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Tema 2: Estudios de Conducción Nerviosa motora y sensitiva (ECN).

Introducción

Las lesiones traumáticas de nervios periféricos casi siempre causan daño estructural del axón y su cubierta mielínica, y las lesiones no traumáticas con mayor frecue ncia afectan el cuerpo neuronal, el axón, la célula de Schwann, el tejido conectivo y la vascularización. Entonces las anomalías en los estudios electrofisiológicos dependerán de cuán afectadas estén las estructuras anatómicas. En general los trastornos en los nervios periféricos se clasifican desde el punto de vista histológico y fisiológico en 2 tipos: lesiones axonales y lesiones demielinizantes.

Anatomía del nervio periférico

Existen 3 capas de tejido conectivo con diferentes relaciones que rodean axons nerviosos; el endoneuro rodea los axones individuales en cada fascículo; el perineuro une los fascículos nerviosos con fibras elásticas y las células mesoteliales(es a su vez una barrera de difusión que regula el fluido intrafascicular; y el epineuro mantiene unidos a los fascículos individuales, aparece a partir de la dura madre de las raíces nerviosas. Los vasa nervorum que se encuentran en el epineuro se ramifican en arteriolas que penetran el perineuro y forman anastomosis capilares en los fascículos.

Existen varios tipos de fibras, todos los troncos nerviosos contienen un gama de fibras de diferentes características incluyendo mielinizadas y amielínicas. La mielina no es más que un recubrimiento de la fibra nerviosa por la membrana de la célula de Schwann, or axolema, con espirales alrededor del axón. Cada axón tiene su propia célula de Schwann, que regula el volumen y por consiguiente el grosor de la capa de mielina. Los nodos de Ranvier se encuentran en las unions entre células de Schwann adyacentes; y en las fibras mielinizadas los potenciales de acción se propagan de un nodo a otro, a una velocidad que es proporcional al diámetro de la fibra.

En el caso de las fibras amielínicas la conducción es de tipo contínua, ya que ni existen los nodos de Ranvier, y la velocidad de propagación de los potenciales de acción variará según lo haga la raíz cuadrada del diámetro de la fibra.

Fisiología de la conducción nerviosa

Como cualquier tejido excitable la generación de un potencial de acción nervioso se da en dos fases: 1. excitación subumbral gradual causada por la aplicación de un estímulo externo; y 2. activación supraumbral, como resultado del incremento en la conductancia al sodio. La despolarización produce una respuesta todo o nada(potencial de acción) determinado por la naturaleza de la membrana celular, independientemente del tipo de estímulo aplicado. La aplicación de un pulso de corriente débil al nervio provoca en el sitio del cátodo la aparición de un potencial cataelectrotónico(atracción de cationes), mientras que bajo el ánodo se acumulan aniones(hiperpolarización). Cuando se alcanzan 10-30mV de despolarización el potencial de membrana alcanza el nivel crítico(umbral) para la generación de un potencial de acción, con una respuesta máxima independientemente de las características del estímulo aplicado. Posterior a la generación de un potencial de acción existe un período refractario inicial de pocos milisegundos. El potencial de acción se propaga en ambas direcciones desde su punto de origen en el axón; y sólo en una dirección(ortodrómica) cuando lo hace en el cuerpo de las motoneuronas inferiores. Los impulsos fisiológicos solo se propagan ortodrómicamente, sin embargo en condiciones patológicas pueden aparecer focos ectópicos de generación de potenciales de acción. El umbral de intensidad necesario para excitar un axón dependerá entre otras cosas de la duración del pulso de corriente, los pulsos de muy corta duración requieren una intensidad mayor para provocar la despolarización; los estímulos de corta duración son más eficientes para provocar la despolarización sólo del nervio, los de más larga duración provocan además la despolarización del músculo. En electrodiagnóstico clásico las características de las curvas de excitabilidad modifican la intensidad y duración permiten diferenciar los músculos desnervados de los normales, con cálculo de la reobase y la cronaxia. Debido a que estos procedimientos en general toman más tiempo y son menos eficientes en la evaluación del aparato neuromuscular, han sido desplazados por el electromiograma de detección o de agujas, no obstante continúan siendo útiles.

Entre los factores que determinan la velocidad de conducción nerviosa se encuentran: la

velocidad de generación del potenciales de acción propiamente, el flujo iónico a lo largo

del axón, el umbral de despolarización de la membrana y la temperatura local(las altas

temperaturas aumentan la conductancia al sodio facilitando la despolarización); el

grosor de la capa de mielina, y la edad entre los más importantes.

Clasificación de las fibras nerviosas

Un tronco nervioso somático periférico está constituido por un amplio espectro de fibras

mielinizadas de diferentes calib res y también amielínicas(Tabla 1.) y motoras están al

alcance de una exploración de neuroconducción de rutina. Este es un aspecto importante

a ala ahora de analizar la correlación de los hallazgos electrofisiológicos con el cuadro

clínico del paciente.

Calibre/velocidad de conducción m/s

Tipo de fibra

Función

Tipos de estudios para su evaluación

12-21 mm/70-120 5-12 mm/30-70

2-5 mm/12-30.

5-12 mm/30-70

3mm/3-15

0.4-1.2mm /0.5-2

0.3-1.3mm/0.7-2.3

Mielínicas

A

Aferentes

Ia

II

III

Eferentes

Motoneurona

a

B

Amielínicas

C

IV

Propiocepción Tacto superficial y presión Temperature y dolor cutáneo

Eferencia motora

Preganglionares

simpáticas

Dolor cutáneo

Postganglionar

simpática

ECN mixtos, reflejo H, ECN sensitivos

ECN con técnica de registro cercano al nervio

EMG de agujas, ECN motor, onda F Test de función autonómica

ECN con técnica de registro cercano al nervio Test de función autonómica

Tabla 1. Principales tipos de fibras que pueden constituir un nervio periférico mixto y técnicas electrofisiológicas que permiten su evaluación(resumen del sistema de clasificación de Lloyd)

Potencial de acción compuesto del nervio

Como ya habíamos visto, en neuroconducción se registra una suma de la actividad eléctrica generada en las fibras nerviosas o musculares que se han despolarizado y conducen potenciales de acción. La densidad del fibras en un nervio, o el número de fibras por unidad en una sección transversal del nervio determinan la amplitud del potencial de acción y es habitualmente bi o trifásico(Fig. 1).

Aspectos técnicos comunes a todas las variantes de ECN.

El estímulo

La realización de estudios de conducción nerviosa requiere del uso de estímulos eléctricos. La corriente que se utiliza es una corriente farádica, en forma de pulso cuadrado con una duración de 0.1 a 0.2 milisegundos, y se aplica a través de estimuladores bipolares que cuentan con una separación fija entre ánodo y cátodo de 3 cm. Los estímulos en cuanto a su intensidad se pueden clasificar como sub- umbrales(cuando no provocan la aparición de respuesta alguna si es motor, o ausencia de sensación si es sensitivo); umbrales, cuando aparece por primera vez una respuesta motora o es detectado el estímulo por el individuo; maximal, cuando la respuesta alcanza su valor máximo y no aumenta más a pesar del aumento de la intensidad de estimulación; y supramaximal cuando la intensidad que se utiliza alcanza es de un 20% por encima del nivel maximal. El uso de intensidades supramaximales garantiza la despolarización de todos los axones del nervio de interés, pero se debe tener precaución con el uso de intensidades muy altas, ya que puede ser fuente de error al difundir la corriente más allá del punto de estimulación y despolarizar el nervio fuera de ese punto(efecto del cátodo virtual). En todos los casos se debe controlar la distancia entre electrodos de registro y estimulación, pues el criterio de normalidad en estos estudios está directamente relacionado a la distancia a la que se colocan dichos electrodos. Para el registro de las respuestas motoras no es necesaria la premediación, aunque puede utilizarse; sin embargo para el estudio de los potenciales de fibras sensitivas generalmente se requiere de promediar entre 10 y 20 estímulos, ya que son respuestas de muy baja amplitud y pueden estar entremezcladas con el ruido de la línea de base: no obstante es una práctica

acostumbrada por muchos no promediar tampoco estas señales siempre que la calidad del registro lo permita

Electrodos de registro

Se utilizan habitualmente electrodos superficiales de discos; en el caso de los estudios de fibras sensitivas se colocan sobre el trayecto del propio nervio a una distancia controlada del sitio donde se coloca el estimulador, con el electrodo negativo próximo al cátodo. Puede realizarse ortodrómica o antidrómicamente en dependencia del nervio, puede preferirse una técnica a la otra. En el caso del estudio de conducción motor, los electrodos se disponen utilizando el método del músculo-tendón, colocando el electrodo activo(-) sobre el vientre del músculo(punto motor) y el electrodo de referencia(+) sobre la inserción tendinosa del propio músculo.

Principales variables objeto de análisis

Latencia distal. No es más que el intervalo de tiempo que media entre la aplicación del estímulo en un punto distal del trayecto del nervio y la primera deflexión de la onda a partir de la línea de base; pero existen varias formas de medirla.

Amplitud Representa el número de generadores(axones) que contribuyen al potencial de sumación. Puede evaluarse de línea de base a pico negativo máximo, o de pico a pico.

Area bajo la curva Es otra variable que permite inferir la competencia funcional de los generadores, tiene la ventaja sobre la amplitud que es menos afectada por la dispersión temporal de la conducción, y evita con ello errores de interpretación.

Duración Se puede evaluar de dos formas diferentes, desde el principio de la onda hasta su retorno nuevamente a la línea de base; o solamente el primer componente negativo(desde su inicio y al cortar la línea de base inicial). Representa el grado de sincronía con que

conducen potenciales de acción todas las fibras.

A

C

conducen potenciales de acción todas las fibras. A C B D Figura 1. Análisis de la
conducen potenciales de acción todas las fibras. A C B D Figura 1. Análisis de la

B

conducen potenciales de acción todas las fibras. A C B D Figura 1. Análisis de la
conducen potenciales de acción todas las fibras. A C B D Figura 1. Análisis de la

D

Figura 1. Análisis de la latencia, amplitud y duración en neuroconducción. A y B representan respuestas motoras(M). A. Se evalúa la onda M en toda su extensión, con amplitud pico a pico; B solo amplitud del primer pico negativo. C y D representan respuestas sensitivas; en C la latencia inicial se está evaluando desde el primer pico positivo y la amplitud pico a pico; en D la latencia inicial se mide al pico negativo y la amplitud desde la línea de base al pico.

Velocidad de conducción má xima

Representa el tiempo que demora la conducción por las fibras más rápidas, ya que tiene

en cuenta solo el componente inicial del potencial de acción compuesto. Se calcula

dividiendo la distancia en mm entre los electrodos de estimulación o estimulación y

registro, por la latencia (expresada en ms) del potencial. En el caso de las fibras motoras

el divisor está dado por la diferencia entre la latencia de la respuesta obtenida con

estimulación proximal y distal.

Dispersión temporal

La duración de la onda ya es un indicador de dispersión temporal; pero esta puede

calcularse en segmentos contiguos, y se considera que las respuestas a la estimulación

proximal no deben superar en un 15% la duración de las distales.

Número de fases

Es el número de componentes positivos o negativos que conforman una onda

determinada, y que están en relación con la sincronía con que conducen las fibras

nerviosas.

Errores más comunes en la realización e interpretación de los ECN y las variables que influyen en las respuestas

La mala colocación de los electrodos de registro provoca modificaciones en la

morfología de los grafoelementos que se quieren registrar, pudiendo ser fuente de

errores a la hora de interpretar los resultados. Es muy importante también la colocación

apropiada del estimulador y la selección de una intensidad de estimulación adecuada,

estímulos subóptimos pueden producir potenciales de baja amplitud, pero estímulos

excesivamente intensos pueden ser fuentes de errores por la difusión de la corriente más

allá del punto estimulado. En todo momento se debe tener en cuenta que las

temperaturas inferiores a 29 o C diminuyen linealmente las velocidades de conducción a

una razón de 2 m/s por cada o C especialmente en segmentos distales, esto ya puede

demostrarse por debajo de los 35 o C.

Los individuos de mayor talla o de extremidades más largas muestran valores más bajos

de velocidad de conducción. Esto habitualmente no constituye un obstáculo en la

práctica clínica, ya que los valores de estos casos continúan dentro del rango de

normalidad solo que hacia el extremo inferior en el caos de la velocidad de conducción

nerviosa.

El sistema nervioso periférico también sufre un proceso de maduración, de manera que

en el niño pueden encontrarse valores algo diferentes al los vistos en el adulto; estas

diferencias desaparecen alrededor de los 5 años de edad, cuando se equiparan la mayor

parte de las variables electrofisiológicas, con la excepción de algunas en las que

interviene más bien la longitud de las extremidades. Posterior a los 30 años de edad se

considera que comienza una tendencia al enlentecimiento progresivo n la velocidad de

conducción; y a la disminución de amplitud en las respuesta sensitivas, considerándose

un hallazgo normal en algunos individuos que pasen de los 60 años la ausencia de

respuestas( Ej. Nervio sural).

Estudio de conducción motor

Aspectos técnicos para el estudio de los nervios más frecuentemente explorados

Electrodos de registro

Los electrodos de registro más comúnmente utilizados son electrodos de discos superficiales de plata clorurada; es posible también utilizar electrodos de agujas, sin embargo no es una práctica muy difundida actualmente porque tiene muchas desventajas, solo se utilizan en algunos casos para evaluar músculos profundos. El diáme tro de los electrodos de discos superficiales oscila entre 5-10 mm.

Los electrodos se colocan siguiendo el método del vientre-tendón, el electrodo activo se coloca sobre el vientre del músculo(habitualmente la mitad de este) donde se concentran las placas motoras y de donde parte la despolarización una vez estimulado el nervio, y el de referencia en un punto cercano a la inserción tendinosa del mismo. La morfología de esta respuesta tiende a ser bifásica con una negatividad inicial, pero en caso de una colocación inadecuada se observarán 3 o 4 fases incluyendo una positividad inicial. Cuando se detecte este problema se debe corregir la colocación de los electrodos antes de proseguir el examen.

Electrodo de tierra

La práctica más acostumbrada es colocar el electrodos de tierra entre el electrodo de estimulación y el de registro; no obstante en función de la comodidad para el electromiografista puede colocarse indistintamente en cualquier posición, siempre que la calidad técnica del registro o permita.

Electrodo de estimulación Habitualmente el cátodo se coloca sobre el nervio de interés, y el ánodo proximal a este sobre el mismo nervio o puede rotarse para minimizar el artefacto de estimulación. El electromiógrafo está dotado de amplificadores de señales, y de flitros que permiten fijar un ancho de banda de 2Hz a 20 KHz, en general, aunque con valores más estrechos igual se obtienen señales de alta calidad.

Procedimiento de registro:

1. Limpieza de la piel(alcohol, u otra solución quita grasa.

2.

Uso de ge l o pasta conductora.

3.Adecuada sujeción de los electrodos de registro

4. Identificación de la intensidad supramaximal para garantizar el análisis de respuestas

representativas.

Colocación de electrodos para el estudio de los nervios más frecuentemente estudiados

Nervio mediano(Fig. 2)

Electrodos de registro:

Activo: sobre el punto motor del abductor breve del pulgar, medial al primer metacarpiano

Referencia: sobre la inserción del tendón en la articulación metacarpo-falángica. Estimulación:

1.

a nivel de la muñeca en la línea media

2.

a nivel del codo, medial a la inserción de tendón del bíceps braquial.

3. pueden utilizarse otros sitios de estimulación proximales(axila, supraclavicular) según el cuadro clínico.

supraclavicular) según el cuadro clínico. Figura. 2. Sitios de registro y estimulación para el

Figura. 2. Sitios de registro y estimulación para el estudio del nervio mediano.

Nervio cubital(Fig. 3)

Electrodos de registro:

Activo: sobre el punto motor del abductor del meñique, borde lateral de la mano

Referencia: sobre la inserción del tendón en la articulación metacarpo-falángica. Estimulación:

1. a nivel del pliegue carpiano, borde lateral de la muñeca

2. a nivel del codo, con la articulación del 45 grados a 5 cm distal al epicóndilo medial pueden utilizarse otros sitios de estimulación proximales(axila, supraclavicular) según el cuadro clínico.

supraclavicular) según el cuadro clínico. Fig. 4. Sitios de registro y estimulación para el ECN del

Fig. 4. Sitios de registro y estimulación para el ECN del cubital.

Radial:

Electrodos de registro:

Activo: sobre el punto motor del extensor común de los dedos o del extensor propio del índice. Referencia: sobre el estiloide cubital. Estimulación:

1. entre los tendones del bíceps braquial y del braquiorradial, en el borde lateral del codo.

2. cara lateral del brazo en su tercio medio sobre la fosilla espiral.

3. pueden utilizarse otros sitios de estimulación proximales(axila,

supraclavicular) según el cuadro clínico.

Nervio facial

Electrodos de registro:

Activo: pueden seleccionarse los músculos frontal, orbicular de los párpados, depresor del puente nasal, orbicular de los labios o mentoniano en función de la rama que desea estudiarse. Referencia: una práctica cada vez más extensa consiste en colocar el electrodo de referencia en el músculo homólogo contralateral que no está siendo estimulado.

Nervio peroneo profundo (fig. 5)

Electrodos de registro:

Activo: sobre el punto motor del músculo extensor breve de los dedos.

Referencia: sobre la inserción del tendón en la articulación metatarso falángica del 5to dedo. Estimulación:

4. a nivel de la garganta del pie, entre los tendones del tibial anterior y el extensor propio del dedo gordo.

5. inmediatamente por detrás de la cabeza del hueso peroné.

inmediatamente por detrás de la cabeza del hueso peroné. Figura 5. Sitios de estimulación y registro

Figura 5. Sitios de estimulación y registro en el ECN para el nervio peroneo profundo

Electrodos de registro:

Activo: sobre el punto motor del abductor breve del gordo(rama medial) o abductor del 5to dedo(rama lateral) Referencia: sobre la inserción de sus respectivos tendones distalmente Estimulación:

6. por detrás del maléolo medial

7. en posición media en la fosa poplítea.

maléolo medial 7. en posición media en la fosa poplítea. Fig. 6. Sitios de estimulación y

Fig. 6. Sitios de estimulación y registro para el ECN del tibial posterior.

Estudios de conducción sensitiva

El examen objetivo de la sensibilidad es especialmente importante, ya que los datos obtenidos mediano el examen físico muchas veces no son concluyentes, por depender más aún que en el caso de las fibras motoras del componente subjetivo del examinado. Algunas enfermedades no presentan alteraciones en fibras motoras dentro del sistema nervioso periférico y sí en las sensitivas, las que muchas veces son las primeras en manifestarse; aún en varias enfermedades en las que existe afectación de fibras motoras, las sensitivas son las primeras en ser afectadas, por lo que su estudio puede contribuir al diagnóstico temprano. También hay que señalar que requieren de más requisitos y más cuidados técnicos para su realización, y solo una técnica depurada puede contribuir a la realización de registros óptimos. quizás exista una mayor diversidad de métodos para la realización de los estudios de conducción sensitivos que los motores, pues existe también la posibilidad de realizarlos con técnicas de registro antidrómicas y

ortodrómicas, que no se da en el caso de las fibras motoras. Los cambios de

temperaturas influencian más os resultados del estudio de las fibra sensitivas que las

motoras, y eso es algo que se debe tener muy en cuenta.

De forma clásica de puede aceptar que las fibras sensitivas generalmente conducen a

velocidades superiores que las motoras.

Nervios más comúnmente estudiados

Mediano(fig. 7)

Técnica ortodrómica

Registro:

Electrodo activo: entre los tendones de los flexores, proximal al pliegue

del carpo

Referencia: 2-3 cm proximal al activo

Estimulación: cátodo proximal(anillas) en primera falange del dedo índice a

unos 13 cm del electrodo de registro activo, ánodo 3 cm distal.

13 cm del electrodo de registro activo, ánodo 3 cm distal. Fig. 7. Sitios de estimulación

Fig. 7. Sitios de estimulación y registro para el ECN sensitivo del mediano(técnica ortodrómica)

Cubital (Fig. 8) Técnica ortodrómica Registro:

Electrodo activo: borde lateral del pliegue carpiano.

Referencia: 2-3 cm proximal al activo

Estimulación: cátodo proximal(anillas) en primera falange del dedo meñique, a

unos 11 cm del electrodo de registro activo, ánodo 3 cm distal.

Fig. 8. Sitios de estimulación y registro para el ECN sensitivo del cubital Radial: Técnica

Fig. 8. Sitios de estimulación y registro para el ECN sensitivo del cubital

Radial:

Técnica ortodrómica Registro:

Electrodo activo: borde lateral del antebrazo, tercio inferior Referencia: 2-3 cm proximal al activo Estimulación: cátodo proximal(anillas) en primera falange del dedo pulgar, 13 cm del electrodo de registro, ánodo 3 cm distal.

Peroneo superficial(fig. 9) Técnica antidrómica Registro:

Electrodo activo: Dorso del pie en su porción central Referencia: 2-3 cm distal al activo Estimulación: cátodo distal, en cara anterolateral de la pierna, 14 cm de distancia del alectrodo de registro activo. en primera falange del dedo índice, ánodo 3 cm proximal.

Fig. 9. Sitios de estimulación y registro para el ECN sensitivo del nervio peroneo superficial.

Fig. 9. Sitios de estimulación y registro para el ECN sensitivo del nervio peroneo superficial.

Sural(Fig. 10)

Técnica antidrómica

Registro:

Electrodo activo: posterior al maélolo lateral. Dorso del pie en su porción

central

Referencia: 2-3 cm en dirección al dorso del pie

Estimulación: cátodo distal, en cara posterior de la pierna, 14 cm de distancia del

electrodo de registro activo, ánodo 3 cm proximal.

del electrodo de registro activo, ánodo 3 cm proximal. Fig. 10. Sitios de estimulación y registro

Fig. 10. Sitios de estimulación y registro para el ECN sensitivo del sural.

Interpretación de los resultados

Clasificación de las lesiones nerviosas.

Según Seddon las lesiones traumáticas de nervios se pueden clasificar en 3 grados::

neurapraxia, axonotmesis, y neurotmesis. Se denomina neuropraxia a la pérdida temporal de la capacidad de conducir impulsos nerviosos sin daños estructurales en el axón, el axón se recupera en el término de horas, días o semanas una vez resuelta la causa; se trata básicamente de una desmielinización focal y reversible. En la axonotmesis, hay pérdida de continuidad en axones y degeneración walleriana en los segmentos distales; la recuperación depende de la regeneración de las fibras nerviosas, proceso lento que puede demorar meses o años. En la neurotmesis la lesión separa completamente el nervio incluyendo el tejido conectivo de sostén, este tipo de lesión requiere cirugía reconstructiva para incrementar las probabilidades de recuperación, ya que de forma espontánea puede ser muy pobre el grado de recuperación a largo plazo.

Lesiones axonales vs lesions de smielinizantes en neuropatías periféricas

La clasificación anterior se ajusta muy bien a las lesiones focales de nervios periféricos, pero sin embargo existen algunas patologías en las que las alteraciones tienen un carácter más difuso, en estas se pueden encontrar 3 tipos de alteraciones atendiendo a sus características histológicas y electrofisiológicas: 1. degeneración walleriana; 2. degeneración axonal con degeneración retrógrada o centrípeta; y 3. desmielinizanción segmentaria con enlentecimiento de la conducción nerviosa. Utilizando los estudios de neuroconducción podremos inferir que existe lesión axonal cuando se identifique una disminución en la amplitud y el área de los potenciales sumados(sensitivos o motores), o cuando exista ausencia absoluta de respuesta; mientras que cuando estemos en presencia de una neuropatía desmielinizante predominará la existencia de latencias prolongadas, velocidades enlentecidas, e incremento en el número de fases y la duración de los potenciales, o incluso puede existir un bloqueo de la conducción nerviosa en algunas fibras(Fig. 9). En la práctica pocas veces se encuentran lesiones axonales o mielínicas puras, y lo más frecuente es observar elementos mezclados.

Figura 9: Ejemplo de trastorno desmielinizante. Marcado enlentecimiento en la conducción nerviosa de fibras motoras

Figura 9: Ejemplo de trastorno desmielinizante. Marcado enlentecimiento en la conducción nerviosa de fibras motoras en nervios medianos, con bloqueo de conducción parcial de fibras en ambos medianos. Se reflejan también latencias distales prolongadas.

Los axones de los nervios periféricos pueden degenerar por múltiples causas:

compresiones; enfermedades hereditarias, intoxicaciones, por muerte de los cuerpos

neuronales, etc. Cuando estas pérdidas son ligeras o afectan solo a las fibras y neuronas

más pequeñas, los estudios de neuroconducción periférica se afectan poco, sin embargo

cuando se afectan los axones y neuronas más grandes si aparecerán alteraciones

significativas en estos estudios(Fig. 10)

alteraciones significativas en estos estudios(Fig. 10) Figura 10. Ejemplo de lesión axonal. Nótese la diferencia

Figura 10. Ejemplo de lesión axonal. Nótese la diferencia de amplitud entre los 2 registros superiores(peroneo profundo derecho) respecto a los 2 inferiores(peroneo izquierdo). La amplitud es el único parámetro francamente anormal en estos registros.

Los resultados del electromiograma dependerán en gran medida de la fase evolutiva en

que se realice; los potenciales de unidad motora pueden ser normales en la fase aguda, con reclutamiento de pocas unidades motoras; después de 2 o 3 semanas se podrá identificar actividad de denervación de tipo potenciales de fibrilación o potenciales positivos de denervación; y con el paso del tiempo aparecerán signos de reinervación definidos por la presencia de potenciales de largas duraciones, polifásicos y grandes amplitudes, en la medida en que van desapareciendo los grafoelementos de denervación. Entre las neuropatías axonales más frecuentes tenemos a las asociadas con el alcoholismo, la uremia, la poliarteritis nudosa, la porfiria intermitente aguda, la diabetes, el cáncer, y las que aparecen en estados tóxicos –carenciales. En el caso de las neuropatías con afectación de la mielina, la célula de Schwann es el blanco del proceso patológico primario; se identifican en estos casos un enlentecimiento de la conducción nerviosa significativo, sin cambios en la amplitud de las respuestas motoras o sensitivas, si bien puede haber una discreta disminución de amplitud por la afectación de las fibras mielinizadas más gruesas con bloqueo de la conducción en algunos axones. Entre las neuropatías desmielinizantes más frecuentes se encuentran el síndrome de Guillain Barré, las polirradiculone uropatías desmielinizantes inflamatorias crónicas, la neuropatía sensitivo- motora hereditaria tipo I, y la leucodistrofia metacromática.

El informe del estudio

Volvemos a señalar que los ECN no se pueden desvincular del cuadro clínico, y que constituyen solo una extensión de este. Lo que se espera de este estudio es en primer lugar que se aporten elementos objetivos para plantear un diagnóstico relacionado a una neuropatía periférica, en caso de existir si se trata de una alteración predominantemente mielínica, axonal o ambas; si las alteraciones son simétricas, y la severidad de la misma. Como se podrá comprender en algunos de estos puntos la subjetividad siempre juega un papel dentro de la interpretación, por eso precisamente es válida su interpretación en un contexto clínico. El informe del resultado debe ser categórico en cuanto a la normalidad o no del mismo de forma global, el perfil fisiopatológico(axonal o desmielinizante) y su extensión(solo 1 nervio, varios nervios, raíces, plexos, etc) y por último su severidad. Cuando es posible sugerir alternativas a tener en cuenta para el diagnóstico y

sugerencias de otras evaluaciones que pueden ser útiles o comentarios sobre el

tratamiento también se deben incluir.

Dr. Lázaro Gómez Fernández Dr. Joel Gutiérrez Gil Año 2004