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Subjectiveness and management: exploring psychosocial links


on managerial and health work

Marilene de Castilho S 1
Creuza da Silva Azevedo 1

1
Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhes
1.480/Sala 716,
Manguinhos. 21041-900
Rio de Janeiro RJ.
marilene@ensp.fiocruz.br

Abstract This paper presents our theoretical perspective over health management, particularly on
managerial and health work. To face the complex
problems related to public health services management and health care quality important challenges of Brazilian Sanitary Reform we study
the group/inter-subjective and unconscious characteristic of organizational processes, which has
important effects over health services dynamics
and their quality. For this purpose, we attempt to
articulate three theoretical perspectives:(1) the
French Psycho sociology approach on organizations and contemporary society; (2) the psychoanalytical theory on inter-subjective and group
processes; and (3) the Work Psychodynamics,
which focuses the relations between pleasure and
suffering in work processes. Through this research
process, we explore links and mediations among
psychic, inter-subjective, group and social realities that are present in health organizations, managerial work and health work. Also, limits and
possibilities these mediations set to leadership, cooperation, collective projects and health care quality are identified.
Key words Health organizations, Health management, Managerial work, Health work, Subjectiveness and management

Resumo Este artigo apresenta a perspectiva terica com a qual abordamos a gesto em sade e,
particularmente, o trabalho gerencial e o trabalho
em sade. Para fazer face complexidade dos problemas relacionados gesto dos servios pblicos
de sade e qualidade do cuidado importantes
desafios da reforma sanitria brasileira as autoras tm estudado a caracterstica grupal/intersubjetiva e inconsciente dos processos organizacionais,
que apresenta um impacto importante na dinmica dos servios de sade e em sua qualidade.
Para este propsito, procura-se articular trs eixos
de pensamento: (1) a abordagem da psicossociologia francesa sobre as organizaes e a sociedade
contempornea; (2) a abordagem psicanaltica
sobre os processos intersubjetivos e grupais; e (3) a
psicodinmica do trabalho, que focaliza as relaes entre prazer e sofrimento no trabalho. Neste
caminho de investigao, temos explorado as mediaes entre as realidades psquicas, intersubjetivas, grupais e sociais, nas organizaes de sade,
no trabalho gerencial e no trabalho em sade, identificando os limites e possibilidades que elas estabelecem para o exerccio da liderana, para a cooperao e construo de projetos coletivos e para a
qualidade do cuidado em sade.
Palavras-chave Organizaes de sade, Gesto
em sade, Trabalho gerencial, Trabalho em sade,
Subjetividade e gesto

ARTIGO ARTICLE

Subjetividade e gesto: explorando as articulaes psicossociais


no trabalho gerencial e no trabalho em sade

S MC, Azevedo CS

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Introduo
A perspectiva com que abordamos a problemtica da gesto em sade, e que traz para o centro
da anlise as relaes entre subjetividade e gesto, tem sua origem, em parte, na perplexidade
decorrente do reconhecimento de que, a despeito
da potncia das teorias e mtodos do campo do
planejamento e gesto e do compromisso e engajamento poltico de tantos gestores e profissionais de sade com os princpios democratizantes e de justia social que, ao longo de quase trs
dcadas, tm inspirado o processo de reforma
sanitria brasileira, pouco conseguimos avanar,
de fato, para alm da ampliao do acesso aos
servios de sade1, na direo de mudanas substantivas na dinmica dessas organizaes, especialmente no modo como se realizam as prticas
de sade e os processos de gesto.
Os inmeros desafios que se colocam para a
qualificao da assistncia sade prestada pelo
SUS no se manifestam apenas nos problemas de
ordem financeira, material e tecnolgica. Estes
problemas se potencializam ao se somarem, por
exemplo, apatia burocrtica2 ao corporativismo e omisso dos profissionais, falta de tica,
de respeito e de solidariedade na relao entre profissionais de sade e destes para com os usurios/
pacientes. O clientelismo poltico, o fisiologismo e
a corrupo tambm no poupam os servios de
sade e, aliados a um quadro crnico de subfinanciamento, de baixa governabilidade e capacidade gerencial e de precarizao dos vnculos trabalhistas, tm como saldo no apenas a ineficincia, a baixa produtividade, a baixa cobertura e a
baixa qualidade dos servios, mas, principalmente, sofrimentos, sequelas e mortes evitveis.
Neste contexto, o projeto grandioso da reforma sanitria (que, em ltima instncia, pressupe um projeto societrio mais amplo, um
projeto de uma sociedade solidria) tem sido, a
nosso ver, cotidianamente enfraquecido, minado, em sua funo de imaginrio motor um
conceito da psicossociologia francesa3 isto ,
cada vez menos capaz de mobilizar coraes e
mentes, de canalizar o investimento e a criatividade de trabalhadores, gestores e usurios, a despeito dos esforos de muitos e do sucesso de algumas experincias localizadas.
Deste modo, a gesto dos servios pblicos de
sade e a qualidade e integralidade do cuidado
tm se constitudo como dois dos principais desafios da reforma sanitria brasileira. A insuficincia da racionalidade sistmico-estratgica das nossas teorias de planejamento e gesto para fazer

face complexidade dos problemas acima apontados tem levado vrios autores do campo da
gesto a buscar perspectivas de anlise que valorizem particularmente os aspectos microssociais,
e relacionais/comunicacionais, presentes no cotidiano dos servios de sade, assim como o papel
dos sujeitos na dinmica organizacional1,4-17.
De nossa parte, temos procurado contribuir
para este debate, refletindo sobre a caracterstica
grupal/interativa e intersubjetiva e, especialmente, inconsciente dos processos organizacionais,
bem como sobre os padres de sociabilidade e
os modos de subjetivao da sociedade contempornea, que apresentam um impacto importante na dinmica de funcionamento das organizaes de sade e na qualidade dos servios ali
produzidos17-21. Sob este prisma, temos nos dedicado, h pelo menos dez anos, a compreender
o papel da gesto, o trabalho gerencial e a funo
de liderana22-25, bem como a especificidade do
trabalho em sade e os desafios da produo do
cuidado 21,25,26.
Para esta reflexo, vimos construindo um
caminho de investigao que procura articular
trs eixos de pensamento:
(1) a abordagem da psicossociologia francesa sobre as organizaes e a sociedade, especialmente atravs das obras de Eugne Enriquez27-29
e de Andr Lvy30,31. Este enfoque se interessa pelo
indivduo em situao, recusando-se a separar o
indivduo e o coletivo, o afetivo e o institucional,
os processos inconscientes e sociais. Seus estudos
propiciam explicaes sobre a evoluo dos vnculos entre os indivduos, sobre a dinmica social e seus processos de mudana. A psicossociologia se constitui como uma perspectiva clnica
de pesquisa e de interveno na qual a produo de sentido pelos sujeitos e seu sofrimento
nas organizaes, em sua relao com o trabalho, so centrais;
(2) a teoria psicanaltica sobre os processos
intersubjetivos e grupais, particularmente atravs das contribuies de Ren Kas32-34, que permitem refletir sobre as articulaes existentes
entre processos psquicos subjetivos, intersubjetivos e as construes coletivas/sociais. Destacamse os conceitos de intermedirio e de alianas e
pactos inconscientes, particularmente teis para
o enfrentamento do problema da articulao
psicossocial e para a compreenso dos vnculos
que ligam os sujeitos entre si/os grupos e entre
estes e as organizaes;
(3) a psicodinmica do trabalho, desenvolvida por Christophe Dejours35-37. Esta perspectiva
terica focaliza a anlise da relao entre traba-

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A dinmica da sociedade contempornea


e suas consequncias sobre a gesto
e a qualidade dos servios de sade
A aplicao da perspectiva terica acima delineada tem sido feita por ns considerando simultaneamente o contexto especfico das organizaes
pblicas de sade no Brasil e a dinmica social
em que se inserem, destacando-se a problemtica do lao social e dos limites e possibilidades
que esta aponta para a gesto e a qualidade dos
servios de sade.
Assim, do ponto de vista da compreenso da
sociedade contempornea e sua dinmica, esta
perspectiva terica nos obriga a reconhecer um
cenrio muito pouco favorvel solidariedade,
cooperao e ao cuidado com a vida princpios
to valorizados pelo nosso projeto de reforma sanitria. Temas como a cooperao, a humanizao e o cuidado em sade remetem problemtica
da fraternidade. Segundo Birman38, a tica da fraternidade pressupe, acima de tudo, a existncia
de um sujeito incompleto e precrio, que possa
reconhecer que no autossuficiente. No entanto,
a autossuficincia que caracteriza, como lembra
o autor, o modelo de subjetivao contemporneo. A cooperao, a solidariedade e o cuidado
dependem da disposio do sujeito para se abrir
ao outro, para buscar no outro o que ele no sabe
ou o que lhe falta. No podemos esperar comportamentos solidrios de sujeitos que no conseguem
enxergar no sofrimento e fragilidade do outro a
sua prpria precariedade e insuficincia.
Diversos autores, do campo da sociologia,
da filosofia ou da psicanlise, vm procurando

compreender e buscar sadas para um conjunto


de sintomas que pem em xeque, de modo
aparentemente irreversvel, o iderio da fraternidade na sociedade contempornea.
Bauman39 destaca a total desregulamentao
e o despedaamento das antigas redes de solidariedade, caracterizando a situao de incerteza
radical da vida ps-moderna. Enriquez40 aponta a intensificao do individualismo e as dificuldades de ligao com os outros. Boaventura de
Souza Santos41 nos mostra como o individualismo possessivo e a cultura consumista produzem
um desvio das energias sociais da interao com
pessoas para a interao com objetos.
O incremento da violncia e a intensificao
dos comportamentos perversos tambm compem a dinmica social contempornea. Dejours36 denuncia uma tolerncia social cada vez
maior para com as injustias sociais e para com
os sofrimentos infligidos a outrem em nossas
sociedades, o que funcionaria como uma defesa
contra a conscincia dolorosa da prpria cumplicidade e responsabilidade dos indivduos no
agravamento da adversidade social.
Jurandir Costa42 chama a ateno para uma
passagem gradual, na sociedade brasileira, de um
ethos predominantemente centrado no pblico
para um outro dirigido ao culto do privado e do
indivduo, cuja caracterstica principal foi a desqualificao sistemtica da poltica como meio
de participao dos indivduos na gesto do bem
comum, atravs de uma reviravolta imaginria que fez da poltica e do Estado instituies
acessrias. Segundo o autor, vivemos numa cultura cnico-narcsica, cujo refro seria o do no
tem jeito, nada mais se deve esperar. A partir
da, no h qualquer possibilidade de se pensar
em mdio ou longo prazos ou qualquer preocupao (e cuidado, poderamos dizer) com o outro. Pouco importa o outro ou o amanh: importa sobreviver hoje42. Impossvel no reconhecer o prejuzo deste contexto para as possibilidades de planejamento, de gesto, de cooperao e de construo de projetos coletivos.
O autor destaca, entre os processos que vm
progressivamente conformando o modelo de subjetivao das elites brasileiras, o alheamento em
relao ao outro42. Nesta perspectiva, os pobres e
miserveis so cada vez menos percebidos como
pessoas morais. So vistos como uma espcie de
[...] resduo social inabsorvvel, com o qual se
deve aprender a conviver...42. Aqui novamente no
podemos deixar de reconhecer os limites destes
processos para a qualidade do cuidado em sade e
sua colocao como objeto central da gesto.

Cincia & Sade Coletiva, 15(5):2345-2354, 2010

lho, prazer e sofrimento psquico e as estratgias


de defesa dos trabalhadores contra o sofrimento.
Nenhuma das trs abordagens tericas que
destacamos volta-se especificamente para as organizaes de sade, para o trabalho gerencial
ou para o trabalho em sade.. Portanto, o nosso
desafio no pequeno no se trata apenas de
explorar possibilidades de dilogo entre elas, mas
de traduzi-las e explorar seus limites e possibilidades para o campo da gesto em sade.
Este caminho de investigao tem nos orientado na construo de um olhar sobre as mediaes entre as realidades psquicas, intersubjetivas/grupais e sociais nas organizaes, no trabalho gerencial, no trabalho em sade, na produo do cuidado e, consequentemente, sobre os
limites e possibilidades que elas estabelecem para
os processos de mudana organizacional.

S MC, Azevedo CS

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As organizaes de sade
e sua dinmica psicossocial
No que se refere s organizaes de sade, o caminho terico-metodolgico adotado nos leva a
rejeitar explicaes sistmicas e harmoniosas sobre o seu funcionamento. A organizao , para a
psicossociologia29, uma realidade viva, na qual os
sujeitos vivem seus desejos de afiliao, na qual se
instaura no somente o jogo do poder, mas tambm o do desejo, apresentando-se como cenrio
para paixes presididas pelo amor (pelos processos de ligao entre os sujeitos e grupos e de investimento afetivo na organizao processos
presididos pela pulso de vida) e tambm pela
violncia, pela destrutividade, pelos processos de
desligamento/ruptura processos presididos pela
pulso de morte43,44. Nesta perspectiva, a organizao considerada fruto do cruzamento de projetos racionais e conscientes, advindos da cena
voluntria, e tambm de fantasias e desejos que
so operantes, que afetam a vida psquica dos
indivduos e grupos, conformando uma outra
cena: a do inconsciente e do imaginrio, com impactos concretos na vida organizacional.
Enriquez28,29 concebe a organizao como um
sistema cultural, simblico e imaginrio,em que
se destacam a compreenso do papel do sujeito,
dos processos grupais, de seu sistema de valores
e a construo de seu imaginrio social. Toda
organizao dispe de um sistema de normas e
valores, procurando levar seus membros a certo
modo de apreenso do mundo, buscando orientar suas aes. Tal processo de socializao encontra equivalncia, do ponto de vista psquico,
em imagens compartilhadas pelos sujeitos sobre
as organizaes as quais pertencem e sobre seu
trabalho, conformando um imaginrio social
mais ou menos interiorizado pelos seus membros. Assim, a organizao e o trabalho adquirem sentido para os indivduos no somente por
seus imaginrios individuais, mas tambm por
uma dinmica psicossocial e pela conformao
de um imaginrio social.
Nesta perspectiva terica, embora o imaginrio tenha uma base fantasmtica, tambm o
que fecunda o real, buscando fazer do real expresso de um sonho. Ele funda uma dinmica
criativa: sem imaginrio, no h projeto, no h
utopia, nem mundo a construir28,29. O imaginrio um sistema de interpretao, de produo
de sentido que surge na interao e encontra-se
articulado ao desejo dos sujeitos.
A partir da perspectiva terica de Ren Kas
sobre os fenmenos grupais, vimos desenvol-

vendo uma leitura das organizaes que focaliza,


fundamentalmente, os processos intersubjetivos
a partir do que o autor denomina formaes intermedirias e espaos comuns da realidade psquica32 expressos atravs de pactos e contratos
inconscientes, produzidos a partir dos benefcios, do prazer e do sofrimento que os trabalhadores experimentam nas organizaes.
Nesta perspectiva, destaca-se o conceito de
alianas inconscientes. Segundo Kas32, as alianas e pactos so formaes intermedirias, formaes psquicas intersubjetivas pertencentes aos
espaos comuns da realidade psquica grupal/
organizacional, fomentados pela organizao a
partir das contribuies e investimentos que ela
exige dos trabalhadores. Tal conceito contribui
para a compreenso de determinadas modalidades de vnculo que ligam os trabalhadores
organizao e ao seu trabalho. Segundo o autor34, Para se associar em grupo, [...] os humanos
no somente identificam-se com um objeto comum
e da, igualmente entre eles, selando tambm um
acordo inconsciente segundo o qual, para manter
seu vnculo e o grupo que o contm, no se dar
ateno a um certo nmero de coisas: elas devem
ser recalcadas, rejeitadas, abolidas, depositadas ou
apagadas.
J tivemos oportunidade de demonstrar23 o
quanto o conceito de alianas inconscientes
particularmente importante para entendermos,
por exemplo, os processos de cegueira de muitos trabalhadores de sade para a adversidade
de suas condies de trabalho ou mesmo de cegueira para os processos de banalizao do sofrimento humano e negao da condio de humanidade dos pacientes.
Por sua vez, a perspectiva trazida por Dejours36 nos mostra que so vrias as defesas individuais e coletivas buscadas pelos trabalhadores para o seu sofrimento no trabalho. As estratgias coletivas de defesa contra o sofrimento no
trabalho tm um papel paradoxal. Estas no apenas evitam que os trabalhadores enlouqueam a
despeito das presses que enfrentam, mas tm
um papel essencial na prpria estruturao dos
coletivos de trabalho, na sua coeso. Da sua
importncia para pensarmos a dinmica das organizaes. Por outro lado, essas defesas tambm [...] podem funcionar como uma armadilha
que insensibiliza contra aquilo que faz sofrer. Alm
disso, permitem s vezes tornar tolervel o sofrimento tico [experimentado pelo sujeito por infringir a outrem um sofrimento por causa de seu
trabalho] e no mais apenas psquico36. Neste sentido, entendemos que podem representar srios

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ritrios, proliferao de mentiras e comportamentos paranides por parte de indivduos e grupos22.


As organizaes, favorecendo a luta pelo poder,
mostram-se como campo propcio pulso de
morte29,43,44 em sua ao disjuntiva. Sem o reconhecimento destes processos, corremos o risco
de alimentar uma viso muito otimista das organizaes que, longe de contribuir para se avanar
na cooperao e solidariedade, produz cegueira
sobre seus obstculos.

O trabalho gerencial e a funo de liderana


Do ponto de vista do trabalho gerencial, em analogia leitura de Merhy4 sobre a natureza do trabalho em sade, tratamos a gesto e o trabalho
gerencial como trabalho vivo em ato, que se realiza entre sujeitos. Tendo por base a leitura psicanaltica sobre a importncia potencial da funo
de liderana para a constituio do lao social,
enfatizamos o papel intersubjetivo que os gestores/diretores exercem nas organizaes22-24. A funo psquica potencialmente exercida pelo chefe
estruturante, podendo ser propcia coeso,
identificao e ao tratamento de conflitos. Assim,
a fragilizao da funo de liderana ou os ataques a ela, ao que ela representa, enquanto possibilidades de ligao, de investimento psquico e
identificao, podem indicar um ataque aos vnculos entre os sujeitos na organizao, fortalecendo a compulso repetio e a fragmentao.
A categoria de intermedirio, trabalhada por
Kas36, tem sido particularmente til em nossos
estudos para a compreenso do fenmeno da liderana. Segundo o autor32, ministros, chefes,
dirigentes, lderes realizam funes psquicas intermedirias e encarnam essa funo. Para Kas,
as formaes e processos psquicos intermedirios so formaes de ligao, de passagem de um
elemento a outro, exercendo no espao interpsquico o papel de mediadores, representantes, objetos transicionais, porta-vozes. As formaes intermedirias asseguram ento as condies psquicas da vida da instituio: [...] contribuem para
a sua permanncia e para a sua capacidade de engendrar a continuidade; para a sua estrutura e para
a sua capacidade estruturante; ... e consequentemente para a definio da sua identidade32.
Enfim, as formaes e processos psquicos
intermedirios entre os sujeitos singulares e o grupo propiciam a articulao entre a psique dos
sujeitos e a realidade do grupo. Assim, a pessoa,
objeto ou espao intermedirio funciona como
operador de identificaes imaginrias e simbli-

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limites ao cuidado em sade, por exemplo, pois,


ao permitirem uma eufemizao da percepo
que os trabalhadores tm da realidade que os faz
sofrer36, elas podem igualmente levar negao
da vulnerabilidade do outro, particularmente no
caso de servios de sade, produzindo indiferena pelo sofrimento alheio, descuidos, apatia e,
por vezes, falta de responsabilidade.
Uma outra contribuio importante da abordagem da psicodinmica do trabalho diz respeito dinmica do reconhecimento. A possibilidade de transformao do sofrimento em prazer
no trabalho passa pelo reconhecimento, compreendido como gratido pelas contribuies
proporcionadas pelos trabalhadores realizao do trabalho e tambm como constatao das
contribuies dos trabalhadores organizao,
sem as quais a organizao do trabalho prescrito no chegaria a bom termo37. Portanto, entendemos que a dinmica do reconhecimento tambm seja um importante condicionante dos vnculos que o trabalhador estabelece com o seu trabalho e com a organizao na qual se insere.
Assim, neste caminho de investigao que vimos construindo sobre as organizaes, a possibilidade de produo de acordos e projetos coletivos no pode ser vista apenas como fruto do
exerccio de um movimento consciente e volitivo
dos sujeitos, com base, exclusivamente, em argumentos racionais, numa racionalidade instrumental-teleolgica. Entendemos que a interao
nas organizaes envolve os sujeitos e os grupos
e, assim, a dimenso do desejo, da pulso, do
afeto, dos processos inconscientes, enfim, da dimenso imaginria e simblica das organizaes,
para alm ou paralelamente, s suas dimenses
materiais, burocrticas, polticas e sociais.
Outro ponto importante desta perspectiva
terica que, embora venhamos explorando caminhos que permitam analisar a articulao entre intersubjetividade e a construo de processos
de mudana, com base nas identificaes e investimentos libidinais entre os sujeitos, isto , apoiados na pulso de vida29,43, no deixamos de lado
o reconhecimento dos elementos que atuam no
sentido contrrio, de resistncia mudana, de
desconstruo do vnculo social, fundamentais
compreenso da dinmica atual das organizaes
de sade. preciso compreender a manifestao
da violncia como expresso do ataque aos vnculos nas organizaes de sade. Os hospitais e
os servios de sade em geral mostram-se tambm como espao para a manifestao de hostilidade e violncia que se expressa como, por exemplo, mal-estar, boicotes, comportamentos auto-

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cas, podendo favorecer a construo de processos coletivos26. Para Kaes32,33, entre as funes
psquicas associadas s formaes intermedirias,
encontram-se aquelas favorveis ao vnculo, destacando-se as de suporte, apoio e sustentao.
A gesto e os prprios gestores, na difcil posio de governar, cumpririam ento, em tese,
essa funo de passagem e articulao entre as
questes de governo, de conduo da organizao e interesses e desejos dos vrios grupos de
trabalhadores. Na funo de mediao, os gestores potencialmente favoreceriam o fortalecimento do lao social, podendo propiciar uma
experincia da grupalidade que leve a explorar a
governabilidade e autonomia das equipes e, assim, a construo de novos sentidos para o trabalho e de novos imaginrios na organizao6,24.
importante destacar que a situao de degradao das condies de trabalho e deficincias
de toda a ordem na maioria dos servios pblicos
de sade impem uma crise que vai alm da gerencial e assistencial, emergindo como uma crise
tambm de sentido23. Tal cenrio minimiza as possibilidades de afiliao e os vnculos de pertencimento, assim como as possibilidades de exerccio
da liderana e da funo gerencial. Em nossas reflexes sobre os processos de gesto, temos investigado o potencial dos dispositivos coletivos se
mostrarem propcios construo subjetiva, particularmente ao exerccio de funes psquicas pelo
grupo ou pelo lder, funcionando como um espao para a realizao da funo intermediria, favorecendo a ligao entre os membros do grupo.
Esses espaos coletivos, mais macro, no mbito
de direo, ou micro, como as equipes de trabalho, podem apoiar a construo de processos identificatrios, de novas simbolizaes sobre o trabalho nos servios de sade e mesmo a constituio de novos vnculos entre os profissionais.

O trabalho em sade
e a produo do cuidado
Um terceiro objeto de investigao ao qual temos
centralmente nos dedicado diz respeito ao trabalho em sade e produo do cuidado21,25. A especificidade do trabalho em sade apresenta tambm implicaes sobre as possibilidades de solidariedade e cuidado. Compreendemos o trabalho em sade como um trabalho essencialmente
intersubjetivo, uma interveno de um sujeito
sobre outro, em suas experincias de vida, prazer,
dor, sofrimento e morte. Por se tratar de traba-

lho vivo em ato4, entendemos que esta dimenso intersubjetiva do trabalho em sade seja aquilo
que, deste trabalho, mais escapa s estratgias de
controle gerencial, mas que no pode ser dissociada dos demais componentes deste trabalho (tecnologias, saberes, etc.). Schraiber15 e Merhy4 j o
demonstraram: ela no s condio de eficcia
do trabalho em sade como lhe central, essencial, o que nos impe imensos desafios, do ponto
de vista da gesto, para a garantia de qualidade
das aes produzidas. Um dos desafios deste trabalho , na perspectiva psicanaltica, o fato de que
os homens no vem seus semelhantes apenas
como apoio ou fonte de conforto, mas igualmente como fonte de ameaa, o que impe srios limites disposio para a solidariedade e cuidado
com o outro. Esto em jogo aqui os processos
identificatrios45,46 e sua importncia sobre as
possibilidades de solidariedade e cuidado. Do
mesmo modo, lidar com a dor, com a morte,
com o sofrimento e com os corpos dos outros
pode despertar, como o demonstrou Menzies47,
sentimentos contraditrios, fantasias e desejos
difceis de controlar piedade, compaixo, amor,
dio e ressentimento, nojo, repulsa, por exemplo.
Assim, pela centralidade de sua dimenso relacional e intersubjetiva, o trabalho em sade
altamente exigente de trabalho psquico, entendido aqui como a produo de processos e formaes inconscientes, como as fantasias, as iluses, as alianas inconscientes, as identificaes e
as estratgias de defesa contra o sofrimento psquico no trabalho. Estas podem ser positivas,
com relao ao outro e ao trabalho, por exemplo, mas tambm podem expressar o desejo de
domnio, a inveja, a negao do outro, ou sua
representao como mero objeto de gozo, destitudo de subjetividade. Isto significa dizer que o
trabalho psquico empreendido pelos profissionais de sade (individual ou coletivamente) na
realizao de seu trabalho produz efeitos sobre a
qualidade do cuidado em sade.
Acreditamos que o modo como os sujeitos
respondero s exigncias de trabalho psquico
impostas pelo trabalho em sade depende da
articulao de suas histrias individuais com as
do conjunto intersubjetivo do coletivo de trabalho ou das organizaes em que se inserem,
condicionando favorvel ou desfavoravelmente
a produo do cuidado. Do mesmo modo, essas
exigncias de trabalho psquico podem ser intensificadas pelas condies materiais e pelo contexto organizacional e social em que o trabalho em
sade se realiza.

2351

Se o reconhecimento da centralidade da dimenso intersubjetiva do trabalho gerencial e do trabalho em sade obriga a gesto a considerar seus
limites de interveno e de controle diretos sobre
aquilo que se passa no trabalho vivo em ato4
no momento entre-dois (ou entre-ns) em
que o trabalho em sade/gerencial se produz e se
consome o reconhecimento de que parte dos
processos intersubjetivos que ali se do so da
ordem do inconsciente, isto , daquilo a que os
sujeitos no s no controlam, como no tm
acesso diretamente, desconhecem em si mesmo,
obriga-nos a uma postura mais modesta com
relao s possibilidades de mudana das prticas de sade e apontam para novos elementos
norteadores dessas prticas .
O fato de no controlarmos uma boa parte
desses processos no nos isenta de responsabilidade pelas consequncias negativas que os mesmos eventualmente possam apresentar sobre a
qualidade do cuidado, nem nos exime da responsabilidade de propor e tentar mudanas.
Ao longo deste trabalho, vimos afirmando que
o espao dos servios de sade no s um espao material, normativo e poltico, mas um espao
interpsquico: o modo como est organizado este
universo simblico e imaginrio compartilhado
pelos sujeitos nos servios condiciona sua capacidade de escuta e resposta s demandas da populao, bem como as possibilidades de mudana
das prticas de sade e de gesto.
Enfim, considerar esta dimenso simblica e
imaginria compreender a complexa dinmica
entre os indivduos e as organizaes, entre os
sujeitos e o coletivo, implicando uma outra perspectiva para analisar a cena organizacional, particularmente quando pensamos situaes de crise e processos de mudana.
Apresenta-se ento uma dupla tarefa para que
possamos avanar na proposio e nas tentativas de implementao de mudanas nas prticas
de sade que possam ir alm das solues macropolticas (esforos de reorganizao e melhoria das condies e dos processos de trabalho).
De um lado, explorar, buscar (re)conhecer, os
processos intersubjetivos/inconscientes presentes
no modo como se realiza o trabalho gerencial e
em sade e suas consequncias sobre a vida organizacional e qualidade do cuidado. De outro
lado, buscar, propor e/ou fortalecer dispositivos
e processos de gesto e organizao do trabalho
nos servios de sade que favoream a gestores e
trabalhadores de sade o acesso a sua prpria

subjetividade ao (re)conhecimento das fontes


de seu sofrimento e prazer no trabalho, dos vnculos imaginrios/afetivos que os ligam ao trabalho, s organizaes, ao outro (profissional,
usurio) e do sentido do trabalho em suas vidas.
preciso compreender que dispositivos como
colegiados de gesto, comisses, grupos de trabalho, supervises/discusses de casos, oficinas
de planejamento, entre outros, constituem-se
como espaos intersubjetivos em que se manifestam processos inconscientes, mas tambm
possibilidades de elaborao psquica pelos membros do grupo, procurando, ao mesmo tempo,
estar voltados para questes prticas da gesto e
da ateno sade. Tais dispositivos seriam por
excelncia, como aponta Onocko Campos7, o
lugar para decises coletivas e de anlise das situaes vividas com maior grau de implicao dos
sujeitos com respeito ao que produzido nos
servios de sade7. Essas caractersticas fazem
de tais dispositivos espaos de articulao psicossocial34, de trnsito entre o eu e o grupo, como
conjunto intersubjetivo, capaz de fomentar a compreenso dos processos de crise e de se constituir
como espao/setting que sustenta os momentos
crticos de fragmentao, conflitos e tenso entre
o que est institudo e a capacidade criativa e de
inveno dos sujeitos.
Nesta perspectiva, alguns processos e produes abaixo indicados tm sido tomados por ns
como elementos de pesquisa e tambm de interveno na gesto em sade.
(1) A dinmica prazer-sofrimento no trabalho;
(2) O imaginrio compartilhado pelos profissionais sobre o servio de sade, sobre a gesto, sobre o trabalho em sade e sobre o outro
(paciente/populao atendida);
(3) Os processos de identificao (base para a
cooperao, solidariedade e cuidado em sade,
como tambm para comportamentos defensivos);
(4) Os processos grupais, as possibilidades
de construo de espaos intermedirios e experincias criativas no conjunto intersubjetivo.
Trata-se, portanto, de buscar outras formas
de se fazer gesto em sade. Nessa perspectiva, a
gesto teria uma funo de oferecer um certo
suporte33, de criar instncias de anlise para as
equipes.
Na abordagem clnica psicossociolgica48,
trata-se de desenvolver capacidade de escuta (e
de resposta ou encaminhamento) do sofrimento
(no s dos pacientes, mas igualmente dos trabalhadores/gestores) e das demandas por sentido que atravessam a vida organizacional.

Cincia & Sade Coletiva, 15(5):2345-2354, 2010

Consideraes finais

S MC, Azevedo CS

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Trabalhar na compreenso das lgicas internas das pessoas e dos grupos, em suas ligaes com
as lgicas internas das organizaes, implica necessariamente levar em conta os componentes subjetivos. Portanto, a questo do sentido no diz respeito somente ao privado ou individual, ela tambm se refere ao social48.
O principal desafio seria ento o desenvolvimento de outra lgica, de outra funo para os
espaos tradicionalmente voltados para o planejamento e gesto, privilegiando-os como lcus
para articulao psicossocial .
A responsabilidade dos gestores, para ser responsabilidade pelos gastos pblicos, tem que ser,
antes, responsabilidade para com o outro. A responsabilidade para com o outro a essncia do
cuidado e tambm da gesto, igualmente a base
para a solidariedade e para a cooperao.
Para que possamos, no entanto, ser responsveis para com o outro, precisamos ser responsveis pelos nossos prprios desejos e conflitos49.
Precisamos ter acesso ao nosso prprio sofrimento, a nossa prpria subjetividade. O acesso
subjetividade se coloca ento no s como uma
necessidade pessoal, privada, mas como uma necessidade social (organizacional), condio para
um melhor exerccio do trabalho gerencial e do
trabalho em sade.

Colaboradores
MC S e CS Azevedo participaram igualmente de
todas as etapas da elaborao do artigo.

A abordagem aqui desenvolvida, se tem como


mrito a ampliao de nossa viso sobre o universo organizacional, compreendido por sua
complexidade social e humana, pode gerar, ao
mesmo tempo, certo desconforto por no se traduzir diretamente em nenhuma normativa, nem
caixa de ferramentas para o gestor, descortinando, na verdade, apenas algumas estratgias a serem exploradas.
Por fim, tambm importante destacar que a
abordagem terica que adotamos e a viso quanto ao papel da gesto que da se origina apontam
para a necessidade da ampliao dos nveis de
anlise e de interveno nos processos organizacionais. Apoiadas na leitura de Enriquez29, poderamos identificar a importncia dos nveis histrico, institucional, individual, grupal, entre outros, como recortes que se articulam na explicao dos problemas e desafios organizacionais e
que indicam, ao mesmo tempo, que as estratgias
para o desenvolvimento das organizaes ou para
nelas desencadear processos de mudana no devem se restringir a uma viso instrumental e gerencialista, perspectiva que vem sendo dominante no campo da gesto e que tambm vem ganhando importncia no mbito do SUS.

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Artigo apresentado em 26/04/2010


Aprovado em 07/06/2010
Verso final apresentada em 14/06/2010