UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

Propedutica Clnica
Historia Clnica

DOCENTE
Dr. Lopez
ALUMNAs:
Martino Chvez, Eliana
Mndez Ibaez, Paula

TRUJILLO-PERU
2013-II

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
Fecha y hora: 26/09/13 8: 45am
anamnesis: Directa, confiable

Tipo de

Cama: 128
Servicio: Medicina B
1) DATOS DE FILIACIN :

Nombre y apellidos:
Lelie Gutierrez de Tantalen
Edad:
53 aos
Gnero:
Femenino
Etnia:
Mestiza
Estado civil:
Casada
Religin:
Catlica
Grado de instruccin:
Superior Universitaria Incompleta
Ocupacin:
Tcnica Administrativa
Fecha y lugar de nacimiento:
14/02/1960, Trujillo
Procedencia:
Trujillo
Domicilio:
San Luis Abricht 720, Las
Quintanas
Persona responsable:
Juan Tantalean Daz, esposo

2) PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biogrficos:
Paciente hija de Segundo Gutierrez
(odontlogo) y Yolanda
Domnguez Arroyo (Empleada de hogar), naci en Trujillo, por
parto natural sin complicaciones, siendo la segunda hija de 5
hermanos, refiere haber tenido una buena relacin familiar lo que
la llevo a mantener una infancia muy feliz, ingresando al colegio
Perpetuo Socorro donde permaneci hasta iniciar la secundaria,
cambindose al colegio Inmaculada Concepcin, nos cuenta que
no desarrollo ninguna preferencia por alguna materia en especial y
se califica como una estudiante regular.
Al finalizar sus estudios Secundarios, postula a la carrera de
Asistentado Social ingresando a la Universidad Pontificia Catlica
de Trujillo, desarrollando grandes relaciones interpersonales con
sus compaeros, aqu conoci a su actual esposo Juan Tantalen
con quien tras un corto romance contrae matrimonio a la edad de
21 aos, ellos tienen 2 hijos: Paola y Christian ambos trabajan
actualmente.

La paciente refiere desempearse desde los 23 aos en empresa

de Santa Catalina, siendo un trabajo flexible y acogedor, ha
permanecido en Trujillo no realizando viajes al exterior.
La paciente manifiesta una satisfaccin con lo vivido y logrado
hasta el momento, pero con cierta nostalgia por los problemas de
salud que afronta, sin embargo tiene confianza y fe en su
recuperacin.
Modo de vida actual:
a. Hogar y familia: Paciente que actualmente vive con su esposo,
suegra y cuado con los que mantiene una relacin familiar
muy cercana.
b. Vivienda: De material noble, un piso, posee con sala comedor,
bao, 4 habitaciones, cuenta con los servicios bsicos de agua,
luz, desage. Niega crianza de mascotas, refiere que el barrio
tiene buenas condiciones de salubridad puesto que los
desechos son recogidos diariamente.
c. Situacin econmica: Paciente refiere regular economa,
alcanzado para cubrir necesidades bsicas y recreativas.
d. Ocupacin y actividades: Tcnica Administrativa en San Pedro
de Yoc, ambiente laboral favorable, en un horario de 7- 2 pm.
e. Recreacin y actividades sociales: A la paciente en sus ratos
libes le gusta salir con su esposo a actividades sociales,
reuniones familiares, dormir, ver televisin y limpiar el hogar.
f. Hbitos: Niega ingesta de alcohol, drogas, cigarrillo, caf, entre
otros.
g. Sueo: Duerme unas 8 horas aproximadamente, no tiene
problemas para conciliar el sueo.
h. Higiene: Diariamente se asea, cambia de ropa cada dos das.

Desayuno: es variado 1 taza de avena, chufla, 2

panes con huevo o queso, etc .

Almuerzo: sopa, arroz, menestra y pollo, pescado.
Cena: caldo de vez en cuando o rara vez arroz con
guiso.

i.

Descripcin de un da rutinario:
Habitualmente se levanta a las 6:30 am, realiza su aseo
personal, se alista toma su desayuno a la 7:00 am despus se

dirige a su centro laboral donde almuerza y permanece hasta

las 2:00pm, regresa a su casa, a las 3:30 pm, aqu descansa o
realiza alguna compra para el hogar, despus prepara la cena,
a las 8:00 pm cena, ve televisin, y a las 10:00 pm descansa.

MOLESTIA PRINCIPAL:
Fiebre
Disnea
Dolor en la regin sacra
3) ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E.: 26 das
Curso: Progresivo

Forma de comienzo: insidiosa

Paciente en programa de Radioterapia (2-16 de Setiembre por Sarcoma de

estroma Mamario) quien desde el da 14 de Setiembre del 2013 inicia
espontneamente con disuria, Poliaquiuria, orinando aproximadamente 7-8
veces al da, 125 ml por vez, siendo una orina amarillo clara y a veces
turbia, inholora, adems present Tenesmo, motivo por el cual familiar
toma muestra de orina, para cultivo y sangre para Hemocultivo e inicia
tratamiento con ceftriaxona y doxiciciclina, cediendo los sntomas antes
descritos parcialmente.
15 d.a.i Paciente inicia con alza trmica, cuantificada de 38.6- 39 o C diaria,
dos veces al da maana y tarde, remitiendo tras ingesta de Paracetamol,
como sntoma negativos pertinentes: no sudoracin ni escalofros, adems
tras ya tener resultado de urocultivo, E. Coli 120000 UFC contina el
tratamiento antes descrito, sin embargo al culminar el tratamiento la
paciente persista con el cuadro febril, as sta es evaluada por su onclogo
en domicilio, indicandole Rx Trax.
2 d.ai Deciden inicio de tratamiento con Trimetropin, Vancomicina en
domicilio, sin embrago, paciente inicia con cuadro de disnea a moderados
esfuerzos, cuando caminaba 1 cuadra aproximadamente y remita al tomar
reposo, sin embargo sta aumenta progresivamente con el transcurrir de
los das.
d.i La disnea se incrementa a sentir la falta de aire al caminar 1 m,
demorando minutos para su remisin al tomar reposo, adems la Fiebre
persiste; concomitantemente se agrega aparicin espontnea dolor en la
regin sacra opresivo,intenso,no irradiado, que exacerbaba al tratar de
caminar y disminua de intensidad al acostarse motivo por el cual es trada
al HVLE, donde ingresa por emergencia, sacndole exmenes de orina,
sangre y TC lumbosacra (no conoce resultados), derivndola al servicio de
Medicina donde se encuentra actualmente, recibiendo tratamiento con
Dextrosa, NACl, KCL, Dimenhinidrato, Metamizol, Acido Valproico,

Lamotrigina, Cefuroxima, Tramadol, Morfina, Bromuro de Ipatropio,

actualmente se encuentra estable pero con molestias desde hace 4 das de
dolor de amgdalas y tos productiva con expectoracin blanquecna y
verdosa, aun no sabiendo el agente causal.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito : ligeramente disminuido.

Sed : conservada.
Deposiciones : conservada.
Diuresis : aumentada en frecuencia ( 10 paales al da).
Peso : disminuido 1 k en un mes
Sueo : conservado

4) ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Enfermedades anteriores y tratamiento:

- Hospital Rebagliati( Lima-2008) Epilepsia secundaria a
Malformacin arteriovenosa por angioma displasico cerebral
con tratamiento regular de cido valproico y lamotrigina 1
tableta cada 8 horas respectivamente, sin secuelas.
- Hospital Beln: Dx. Cncer de mama( Sarcoma de estroma
mamario moderadamente diferenciado) en Diciembre del 2012
realizndole la Mastectomia Radical derecha en Enero-2013 y
con 9 sesiones de QTP y 30 de RTP en marzo.
Miomatosis uterina en 1988 con tratamiento de Histerectoma.
Hospitalizaciones previas: por los problemas mencionados
anteriormente.
Eliminacin de parsitos: durante la poca infantil
Tratamientos quirrgicos:
- Biopsia de mama derecha en el 2012 dando como resultado
Cncer de mama, HBT.
- Histerectoma en 1988, HBT.
- Mastectoma radical derecha en 2013, HBT.
Accidentes y secuelas: ninguna
Traumatismos o fracturas: ninguna
Vacunaciones, sueros y transfusiones: ninguna transfusin, suero.
Recibi las vacunas de la infancia y adultez
ltimo examen radiolgico: hace 3 das, en HVLE ( no conoce
resultados)
Ultimo examen oftalmolgico: se hizo en una ptica (no recuerda
el nombre ni cundo) detectndole miopa y usando lentes
espordicamente.
Alergia a medicamentos o alimentos: No refiere alergia alguna.

5) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre de 76 aos aparentemente sanas.

Padre de 86 aos le dio herpes- zoster hace 1 ao con tratamiento
el cual no recuerda.
Hijos 23 y 28, respectivamente, aparentemente sanos.
Esposo de 55 aos con Dx. De asma bronquial desde nio con
tratamiento con Salbutamol.
Cuado de 47 aos aparentemente sano.
Suegra de 70 aos aparentemente sana.
Refiere no tener antecedentes de enfermedades hereditarias por
parte materno y paterno.

6) REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS:

Generales: refiere fiebre (explicada en enfermedad actual), no

escalofros, no diaforesis, fatiga, disminucin de peso (explicada
en enfermedad actual) , disminucin ligera
de apetito, sed
conservada.
Piel y Anexos: refiere palidez en todo el cuerpo ++/+++ ,
aumento de temperatura, sequedad ++/+++ con predominio en
miembro inferior izquierdo, no tiene erupciones, no prurito, no
seborrea, no lesiones vasculares, cicatriz en mama derecha y en
regin pbica por mastectoma e histerectomia, estras
longitudinales en las uas de manos.
Linfticos: no adenomegalia.
Celular Subcutneo: no edema.
Cabeza: no cefalea, no traumatismos.
Ojos: No manifiesta enrojecimiento, no lagrimeo, tiene miopa por
lo que usa lentes. No diplopa, no escotomas.
Odos: Buena audicin, no secreciones dolorosas y no zumbidos
Nariz: Paciente no presenta estornudos, rinorrea, no prurito, ligera
congestin. No presenta perdida del olfato u algn traumatismo
nasal. No epistaxis.
Boca: no le falta piezas dentarias, no tiene lceras, no refiere
molestias en su lengua, no prtesis.
Faringe-laringe: no dolor farngeo, no dolor al deglutir, no
trastornos en la fonacin, no estridor larngeo, no amgdalas
inflamadas.
Cuello: No dolor, no rigidez, no tirajes, no bocio, no tumoraciones.
Mamas: No dolor, no tumoraciones, no secreciones, ausencia de
mama derecha.
Respiratorio: presenta tos (explicada en enfermedad actual), no
dolor, no hemoptisis, no disnea, no cianosis, niega exposicin
ocupacional, niega tuberculosis, no asma, no neumona, niega
pleuritis.
Cardiovascular: no angina , no disnea , no ortopnea, no disnea
paroxstica, no edema, no soplo, presenta infarto, no hipertensin,

no fiebre reumtica, no claudicacin intermitente, no flebitis, no

trastornos de venas y arterias.
Gastrointestinal: no nuseas y vmitos, no disfagia, no odinofagia,
no regurgitacin, no pesadez, no balonamiento, no hematemesis,
no melena, ardor en la zona epigastrica, no diarrea, no
estreimiento, no ictericia, no hepatitis, no hernias, no empleo de
laxantes o anticidos, no prurito anal y no sangrado rectal.
Urinario: No dolor lumbar, no hematuria, no incontinencia, nicturia,
si disuria, si polaquiuria (ambos explicados en enfermedad actual).
no enuresis nocturna, no clculos, no nefritis.
Ginecolgico: Papanicolaou hace 1 ao con resultados normales,
menarquia a los 13 aos, ultima menstruacin en 1988 tras la
histerectoma, dos embarazos, no abortos, no empleo de
anticonceptivos, no complicaciones en el parto.
Msculo-esqueltico: refiere dolor en regin sacra (explicada en
enfermedad actual), no hiperestesia, no calambres, no debilidad,
no traumatismo, no luxaciones, no dolor articular, no inflamacin,
no rigidez, no dolor de espalda, si coordinacin en los
movimientos.
Sistema Nervioso: No refiere sncope y no mareos, no
convulsiones, no parlisis, no temblor, coordinacin en los
movimientos, si presenta sensibilidad, buena memoria y
orientacin.
Emocional: Refiere sentirse tranquilo consigo mismo y feliz
tratando de afrontar la situacin, No refiere ansiedad o
preocupacin, no manifiesta problemas para dormir, niega
depresin, niega pensamientos suicidas. Tiene una percepcin
positiva de s mismo, refiere buena autoestima y se siente
satisfecho con su vida.

EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES:
- Presin Arterial: 110/80 mm.Hg.; Brazo derecho, semisentada.
- Temperatura: 36,8 C.
- Pulso:105 /min
- Frecuencia Respiratoria: 22/min.

SOMATOMETRIA:

- Peso: 55Kg.
- Talla: 1.52cm.
- I.M.C.: 23.81 Kg/m2
ASPECTO GENERAL:
Paciente que aparenta su edad cronolgica, crnicamente enferma, lcida
poco colaboradora. Fascie anmica. En decbito dorsal preferencial, activa,
lenguaje coherente, fluido y bien articulado. AREG; AREN, con signos de
malestar ( por tratar de expectorar), no presenta movimientos corporales
involuntarios. Regular estado de higiene, no halitosis. Hbito corporal
conservado. Se encuentra vestido con un pijama se nota limpieza y orden
en su persona. Presenta catter venoso en hombro izquierdo.
PIEL
Piel lisa, delgada, normotrmica en la mayor parte del cuerpo exceptuando
manos donde presenta frialdad bilateralmente, elasticidad normal, humedad
disminuida, ligeramente spera al tacto, no petequias, no equimosis no
exantemas, no telangiectasias, no nevus, no lceras, no atrofias, no
ictericia. Presenta palidez (++/+++). No presenta lesiones eritematosas, ni
pruriginosas. Cicatriz por Mastectoma de Mama Derecha horizontal, lineal
en tercio medio de mama derecha, de aproximadamente 13 cm, lineal, sin
protrusin, hiperpigmentada y seca, cicatriz horizontal por Histerectoma en
la regin suprapbica, horizontal, lineal, sin protrusin..
UAS
Miembros superiores: Rosadas, frgiles, cortas, limpias, lecho ungueal
rosado, palidez en 2/3 inferiores y coloracin rojiza en 1/3 superior,
consistentes, bordes ungeales redondeados y estras longitudinales , no
dolorosas a la palpacin. llenado capilar 2 segundos.
Miembros inferiores: onicolisis en primer dedo de ambos pies, unas de color
amarillo, de consistencia dura, de bordes irregulares, corto y sucio.

SISTEMA PILOSO
Escaza cantidad cantidad, de distribucin ginecoide, color negro con
porciones canosas, corto, grueso quebradizo, no hirsutismo, ni alopecia, no
presencia de grasitud, no evidencia de parsitos, movilidad de cuero
cabelludo y sensibilidad conservada.
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
De cantidad regular a predominio de nivel abdominal, edema palpebral
bilateral +/+++.
SISTEMA LINFATICO:
No se evidencian adenopatas.

1) Examen regional:
Cabeza y crneo:
Inspeccin: Normocfalo, Mesocfalo superficie lisa y sin
depresiones o abultamientos visibles. Caractersticas
faciales simtricas.
Palpacin: Crneo simtrico y liso. Sin edema ni exostosis.
No presenta dolor a la palpacin ni deformidades. No dolor
a la palpacin de senos paranasales. Cabello seco, delgado
y quebradizo. Pulso temporal palpable.
Auscultacin: No presenta soplos en zona temporal sobre
las cejas ni debajo del occipucio.
Ojos:
En posicin primaria, iris de color marrn oscuro. No se presenta
tumoraciones o bultos en los ojos. Movimientos extraoculares
conservados. Sin presencia de exoftalmos o endoftalmos, no
estrabismo, y tampoco presenta nistagmos.
Cejas y pestaas: Cejas limitadas al reborde orbitario,
negro, simtrico, de escasa cantidad, con buena
implantacin y distribuido homogneamente. Pestaas de
color negro, alineadas, con direccin hacia fuera y
ligeramente hacia arriba.
Prpados: Hendidura Palpebral: 1 cm, textura lisa, sin
elevaciones. edema palpebral bilateral +/+++. , no ptosis,
no ectropin ni entropin. No presenta lagoftalmos.
Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no
presenta hemorragia, ni cuerpos extraos.
Conjuntivas:
o Palpebral: moderadamente plidas (++/+++), no
eritema ni secreciones.
o Bulbar: Transparente, sin machas.
Cornea: Reflejo corneal conservado, sin hipoestesia.
Transparente, brillante, lisa, no hay presencia de arco senil,
ni cicatrices u opacidades y tampoco ulceraciones.
Pupilas: pupilas isocricas, 2mm, simtricas y redondas.
Reflejo de
acomodacin, fotomotor y consensual
conservado en los dos ojos.
Agudeza visual: No se realiz por falta de material.
Fondo de ojo: No se evalu por falta de material.
Glndula Lacrimal: Sin presencia de hipertrofia.
Nariz:
En posicin central y simtrica, con forma triangular, recta,

afilada, de color igual al resto de la cara y tamao proporcional,

sin desviaciones, sin secreciones, sin plipos, ni hemorragias..
Superficie regular, estable, blanda, sin dolor a la palpacin.
Narinas ovaladas y simtricas, permeabilidad ligeramente
disminuida por ligera congestin nasal, no aleteo nasal. Sentido
del olfato conservado. Mucosa nasal rosada y hmeda,
congestionada,
secrecin transparente, no hemorragias, ni
plipos. Senos paranasales no dolorosos a la palpacin y
percusin.
Odos:
o

Inspeccin: color similar a la piel de la cara. Pabellones

auriculares normales, simtricos, implantados a la altura del
canto externo de los ojos, buen estado de higiene. No
deformaciones, no tofos. No se realiz otoscopia, prueba de
Rinn o Weber por falta de material. Audicin conservada a la
voz hablada y a la prueba de susurro positiva.

Palpacin: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor

a la traccin.

Boca , garganta:
No halitosis, con regular higiene bucal, sin masas, ni lesiones. Se
observan normales los conductos de glndulas salivales y no hay
aumento de tamao en las glndulas salivales.
Labios: De color rosa plido(+/+++) , delgados, secos,
simtricos, con bordes definidos No presencia de queilitis,
queilosis, eritema, cianosis, aftas ni pigmentaciones.
Dientes: De color marfil, 32 piezas dentarias y presencia de
curaciones en primera y segunda molar derecha e izquierda de
arcadas superior e inferior.
Mucosas y enca: Mucosa y encas labial de color rosado bajo,
palidez ++/+++, sin tumefaccin, lesiones, ulceraciones, ni
sangrados. No presenta supuracin, ni secreciones.
Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie
lisa, brillante, y sin tumoracin, con un frenillo lingual central y
a los lados las venas raninas y los conductos de salida de las
glndulas salivales visibles. Lengua normoglosa, simtrica,
hmeda, de color rosado opaco, y con movimiento conservado.
No presenta dolor, desviacin, temblor o ulceracin y no lengua
saburral.
Faringe , amgdalas:
Amgdalas simtricas y normales de color rosa, sin hipertrofia,
congestivas +/+++, no lesiones ni cambios de coloracin. Faringe

granular de color rosa, sin tumefaccin y sin secreciones. La vula

en lnea medial, se eleva uniformemente, no vula bfida, ni
desviacin. Paladar blando movible. No presenta disfona. Reflejo
nauseoso presente.
Cuello:
Inspeccin: Simtrico, situado en la lnea media, cilndrico,
no presenta rigidez, no dolor, no cicatrices, ni tumoraciones,
coloracin similar a piel
del resto del cuerpo. Sin
deformidades. Movimientos activos, pasivos y contra
resistencia conservados. Cartlagos larngeos se movilizan
con la deglucin.
Palpacin: Cartlago tiroides mvil a la deglucin, glndula
tiroides no palpable. No presenta dolor a la palpacin.
Trquea, en posicin central, simtrica, movible y dura. Sin
dolor a la palpacin. No congestin venosa, pulso carotideo
presenta en ambos lados. Vena yugular observable en
posicin de decbito dorsal. No ingurgitacin yugular, ni
prominencia de arterias cartidas, sin tirones traqueales. No
soplos.
Trax y pulmones:
o Inspeccin: Forma elptica, de dimetro antero-posterior menor
que dimetro trasversal, sin presencia de tirajes, zonas de
hiperpigmentacion en cicatriz de mastectoma de mama
derecha, , lineal en tercio medio de mama derecha, de
aproximadamente 13 cm, lineal, sin protrusin, seca, presencia
de eflides numerosas, sin evidencia de circulacin colateral.
Movimiento respiratorio simtrico.
o Palpacin: Frmito vocal y amplexacin conservado, Indoloro a
palpacin en ambos hemitrax, as como costillas, arcos
costales y esternn. No presenta crepitaciones, ni masas, ni
pulsaciones, ni deformaciones, ni movimiento anormal.
o Percusin: Resonante en ambos campos pulmonares, matidez
heptica en base anterior derecha, timpnica en base anterior
izquierda.
o Auscultacin: Ruidos respiratorios conservados en ambos
hemitrax. Presenta crepitantes en base de ambos campos
pulmonares. Resonancia vocal ni aumentada, ni disminuida. No
presenta tos. Ruidos bronquiales conservados a nivel de la
trquea. Ruidos broncovesiculares conservados en segundo
espacio intercostal. Buen pasaje del murmullo vesicular.

Mamas: Presencia de cicatriz horizontal de 13 cm por

Mastectoma de Lado Derecho zona de hiperpigmentacin y piel
seca, no se palpan masas, aureola de mama izquierda central,

coloracin conservada, no secreciones, no ulceraciones, no dolor,

no depresiones,no retraccin, fijacin o ganglios axilares.
Cardiovascular:
1. Regin Precordial:
o

Inspeccin: Choque de la punta no visible. No se observa

pulsaciones, ondas o elevaciones en el rea precordial. No
hay presencia de deformaciones o depresiones.

Palpacin: Choque de punta palpable a nivel de quinto

espacio intercostal izquierdo. No se haya frmito ni se
palpan pulsaciones anormales. No thrill.

Percusin: Matidez en rea cardiaca, desde la 4era costilla a

la 6ta costilla.

Auscultacin: Ruidos cardiacos 72 P/min rtmicos y de tono

conservado. No soplos., desdoblamiento de R2.No se
aprecia R3 no R4, no ruidos cardiacos sobreaadidos: no
roce pericrdico, no ruido de galope, no soplos.

2. Regin Epigstrica: No latidos adicionales, no realizado reflujo

hepatoyugular.

Arterias: Pulsos temporal, facial, carotideo, axilar, humeral,

braquial, radial, artico, femoral, poplteo, tibial posterior y
pedio presentes, de regular frecuencia y amplitud,
sincrnicos y simtricos. Contorno de onda redondeada,
suave y en cpula. Amplitud se encuentra en un escala de 2
(esperado). No se palpa pared arterial.
Venas: No vrices, no distensin venosa, no flebitis.
Pulso capilar
segundos.

ausente.

Llenado

capilar

menor

de

Abdomen:

1. Inspeccin:
o
o
o
o
o
o

Globuloso
simtrico,
ligeramente
distendido,
hiperpigmentado en CID y CII, estras numerosas en CII.
Cicatriz longitudinal por Histerectoma , caractersticas
antes descritas, desde CII hasta CID.
No presenta circulacin colateral.
Sin presencia de masas ni de hernias.
No visible latido de la aorta.
Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni
protrusin, ni elevacin. No edema a su alrededor. No
equimosis.
Movimientos peristlticos no visibles.

2. Auscultacin:

Ruidos intestinales audibles, conservados, 12 p/min.

No presencia de soplos venosos y soplos arteriales (aorta, art
renal derecha e izquierda, art iliaca derecha e izquierda y art
femoral derecha e izquierda).
3. Percusin:
Predomina el timpanismo
Matidez heptica en cuadrante superior derecho a nivel del
reborde costal.
Bazo no percutible.
Signo de la oleada negativo
4. Palpacin:
Piel normotrmica e hidratada
No presenta dolor a palpacin superficial ni profunda
No presenta zonas de hipersensibilidad.
No contracturas musculares localizada o generalizada
Anillo umbilical: redondo, no presenta abombamiento, ndulos
ni granulaciones
Hgado:

Palpable 2 cm por debajo del reborde costal derecho,

borde liso y regular.

No dolor a la percusin.
Vescula biliar: No es palpable, no dolor en su ubicacin. Signo
de Murphy negativo
Bazo: no palpable
Palpacin del pulso artico con palpacin profunda
Vejiga no es palpable
Blumberg negativo (dolor de rebote negativo)
Mc Burney negativo (no apendicitis)
Signo de desplazamiento de matidez negativo

Ano, recto: No evaluados. (por falta de cooperacin de la

paciente)

Genitales Masculinos: No evaluados. (por falta de cooperacin

de la paciente)
Riones:

Riones no palpables

No dolor a puopercusin

Puntos Renoureterales no explorados.

Musculo esqueltico:
o Huesos:
Ausencia de deformaciones
No inflamacin
No superficies seas prominentes.
No dolor
o

Msculos:

Disminucin de la fuerza en miembros inferiores no prdida

del tono
No dolor
No se observa tumoraciones
No fasciculaciones o mioclonas.
Resiste gravedad y moderadamente la contrafuerza: escala 4
o

Articulaciones:
No atrofia
No presenta deformaciones a ningn nivel de articulaciones en
el cuerpo
No hinchazn, no presencia de edema
No engrosamiento sinovial
No dolor a la palpacin o al movimiento
No crepitaciones

Columna:
No desviacin: no lordosis, no escoliosis, no cifosis
Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitante
Dolor a la digito presin a nivel de columna lumbosacra con
contractura paravertebral.
Lasegue(+) bilateral con predominio izquierdo (10 o), derecho
(300)

Extremidades:
Inspeccin:
Extremidades simtricas
Color similar al resto del cuerpo.
No hay presencia de edema en miembros inferiores.
Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo el
cuerpo.
Dolor y ardor de pies y manos

Palpacin:
No se encuentran puntos dolorosos en msculos y ni en
articulaciones de miembros superior e inferior.
Miembros Superiores:
Hombros:
Inspeccin:
Contorno de los hombros y cintura escapular sin
alteraciones observables
No signos de inflamacin ni luxacin
Simetra al encogerse de hombros

Palpacin:
No dolor a la palpacin en las articulaciones
esternoclavicular y acromioclavicular, as como en
escpulas, apfisis coracoides, trocnter mayor del
hmero.

Movimiento activo y movimiento pasivo conservado.

Movimientos conservados en ambos brazos

Codo:
Inspeccin:
Ausencia de edemas y signos de inflamacin.
No hay presencia de ndulos o tumoraciones

Palpacin:
No se haya puntos dolorosos en el codo, olcranon,
epicndilo y epitrclea.

Manos y Muecas:

Inspeccin:
Simtricas en ambos lados.
No hay desviacin cubital
No presencia de deformidades en dedos: en cuello de
cisne, en ojal
No signos edematosos.

Palpacin:
Ausencia de dolor en articulaciones.
Ausencia de ndulos de Heberden y Bouchard.
Rango de movimientos conservados

Miembros inferiores:

Alineacin de piernas conservado

Rodillas no presentan edema, ni abultamiento en bolsa
suprarrotuliana.
Hueco poplteo no presenta tumefaccin ni dolor a la
palpacin
No hay atrofia muscular
No dolor a la palpacin de articulaciones, huesos
No desviacin de alineacin del antepi
Rango de movimiento conservado.
No deformacin de los dedos.
Prueba del peloteo y abultamiento: negativo
Prueba de McMurray negativo
Prueba de Tinel y Phalen: negativos
Signo de Trendelenburg y Thomas: negativo

1. Sistema nervioso:
Estado de conciencia: lcido, orientado en tiempo, espacio y
persona
Facies: facies simtrica y sin expresin facial caracterstica.
Actitud: no presenta ninguna actitud ni posicin patolgica.
Bipedestacin: no evaluada
Signos Menngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning
ausente y Brudzinski ausente.

 FUNCIN MOTORA:

M. Activo: Conservado.
M. Pasivo: Tono muscular conservado.
Reflejo osteotendinosos: Conservado

REFLEJOS:
Reflejos Patolgicos:
Hoffman:
ausente
Babinsky:
ausente
Clonnus:
ausente
Reflejos Osteotendinosos:
R. Orbicular:
normal
Maseterino:
normal
R. Bicipital:
normal
R. Tricipital:
normal
R. Rotuliano:
normal
R. Aquiliano:
normal
Reflejos Cutneos:
R. Abdominal
normal
Reflejos Mucosos:
R. Conjuntival:
normal
R. Corneal:

normal

SENSIBILIDAD: Conservado.
Funcin Sensitiva:
Superficial:
Dolor:
Temperatura:
Tacto:
Profunda:
Dolor:
Barognosia:
Barestesia:
Palestesia:
Batiestesia:
Coordinacin:

Conservado
Conservada
Conservado
Conservada
Conservada
Conservada
Conservada
Conservada

Prueba ndice-nariz y taln-rodilla negativo

Cronometra: Prueba de Stewart- Holmes negativo
Diadococinesias: prueba de palma dorso negativo

Regularidad del movimiento: movimiento regular sin temblores.

Coordinacin Dinmica: Hay coordinacin.
NERVIOS CRANEALES:
I.- Olfatorio: No se evalu por falta de material.
II.-ptico:
Agudeza visual: no evaluados por falta de material.
Campo visual: conservados
Visin de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.
III, IV, VI. Oculomotor, Troclear y Abducens:
Pupilas: anisocricas
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin conservados.
No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, funcin conservada
de los msculos extrnsecos del ojo, todas las versiones y
aducciones estn conservadas
V.-Trigmino:
Sensibilidad superficial conservada en regin oftlmica, maxilar
superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara
Presencia de reflejo corneal
Respuesta esperada en reflejo de arcada
No alteraciones al palpar maseteros, temporales
Movimientos de masticacin conservada, tono y fuerza muscular
de msculos de la masticacin conservada
VII.-Facial:
Inspeccin: cara simtrica, sin desviacin de la comisura labial, ni
en abertura y cierre de los parpados, sin lagoftalmos ni ectropin.
Surcos nasolabiales simtricos.
Examen de parte Sensitiva: Conservado.
Examen de parte Motora: Conservado.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evalu en lengua
para la identificacin de sabores, por falta de material
Reflejos corneal y palpebral estn presentes
VIII.- Vestibulococlear:
Prueba de cuchicheo, paciente responde correctamente
Conduccin area de sonidos: Conservada.
Conduccin sea de sonidos: No se evalu

IX.-Glosofarngeo:
Reflejo nauseoso y capacidad de deglucin: conservados
No se evalu el sentido del gusto por falta de material
X.-Neumogstrico:
Paladar y vula son simtricos durante emisin de sonidos y reflejo
de arcada
No dificultades para deglutir
XI.-Espinal:
Tamao, forma y fuerza de los
esternocleidomastoideos conservados

msculos

trapecio

XII.-Hipogloso:
Inspeccin: lengua simtrica localizada en lnea media que
presenta una ligera palidez, no temblor
y no atrofia, no
desviacin al sacar lengua de la boca.
Examen de la movilidad lingual: Conservado
Funciones Nerviosas Superiores: Conservado
Lenguaje: Espontneo y canto conservado. Adems comprende
rdenes simples, semicomplicadas y complicadas, lectura
conservada, escritura conservada
Praxias: Conservada
Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.
Examen Psquico:
Buena higiene personal
Actitud y conducta apropiadas
Posee una conversacin espontnea y coherente.
Su estado de nimo es bueno
Est orientado, no tiene problemas de memoria, y reconocimiento
general.

RESUMEN
Paciente mujer de 53 aos, natural de Trujillo, Tcnica Administrativa en San
Pedro de Yoc, Dx de Miomatosis uterina en 1988 con tratamiento de
Histerectoma, epilespsia secundaria a malformacin arteriovenosa por
Angioma Displsico Cerebra tto. cido valproico y lamotrigina 1/8 hrs , Dx.
Cncer de mama( Sarcoma de estroma mamario moderadamente
diferenciado) en Diciembre del 2012 realizndole la Mastectomia Radical
derecha en Enero-2013 y con 9 sesiones de QTP y 30 de RTP en marzo, que
hace 26 das inicia espontneamente con disuria, Poliaquiuria, Tenesmo, tto
de ceftriaxona, doxiciclina 11 das despus se suma alza trmica, 38.6- 39 o
C diaria, maana y tarde, remitiendo tras ingesta de Paracetamol, contina
el tratamiento a.d pero persisti con el cuadro febril, por lo que inici de
tratamiento con Trimetropin, Vancomicina en domicilio, sin embrago,

paciente inicia con cuadro de disnea a moderados esfuerzos, aumentaba

progresivamente junto con persistencia de fiebre, y dolor en regin sacra al
caminar, es trada al HVLE, le han practicado anlisis de sangre y recibe
tratamiento actualmente se encuentra estable pero con molestias desde
hace 4 das de dolor de amgdalas y tos productiva con expectoracin
blanquecna y verdosa, aun no sabiendo el agente causal.
Adems presenta pulso 105 lat/ min, F.R 22 resp/min, el apetito ligeramente
disminuido con la consecuente prdida de peso de 1 K aprox., asimismo
presenta palidez generalizada en piel con reas de hiperpigmentacion y
cicatriz de 13 cm en la regin mamaria derecha y en el CII del abdomen, la
cual es delgada, seca , frialdad en ambas manos, tambin tiene palidez en
mucosas, conjuntiva palpebral y labios. Tiene las uas de manos frgiles
con palidez en 2/3 inferiores y coloracin rojiza en el 1/3 superior, estras
longitudinales; su cabello es seco, delgado y quebradizo con escaza
cantidad de vello en el cuerpo.
Presenta crepitantes en bases de ambos campos pulmonares y
desdoblamiento de R2, dolor a digito presin en la regin lumbosacra y
contracturas paraveretebrales, lasegue (+) bilateral.

LISTADO DE PROBLEMAS
1. 53 aos
2. Disuria
3. Polaquiuria
4. Fiebre
5. Dolor en la regin sacra
6. Paciente con radioterapia( 2-16 de setiembre del 2013)
7. Orina amarillo claro y aveces turbia, inholora
8. Tenesmo
9. Alza trmica(38,6-39)
10.No sudoracin
11.No escalofros
12.Disnea a moderados esfuerzos(caminar 1 cuadra)
13.Dolor en amgdalas
14.Tos productiva(blanquesina y verdosa)
15.Apetito ligeramente disminuido
16.Peso ligeramente disminuido(1 k)
17.Epilepsia secundaria a malformacin arteriovenosa(2008)
18.Dx. De cncer de mama(2012)
19.Mastectoma radical derecha(2013)
20.Miomatosis uterina con histerctomia(1988)
21.Miopa
22.Padre con herpes-zoster(hace 1 ao)
23.Palidez en todo el cuerpo(++/+++)
24.Sequedad(++/+++)
25.Cicatriz en mama derecha y regin pbica
26.Ligera congestin nasal
27.Pulso: 105 lat/min
28.Frecuencia respiratoria: 22 resp/min
29.Piel delgada

30.Frialdad en ambas manos

31.Uas de manos frgiles, palidez en 2/3 inferiores y coloracin rojiza
en 1/3 superior, estras longitudinales
32.Onicolisis en el primer dedo del pie
33.Poca cantidad de vellos, quebradizos
34.Edema palpebral bilateral (+/+++)
35.Cabello seco, delgado y quebradizo
36.Escasa cantidad de cejas
37.Conjuntiva palpebral plidas (++/+++)
38.Permeabilidad ligeramente disminuida de fosas nasales(ligera
congestin nasal)
39.Secrecin transparente de la nariz
40.Labios plidos(+/+++), secos
41.Presenta curaciones en primero y segunda molar derecha e izquierda
de arcada superior e inferior
42.Mucosa y encas plidas(++/+++)
43.Amgdalas congestionada(+/+++)
44.Zonas de hiperpigmentacion en cicatriz por mastectoma derecha y
eflides numerosos en regin anterior superoderecha( regin
mamaria)
45.Crepitantes en base de ambos campos pulmonares
46.Desdoblamiento de R2
47.Abdomen globuloso, hiperpigmentacion de CID y CII,estras
numerosas en CII
48.Disminucin de la fuerza en miembros inferiores
49.Dolor a digito presin(columna lumbosacra)
50.Contractura paravertebral
51.Lasegue (+) bilateral

PROBLEMAS DE SALUD
P1: Paciente en programa de radioterapia por sarcoma de estroma
mamario(2,17,21,26,7,35,39,41,42,53)
P2:
Neoplasia
maligna
de
mama
pulmonar(1,3,14,17,18,22,50,53,54,55,56)

con

metstasis

sea

P3: Anemia crnica(3,14,17,18,26,33,34,37,43,45,47,51,53)

P4: ITU(2,6,7,8,9,10,11,13,17,18)
P5:
Amigdalitis
intrahospitalaria
causal(2,10,11,13,15,16,17,18,29,30,31,44,48)

sin

agente

P6: Histerectoma por Miomatosis uterina(1988)(23,32)

P7:Epilepsia secundaria a malformacin arteriovenosa(2008) por angioma
displasico cerebral con tratamiento regular de cido valproico y lamotrigina
1 tableta cada 8 horas respectivamente, sin secuelas.(20)

HIPTESIS DIAGNSTICAS
H1: Neoplasia maligna de mama con metstasis pulmonar y sea(P2,P3,P5)
H2: Paciente en programa de radioterapia por sarcoma de estroma
mamario(P1,P3,P5)
H3: ITU(P4)

PLAN DE TRABAJO

PLAN DIAGNOSTICO

H1:

Neoplasia

maligna

de

mama

con

metstasis

pulmonar y sea
-

Definicin: El cncer metasttico es cncer que se ha diseminado

de su lugar de origen a otras partes del cuerpo

Fisiopatologa: La metstasis de clulas cancerosas comprende

los pasos siguientes:
Invasin local: Las clulas cancerosas invaden el tejido normal
del derredor.
Intravasacin: Las clulas cancerosas invaden y penetran las
paredes de los ganglios linfticos o los vasos sanguneos cercanos.
Circulacin: Las clulas cancerosas se mueven por el sistema
linftico y por el torrente sanguneo a otras partes del cuerpo.
Paro y extravasacin: Las clulas cancerosas se detienen, o dejan
de moverse, en vasos sanguneos pequeos, llamados capilares, en
un sitio distante. Luego invaden las paredes de los capilares y
emigran a los tejidos del derredor (extravasacin).
Proliferacin: Las clulas cancerosas se multiplican en el sitio
distante para formar tumores pequeos llamados micrometstasis.
Angiognesis: Las micrometstasis estimulan el crecimiento de
vasos sanguneos nuevos para obtener el suministro de sangre. El
suministro de sangre es necesario para obtener el oxgeno y los
nutrientes necesarios para el crecimiento continuo del tumor.

Clnica:
Cncer de pulmn: dificultad respiratoria, tos incluyendo tos
sanguinolenta y prdida de peso, as como dolor torcico, ronquera
e hinchazn en el cuello y la cara.

Cncer de hueso: dolor aunque puede causar tambin inflamacin,

fracturas, prdida de movilidad, fiebre, anemia

H2:

Paciente en programa de radioterapia por sarcoma

de estroma mamario
-

Definicin: La radioterapia es una forma de tratamiento basado

en el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, la
que incluye los rayos gamma y las partculas alfa).

Clnica:

Los efectos secundarios ms frecuentes de la radiacin son:

Reacciones cutneas
Cansancio
Algunos efectos secundarios que se producen con frecuencia con la
radiacin a la cabeza y el cuello son:
Mucositis
Xerostoma
Alteracin del sentido del gusto y/o el olfato
Hipotiroidismo
Otros efectos secundarios menos frecuentes son:
Prdida de pelo
Nuseas/vmitos
Diarrea
Prdida de apetito
Recuentos sanguneos bajos (mielosupresin)
Aunque no son tan frecuentes con la llegada de las tcnicas
modernas de administracin de la radiacin, algunos efectos
secundarios que pueden producirse con la radiacin al trax son:
Fibrosis pulmonar
Complicaciones cardacas
Adems de los efectos secundarios transitorios anteriores, en
algunos casos, los pacientes pueden desarrollar efectos
secundarios a largo plazo, denominados tambin
complicaciones tardas, como:
Cnceres secundarios
Hipotiroidismo
Estos efectos secundarios a largo plazo son tambin menos
frecuentes con la llegada de las tcnicas modernas de radiacin.

H3:ITU
-

Definicin: condicin en la cual las bacterias se establecen y

multiplican en cualquier sector del tracto urinario.
Fisiopatologa:

1. Va ascendente: las bacterias despus de colonizar el ano, la

uretra distal o la vagina, pueden invadir la uretra proximal y
vejiga.
2. Va hematgena: es ms rara y suele observarse en bacterias
como Staphyloccocus aureus o fngicas como Cndida.
-

Clnica:
1. ITU ALTA: fiebre, escalofros, dolor en flanco o regin lumbar,un
tercio de pacientes tienen sntomas bajos.
2. ITU BAJA: disuria, polaquiuria,t enesmo vesical, molestia o dolor
suprapubico,urgencia miccional y hematuria.

EXAMENES AUXILIARES

H1:

Neoplasia

maligna

de

mama

con

metstasis

pulmonar y sea
-

Radiografa de trax PA y lateral

Radiografa PA de la regin lumbosacra
TC
RMN

H2:

Paciente en programa de radioterapia por sarcoma

de estroma mamario

H3: ITU

Examen completo de orina

Urocultivo
Hemograma completo