BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
ULKUS DEKUBITUS
A. Definisi
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi
akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi
(Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang
disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008)
Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan
alirandarah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit
tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau
benda keras lainnya dalam jangka panjang (Susan L, dkk. 2005)
B. Klasifikasi Ulkus Dekubitus
Salah satu cara yang paling untuk mengklasifikasikan dekubitus adalah
dengan menggunakan sistem nilai atau tahapan. Sistem ini pertama kali dikemukakan
oleh Shea (1975 dalam Potter & Perry, 2005) sebagai salah satu cara untuk
memperoleh

metode

jelas

dan

konsisten

untuk

menggambarkan

dan

mengklasifikasikan luka dekubitus. Sistem tahapan luka dekubitus berdasarkan

gambaran kedalaman jaringan yang rusak (Maklebust, 1995 dalam Potter & Perry,
2005). Luka yang tertutup dengan jaringan nekrotik seperti eschar tidak dapat
dimasukkan dalam tahapan hingga jaringan tersebut dibuang dan kedalaman luka
dapat di observasi. Peralatan ortopedi dan braces dapat mempersulit pengkajian
dilakukan (AHPCR, 1994 dalam Potter & Perry, 2005).
Tahapan dibawah ini berasal dari NPUAP (1992), dan tahapan ini juga
digunakan dalam pedoman pengobatan AHPCR (1994). Pada konferensi konsensus
NPUAP (1995) mengubah defenisi untuk tahap I yang memperlihatkan karakteristik
pengkajian pasien berkulit gelap. Berbagai indikator selain warna kulit, seperti suhu,
adanya pori-pori kulit jeruk, kekacauan atau ketegangan, kekerasan, dan data
laboratorium, dapat membantu mengkaji pasien berkulit gelap (Maklebust &
Seggreen, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). Bennet (1995 dalam Potter & Perry,

2005). menyatakan saat mengkaji kulit pasien berwarna gelap, memerlukan

pencahayaan sesuai untuk mengkaji kulit secara akurat. Dianjurkan berupa cahaya
alam atau halogen. Hal ini mencegah munculnya warna biru yang dihasilkan dari
sumber lampu pijar pada kulit berpigmen gelap, yang dapat mengganggu pengkajian
yang akurat. Menurut NPUAP (1995 dalam Potter & Perry, 2005) ada perbandingan
luka dekubitus derajat I sampai derajat IV yaitu:
1. Derajat I
Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. Kulit tidak
berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator
2. Derajat II
Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. Luka
superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang
dangkal.
3. Derajat III
Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang
mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di
bawahnya. Luka secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau
tanpa merusak jaringan sekitarnya.
4. Derajat IV
Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif, nekrosis jaringan;
atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan
epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi.

C. Etiologi
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik
pada pasien.

1. Faktor Ekstrinsik
a. Tekanan
kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras
lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu
yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat.
Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan
nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah
kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila
tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka
pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih
mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah
sekitar 32 mmHg.
b. Gesekan dan pergeseran
gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak.
Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan
mikrosirkulasi lokal.
c. Kelembaban
akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan
keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami
erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena
pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih
signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena
adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
d. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga
memudahkan terjadinya dekubitus.
2. Fase Intrinsik
a. Usia
pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien
yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena
kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan
mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan
respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara

epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain
akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan,
pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah
berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan
elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit
menjadi lebih tipis dan rapuh.
b. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk
merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini
terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena
nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk
bergerak.

Kerusakan

saraf

(misalnya

akibat

cedera, stroke, diabetes)

dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan

nyeri.
c. Penurunan kesadaran
gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
d. Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki
lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan
sempurna

karena

kekurangan

zat-zat

gizi

yang

penting.

Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus
dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya
berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan,
dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk
terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan
empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat
badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
e. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh,
sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang
berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi
beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat
bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor
yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.

f. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil
penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok
dengan perkembangan terhadap luka tekan.
g. Temperatur kulit
Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan
faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
h. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.
i. Anemia
j. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat
penyembuhannya.
k. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena
dekubitus dan memperburuk dekubitus.
D. Manifestasi Klinis
Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multiple
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktor lain perlu diketahui
dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya,
perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan,
riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita.
Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme
(kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).
Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi
menjadi empat tadium, yaitu :
1. Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang ormal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :
perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan
konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau
nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan

yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai
warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang
yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam
4.

Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam
serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan

luar kulit ke lapisan dalam ( top-down).Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka
tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot
walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan
istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena
jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada
permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan karena immobilisasi dalam jangka
waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya
adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek (shear).
Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada
luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit
disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan
WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan,
namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada
merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan
(top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial
( bottom-up).

Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan
pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar[15]. Yang selama ini sering
digunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang
dalam atau tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering
nampak sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode
yang reliabel untuk mengenali adanya

DTI, yaitu dengan menggunakan

ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka

ini berarti terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak
ada kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal. Gambar 4 menunjukan adanya
daerah hypoechoic (lingkaran merah) pada pemeriksaan dengan menggunakan
ultrasonografi.
E. Patofisiologi
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:
1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler
2. Durasi dan besarnya tekanan
3. Toleransi jaringan
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (Stortts,
1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya maka
semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2005).
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada
tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau
menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi
hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari 32 mmHg
dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah
kolaps dan trombosis (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan
dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali
melalui mekanisme fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan
yang lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di
tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar
ke epidermis (Maklebust, 1995 dalam Potter & Perry, 2005).
Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek
yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit
merupakan area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005).

Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang tidak merata.
Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan tempatnya
berada karena adanya gravitasi (Berecek, 1975 dalam Potter & Perry, 2005). Jika
tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan
yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan
mengalami gangguan.

F. Komplikasi
Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat
terjadi pada luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi yang dapat
terjadi antara lain:
1. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik.
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis, osteomielitis,
dan arthritis septik.
3. Septikimia
4. Animea
5. Hipoalbuminea
6. Kematian.
G. Pemeriksaan Penunjang
1.

Kultur dan analisis urin

Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada
masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula
spinalis.

2.

Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan
toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.

3.

Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah
terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk
melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu
dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

4.

Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan
laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.

5.

Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan
ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level,
transferrin level, dan serum protein level.

6.

Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang

akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan tulang
atau MRI.

H. Pengkajian
Data dasar pengkajian yang terus-menerus memberi informasi penting integritas kulit
pasien dan peningkatan resiko terjadinya dekubitus. Pengkajian dekubitus tidak
terlepas pada kulit karena dekubitus mempunyai banyak faktor etiologi. Oleh karena
itu, pengkajian awal pasien luka dekubitus memiliki beberapa dimensi (AHPCR, 1994
dalam Potter & Perry, 2005).

1. Ukuran Perkiraan
Pada saat seseorang masuk ke rumah sakit perawatan akut dan rehabilitasi,
rumah perawatan, program perawatan rumah, fasilitas perawatan lain maka pasien
harus dikaji resiko terjadi dekubitus (AHPCR, 1992). Pengkajian resiko luka
dekubitus harus dilakukan secara sistematis (NPUAP, 1989) seperti
Pengkajian Resiko Luka Dekubitus Identifikasi resiko terjadi pada pasien:
a

Identifikasi resiko terjadi pada pasien:

1) Paralisis atau imobilisasi yang disebabkan oleh alat-alat yang membatasi
gerakan pasien.
2) Kehilangan sensorik
3) Gangguan sirkulasi
4) Penurunan tingkat kesadaran, sedasi, atau anastesi
5) Gaya gesek, friksi
6) Kelembaban: inkontensia, keringat, drainase luka dan muntah
7) Malnutrisi
8) Anemia
9) Infeksi
10) Obesitas
11) Kakesia
12) Hidrasi: edema atau dehidrasi
13) Lanjut usia
14) Adanya dekubitus

Kaji kondisikulit disekitar daerah yang mengalami penekanan pada area

sebagai berikut:
1) Hireremia reaktif normal
2) Warna pucat
3) Indurasi
4) Pucat dan belang-belang
5) Hilangnya lapisan kulit permukaan
6) Borok, lecet atau bintik-bintik

Kaji daerah tubuh pasien yang berpotensi mengalami tekanan:

1) Lubang hidung
2) Lidah, bibir
3) Tempat pemasangan intravena
4) Selang drainase
5) Kateter foley
d

Observasi posisi yang lebih disukai pasien saat berada di atas tempat tidur
atau kursi

Observasi mobilisasi dan kemampuan pasien untuk melakukan dan

membantu dalam mengubah posisi.

Tentukan nilai resiko:

1) Skala Norton

Resiko terjadi dkubitus jika skor total < 14

(sumber: Morison, Moya J. 2003)
2) Skala Gosnell
3) Skala Barden
g

Pantau lamanya waktu daerah kemerahan

Dapatkan data pengkajian nutrisi yang meliputi jumlah serum albumin, jumlah
protein total, jumlah hemoglobin, dan presentasi berat badan ideal

Kaji pemahaman pasien dan keluarga tentang resiko dekubitus.

Keuntungan dari instrumen perkiraan adalah meningkatkan deteksi dini

perawat pada pasien beresiko maka intervensi yang tepat diberikan untuk
mempertahankan integritas kulit. pengkajian ulang untuk resiko luka dekubitus harus
dilakukan secara teratur ( AHPCR, 1992). Sanagt dianjurkan manggunakan alat
pengkajian yang tervalidasi untuk jenis populasi pasien tertentu.

2. Kulit
Perawat harus mengkaji kulit terus-menerus dari tanda-tanda munculnya luka
pada kulit klien gangguan neurologi, berpenyakit kronik dalam waktu lama,
penurunan status mental, dan dirawat di ruang ICU, berpenyakit onkologi, terminal,
dan orthopedi berpotensi tinggi terjadi luka dekubitus.
Pengkajian untuk indikator tekanan jaringan meliputi inspeksi visual dan
taktil pada kulit (Pires & Muller, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). Pengkajian
dasar dilakukan untuk menetukan karakteristik kulit normal klien dan setiap area
yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Perawat memberi perhatian khusus
pada daerah dibawah gips, traksi, balutan, tongkat penopang, penyangga leher, atau
peralatan orthopedi lain. Jumlah pemeriksaan tekanan tergantung jadwal pemakaian
alat respon kulit terhadap tekanan eksternal.
Ketika hiperemia ada maka perawat mencatat lokasi, dan warna lalu mengkaji
ulang area tersebut setelah satu jam. Apabila terlihat kelainan hiperemia reaktif maka
perawat dapat menandai area tersebut agar pengkajian ulang menjadi lebih mudah.
Tanda peringatan dini lain yang menunjukkan kerusakan jaringan akibat tekanan
adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang menanggung beban berat tubuh dan
mungkin disertai hiperemia. Pires & Muller (1991) melaporkan bahwa tanda dini
akibat tekanan yang sering diabaikan pada klien yang tidak mengalami trauma
adalah borok di area yang menanggung berat beban badan. Semua tanda-tanda ini

merupakan indikator dini gangguan integritas kulit, tapi kerusakan kulit yang berada
di bawahnya mungkin menjadi lebih progresif. Pengkajian taktil memungkinkan
perawat menggunakan teknik palpasi untuk memperoleh data lebih lanjut mengenai
indurasi dan kerusakan kulit maupun jaringan yang di bawahnya.
Perawat melakukan palpasi pada jaringan di sekitarnya untuk mengobservasi
area hiperemi, mengkaji adanya pucat dan kembali ke warna kulit normal klien yang
berkulit terang. Selain itu, perawat mempalpasi indurasi, mencatat indurasi disekitar
area yang cedera dalam ukuran milimeter atau sentimeter. Perawat juga mencatat
perubahan suhu di sekitar kulit dan jaringan (Pires & Muller, 1991 dalam Potter &
Perry, 2005).
Perawat sering menginspeksi secara visual dan taktil pada area tubuh yang
paling sering beresiko luka dekubitus. Jika pasien berbaring di tempat tidur atau
duduk di atas maka berat badan terletak pada tonjolan tulang tertentu. Permukaan
tubuh yang paling terbebani berat badan ataupun tekanan merupakan area beresiko
tinggi terjadi dekubitus (Helt, 1991 dalam Potter & Perry, 2005).
3. Mobilisasi
Pengkajian meliputi pendokumentasian tingkat mobilisasi pada integritas kulit.
Pengkajian mobilisasi juga harus memperoleh data tentang kualitas tonus dan
kekuatan otot. Klien yang mempunyai rentang gerak yang adekuat untuk bergerak
secara mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi.
Mobilisasi harus dikaji sebagai bagian dari data dasar. Jika pasien memiliki
tingkat kemandirian mobilisasi maka perawat harus mendorong pasien agar sering
mengubah posisinya dan melakukan tindakan untuk menghilangkan tekanan yang
dialaminya. Frekuensi perubahan posisi berdasarkan pengkajian kulit yang terus
menerus dan dianggap sebagai perubahan data (Potter & Perry,2005).
4. Status Nutrisi
Pengkajian nutrisi klien harus menjadi bagian integral dalam pengkajian data awal
pada pasien beresiko gangguan integritas kulit (Breslow & Bergstrom, 1994; Water et
el, 1994; Finucance, 1995;). Pasien malnutrisi atau kakesia dan berat badan kurang
dari 90% berat badan ideal atau pasien yang berat badan lebih dari 110% berat badan
ideal lebih beresiko terjadi luka dekubitus (Hanan & Scheele, 1991 dalam Potter &
Perry, 2005). Walaupun presentase berat badan bukan indikator yang baik, tapi jika

ukuran ini digunakan bersama-sama dengan jumlah serum albumin atau protein total
yang rendah, maka presentase berat badan ideal pasien dapat mempengaruhi
timbulnya luka dekubitus (Potter & Perry, 2005).
5.

Nyeri
Sampai saat ini, hanya sedikit tulisan atau penelitian yang dilakukan tentang
nyeri dan luka dekubitus, AHPCR (1994) telah merekomendasi pengkajian dan
manajemen nyeri termasuk dalam perawatan pasien luka dekubitus. Selain itu
AHPCR (1994) menegaskan perlunya penelitian tentang nyeri pada pasien luka
dekubitus. Salah satu studi yang pertama kali menghitung pengalaman nyeri pasien
yang dirawat di rumah sakit karena luka dekubitus telah dilakukan oleh Dallam et el
(1995). Pada studi ini 59,1% pasien melaporkan adanya nyeri dangan menggunakan
skala analog visual, 68,2% melaporkan adanya nyeri akibat luka dekubitus dengan
menggunakan skala urutan nyeri faces.
Berlawanan dengan banyaknya nyeri yang dilaporkan, obat-obatan nyeri yang
telah digunakan klien sebesar 2,3%. Beberapa implikasi praktik yang disarankan para
peneliti (Dallam dkk, 1995 dalam Potter & Perry, 2005) adalah menambah evaluasi
tingkat nyeri pasien kedalam pengkajian dekubitus, yaitu pengontrolan nyeri
memerlukan pengkajian ulang yang teratur untuk mengevaluasi efektifitas, dan
program pendidikan diperlukan untuk meningkatkan sensitifitas pemberi pelayanan
kesehatan terhadap nyeri akibat luka dekubitus.

I. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncu

1. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
2. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang
diharuskan, kehilangan control motorik.
3. Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampuan pemasukkan oral,anoreksia.

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,
penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan di area dekubitus.

J. Intervensi Keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
Diagnosa

Rencana keperawatan

Keperawatan/

Tujuan dan Kriteria

Masalah

Hasil

Kolaborasi

Intervensi

Kerusakan

NOC:

integritas jaringan

1. Tissue integrity :

berhubungan
dengan:
Gangguan
sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi
dan sekresi tubuh,
medikasi), defisit
cairan, kerusakan
mobilitas fisik,
keterbatasan
pengetahuan,
faktor mekanik
(tekanan,
gesekan),kurangny
a nutrisi, radiasi,
faktor suhu (suhu
yang ekstrim)

NIC :

skin and mucous

membranes
2. Wound healing :

Pressure ulcer prevention

Wound care
1.

1. Kerusakan
jaringan
(membran
mukosa,
integumen,
subkutan)

primary and
2.

intention

pakaian

yang

Jaga kulit agar tetap bersih dan

kering

Setelah dilakukan

3.

tindakan

Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

keperawatan selama

4.

. kerusakan

Monitor

kulit

akan

adanya

kemerahan

integritas jaringan

5.

pasien teratasi

Oleskan

lotion

atau

minyak/baby oil pada daerah

dengan kriteria hasil:

1. Perfusi jaringan

yang tertekan
6.

normal

Monitor

aktivitas

dan

mobilisasi pasien

2. Tidak ada tandatanda infeksi

tekstur jaringan
normal

7.

Monitor status nutrisi pasien

8.

Memandikan

pasien

dengan

sabun dan air hangat

9.

Kaji lingkungan dan peralatan

yang menyebabkan tekanan

4. Menunjukkan
pemahaman
dalam

10. Observasi
dimensi,

proses

perbaikan

kulit

mencegah

terjadinya cidera
berulang
5. Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan
luka

untuk

longgar

secondary

dan

pasien

menggunakan

3. Ketebalan dan

DO :

Anjurkan

luka

lokasi,

kedalaman

luka,

karakteristik,warna
granulasi,

jaringan

cairan,
nekrotik,

tanda-tanda infeksi lokal, formasi

traktus
11. Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
12. Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP, vitamin
13. Cegah kontaminasi feses dan
urin

14. Lakukan tehnik perawatan luka

dengan steril
15. Berikan

posisi

yang

mengurangi tekanan pada luka

16. Hindari kerutan pada tempat
tidur

2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang

diharuskan, kehilangan control motorik.
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Hasil
Gangguan mobilitas fisik

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

1. Joint Movement :

Exercise therapy :

1. Gangguan metabolisme
sel
2. Keterlembatan
perkembangan
3. Pengobatan
4. Kurang support
lingkungan
5. Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
6. Kehilangan integritas
struktur tulang

Active
2. Mobility Level

ambulation
1. Monitoring vital sign

3. Self care : ADLs

sebelm/sesudah latihan

4. Transfer

dan lihat respon pasien

performance
Setelah dilakukan

saat latihan
2. Konsultasikan dengan

tindakan keperawatan

terapi

selama.gangguan

rencana

mobilitas fisik teratasi

sesuai

dengan kriteria hasil:

kebutuhan

1. Klien meningkat

3. Bantu

fisik

tentang
ambulasi
dengan

klien

untuk

7. Terapi pembatasan gerak

dalam aktivitas

menggunakan tongkat

8. Kurang pengetahuan

fisik

saat

tentang kegunaan
pergerakan fisik
9. Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
10. Kerusakan persepsi
sensori

2. Mengerti tujuan
dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan

berjalan

cegah terhadap cedera

4. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang

teknik

ambulasi
5. Kaji

kemampuan

kekuatan dan

pasien

11. Tidak nyaman, nyeri

kemampuan

mobilisasi

12. Kerusakan

berpindah

muskuloskeletal dan
neuromuskuler
13. Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina

4. Memperagakan

dan

dalam

6. Latih

pasien

dalam

pemenuhan kebutuhan

penggunaan alat

ADLs secara mandiri

Bantu untuk

sesuai kemampuan

mobilisasi (walker)

7. Dampingi dan Bantu

pasien saat mobilisasi

14. Depresi mood atau cemas

dan

bantu

penuhi

15. Kerusakan kognitif

kebutuhan ADLs ps.

16. Penurunan kekuatan otot,

8. Berikan alat Bantu jika

kontrol dan atau masa

klien memerlukan.

17. Keengganan untuk

memulai gerak
18. Gaya hidup yang

9. Ajarkan

pasien

bagaimana
posisi

dan

menetap, tidak digunakan,

bantuan

deconditioning

diperlukan

19. Malnutrisi selektif atau

umum
DO:
20. Penurunan waktu reaksi
21. Kesulitan merubah posisi
22. Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai

merubah
berikan
jika

langkah pendek)
23. Keterbatasan motorik
kasar dan halus
24. Keterbatasan ROM
25. Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
26. Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
27. Gerakan sangat lambat
dan tidak terkoordinasi

3. Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

ketidakmampuan pemasukkan oral,anoreksia.

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

dengan

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari

NOC:

1. Kaji adanya alergi makanan

1. Nutritional status:

2. Kolaborasi dengan ahli gizi

kebutuhan tubuh

Adequacy of

untuk menentukan jumlah

Berhubungan

nutrient

kalori

dengan :

2. Nutritional

nutrisi

yang

dibutuhkan pasien

Ketidakmampuan

Status : food and

untuk memasukkan

Fluid Intake

atau mencerna

dan

3. Weight Control

3. Yakinkan diet yang dimakan

mengandung

tinggi

serat

untuk mencegah konstipasi

nutrisi oleh karena

Setelah dilakukan

faktor biologis,

tindakan keperawatan

membuat catatan makanan

psikologis atau

selama.nutrisi kurang

harian.

ekonomi.

teratasi dengan indikator:

DS:

1. Albumin serum

1. Nyeri
abdomen

2. Pre albumin serum

3. Hematokrit

2. Muntah

4. Hemoglobin

3. Kejang

5. Total

perut
4. Rasa penuh
tiba-tiba

4. Ajarkan pasien bagaimana

iron

5. Monitor adanya penurunan

BB dan gula darah
6. Monitor lingkungan selama
makan
7. Jadwalkan pengobatan dan

binding

capacity
6. Jumlah limfosit

tindakan tidak selama jam

makan
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut

setelah

kusam, total protein, Hb dan

makan

kadar Ht

DO:

10. Monitor mual dan muntah

1. Diare
2. Rontok
rambut yang
berlebih
3. Kurang

11. Monitor pucat, kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien dan

nafsu

keluarga tentang manfaat

makan

nutrisi

4. Bising usus

14. Kolaborasi dengan dokter

berlebih

tentang kebutuhan suplemen

5. Konjungtiva

makanan seperti NGT/ TPN

pucat

sehingga intake cairan yang

6. Denyut nadi

adekuat

lemah

dapat

dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
16. Kelola

pemberan

anti

emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat

adanya

edema,

hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oval

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,

penekanan respons inflamasi.
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko infeksi

NOC :

NIC :

1. Immune Status
2. Knowledge

Faktor-faktor risiko

1. Pertahankan
:

Infection control
3. Risk control

:
1. Prosedur
Infasif
2. Kerusakan
jaringan dan
peningkatan
paparan

Setelah
tindakan

mengalami infeksi dengan

1. Klien
tanda

paparan

untuk

patogen
3.

respon
inflamasi)
7. Penyakit
kronik
8. Imunosupre
si

Menunjuk

3. Cuci

tangan

setiap

sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan
tangan

sebagai

alat

pelindung
dan

dressing

sesuai

dengan petunjuk umum

6. Gunakan

kateter

intermiten

untuk

menurunkan

infeksi

kandung kencing
intake

nutrisi
8. Berikan

terapi

antibiotik:......................

sehat
5.

perlu

7. Tingkatkan

kan perilaku hidup

sekunder

penekanan

mencegah

normal

pertahanan

Leukopenia,

kemampuan

Jumlah

4.

2. Batasi pengunjung bila

5. Ganti letak IV perifer

leukosit dalam batas

6. Tidak

Hb,

gejala

timbulnya infeksi

si

(penurunan

dan

dari

Menunjuk
kan

lingkungan

adekuat

bebas

infeksi
2.

aseptif

4. Gunakan baju, sarung

kriteria hasil:

3. Malnutrisi

5. Imonusupre

keperawatan

selama pasien tidak

lingkungan
4. Peningkatan

dilakukan

teknik

Status
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal

...........
9. Monitor

tanda

dan

gejala infeksi sistemik

dan lokal
10. Pertahankan

teknik

isolasi k/p
11. Inspeksi

kulit

membran
terhadap

dan

mukosa
kemerahan,

panas, drainase

9. Malnutrisi

12. Monitor adanya luka

10. Pertahan

13. Dorong masukan cairan

primer tidak

14. Dorong istirahat

adekuat

15. Ajarkan

pasien

dan

(kerusakan

keluarga

tanda

dan

kulit,

gejala infeksi

trauma

16. Kaji suhu badan pada

jaringan,

pasien

neutropenia

gangguan

setiap 4 jam

peristaltik)

5. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan di area dekubitus.

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :

dengan:

NIC :

1.

Agen injuri (biologi,

Pain

1. Lakukan pengkajian

Level,

kimia, fisik, psikologis),

2.

kerusakan jaringan

nyeri

pain

3.

termasuk

comfort
level

1. Laporan secara
verbal
DO:
1. Posisi untuk
menahan nyeri
2. Tingkah laku
berhati-hati

Setelah
tinfakan

secara

komprehensif

control,

DS:

Intervensi

lokasi,

karakteristik, durasi,
frekuensi,

dilakukan

kualitas

dan faktor presipitasi

keperawatan

2. Observasi

reaksi

selama . Pasien tidak

nonverbal

dari

mengalami nyeri, dengan

ketidaknyamanan

kriteria hasil:

3. Bantu

1.

Mampu
mengontrol

nyeri

pasien

dan

keluarga

untuk

mencari

dan

3. Gangguan tidur

(tahu

penyebab

menemukan

(mata sayu,

nyeri,

mampu

tampak capek,

menggunakan tehnik

sulit atau

nonfarmakologi

yang

gerakan kacau,

untuk

mengurangi

mempengaruhi nyeri

menyeringai)

nyeri,

mencari

seperti suhu ruangan,

dukungan
4. Kontrol

lingkungan
dapat

4. Terfokus pada
diri sendiri

bantuan)
2.

5. Fokus

pencahayaan
Melapor

kan

bahwa

nyeri

menyempit

berkurang

(penurunan

menggunakan

persepsi waktu,

manajemen nyeri

kerusakan proses

3.

dengan

kebisingan
5. Kurangi

faktor

presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber

Mampu

untuk

menentukan

mengenali

penurunan

(skala,

interaksi dengan

frekuensi dan tanda

teknik

orang dan

nyeri)

farmakologi:

4.

6. Tingkah laku

intensitas,

Menyata
kan

rasa

distraksi,

setelah

contoh : jalan-

berkurang

jalan, menemui

nyeri

nyeri

berpikir,

lingkungan)

5.

nyaman
nyeri
Tanda

vital dalam rentang

dan/atau

normal
6.

intervensi
7. Ajarkan

tentang
non
napas

dala,

relaksasi,

distraksi,

kompres

hangat/ dingin
8. Berikan

orang lain
aktivitas,

dan

analgetik

untuk

mengurangi

nyeri: ...
9. Tingkatkan istirahat

Tidak

10. Berikan

informasi

aktivitas

mengalami

tentang nyeri seperti

berulang-ulang)

gangguan tidur

penyebab

nyeri,

berapa

nyeri

7. Respon autonom

lama

(seperti

akan berkurang dan

diaphoresis,

antisipasi

perubahan

ketidaknyamanan

tekanan darah,

dari prosedur

perubahan nafas,

11. Monitor

vital

sign

nadi dan dilatasi

sebelum dan sesudah

pupil)

pemberian analgesik

8. Perubahan
autonomic dalam
tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari

pertama kali

lemah ke kaku)
9. Tingkah laku
ekspresif (contoh
: gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
10. Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

DAFTAR PUSTAKA
Guenter P., Malyszck R.,Bliss D.Z.,et al. Survey of nutritional status in newly
hospitalized patiens with stage III or stage IV pressure ulcers. Advances in Wound
Care.2000;13:164-168
Pendland, Susan L., dkk.Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T.
DiPiro, kk, editor. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach.Edisi 6. Chicago:
McGrawHill Company; 2005. p1998-90
Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik, Jakarta: EGC

Sugama., J., Sanada, H., Kanagawa, K., et al . Risk factors of pressure sore
development, intensive care unit, Pressure relieving care, the Japanese version of
the Braden Scale. Kanazawa Junior Collage, 1992, 16, 55-59
Suriadi, Sanada H, Kitagawa A, et.al. Study of reliability and validity of the
braden scale translated into indonesia. 2002. Master thesis. Kanazawa University,
Japan
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Ed 9. Jakarta: EGC.

Faktor Intrinsik
Usia - Merokok
Penurunan persepsi sensori - Malnutrisi
Penurunan kesadaran - Tirah baring
Temperature kulit - Anemia
Hipoalbuminemia - Kebiasaan makan
System kardiovaskuler menurun

Faktor Ekstrinsik
Tekanan
Geseskan dan pergoresan
Kelembaban
Kebersihan tembat tidur

Kulit & jaringan dapat metoleransi beberapa tekanan

Kulit & jaringan tidak dapat metoleransi

Menghilangkan aliran darah ke jaringan

Akan pulih dengan mekanisme fisiologis hyperemia reaktif
Jaringan menjadi hipoksi

Tekanan dihilangkan sebelum titik kritis

Cidera Iskemik
Tekanan tidak di
hilangkan

Nyeri

Resiko Infeksi

Kerusakan Jaringan

Terjadi di ekstrimitas

Gangguan mobilisasi fisik