IMPLICAES CLNICAS DA

DOENA DE LYME EM REGIO

FACIAL: REVISO DA LITERATURA
Francisco Isaak Nicolas Ciesielski1
Ellen Cristina Gaetti-Jardim2
Elerson Gaetti-Jardim Jnior3

Mestrando, Programa de
Ps-Graduao em Odontologia. rea de Concentrao
em Estomatologia, Faculdade de Odontologia de
Araatuba-Unesp.
2
Mestre em Estomatologia.
Mestranda, Programa de
Ps-Graduao em Odontologia. rea de Concentrao
em Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial, Faculdade de Odontologia de
Araatuba-Unesp.
2
Prof. Dr. Departamento de
Patologia e Propedutica
Clnica, Faculdade de Odontologia de Araatuba-Unesp.
1

Recebido em: 29/06/2009

Aceito em: 16/01/2010

CIESIELSKI, Francisco Isaak, GAETTI-JARDIM, Ellen Cristina,

GAETTI-JARDIM Jr., Elerson. Implicaes clnicas da doena de
Lyme em regio facial: reviso de literatura. Salusvita, Bauru, v.
29, n. 1, p. 79-87, 2010.

RESUMO
Doena de Lyme (DL) uma alterao inflamatria sistmica resultante da ao direta e da resposta imune espiroqueta Borrelia
burgdoferi transmitida pela inoculao na corrente circulatria por
carrapato do gnero Ixodes, sendo mais comumente encontrada na
Amrica do Norte, Europa e sia. Essa enfermidade pode levar a
manifestaes neurolgicas perifricas e faciais, tais como paralisia
de Bell, alteraes oftalmolgicas, desordens na articulao temporo-mandibular alm de parestesia de nervos alveolares superiores e
inferiores. No Brasil, o diagnstico da DL primeiramente baseado
na apresentao clnica, com o eritema migrans cutneo, e informaes epidemiolgicas do paciente. O reconhecimento das primeiras
manifestaes da DL por profissionais de sade essencial para o
correto tratamento antibitico impedindo a progresso da doena,
79

sendo tambm relevante orientaes preventivas para aqueles que

vivem ou trabalham em reas endmicas.
Palavras-chave: Doena de Lyme. Sndrome post-Lyme. Parestesia facial.

ABSTRACT
Lyme disease (LD) is a systemic inflammatory changes resulting from
direct action and the immune response to the spirochete Borrelia
burgdoferi transmitted by inoculation of the flow of the genus Ixodes
tick and is most commonly found in North America, Europe and
Asia. This disease can lead to facial and peripheral neurological
manifestations, such as Bells palsy, eye changes, disorders in the
temporo-mandibular joint in addition to paresthesia of superior and
inferior alveolar nerves. In Brazil, the diagnosis of LD is primarily
based on clinical presentation, the erythema migrans skin, and
epidemiological information of the patient. Recognition of the
onset of the DL by health professionals is essential for the correct
antibiotic treatment preventing the progression of the disease, and
also relevant preventive guidelines for those living or working in
endemic areas.
Keywords: Lyme Disease. Post-Lyme syndrom. Facial parenthesis.

INTRODUO
Doena de Lyme (DL) uma alterao inflamatria sistmica resultante da ao direta e da resposta imune espiroqueta gram-negativa Borrelia burgdoferi (SZPEITER et al., 1991; FRANZ; KRAUZE, 2003) transmitida pela inoculao na corrente circulatria pela
picada ou fezes do carrapato do gnero Ixodes (SZPEITER et al.,
1991; FONSECA et al., 2005). Essa espiroqueta mais freqente em
focos na Amrica do Norte, Europa e sia (HALPERIN, 1998), existindo considervel diversidade gentica tanto na Europa quanto nos
Estados Unidos e diferentes genoespcies podem predominar dentro
de diferentes reas geogrficas5. Alm disso, os carrapatos responsveis pelo ciclo silvestre pertencem ao gnero Ixodes, enquanto o
gnero Amblyomma estaria implicado na transmisso a animais domsticos e seres humanos (FONSECA et al., 2005; SOARES et al.,
2000; YOSHINARY et al, 2003).
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A espiroqueta inoculada na corrente circulatria atravs da saliva do carrapato ou depositada na pele junto com o contedo fecal do
vetor. Aps um perodo de incubao de trs a 32 dias, o espiroqueta
pode invadir a pele ou migrar para ela, causando o eritema crnico
migrans (ECM), ou ainda, entrar na corrente sangunea e se deslocar
para lugares distantes. As complicaes tardias so provavelmente
causadas pelo efeito direto da infeco com organismos vivos e a
fenmenos imunolgicos decorrentes, com presena de IgM e complexo imunes circulantes no desenvolvimento de complicaes sistmicas (SZPEITER et al., 1991).
A DL uma doena sistmica caracterizada por eritema crnico
migrans, o qual patognomnico, associado a febre, mialgias, artralgias, dor de cabea, fadiga e linfadenopatia (SZPEITER et al., 1991),
tendo como rgos alvos a pele, sistema nervoso, corao e olhos
(COYLE, 1997). Embora essa doena seja freqentemente considerada no diagnstico diferencial nos pases de clima temperado, tanto
na rea mdica, quanto odontolgica, pouco se discute seu papel nos
pases de lngua latina no continente americano, refletindo mais a
falta de informao dos profissionais de sade o que a relevncia da
enfermidade.
Em uma minoria dos pacientes (cerca de 15%), sintomas e sinais
neurolgicos aparecem dentro de semanas ou meses depois da inoculao do patgeno pelo inseto vetor, produzindo neuropatia cranial
(mais comumente envolvendo o nervo facial, que pode estar envolvido bilateralmente e paralisia de Bell) (FRANZ; KRAUSE, 2003;
HALPERIN, 1995), meningite, especialmente em criana, e radiculoneuropatia isoladamente ou em associao com os demais sintomas.
Outros sintomas incluem parestesia, dficits sensoriais e fraqueza
motora. A ocorrncia de paralisia facial pode at mesmo ser bilateral,
especialmente em crianas, ocorrendo quando o eritema migrans est
presente, ou subseqentemente, dentro de poucas semanas.
Clinicamente a meningite de Lyme pode ser encontrada basicamente em crianas, sendo rara em adultos e caracterizada por
dores de cabea iniciais, enrijecimento do pescoo e sinais adicionais de encefalopatia moderada, enquanto meningismo raro. Todas as manifestaes agudas podem eventualmente diminuir sem
tratamento; entretanto, em um significante nmero de pacientes
no tratados sintomas moderados podem durar por anos (FRANZ;
KRAUSE, 2003).
Anormalidades de todos os nervos cranianos tem sido descritas,
com manifestaes clnicas de diplopia (III, IV, VI), dormncia facial, dores ou parestesias (V) ou fraqueza (VII), perda de audio
(VIII), fraqueza do pescoo (XI) e lngua (XII) (HALPERIN, 1995).
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No so relatadas mortes, mas algumas complicaes cardacas e

neurolgicas dessa enfermidade so incapacitantes e potencialmente
apresentam riscos a vida (ex.: bloqueio trio-ventricular de terceiro
grau) (SZPEITER et al., 1991).
Por razes de sistemtica, muitos livros dividem a doena de
Lyme em trs estgios, porm, a doena pode se manifestar de forma
plena sem nenhuma progresso aparente anterior, estgios podem
ser pulados ou podem coincidir (SZPEITER et al., 1991). Por isso,
para prtica clnica diria mais til distinguir entre doena precoce ou fase aguda (eritema migrans, neuroborreliose aguda, cardites,
artrite precoce) e doena tardia, crnica ou persistente (artrites, acrodermatite) (FRANZ; KRAUSE, 2003).
O diagnstico depende amplamente do reconhecimento do quadro das caractersticas clnicas, enquanto testes sorolgicos confirmam o diagnstico (FRANZ; KRAUSE, 2003).

DISCUSSO
Atualmente difcil de estimar o nmero de casos de borreliose
de Lyme no mundo. Nos Estados Unidos da Amrica entre 1991 e
junho de 1996 foram registrados e catalogados 68.839 novos casos,
sendo a enfermidade descrita em quase todo o pas (CDC 1997). No
Brasil, os estudos prosseguem, j que no foi caracterizada a espiroqueta responsvel pela enfermidade, embora se saiba que a espcie
aqui existente, isolada de carrapatos e marsupiais, possui caractersticas antignicas homlogas s de B. burgdorferi stricto sensu., bem
como B. garinii e de B. afzelii detectadas por ensaios imunolgicos
ou moleculares (SOARES et al., 2000) .
Alguns dados (YOSHINARI et al., 2003) evidenciaram que no
Brasil ocorre uma forma de borreliose de Lyme com caractersticas clnicas e epidemiolgicas distintas das observadas na Europa e Amrica do Norte. Aqui as manifestaes cutneas foram as
mais freqentes e presentes em diferentes formas de apresentao.
Comprometimento articular, neurolgico e cardaco em freqncias
semelhantes aos observados em outros continentes tambm foram
relatados, chamando a ateno o carter recorrente da enfermidade
no pas (FONSECA et al., 2005).
B. burgdorferi causa infeco de hospedeiros mamferos e capaz de evadir o sistema imune, sendo que a leso circular do eritema
migrans reflete o ponto de contato inicial entre a invaso microbiana e a defesa imunolgica. Histologicamente a leso consiste de
linfcitos, clulas dendrticas e macrfagos, que produzem citoci-

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nas pro-inflamatrias, como o fator de necrose tumoral (TNF) e

interferon (IFN).
Para se disseminar a partir da leso intradrmica, as espiroquetas
tm que atravessar a matriz extracelular e como B. burgdorferi no
tem suas prprias proteases, esse microrganismo se utiliza de proteases do hospedeiro, ligando-se s plasminas do hospedeiro e sua uroquinase ativadora, que alm do efeito fibrinoltico, ainda ativa a degradao de matriz tecidual atravs de metaloproteinases (MMPs).
A grande mobilidade dessa espiroqueta permite a esse microrganismo se disseminar para todo o organismo dentro de horas a dias,
tendo sido encontrada no sangue, fludo cerebroespinhal, corao,
retina, crebro, msculos, ossos, bao, fgado e meninges, o que explicaria os mltiplos sintomas da DL. Entretanto, muitos hospedeiros
infectados permanecem assintomticos, refletindo o fato que no a
espiroqueta isoladamente a causa da enfermidade e sua sintomatologia, mas a interao espiroqueta e hospedeiro que mais importa - nos
vrios quadros clnicos da DL (SCHNARR et al., 2006)
O diagnstico da borreliose de Lyme deve ser primeiramente baseado na apresentao clnica e informaes epidemiolgicas. Desde as
leses de eritema crnico migrans so as vezes atpicas ou ausentes,
testes laboratoriais so importantes para confirmar o diagnstico clnico. Bipsia de pele da periferia da leso de eritema crnico migrans
oferece boa segurana no diagnstico laboratorial, com 90% de confiabilidade e sensibilidade, enquanto que sangue, fluido cerebral ou
espinhal, isoladamente, so usualmente menos de 10%. Nesse sentido, o diagnstico sorolgico so os mais teis testes para diagnstico
confirmatrio da doena de Lyme (YANAGIHARA; MASUZAWA,
1997), enquanto o tpico eritema migrans pode ser diagnosticado clinicamente.
Em outros casos o diagnstico da borreliose de Lyme corroborado pela histria da exposio ao inseto em reas endmicas, sendo
que a deteco de anticorpos especficos de B. burgdorferi so os
marcadores mais importantes no diagnstico. Na neuroborreliose de
Lyme o diagnstico pode ser confirmado pela deteco dos pleicitos e anticorpos produzidos contra antgenos da borrelia.
Em contraste, o diagnstico da artrite de Lyme difcil de estabelecer (FRANZ; KRAUSE, 2003), em funo de ausncia de caractersticas particulares. Nesse sentido, a infeco com o espiroqueta
B. burgdorferi no pode ser ignorada quando se analisa a etiologia
de desordens de articulares temporo-mandibulares. As articulaes
clinicamente parecem ser um dos mais freqentes stios de infeco
e a ATM pode ser afetada tambm (WANTURA et al.,2008).
Dois teros dos pacientes com DL precoce no tratada tm risco
de desenvolver alteraes musculoesqueletais, cardacas e neurolgi83

cas (STONEHOUSE et al., 2007). Assim, paralisias dos nervos craniais so as manifestaes neurolgicas mais comuns da DL precoce
disseminada, particularmente em crianas, onde mais da metade das
crianas com sintomas neurolgicos tem paralisia facial, a qual que
pode ser bilateral e pode durar por muitos dias at 2 meses. O ECM
pode persistir em pacientes com paralisia facial e deve justificar um
exame mdico mais cuidadoso (STONEHOUSE et al., 2007).
O acometimento neurolgico da borreliose de Lyme varia clinicamente conforme a fase da doena. Quinze por cento dos pacientes
no tratados no estgio primrio evoluram com alteraes neurolgicas central ou perifrica, com potencial para produo de seqelas
irreversveis (STEERE, 1989). Assim, nas fases iniciais, registramse queixas como cefalia, irritabilidade e distrbios do sono. Geralmente, esses sintomas desaparecem com a remisso da doena. Em
sua fase latente, podem ser encontradas vrias anormalidades, sendo
as mais freqentes a neuropatia craniana, em especial a paralisia facial, a neuropatia perifrica, sensitiva ou motora, e a meningite. Esta
ltima se apresenta com intensa cefalia, dor e contratura da nuca,
fotofobia, nuseas, vmitos e irritabilidade (FONSECA et al., 2005;
STEERE, 1989).
Neuroborreliose crnica rara. Encefalite crnica, encefalomielite, neuropatia perifrica e vasculite cerebral tm sido relatadas no
contexto com sorologia positiva para B. burgdorferi, mas raramente poderiam ser inquestionavelmente ligados a infeco com esse
anaerbio. Entretanto, sutis distrbios cognitivos, dor radicular e
parestesias distais so queixas de um nmero de pacientes de Lyme
(SCHNARR et al., 2006).
As raras manifestaes da doena de Lyme neurologicamente
crnica acorrem durante meses a anos aps a infeco incluindo
polineuropatia distal simtrica (freqentemente associada com acrodermatite), mononeurites mltiplas, desordens parecidas com infarto
causado por vasculite cerebral, encefalite crnica, encefalomielite
ou meningoencefalite. Os mais tardios so caracterizados por curso
progressivo lento com aumento hemiparesia espstica. Outras manifestaes incluem defeitos cognitivos, perda de memria e dficits de
concentrao. O diagnostico tem que ser feito com grande cautela e
sob critrios rigorosos devido aos sintomas tardios e particularmente a dificuldade de discriminao de doenas neuropsiquitricas ou
neurticas (FRANZ; KRAUSE, 2003).
O diagnstico diferencial de neuroborreliose com predominante
sndrome de meningite linfoctica inclui meningite viral, meningite
carcinomatosa, neurosarcoidose, meningite fngica, meningite tuberculosa, meningite de Mollaret e outras infeces de espiroquetas
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como sfilis, leptospirose e febre recorrente. Paralisia facial perifrica requer diferenciao de diagnstico de sndrome de GuillainsBarr, sndrome de Miler-Fisher e paralisia facial idioptica (PFISTER; RUPPRECHT, 2006). Polineuropatia crnica, principalmente do tipo axonal uma conseqncia da neuroborreliose crnica
(PFISTER; RUPPRECHT, 2006).
Em reas endmicas, doena de Lyme deve sempre ser suspeitada
em pacientes com paralisia aguda do nervo facial. A incidncia de
paralisia facial na DL tem sido estimada variando entre 3% a 25% e
influenciada pela rea geogrfica, poca do ano e padres de referncia local (SMOUHA et al., 1997).
Paralisia do nervo facial afeta 11% dos pacientes que tinham somente DL. Mais de 99% dos pacientes com paralisias do nervo facial
recuperaram-se espontaneamente e a taxa o grau de recuperao foi o
mesmo com ou sem tratamento antibitico. O tempo mdio de recuperao foi de 26 dias, com a faixa de 1 a 270 dias. Terapia antibitica
foi recomendada para prevenir sequelas (SMOUHA et al., 1997).
Tratamento para Dl deve ser adaptado ao estgio da doena e da
idade do paciente. Pacientes com Dl aguda ou precocemente disseminada devem ser tratados com 10 a 21 dias de antibiticos de primeira
linha. No dia 21 sugere-se para aqueles diagnosticados mais tardiamente no curso da doena e com mais severos sintomas sistmicos.
Doxiciclina (100 mg) e amoxicilina (500mg) tem tido comprovao
de eficcia para o tratamento da LD precoce (9-15). Amoxicilina a
escolha de tratamento em pacientes abaixo de 8 anos de idade (STONEHOUSE et al., 2007).
O reconhecimento das primeiras manifestaes de LD por funcionrios de emergncia e primeiros cuidados mdicos, bem como
por outros cuidadores, essencial, nestas condies para progresso da doena multi-sistema ser deixada de tratar. Uma das razes
para perda de diagnstico da DL precoce falta de entendimento das
caractersticas morfolgicas proticas do eritema migrans, o nico
marcador da doena nos primeiros estgios. Do mesmo modo seleo de antibiticos especficos para o tratamento neste estgio
crucial, ou a doena pode progredir (STONEHOUSE et al., 2007).
Um atraso no diagnstico da DL, com conseqncias devastadoras a longo prazo, podem impactar a qualidade de vida do paciente.
A forma crnica da DL apoiada por estudos epidemiolgicos mostrando que 30 a 50 % dos pacientes, mesmo se tratados, desenvolvem
tardiamente desordens multissintomas de fibromialgia e sndrome de
fadiga crnica (DONTA, 2002).
Medidas preventivas para aqueles que vivem ou trabalham em
reas endmicas da doena de Lyme, durante a primavera e o vero,

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podem ser de valor. Roupas claras, meias compridas, calas fora das
botas com bainhas costuradas so recomendadas quando se entra
em habitats dos carrapatos do gnero Ixodes, como reas ricas em
gramneas. Exame cuidadoso da roupa, da pele e mesmo dos animais
domsticos, para procurar carrapatos remov-los, so procedimentos
recomendveis (SPEITER et al., 1991).

CONCLUSO
Medidas preventivas so essncias para a no disseminao da
doena. Um atraso no diagnstico da DL, com conseqncias devastadoras a longo prazo, podem impactar a qualidade de vida do
paciente. A diferenciao com outras patologias e o aprimoramento profissional so fundamentais para o correto plano de tratamento
desta patologia ainda to pouco estudada.

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