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GENERALES
- El documento deber cumplimentarse a mquina o con letras maysculas, sin enmiendas ni tachaduras.
ESPECFICAS
1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE
1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarn los apellidos y el nombre completos del solicitante.
1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer).
1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una X: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de
Extranjero o Pasaporte.
1.4- Nmero del Documento Identificativo: Se reflejar el nmero del documento identificativo, si se trata de
Tarjeta de Extranjero se anotar el Nmero de Identificacin de Extranjero (N.I.E.).
1.5- Nmero de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variacin de datos, se anotar el
Nmero de Seguridad Social o nmero de afiliacin del trabajador/a.
1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotar el grado de discapacidad de
conformidad con el certificado de la valoracin efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la
Comunidad Autnoma.
1.7- Apellido de soltera: Este dato, slo se cumplimentar en el supuesto de nacionales de los pases de la Unin
Europea, en los casos que proceda, con excepcin de las espaolas.
1.8- Domicilio:
Tipo de va: Se indicar la denominacin que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.)
Nombre de la va pblica: Se anotar el nombre completo de la misma, sin abreviaturas.
Municipio/Entidad de mbito territorial inferior al Municipio: Se consignar la denominacin del
municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicar su denominacin (concejos, pedanas, aldeas,
barrios, parroquias, caseros, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificacin. Las
denominaciones, se escribirn completas y sin abreviaturas.
1.9 Datos Telemticos:La anotacin de estos datos supone la aceptacin de comunicaciones informativas de
la Seguridad Social.
2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD
2.1- Causa de la variacin de datos: En el supuesto de variacin de datos, indicar brevemente la causa de la
misma, reflejando adems dicha variacin en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los
apartados de la solicitud no se cumplimentarn, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 y 1.5.
DOCUMENTACIN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD
Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.
En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TA.1
Registro de presentacin
Registro de entrada
Garcia
PASAPORTE:
NOMBRE DEL PADRE
05
Ao
1995
Ana
PROVINCIA DE NACIMIENTO
Barcelona
No hay discapacidad
Espaola
1.8 DOMICILIO
NACIONALIDAD
Paseo
PAS DE NACIMIENTO
Espaa
Barcelona
TIPO DE VA
NOMBRE DE LA MADRE
Angel
1.9 DATOS
TELEMTICOS
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.
Mes
Cuello Garcia
NOMBRE DE LA VA PBLICA
BLOQUE NM.
PUERTA C.POSTAL
08640
Barcelona
rebecacuellogarcia@gmail.com
SI
NO
625405110
TELFONO MVIL
VARIACIN DE DATOS
BLOQUE NM.
Firma
Fecha:
El indicado a continuacin
BIS
ESCAL. PISO
PROVINCIA
TA.1
ESCAL. PISO
PROVINCIA
Lugar:
(27-12-2011)
BIS
39
Olesa de Montserrat
CORREO ELECTRNICO
TARJETA DE EXTRANJERO:
FECHA DE NACIMIENTO
Da
Rebeca
1.2 SEXO
NOMBRE
SEGUNDO APELLIDO
Cuello
PUERTA C.POSTAL
TELFONO
Lugar:
Firma
Fecha:
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TA.1 (Resguardo)
(27-12-2011)
N DE SEGURIDAD SOCIAL
ASIGNACIN DE NMERO DE
SEGURIDAD SOCIAL
Registro de entrada
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
N DE SEGURIDAD SOCIAL
ASIGNACIN DE NMERO DE
SEGURIDAD SOCIAL
TA.1 (Subsanacin)
(27-12-2011)
Registro de salida