COMIDE

SSSISTEMATIZAO
O DE SISTEM ATIZAODA
DA ASSISTNCIA
ASSISTNCIA DE DE
ENFE
RM AGEM
COMISSO
ENFERMAGEM
(COMISAE)
(COMISAE)

AVALIAO

DE
ENFERMAGEM

ANAMNESE E EXAME FISICO (ADULTO, CRIANA E GESTANTE)

CURITIBA
2014

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

Hospital de Clnicas
Diretoria de Enfermagem
Comisso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (COMISAE)

Diretora de Enfermagem
Prof. Dra. Marilene Loewen Wall
Coordenadora da COMISAE
Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva
Autores
Prof. Dra. Marilene Loewen Wall (DE)
Enf. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE)
Enf. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP)
Enf. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR)
Enf. Esp. Dbora C. P. Zatoni (UHHO)
Enf. Esp. Elaine Zen (UNICLIN)
Enf. MSc. lide Vaccari (UNICLIN)
Enf. MSc. Gisela Maria Assis (CCP)
Enf Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA)
Enf. Msc. Kaoana Lima (UHHO)
Prof Dra. Mrcia Helena de S. Freire (DEnf )

Prof Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf )

Enf. Esp. Mari Comparin Machado (UHHO)
Enf. MSc. Maria Luiza Segui (UNP)
Enf. Esp. Mariana Bertotti (UHHO)
Enf. MSc. Masa Arantes da Silva (UHHO)
Enf. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR)
Enf. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN)
Enf. R-2 Eunice Maria Aquino (residncia
multiprofissional)
Enf. R-2 Bruna Savio (residncia multiprofissional)

Design Final: Ana Paula Patruni

Ficha catalogrfica
Universidade Federal do Paran. Hospital de Clnicas, Diretoria de Enfermagem
Comisso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (COMISAE). Avaliao de enfermagem: anamnese e exame fsico (adulto, criana e gestante).
Curitiba: Hospital de Clnicas, 2014.
35p.: il.
1. Enfermagem . 2. Avaliao em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4.
Processos de Enfermagem. I. Universidade Federal do Paran II. Ttulo

Prefcio

Em 2012 criou-se no Hospital de Clnicas (HC), por
meio da Diretoria de Enfermagem, a Comisso de Sistematizao
da Assistncia de Enfermagem COMISAE, para implementar
um dos projetos do planejamento estratgico desta Instituio,
cujo o foco dar maior qualidade assistncia desenvolvida
pela equipe de enfermagem no HC.

Este projeto visa a implantao da Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem (SAE), que busca operacionalizar por
meio do processo de enfermagem, aes fundamentadas em
conhecimentos cientficos, para alcanar o nvel de qualidade
compatvel com as necessidades do paciente, da famlia e da comunidade.

Os enfermeiros tm um mtodo para desempenhar
suas atividades profissionais, repetindo-o toda vez que age. Este
mtodo pode ser emprico, apreendido com as vivncias dirias,
embasado em conhecimento cientfico e sistematizado, que visa
sempre a organizar, direcionar e facilitar o trabalho, assegurando
efetividade na assistncia prestada.

Ao longo de sua trajetria, a COMISAE tem estudado,
planejado, treinado e capacitado a equipe profissional, para a
utilizao do processo de enfermagem, ressaltando que a funo da enfermagem cuidar das pessoas numa base personalizada, humana e tcnica, mediante o uso de cincia e arte, unindo teoria, tecnologia e interao.

nossa esperana e expectativa que este livreto seja
um dos guias para incentiv-lo na busca de uma enfermagem de
excelncia por meio da implementao do Processo de Enfermagem no desenvolvimento dirio de sua profisso.
Profa. Dra. Marilene Loewen Wall
Diretora de Enfermagem HC/UFPR

Lista de Ilustraes
QUADRO 1

- ESCALA DE COMA DE GLASGOW..............................................................................................14

QUADRO 2

- ESCALA DE RAMSEY......................................................................................................................15

FIGURA 1

- ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR.........................................................................15

QUADRO 3

- ESCALA DE AVALIAO DE MUCOSITE..................................................................................16

QUADRO 4

- ESCALA DE BRADEN.....................................................................................................................18

FIGURA 2

- REGIES DO ABDOME.................................................................................................................19

FIGURA 3

- AVALIAO DE SINAL DE HOMANS..................................................... ...................................20

FIGURA 4

- AVALIAO DE SINAL DE BANDEIRA.......................................................................................21

QUADRO 5

- VOLUME URINARIO DE 24 H, DE ACORDO COM A IDADE...............................................22

QUADRO 6

- ESCALA DE MORSE........................................................................................................................24

QUADRO 7

- VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA............................................26

QUADRO 8

- VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS POR MINUTO

SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL..............................................................................26

QUADRO 9

- VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE....................................27

QUADRO 10

- VALORES DE PRESSO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE.....................................................27

QUADRO 11

- VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIO DE PRESSO ARTERIAL,SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERNCIA
BRAQUIAL........................................................................................................................................27

QUADRO 12

- ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVO DE DOR EM CRIANAS (ECOD)

ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO..........................................................................................28

FIGURA 5

- DESENHO PARA LOCALIZAO DE DOR EM ADOLESCENTES.......................................30

FIGURA 6
.
FIGURA 7

- MANOBRAS DE LEOPOLD...........................................................................................................31

FIGURA 8

- MENSURAO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL...........................................................33

FIGURA 9

- PALPAO DO FUNDO UTERINO..............................................................................................36

- MENSURAO DA ALTURA UTERINA......................................................................................32

Lista de Abreviaturas
A
AVP
BCNFSS
C/P
COMISAE
dL
ECG
ECOD
EVA
FC
FR
HAS
HS
IAM
ID
mL
MMII
MMSS
MSD
MV
O
P
RA
RHA
S
SAE
SAMU
SatO2
SCA
SIH
SOAP
SSVV
ST
T
UPA
UBS
UP

Avaliao
Acesso venoso perifrico
Bulhas cardacas normofonticas sem sopro
Cabea e pescoo
Comisso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
Decilitro
Eletrocardiograma
Escala comportamental objetiva de dor em crianas
Escala visual analgica
Frequncia cardaca
Frequncia respiratria
Hipertenso arterial sistmica
Histrico de sade
Infarto agudo do miocrdio
Identificao
Mililitro
Membros inferiores
Membros superiores
Membro superior direito
Murmrios vesiculares
Dados objetivos
Plano teraputico
Rudos adventcios
Rudos hidroareos
Dados subjetivos
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
Servio de atendimento mdico de urgncia
Saturao de oxignio
Sndrome coronariana aguda
Sistema de informao hospitalar
Subjetivo, objetivo, avaliao, plano teraputico
Sinais vitais
Intervalo do eletrocardiograma
Temperatura
Unidade de Pronto Atendimento
Unidade bsica de sade
lceras por presso

Sumrio
INTRODUO..........................................................................................................
AVALIAO DO ENFERMEIRO............................................................................
EXAME FISICO.........................................................................................................
ELIMINAES..........................................................................................................
EXAME FISICO: particularidades em pediatria............................................
EXAME FSICO: particularidades em gestantes..........................................
EXAME FISICO: particularidades em purperas..........................................
REFERENCIAS..........................................................................................................
APENDICES..............................................................................................................
ANEXOS.....................................................................................................................

7
9
12
22
25
31
34
39
43
45

Introduo

A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
(SAE) uma metodologia ordenada e deliberada que possibilita ao enfermeiro e sua equipe desenvolverem o Processo
de Enfermagem por meio do conhecimento tcnico, cientfico e humanos, conferindo-lhe autonomia, respaldo cientfico, legal e satisfao profissional em suas aes.

O desenvolvimento da SAE nos servios de sade
converge com preceitos tico-legais da profisso do Enfermeiro previstos na Lei do Exerccio Profissional 7498/86,
Cdigo de tica da Profisso e nas Resolues 272/2002
e 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem, que instituem a SAE nos servios de sade.

Para tanto, a Comisso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (COMISAE HC/UFPR) foi instituda em 2012. Desde ento, vem trabalhando com diversas
atividades com o objetivo de implementar o Processo de
Enfermagem no HC, embasada em um referencial terico
que norteie os cuidados de enfermagem, segundo o perfil
da clientela atendida nesta instituio. A COMISAE formada
por um grupo de enfermeiros voluntrios das diversas reas
da instituio, que se rene continuamente para planejar e
desenvolver atividades com o intuito de instrumentalizar os
demais profissionais de enfermagem nos aspectos tericoprticos para a efetiva implantao do Processo de Enfermagem.

Este manual um instrumento de apoio para a realizao do exame fsico e padronizao dos registros nos
pronturios dos pacientes pelos enfermeiros, poder ser uti7

lizado diariamente ou sempre que houver dvidas relacionadas ao exame fsico e/ou registros no pronturio.

Diariamente o Enfermeiro dever realizar o exame
fsico dos pacientes sobre sua responsabilidade, elencar
os diagnsticos de enfermagem prioritrios e realizar as
prescries de enfermagem, bem como, reavaliar e registrar estes dados no pronturio, seguindo o contedo deste
manual.

Avaliao do Enfermeiro
Registro na folha de evoluo clnica
Admisso
A avaliao inicial do enfermeiro (anamnese e o exame fsico) dever ser documentada no pronturio nas primeiras 24
horas da internao.
Iniciar anotando
Data horrio e os termos Pela Enfermagem nome da
Unidade (opcional)
Anamnese
Identificao do paciente
ID# Nome, idade, estado civil, religio, profisso, naturalidade, procedncia, escolaridade, diagnstico mdico e motivo do internamento.
Histrico de sade
HS# (somente no dia da internao). Descrever: incio dos
sintomas, tempo de diagnstico, medicaes em uso no domiclio, adeso ao tratamento, protocolos e cirurgias anteriores, internamentos anteriores, outras doenas associadas
ao histrico familiar da doena (no caso de doenas crnicas). Uso de lcool, tabaco ou outras drogas
9

Envolve questes como: potencialidades e limitaes, hbitos alimentares, padro de eliminaes, padro de sono e repouso, presena de desconforto/dor/ansiedade, efeitos adversos da teraputica, sexualidade, lazer, famlia, condies
para o autocuidado e resgate das informaes relevantes.
Exame fsico# cfalo-caudal com foco nas alteraes.
Descrever a presena de dispositivos.
Diagnstico de Enfermagem
A partir da anamnese e do exame fsico, o enfermeiro ter
inmeras informaes, que lhe serviro de pistas para identificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diagnsticos de enfermagem.
Os diagnsticos de enfermagem sero estabelecidos por
meio da Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA-Internacional).
Plano de cuidados
Um conjunto de aes de enfermagem, fundamentado pelos
diagnsticos de enfermagem, que auxiliam o paciente a progredir em direo ao resultado desejado, podem ser diretas e
indiretas. As prescries enfermagem so elaboradas a partir
dos diagnsticos de enfermagem listados no SIH.
Ex.: Diagnstico de Enfermagem: Ansiedade
Prescrio de enfermagem
1. Permitir a presena de acompanhante durante a noite;
2. Evitar barulho excessivo.

10

Veja o exemplo no Apndice 1

Registros dirios, a partir da segunda avaliao
Data Horrio Pela Enfermagem (Unidade)
ID# Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/
diagnstico mdico.
A partir da segunda avaliao, o registro na folha de evoluo
clnica deve ser realizado no modelo SOAP.
S-O-A-P um acrnimo utilizado para documentar o progresso de um paciente durante o tratamento e um dos
muitos formatos possveis que podem ser usados por um
profissional de sade. Servem para padronizar os registros
dos pacientes, facilitar a comunicao entre os profissionais
e fornecer evidncias do processo de cuidado.
S# Dados subjetivos
Envolve questes do que o paciente sente, observa e/ou
acredita ser, alm de informaes dos acompanhantes. Os
dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato
de sua situao atual em termos de sua funo, invalidez,
sintomas e histria. Ele tambm pode incluir informaes da
famlia ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exatamente, deve ser colocada entre aspas.
O# Dados objetivos
Exame fsico focado nos problemas j identificados, nas alte11

raes e nas queixas novas.

- SSVV, SatO2, fluxo e mtodo de oxigenoterapia, vazo de
medicamentos em infuso contnua, exames laboratoriais
(alteraes), controle de eliminaes, volume de drenos, dispositivos, procedimentos, exames, transfuses.
- Escalas: Dor, Glasgow, Ramsay, Escala de Braden, Escala de
Morse, conforme especificidade da unidade.
A# Avaliao
a avaliao das respostas do paciente, deve-se inserir os
Diagnsticos de Enfermagem na primeira avaliao. Nos dias
seguintes, deve-se relatar se esto: mantidos, excludos ou
melhorados, ou incluir outro diagnstico de enfermagem
conforme necessidade relacionada s respostas do paciente.
P# Plano Teraputico
Realizar as alteraes necessrias, conforme a melhora ou
piora do quadro anterior apresentado pelo paciente.
Veja o exemplo no Apndice 2

Exame Fsico
REGULAO NEUROLGICA
Categorias principais de avaliao:
Aparncia (postura e posio; movimentos corporais; vesturio; asseio e higiene).
Comportamento (nvel de conscincia; expresso facial; fala;
humor/afeto).
12

Cognio (orientao tempo, lugar, espao; ateno;

memria remota; julgamento).
Processos de pensamento (contedo do pensamento; percepes).
Nveis de conscincia:
Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, completamente consciente de estmulos externos e internos e
responde de forma adequada, conduz interaes interpessoais significativas.
Letrgico/sonolento: no totalmente alerta, dorme se no
estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde
adequadamente s perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de
pensamento, os movimentos espontneos so reduzidos.
Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas
agitao vigorosa ou dor, tem resposta motora adequada
(retira o membro para evitar a dor), caso contrrio pode somente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas mantm atividade reflexa.
Coma: completamente inconsciente, no responde dor ou
a qualquer estmulo interno ou externo.

13

Coma: completamente inconsciente, no responde dor ou a qualquer estmulo interno

ou externo.

Coma
Glasgow
EEscala
scala de de
Coma
de Gde
lasgow

PARAMETROS
ABERTURA OCULAR

RESPOSTA OBSERVADA
Espontnea
Estmulos verbais
Estmulos dolorosos
Nenhuma
No testvel

PONTUAO

MELHOR
RESPOSTA VERBAL

Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Palavras incompreensveis
Nenhuma
No testvel

5
4
3
2
1
NT

MELHOR
RESPOSTA MOTORA

Obedece comandos verbais

Localiza da dor
Movimento de retirada
Flexo anormal
Extenso anormal
Nenhuma
No testvel

6
5
4
3
2
1
NT

Escore mximo

Escore mnimo

Critrio para entubao

Glasgow 15

Glasgow 3

Glasgow 8

Paciente em melhor condio possvel

Paciente comatoso

4
3
2
1
NT

QUADRO 1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

FONTE: KOIZUME; ARAUJO (2005)

A monitorizao do nvel de sedao necessria para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay
deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do
paciente.
11

14

A monitorizao do nvel de sedao necessria para permitir o melhor ajuste de

doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados
vitais do paciente.

Escala de Ramsay
Escore
1

Descrio
Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos.

Paciente cooperativo, orientado e tranqilo

Paciente que responde somente ao comando verbal

Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela

ou a um estmulo sonoro auditivo.

Paciente que demonstra resposta dbil a um toque leve na glabela

ou a um estimulo sonoro auditivo

Paciente que no responde aos mesmos estmulos dos itens 4 ou 5.

QUADRO 2 ESCALA DE RAMSAY
FONTE: NASCIMENTO et al (2007)

PERCEPO DOS RGOS E SENTIDOS

PERCEPO
DOSauditivas,
RGOS
SENTIDOS
Alteraes visuais,
tteis,E
gustativas
e olfativas.
Intensidade da dor na Escala Visual Analgica de Dor (EVA) de 0 10, localizao,

Alteraes fatores
visuais,
auditivas,
tteis,
gustativas
caractersticas,
de melhora
e piora,
tratamento
utilizado). e

olfativas.
Visual Analgica de Dor (EVA)
tem localizao,
dor?
de 0Voc
10,
caractersticas, fatores de melhora e
Como
voc classifica
sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e
piora,
tratamento
utilizado.
escala)
sobre
interrogar o paciente:
EDicas
SCALA
DE Dcomo
OR
Voc tem dor?
Como voc classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e
apresentar quadro e escala)
Dicas
sobre como da
interrogar
o paciente:
Intensidade
dor na
Escala

VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR

ESCALA DE DOR FIGURA 1 ESCALA
FONTE: MATTANA et al (2011)

12

15

CABEA E PESCOO
Inspeo e palpao do crnio: alteraes e assimetrias,
avaliao das artrias, presena de leses.
Inspeo e palpao da face: expresso, simetria, edema,
sensibilidade dolorosa.
CABEA E PESCOO

Inspeo e palpao do pescoo: observar linfadenopatias,

Inspeo e palpao do crnio: alteraes e assimetrias, avaliao das artrias,
glndula tireide (observar consistncia, simetria e presena
presena de leses.
de
ndulos, palpao de artria cartida, observar ingurgitaInspeo e palpao da face: expresso, simetria, edema, sensibilidade dolorosa.
mento
de jugulares).
Inspeo e palpao do pescoo: observar linfadenopatias, glndula tireide (observar
consistncia, simetria e presena de ndulos, palpao de artria cartida, observar

Inspeo:
ouvidos, nariz e garganta alteraes.
ingurgitamentoolhos,
de jugulares).
Inspeo: olhos, ouvidos, nariz e garganta alteraes.

Inspeo
cavidade
oral:alteraes.
observar alteraes.
Inspeo da da
cavidade
oral: observar
Atentar
uso
de sondas,
e outros.
Atentar uso
de sondas,
prtesesprteses
e outros.
GRAUS DE MUCOSITE
GRAU ZERO
Ausncia de mucosite

GRAU 1
Mucosite discreta

GRAU 2
Mucosite moderada

GRAU 3
Mucosite severa
GRAU 4

Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e

firmes, sem alteraes clnicas visuais; mucosa rosada,
mida, sem leses ou crostas.
Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentarse eritematosas e brilhantes ou com velamento brancoazulado; poder apresentar placas brancas; lngua
edemaciada, avermelhada e saburrosa; presena de placas
dentrias. Queixa principal: sensao de espessamento,
desconforto ou queimaduras.
Mucosa e gengivas edemaciadas, eritematosas, brilhantes,
com ulceraes locais; leso inicial ocorre geralmente em
freio lingual; poder apresentar sialorreia. Queixa principal:
dificuldade para se alimentar devido dor ao mastigar ou
deglutir.
Eritema intenso; ulceraes generalizadas, confluentes, com
placas pseudomembranosas; sangramento; saliva viscosa e
grande quantidade de sialorreia. Queixa principal: dor intensa
e insuportvel, sem condies para mastigar ou deglutir.
Sangramento e alimentao oral impossvel.
QUADRO 3 ESCALA DE AVALIAO DE MUCOSITE
FONTE: VOLTARELI et al. (2009)

PELE E ANEXOS

16

Inspeo e palpao: cor, reas com alterao de colorao; temperatura; umidade;

PELE E ANEXOS
Inspeo e palpao: cor, reas com alterao de colorao;
temperatura; umidade; turgor; vascularizao ou hematomas; leses (local, tamanho, exsudato, leito da leso, margem e pele perilesional). Inspeo do cabelo, unhas (formato
e contorno, consistncia e cor).
lceras por presso (UP):
Estgio I: hiperemia localizado, no branquevel, com pele
ntegra.
Estgio II: rompimento de epiderme, exposio da derme,
flictena rompida ou ntegra.
Estgio III: rompimento de derme, exposio de tecido subcutneo ou outras estruturas, dependendo do local.
Estgio IV: exposio de tecido muscular, sseo, tendinoso
ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo.
No estagivel: UP em que no possvel observar a profundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvitalizado.
Suspeita de leso tissular profunda: rea localizada, escurecida, com consistncia ou temperatura diferenciada do
tecido subjacente, pele ntegra.
Obs.: No se classifica UP reversamente

17

A escala de Braden adotada na instituio para avaliao

de pacientes adultos, quanto ao risco para desenvolvimento
de lceras por presso (UP). Deve ser aplicada
diariamente, no momento do exame fsico, quando a
inspeo da pele tambm realizada

TRAX
Funo pulmonar
Inspeo: alteraes e assimetrias, padro respiratrio (ritmo, frequncia e profundidade), posicionamento no leito
observar expanso e simetria, durante o movimento respiratrio.
Palpao: Presena de ndulo, massas ou sensibilidade,
frmito traco-vocal.
Percusso: percutir os campos pulmonares e estimar a excurso diafragmtica.
Ausculta: observe os sons respiratrios e alteraes. Ex.: roncos, sibilos, crepitaes.
18

Funo cardio/vascular
Ausculta: observa as bulhas cardacas, frequncia e ritmo,
atentar para sopros.
Descrever a presena de drenos e cateteres.
ABDOME
Inspeo: contorno, simetria, pele, pulsao ou movimento.
Ausculta: rudos hidroareos, vasculares.
Percusso: percutir todos os quadrantes, margem do fgado
e do bao.
Palpao: atentar para massas, regies dolorosas, deformidades, herniaes.
Descrever presena de dispositivos.

FIGURA 2 REGIES DO ABDOME

FONTE: ADAM (2014)

19

MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

Inspeo: cor, tamanho, alteraes, deformidades, atrofias.
Palpao: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplteas,
pediosos); avaliao dos linfonodos, avaliao da temperatura, fora muscular, edema (1+ para edema leve at 4+ para
edema depressvel profundo), perfuso perifrica, fora e
mobilidade avaliar presena de empastamento de panturrilhas.
Testes para confirmao da Trombose Venosa Profunda
Sinal de Homans: consiste na dorsiflexo do p sobre a perna e o paciente vai referir dor na massa muscular da panturrilha.

FIGURA 3 AVALIAO DE SINAL DE HOMANS

FONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp

20

Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da

panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior
com outro, durante a palpao.

FIGURA 4 AVALIAO DE SINAL DE BANDEIRA

FONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp/

SISTEMA GENITURINRIO MASCULINO

Inspeo e palpao: palpe o pnis, o escroto, na presena
de massa, observe os sinais associados. Verifique se h hrnia
inguinal e/ou linfonodos.
SISTEMA GENITURINRIO FEMININO
Inspeo: observe a genitlia externa, os lbios vaginais e as
glndulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessrio, use
o espculo para inspecionar o colo do tero e vagina.
PERIANAL: observe presena de fissuras, leses, hemorroidas.
21

na.

RIANAL: observe presena de fissuras, leses, hemorroidas.

Eliminaes

Eliminaes

EVACUAO: Atentar para aspecto, consistncia e odor das

fezes (lquidas, semipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presena de muco, etc).

ACUAO: Atentar para aspecto, consistncia e odor das fezes (lquida

DIURESE: O volume urinrio de 24 horas em vrias idades

dado na tabela abaixo:
RESE: O volume
dede
2424
horas
emem
vrias
idades
dado na tabela abaixo:
Volumeurinrio
urinrio
horas
relao
a idade.

ipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presena de muco, etc).

ume urinrio de 24 horas em relao a idade.

Idade

Volume urinrio de 24 h (mL)

1 a 2 dias

30 a 60

3 a 10 dias

100 a 300

10 a 60 dias

250 a 450

60 a 360 dias

400 a 500

1 a 3 anos

500 a 600

3 a 5 anos

600 a 700

5 a 8 anos

650 a 1400

8 a 14 anos

800 a 1400

Adulto

800 a 1800

QUADRO 5 VOLUME URINARIO DE 24H, DE ACORDO COM A IDADE

FONTE: MOTTA (2009)

17
22

as,

Disria: dor mico;

Noctria ou nictria: predomnio da diurese noturna;

Incontinncia urinria: perda involuntria da urina.

Alteraes do Volume
Urinrio
Enurese
noturna: mico durante sono

Oligria: volume igual ou inferior 400 ml/24h;

Alteraes
diurese
Poliria: volume
igualde
ouaspecto
superiorde2500
ml/24h;
Anria: volume
igual
ou
inferior
a
100
ml/24h.
Aspecto normal: deve ser transparente, podendo

amarelo escuro, conforme esteja diluda ou concentrad

Alteraes da Mico

Hematria: diurese com aspecto hemtico

Polaciria: aumento
da freqncia
pequeno
Colria:
diurese de com
aspecto
ch ouvolume.
coca-cola devido
Urgncia miccional: necessidade imperiosa de urinar.
urina, geralmente associada ictercia e acolia (fezes
Disria: dor mico.

Diurese
turva: urina
alterao
da cor devido s
Noctria ou nictria: predomnio
dacom
diurese
noturna.
Incontinncia urinria:
perda
involuntria da urina.
depsitos
por infeco.
Enurese noturna:
mico
durante
Piria:
diurese
comsono.
presena de pus

Alteraes de aspecto de diurese

DISPOSITIVOS:

Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar

de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluda
Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre
ou concentrada.
O exame
fsico, realizado
diariamente, um momen
Hematria: diurese
com aspecto
hemtico.
Colria: diurese
de aspecto
ch aouriscos
coca-cola
a pre-evitveis c
do paciente,
quanto
paradevido
incidentes
sena de bilirrubina
presso.na urina, geralmente associada ictercia e acolia (fezes esbranquiadas).
Institucionalmente, o risco de quedas avaliado por m
Diurese turva: urina com alterao da cor devido superdeve
ser
aplicada
na admisso
do paciente (ou at 24 hor
saturao de cristais ou
depsitos
por infeco.
Piria: diurese
com
presena
de
pus.
unidade), semanalmente ou quando houver importantes alter
DISPOSITIVOS:
Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre
outros.

18

23


O exame fsico, realizado diariamente, um momento oportuno para a avaliao do paciente, quanto a
riscos para incidentes evitveis como quedas e lceras por
presso.

Institucionalmente, o risco de quedas avaliado
por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada na admisso do paciente (ou at 24 horas depois de dar entrada
na unidade), semanalmente ou quando houver importantes
alteraes no quadro clnico.
ITENS

OPES

Histria de queda at h

No: 00

trs meses atrs

Sim: 25

PONTUAO
__________

No: 00
Diagnstico secundrio

Sim: 15

__________

Normal/ Restrito ao leito: 00

Deambulao

Muleta/ bengala/ andador: 15

Se apoia nos mveis: 30

___________

No: 00
Dispositivo intravenoso

Sim: 20

__________

Normal/ Imvel: 00
Marcha

Marcha fraca: 10
Marcha prejudicada: 20

__________

Orientado para sua capacidade: 00

Estado mental

Esquece de suas limitaes: 15

__________

QUADRO 6 ESCALA DE MORSE

FONTE: URBANETTO et al (2013)

Os valores de referncia para a Escala de Morse so: sem

risco: menor ou igual a 24; baixo risco: entre 25 - 50; alto
risco: maior ou igual a 51.

Exame Fsico

Particularidades em Pediatria
Aproximar-se da criana e famlia com segurana e cordialidade, apresentando-se.
De preferncia, utilizar intervenes ldicas24
ou com brinquedo teraputico, de maneira a
propiciar um canal de comunicao inteligvel pela criana, conforme sua faixa etria (a

Exame Fsico
Particularidades em Pediatria

Aproximar-se da criana e famlia com segurana e
cordialidade, apresentando-se. De preferncia, utilizar intervenes ldicas ou com brinquedo teraputico, de maneira
a propiciar um canal de comunicao inteligvel pela criana,
conforme sua faixa etria (a brincadeira/brinquedos, sua
imaginao, os personagens de desenhos animados e filmes
infantis, os heris, etc).

A abordagem para o exame fsico, isto , o toque,
dever ser sempre anunciado para a criana como no
causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para
a criana), alm de solicitar sua colaborao como: mostrar
as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a
boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com
os instrumentos utilizados (estetoscpio, fita mtrica, etc
os que no oferecerem risco de quebrar).

Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reao da criana, sempre com a colaborao da
me/pai/acompanhante, inclusive o exame poder ser realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a famlia
e indagar sobre as condies anteriores internao.

25

Ateno: devemos evitar explicaes cansativas aos familiares e crianas (ou seja, oferecer
informaes para as quais os envolvidos no
Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reao da criana,
tenham interesse); realizar o exame o mais
sempre com a colaborao da me/pai/acompanhante, inclusive o exame poder ser
rpido possvel; e avaliar reas dolorosas por
realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a famlia e indagar sobre as
ltimo.
condies anteriores internao.
Ateno: devemos evitar explicaes cansativas aos familiares e

crianas (ou seja,a oferecer

informaes
as quais
os envolvidos
no
Sempre: tranquilizar
criana
durantepara
todo
o exame;
elogiar
interesse); realizardurante
o exame oomais
rpido possvel;
e avaliar
a criana tenham
pela cooperao
exame
e, se possvel
reas dolorosas por ltimo.
sempre recompens-la;
evitar forar a criana, tentar conseguir sua colaborao - em especial, com pr-escolares e
Sempre: tranquilizar a criana durante todo o exame; elogiar a criana pela cooperao
escolares; no expor a constrangimentos, respeitar seus cosdurante o exame e, se possvel sempre recompens-la; evitar forar a criana, tentar
tumes, de preferncia utilizar locais mais reservados.
conseguir sua colaborao - em especial, com pr-escolares e escolares; no expor a
constrangimentos, respeitar seus costumes, de preferncia utilizar locais mais reservados.

Dados vitais na pediatria:

Dados vitais na pediatria:

QUADRO 7 VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA

FONTE: WONGS (2009)

QUADRO 8 VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO), SEGUNDO

A IDADE E ATIVIDADE BASAL
FONTE: WONGS (2009)

26

IDADE

FR / MINUTO

IDADE

RN

30 60

1 ano

106/58

2 anos

110/63

3 anos

113/67

4 anos

115/71

5 anos

116/74

6 anos

117/76

7 anos

119/78

8 anos

120/80

< 1 ano

1- 3 anos
4 - 5 anos

25 35

20 30
20 25

6 - 10 nos

18 20

> 10 anos

12 16

QUADRO 9 VALORES DE FREQUENCIA

RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE
FONTE: WONGS (2009)

ESTGIO
DESENVOLVIMENTO

Presso arterial
(mmHg)

QUADRO 10 VALORES DE PRESSO

ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE
FONTE: WONGS (2009)

CIRCUNFERNCIA DO
BRAO (cm)

LARGURA DO
MAGUITO (cm)

COMPRIMENTO DA
BOLSA (cm)

RN

10

Criana

15

12

Infantil

22

18

Adulto pequeno

26

10

24

QUADRO 11 VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIO DA PRESSAO

ARTERIAL, SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERNCIA BRAQUIAL
FONTE: WONGS (2009)

27

21

ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM

CRIANAS (ECOD)
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO
ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANAS (ECOD)
Utilizada para crianas
no conseguem
ESCALA que
OBSERVACIONAL
LLANTO verbalizar

sua
DOR ou no a consegue analisar (dizer seu escore) mediante
Utilizada para crianas que no conseguem verbalizar sua DOR ou no a
uma Escala Numrica ou Escala Visual Analgica (EVA). Pode
consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numrica ou Escala Visual
tambm ser utilizada para confrontar o escore indicado pela
Analgica (EVA). Pode tambm ser utilizada para confrontar o escore indicado pela
criana com as suas reaes perante a dor, em situaes de
criana com as suas reaes perante a dor, em situaes de discordncia avaliativa.
discordncia avaliativa

PARMETRO
CHORO

ATITUDE PSICOLGICA
RESPIRAO
OBS: Em RN pode haver reduo
da FR na presena de dor.

ACHADO ECOD

PONTUAAO

Ausente
Consolvel ou intermitente
Inconsolvel ou contnuo

0
1
2

Dormindo ou tranquilo
Vigilante ou inquieto
Agitado ou histrico

0
1
2

Rtmica e pausada
Rpida e superficial
Arrtmica

0
1
2

Relaxado
Indiferente
Contrado

0
1
2

Contente ou dormindo
Srio
Triste

0
1
2

Consolvel ou intermitente
Inconsolvel ou contnuo

0 - 10

TONO POSTURAL

OBSERVAO FACIAL
TOTAL

QUADRO 12 ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANAS (ECOD)

ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO
FONTE: WONGS et al. (2009); HERRERAS J.L. et al.

28

Vale lembrar que as crianas

e tambm os adolescentes podem ter dificuldade
para localizar a dor, e para
tanto bonecas e desenhos
podero ser utilizados em
uma interveno teraputica de enfermagem para
aferio da dor como quinto
sinal vital.
Assim, os mesmos podero
apontar o local do corpo
que sente dor; e/ou colocar
um pedao de fita no local,
neste caso pode-se trabalhar com fitas coloridas para indicar intensidade da dor (tipo
semforo); ou pintar a regio que di, nesta situao pode-se
estabelecer a relao da cor com a intensidade tambm.
Registros necessrios:
Registrar o tipo de escala de escore de dor utilizada e sua
quantificao pela criana ou pela enfermagem por perodos (frequncia vai ser determinada pela intensidade). Data
e horrios sempre.
Registrar os possveis sinais ou efeitos da dor: respirao,
nusea, vmito, solicitao de alvio da dor, limitao de
movimento, fcies, intensidade do choro, humor, interao,
qualidade do sono, inapetncia etc.
Registrar intervenes (farmacolgica com ou no): compressas, analgesia prescrita, mudana de posio, brincadeira, caminhada, jogos, etc.
Registrar avaliao dos resultados das aes.
29

 Registrar a comunicao ao profissional mdico responsvel nos horrios de maior expresso da dor e a conduta
tomada.
INSTRUMENTO PEDITRICO PARA DOR EM
ADOLESCENTE (APPT)
Instrues:
Pinte nos desenhos os locais onde voc sente dor.
Certifique-se de pintar todas as reas (grandes e pequenas)
onde sente dor.

30

Exame Fsico
Particularidades em Gestantes
Altura uterina: fixar a fita mtrica no meio da borda superior
da snfise pbica, desliz-la sobre a superfcie mediana da
parede abdominal, com a borda cubital da mo, at o encontro do fundo uterino. Atravs da palpao do corpo uterino
avalia-se a forma e a consistncia do tero; bem como, o tnus muscular uterino.
A partir do segundo trimestre, entre a 18 e a 32 semana a
medida do fundo do tero correlaciona-se muito bem com a
idade da gestao (1 cm = 1 semana).

FIGURA 7 MENSURAO DA ALTURA UTERINA

FONTE: http://i3.redemae.com.br/2012/06/IMG-58-e1339664183601.jpg

31

Circunferncia abdominal: Medido com fita mtrica na altura da cicatriz umbilical. Atravs da palpao percebe-se a
consistncia, contratilidade e movimentos fetais.
Se os valores da circunferncia abdominal ou do fundo do
tero so maiores que aquelas normais, poderemos considerar a possibilidade de gestao gemelar, fetos macrossomos, ou excesso de lquido amnitico.

FIGURA 8 MENSURAO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL

FONTE: http://www.misodor.com/clip_image014_0001.jpg

Manobras de Leopold: a partir de 30 semanas, quando o

tamanho do feto possibilita a explorao da apresentao.
A manobra apresentada em quatro tempos, conforme
demonstrada na Figura 6:

FIGURA 6 MANOBRAS DE LEOPOLD

FONTE: BRASIL (2011); FREITAS et al. (2012)

32

Batimentos Cardiofetais (BCF): Tem por objetivo constatar

a cada consulta a presena, o ritmo, a frequncia e a normalidade dos batimentos cardacos fetais (BCF). Deve-se posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdmen descoberto; identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao,
deve-se perguntar gestante em qual lado ela sente mais
os movimentos fetais; o dorso estar no lado oposto. Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na regio do dorso
fetal; controlar o pulso da gestante para certificar-se de que
os batimentos ouvidos so os do feto, j que as frequncias
so diferentes, contar os batimentos cardacos fetais por um
minuto, observando sua frequncia e ritmo e anotar.

33

Exame Fsico
Particularidades em Purperas

Os sinais vitais, a inspeo das mucosas, de edema
em face tronco e membros, de varizes em membros inferiores, e a ausculta cardiopulmonar devero ser avaliados
no perodo ps-parto, para que tenha a deteco prvia de
quadros hemorrgicos e/ou febris. Neste perodo, a mulher
dever ter uma avaliao mais especfica que englobe a
inspeo das mamas, a palpao uterina, avaliao da ferida
cirrgica em regio suprapbica ou em perneo, avaliao
da genitlia externa e das eliminaes uterinas (lquios) e
da urina, pois muitas vezes, so elementos preditivos de infeces.
Inspeo das mamas e mamilos

Visa a identificar e a distinguir as alteraes fisiolgicas puerperais das patolgicas. As anormalidades
mais comuns e que merecem ateno so: a nodularidade
mamria bilateral, o ingurgitamento, a vasocongesto acompanhada de calor, sendo associadas dificuldade ou recusa
ao aleitamento materno, e por ltima, a mastite.

Com a purpera em decbito dorsal a inspeo
ser realizada da seguinte forma:
1. Avaliar a simetria, colorao, turgor, consistncia das mamas e dos mamilos;
2. Identificar a presena da rede de Haller e do sinal de Hunter;
34

3. Verificar a presena de vasocongesto, calor, ingurgitamento e algia mamria;

4. Avaliar a pele, elasticidade e formato dos mamilos; a presena de sinais flogsticos (dor,calor, rubor) e/ou infecciosos,
e de fissuras nos mamilos;
5. Aplicar a manobra de expresso ou descarga papilar, avaliando as caractersticas da secreo ejetada.
6. Detectar a presena de ndulos nos linfonodos cervical, infra/supraclavicular e axilar, com intuito de averiguar a
instalao de um quadro infeccioso.
Palpao uterina

Tem por objetivo acompanhar a involuo uterina
at o estado no gravdico. A involuo uterina deve acompanhar os perodos puerperais, isto , ps-parto imediato
(aps a expulso da placenta at o 10 dia), ps-parto tardio
(11 - 45 dia) e ps-parto remoto (46 dia).
1. Posicionar a purpera em decbito dorsal, com o abdmen descoberto;
2. Inspecionar se h presena de ferida operatria em regio
suprapbica (resultante da cesrea) e observar sinais flogsticos ou de infeco;
3. Delimitar o fundo uterino e snfise pbica para avaliar a localizao (acima ou abaixo da cicatriz umbilical) e consistncia (amolecido ou contrado) do fundo uterino (Figura 9);
4. A partir da 12 hora ao 10 dia ps-parto, o globo de segurana de Pinard encontra-se palpvel;
5. Anotar no pronturio localizao da ferida operatria e de
suas caractersticas, a presena do globo de segurana de Pinard, a localizao do fundo uterino e sua consistncia.
35

Atentar
a. Se o tero estiver amolecido e acima da cicatriz umbilical,
no ps-parto imediato, verificar a possibilidade de atonia ou
hipotonia uterina e avaliar atentamente os SSVV, buscando
evidncias de infeco;
b. Na segunda semana ps-parto, o tero dever retornar a
uma posio em que dificulte a palpao. Caso ocorra, considerar atonia/hipotonia uterina e reteno de fragmentos
placentrios e verificar a presena de quadro infeccioso.

FIGURA 9 PALPAO DO FUNDO UTERINO

FONTE: CRUM, 2006

36

Inspeo da genitlia e dos lquios

Visa a inspecionar a genitlia em busca de leses
ou laceraes ps-parto e, bem como, acompanhar a involuo uterina diante do fluxo de fragmentos placentrios
(lquios).

1. Posicionar a purpera em decbito dorsal e expor a genitlia exterior, mantendo-a coberta com lenol;
2. Avaliar colorao, edema, laceraes e/ou leses, presena de sinais flogsticos e de infeco na vagina e perneo;
verificar os reparos de episiotomia ou de laceraes e se h
hemorroidas;
3. Averiguar a localizao da episiotomia e/ou la-ceraes,
bem como a presena de sinais flogsticos e de infeco;
4. Averiguar quantidade, consistncia, colorao e odor dos
lquios e comparar as suas caractersticas de acordo com a
involuo uterina. Suspeitar de infeco a partir de modificaes nas caractersticas dos lquios;
5. Os lquios devero ser descritos de tal forma: lquios rubro (pequenos cogulos de colorao avermelhada), lquios
seroso (surgem no 5 dia ps-parto, tm aspecto rosado ou
marrom), lquios alba (aps o 10 dia, apresentam aspecto
amarelado a esbranquiado);
6. No ps-parto imediato deve-se distinguir o fluxo de restos
placentrios e hemorragia, para isso, preconiza-se a verificao do peso da fralda (hemorragia ps-parto h perda sangunea de aproximadamente 500 mL, aps o parto, e 1000
mL, aps cesrea);
Atentar:
a. Para as eliminaes placentrias com odor ftido, alteraes na cor e quantidade, acompanhadas de febre superior
37

com 38C, so indicativos de infeco. Ser preciso reforar a

verificao contnua dos sinais vitais;
b. Para a quantidade e colorao da eliminao urinria. Suspeitar de atonia vesical quando observada oligria ou anria;
c. Para os sinais de hemorragia: hemorragia exsanguinante
(perda abrupta de mais de 1500 mL), sangramento intenso
(perda brusca 150 ml ou mais de 02 absorventes noturnos
em 20 minutos), sangramento moderado (60 a 150 ml em 20
minutos ou 01 absorvente noturno), sangramento leve ( 60
ml em 6 horas = 01 absorvente normal).
Alm disso, atentar para:
a. Alteraes visuais acompanhadas ou no de migrnea,
pois so sinais relacionados hipertenso;
b. Monitorar sinais de embolia, como tosse, dispneia, taquipneia e dor torcica;
c. Rubor, calor, queixa lgica e presena de exsudato purulento em ferida operatria;
d. Os curativos com gaze ou as coberturas especiais devero
ser aplicados nos casos de feridas infectadas, lembrando que
as trocas ocorrero de acordo com o fluxo do exsudato e/ou
aspecto da ferida;
e. Queixas urinrias, como disria acompanhada de febre
acima de 38C;
f. Na suspeita de doena tromboemblica tais medidas devero ser adotadas: avaliao de edema em membros inferiores, mensurao da circunferncia dos membros inferiores,
sinal de Homans (positivo: quando h queixa lgica) e palpao dos pulsos perifricos.

38

Referncias
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42

43

44

Anexo 1 Diagnsticos de Enfermagem Taxonomia II da NANDA- I, utilizados no HC/UFPR

Domnio

Classe

n .SIH

271

2
2
2
2
2
2

1
4
4
4
5
5

3
3
3
3

1
2
2
4

4
4
4
4
4
4
4
4
4

1
2
2
2
3
4
4
5
5

5
5
5

1
4
5

7
7
7

1
1
1

9
9

2
3

11
11
11
11
11
11
11

1
2
2
2
2
2
2

11
11
11

2
2
2

11

Diagnstico de Enfermagem
2 - NUTRIO
Nutrio desequilibrada: menos que as necessidades
corporais
Deglutio prejudicada
Risco de glicemia instvel
Risco ictercia neonatal
Ictercia neonatal
Risco de funo heptica prejudicada
Volume de lquidos excessivo
3 - ELIMINIO E TROCA
Eliminao urinria prejudicada
Constipao
Diarreia
Troca de gases prejudicada
4 - ATIVIDADE/REPOUSO
Padro de sono prejudicado
Mobilidade fsica prejudicada
Mobilidade fsica prejudicada (equipamento de trao)
Mobilidade fsica prejudicada (gesso)
Fadiga
Dbito cardaco diminudo
Intolerncia a atividade
Dficit de auto cuidado - alimentao
Dficit de auto cuidado - banho
5 - PERCEPO/COGNIO
Negligncia unilateral
Confuso aguda
Comunicao verbal prejudicada
7 - PAPIS E RELACIONAMENTO
Amamentao ineficaz
Amamentao interrompida (definitiva)
Tenso do papel do cuidador
8 - SEXUALIDADE
Padro de sexualidade ineficaz
9 - ENFRENTAMENTO/TOLERNCIA AO ESTRESSE
Ansiedade
Comportamento desorganizado do lactente
11 - SEGURANA/PROTEO
Risco de infeco
Risco de aspirao
Risco de quedas
Mucosa oral prejudicada
Risco de choque
Recuperao cirrgica retardada
Integridade tissular prejudicada (ferida cirrgica no
complicada)
Integridade tissular prejudicada (ferida complexa)
Integridade tissular prejudicada (cateteres e drenos)
Integridade tissular prejudicada (dermatite por
incontinncia)
Integridade tissular prejudicada (estomas intestinais)

3445

272
316
286
287
268
270
291
273
274
288
317
299
300
301
278
314
318
276
277
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283
137
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322
323
279
285
292
293
294
295
296
297
298

11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
11
12
12
12
12

2
2

Risco de integridade da pele prejudicada (UPP)

Risco de integridade da pele prejudicada (dermatite por
umidade)
2
Risco de integridade pele prejudicada (dermatite
periestomal)
2
Risco de trauma vascular
2
Desobstruo ineficaz de vias areas (via area superior)
2
Desobstruo ineficaz de vias areas (tubo orotraqueal)
2
Desobstruo ineficaz de vias areas (traqueostomia)
3
Risco de suicdio
2
Risco de sndrome de morte sbita do lactente
5
Risco de resposta adversa a meio de contraste com iodo
6
Termorregulao ineficaz
12 CONFORTO
1
Conforto Prejudicado
1
Dor crnica
1
Dor aguda
1
Nusea
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
Cuidados de Enfermagem no perodo pr-operatrio
Cuidados de Enfermagem no perodo ps operatrio

46

35

302
303
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305
309
310
311
284
324
315
325
264
265
266
267
312
313