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Adecuacin de la muestra
James Linder, MD
Para que una muestra pueda ser interpretada correctamente, debe contener un
nmero adecuado de clulas epiteliales escamosas. La terminologa del
sistema Bethesda 2001 recomienda que las extensiones sean clasificadas
como "satisfactorias para la evaluacin" o "insatisfactoria para la evaluacin".
La categora "satisfactorio pero limitado por", que se mencionaba en los
esquemas previos de Bethesda fue eliminada. Una descripcin de la presencia
o ausencia de componente endocervical/zona de transformacin y otros
factores cualitativos cualesquiera se pueden incluir como componentes
descriptivos de "satisfactoria", pero no "limitan" la adecuacin de la muestra.
Se deben observar al menos 10 clulas bien conservadas endocervicales o
metaplsicas para informar que est presente el componente de la zona de
transformacin. Si el espcimen muestra una lesin de alto grado o cncer, no
es necesario informar de la presencia / ausencia del componente de
transformacin.
SATISFACTORIO PARA LA EVALUACIN
Generalmente son necesarias un mnimo de 5000 clulas escamosas bien
visualizadas / preservadas para que la muestra sea considerada satisfactoria,
con las siguientes precauciones:
20
314.2
100
50.0
ocularFN20 /objetivo40x
1600
3.1
ocularFN22 /objetivo10x
82.6
60.5
ocularFN22 /objetivo40x
1322
3.8
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aumentada
Satisfactorio:
Imagen de un campo representativo a 10X que contiene 60 clulas escamosas
bien visualizadas/preservadas de un porta adecuado ThinPrep
Satisfactorio:
Imagen de un campo representativo a 10X que contiene 50 clulas escamosas
bien visualizadas/preservadas de un porta adecuado ThinPrep
Insatisfactorio
Imagen de un campo representativo a 10X que contiene 40 clulas escamosas
bien visualizadas/preservadas de un porta ThinPrep insatisfactorio.
Factor limitante:
Las clulas inflamatorias limitan el componente de clulas escamosas de la
muestra 20X
Factor limitante:
La sangre limita la adecuacin del componente celular escamoso. 40X
Factor limitante:
Lubricante limitando la adecuacin del componente celular escamoso. 20X
Factor limitante:
Moco limitando la adecuacin del componente celular escamoso. 20X
Extensin Convencional
Extensin convencional con la zona de transformacin y los componentes
escamosos. 40X
Atrofia
presenta fondo inflamatorio, baja maduracin y ligeros cambios degenerativos
40X
Atrofia
Las clulas parabasales aparecen en placa y de forma aislada 40X
10
Clulas Endocervicales
Las clulas endocervicales normales son a menudo rpidamente identificadas y
extendidos atrficos bien preservadas. 40X
Glucgeno
Durante el embarazo se observan clulas intermedias glucogenadas. 60X
10
Glucgeno
60x
Glucgeno
60x
Cambios Posparto
Posparto
Cambios portparto incluyendo clulas parabasales sueltas y un fondo de
clulas inflamatorias. 20X
Posparto
Clulas parabasales durante el posparto a gran aumento. Observar la presencia
de glucgeno y un ndice N/C bajo. 60X
Posparto
HSIL en una muestra de posparto. Observar el ndice N/C aumentado y la
cromatina atpica en las clulas con HSIL (flecha) en comparacin a las clulas
parabasales, aparentes incluso a bajo aumento. 20X
Citolosis
El patrn familiar de ncleos desnudos, clulas superficiales e intermedias y
bacilos de Dderlain asociados a histolisis inducida por lactobacilos puede ser
rpidamente identificado a bajo aumento en los portas ThinPrep. Los bacilos
pueden estar atrapados en moco o verse cubriendo las clulas escamosas.
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aumentada
10
Citolosis
Presenta ncleos desnudos con bacilos de Dderlain sobre las clulas
escamosas intermedias 60X
Metaplasia Tubrica
La metaplasia tubrica se caracteriza por clulas columnares con ncleos
pleomrficos, hipercromticos con ndices N/C aumentados. Como en las
extensiones convencionales las clulas de una metaplasia tubrica puede ser
confundidas ocasionalmente con clulas endocervicales atpicas e incluso
adenocarcinoma in situ. Para evitar un sobrediagnstico, buscar la presencia de
vacuolas citoplasmticas discretas, placas terminales y cilios.
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Metaplasia tubrica
Una banda de clulas con ncleos agrupados, hipercromticos. Una
observacin ms de cerca revela vacuolas distintivas citoplasmticas y cilios
posiblemente representando una metaplasia tubrica 60X
Fragmentos de la mucosa del istmo
A veces con el empeo en recoger muestras adecuadas, una toma de muestra
agresiva puede resultar en la presencia de clulas del segmento uterino ms
bajo, fragmentos de la mucosa del istmo, en muestras cervicovaginales. Estas
clulas aparecen generalmente como fragmentos de tejido ms que como
clulas individuales o pequeos grupos de clulas. El fragmento tiene ncleos
bien ordenados y puede presentar nucleolos. Un plegamiento del fragmento
sobre si mismo puede provocar una apariencia tridimensional.
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Clulas endometriales
Se pueden observar grupos glandulares de clulas endometriales con
arquitectura tridimensional y cromocentros diferenciados. A veces la forma de
alubia de los ncleos ayuda en su identificacin, as como la comparacin del
tamao nuclear con el ncleo de una clula intermedia de referencia. 60X
Clulas endometriales
Grupo tridimensional de clulas endometriales con ncleos redondos y
alargados. Se aprecian cromatina plida, fina y homogneamente distribuida y
Clulas endometriales
Imagen de una grupo redondeado de clulas endometriales con hemates
fantasma (lisados) en el fondo. La cromatina nuclear esta regularmente
distribuida, y se observan ocasionales cromocentros. 60X
Clulas endometriales
Las clulas endometriales pueden presentarse como grupos sueltos de clulas
HSIL
Imagen de un sincitio de clulas con HSIL a gran aumento. Observar la
cromatina anormal, el tamao aumentado del ncleo y la prdida de polaridad
a diferencia de las clulas endometriales. 60X
ORGANISMOS Y OTROS HALLAZGOS NO NEOPLSICOS
Todos los patgenos que encontramos normalmente en la extensin de
Papanicolaou convencional se identifican fcilmente en los portaobjetos
ThinPrep ya que su morfologa y la visualizacin de sus cambios celulares
asociados son a menudo optimizados por la inmediata fijacin hmeda
utilizada con el proceso ThinPrep. Las claves contextuales y los patrones se
mantienen durante el procesamiento y son identificables al realizar el
screening de las preparaciones ThinPrep
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Papanicolaou convencional
Tricomonas
Tricomonas Vaginalis
En las preparaciones ThinPrep, las tricomonas pueden aparecer ligeramente
ms pequeas que los organismos secados al aire que encontramos en la
extensin convencional. A causa de la rpida fijacin, la preparaciones hechas
en ThinPrep guardan parecido a las "preparacin hmedas" utilizadas en la
consulta del mdico.
Aunque son proporcionalmente ms pequeas, los organismos mantienen sus
estructuras internas caractersticas y a menudo conservan sus flagelos, dando
confianza en el diagnstico. Dos hallazgos que encontramos de forma
caracterstica en las preparaciones ThinPrep que son muy tiles en la deteccin
de Tricomonas Vaginales son: las tricomonas tienden a presentarse tanto como
organismos aislados como en grupos prominentes, o microcolonias, a menudo
cubriendo las clulas epiteliales o agrupndose.
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Trichomonas vaginalis
60x
Trichomonas vaginalis
60x
Candida spp
La imagen de las clulas epiteliales con las clulas plegadas a lo largo del eje
del organismo es la primera pista de que Candida spp est presente en las
preparaciones ThinPrep. Las pseudo-hifas septadas y las esporas estn muy
bien preservadas y son fcilmente detectadas. La tincin puede variar desde
incoloras a eosinofila o gris marrn dependiendo de la biologa de la paciente.
Los laboratorios a menudo observan un aumento en la deteccin de Candida
spp al realizar la implementacin al Sistema ThinPrep
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Candida spp.
Agrupamiento de clulas escamosas a lo largo del eje de Candida spp. 40x
Candida spp.
Pseudo hifas, hifas y esporas identifican a este organismo 60x
Herpes Simplex Virus
Actinomyces
40x
Cambios por DIU
Las pacientes con un DIU pueden presentar ocasionalmente clulas
glandulares, sueltas o en grupo, con un aumento de la relacin ncleo
citoplasma. Pueden presentar nucleolos y vacuolas prominentes que pueden
provocar una apariencia en anillo de sello en las clulas. Para evitar un
diagnstico de AGUS, los cambios celulares deben estar correlacionados con la
historia de la paciente. Estos cambias a menudo se acompaan a una infeccin
por Actinomyces
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Radiacin
Multinucleacin, vacuolizacin, cromatina alterada y clulas inflamatorias
fagocitadas aparecen frecuentemente tras una terapia de radiacin. 40x
Atrofia con inflamacin
Las extensiones convencionales de una paciente atrfica, generalmente
contienen un fondo uniforme de restos granulares, y clulas inflamatorias
degeneradas. En las preparaciones ThinPrep estos restos del fondo se
mantienen, pero a menudo se unen en pequeos grupos junto al epitelio
atrfico .
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Cambios deciduales
40X
Reparacin
Los criterios para clasificar un proceso reparativo en los portas ThinPrep son
similares a los criterios que enumera el El Sistema Bethesda (1994).
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Reparacin
La reparacin puede presentarse con nucleolos prominentes, algunos mltiples.
40x
Reparacin
La reparacin muestra contornos nucleares suaves y la polaridad se mantiene
entre los grupos 60x
Reparacin
La reparacin pueden presentar mitosis y macroncleolos. 60x
Reparacin
La reparacin a menudo muestra arquitectura en "banco de peces". La
polaridad se mantiene y la relacin ncleo citoplasma de las clulas es normal.
40X
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Extensin convencional
ASC-US
ASC-US
Las clulas se presentan principalmente sueltas y en pocas placas.40X
ASC-US
Los ncleos son de 2 a 3 veces el tamao del ncleo de una clula
intermedia normal o 1 a 2 veces el tamao del ncleo de una clula
metaplsica normal. 40X
ASC-US
Ligero aumento en la relacin ncleo citoplasma 40X
ASC-US
Las membranas nucleares son suaves o ligeramente irregulares. 60X
ASC-US
La cromatina es finamente granular y regularmente distribuida. 60X
ASC-US
Hipercromasia nuclear ausente o ligera. 40X
ASC-US
Los Nucleolos/cromocentros son discretos o ausentes.
40X
ASC-US
Efectos citopticos de infeccin por HPV y/o binucleacin puede sugerir
cambios por HPV pero insuficientes para un diagnstico de LSIL
60X
ASC-US
La binucleacin acompaa al HPV, pero tambin puede ser de un proceso
reactivo. 20X
ASC-US
Puede aparecer paraqueratosis atpica con mnimo pleomorfismo celular, ligero
aumento en el tamao nuclear y cromatina vesicular. 40X
ASC-H
Las clulas metaplsicas atpicas tienen una relacin N/C ligeramente
aumentada con irregularidades en las membranas nucleares, y ligera
hipercromasia. Las tricomonas estn tambin presentes en esta imagen. La
biopsia mostr metaplasia escamosa atpica. 60x
ASC-H
Clulas metaplsicas atpicas con una relacin N/C ligeramente aumentada,
hipercromasia y ligeras irregularidades en la membrana. La biopsia mostr una
displasia moderada (CIN II) y una inflamacin agua y crnica. 60x
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
REACTIVO
ASC-US
LSIL
Aumentado 1.5-2
veces, plano
Aumentado 2-3
veces, plano o
mnima profundidad
de foco
Aumentado 3-4
veces, ligera
profundidad de
foco.
Membrana
Nuclear
Lisa
Lisa o ligeramente
irregular
Lisa o ligeramente
irregular
Cromatina
Finamente
granular,
Homogneamente
distribuida
Ligeramente ms
Finamente granular, granular,
Homogneamente
homogneamente
distribuida
distribuida
Nucleolos/
cromocentros
Pequeo a notable,
a veces mltiple
Discretos o ausentes Ausentes
Caracterstica
s
Citoplasmtic
as
Halos
perinucleares
presentes
Cavitaciones
cuestionables
Cavitaciones
diagnsticas de HPV
Bichromasia
Puede presentar
No presenta
No presenta
Ncleos
Las imgenes que siguen son muestras en ThinPrep que son razonablemente
pueden ser interpretadas como cambios reactivos, ASC-US y LSIL
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aumentada
Diagnsticos diferenciales:
Cambios reactivos (negativo para lesin Intraepitelial o malignidad). 20x
Diagnsticos diferenciales:
ASC-US 60x
Diagnsticos diferenciales:
LSIL 40x
Como mencionamos previamente, no se eliminarn los ASC por la adopcin del
Sistema ThinPrep. En realidad, la mejor preservacin celular que proporcionada
por la fijacin lquida puede llevar a una sobre interpretacin del tamao
nuclear y la cromatina como ASC si uno no esta familiarizado con la
consecuencias de la fijacin lquida como discutimos en la introduccin relativo
a "evaluacin microscpica de las preparaciones ThinPrep". Hay circunstancias
donde el personal de laboratorio puede, de forma transitoria, experimentar un
aumento en el diagnstico de la clasificacin ASC inmediatamente despus de
la adopcin del ThinPrep Pap Test, pero, tras obtener experiencia, se observa
que este ndice disminuye por debajo de lo que experimentaba con la
extensin convencional.
ASC, mientras permanezca esta categora en el Sistema Bethesda, se utilizar
por los patlogos debido a la inherente subjetividad del diagnstico humano, y
una interpretacin variable de los criterios. Tambin es importante la
naturaleza biolgica del Virus del Papiloma Humano (HPV) que causa
perturbaciones morfolgicas en las clulas menores que un LSIL. Los cambios
morfolgicos provocados por HPV se discuten con mayor detalle en la seccin
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Extension convencional
LSIL
Biopsy
CIN1
Mismo paciente, muestra partida
LSIL
Las clulas tienen diferentes bordes citoplasmticos indicando clulas maduras
escamosas y metaplsicas. 60X
LSIL
Las clulas aparecen predominantemente aisladas, en placas o en grupos
adoquinados.60X
LSIL
Los ncleos estn agrandados al menos 3-4 veces el tamao del ncleo de una
clula intermedia normal. 60X
LSIL
Los ncleos variarn en tamao y forma. 60X
LSIL
La binucleacin o multinucleacin puede ser evidente con la presencia de los
efectos del HPV 60X
LSIL
Los ncleos tienen una membrana nuclear lisa a ligeramente irregular. 60X
LSIL
La cromatina es ligeramente ms grosera pero homogneamente distribuida
-puede aparecer degenerada o "manchada" si los efectos citopticos del HPV
son evidentes 60X
LSIL
Aparece ligera hipercromasia 60X
LSIL
Las clulas escamosas deben aparecer con cavitaciones citoplasmticas claras,
bien definidas, con un borde denso perifrico de citoplasma siguiendo los
criterios anteriores para ser diagnosticado como LSIL con cambios citopticos
por HPV 60X
Glucgeno
Grandes halos perinucleares o vacuolas sin los anteriores criterios no se
clasifican dentro de esta categora. 40X
Como las clulas son clulas escamosas maduras, mantienen su forma
poligonal y la mayor parte mantienen su tamao normal. Los ncleos estn
aumentados al menos 3-4 veces el tamao del ncleo de una clula
intermedia. Sin embargo, cuando los cambios por HPV son evidentes, las
clulas pueden ser ms pequeas (casi paraqueratticas) y los ncleos pueden
ser tambin ms pequeos y algo picnticos presentando binucleacin y/o
multinucleacin. Estos ncleos picnticos presentarn tambin caractersticas
atpicas como hipercromasia, aumento de tamao respecto al de una clula
escamosa superficial normal y una ligera variacin en tamao y forma. Es
importante recalcar que una interpretacin de LSIL/HPV requiere cavitaciones
citoplasmticas acompaadas de la morfologa atpica descrita anteriormente.
Algunos casos de SIL presentan una mezcla de clulas de LSIL y HSIL, y al
interpretar el ThinPrep la anomala ms severa debe tener preferencia. A veces
es difcil distinguir el LSIL del HSIL. Las caractersticas a favor del HSIL incluyen
una elevada relacin N/C, citoplasma inmaduro, y mayores atipias nucleares.
Pocos casos de SIL no pueden ser clasificados debido a la escasez de clulas
atpicas o criterios verdaderamente intermedios. Estos casos puede ser ms
LSIL
LSIL acompaado de un organismo (Candida en este caso) sin embargo es
fcilmente identificable con el ThinPrep Pap Test. 60X
REPARACIN
(tpica)
LSIL
(HPV)
Presentacin
Celular
Sueltas o en placas.
Placas planas y
grupos
Sueltas o en placas.
Tipo de
Clula
Clulas
Endocervicales /
metaplsicas
Clulas escamosas
Maduras
Ncleos
Aumentado al menos
3-4 veces
Puede haber
binucleacin
/multinucleacin
Puede haber
binucleacin/
multinucleacin con
HPV
Puede haber
binucleacin
/multinucleacin
Membranas Nucleares
Membranas
Membranas nucleares
suaves
Nucleares suaves suaves o ligeramente
irregulares
Cromatina
Nucleolos
Finamente a
groseramente
granular,
homogneamente
distribuida.
Finamente granular,
homogneamente
distribuida
Finamente
granular,
homogneament
e distribuida
Hipercromasia no
evidente
Hipercromasia no Ligeramente
evidente
hipercromticos
Pequeos o
visibles y a
Pequeos y a menudo menudo
mltiples, uniformes
mltiples
Halos perinucleares a
menudo presentes,
pequeas pueden ser
Presentacin evidentes vacuolas
Citoplasmti mltiples debido a
ca
degeneracin
Citoplasma
vacuolado con
presentacin de
tejido aislado
Discreto o ausente
Denso, de forma
poligonal con o sin
cavitacin por HPV
bien definida y con un
borde perifrico
denso de citoplasma
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Diagnstico diferencial
Reactivo 60X
Diagnstico diferencial
Reparacin 60x
Diagnstico diferencial
LSIL/HPV 60X
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HSIL
Ncleos mostrando anomalas estructurales tridimensionales asimtricas (difcil
de apreciar en presentacin bidimensional). 60x
HSIL
Las membranas nucleares son marcadamente irregulares y cuando enfocamos
y desenfocamos mostrar jorobas, arrugas, grietas y protuberancias. 60x
HSIL
Membranas nucleares marcadamente irregulares y anomalas estructurales
tridimensionales. 60x
La relacin N/C es el indicador ms fiable del grado de lesin (moderada,
severa, CIS). Al aumentar el grado de displasia hay un aumento predecible de
la relacin N/C. Esta relacin N/C anmala se puede considerar el criterio ms
importante para el diagnstico de HSIL. No obstante, hay raras excepciones, y
al final se debe diagnosticar basndose slo en los cambios nucleares.
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HSIL
Relacin N/C es marcadamente aumentando y el indicador ms fiable de grado
de anomala.
60x
HSIL
Al aumentar el grado de displasia hay un predecible aumento de la relacin N/C
y esto se puede considerar el criterio ms importante para el diagnstico de
HSIL 60x
HSIL
Clulas mostrando una relacin N/C aumentada. 60x
Los criterios esenciales anteriores (anomalas estructurales y relaciones N/C
anmalos) son necesarios para realizar el diagnstico de HSIL. Tambin hay
otras "claves" que se encuentran a menudo o normalmente en el porta que
demuestran un HSIL. Son los siguientes:
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HSIL
Las clulas a menudo aparecen aisladas. No esperar las tiras de clulas
atpicas que aparecen en las tiras de moco que vemos en la extensin
convencional. Estas clulas aisladas pueden ser engaosamente pequeas.
60x
HSIL
Estas pequeas clulas sueltas deben ser examinadas exhaustivamente a ms
aumento y se juzgan por sus cualidades nucleares individuales. 20x
HSIL
Las clulas suelen aparecen en pequeos agregados y pequeas agrupaciones
como adoquines. (a menudo entre 4-7 clulas). Estos grupos tienen una
apariencia caracterstica y son el resultados de cohesin anmala -a diferencia
de las placas que son probablemente el resultado de la friccin del dispositivo
toma de muestra. 60x
HSIL
Irregularidad en la polaridad nuclear. Cuando en las agrupaciones los grupos
con ncleos de alto grado muestran prdida de polaridad o una arquitectura
catica; varan en tamao y forma y tienen poco respeto por sus vecinas. 60x
HSIL
Presencia de ncleos desnudos. Aunque se encuentran algunas veces en
extensiones benignas (particularmente atrficas), no van a ser nunca
indiferentes. Este es un indicador muy fiable de HSIL. 40x
HSIL
La co-presencia de clulas ms obvias de LSIL. El concepto de "progresin" de
LSIL a HSIL es algo controvertido. Aunque a menudo habr clulas ms grandes
y ms fcilmente reconocibles de LSIL, no es caracterstica consistente. 60x
HSIL
La irregularidad de tamao nuclear por si sola es un indicador mucho menos
fiable de displasia. 60x
HSIL
La variacin del tamao nuclear solo tiene importancia cuando se observa
junto a anomalas estructurales nucleares tridimensionales. 60x
HSIL
Hipercromasia. Muy til cuando se presenta, aunque hay veces que no
aparece. 60x
HSIL
Agrupamiento de la cromatina o granulado. Una clave til cuando vemos la
presencia de deformidades 3D y ndices N/C anmalos. Por si mismo sin
embargo es poco predictivo.60x
HSIL
Nucleolos generalmente discretos o ausentes. Los nucleolos pueden estar
presentes cuando hay una inflamacin concurrente o un proceso reactivo o
cuando hay una implicacin glandular.60x
Cuando estas claves se descubren, debe haber una bsqueda diligente de las
clulas diagnsticas con innegables, anomalas distintivas de la estructura
nuclear. Solo cuando esas clulas se encuentran se puede hacer un diagnstico
de HSIL con certeza (confianza).
La metaplasia escamosa debera siempre ser considerada un fenmeno
independiente de la displasia. Cuando aparece una displasia en presencia de
metaplasia escamosa, debe haber una "correccin" hecha en la evaluacin de
la relacin N/C. Estamos tericamente empezando con una clula que, debido a
la metaplasia escamosa ya tiene un ndice N/C anmalo; Esto por lo tanto es
menos til a la hora de asignar el grado de displasia. No nos dejemos engaar
por la relacin N/C en presencia de metaplasia escamosa
La implicacin glandular en HSIL tiene una apariencia distinta en el ThinPrep
Pap Test y se puede diferenciar de lesiones de origen glandular. SIL en las
Diagnsticos diferenciales
HSIL envolviendo el espacio glandular 40x
Diagnsticos diferenciales
HSIL 60x
Diagnsticos diferenciales
Atrofia 60x
Diagnsticos diferenciales
Clulas endometriales 60x
Extensin convencional
Carcinoma escamoso
Biopsia:
Carcinoma escamoso
Mismo paciente, muestra partida
Antes de discutir las caractersticas especficas de cada tipo, podemos hacer
unas observaciones generales. Las clulas de ambos carcinomas tanto
queratinizantes como no queratinizantes son ms grandes que las clulas de
un carcinoma in situ y muestran caractersticas escamoides ms definitivas.
Son los rasgos citoplasmticos que principalmente permiten al citotcnico
diferenciar las lesiones en queratinizantes y no queratinizantes, mientras que
la morfologa nuclear apoya el diagnstico de malignidad. En la extensin de
Papanicolaou convencional a veces aparecen artefactos de secado y extendido
que pueden distorsionar estas clulas cancergenas y dificultar un diagnstico
correcto as como presentar abundante componente hemtico que precipitar
el artefacto de secado al aire y enmascarar las clulas. El proceso del
Thinprep Pap Test permite que estos cambios pleomrficos se muestren sin
ms distorsin artefactual y tambin lisa algo de sangre que ayuda a prevenir
condiciones que puedan enmascarara .
Los criterios para el Carcinoma Escamoso en ThinPrep Pap Test son los
siguientes
CARCINOMA
ESCAMOSO DE
CLULA
PEQUEA
CARCINOMA
ESCAMOSO NO
KERANINIZANTE
CARCINOMA
ESCAMOSO
QUERATINIZANTE
Tipo de Clula
Clulas escamosas
no queratinizadas
Clulas escamosas
queratinizadas y
unas pocas no
queratinizadas
Presentacin
del tejido
Predominantemente Predominantemente
sincitios, clulas
clulas sueltas con Clulas aisladas,
aisladas dispersas
pocos grupos
grupos y sincitios
Presentacin
Vacuolas,
citoplasmtica cianoflicas
Denso,
queratinizado
Clulas
escamosas
indiferenciadas
Delicado, escaso,
basfilo
Membrana
Nuclear
Membrana nuclear
Irregularidades en la
suave o
membrana
Irregularidades en la ligeramente
prominentes
membrana
irregular
Cromatina
Grosera y
heterogneamente
distribuida, con
aclaracin de la
paracromatina
Picntico,
hipercromtico,
pleomrfico
Grosera y
generalmente
homogneamente
distribuida,
hipercromtica
Nucleolos
Macronucleolos
prominentes
Macronucleolos
ocasionales
Nucleolos +/visibles
+/-
+/-
Ditesis
Tumoral/Necro
sis
+/-
queratinizante.
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aumentada
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Carcinoma Escamoso
Hojas poco cohesivas de clulas escamosas malignas. Observar las vacuolas
que pueden confundir el diagnstico.
40x
Carcinoma Escamoso
Las clsicas agrupaciones clula en clula aparecen frecuentemente en el
carcinoma escamoso. 60x
Reparacin
Placas sincitiales
con profundidad de
foco en el centro del
grupo y clulas
suaves alrededor
del borde, grupos y
Presentaci algunas clulas
n
sueltas
Placas planas
Tipo
celular
Clulas escamosas
Adenocarcinoma
Grupos
tridimensionales,
clulas aisladas
Clulas
Endocervicales/metapl Clulas
sicas
Glandulares
Denso, algunas
veces vacuolado
Bordes
citoplasmticos
angulados,
irregulares
Discretas vacuolas
Fino, vacuolado
Bordes celulares
marcados,
suave alrededor de Apariencia de cultivo de diferentes en los
los bordes del grupo tejido
grupos
con ligera
Citoplasm profundidad de foco
a
en el centro
plano, estirado
Redondeado
Ncleo
Irregular, ngulos
Uniforme, membranas
afilados (angulados) suaves
Irregulares,
membranas
onduladas
Agrupada,
irregularmente
distribuida,
aclaracin de la
Cromatina paracromatina
Ncleo
Fina o
groseramente
granular,
distribuida
regularmente, hipo
Uniforme hipocromtico o hipercromtico
Ocasionales,
macronucleolos
Prominente y presente
en casi todas las clulas Prominentes
macronucleolos
Irregular, simple o
mltiple
Pequeos, uniformes, a
veces mltiples
Grandes, redondos
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Diagnstico diferencial
Carcinoma Escamoso no queratinizante
60x
Diagnstico diferencial
Reparacin
60x
Diagnstico diferencial
Adenocarcinoma
60x
Extension Convencional
Adenocarcinoma
Biopsia
Carcinoma Seroso Papilar de Endometrio Mismo paciente, Muestra partida
Mismo paciente, muestra partida
endometriales
Las clulas atpicas endometriales (sin otra especificacin) se suele utilizar cuando hay clulas
endometriales presentes en una paciente peri- o posmenopusica que no sigue una terapia de
sustitucin hormonal. Estas clulas endometriales pueden aparecer citolgicamente benignas
(categorizadas como "otros" ) o aparecer con caractersticas atpicas, como aumento del tamao
celular, citoplasma ms abundante, aumento y redondeamiento del ncleo, nucleolos prominentes
y discretas vacuolas mltiples . Los grupos celulares mantienen tpicamente su presentacin
tridimensional, pero los grupos son ms grandes de lo normal y aparecen "en festn" alrededor de
los bordes. Pueden aparecer tambin clulas endometriales sueltas. Cualquier clula endometrial
suelta que aparezca en una mujer de 40 aos de edad o mayor debe informarse en la categora de
"otros". Si estas clulas endometriales aparecen atpicas deben colocarse en la categora de
"clulas endometriales atpicas (sin otras especificacin) si no son convincentemente malignas.
Los criterios para el diagnstico de clulas endometriales atpicas (sin otra especificacin)
pueden incluir los siguientes:
glandulares con abundante citoplasma que presentan mltiples vacuolas bien definidas. Las
clulas se han redondeado y los ncleos son redondos u ovales con patrones de cromatina
diferentes.
40x
Biopsia - Endometrio Proliferativo Benigno
pequeos y regulares y pueden ser mltiples. Cuando las clulas Endocervicales son objeto de una
estimulacin o experimentan una reparacin, pueden adquirir algunas caractersticas anmalas,
pero no en un grado que apoye un diagnstico de clulas Endocervicales atpicas a favor de
neoplasia. Los casos de reparacin atpica se pueden clasificar como clulas Endocervicales
atpicas (sin especificar). Como en todos los diagnsticos, debe haber criterios suficientes para dar
un diagnstico de atipia y slo la presencia de nucleolos no es suficiente. Se necesitan anomalas
nucleares adicionales y la disrupcin de la arquitectura del tejido normal
Los Criterios para el diagnstico de Clulas Endocervicales atpicas (sin especificar)
incluyen:
Nota: Puede clicar en cualquier imagen del Atlas para ver la imagen aumentada
Adenocarcinoma in situ
A bajo aumento se observan grupos de clulas hipercromticas, apelotonadas y variables en
tamao lo que debe hacernos inspeccionar a mayor aumento. 20x
al que pertenecen en condiciones benignas, este no se debe usar como nico criterio. Para un
diagnstico de AIS se requieren las caractersticas determinadas del ncleo.
Criterios para el diagnstico de AIS:
Nota: Puede clicar en cualquier imagen del Atlas para ver la imagen aumentada
AIS
Clulas Endocervicales presentando en tira con un amontonamiento nuclear pronunciado
60x
Biopsia
AIS
AIS
Clulas Endocervicales presentando una formacin en pseudo-rosetas y mostrando "plumaje" y
elongacin nuclear debido al apelotonamiento.
60x
Biopsia
AIS
AIS
Hilera de clulas Endocervicales mostrando pseudoestratificacin y citoplasmas finamente
vacuolados con bordes citoplasmticos indefinidos. LA arquitectura est alterada aunque las
clulas todava intentan mantener un configuracin glandular. Observar la relacin N/C
aumentada y la variable presencia de nucleolos.
60x
Biopsia
AIS
AIS
La elevada relacin N/C es evidente e los ncleos que ocupan al menos 2/3 de citoplasma. La
cromatina es grosera pero distribuida de forma homognea y presentan micronucleolos.
60x
Biopsia
AIS
AIS
La elongacin nuclear es claramente evidente en este grupo de clulas Endocervicales atpicas.
Tambin se observa su perdida de polaridad, prdida de la arquitectura normal, apelotonamiento
nuclear, y amoldamiento del ncleo. Observar las membranas nucleares lisas (uniformes) donde
empujan unos contra otros (un signo de verdadero apelotonamiento).
60x
Biopsia
AIS
AIS
Las membranas nucleares pueden ser lisas o marcadamente irregulares. Esta imagen muestra
membranas nucleares reforzadas y moderadamente irregulares. La cromatina es grosera y los
nucleolos son prominentes.
60x
Biopsia
AIS
AIS
Los nucleolos pueden ser indefinidos o prominentes. En esta imagen los nucleolos son
prominentes y estn presentes en la mayora de los ncleos La rpida fijacin hace de la
presencia del nucleolo otra parte importante de los criterios para el diagnstico de un AIS.
60x
Biopsia
AIS
CELULAS
ENDOCERVICALES
ATPICAS (NOS)
ADENOCARCINOMA
ENDOCERVICAL IN
SITU
Tipo de
clula
Endometrial
Presentaci
Endocervical
Endocervical
Tiras de clulas;
organizadas,
formaciones en roseta, en
n del
plumas, apelotonamiento,
tejido
estratificacin
de peces
Escaso, finamente
Citoplasm
definidas.;
cultivo de tejido
Relacin
citoplasmticos indefinidos
Elevada; el ncleo ocupa
N/C
Elevada
Baja
Ncleo
Oval a redondo
Oval a redondo
Oval a redondo
Liso a marcadamente
irregularidades: posible
ligero reforzamiento
reforzamiento
Membrana
Nuclear
Irregular a lisa
Grosera a finamente
de ncleo a ncleo;
uniformemente
granular, distribuida
hipocromtica
hipercromtica
Cromatina hipercromtica
Ausente o un nico
mltiples, pequeos o
Indefinido o prominente,
nucleolo pequeo
moderados en tamao
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Las entidades parecidas que ms frecuentemente se observan en una extensin convencional son
ms fcilmente identificadas y se traduce en una menor dificultad diagnstica con el ThinPrep.
Debido a las tcnicas de rpida fijacin y a suave transferencia de las clulas, entidades como la
metaplasia tubrica, clulas del segmento ms bajo del tero y la reparacin son ms aparentes
REPARACIN
ENDOCERVICAL
METAPLASIA
TUBRICA
FRAGMENTOS
DE LA
MUCOSA DEL
ISTMO
ATIPIA DE
CLULAS
ENDOCERVICAL,
A FAVOR DE
NEOPLASIA O
AIS
Clulas
glandulares
pequeas del tipo
Tipo de
Clulas
cuboidal de la
Clulas
Clula
Endocervicales
Clulas
Endocervicales
Tiras de tejido con
Presentacin en
solapamiento de
in del
panal de abeja
amontonado
en placas grandes
plumaje.
en banco de peces
Clulas muy
Apelotonamiento
relacin ncleo
pequeas con
nuclear y
citoplasma baja;
escaso citoplasma
estratificacin; no se
tejido
nuclear,
Apariencia de tejido
Rasgo
nucleolos
Cilios y placa de
y apariencia
identifican cilios o
nico
prominentes
cierre
uniforme
placa de cierre
Nota: Puede clicar en cualquier imagen del Atlas para ver la imagen aumentada
Diagnstico diferencial :
Reparacin
observar como est placa de clulas reparativas es plana. Todos los ncleos estn en el mismo
plano y la falta del tpico apelotonamiento de una AIS. Los ncleos estn dispuestos
uniformemente , Redondo o ovales, ms que alargados 40x
Diagnstico diferencial :
Metaplasia Tubrica
La metaplasia tubrica puede parecerse a un AIS. Sin embargo, si miramos detenidamente, las
anomalas pe: apelotonamiento, elongacin nuclear, membranas nucleares irregulares y los
fragmentos de tejido anmalo no son severos. La aparicin de cilios y placas de cierre confirma
la benignidad. 60X
Diagnstico diferencial :
Fragmentos de la mucosa de istmo
Este fragmento de tejido del segmento ms bajo del tero esta compuesto de clulas cuboidales
pequeas con ncleos uniformes y cromatina suave. A bajo aumento las clulas aparecen
amontonadas; sin embargo, si nos fijamos detalladamente estn simplemente estrechamente
unidas. La cohesividad y uniformidad de tales fragmentos a bajo aumento son las claves del
diagnstico. Normalmente aparece tambin un componente estromal y puede ser una ayuda en
el diagnstico. 20x
Un diagnstico diferencial importante del AIS es la lesin escamosa que invade el espacio
glandular endocervical. En ThinPrep esta entidad se identifica correctamente muy frecuentemente
como una lesin escamosa, llevando al concepto errnea de que el laboratorio est "perdiendo"
caos de clulas glandulares atpicas. Por el contrario, hay publicaciones que han mostrado que
cuando se utiliza el Thinprep en la prctica clnica, el diagnstico de clulas glandulares atpicas es
ms sensible, ms especfico en su correlacin con la biopsia. (Ver lecturas sugeridas). En
resumen, cuando se utiliza el ThinPrep, las lesiones escamosas que afectan a las glndulas suelen
ser identificadas como escamosas y "Clulas glandulares atpicas" son, en biopsia, ms a menudo
asociadas con una lesin glandular
El primer criterio y el ms importante a tener en cuenta para diferenciar un AIS de una lesin
escamosa que afecta a las glndulas endocervicales es la arquitectura del grupo(s) celular. Un AIS
Aparece con una verdadera arquitectura glandular: tiras, rosetas, pseudoestratificacin,etc. Una
lesin escamosa aparecer en placas ms planas compuestas por clulas con ms citoplasma,
menos cohesin y con ncleos perdiendo su polaridad, pero no apilados. La elongacin nuclear por
lo tanto no aparece
Nota: Puede clicar en cualquier imagen del Atlas para ver la imagen
aumentada
Diagnstico diferencial
AIS
Grupo apelotonado, estratificado de clulas glandulares de un caso de AIS. Observar los ncleos
basales apilndose desde la capa ms baja del epitelio 60x
Diagnstico diferencial
Carcinoma Escamoso en glndulas
Placa plana de clulas escamosas malignas originada de una lesin escamosa invadiendo el
espacio glandular endocervical. Observar los ncleos situados centralmente y el citoplasma
escamoso denso y redondo 60x
distribuida uniformemente ms parecida a los ncleos de un AIS. A medida que la lesin progresa,
los ncleos aparecen ms y ms atpicos. Los ncleos estn aumentados de tamao, ocupando
2/3 o ms del citoplasma. La cromatina se vuelve ms grosera y a menudo irregularmente
distribuida y muestra aclaramiento de la paracromatina. Las irregularidades en la membrana
nuclear tambin aparecen aunque tiende a ser onduladas y suaves como tener los "mordiscos" y
"hendiduras" que vemos en las lesiones escamosas. Pueden presentarse macroncleos que
pueden tener presentacin irregular. Puede aparecer una ditesis necrtica y/o sangre que junto a
las caractersticas celulares, nos ayudan a establecer el diagnstico de una lesin invasiva.
Adenocarcinoma Endocervical
Las clulas aparecen en grupos tridimensionales, placas bidimensionales y sueltas. 60x
Adenocarcinoma Endocervical
El citoplasma en el adenocarcinoma puede ser finamente vacuolado con mltiples vacuolas
discretas y bordes celulares definidos 60x
Adenocarcinoma Endocervical
Grupos de clulas glandulares tienden a redondearse en Preservcyt y pueden presentar bordes en festn
alrededor del grupo. Observar los bordes citoplasmticos lisos, definidos del borde del grupo. 40x
Adenocarcinoma Endocervical
Se puede ver polis atrapados tanto en el adenocarcinoma endocervical como en el adenocarcinoma
endometrial. 60x
Adenocarcinoma Endocervical
Los ncleos estn aumentados de tamao, suelen ocupar ms de 2/3 del citoplasma y generalmente son
redondos a ovales con membranas nucleares onduladas. 60x
Adenocarcinoma Endocervical
Las membranas nucleares estn reforzadas y las irregularidades de la membrana nuclear son onduladas en
contraposicin a las membranas con "mordedura de rata" que vemos en lesiones escamosas. 40x
Adenocarcinoma Endocervical
Los patrones de cromatina varan de fina a groseramente granular y puede aparecer regularmente distribuida
aunque grosera y agrupada. Los ncleos aparecen hipercromticos y muestras mayor profundidad de foco en
comparacin a la entidad normal. 60x
Adenocarcinoma Endocervical
El aclaramiento de la cromatina puede ser evidente y los ncleos muestran una profundidad de foco mayor en
comparacin con los ncleos Endocervicales normales. 60x
Adenocarcinoma Endocervical
Los nucleolos cuando aparecen son prominentes y a menudo mltiples e irregulares. 60x
Adenocarcinoma Endocervical
Puede haber ditesis tumoral y Aparece como un "velo" con una debris denso o linear en el centro y una
apariencia deshilachada, rada y estirada del material alrededor de los bordes del grupo. 60x
Adenocarcinoma Endocervical
Las clulas de un adenocarcinoma Endocervicales pueden ir acompaadas de hemates fantasma. 60x
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES*:
ADENO/
CARCINOMA
ENDOCERVICAL
ADENO/
CARCINOMA
IN SITU
REPARACIN
ENDOCERVICAL
CARCINOMA
ESCAMOSO
(con
afectacin
glandular)
Componente
definidamente
escamoso, placas
de epitelio
Tiras de epitelio
pobremente
glandular con
diferenciado con
y placas
pseudoe/
citoplasma
bidimensionales con
stratificacin, en
espumoso y
plumas, rosetas,
diferenciacin
Placas planas de
glandular no
tejido
(borde en festn)
epitelio
definitiva
sueltas
Finamente
vacuolado, sin
vacuolas
Vacuolado,
discretas,
Abundante
citoplasma mal
con predominio de
diferenciacin
apariencia de
definido en los
mltiples vacuolas
columnar,
cultivo de
relacin N/C
tejido,Baja relacin
(apariencia
aumentada.
N/C
deshilachada)
N/C 2:1
Aumentado de
Variable en tamao
tamao, redondo u
Variable, redondo
Ncleo
oval
o elongado
redondo
u oval
Membran
Suave a irregular
Suave a
Suave
Suave a
a Nuclear
(ondulante),
ligeramente
irregular(mordisco
reforzada
irregular
s y hendiduras)
Grosera,
Finamente
Finamente o
Finamente
irregularmente
granular,
groseramente
granular,
distribuida,
distribuida de
granular,
distribuida
aclaracin de la
forma regular,
homogneamente
homogneamente,
paracromatina,
hipercromtica,
distribuida,
mayor
Cromatin
mayor profundidad
profundidad de
hipocromtica, foco
profundidad de
de foco
foco aumentada
plano
foco
Grandes,
No bien definidos
prominentes, suaves
o moderados en
Pequeo, a veces
Ausente u
o irregulares, nicos
tamao y
mltiples, en cada
ocasional,
o mltiples
regulare
ncleo
pequeo
Nucleolos
* El lector debe observar que los criterios mencionados anteriormente corresponden a la apariencia
clsica de cada entidad diagnstica y que estas entidades pueden superponerse en sus criterios
haciendo que el diagnstico definitivo sea ms difcil. La intencin de estos criterios es la de servir
como gua para establecer una lnea base teniendo en cuenta un rango de apariencias epiteliales y
diagnsticos limites a tener en consideracin
Diagnstico Diferencial
Adenocarcinoma Endocervical 40x
Diagnstico Diferencial
Adenocarcinoma in situ 60x
Diagnstico Diferencial
Reparacin Endocervical 40x
Diagnstico Diferenciale
Carcinoma escamoso coN afectacin glandular 60x
muestran sobre un fondo atrfico. En las muestras ThinPrep las clulas endometriales estn
preservadas y pueden aparecer en grupos apelotonados tridimensionales de varios tamaos as
como en placas planas formadas por pocas clulas. Las clulas normalmente aparecen mayores
que su homlogo normal y los grupos tienen bordes suaves, a veces en festn, dndoles una
configuracin en papilas. El citoplasma es finamente vacuolado y se pueden ver algunas vacuolas
ms grandes comprimiendo el ncleo en un lado de la clula, as como a veces presentan
polimorfos atrapados. Las caractersticas nucleares varan dependiendo del grado del tumor. En
general como el tumor es menos diferenciado, el ncleo tiende a redondearse con un incremento
gradual asociado del rea rea nuclear (um2), tamao y nmero de nucleolos, nucleoli, ,
irregularidades en la distribucin y cromatina grosera y reforzamiento de las membranas
nucleares.
Adenocarcinoma Endometrial
Las clulas estn principalmente en grupos bien preservados, tridimensionales, variables en
tamao, mostrando anisonucleosis y solapamiento nuclear (apelotonamiento), pueden haber
clulas aisladas 60x
Adenocarcinoma Endometrial
El citoplasma es finamente o discretamente vacuolado frecuentemente con grandes vacuolas
60x
Adenocarcinoma Endometrial
Las clulas polimorfolucleares pueden ser atrapadas en el citoplasma. 60x
Adenocarcinoma Endometrial
El tamao celular global es normalmente mayor que su homlogo normal. 60x
Adenocarcinoma Endometrial
Ncleos redondos en comparacin con los ncleos normales. 60x
Adenocarcinoma Endometrial
Las membranas nucleares pueden estar reforzadas. 60x
Adenocarcinoma Endometrial
La cromatina puede estar agrupada e irregularmente distribuida. 60x
Adenocarcinoma Endometrial
Los nucleolos son comunes y varan en frecuencia, tamao y nmero. 60x
Las claves contextuales que encontramos en el fondo de estas lesiones se mantienen cuando
utilizamos el sistema ThinPrep. La ditesis tumoral se encuentra principalmente en la forma de
ditesis acuosa en una extensin convencional, aparece como granular, restos agrupados en el
thinprep, por ello no oscurece el detalle celular.
Adenocarcinoma Endometrial:
Se pueden observar Ditesis tumoral y clulas malignas sueltas. 60x
Adenocasrcinoma Endometrial:
Grupo de clulas de adenocarcinoma endometrial acompaado por ditesis tumoral. 60x
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
El Adenocarcinoma endometrial tiene unos pocos diagnsticos diferenciales aunque la edad e
historia de la paciente puede ayudarnos con el diagnstico diferencial. El adenocarcinoma
endometrial, especficamente el tipo endometrioide, puede parecer un adenocarcinoma
endocervical. Puede tener apariencia como en placas ms que presentacin total globalmente
papilar. El adenocarcinoma endometriode puede ser difcil de discernir si el primario en el tero y va
creciendo hacia el crvix o viceversa
El carcinoma escamoso de clula pequea es otro diagnstico diferencial potencial para el
adenocarcinoma endometrial, debido a su pequeo tamao celular y escasez de citoplasma.
Nota: pueden detectarse clulas endometriales de una hiperplasia o hiperplasia atpica y puede ser
difcil de diferenciar de una neoplasia. (ver seccin en AGUS)
ADENOCARCINOMA
ENDOMETRIAL
ADENOCARCINOMA
ENDOCERVICAL
CARCINOMA
ESCAMOSO DE
CEL PEQUEA
Clulas sueltas y
agregados o
agrupaciones
semejantes a
sincitios. La
presentacin del
n del
placas en tumores
tejido es ms plana
Tejido
pobremente diferenciados
(bordes en festn
que agrupada
Finamente a discretamente
vacuolados con algunas
vacuolas grandes. La relacin Finamente vacuolado con
Citoplasma es escaso
Citoplasm
y finamente
escaso
Ligeramente aumentado o
generalmente
aumentado (ligeramente
Ncleo
redondos u ovales y
clula intermedia),
del citoplasma. Se
predominantemente redondo
pueden observar
u oval
u oval
formas picnticas.
Membranas nucleares
Membrana
Nuclear
reforzada
reforzadas.
Grosera e
hipercromtica
aunque alguna puede
Grosera, distribuida
Grosera, granular e
aparecer finamente
irregularmente con
hipercromtica (cromatina
granular, distribuida
griscea)
homogneamente
Nucleolos a menudo
Nucleolos
Numerosos, prominentes,
presentes y son
pequeos y algunas
mltiples
veces mltiples.
Diagnstico diferencial
Adenocarcinoma endometrial. 60x
Diagnstico diferencial
Adenocarcinoma endometrial. 60x
Diagnstico diferencial
Carcinoma de clula pequea 60x
Nota: Puede clicar en cualquier imagen del Atlas para ver la imagen aumentada
Adenocarcinoma de ovario
Metastsico en la vagina . 60X
Carcinoma de colon.
Metstasis en crvix y vagina 60X
Carcinosarcoma
Presentan elementos glandulares neoplsicos y debris necrtico de acuerdo con un carcinosarcoma. 60X
Adenocarcinoma endometrial.
Metstasico en vagina. 60X
Melanoma Maligno.
En el crvix. 60X
Adenocarcinoma ductal
Metastsico de la mama. 60X
Carcinoma escamoso.
De la vulva. 60X
Adenocarcinoma endocervical.
Presenta un gran cuerpo de psammoma, asociado con un caso de adenocarcinoma de crvix. 60X
Linfoma.
De crvix. 60X
Linfoma.
De vagina. 60X