CROMOBLASTOMICOSIS

1. DEFINICIN
La cromoblastomicosis, esta denominacin, que persiste por la costumbre, ha sido
objetada porque los hongos productores de la afeccin no producen esporas, ni formacin
de yemas (blastosporas) en su vida parasitaria; por lo que la designacin correcta debera
ser cromomicosis. El nombre de cromomicosis viene del griego cromos (color), trmino
que no se refiere al color de las lesiones sino al pigmento que poseen los elementos
parasitarios llamados clulas fumagoides (clulas esclerticas), estas son redondas de
membrana gruesa, se dividen por tabicamiento y tienen color marrn dorado.
Es una infeccin fngica crnica localizada de la piel y el tejido celular subcutneo, que
produce lesiones escamosas elevadas cuya localizacin habitual aparece en las
extremidades inferiores80%, con predominio en el pie de evolucin

crnica, con

formacin de ndulos y placas verrucosas, que pueden ulcerarse y dar lugar a masas
tumorales papilomatosas que presentan un aspecto caracterstico similar a una coliflor,
presentan unas clulas muriformes patognomnicas (tambin llamadas cuerpos en
centavo de cobre o esclerticos) en el examen histolgico. Esta enfermedad, de
distribucin en regiones tropicales y subtropicales, se produce por la inoculacin del
hongo infectante asociada a un traumatismo menor.
2. AGENTE CAUSAL
La cromoblastomicosis o cromomicosis es causada por varios hongos dimrficos,
clasificados en la familia Dematiaceous (de pigmento oscuro que va del marrn al negro y
de aspecto velloso), gnero Hyphomycetos, que ocasionalmente puede diseminarse por
va linftica o sangunea, afectando ganglios linfticos regionales, pulmones y cerebro.
La forma esfrica en la cual se presentan estos hongos en su vida parasitaria, en las
lesiones del husped permite la distincin con otros mohos negros, los cuales no
presentan este dimorfismo y que son agentes causales de las geohifomicosis y de los
micetomas eumicticos.
En su fase parasitaria estos hongos se multiplican en los tejidos por facetacin, no
producen esporulacin ni formacin de yemas; siendo ste otro carcter muy importante
de diferenciacin con otros hongos parasitarios.

Las denominaciones, que han cambiado mucho a travs del tiempo y que son aceptadas
actualmente, correspondientes a las especies consideradas hasta el momento como
agente etiolgico de esta dolencia se presentan en la Tabla 1.

Fonsecaea pedrosoi es la causa ms frecuente de cromoblastomicosis, aunque la

enfermedad tambin puede estar producida por Cladophialophora (Cladosporium)
carrionii, Phialophora verrucosa y Rhinocladiella aquaspersa. Las publicaciones ms
amplias procedentes de Brasil, Mxico, Sri Lanka y Japn citan a F. pedrosoi como el
responsable del 86-96% de todas las infecciones. En la actualidad, se cree que
Fonsecaea compacta es una variante de F. pedrosoi y no una especie diferente. La
reciente evaluacin molecular de F. pedrosoi ha dado lugar a la divisin de las cepas
causantes de cromoblastomicosis en F. pedrosoi y Fonsecaea monophora. Se han
publicado casos espordicos o aislados de enfermedad causada por Botryomyces
caespitosus, Chaetomiumfunicola, Cladophialophora arxii, Cladophialophora boppii,
Exophiala

(Wangiella)

dermatitidis,

Exophiala

jeanselmei,

Exophiala

spinifera,

Phaeosclera dermatioides y Rhytidhysteron spp.

3. EPIDEMIOLOGA
Se han descrito casos de cromoblastomicosis en todo el mundo, aunque la mayora de
ellos se producen en las regiones tropicales, subtropicales y en poblaciones que no usan
rutinariamente zapatos, sobre todo en aqullas con un alto ndice pluviomtrico anual. Se
han publicado un gran nmero de casos procedentes de Madagascar, Brasil, Mxico,
Venezuela y Costa Rica. La enfermedad es ms prevalente en varones (proporcin 4:1)
de 40-69 aos de edad, asociada a actividades al aire libre, como la agricultura y la tala
de rboles, en personas descalzas. No hay predileccin racial.

El agente etiolgico ingresa a travs de heridas punzantes, predominantemente en

miembros inferiores. El contacto con restos vegetales es el mayor factor de riesgo,
aunque puede haber una susceptibilidad gentica. No se transmite de persona a persona
La Fonseca pedrosoi y el Cladosporium carrionii son comunes en reas tropicales,
aunque F. pedrosoi es vista en la floresta hmeda y C. carrionii en climas secos.
En una serie de 325 casos provenientes de la regin hmeda amaznica del Brasil en el
ao 1998, se obtuvo que de 78 cultivos confirmados 77 fueron causados por F. pedrosoi;
siendo la mayora de pacientes trabajadores agrcolas, 81% de los afectados
desarrollaron las lesiones en piernas y pies.
Situacin Epidemiolgica en Per: 1986-1995: Se report 4 casos en el hospital Dos de
mayo-Lima, 1999: Se report 1 caso procedente de Hunuco, 2004: Report un caso de
Iquitos
4. PATOGENIA
La inoculacin traumtica de los agentes causantes de la cromoblastomicosis origina una
respuesta mixta, supurativa y granulomatosa crnicas, del husped.
Por lo general, la epidermis sufre un proceso de engrosamiento denominado hiperplasia
seudoepiteliomatosa, una morfologa histolgica que puede confundirse con una
neoplasia maligna por anatomopatlogos menos experimentados. Tanto en la epidermis
como en la dermis aparecen focos de leucocitos polimorfonucleares y microabscesos.
La dermis presenta granulomas formados por clulas gigantes multinucleadas y clulas
epitelioides, acompaadas de un grado variable de fibrosis, que es mayor en las lesiones
antiguas y puede extenderse hacia el tejido celular subcutneo, aunque es infrecuente
que se extienda en profundidad en ste. La caracterstica patognomnica de la
cromoblastomicosis, las clulas muriformes (tambin denominadas cuerpos esclerticos,
en centavo de cobre o cuerpos de Medlar) pueden aparecer tanto a nivel intracelular en
los macrfagos, como extracelular en los abscesos. Se trata de clulas redondeadas de 4
a 12 mm de dimetro, de pared gruesa y de color oscuro (marrn-dorado), con paredes
transversales en uno o dos planos (fig. 261-1). En ocasiones tambin pueden verse hifas,
por lo general en la epidermis. La respuesta del husped frente a estas estructuras origina
un proceso denominado eliminacin transepitelial, mediante el cual se expulsan los
hongos y el tejido daado a travs de la epidermis, de un modo similar al observado en la
calcinosis cutnea. La respuesta inmunolgica del husped en esta micosis no se

comprende del todo. La enfermedad parece asociarse a una respuesta inmunitaria

ineficaz frente al microorganismo, con la produccin de inflamacin crnica frente a la
persistencia tisular de los hongos. La respuesta inmunitaria celular parece desempear un
papel principal. Se ha observado una concentracin elevada de interleucina-10 (IL-10),
baja de interfern g y una proliferacin de linfocitos T ineficaces en los pacientes con
formas graves de la enfermedad, mientras que en las formas ms leves sucede lo
contrario. Se han demostrado respuestas de anticuerpos asociadas a la cronicidad y a la
extensin de la enfermedad, aunque no parecen proporcionar ningn grado de proteccin
frente a esta infeccin.

5. MANIFESTACIONES CLNICAS
En un perodo de semanas a meses despus de la inoculacin de los microorganismos
causantes a travs de un traumatismo menor, los pacientes suelen desarrollar una
pequea ppula escamosa localizada en el lugar de la extremidad inferior donde se
produjo el traumatismo (figs. 261-2 a 261-4). Esta lesin evoluciona despacio hacia la
formacin de un ndulo superficial, que suele presentar una superficie friable e irregular.
Con frecuencia, estos ndulos se extienden despus para formar unas placas purpreas
elevadas e irregulares. En las descripciones hechas por Carrion, las lesiones de la
cromoblastomicosis se clasifican en cinco tipos: 1) lesiones nodulares precoces, descritas
como blandas, de color rosado-violceo, con una superficie lisa, verrugosa o escamosa;
2) lesiones protuberantes, que consisten en grandes masas papilomatosas, a menudo

lobuladas, con costras, descritas en ocasiones como parecidas a una coliflor; 3) lesiones
verrugosas con hiperqueratosis manifiesta; 4) lesiones en placa y 5) lesiones cicatrizales.

La mayora de las lesiones tienen puntos negros asociados a su superficie externa,

compuestos por hongos y detritos necrticos, correspondientes a los productos de la
eliminacin transepitelial. Aunque las lesiones no suelen ser dolorosas, pueden asociarse
a prurito y se traumatizan y sangran con facilidad. La ulceracin se limita por lo general

a aquellas lesiones con sobreinfeccin bacteriana. En las lesiones extensas puede

producirse una hiperqueratosis y la extremidad puede quedar deformada debido al
bloqueo del drenaje linftico (llegando incluso a la elefantiasis).
Aunque se ha descrito que las lesiones aparecen sobre todo en las extremidades
inferiores (80-85%) en la mayor parte de las regiones del mundo, se ha informado que en
Japn se produce una excepcin a este patrn. El estudio realizado en este pas sobre
290 lesiones encontr que la cromoblastomicosis era ms frecuente en las extremidades
superiores de los varones y en la cara y el cuello de las mujeres.
Se ha descrito la persistencia de las lesiones de cromoblastomicosis durante 30 aos, y
no es infrecuente que haya retrasos de 1 a 3 aos en el diagnstico. Aunque la mayora
de las lesiones permanecen localizadas, sin diseminacin a estructuras ms profundas,
tambin puede producirse la diseminacin localizada por autoinoculacin o por va
linftica. La diseminacin hematgena slo se ha descrito de forma excepcional, aunque
s existen informes de diseminacin hacia el sistema nervioso central. Se ha notificado la
aparicin de infeccin bacteriana secundaria hasta en el 63% de los pacientes con
cromoblastomicosis. Aunque parece ser infrecuente, se han publicado al menos ocho
casos de malignizacin de las lesiones de la cromoblastomicosis.
Siete de ellos correspondan a un carcinoma epidermoide y uno a un melanoma; todos
aparecieron al cabo de 10 o ms aos de enfermedad.

6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el diagnstico diferencial se incluyen la psoriasis, otras micosis (blastomicosis,
coccidioidomicosis,

lobomicosis,

micetoma,

paracoccidioidomicosis,

feohifomicosis

cutnea, esporotricosis, dermatofitosis), la tuberculosis cutnea, la lepra, la leishmaniasis,

la prototecosis, el queratoacantoma, el carcinoma epidermoide y la sarcoidosis.

7. DIAGNSTICO
La demostracin de cuerpos esclerticos pigmentados en preparados con KOH de las
lesiones confirma el diagnstico.
Se debe sospechar la presencia de cromoblastomicosis en toda persona con lesiones
crnicas escamosas o friables de las extremidades, sobre todo en las zonas rurales de
climas tropicales.

Diagnstico de laboratorio
- Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia. El examen
microscpico de raspados cutneos permite obtener un diagnstico rpido de la
cromoblastomicosis, ya que las clulas muriformes caractersticas pueden observarse en
las preparaciones con hidrxido de potasio, en especial aqullas que contengan puntos
negros (fig. 261-1).

- Cultivo. Cualquiera de los productos biolgicos anteriormente mencionados, pueden

usarse paras sembrar medios como el agar glucosa de Sabouraud con cloranfenicol.
Puede utilizarse tambin el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibitico no
inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben
incubarse a 25 C por lo menos cuatro semanas. Por las caractersticas macroscpicas
tan similares entre los diferentes agentes causales, es difcil diferenciarlos; su crecimiento
es relativamente lento, su color vara del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto
aterciopelado. La identificacin depende del tipo de conidiacin que presenta el hongo
aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiacin que se describen a
continuacin:

-Conidiacin tipo fialofora. Presenta una clula conidigena llamada filide, en posicin
terminal o lateral a la hifa. Esta filide es una estructura que generalmente tiene forma de
frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una
apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la apertura de la
filide y son expulsados a travs del cuello, acumulndose a su alrededor. Los conidios
son ovales, de pared lisa, hialinos, sin cicatrices de unin.
-Conidiacin tipo rinocladiela o acroteca. Los condiforos son simples y con frecuencia no
se diferencian de la clula vegetativa. En la punta y a lo largo del conidiforo se producen
conidios unicelulares cilndricos nicos. El conidiforo se elonga simpodialmente para
producir ms conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidiforo se observan
pequeas cicatrices; en el conidio tambin queda una cicatriz de unin.
-Conidiacin tipo cladosporio. Un primer conidio, ligeramente ensanchado en el extremo
distal tiene funcin de conidiforo. En la punta se forman dos o ms conidios elongados,
los cuales a su vez producen ms conidios en forma acrpeta formando cadenas largas.
El conidio ms joven se encuentra en el extremo distal de la cadena. Todos los conidios,
al desprenderse de una cadena tienen dos o ms cicatrices disyuntoras; el conidio basal
que tiene tres cicatrices se llama clula en escudo o ramoconidio.
P. verrucosa presenta casi exclusivamente el tipo de conidiacin fialdica (forma
filides). R.

aquaspersa produce

conidios

de

tipo

rinocladiela. F.

pedrosoi y F.

compacta tienen los tres tipos de conidiacin, aunque son ms abundantes los

cladosporios cortos (es decir, cadenas cortas de conidios). C. carrionii generalmente

produce conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que tambin forman
filides.
Las estructuras tpicas pueden observarse tambin con facilidad en las muestras de
biopsia cutnea en sacabocados teidas con hematoxilina-eosina (fig. 261-5).

Histopatologa
El estudio histopatolgico hace evidente el proceso de espongiosis, acantosis,
paraqueratosis e hiperqueratosis. La dermis presenta un proceso granulomatoso pigeno,
con abundantes linfocitos, clulas plasmticas, eosinfilos, macrfagos, clulas gigantes y
neutrfilos. Las papilas drmicas se encuentran edematosas y los vasos capilares
dilatados. Con frecuencia se observa fibrosis en grado variable y es muy intensa en los
casos crnicos. Frecuentemente se observan clulas muriformes dentro de clulas
gigantes.
El tejido de biopsia obtenido en forma adecuada no requiere de una tincin especial, ya
que los elementos fngicos son muy evidentes debido a su color marrn. En las costras y
escamas de la piel se pueden observar filamentos obscuros, en el pus y en el material de
biopsia de tejido epidrmico y subcutneo se observan las caractersticas clulas
muriformes grandes (4 - 12 m) redondas u ovales, de pared gruesa con uno o ms
septos, de color marrn oscuro.

8. TRATAMIENTO
Aunque se han notificado casos de resolucin espontnea, esto es slo algo excepcional.
La mayora de las veces la cromoblastomicosis es una infeccin crnica de progresin
lenta que, cuando est causada por su agente etiolgico ms frecuente, F. pedrosoi, es
difcil de erradicar, incluso con un tratamiento prolongado. En los pacientes con
cromoblastomicosis se han empleado modalidades teraputicas mltiples: ciruga,
tratamiento local (fsico) y frmacos antifngicos. Por desgracia, no se ha identificado
ninguna estrategia teraputica individual que tenga un xito reproducible. La extirpacin
quirrgica de las lesiones pequeas parece ser eficaz, al igual que la aplicacin local de
nitrgeno lquido, calor local y fotocoagulacin. Se ha notificado que el legrado local o la
electrocauterizacin han producido en ocasiones una diseminacin de la enfermedad, por
lo que se desaconseja su empleo. Se ha descrito que la termoterapia (42-46 C) mediante
calentadores de bolsillo o dispositivos similares que proporcionen calor directo prolongado
a diario sobre las lesiones es eficaz cuando se mantiene durante 2-12 meses de
tratamiento. La crioterapia con pulverizaciones de nitrgeno lquido o su administracin
con torundas o bolitas de algodn embebidas en ste, ha sido eficaz en la curacin de
pequeas lesiones precoces y puede emplearse con eficacia en las lesiones de mayor
tamao si se combina con frmacos antifngicos. Se ha descrito que el uso de ajoeno
tpico (un extracto de ajo) y de 5-fluorouracilo es eficaz contra la enfermedad causada por
C. carrionii.
En la actualidad, parece ser que el mejor tratamiento consiste en la administracin de
itraconazol o de terbinafina, asociada tal vez a crioterapia complementaria con nitrgeno
lquido o a otros tratamientos locales. Los resultados obtenidos con otros frmacos

antifngicos, como la anfotericina B (intravenosa o intralesional), la 5-fluorocitosina, el

ketoconazol y el fluconazol han sido malos o desiguales, tanto si se empleaban de forma
individual como combinados.
El itraconazol ha demostrado ser eficaz en muchos pacientes en estudios no controlados
y no aleatorizados. Aunque existe un estudio previo realizado con dosis ms bajas (100200 mg diarios) de itraconazol que documenta la alta tasa de respuesta obtenida con este
frmaco antifngico azlico, el nmero de curaciones fue pequeo (3 de 10 pacientes
sometidos a tratamiento durante 12-24 meses). El tratamiento con itraconazol de la
cromoblastomicosis causada por C. carrionii ha obtenido un xito mucho mayor que el
logrado cuando eran otros los agentes etiolgicos. Un estudio publicado recoge la
curacin de dos de cinco pacientes con enfermedad provocada por F. pedrosoi y de ocho
de nueve por C. carrionii, todos los cuales recibieron dosis de 100-400 mg diarios del
frmaco durante 4-8meses.Queiroz-Telles y cols. han informado de la curacin del 42% (8
de 19) de los pacientes tratados con itraconazol, administrado en dosis de 200-400 mg
durante una mediana de 7 meses.
Otro grupo ha descrito un grupo de 10 pacientes con enfermedad causada por F.
pedrosoi, en 4 de los cuales haba fracasado el tratamiento previo con ketoconazol, y que
recibieron dosis de 200-400 mg diarios de itraconazol en todos los casos. En ocho de
ellos se aadi crioterapia mensual con nitrgeno lquido. Nueve de los pacientes se
curaron tras un tratamiento de 3-12meses, y dos de ellos respondieron al tratamiento con
curacin sostenida tras slo 3 meses del frmaco administrado a la dosis menor (200 mg
diario). En los dems pacientes se observ una mejora considerable, aunque no la
curacin. Slo un paciente present una recidiva tras curarse despus de un tratamiento
de 6 meses con itraconazol (400 mg diarios) y crioterapia. En un estudio de cepas clnicas
secuenciales de F. pedrosoi se ha descrito una menor sensibilidad in vitro al itraconazol, lo
que puede explicar los fracasos teraputicos. Bonifaz y cols. han demostrado haber
obtenido buenos resultados en el tratamiento de las lesiones ms pequeas con
itraconazol o con criociruga y en el tratamiento de las lesiones mayores con la
administracin de itraconazol seguida de criociruga. En dicho estudio, que inclua a
cuatro pacientes en cada grupo y dosis de itraconazol de 100 mg, administrado 3 veces al
da durante 5-14 meses, se observ la curacin completa en 8 de 12 pacientes (67%) y
una mejora en los 4 restantes. Adems del tratamiento diario, tambin se ha descrito el

xito con la administracin de itraconazol en tratamiento pulsado, 400 mg/da durante 7

das al mes a lo largo de 6-12 meses.
La terbinafina, un frmaco antifngico del grupo de las alilaminas, ha dado excelentes
resultados en el tratamiento de la cromoblastomicosis. En el mayor estudio realizado
hasta la fecha, se administr terbinafina a 35 pacientes, en dosis de 500 mg diarios
durante un perodo de hasta 12 meses. En dicho estudio, el tratamiento previo con
tiabendazol en 16 de estos pacientes haba fracasado y casi la mitad de ellos tena
lesiones desde haca ms de 10 aos. Despus de 2-4 meses de tratamiento se observ
una mejora, definida como la ausencia de sobreinfeccin bacteriana y la resolucin del
edema, y despus de 12 meses, el 86% de las personas logr la curacin micolgica
(72% con curaciones clnicas). En este estudio se observ que los pacientes con infeccin
producida por C. carrionii respondan con ms rapidez al tratamiento que aqullos con
infeccin causada por F. pedrosoi.
Tambin se describi que, de forma inesperada, el tratamiento con terbinafina produca la
reversin parcial de la fibrosis en las lesiones de la cromoblastomicosis. Se ha sugerido
que dicha reversin era independiente de la curacin micolgica de la infeccin en las
personas que recibieron terbinafina. Tambin se ha descrito que el empleo de este
frmaco en semanas alternas, o combinado con itraconazol, ha permitido tratar con xito
a cuatro pacientes con infecciones resistentes.
Los frmacos antifngicos azlicos de amplio espectro ms recientes pueden ser tiles en
esta enfermedad. Las pruebas in vitro han demostrado que la concentracin inhibitoria
mnima del voriconazol para F. pedrosoi y F. compacta es menor que la observada para el
itraconazol.
Un pequeo estudio realizado in vitro ha demostrado que F. pedrosoi es tambin sensible
a la equinocandina caspofungina. El posaconazol (800 mg/da en dosis divididas durante
6-12 meses) se ha usado con xito en el tratamiento de un pequeo nmero de pacientes
(5 o 6) con enfermedad refractaria al itraconazol y a la terbinafina.
No existen vacunas que prevengan la cromoblastomicosis. Las nicas medidas
preventivas disponibles frente a esta enfermedad son las prendas protectoras adecuadas,
sobre todo el calzado, y el tratamiento precoz de las lesiones.
http://es.slideshare.net/MichelleQuezada/8cromoblastomicosis?related=1
http://es.slideshare.net/allfredd/cromoblastomicosis-seminario-presentation

http://es.slideshare.net/alemontba/cromoblastomicosis?related=3