ANEXO 1

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA RABIA HUMANA

ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE PACIENTE AGREDIDO POR ANIMAL SOSPECHOSO DE RABIA
Y CASO DE RABIA HUMANA

EPI-RAB-2001

I. IDENTIFICACION:
1. Fecha de Registro:

27

Da
2. Nombre del paciente:
3. Sexo:

2014

Afiliacin:

Ao
GERNIMO
APELLIDO PATERNO

2M01SS

Mes

4. Edad:

###
1 2
AOS

6. Domicilio:

CRUZ
APELLIDO MATERNO
5. Peso:

PAPANTLA

Kg.

MESES

AV. PRINCIPAL

8. Municipio:

JOSE REFUGIO
NOMBRE (S)

7. Localidad:

9. Estado:

VERACRUZ

IGNACIO ALLENDE

10. Telfono:

II. NOTIFICACION:
11. Unidad Mdica Rural:

Hospital Rural:

IGNACIO ALLENDE

PAPANTLA

Regin:

02/SUR

III. DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA AGRESIN:

12. Especie:
Perro:

14. Rabioso
laboratorio:

13. Condicin del Animal:

Confirmado

Desaparecido:

Gato:

En observacin:

*Quirptero

Hasta:

X
3

Da

Otro
Dnde?
Especificar:

S
2

No

Mes

CASA DEL PERRO

Datos del Resultado:

Sacrificado:
Dnde?
Envi muestra al laboratorio:
S

No

IV. DATOS DE LA EXPOSICIN:

15. Fecha:
2

DIA

MES

16. Localizacin Anatmica:

1

AO

17. Herida:

18. Riesgo:

1. Cabeza, cuello, genitales o

extremidades superiores

nica

1. Leve

Mltiple

2. Grave

2. Tronco o extremidades
inferiores
3. Mucosas

V. ANTECEDENTES DE VACUNACION:
19. Tratamientos antirrbicos previos:

1. S

2. No
DIA

20. Nmero de dosis:

MES

AO

por

21. Aplicaciones previas de inmunoglobulina humana antirrbica:

1. S

2. No X
DIA

MES

AO

EXO 1

GICA DE LA RABIA HUMANA

REDIDO POR ANIMAL SOSPECHOSO DE RABIA
ABIA HUMANA
EPI-RAB-2001

FICACION:

JOSE REFUGIO
NOMBRE (S)

FICACION:

AUSANTE DE LA AGRESIN:
14. Rabioso
laboratorio:

Confirmado

Datos del Resultado:

LA EXPOSICIN:

S DE VACUNACION:

1. Leve
2. Grave

por

VI. TRATAMIENTO PREESCRITO:

22. Tratamiento Local:
1. S
Aseo enrgico:

2. No

23. Aplicacin de inmunoglobulina

humana antirrbica
(20 UI/Kg.

24. Se aplic vacuna

5 Dosis en los das

de peso, dosis nica):

30)

DIA

Desinfeccin:

Local

Sutura:

I.M.

Antibiticos:

25.
Animal
observacin:

agresor

600

MES

4
AO

U.I

C.C

U.I

C.C

Refuerzo con antecedente d

esquema antirrbico complet

Se aplic toxoide tetnico

S X

en

26. Control

Solamente vigilancia

de

la

vacunacin:

No

27. Refuerzo cuando se tiene

antecedente de haber recibid
esquema completo por tratam

Dosis

DIA

MES

AO

antirrbico:

1a.

27

01

14

Menos de 12 meses, aplicar

2a.

30

01

14

dosis de refuerzo:

Iniciar vacunacin, suspender a la

3a.

03

02

14

tercera dosis si est sano

4a.

10

02

14

de refuerzo en los das 0

5a.

26

02

14

Ms de 24 meses esquema

De 12 a 23 meses, aplicar

completo

28. Me comprometo acudir a mi tratamiento y / o dar informacin sobre el estado del animal que
agredi, en las citas que indiquen, de lo contrario libero a IMSS - Solidaridad de toda responsabilid
Fecha:

DIA

1
MES

Nombre:

4
AO

GERNIMO VZQUEZ REFUGIO (PADRE)

Firma:

VII. ESTADO DEL ANIMAL AGRESOR:

29
Fecha

Sano

Enfermo

Fecha

Primer da

28.01.14

Sptimo da

03.01.14

Tercer da

30.01.14

Dcimo da

06.01.14

Quinto da

01.02.14

Sano

VIII. DATOS DE LA ENFERMEDAD

Nota: Llenar esta seccin en caso de presentar algunos de los siguientes signos o sntomas:
30. Fecha de inicio de los primeros signos y sntomas:
DA

MES

AO

Cefalea

Fiebre

Dolor radial en los sitios de la agresin

Angustia

Paresias

Hidrofobia

Aerofobia

Fotofobia

Parlisis

Salivacin excesiva

Deshidratacin

Delirio, Convulsiones

Muerte

30. Fecha de defuncin:

DA

32. se realiz autopsia?

SI

NO

MES

AO

Enfermo

33. Se realiz estudio de laboratorio?

SI

NO

34. Fecha de toma:

DIA

MES

AO

35. Resultados:

* Cualquier agresin o contacto con saliva de animal silvestre: Murcilago o vampiro, zorrillo, mapache, coyote, otros carnvoros (dar atencin antirrbica integral inmedia

DRA. LIBERTAD VALENZUELA PACHECO

Nombre y cargo de quien elabor

Vo.Bo.Coordinador de vigilancia Epidemiol

TO PREESCRITO:
24.

Se

aplic

vacuna

VERO:
(0,3,7,14 y

Refuerzo con antecedente de

esquema antirrbico completo

27. Refuerzo cuando se tiene el

antecedente de haber recibido un
esquema completo por tratamiento
antirrbico:
Menos de 12 meses, aplicar una
dosis de refuerzo:
De 12 a 23 meses, aplicar dos dosis
de refuerzo en los das 0 y 3
Ms de 24 meses esquema
completo

ar informacin sobre el estado del animal que me

bero a IMSS - Solidaridad de toda responsabilidad

ANIMAL AGRESOR:
Enfermo

LA ENFERMEDAD

s signos o sntomas:

Dolor radial en los sitios de la agresin

Hidrofobia
Parlisis
Delirio, Convulsiones

lo, mapache, coyote, otros carnvoros (dar atencin antirrbica integral inmediata)

Vo.Bo.Coordinador de vigilancia Epidemiolgica