor.
Nivel 4
Muy alto
Se encuentran en esta categora los pacientes que inequvoca y persistentemente desean una psicoterapia. Esto puede indicar, por ejemplo, buena capacidad
de introspeccin y comprensin de los factores psicolgicos, pero tambin puede ser
resultado de los temores o resistencias del paciente frente a la medicacin o a otras
intervenciones somticas.
Ejemplo I:
Una paciente relata una sintomatologa agorafbica y sntomas neurovegetativos de
ansiedad. Considera que son causados por un problema de pareja y desea una terapia de
grupo, conductual, de manejo de la angustia, para disminuir sus limitadores sntomas.
Luego, desea una psicoterapia psicodinmica individual para elaborar sus conflictos de
pareja.
Ejemplo II:
Otro paciente refiere que padece taquicardia, sudoracin y sensacin de debilidad en las
piernas. Desea un tratamiento psicoteraputico para su angustia, pues piensa que sta y el
resto de sus sntomas son desencadenados por problemas de pareja no resueltos.
Rechaza hacerse un examen de la glndula tiroidea para descartar un eventual
hipertiroidismo.
4.1.5.3
Nivel 2
Medio
17
1
Nivel 4
Una manifestacin media se encuentra en pacientes que, junto con tratamientos somticos o psicoteraputicos, desean tambin un tratamiento o consejera
social.
Ejemplo-.
Un paciente borderline se ha dado cuenta en su psicoterapia de que sus constantes cambios
de trabajo y vivienda (que lo llevaron a grandes deudas) son el resultado de un trastorno en
el control de impulsos. Junto con su elaboracin en psicoterapia, desea apoyo del servicio
social para estructurar su reinsercin laboral y sus deudas econmicas.
Los pacientes que expresan el deseo de contar slo con apoyo/orientacin social
Muy alto
corresponden
al nivel muy alto. Otras posibilidades de tratamiento son recha
zadas, aun cuando podran estar indicadas.
Ejemplo:
Un paciente con una fobia cardaca acude frecuentemente a un servicio de orientacin familiar,
donde espera recibir consejos para manejara su hija anorxica, porque con sus dietas me
llevar al infarto.
4.1.6
Recursos personales
Definicin
Este tem evala en qu medida el paciente posee actualmente
capacidades y modos de conducta sanos y adaptativos (ltimos
seis meses). No se evala en qu medida dispona de estas
capacidades en el pasado.
Un paciente con elevados recursos personales puede afrontar
en forma activa su enfermedad, manteniendo su estilo de vida
previo o incluso organizndolo de manera que promueva su salud.
Se ver poco afectado por la enfermedad y sus consecuencias,
gracias a su vivencia de autoeficiencia. Podr mantener su actitud
bsicamente optimista, estableciendo nuevas perspectivas de
vida en forma flexible y emocionalmente responsable, incluso con
una enfermedad grave.
Operacionalizacin
Durante la entrevista, hay que evaluar las conductas adaptativas,
constructivas y de afrontamiento (coping), el modo en que se
manifiestan en la vida cotidiana del paciente y la medida en que
ste, pese a sus limitaciones, lleva a cabo su vida activamente (o
intenta hacerlo). No se trata de una evaluacin de los
mecanismos especficos de afontamiento y cun exitosos puedan
ser. Se trata, ms bien, de una evaluacin global de los recursos
de afrontamiento de que dispone el paciente en su vida cotidiana.
En la entrevista, se evala la descripcin del manejo diario de
17
3
Nivel 2
Medio
Nivel 4
Muy alto
Como muy alto se evalan los pacientes que disponen de un amplio espectro
de recursos personales para afrontar la enfermedad. Pese a las grandes presiones
psquicas, pueden mantener un sentimiento positivo de la vida. Adems, poseen o ponen en
funcin hbitos que promueven su salud. Tienen capacidades emocionales muy desarrolladas y
una alta competencia social, lo que les ayudar en la construccin de buenas redes sociales.
Ejemplo:
Una paciente con un trastorno de ansiedad y espordicas crisis de angustia ha desarrollado
mltiples actividades para enfrentar estas crisis (distraerse, relajarse, autotranquilizarse). Se ha
informado muy bien sobre la naturaleza de su trastorno (bajo riesgo vital) y siente que puede
influir de algn modo en su sintomatologa. Est preparada para sus crisis y las considera parte
de su vida. A pesar de estas limitaciones, es capaz de continuar sus actividades laborales y
recreativas. Adems, cuenta con su pareja y con una amiga como apoyo emocional.
4.1.6.2
Apoyo (psico)social
Definicin
Este tem evala si el paciente percibe y puede hacer uso de
recursos objetivamente disponibles en su entorno social. En la
evaluacin, el examinador tiene que relacionar, por tanto,
aspectos formales, como la disponibilidad de una red social, con
aspectos subjetivos, como la percepcin y utilizacin de las
posibilidades de apoyo, familiar, social y de pareja.
Los parmetros objetivos o estructurales de la red social
(cantidad, configuracin formal) no son tan relevantes como la
capacidad actual del paciente de percibirlos y utilizarlos en el
afrontamiento de su trastorno o problema.
Operacionalizacin
Se describen, por un lado, las posibilidades de apoyo externo, y,
por el otro, el apoyo social percibido por el paciente y la
capacidad de hacer uso de l. Estos componentes del apoyo
(psico)social se relacionan entre s. Se consideran adems los
distintos tipos de apoyo social (instrumental y emocional).
El examinador debe evaluar si el paciente (1) pudo
vincularse previamente a personas cualitativamente valiosas,
que prestan apoyo y ayuda, y si stas se encuentran
potencialmente disponibles (aspecto formal); (2) si, en las
condiciones de su trastorno actual, percibe la posibilidad de usar
estas fuentes de apoyo (apoyo social percibido) y, adems, (3) si
presenta una conducta que muestre claramente a estas personas
su necesidad de ayuda (movilizacin del apoyo social). Es decir,
el paciente debe poder hablar sobre sus molestias para pedir
ayuda y responder positiva y constructivamente a las ofertas de
apoyo.
Como sealamos previamente, respecto a los procesos
interaccionales de ayuda, se distinguir entre apoyos
emocionales e instrumentales. Los emocionales se refieren a la
cercana, comprensin, empatia, afecto, valoracin, compasin,
17
5
Nivel 2
medio
Existen personas de las cuales el paciente podra recibir apoyo instrumental y/o
emocional. El paciente percibe esto y tiene ocasionalmente contacto con ellos.
Sin embargo, no puede utilizar estos contactos como apoyo instrumental o emocional para el
manejo de su trastorno o problema.
Ejemplo:
Un paciente con un trastorno depresivo posterior a la muerte de su esposa se ha retrado
mucho socialmente. El crculo de conocidos de la pareja an se encuentra disponible, tanto
en el apoyo instrumental (ayuda en las compras y quehaceres del hogar), como en el
emocional (puedes pasar cuando quieras por nuestra casa). Sin embargo, el paciente
rechaza este apoyo por sentimientos de lealtad con el objeto perdido. No sabe cmo
desahogarse respecto de su prdida, porque antes su esposa siempre se expresaba por l.
Nivel 4
Muy alto
En el relato del paciente aparecen muchas personas de las cuales puede recibir apoyo instrumental y/o emocional. El paciente est en condiciones de con
siderar y utilizar ambas posibilidades de apoyo para afrontar su trastorno o problema.
Nivel 4
Existen graves
obstculos externos.
Muy alto
Ejemplo I:
Un ejecutivo de alto nivel con un trastorno psquico est bsicamente motivado para una
psicoterapia, pero no encuentra en su regin un psicoterapeuta adecuado, por lo que tendra
que acceder en forma alternativa a una psicoterapia en rgimen de hospitalizacin. Esto
tendra consecuencias indeseadas para l, pues teme que una nueva licencia pudiera limitar
sus posibilidades de ascenso. Adems, teme que sus colegas y superiores adviertan sus
problemas psicolgicos y que esto pueda perjudicarlo laboral y personalmente.
Ejemplo II:
A una madre soltera, con dos hijos de 10 y 12 aos, se le indica un tratamiento hospitalario
por un severo trastorno de ansiedad. La paciente est motivada para realizarlo. Sin
embargo, no encuentra posibilidades de hacerlo, ya que no cuenta con apoyo seguro y
confiable para el cuidado de sus hijos.
Ejemplo III:
Un paciente desempleado, con un trastorno doloroso crnico, desarrollado en buena medida
a partir de factores psicosomticos, ha solicitado jubilarse despus de una serie de fallidos
tratamientos fsicos y de rehabilitacin. Estara dispuesto a realizar una rehabilitacin
psicoteraputica-psicosomtica recomendada por un experto en el tema. Sin embargo, teme
que una eventual mejora de su estado de salud haga fracasar la solicitud de jubilacin y se
mantenga su ya incierta situacin social de desempleado.
4.1.7.2
Ausente/apenas
presente
Ejemplo:
Un paciente joven con un trastorno de ansiedad evidencia una buena motivacin a la psicoterapia y
posee los prerrequisitos afectivos y cognitivos para ella. Presenta, adems, una adecuada capacidad de
tolerancia a los estresores. Para l y para su entorno familiar y laboral, la psicoterapia representa una
oportunidad de desarrollo.
Nivel 2
medio
Nivel 4
Muy alto
4.1.5.
P1
Reduccin de sntomas
Definicin
Generalmente, un paciente con un trastorno psquico o
psicosomtico est muy interesado en eliminar o reducir su
sintomatologa. Encontramos tambin pacientes que, pese a la
sintomatologa presente, estn especialmente interesados en
cambiar caractersticas personales, modos de percibir, estilos
relacinales y conductuales. En muchos casos, los pacientes
estn motivados tanto al cambio sintomtico como al cambio de
factores personales o interaccionales. El tipo de metas
teraputicas no proporciona informacin sobre la motivacin
bsica para la psicoterapia o qu clase de psicoterapia le
interesara. Ese tema ser abordado en los tems 17 a 20.
Operacionalizacin
El tipo de motivacin al cambio puede estimarse a partir de cmo
presenta el paciente su problema en la entrevista, as como de la
referencia directa del paciente respecto a sus objetivos. En esta
20
5
presente
Nivel 2
Medio
Nivel 4
Muy alto
El paciente nicamente desea una reduccin rpida y efectiva de sus sntomas y no est interesado en comprender otro tipo de problemas (psquicos o
psicosociales). Esto puede deberse a que el malestar que provoca el sntoma es tan severo que
no le permite usar sus propios recursos para considerar otros temas, o bien se debe a que el
paciente tiene escasa o nula conciencia de otros problemas psicosociales. Tambin puede ser
el caso de pacientes con suficientes recursos internos, pero que, debido a una situacin
especfica (por ejemplo, un examen universitario), estn motivados slo a una reduccin de
sntomas rpida y especfica.
Ejemplo I:
Un paciente con un trastorno somatomorfo quiere modificar exclusivamente su sintomatologa
fsica, ya que no tiene capacidad para tomar contacto con otras reas psicosociales
problemticas. Su incapacidad de mentalizar le impide tomar conciencia de problemas
intrapsquicos.
4.1.5.P2
Ejemplo II:
Un paciente que presenta una intensa angustia frente a las evaluaciones, est pronto a rendir
un importante examen. Debido a la necesidad de una reduccin sintomtica rpida y eficaz,
estara dispuesto a aceptar todas las medidas de tratamiento, siempre que su efecto sea
inmediato.
Nivel 2
Medio
Nivel 4
El paciente desea lograr en gran medida una comprensin afectiva y cognitiva del
20
7
Muy alto
4.1.5.P3
Apoyo emocional
Definicin
Se evala en qu medida el paciente busca prioritariamente
apoyo
emocional,
descarga
y
desahogo,
consuelo o
acompaamiento. Aun cuando la motivacin a una psicoterapia
de apoyo no se contradice con una psicoterapia reflexivaaclaradora de las motivaciones, el paciente debera mostrar ms
inters por la primera que por la segunda.
Operacionalizacin
En el proceso diagnstico es necesario observar en qu medida
el paciente se muestra impotente, dependiente y orientado a la
bsqueda de apoyo o si manifiesta directamente el deseo de
contencin emocional y apoyo para la superacin de sus
problemas.
Graduacin de las caractersticas y ejemplos de anclaje
Nivel 0
Ausente/apenas
presente
Nivel 2
Medio
que implique otros focos psicoteraputicos. Sin embargo, el deseo de resolver estos
aspectos en terapia no es especialmente importante.
Ejemplo:
Un paciente utiliza su terapia reflexiva tambin para desahogarse emocionalmente. Por
momentos exige al terapeuta, en forma directa o escnica, que lo apoye en sus necesidades
emocionales.
Nivel 4
Muy alto
4.1.5.P4
Activo-directivo
Definicin
El paciente busca principalmente apoyo activo-directivo para
resolver sus problemas. Su disposicin y, eventualmente, tambin
su capacidad para enfrentarlos reflexivamente estn actualmente
disminuidas. El paciente se encuentra ms bien orientado,
pragmticamente, hacia mtodos que
buscan un cambio directo de su conducta, antes que un apoyo
emocional profundo por parte del terapeuta.
Operacionalizacin
Se evala en qu medida el paciente busca especialmente una
ayuda activa para resolver sus problemas y que le sea
transmitida por el terapeuta a travs de informaciones y tareas
(por ejemplo, programas para el manejo del dolor, programas de
manejo de la ansiedad). Tambin se incluyen aqu otros
procedimientos, como ejercicios de relajacin, entrenamiento de
20
9
la
autoestima,
medidas
quinesioterapia, etctera.
activadoras
tales
como
la
Nivel 2
Medio
Ejemplo:
Un paciente con un sndrome doloroso busca especficamente ayuda a travs de un
programa del manejo del dolor. Si con este mtodo surgen temas relativos a conflictos
profundos se muestra dispuesto a abordarlos y a continuar trabajando sobre ellos.
El paciente espera ayuda exclusivamente a travs de medidas que lo activen, lo
dirijan o sean realizadas en l. Entre ellas se cuentan especialmente los trata
mientos centrados en el cuerpo, como la fisioterapia, la terapia farmacolgica, los programas
de entrenamiento y de manejo de problemas o el apoyo social. Si no estn presentes estos
aspectos o no son relevantes el paciente rechaza la terapia.
Ejemplo:
Un paciente con un sndrome doloroso busca insistentemente ser tratado con masajes e
inyecciones. Las terapias individuales y grupales son utilizadas slo para expresar
reiteradamente este deseo. Si no logra satisfacerlo as, considera que dichas terapias son
irrelevantes para resolver su problema real. Los terapeutas y otros miembros del equipo
que acceden a sus deseos son idealiza dos por el paciente.
Nivel 4
Muy alto
4.1.6.
P1
Nivel 2
Medio
Nivel 4
Muy alto
las indicaciones del terapeuta para comprender mejor su vivencia y su conducta. Puede
reconocer, asimismo, patrones conductuales y de procesamiento mental condicionados
biogrficamente.
Ejemplo:
El paciente establece relaciones causales, mediante la introspeccin, entre sus molestias o
relaciones disfuncionales y su vivencia interna, incluyendo elementos de su biografa. Al
hacerlo, considera sus deseos, emociones y pensamientos contradictorios (el dolor que
siento cuando nuevamente tengo que lidiar con el cuidado de mi padre demente me recuerda
cunto sufr en mi infancia por causa de l; igual que entonces, mira a travs de m, como si
no me viera; siempre dese mucho que alguna vez me mirara realmente). Acepta en forma
constructiva las interpretaciones de prueba y las utiliza para realizar otras exploraciones
sobre s mismo.
4.1.7. P
4.1.7. P1
Ganancia secundaria de la
enfermedad/ condiciones que
mantienen el problema
Definicin
Este tem hace referencia a la ganancia (inconsciente o
consciente) que representan las ventajas sociales percibidas a
causa de la enfermedad o de sus consecuencias. Dicha ganancia
se traduce, por ejemplo, en bajas mdicas cada vez ms
frecuentes, largas estadas en el hospital y evitacin de las
actividades laborales cotidianas. Frecuentemente, el hecho de
estar cubierto por un seguro (por ejemplo, jubilacin por
incapacidad laboral, exigencias por seguro de accidentes,
etctera) hace que el pacente
mantenga
-consciente
o
inconscientementela
enfermedad o sus consecuencias, para poder exigir estos
beneficios. Los pacientes con alta ganancia secundaria tienden,
en comparacin a otros pacientes con la misma sintomatologa, a
presentar mayores conductas de evitacin frente a las exigencias
21
3
No se observa una ganancia secundaria de la enfermedad. La enfermedad tiene nicamente consecuencias negativas para el paciente. El paciente no puede
evidenciar, o slo puede hacerlo en mnimo grado, ganancias secundarias de la
enfermedad, a pesar de recibir apoyo social a causa de ella.
Ejemplo I:
El paciente sufre una grave depresin recidivante. Debido a su larga enfermedad perdi su
trabajo y an no ha sido aprobada su solicitud de jubilacin. Por las reiteradas fases
depresivas, fue abandonado por su esposa y sus amigos se alejaron.
Ejemplo II:
Un paciente est jubilado por recomendacin y solicitud de su mdico. Sin embargo, desea
continuar trabajando, pues siempre le ha importado mucho el reconocimiento que recibe en
su trabajo.
Nivel 2
Medio
Nivel 4
Muy alto
Se observan importantes ventajas por la enfermedad en reas especficas (por ejempo, beneficios econmicos, seguros sociales, apoyo familiar, etctera), o en varios
aspectos de la vida, que en suma representan una elevada ganancia secundaria.
Ejemplo:
Un paciente desempleado refiere tener insoportables dolores de cabeza despus de un
accidente, a pesar de no tener un correlato fsico asociado y que el sufri miento no parece
comprensible. Continuamente pide ser hospitalizado y obtiene altos pagos de un seguro por
hospitalizaciones, inicia la solicitud de jubilacin laboral y demanda por daos a quien habra
provocado el accidente.
Introduccin
El OPD ofrece dos formas de diagnstico relacional que se
encuentran
conceptualmente
muy vinculadas,
pero se
diferencian en la complejidad de su tabulacin.
Por un lado, el diagnstico individualizado del patrn relacional
disfuncional conforma el procedimiento estandarizado y permite
describir
en forma diferenciada ]os enredos tpicos entre un paciente y
su interlocutor, reconstruyndolos como acontecimientos cclicos
maladaptativos. Este procedimiento focaliza exclusivamente
21 los
5
Procedimiento estndar
El diagnstico relacional del OPD utiliza una serie de trminos y
herramientas metodolgicas que sern introducidas y explicadas
a continuacin:
4.2.3.1
21
7
Del paciente.
De los otros (sus objetos).
21
9
4.2.3.3
La lista de tems
La evaluacin de las perspectivas vivenciales se realiza con
ayuda de los tems que se encuentran incluidos en la lista del
anexo 12.2.1. En esta lista se representan las cuatro posiciones
interpersonales recin descritas, a travs de cuatro columnas en
las que se pueden marcar diferentes modos relacinales. Las
columnas en las cuales se representan las vivencias del paciente
tienen un fondo claro; y aquellas en las que se abordan las vivencias de los otros tienen un fondo oscuro. En el lado izquierdo se
marca la conducta del paciente, y en el derecho la de sus objetos
(los otros). Los tems anotados en los lados izquierdo y derecho
son idnticos, respectivamente, en cuanto al contenido, y se
22
1
22
3
4.2.3.4
El modelo circunflejo
La lista de tems se fundamenta en el modelo circunflejo de la
conducta interpersonal desarrollado por Benjamn (1974, 1993).
En este modelo (vase el recuadro 4-2) se presentan las
cualidades interpersonales en dos crculos, de los cuales:
i El superior contiene modos relacinales activos que se
orientan a su contraparte.
u El inferior contiene los modos relacinales reactivos o bien
intransitivos (orientados al s mismo).
Los dos crculos se dividen por un eje horizontal con los polos
hostilidad (izquierdo) versus afecto (derecho). El eje vertical
vara en el crculo superior entre una conducta de conceder
autonoma y controlar, y en el crculo inferior entre reafirmar y
someter.
La mezcla especfica entre estas dos dimensiones de
afiliacin (eje horizontal) y la interdependencia (eje vertical)
establece la posicin exacta en los crculos de una determinada
conducta relacional.
La variedad y la formulacin de los tems sigue una lgica
especial que mencionamos aqu brevemente. Para graficarlo,
podemos observar el tem 7, cuidar demasiado, que se
encuentra ubicado en el crculo superior, abajo a la derecha, y
que evidencia una mezcla entre afiliacin positiva e influencia
(interdependencia negativa). Frente a l se encuentra el tem 15,
descuidar, con una afiliacin negativa y una interdependencia
positiva (en el sentido de que se deja al otro a su propia suerte).
Estos dos tems estn relacionados temticamente, debido a que
describen formulaciones opuestas de una misma temtica
relacional, que puede ser sealada como cuidar. El tema
relacional aparece escrito entre parntesis debajo de los tems.
Todos los dems tems se encuentran dispuestos de la misma
retirar afecto
(demostrar afecto)
atacar, daar (demostrar
agresividad)
3. idealizar
(valorar a otros)
4. disculparse demasiado
(responsabilizar a otros)
5.
6.
7.
8.
31.
apoyarse
poco
(apoyarse)
32.
cerrarse,
retirarse
(permitir
contacto)
29. cerrarse frente al
afecto de otros (abrirse
al afecto)
protegerse
asediar con
afecto (demostrar
afecto)
armonizar, conciliar
(demostrar
agresividad)
cuidar demasiado
(cuidar)
importunar sin tacto
(establecer contacto)
desv
aloriz
arse
(valorarse)
28.
autoin
culpar
se
(recon
ocer la
culpa)
25. evitar la
autonoma
(desenvolverse)
26. sobreadaptarse,
desistir (adaptarse)
19. enaltecerse
(valorarse)
20. rechazar toda
culpa (reconocer la
culpa)
21. perderse en el
afecto de otros
(abrirse al afecto)
22. protegerse poco
(protegerse)
23. apoyarse
demasiado
(apoyarse)
24. permitir demasiada
cercana (permitir
contacto)
4.2.3.6
Procedimiento prctico
El diagnstico relacional, en su procedimiento estndar, exige del
evaluador tres pasos:
23
3
ItemN Texto
tem N. Texto
1.
1.
2.
2.
3. _____________________
3. _____________________
tem N. Texto
1.
tem N. Texto
1.
2.
2.
3.
3.
4.2.3.7
Ejemplo clnico
Un paciente de 32 aos es hospitalizado luego de un episodio
depresivo- suicida. Desde su perspectiva, su novia lo abandon
de manera totalmente inesperada e inexplicable despus de una
relacin de aproximadamente seis aos. Ella lo dej justo cuando
l tuvo que internarse en una clnica por unas semanas debido a
una enfermedad.
La problemtica sobre cmo establece sus relaciones se
hace patente en el contexto de sus relaciones laborales: l se
hace cargo de tareas importantes y exigentes y las maneja bien,
1.
10.
lo dirigen, controlan
2. 32. se retira, se va
2.
16.
lo ignoran
3.
3.
14.
lo daan
1.
10.
dirige, controla 1.
18.
se oponen
2.
17.
26.
desisten
3.
11.
descalifica, desvaloriza 3.
32.
se retiran
20
3
20
5
4.2.4.1
Temas relacinales
La interrelacin de los temas relacinales se facilita mediante el
modelo circunflejo que se muestra en el recuadro 4-2. Como se
mencion previamente, dentro de este modelo se pueden
relacionar entre s cuatro tems unos con otros. Por ejemplo, al
tema relacional cuidar le corresponden dos formas relacinales
polares
que
describen
respectivamente
desviaciones
problemticas de un modo apropiado de cuidar: descuidar a
otros (tem 15), en el sentido de cuidar demasiado poco, y
cuidar demasiado (tem 7), como expresin de un exceso de
este tema relacional.
Correspondientemente, se pueden formular dos variaciones
problemticas para el tema complementario de cuidar, es
decir, para el tema apoyarse, el cual se ubica en el crculo
inferior (tem 23, apoyarse demasiado; tem 31, apoyarse
poco).
En el diagnstico relacional simplificado del OPD-2, la escala
de temas y recursos tiene una aplicacin prctica, ya que alude a
una forma relacional adecuada que se desva hacia conductas
problemticas en direccin a un exceso o un dficit. La hoja de
respuesta se presenta en forma completa en el anexo 12.7.
232
4.
Oper
ac
En la columna central se describen los temas relacinales como una competencia, en el sentido de una conducta
adecuada. Cuando un paciente dispone de esta competencia, posee un recurso relacional que se marca en la
casilla R (Recurso). Los recursos relacinales pueden ser utilizados teraputicamente, conformando una base sana
en la que se puede apoyar el terapeuta en el trabajo conjunto con el paciente. En las casillas de la izquierda y de la
derecha se describen las variaciones disfuncionales de los temas relacinales en dos graduaciones
respectivamente. Esta graduacin hace posible describir las desviaciones de la conducta funcional presentes en
diferente nivel, de manera que se puede clasificar un amplio espectro de modos dominantes de establecer
relaciones. En las casillas derecha e izquierda se describen las variantes disfuncionales en una graduacin de
menor a mayor intensidad.
4.2.4.2
Procedimiento prctico
El diagnstico relacional en la escala de temas y recursos requiere cuatro pasos:
El evaluador marca primero en las casillas de los extremos izquierdo y derecho todos los modos relacinales
disfuncionales del paciente, revisando cada modo y viendo si alguna de las descripciones puede dar cuenta del
paciente. El nmero de tems que se pueden marcar no est limitado an.
A continuacin, decide cul de estos modos es ms relevante con relacin al trastorno relacional, dentro de la
columna representada con una P (Problema). En este paso se pueden marcar, como mximo, dos temas.
Posteriormente, se realiza la formulacin en el formato general: El paciente tiende a (variacin disfuncional) en
vez de (tema relacional). Ejemplo: El paciente tiende a oponerse a toda regla en vez de adaptarse
adecuadamente (de acuerdo con el papel). En esta formulacin se nombra de modo descriptivo el problema y la
meta teraputica, de modo que se puede contar con una orientacin general para el tratamiento.
M Finalmente, se revisa si el paciente dispone de capacidades especialmente buenas en los temas relacinales para
los cuales no se encontr una disfuncin. Si ste es el caso, se marca esa competencia en la columna R como
recurso.
4.2.4.3
Contratransferencia
En la escala de temas y recursos no se considera explcitamente la respuesta de los otros (ni la del evaluador) al
paciente, a diferencia del procedimiento estndar. No obstante, la contratransferencia desempea un papel impor tante en la seleccin de los temas problemticos. Se sugiere al evaluador revisar qu reacciones provoca el
paciente a travs de su oferta relacional y qu temas corresponderan a esas reacciones. Puede, por ejemplo,
sealar que el paciente se aferra intensamente en las relaciones y, debido a ello, pone a los otros bajo presin. Al
mismo tiempo, puede describir que se siente inducido a dejar que su paciente se vaya, pasando por alto su
sufrimiento. Tanto el aferrarse como los impulsos de rechazo, o bien de negligencia, pertenecen al par temtico
complementario cuidar a otros/ apoyarse (vase el anexo 12.2.2). ste se conforma gracias a la incorporacin de
la contratransferencia como un tema relacional problemtico.
4.2.4.4
Caso clnico
En el ejemplo del paciente de 32 aos antes descrito, se estableci como problema ms relevante:
El paciente tiende a ser obstinado y se opone a todas las reglas en vez de adaptarse adecuadamente (de
acuerdo con el rol). Como segundo tema de problemtica, parcialmente parecido, se eligi: El paciente tiende
a hacer todo a su manera en vez de desenvolverse, en relacin con los otros, de manera adecuadamente libre y
autnoma. La reaccin contratransferencial oponerse (18) y desistir (26), presentada en la descripcin del
caso (recuadro 4-5), confirma el tema problem
4.3 Eje
III:
conflicto
4.3
23
7
estas personas seran capaces de presentar al evaluador las etapas conflictivas y tensionantes de su vida. Seran capaces de
recordar los afectos pertinentes, de un modo correspondiente a
la contratransferencia concordante del entrevistador, y estaran
en condiciones de plantear vas para el manejo (coping) o
resolucin de estas tensiones conflictivas. Una entrevista como
sta, centrada en los episodios de sobrecarga psquica, permitira
identificar en los estudios de campo a personas sanas, asintomticas y con una adecuada percepcin y elaboracin de sus
conflictos. En situaciones de estrs de nivel elevado a severo,
stas pueden desarrollar contradicciones motivacionales
conflictivas y sntomas psicosomticos que, sindrmicamente,
podran catalogarse como un trastorno de adaptacin. Una
sobrecarga conflictiva de estas caractersticas (conflicto actual)
debe distinguirse de los conflictos neurticos disfuncionales
determinantes de la vida y que se han revelado ya previamente
en la historia personal.
Estos conflictos disfuncionales vitalmente determinantes
pueden encontrarse en perturbaciones de personalidad ligadas a
conflictos y/o en personas con conflictos neurticos repetitivos.
En los trastornos de personalidad condicionadas por conflicto
(vase la nota al pie del apartado 3.3, pg. 121) se desarrolla en
forma duradera una limitacin del vivenciar y de la conducta
clnicamente relevante y a menudo egosintnica. Un ejemplo es
el trastorno de personalidad obsesivo, asintomtico pero con
relevantes y a menudo heterogneas perturbaciones del
vivenciar y de la conducta.
En oposicin al tipo de conflicto antes descrito est el
conflicto neurtico clsico, con sntomas clnicos que se
manifiestan
intrapsquica
y/o
interpersonalmente.
Estos
conflictos son disfuncionales, resueltos de modo subptimo
(ganancia primaria de la enfermedad) y se muestran en el
transcurso de la vida como patrones conflictivos repetitivos
(compulsin a la repeticin; regresin a aprendizajes previos). En
situaciones de prueba o de fracaso, situaciones lmite y
situaciones desencadenantes, internas y/o externas, se refuerza
4.3 Eje
III:
conflicto
23
9
No
4.3 Eje
III:
conflicto
No
No
No
24
1
4.3 Eje
III:
conflicto
circunstancias o eventos vitales estresantes se resuelven por medio de la accin, sin que medie una elaboracin
interna.
Cuando fracasan las posibilidades defensivas, surgen sntomas somticos. Aunque el evaluador se percate de
sntomas psquicos subyacentes, el paciente tiende a reprimirlos. A veces se observa, incluso, que el paciente se
congratula por ello, por ser tan tranquilo y poco perturbable.
Este enfoque afectivamente montono y racionalizador dificulta la formacin de una idea clara acerca del paciente
y su mundo interno. En la contratransferencia, rpidamente se desarrollan sentimientos de aburrimiento y
desinters. Muchas veces, los sentimientos contratransferenciales corresponden a los que el paciente trata de
rechazar. Esta presentacin defensiva puede provocar tambin irritacin en el entrevistador. Cuando se evala la
motivacin a la psicoterapia, se muestran como pacientes poco motivados y difciles.
Tambin en los pacientes con capacidades estructurales disminuidas, especialmente en la percepcin de s
mismos y del objeto, as como en la autorregulacin, hay una reduccin en la percepcin de los afectos en s
mismos y en los otros. Por la misma accin de las defensas y su interferencia en la expresin afectiva y del
conflicto, estas personas no exhiben el predominio de afectos anhednicos, caracterstico de los pacientes con
trastornos estructurales.
Familia de origen
Describen sus relaciones familiares de modo tcnico y montono como no problemticas, en un tono afectivo
bajo y uniforme, incluso cuando existen condiciones concretas realmente complejas. Las relaciones
24
3
interpersonales estn reguladas por convenciones. Los conflictos generacionales son negados o resueltos en un nivel
muy concreto, con gran esfuerzo de su parte. La permanencia o separacin de la familia de origen transcurre
aparentemente sin problemas y no suele generar conflictos en el interior de ella.
Pareja/familia
La normalidad y el funcionamiento adecuado de la vida familiar aparecen en el primer plano del relato. Refieren los
cambios en las relaciones familiares y de pareja -especialmente las separaciones- como un dato ms de su historia. Las
relaciones de pareja se establecen a menudo por razones externas, ya que marido/esposa/hijos son parte de una vida
normal.
Trabajo
En su vida profesional, suelen orientarse a trabajos ms bien tcnicos, en los que pueden ser muy exitosos, en la
medida que las relaciones interpersonales estn reguladas funcionalmente (por ejemplo, con los subalternos). Otorgan
gran importancia al rendimiento, especialmente en la resolucin especializada de problemas laborales. Por su
competencia y focalizacin en los hechos, suelen ser muy apreciados por sus colegas y superiores, pero
ocasionalmente se involucran en conflictos para ellos incomprensibles, al no considerar suficientemente los aspectos
emocionales de las relaciones.
Contexto social
La vida social tambin est configurada funcionalmente por una evitacin activa de las reas emocionales y conflictivas.
Bienes materiales
La relacin que tienen con sus bienes materiales es funcional y orientada a lo concreto (hay que estar contento con lo
que se tiene, el dinero no lo es todo). No es infrecuente que su relacin con los bienes materiales sea ms
importante que las relaciones con las personas.
Cuerpo/sexualidad
La relacin con el cuerpo es racional y basada en hechos tcnicos. La representacin corporal se asemeja al
funcionamiento de una mquina. Las experiencias corporales placenteras difcilmente tienen lugar y el funcionamiento
sexual puede ser muy importante como expresin de normalidad (en vez de serlo como experiencia sensual).
Los procesos de cambio y envejecimiento fsico son negados (llevados a reparacin).
Enfermedades
Las enfermedades son vivenciadas como eventos del destino, sin mayor compromiso emocional o como un problema
que ha de ser resuelto tcnicamente.
A menudo, y de modo superficial, existe una buena aceptacin del tratamiento mdico y apoyo para reparar el
problema. Su concepto somtico de enfermedad los hace preferir los tipos de tratamiento tcnicos. Son pacientes de
escasa motivacin respecto de intervenciones psicosociales/psicoterapu- ticas.
4.3 Eje
III:
conflicto
24
5
presentes
derivan
Bajo sobrecargas (estresores) considerables o severas emergen -desde demandas concretas, internas o externascontradicciones entre los sistemas motivacionales del paciente, que explicaran la sintoma- toioga fsica y/o psquica
en el sentido de un trastorno adaptativo (perodo de tiempo que se habr de evaluar: ltimos seis meses). No todo
evento vital estresante (muerte de la pareja, separaciones) se traduce en un conflicto por estrs. Es ms relevante el
significado subjetivo del evento vital especifico, comprensible desde las tensiones conflictivas preexistentes.
La probabilidad de aparicin de un trastorno adaptativo est determinada por:
1) la intensidad de las tensiones conflictivas internas y del estresor externo,
2) los recursos disponibles (vulnerabilidad, defensas, estructura, apoyo social, resiliencia, etctera).
El conflicto inducido por estrs o conflicto actual es un verdadero conflicto en tanto se expresa en el interior de las
antinomias motivacionales humanas (individuacin versus dependencia, deseo de proteccin y cuidado versus
autarqua, regulacin de la autovaloracin, etctera) y configura las tensiones conflictivas preexistentes. De modo
similar, se encuentran los mismos afectos gua observados en los patrones de conflictos intrapsquicos
disfuncionales.
El conflicto actual se presenta, as, teido conflictivamente, pues los patrones motivacionales bsicos determinan la
experiencia interna sin que necesariamente exista un conflicto en el sentido en que lo hemos definido (patrn
disfuncional persistente en el tiempo). Independientemente de ello, pueden presentarse distintos patrones
conflictivos disfuncionales internos.
4.3 Eje
III:
conflicto
activo), lo que la protega desde el punto de vista psicosocial. La gran limitacin funcional concomitante a su
enfermedad
ocular
sobrepas
completamente
sus
capacidades de afrontamiento (coping) y la llev a presentar
sntomas depresivos. En una psicoterapia ambulatoria breve,
la paciente logr estabilizarse y su condicin oftalmolgica
mejor sustancial y perdurablemente. A la par, el hecho de
clarificar y comprender cmo este evento se ligaba a un
conflicto interno (deseo de proteccin y cuidado versus
autarqua) la motiv a readecuar el contacto con su entorno
e hizo amistad con unos vecinos que vivan cerca de su
apartamento.
4.3.1
Modo activo
Criterios generales
Son tpicos los esfuerzos por lograr relaciones muy
estrechas y que brinden seguridad casi a cualquier costo.
La responsabilidad y la independencia son evitadas, se
subordinan los deseos propios a los del otro -reales o
interpretados- para no arriesgar la cercana de la relacin.
Las tendencias divergentes y los conflictos son
minimizados o negados. La autopercepcin est marcada
por el desamparo, la debilidad y la subordinacin al otro.
El afecto gua es la angustia y la amenaza existencial
frente a la separacin del objeto, es decir, frente a la
separacin y la soledad. En la contratransferencia, se
mezclan los sentimientos de cuidado y compromiso con el
paciente con temores por sus intensos deseos de
cercana y fusin.
Este modo de elaboracin se caracteriza por los esfuerzos del paciente en construir una fuerte indepen-
Familia de origen
Se observa una actitud psquica impropia de un adulto;
predomina en la comprensin de s mismo una posicin
infantil, que se observa en la configuracin de las
relaciones interpersonales (quedarse en la casa de los
Trabajo
En su vida profesional, tienden a buscar tareas ms bien
de colaboracin y/o subordinadas y evitar
responsabilidades y cargos directivos. Tienden a eludir
las rivalidades profesionales, para proteger la cercana y
el vnculo. Son excelentes colaboradores aunque evitan
destacar sobre la media y, en general, no buscan
desarrollar una carrera profesional. Les importa ms
En la relacin hacia la familia de origen se observa una
separacin forzada -externa o interna- de la familia, con
la aceptacin de las consiguientes prdidas y
desventajas, menudo se observa una separacin
prematura de la familia (huida del nido), tambin se
Cuerpo/sexualidad
Las necesidades y limitaciones corporales son ignoradas hasta
donde es posible, pues su aceptacin podra conducir a
sentimientos de dependencia y cercana. Antes bien, el
Las necesidades corporales y el cuidado del cuerpo -por rendimiento fsico es cultivado como una manera de reforzar la
ejemplo, la sexualidad- estn subordinadas a las necesidades independencia. Las limitaciones propias del envejecimiento,
de cercana. Por ello, las necesidades o limitaciones en este como la disminucin del rendimiento, son ignoradas o
mbito slo son tomadas en cuenta en tanto no interfieran con disimuladas con diversos intentos de rejuvenecimiento. La
la necesidad de cercana, sino que, ms bien, la faciliten o sexualidad es aplastada o bien vivida superficialmente.
posibiliten. Los cambios y limitaciones fsicas, como el
envejecimiento, son usados para reforzar el vnculo y la
cercana (dependo de ti). Lo mismo ocurre con la sexualidad,
en ta que incluso las necesidades personales son relegadas a
segundo plano.
Enfermedades
La enfermedad ofrece la posibilidad de vivir ms
fuertemente la dependencia y la cercana afectiva, entrega
una legitimacin mdica y objetiva de las necesidades de
dependencia. Suelen asistir frecuentemente al mdico y
mantenerse fieles durante aos a su mdico de cabecera.
Durante su tratamiento, suelen mostrarse muy limitados
en la capacidad de valerse por s mismos e insisten en
continuar tratndose, incluso a expensas de permanecer
enfermos. La relacin con sus mdicos est determinada
por la necesidad de cercana.
4.3 Eje
III:
conflicto
25
7
4.3.2
Descripcin general
El autocontrol y el control de los otros es una necesidad humana bsica. En este caso, el nfasis est puesto
en aquellas personas cuya motivacin principal es dominar a los otros o someterse a ellos. Aqu
desempean un papel central los impulsos agresivos latentes o manifiestos. Hay que distinguir este nivel
motivacional de los fenmenos obsesivos correspondientes a aquellos intentos de reparacin que estn al
servicio de conservar la estructura de personalidad en los pacientes de escasa integracin de la estructura
(de otro modo, todo se derrumba). Sumisin y control representan simplemente polos no adaptativos de
4.3 Eje
III:
conflicto
un continuo dimensional entre la capacidad de ser guiado o guiar a otros, respectivamente. Las normas
de conducta y otras regulaciones personales y sociales tienen un valor central. Las experiencias de poder e
impotencia pueden influir especialmente en la vivencia de la autovaloracin, por lo que es importante
distinguir claramente los conflictos de sumisin/control del conflicto de autovaloracin en un sentido estricto.
En el modo pasivo de elaboracin, debe distinguirse si la vergenza puede entenderse a partir del
sentimiento de estar sometido o subyugado, o si es que, en la interaccin con el otro, ste provoca
sentimientos de devaluacin en la vivencia consciente e inconsciente del paciente. En este caso, se tratara
del conflicto de autovaloracin. En el modo activo de elaboracin, hay que distinguir si el placer de dominar
al otro est en primer plano o, ms bien, la necesidad de devaluar al otro (para sentirse el mejor).
Criterios generales
En general, predomina el tipo de sumisin pasivo/
agresiva. Concordantemente, en la contratransferencia el afecto gua es una experiencia de rabia e
impotencia. En la interaccin, puede vivirse como una
conducta agresiva latente y conducir a sentimientos
de irritacin en el terapeuta. La vivencia de estar
sometido puede sentirse como vergonzosa, aunque el
motivo central sigue siendo el enfrentamiento con la
dinmica estar arriba/abajo.
25
9
Pareja/familia
Se aprecia gran dificultad para decir no. Los propios
deseos y opiniones son subordinados a los de la familia
y/o pareja. La rabia derivada de esta frustracin y la
angustia de verse sometida a ella son dominadas
estableciendo reglas rgidas que atrapan a la contraparte
controladora y dominante: Si quieres decidir qu ropa
me pongo, entonces pgamela. Son personas de
apariencia sencilla y modesta, aparentemente satisfechos
en su rol subordinado. La resistencia es actuada
pasivamente (retrasos, testarudez, obstinacin) y en gran
medida inconsciente. Esta conducta s es percibida como
resistencia por sus allegados (relaciones sociales) y
frecuentemente suscita enojo en ellos. Por su
incapacidad de contradecir, parecieran estar
sacrificndose por la familia.
Trabajo
Bienes materiales
Aunque el dinero y los bienes materiales desempean un
papel central en su vida, se observa una aparente
disposicin a renunciar a ellos. A veces, esto se refiere a
parte de los bienes, en tanto que un bien vivido como
nuclear es extremadamente protegido, para disminuir la
ansiedad. La fantasa subyacente podra expresarse
como antes de que me roben y me ataquen, renunciara
voluntariamente a todo lo que no sea absolutamente
indispensable en mi vida.
Cuerpo/sexualidad
El cuerpo puede ser vivenciado como un objeto a cuyas
demandas y necesidades se est subordinado, por lo que
deben ser atendidas. Por ejemplo, hay una necesidad
compulsiva de mantener el ritmo de sueo o apegarse a
una dieta arbitraria o seguir literalmente un programa de
acondicionamiento fsico, pues de otro modo emerge la
amenaza del trastorno o directamente de sntomas. Se
est sujeto, pues, a las demandas del propio cuerpo. As,
por ejemplo, la fantasa de tener que sustituir los
oligoelementos puede tomar la forma de adoracin al
cuerpo. En este mismo sentido, las indicaciones
mdicas son seguidas literalmente. Una mirada crtica al
tratamiento se expresa de modo pasivo, por ejemplo,
olvidando los medicamentos. Cuando no se logran
controlar las seales del cuerpo emergen sentimientos de
indefensin. Ms an, la corporalidad puede servir para
transmitir la sumisin de manera no verbal (actitud de
Enfermedades
La enfermedad es vista como un destino al cual hay
resignarse. En la relacin mdico-paciente predomina la obediencia; sin embargo, suelen sabotear
pasivamente las indicaciones de tratamiento. En
las enfermedades graves, pueden desarrollar un
estilo de manejo que implica aceptar numerosos
efectos adversos, por ejemplo, medicamentosos, sin
buscar ayuda en su mdico para aminorarlos (el
doctor me lo indic asf y debo aceptar las molestias
26
1
4.3.3
Descripcin general
Se trata de personas fuertemente vinculadas emocionalmente a un otro significativo y que expresan deseos
de proteccin y cuidado. Frente al rechazo, al abandono y
a las separaciones responden con nimo depresivo y/o
angustia. En su relacin con otros se muestran muy
dependientes, demandantes y con tendencia a aferrarse
al otro. Este modo de relacin podra describirse como
dependiente y demandante. En forma alternativa,
aparece un hambre de contacto; se intenta llenar el
vaco depresivo interno mediante frecuentes contactos.
En este contexto, establecen a veces relaciones pasajeras y breves (en parte parasitarias). Hay que
distinguirlo del conflicto individuacin versus
dependencia, que involucra una dependencia
existencia! y del conflicto de autovaloracin, en el que
estas relaciones ayudan a regular el sentimiento de
autoestima. Como ya sealamos, los afectos gua son la
tristeza y la depresin con angustia por temor a perder al
otro, o bien, por el vaco depresivo interno. Con
frecuencia se muestran envidiosos (ellos reciben ms).
En la interaccin/contratransferencia, el evaluador
Familia de origen
Los marcados deseos de ser cuidado pueden presentarse a travs de generaciones, pero se muestran
especialmente en la familia de origen. Los adultos
jvenes se quedan mucho tiempo y lealmente en
la casa paterna, incluso durante el tiempo libre, lo
que se justifica a travs de mltiples necesidades,
Falta la percepcin de los problemas que conlleva
esta solucin. Importante: considerar el condicionamiento sociocultural.
Pareja/familia
En la pareja prevalece el ansia de ser cuidado. La
separacin parece imposible, se necesitan uno al
otro. La fuerte unin es racionalizada (juntos por
siempre). Los esfuerzos de diferenciacin de la
Bienes materiales
En la relacin con los bienes materiales, el conflicto En cuanto a los bienes materiales, la abnegacin se evidencia en
forma bastante ntida: hay que poy entrega que se muestran frente a los dems conseer a los objetos y a las personas y el dar se evita
tiene a menudo un componente de clculo inconscon angustia. Ninguna posesin que proporcione el
cente. El bien material entregado se sigue mansentimiento de cuidado y proteccin es suficiente,
teniendo internamente y tiene ms bien el carcter
Cuando predominan las formaciones reactivas, esta
de prstamo, sobre el cual -adems del pago- se
hambre de cuidado y posesin se transforma en
esperan intereses adicionales,
una ausencia de necesidades. En el rea social esta
conducta a menudo provoca un cuidado activo y
proteccin por parte de los otros.
Trabajo
Se buscan situaciones laborales que proporcionen
apoyo y proteccin. Por lo mismo, suelen alcanzar
puestos por debajo de sus capacidades reales, pues
no asumen decisiones independientes. Siempre
buscan aliados y apoyos, a veces evitan posibilidades de ascenso para no perjudicar la contencin
social. Las exigencias pueden ser vividas como una
prdida de apoyo y reaccionan a ellas con desaliento, desnimo y hasta negndolas.
Contexto social
Cuerpo/sexualidad
Las necesidades corporales (necesito un tratamiento especial)
permiten comunicar a otros las necesidades de cuidado. De este
modo, el cuerpo es persistente motivo para la bsqueda de atencin. En concreto, sin embargo, el cuerpo recibe escaso El cuerpo con sus necesidades, seales y limitaciones no es
cuidado, predominantemente a causa de la comida, sustancias percibido, sino que se considera que simplemente debe
adictivas, etctera. Tambin la sexualidad se vivencia como funcionar. La constante ex- tralimitacin puede daar la salud.
oportunidad de ser cuidado y es funcionalizada al punto de Por otro lado, el cuerpo puede convertirse en objeto de cuidado
llegar al hambre de sexo.
Enfermedades
Las enfermedades y accidentes demandan an ms cuidados.
Se aferra de un modo pasivo y expectante a su mdico. Por el
deseo de la persona de ser cuidada llega a ser agotadora y
enojosa para el cuidador. Con estos pacientes cuesta llevar ade- Al enfermar muestran una incapacidad para tener una conducta
lante un manejo activo-rehabilitador de la enfermedad. La regresiva adecuada (aceptacin del papel de enfermo) y a
ganancia secundaria de la enfermedad (por ejemplo, jubilarse) menudo rechazan las proposiciones de ayuda. Sin embargo, los
es buscada directamente y vivida como algo completamente deseos inconscientes de cuidado se expresan frecuentemente
justificado.
2 4.3.4
Conflicto de autovaloracin
Tabla 4-8. Conflicto 4: autovaloracin
Conflicto de autovaloracin (autovaloracin versus valoracin del objeto)
Los conflictos de autovaloracin son universales, mucho ms que en los otros niveles de conflicto, pues cada ser
humano desea la satisfaccin y reconocimiento de su autoestima. Este conflicto se presenta como tal cuando los
esfuerzos por lograr el reconocimiento del propio valor son muy intensos e infructuosos o cuando -actualmente o en la
historia previa- parecen insuficientes o directamente fracasan.
Los conflictos se refieren aqu a la valoracin de s mismo versus la del objeto, como polaridades no adap- tativas de la
temtica cuestionarse y valorarse a s mismo. Son significativos si sobrepasan claramente en su intensidad a la
problemtica narcisista presente en otros niveles de conflicto. Este conflicto no se refiere a la participacin bsica de
un sistema motivacional narcisista (impronta narcisista) que pudiera teir cualquier otro conflicto. Con el paso de los
aos, aparecen descompensaciones narcisistas y sus respectivos intentos de compensacin.
Respecto de la autovaloracin -al igual que en todos los conflictos- presuponemos una capacidad de regulacin
suficiente (estructura) que permita la aparicin de un conflicto motivacional frente a situa ciones desencadenantes
especficas.
Criterios generales
Cuando predomina el modo pasivo, se ha producido un
perceptible quiebre en la autoestima (ya no valgo nada).
Generalmente, se atribuye la aparicin de sntomas a este
quiebre. El paciente disminuye sus exigencias narcisistas y
enfatiza su falta de necesidades y poca importancia como
persona. Directa o indirectamente, le atribuye la culpa a
otros, especialmente a mdicos e instituciones pblicas. El
afecto gua es claramente la vergenza. El modo pasivo
puede tambin mostrarse como una actitud crnica de
defensa, en que la evidente devaluacin de s mismo, sirve
a los deseos inconscientes de enaltecimiento. En la
transferencia, por ejemplo, se muestra la admiracin
idealizada del entrevistador. En la contratransferencia
Pareja/familia
Suelen establecer vnculos de pareja estables, en los que pueden
elaborar en conjunto experiencias previas -comunes a amboshumillantes, descalificadoras o denigratorias, especialmente en
el campo de la valoracin social. La relacin de pareja se Las relaciones familiares y las de pareja -en el modelo de los as
estabiliza gracias a la percepcin conjunta de ser siempre llamados self-objetos- estn al servicio de estabilizar la
perjudicados y al distanciamiento de otros, que aparentemente autoestima. Las relaciones se establecen de modo de ser
admirado por la pareja o que sta sea digna de admiracin (con
estaran mejor.
la esperanza entonces de ser vicariamente valorado). La
permanente devaluacin de la pareja tambin puede servir para
aumentar la propia valoracin (no s qu estoy haciendo con
ella). Quienes pertenecen a este tipo tienden a dividir el mundo
entre amigos y enemigos.
Trabajo
Tienden a sobreestimar la propia posicin y capacidad de logro
en el mbito laboral. Los problemas en el lugar de trabajo y los
fallos en el propio rendimiento son negados o atribuidos a otros.
Muestran una marcada disposicin al trabajo y al rendimiento Por lo general no alcanzan buenos puestos en el trabajo, ya que
como compensacin a ofensas y son frecuentemente exitosos en tienden a romper relaciones y disminuir su rendimiento al
el marco de sus posibilidades. Dado que son muy sensibles sentirse humillados o devaluados.
frente al no reconocimiento de su compromiso, es frecuente que
la sintomatologa se inicie en relacin con postergaciones u
ofensas laborales. Tambin pueden negarse u oponerse a
trabajar y rendir, justificndolo con la imagen de s mismos (de
todos modos no soy capaz!).
Contexto social
En los grupos sociales, tienden a buscar posiciones secundarias Se buscan especialmente agrupaciones sociales o contactos
y ms bien con personas a las que consideran en similares con personas famosas o conocidas, para asegurarse la propia
posiciones desventajosas. No es raro que se retraigan valoracin bajo el brillo de otros (tu resplandor me hace
prematuramente de los contactos sociales y se apoyen en s resplandecer tambin), Tienen que diferenciarse activamente
mismos o en pocas personas conocidas. Ms bien se evitan de los presuntos fracasados, por temor al contagio de sus
nuevas experiencias sociales.
Bienes materiales
dficit.
Cuerpo/sexualidad
Los pacientes tienden a desvalorizar y descuidar el propio
cuerpo (el cuerpo recibe lo que se merece). Alternativamente, Fuerte tendencia a tratar de parecer joven, bonito y atractivo
se presentan intentos correctivos quirrgicos en diferentes corporalmente, para compensar posibles o reales debilidades.
partes del cuerpo (si mi nariz estuviera derecha, entonces...). Con relacin al deporte, cui- turismo y otros fenmenos, se
Esto se hace con el objeto de aumentar la autovaloracin. observan fantasas de indestructibilidad. El cuerpo est
Predomina la conviccin de no ser sexualmente atractivo.
Enfermedades
Las enfermedades confirman la visin negativa de s mismos Las enfermedades, tambin las insignificantes, amenazan el
(lo tengo merecido). Las enfermedades o accidentes se sentimiento de autoestima y pueden llevar al derrumbe del
vivencian,
consciente
inconscientemente,
como
la minimizacin.
Para ambos modos, se adscribe a los sntomas un efecto de amenaza a la autoestima (ya no valgo nada) o estabilizador de ella
(sin los dolores estara perfecto), que va mucho ms all de lo com prensible clnicamente. La vida, por tanto, puede ser
organizada en torno a la enfermedad. El alivio sintomtico puede ser percibido -en la fantasa- como castigo ms que como
alivio.
sido muy rica, lo que le hizo por vez primera cuestionarse sobre
su propio valor, ya que l no haba sido ms que un auxiliar de
enfermera.
Pese a eso (o quizs debido a eso), haba tratado de que
ello no le afectase, rebelndose contra el sistema de valores
de ella y destacando su estatus inferior, por ejemplo,
conduciendo coches que eran casi chatarra. Despus de que
ella se separase de l, le fue cada vez ms y ms difcil
manejar su vida. Progresivamente comenz a dudar de s
mismo, poco tiempo despus tuvo su primer ataque
cerebral.
En los ltimos aos, varias veces intent realizar una
psicoterapia ambulatoria, intentos frustrados, pues todas las
veces se haba sentido decepcionado por los terapeutas. Uno
de ellos le haba dicho que debera suicidarse, si eso quera;
el otro se haba ocupado de otros asuntos durante las
sesiones. Hasta ahora, no haba encontrado un inters real
en su persona por parte de los terapeutas, por eso haba
interrumpido sus tratamientos. Refiere que ahora s poda
imaginarse en una psicoterapia, pues se senta comprendido
por el entrevistador.
4.3.5
Conflicto de culpa
Tabla 4-9. Conflicto 5: conflicto de culpa (culparse a s mismo versus culpar al
otro)
Descripcin general
El sentimiento de culpa se presenta cuando se ha daado -objetiva o subjetivamente- a otras personas, o cuando se
han restringido sus necesidades o derechos. En general, se observa en este conflicto una relacin entre tendencias
egostas y prosociales. No necesariamente tienen que tratarse de transgresiones reales o fantaseadas en la conducta
interpersonal, sino que tambin pueden consistir en daos a valores y sistemas normativos internalizados. El
contenido y el nivel de las normas internalizadas y de los sentimientos de culpa que de stas se desprenden estn
fuertemente influidos socialmente y dependen de cada cultura. Naturalmente que un prerrequisito de este conflicto es
la capacidad de sentir culpa.
27
2
Cada trasgresin en contra de las tendencias prosociales -por autorreferencia y egosmo, pero tambin por los
impulsos de autonoma o autarqua-es sealada por los sentimientos de culpa. Esto obliga a corregir la fantasa, la
conducta o a la defensa frente al sentimiento de culpa por medio de la represin, el desplazamiento, la resignificacin
de la realidad, la proyeccin, etctera. A travs de estos mecanismos, a menudo la culpa es transferida a otros, y el
conflicto se manifiesta entonces en la oposicin concreta ver la culpa en uno versus ver la culpa en el otro.
Tensiones conflictivas de este tipo son cotidianas.
Aqu nos interesan las fijaciones y compromisos no realistas, en el sentido de una tendencia constante hacia el
rechazo de la culpa o, inversamente, hacia una aceptacin constante y sumisa de la culpa. Conductas excesivamente
altruistas pueden generarse como formaciones reactivas frente a tendencias agresivas y antisociales. Esto puede
desarrollarse en forma adaptativa, sin embargo, ms bien tienden a aparecer conflictos.
La diferenciacin con los conflictos de autovaloracin puede ser difcil. Siempre es til el afecto gua: en este conflicto
predominan los sentimientos de culpa mientras que en el conflicto de autovaloracin prevalece la vergenza.
La capacidad de vivenciar sentimientos de culpa requiere un cierto nivel de estructura. La conciencia y la vivencia de
conflictos de culpa relacionados con sta tambin dependen de procesos de maduracin psquica.
Criterios generales
Predomina el tipo culposo; son pacientes que asumen
constante y exageradamente toda la culpa sobre s
mismos. Siempre tienen a mano disculpas para otros y
tienden al autorreproche constante. Muestran una actitud
sumisa, (sobre)adaptada y abnegada. La culpa se
compensa mediante castigos generados por ellos mismos
o aceptados sumisamente, si es que provienen de otros.
Paradjicamente, los elogios o las disculpas pueden
intensificar la autocrtica y autoculpabilizacin.
El afecto gua es el sentimiento de culpa. Complementariamente, pueden surgir tristeza y temor a la de
prdida y al castigo.
En la contratransferencia surge compasin, deseos de ser
muy cuidadoso y esfuerzos por contrarrestar la
autoculpabilizacin del paciente o por sobreva- lorarlo. Sin
embargo, tambin se pueden percibir impulsos agresivos.
27
4
27
6
27
8
28
0
Familia de origen
Trabajo
Se evitan y temen posiciones de liderazgo. Las alabanzas
y reconocimientos no slo son un apoyo,
simultneamente son percibidos con incomodidad e
inseguridad. El ascenso social, ascensos en la carrera y
el xito laboral les acarrean sentimientos de culpa y, en
consecuencia, pueden desarrollar sntomas (angustias,
sntomas psicosomticos, etctera) y, a veces, retrocesos
al cargo anterior. Se presenta una tendencia a asumir la
culpa, incluso cuando las faltas son de otros (colegas o
superiores). El deterioro del propio rendimiento es
explicado generalmente por descuidos o dificultades
propias y no por deficientes condiciones laborales objetivas o sobreexigencias.
Los miembros de la familia son responsabilizados por las
dificultades y problemas propios o de la familia. Los
sentimientos de culpa son reprimidos o las culpas
atribuidas a otros. Apenas existe disposicin de asumir
parcialmente la culpa. La familia de origen y los conflictos
28
2
Intenta -predominantemente en la pareja y ante los hijosatribuir las culpas. Las conductas negativas de la
pareja son coleccionadas y constantemente
enrostradas (se lleva una verdadera contabilidad de
ello). Tienden a generar en su pareja constantes
sentimientos de culpa. La propia culpa apenas es
Contexto social
Se asumen prematuramente las propias faltas y la culpa es El medio social otorga un amplio campo de adjudicacin de la
inmediatamente aceptada. Los otros pueden llegar a criticarlos e culpa a otros. La defensa frente a los sentimientos de culpa
incluso aprovecharse de ellos en beneficio propio. El conduce naturalmente a la bsqueda de beneficios, llegando
compromiso social frecuentemente est muy desarrollado y se hasta el aprovechamiento y usurpacin. Algunos se manejan en
privilegian las actividades grupales que permitan compensar la el lmite de la legalidad (no tengo culpa de ello), sin llegar, sin
culpa.
Bienes materiales
La conducta egosta y posesiva se considera justificada (no
tengo la culpa). Con los otros intenta regatear; siempre
Dar y recibir, as como la posesin de bienes, es motivo de atento por si se puede obtener una ganga (ellos mismos
conflicto, pues de ellos derivan responsabilidades y tienen la culpa). Pese a lo anterior, persiste la tendencia a
remordimientos de conciencia. Los regalos y las alabanzas slo sentirse discriminado, en desventaja o engaado (ellos son
pueden aceptarse con cargos de conciencia, desencadenando culpables...).
ms bien inseguridad y la sensacin de tener que retribuirlo
inmediatamente. Mediante frecuentes regalos y atenciones a
otros y la renuncia a los propios beneficios o el seguir regalando
lo recibido, intenta mantener la contabilidad de la culpa
siempre baja.
Cuerpo/sexualidad
Los esfuerzos por superar activamente la responsabilidad y la
culpa relativas al cuerpo pueden conducir a abusar de l, en
El trato con el cuerpo y sus necesidades, incluida la sexualidad, tanto la responsabilidad propia es negada y delegada (las
es para muchas personas, educadas en una sociedad normativa compaas tabaqueras son las culpables de mi adiccin a la
y orientada a la culpa, muy problemtico. Lo espiritual sera lo nicotina). Frecuentemente, se intenta vivir la sexualidad en
valioso y la corporalidad algo que se debe superar y combatir. forma libre de culpa. Tambin en el caso de conductas
Las necesidades corporales, y especialmente las sexuales, sexuales extralimitadas se le adjudica la culpa al otro.
desencadenan desde sentimientos de culpa hasta deseos de
expiacin. Esto lieva, no pocas veces, al desprecio de las
necesidades corporales bsicas y a conductas que perjudican la
salud.
Enfermedades
Las enfermedades son aceptadas humildemente. Dentro de la Las enfermedades son mal toleradas. Se responsabiliza
enfermedad se pasan por alto o
28
4
como un castigo justificado. Las intervenciones mdicas son soportadas voluntariamente, pocas veces
se quejan y casi no expresan sus insatisfacciones,
La relacin mdico-paciente se caracteriza por la
obediencia, que puede llegar a la sumisin. Las indicaciones mdicas son seguidas en detalle. En los
hospitales estas personas son fciles de cuidar;
pareciera que se disculpan por su existencia.
28
6
28
8
3.
Polypragmasie
de los T.)
29
0
4.3.6
Conflicto edpico
Tabla 4-10. Conflicto 6: conflicto edpico
Conflicto edpico
Descripcin general
iilllll'fitl'IMBj
La necesidad de obtener atencin y reconocimiento como hombre o como mujer es -junto con el goce corporal y
sensual y la excitacin sexual- una motivacin bsica. A ella pertenecen tanto la vivencia genital sexual como la
totalidad de las aspiraciones y sentimientos de mostrarse frente a otros, ser valorado, as como disfrutar y configurar
el contacto con otros de modo ertico y tierno. Es necesario distinguir especialmente dicha motivacin de las reas
motivacionales de vnculo, cuidado y autovaloracin.
La constelacin edpica presupone la presencia real o fantaseada de tres personas, que se encuentran en un campo
tensional de reconocimiento, rivalidad y erotismo. La constelacin edpica se caracteriza por el deseo de ser
reconocido por las personas primarias significativas sobre la base de sus atributos personales y corporales. Se trata
del reconocimiento como hombre o como mujer y no del reconocimiento del valor (autovaloracin). Esta temtica
incluye tambin la identificacin y la adopcin de rol especficas del gnero prescritas por los padres. Estos roles
tienen su raz en la constelacin ertica con los otros significativos primarios y los desarrollos consecuentes. El
conflicto abordado aqu, por tanto, gira tambin en torno al reconocimiento del atractivo corporal-sexual, el valor como
hombre o como mujer y las expectativas e inhibiciones que se le oponen. Sin embargo, no se trata de un trastorno
sexual primario, dado que la sexualidad puede hallarse en una variedad de otras motivaciones.
En las interacciones (especialmente en relacin con los aspectos de los roles de gnero) se trata de ser reconocido
versus pasar desapercibido, poder rivalizar versus poder desistir, poder disfrutar versus poder renunciar al placer
corporal. En situaciones de conflicto, aparecen emociones intensas, cambiantes y en parte exageradamente
dramticas, pero tambin superficiales, para asegurarse la atencin y el reconocimiento. Estas personas no conan
en sus fortalezas personales ni en sus competencias cognitivas para poder interesar e influenciar a otras personas,
ms bien sienten que deben hacerlo a travs de mostrarse atractivos y deseables. Esta atencin y este cuidado
pueden alcanzarse de mltiples formas, por ejemplo, a travs de una actitud quejumbrosa.
En este contexto pueden aparecer, como tambin en otros conflictos, sentimientos de culpa. Aqu la culpa tiene la
tonalidad especfica del conflicto y se genera por una lealtad simultnea a ambos compaeros relacinales, por ejemplo,
a travs de tendencias competitivas y de rivalidad. No se trata, pues, de un conflicto especfico de culpa.
Modo pasivo
Criterios generales
Se trata de personas que, debido a su manera de ser y su
corporalidad (especialmente como hombre/ mujer), se
sienten sexualmente poco admirados, reconocidos y
atractivos. Por ello, se mantienen en un segundo plano, se
sienten subordinados, desisten y reprimen su sexualidad
en la percepcin, comunicacin y afecto. Dominan, por lo
tanto, los rasgos de alguien inofensivo e infantil. La
vivencia de s mismo se caracteriza por la resignacin o el
desconocimiento acerca de temticas sexuales o de
rivalidad/reconocimiento. Sin embargo, el inters en esta
temtica se expresa solapadamente, en una cierta
coquetera, en actos fallidos y en la contratransferencia.
La evitacin pasiva puede llevar tambin a una falta de
atractivo total y a una intencin de ser asexuado.
Un afecto gua evidente, en el sentido ms propio del
trmino, no se presenta. Ms bien, llama la atencin la
falta de afectos adecuados a situaciones especficas de
conflicto. Paciente y evaluador viven- cian la tim idez, y el
temor y la vergenza de vivir las posibilidades sexuales
Areas de la vida
Familia de origen
La relacin con una persona significativa primaria es
frecuentemente idealizada en forma infantil y
deserotizada, mientras simultneamente el tercero
significativo real o fantaseado es excluido. La historia
familiar es descrita de modo gris y desvitalizado, los
conflictos familiares y rivalidades entre hermanos son
reprimidos. Existe un conservadurismo temeroso.
En ambos modos, tos pacientes estn fuertemente influenciados por la familia de origen y unidos a ella, tanto en el clima
interpersonal como en su mundo interno.
Pareja/familia
Las relaciones de pareja en general son estables y en ellas se
trata frecuentemente de obtener proteccin y cobijo, excluyendo
las reas de rivalidad, reconocimiento y erotismo (en casos
extremos, puede llegarse a matrimonios blancos), A menudo,
se eligen parejas que suelen parecerse a la persona significativa
primaria que se privilegia. Se generan crisis debido al cambio de
roles que demanda el paso de los aos.
triangulares),
contradictoria
genera
mucho
(seducir-bloquear,
sufrimiento
en
relaciones
todos
los
Bienes materiales
Visto superficialmente, se evita usar los bienes materiales al
servido del propio atractivo y la rivalidad. Pese a ello, aqullos Los bienes materiales y el dinero son utilizados para colocarse
pueden servir como una compensacin silenciosa e en el centro de la atencin, rivalizar y ganar reconocimiento. Por
inconsciente.
Trabajo
Tambin en la vida laboral predominan las relaciones discretas y
en gran medida de buena calidad, en las que no se realzan las
competencias propias ni interpersonales, con el fin de evitar
rivalidades. Como correlato, se tiende a asumir posiciones subordinadas.
Contexto social
En los grupos sociales, se privilegian las relaciones estables y
discretas que excluyen o evitan el tema de la rivalidad sexual
(relacin armnica, como de hermanos). Pudiera ser que estos
pacientes, sin
en los dems.
molestias
sufrimientos
ofrecen
una
posibilidad
Descripcin general
Entendemos por s mismo (selU la totalidad de las imgenes internas de una persona sobre s misma. Este
sistema de identidad del s mismo debe ser cualitativamente diferenciado en dos reas: el rea de la
regulacin de la autoestima (narcisismo) y el rea de la identidad del self. En ambas reas existen estados libres
de tensiones que se acompaan de bienestar y sentimientos de seguridad (Sandlery Joffe, 1970). Una formacin
de identidad exitosa, con suficiente continuidad y cohesin, asegura los sentimientos previamente mencionados.
Los conflictos surgen cuando existen representaciones contradictorias del self conectadas con sentimientos de
inseguridad y desnimo. La disonancia conflictiva del s mismo debe ser estrictamente diferenciada de la difusin
de identidad. Esta difusin es descrita y presentada en el eje estructura del OPD como problema estructural. Si
se presentan conflictos de disonancia en sentido estricto, stos hacen referencia a la propia identidad. Estos
conflictos no son exclusivamente inconscientes, frecuentemente son conscientes o preconscientes. Se trata,
pues, de personas que no lograron construir un sentimiento de identidad propio, con el correspondiente
sentimiento de bienestar. Sin embargo, no se trata aqu de los conflictos internos y externos que se presentan en
todas las personas, por ejemplo, en el marco de una migracin (como un musulmn en una sociedad occidental)
y que se basan principalmente en contradicciones reales dentro del sistema social.
Los pacientes con trastornos estructurales del yo y del self (por ejemplo, trastornos limtrofes, borderline) son
representados en el eje estructura, en tanto que los conflictos en el rea de la identidad corresponden a
personas con representaciones del s mismo y del objeto establecidas, con suficientes funciones yoicas intactas,
en los cuales, sin embargo, la imagen de s mismos lleva a conflictos.
La formacin de la identidad es un proceso que dura toda la vida. Encuentra, en cada etapa del desarrollo, su
reflejo en un sentimiento subjetivo de identidad y continuidad. La identidad est siempre vinculada a las
relaciones con diferentes objetos, esto quiere decir que existen mltiples y diversas identidades que -en casos
libres de conflicto- aparecen como una identidad del s mismo coherente y continua (por ejemplo, identidad
sexual, identidad como padre, identidad religiosa, identidad social, identidad familiar, identidad nacional y tnica,
etctera).
Dado que las personas, en el transcurso de su desarrollo, a menudo son socializadas en diferentes identidades,
se generan por ello representaciones del s mismo conscientes, como tambin inconscientes, a
menudo mucho ms marcadas (SchGler, 1995). Se pueden presentar especialmente trastornos en la siguientes reas parciales
de identidad: identidad corporal, sexual, familiar, tnica, religiosa, social, poltica, emocional y laboral. Se pueden generar, por
ejemplo, conflictos entre la identidad como padre de un nio y la de hijo de su padre o la procedencia de una familia extranjera y
el deseo de ser integrado (pertenencia nacional), o el deseo de ser exitosa (de manera masculina) y mantenerse femenina, o el
ascenso social asumiendo una nueva identidad en oposicin a la lealtad respecto de la procedencia social. Otros conflictos de
identidad abarcan conflictos entre distintas imgenes corporales: cuerpo de deportista versus cuerpo femenino, cuerpo
discapacitado versus integridad corporal, eterno joven versus envejecer, y tambin estados posoperatorios, como, por ejemplo,
despus de una mastectoma.
El conflicto de identidad puede diagnosticarse cuando la mayor parte de la fenomenologa psicodin- mica se manifiesta en esta
rea ms que en los conflictos previamente mencionados (culpa, sumisin, etctera).
Modo pasivo
Modo activo
..............- ~ s ~.........................
Criterios generales
En el modo activo de elaboracin se observa una tendencia
En el modo pasivo de elaboracin se presenta un sentimiento
crnico o persistente de carencia de identidad (quin soy yo
en definitiva?, cules son mis races?) Como estrategias de
elaboracin, observamos bsicamente la minimizacin y la
racionalizacin, hasta la negacin de disonancias de identidad,
lo que en casos extremos se muestra como sentimiento de una
total carencia de identidad. Hay que distinguir, sin embargo, a
las personas que conscientemente ocultan su identidad (como
reas de ia vida
.................. . . . . . . . . . . . . . .
Familia de origen
historia de la familia de origen evidencia idealizaciones y ficciones. El descenso econmico estara condicionado por una
conspiracin de enemigos o una especial nobleza del padre
(demasiado bueno para este mundo). En una familia de origen
percibida como insignificante o incluso denigrada, domina el
deseo inconsciente de diferenciarse y comenzar de nuevo
(fundador de dinastas: todo lo he logrado por m mismo).
Pareja/familia
Se evitan las parejas que por sus caractersticas claras y
admiradas pueden proporcionarle identidad y apoyo. Esta
constante discrepancia es difcil de tolerar y recuerda
inevitablemente la propia inseguridad respecto de la identidad.
Si pese a ello el paciente establece una relacin estable con una
pareja que posea estas caractersticas, no es infrecuente que
ponga incondicionalmente su propia identidad al servicio de
esta familia.
Trabajo
Los pacientes presentan contradicciones en cuanto a sus xitos
acadmicos y laborales. Para triunfar falta una consistencia
interna y seguridad en el rol. Pueden dar la impresin de
inautenticidad o inestabilidad en el rol (se disfrazd de Desarrolla una exagerada identidad de rol laboral, que sirve
mdico), A veces hacen intentos en distintos roles y como sostn de la identidad (por ejemplo, en el rol de mdico
posiciones.
Bienes materiales
Los bienes y el dinero pueden servir para reemplazar el
sentimiento de inseguridad descrito (tener en vez de ser). A Las condiciones econmicas son utilizadas, esencialmente, para
veces, no saben qu hacer con el dinero que ganan (no tiene crear
que ver conmigo).
estabilizar
la
propia
identidad
(soy
el
Contexto social
Buscan y cuidan la pertenencia a grupos, pues stos pueden
cumplir la funcin de crearles una identidad (los artistas).
Por sus intentos de adaptacin, se muestran cama- lenicos en
su medio social. Sin embargo, parecen poco interesantes
(adaptados). Carecen del perfil social personal, que a veces
puede causar conflictos, pero que es necesario para el
Cuerpo/sexualidad
La falta de vitalidad y la desorientacin respecto de la
propia identidad llevan a un manejo indiferente con el
propio cuerpo. No se puede describir un modelo tpico. Si
el padre fracasado y rechazado tiene un abdomen grande,
entonces el marcado inters por cuidar la alimentacin y
mantenerse delgado sirve inconscientemente para
diferenciarse. Casualidades biogrficas o propias de la
vida pueden tener un gran efecto en estas personas. La
relacin con la vestimenta es similar, recatada y sin un
estilo propio. Tambin se dan grandes cambios externos,
que apuntan a una identidad determinada pasivamente
(hay que seguir la moda).
Enfermedades
Por su pasividad, en las enfermedades graves no logran
encontrar y aceptar un rol adecuado de enfermo. Evitan
enfrentar esta situacin y en general estn desorientados,
con una actitud sumisa y pasiva.
Estos pacientes tienden a aceptar y manejar activamente
su rol de enfermos (Moliere: El enfermo imaginario). Si
previamente no eran nada, ahora son enfermos. Definen
la totalidad de su imagen por el hecho de ser un enfermo.
Introduccin
La estructura se refiere al self y su relacin con los objetos, ms
precisamente a la disponibilidad de funciones psquicas en la
regulacin del self j su relacin con los objetos internos y
externos. El grado de disponibilidad o de limitacin es descrito en
funcin del nivel de integracin estructural de cada funcin.
Ambos, estructura y conflicto, describen aspectos diferentes
del sistema psquico. El conflicto como patrn repetitivo describe
aspectos psicodinmicos del contenido de los acontecimientos y,
por consiguiente, tambin las condiciones para desencadenar los
sntomas. La estructura se refiere a la vulnerabilidad de la
personalidad, la predisposicin a la enfermedad y la capacidad
para elaborar los conflictos internos y las experiencias
estresantes externas.
30
6
Operacionalizacin
Caractersticas generales de los niveles de
integracin Nivel alto de integracin
La estructura psquica bien integrada ofrece un espacio interno,
en el cual se pueden percibir las vivencias psquicas de manera
diferenciada (cogniciones, afectos, fantasas, recuerdos,
decisiones, etctera). Igualmente, se pueden elaborar los
conflictos de manera intrapsquica; pueden ser, por ejemplo,
conflictos entre diferentes necesidades, as como entre diversos
impulsos, por un lado, y normas internalizadas e ideales (en el
marco de un supery maduro), por el otro.
El nivel estructural bien integrado se caracteriza por
presentar funciones reguladoras que, por principio, se
encuentran disponibles para el paciente y que, por perodos
largos de la vida, tambin pueden ser evocadas o recuperadas
en situaciones de estrs interno y externo.
La angustia central corresponde a la prdida del amor del
objeto. La contratransferencia de estos pacientes se caracteriza
por la percepcin de impulsos emocionales que hacen revivir
experiencias biogrficas relevantes con personas de la propia
historia.
ficaciones proyectivas,
conscientes para el otro.
vivencias
psquicas
que
no
son
Nivel desintegrado
Desintegrado no es sinnimo de desorganizado. La falta de
coherencia en el self y la emocionalidad desbordante son
cubiertas, en el sentido de una restitucin, por formas de
organizacin postpsicticas, postraumticas, perversas, etctera.
Las imgenes del self y del objeto se tienden a mostrar
confundidas, una percepcin emptica del objeto es
prcticamente imposible, no se siente responsabilidad por las
propias acciones impulsivas (las cosas simplemente ocurren).
En el marco de descompensaciones psicticas pasajeras,
puede llegarse a elaboraciones proyectivas y delirio.
Self relativamente autnomo; espacio intrapsquico estructurado, en el cual se pueden desarrollar conflictos
intrapsquicos; capacidad de autorreflexin y percepcin realista del otro ; capacidad de automanejo; capacidad de
empatia; suficientes objetos internos buenos.
Angustia central: tendencia a perder el objeto.
Nivel de integracin alto a medio.
1.5
Nivel medio de
integracin
Los conflictos intrapsquicos son ms destructivos; existen tendencias autodes- tructivas y autodevaluativas; dificultad
para formar una identidad y autoimagen; sobrerregulacin y regulacin limitada de la autovaloracin; imgenes objetales
reducidas a pocos patrones; baja capacidad de empatia; priman las relaciones didicas.
Angustia central: perder el objeto significativo.
Nivel de integracin medio a bajo.
2,5
Nivel bajo de
integracin
3,5 @ Nivel
desintegrado
Espacio intrapsquico poco desarrollado y diferenciacin baja de subestructuras psquicas; los conflictos son
interpersonales en vez de intrapsquicos; existe falta de autorreflexin, difusin de identidad, intolerancia de los afectos
negativos; actuaciones factingsj impulsivos y gran tendencia a sentirse ofendido. Defensas: disociacin, idealizacin,
desvalorizacin; falta de empatia y capacidad de comunicacin limitada: los objetos internos son preponderantes,
perseguidores y castigadores.
Angustia central: destruccin del self por la prdida del objeto bueno o por el objeto malo.
Nivel de integracin bajo a desintegrado.
La falta de coherencia del self y la emocionalidad desbordante son ocultadas por formas de organizacin pospsicticas,
postraumticas y perversas; las imgenes del self y del objeto aparecen confundidas. La percepcin del objeto en forma
emptica es prcticamente imposible. No se percibe la responsabilidad de los propios actos impulsivos (las cosas,
simplemente, pasan).
Angustia central: fusin simbitica de los representantes del self y del objeto con la consecuencia de la prdida del self.
'
Percibir el objeto
Percibir el self
1.1
1.4