Hospital do Servidor Pblico Municipal

Bianca Corra Rocha

LEUCEMIA LINFIDE AGUDA: RELATO DE UM CASO E

REVISO DE LITERATURA

So Paulo
2012

Hospital do Servidor Pblico Municipal

Bianca Corra Rocha

LEUCEMIA LINFIDE AGUDA: RELATO DE UM CASO E

REVISO DE LITERATURA

Trabalho de concluso de curso apresentado

Comisso de Residncia Mdica do Hospital
do Servidor Pblico Municipal, para obter o
ttulo de Residncia Mdica
rea: Clnica Mdica
Orientadora: Dra Fernanda de Oliveira Santos

So Paulo
2012

Hospital do Servidor Pblico Municipal

Bianca Corra Rocha

LEUCEMIA LINFIDE AGUDA: RELATO DE UM CASO E

REVISO DE LITERATURA
Trabalho de concluso de curso apresentado Comisso de Residncia Mdica do
Hospital do Servidor Pblico Municipal, para obter o ttulo de Residncia Mdica
referente ao Programa de Residncia Mdica em Clnica Mdica

Banca Examinadora:

Prof.(a) Dr.(a): Dr. Cludio Capuano

Prof.(a) Dr.(a): Dr. Carlos Saraiva Martins
Prof.(a) Dr.(a): Dr. Artur Antnio Pereira

Conceito:___________________________________________________________

So Paulo, ____ de _________________ de 2012

ABSTRACT

Acute leukemias are neoplasias of the hematopoietic system characterized by

rapid expansion of an abnormal cell clone within the bone marrow. This leads to
accumulation of young cells and loss of the ability to differentiate into mature cells.
The lymphocytic subtype is more common in childhood and represents poor
prognosis in adults. Clinical features are related with the symptoms caused by
impaired formation of normal blood cells, such as bleeding and infections, which are
the main cause of death among these patients. The diagnosis of acute lymphoblastic
leukemia (ALL) is based on the presence of 20% of blasts in the bone morrow
associated with immunophenotypic and genetic characterization, providing important
prognostic information. Polichemotherapy is the fundamental treatment. Herein we
report a case of a 42 year-old woman diagnosed with T-cell ALL and lung
involvement, no BCR/ABL mutation, who developed infectious complications and
unfavorable outcome after induction phase, demonstrating the need for further
information about ALL in that age group in order to improve therapeutic response and
increased long-term survival. The patient wasnt a candidate to stem cell
transplantation due to the fact that she didnt achieve complete remission of the
disease. However this kind of treatment, despite of high rate of procedure-related
complications, has been presented as a promising option to consolidation therapy in
acute leukemias and, in some cases, only chance of cure.
Key words: acute lymphoblastic leukemia; prognosis; chemotherapy

RESUMO

As leucemias agudas so neoplasias do sistema hematopoitico

caracterizadas pela rpida expanso de um clone celular anormal na medula ssea.
Isso leva a acmulo de clulas jovens e perda da capacidade de diferenciao em
clulas maduras, sendo as de linhagem linfide mais comuns na infncia e ainda de
prognstico reservado nos adultos. O quadro clnico se relaciona com sintomas
causados pela falha na formao de clulas sanguneas normais, tais como
sangramentos e infeces, estas a principal causa de bito nos pacientes
acometidos. O diagnstico da Leucemia Linfide Aguda (LLA) se d por meio de
mielograma com evidncia de mais de 20% de clulas blsticas, aliado a
imunofenotipagem e estudo gentico, o que gera informaes prognsticas
importantes. O tratamento se baseia em poliquimioterapia. Neste trabalho relata-se o
caso de uma paciente de 42 anos, com diagnstico de LLA de clulas T e
envolvimento pulmonar, sem mutao do gene BCR-ABL, que evoluiu com
complicaes infecciosas e desfecho desfavorvel, demonstrando a necessidade de
se conhecer melhor a patologia nessa faixa etria, visando maior resposta
teraputica e aumento de sobrevida livre de doena. Como a paciente foi refratria
terapia de induo e ao resgate, no foi candidata a transplante de clulas tronco.
Porm, esse tipo de tratamento, a despeito da alta taxa de complicaes
relacionadas ao procedimento, vem se apresentando como uma opo promissora
na consolidao da remisso das leucemias agudas e, em alguns casos, a nica
possibilidade de cura.
Palavras-chave: leucemia linfide aguda; prognstico; quimioterapia

SUMRIO

1-

INTRODUO .......................................................................................

2-

RELATO DO CASO ...............................................................................

3-

DISCUSSO E REVISO DE LITERATURA ........................................

10

4-

CONCLUSO ........................................................................................

15

5-

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................

16

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!

1- INTRODUO
As

leucemias

agudas

so

neoplasias

do

sistema

hematopoitico,

compreendidas por um grupo heterogneo de doenas caracterizadas pela rpida

expanso de um clone celular anormal na medula ssea1,2, com acmulo de clulas
jovens e perda da capacidade de diferenciao em clulas maduras3. So
classificadas conforme a origem da linhagem hematolgica, divididas em mielide ou
linfide. Posteriormente, atingem a circulao perifrica e podem se infiltrar em
outros sistemas orgnicos4.
So doenas mais comuns na infncia, faixa etria em que se configuram o
principal tipo de neoplasia, e a Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) representa cerca
de 75% dos casos. Entre os adultos esse percentual menos representativo, nos
quais a Leucemia Mielide Aguda (LMA) mais comum. Os precursores de
linhagem de clulas B tambm so mais prevalentes em relao aos de clulas T5.
Para o diagnstico laboratorial necessrio um
demonstrao

de

mais

de

20%

de

linfoblastos

na

mielograma, com
medula

ssea,

imunofenotipagem, capaz de diferenciar imunologicamente as LLAs de acordo com

a expresso de antgenos e linhagem celular6, tendo importncia tambm para
monitorizao da doena durante o tratamento7. Em geral, as queixas so
inespecficas, estando associadas falha na formao das clulas sanguneas,
como anemia, fadiga, febre e sangramentos, bem como sintomas decorrentes do
comprometimento extra-medular, a exemplo do SNC3, o qual deve ser descartado
com exame do lquido cefalorraquidiano (LCR).
O tratamento baseado em esquema de quimioterapia, levando-se em
considerao

as

caractersticas

clnicas,

imunolgicas,

citogenticas

envolvimento ou no de outros rgos para a escolha do protocolo mais adequado,

visando a remisso da doena. Por vezes no possvel diminuir a sobrevida livre
de doena, sendo o transplante de clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) uma boa
opo teraputica na consolidao da remisso nas leucemias agudas, embora
ainda possa ter, em alguns casos, elevada taxa de complicaes2.

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2- RELATO DO CASO
Apresenta-se um caso de Leucemia Linfoctica Aguda (LLA), em paciente do
sexo feminino, 42 anos, natural da Bahia, procedente de So Paulo, onde residia
com o marido h cerca de 10 anos. Deu entrada no Pronto-Socorro do Hospital do
Servidor Pblico Municipal (HSPM) de So Paulo em fevereiro de 2012 com queixa
de manchas vermelhas pelo corpo, caracterizadas como petquias no primeiro
atendimento, e gengivorragia h duas semanas.
Relatou quadro de astenia, associado a inapetncia e dores musculares no
relacionadas a atividade fsica h cerca de quatro meses da admisso, com perda
ponderal de 4kg no perodo. Informava ainda dois picos febris no aferidos, em duas
semanas, sem foco infeccioso aparente. Negava sudorese noturna ou outros
sintomas, assim como alergoses ou patologias prvias. Teve uma gestao h 15
anos, com filho nascido vivo e morto por causa no informada. Paciente
desconhecia histria de doena hematolgica ou oncolgica na famlia. Tabagista h
15 anos.
Quanto ao exame fsico admisso, estava em regular estado geral,
hipocorada (++/4+), anictrica, aciantica, afebril, eupneica e saturando bem em ar
ambiente. ausculta pulmonar, observou-se murmrio vesicular presente bilateral,
diminudo em base direita, sem rudos adventcios, e, cardaca com ritmo regular em
dois tempos, bulhas normofonticas, sem sopros, com freqncia de 105 batimentos
por minuto. O abdome era plano, flcido, indolor palpao, sem visceromegalias
ou massas palpveis, com rudos hidroareos positivos. As extremidades estavam
sem edemas e as panturrilhas eram livres. Presena de petquias disseminadas e
algumas pequenas equimoses. Ausncia de linfonodomegalias palpveis.
Foi realizado hemograma com evidncia de hemoglobina de 13,6; hematcrito
de 42,9%; 53.000 leuccitos, sendo 43% (22.790) de linfcitos, 2% (1.060) de
segmentados, 2% (1.060) de bastes, 1% (530) de metamielcitos, 1% (530) de
mielcitos, 50% (26.500) de blastos; e plaquetas de 23.000 (Tabela 1). Radiografia
de trax demonstrava derrame pleural em base direita, sem alteraes evidentes em
parnquima pulmonar ou silhueta cardaca.
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Exames
Glicemia
Uria
Creatinina
Sdio
Potssio
DHL
TGO
TGP
Hemoglobina
Hematcrito
Leuccitos
Blastos
Segmentados
Linfcitos
Plaquetas

D1
114
79
0,7
138
4,6
15
31
13,6
40,7%
53000
50,7%
2%
41%
21mil

D7
228
76
0,8
139
3,7
8,7
27,2%
56000
48mil

D14
33
0,6
137
3,7
371
9,9
30,1%
14200
45mil

D22
31
0,7
136
4,6
332
15
78
10,2
31,2%
27500
24mil

Datas
D41
39
0,5
138
3,7
470
25
73
9,5
2400
17%
81%
21mil

D48
178
73
0,7
144
4,6
436
95
340
5,3
15,8%
200
31mil

D63
106
1,1
144
3,7
629
8,7
26,7%
3200
0
16,3%
10,6%
76mil

D71
98
115
1,1
150
3,5
24
26
7,7
21,3%
4400
53mil

D72
211
51
0,7
135
3,1
248
29
63
7,1
20,0%
100
23mil

Tabela 1. Evoluo laboratorial durante o perodo de internao

Diante do exposto, a paciente foi internada para tratamento e investigao

diagnstica, com suspeita de Leucemia Aguda e derrame pleural a esclarecer,
sendo iniciado antibitico de largo espectro, aps coleta de hemoculturas, mantido
por 10 dias, e realizados mielograma, imunofenotipagem por citometria de fluxo e
caritipo. Ao mielograma (Figura 1) foi observada hipercelularidade com 98% de
clulas com alta relao ncleo-citoplasma, cromatina frouxa e um a dois nuclolos,
caractersticas de blastos, compatvel com leucemia aguda. Imunofenotipagem
confirmou o diagnstico de LLA de clulas T, com 82,7% do total celular constitudo
por clulas blsticas com expresso de marcadores linfides T, classificada como de
alto risco pela alta contagem de leuccitos no sangue perifrico e pela idade maior
que 40 anos. Pesquisa para cromossomo Philadelphia BCR-ABL negativa. No
houve crescimento celular no exame do caritipo. Optou-se por aplicar o protocolo
UKALL, constitudo por poliquimioterapia.

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!
!

Firura 1. Lmina do primeiro mielograma com evidncia de hipercelularidade

s custas de blastos (seta)
Paciente evoluiu com piora progressiva do quadro respiratrio, associado a
aumento importante do derrame pleural, quando foi realizada toracocentese
diagnstica e teraputica, sendo identificadas clulas neoplsicas no lquido pleural,
alm de distenso e dor abdominal, com episdios de fezes pastosas. Tomografia
computadorizada (TC) de trax com contraste evidenciou derrame pleural bilateral,
maior direita, com loculaes e aderncias; derrame pericrdico e microadenopatia
retrocaval e paraartica. Por sua vez, TC de abdome demonstrava presena de
lquido livre em cavidade abdominal, sem comprometimento de fgado, bao ou
pncreas e sem sinais de tiflite.
No 23 dia de induo, paciente estava neutropnica e apresentou picos
febris, quando foram solicitadas hemoculturas e iniciado novo esquema antibitico,
com estabilizao do quadro. Aps trs ciclos de protocolo UKALL, foi realizado
mielograma de controle, que no constatou resposta ao tratamento, optando-se por
resgate com protocolo HyperCVAD.
Quatro dias depois, paciente apresentou piora da dispnia, evoluindo com
desconforto respiratrio grave, com necessidade de intubao e ventilao
mecnica em regime de unidade de terapia intensiva (UTI), associado a choque
sptico. radiografia de trax, velamento de hemitrax direito e derrame pleural at
tero mdio esquerda. Impossibilidade de toracocentece por conta de
9!
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!

plaquetopenia severa. Repetida TC de trax que mostrou derrame pleural bilateral

volumoso, infiltrado instersticial esquerda e diversos linfonodos aumentados em
mediastino, alguns comprimindo estruturas venosas e carina.
Pela gravidade do quadro e aparente refratariedade a quimoterapia,
confirmada por novo mielograma (Figura 2), com evidncia de 56% de blastos,
interrompeu-se o protocolo vigente.

O quadro sptico de entrada na UTI foi

revertido, porm, a paciente evoluiu com pancitopenia grave e apresentou outras

diversas complicaes infecciosas e algumas hemorrgicas, apesar de profilaxia,
tratamento agressivo com antibiticos e politransfuso de hemoderivados,
culminando com o bito trs meses aps a internao. !

Figura 2: Lmina de mielograma de controle com manuteno dos blastos aps

tratamento

3- DISCUSSO E REVISO DE LITERATURA

A Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) uma doena gentica que ocorre
pela proliferao descontrolada e acmulo de clulas linfides imaturas na medula
ssea e em outros tecidos linfides ou sistemas orgnicos4,7, levando substituio
das clulas normais por neoplsicas. Seu pico de incidncia por volta dos 5 anos
de idade, voltando a ser um diagnstico mais freqente por volta dos 50 anos8,
sendo incomum em adolescentes e adultos jovens (16-39 anos), sendo estes
considerados um grupo de maior risco7,9.
10!
!

!
!

Enquanto que na faixa etria infantil as leucemias agudas configuram o

principal tipo de cncer, sendo a LLA a forma mais comum nesses casos, nos
adultos se destacam as leucemias da linhagem mielide, em especial a LMA
Leucemia Mielide Aguda5, enfermidade cuja incidncia aumenta com a idade,
aparecendo como um diagnstico importante em indivduos com mais de 65 anos10.
Nas crianas com LLA, observa-se ainda uma grande porcentagem de pacientes
diagnosticados com o precursor de linhagem B, chegando a 85% dos casos, contra
15% de linhagem T. H ainda um pequeno grupo de pacientes em que a
caracterstica das clulas blsticas apresenta antgenos de ambas as linhagens,
mielide e linfide.
No Brasil, as leucemias representam aproximadamente 3% dos cnceres no
pas, atingindo todas as idades11. De acordo com dados do Instituto Nacional do
Cncer (INCA), 2011, a estimativa para o ano de 2012 de 4.570 novos casos de
leucemia no sexo masculino e 3,940 no sexo feminino, correspondendo a um risco
estimado de 5 casos novos em 100 mil homens e 4 casos novos em 100 mil
mulheres. A doena varia quanto incidncia nas diversas regies do pas, sendo
mais freqente na regio Norte e menos freqente na regio Sul12.
Foram apontados fatores de risco semelhantes para a doena entre adultos e
crianas, porm, diferenas biolgicas nos tumores sugerem a existncia de
etiologia variada. Teorias relacionam as leucemias na infncia a danos
cromossmicos ocorridos na fase intra-tero, enquanto que nos adultos as
leucemias relacionadas a tratamento recebem maior destaque, sendo os fatores
ambientais e ocupacionais menos conhecidos13. O tabagismo, por exemplo, fator
de risco diretamente relacionado a diversos tipos de cncer, notadamente ao cncer
de pulmo, em que responsvel pela maioria dos casos. A forma passiva tambm
pode levar a neoplasias nos expostos, inclusive leucemia linfoctica aguda em
crianas filhas de pais fumantes.
A Organizao Mundial de Sade reformulou, em sua 4 edio, a
classificao de tumores dos tecidos hematopoiticos e linfides, determinando um
percentual de 20% de blastos na medula ssea para o diagnstico de LLA, alm da
pesquisa do cromossomo Philadelphia (Ph1) translocao 9:22, envolvendo os
genes BCR e ABL - para todos os pacientes pela sua implicao no prognstico14.
11!
!

!
!

A presena dessa mutao predomina nos adultos e est associada a uma

menor sobrevida livre de doena, com taxas to pequenas quanto 10 a 20% a
despeito de tratamentos agressivos com poliquimioterapia ou mesmo transplante de
medula. a alterao citogentica mais comum nos pacientes com LLA nessa faixa
etria, positivo em cerca de 25% dos casos, configurando fator de mau
prognstico16. Portanto, a imunofenotipagem e a anlise citogentica so essenciais
no diagnstico inicial, alm de monitorizar a resposta teraputica e multi-resistncia
a drogas. A citometria de fluxo uma tcnica importante para a diferenciao entre
clulas normais e neoplsicas. Os marcadores que caracterizam a LLA com
precursor de clulas T so CD3, CD2, CD7, entre outros7.
Estudo brasileiro, realizado em um centro de referncia em oncologia no
Maranho5, realizou a caracterizao imunofenotpica nas leucemias linfides
agudas em crianas. Para as clulas T foram encontrados os marcadores CD3
citoplasmtico, CD5, CD7 e CD8 em 100% das amostras, enquanto CD2, CD1a,
CD4, HLA-DR e CD10 foram positivos em 85,7%, 57,1%, 40%, 10% e 9,1%,
respectivamente. O CD13 foi o marcador mielide de maior expresso, aparecendo
em 36,3% dos casos, no havendo diferena estatisticamente significante entre LLA
de precursor B ou T em relao a freqncia de fentipos aberrantes. Na
imunofenotipagem realizada em nossa paciente, dos marcadores descritos, no
houve expresso apenas do CD1a e do CD10, sendo encontrada inclusive a
expresso aberrante CD13. O estdio de maturao era pr-T e Ph1 negativo.
Embora o tratamento da leucemia linfide aguda na infncia venha
progredindo, os mesmos resultados ainda no foram alcanados nos adultos16,
principalmente tratando-se de pacientes Ph1, menos responsivos a quimioterapia
padro, e idosos, que podem apresentar ainda co-morbidades e menor tolerncia ao
tratamento. Ele composto por terapia de induo, consolidao e manuteno,
podendo agregar profilaxia para SNC e transplante de clulas tronco, que vem
surgindo como uma proposta teraputica promissora, principalmente no que diz
respeito a diminuio de recidiva, o que ainda representa um desafio no tratamento
das leucemias agudas.
Segundo Shaffell e Simes, os principais estudos comparando o tratamento
de pacientes Ph1 com aqueles em que a mutao era negativa demonstraram
12!
!

!
!

melhores resultados para o segundo grupo, que obteve maior taxa de sobrevida
global15. As crianas Ph1 negativas com LLA apresentam bons resultados com
quimioterapia, fazendo com que alguns protocolos de tratamento para adultos
adotem algumas caractersticas do peditrico9. O estudo UKALL ECOG 2993 avalia
a associao de um inibidor de tirosino-quinase (TKI) ABL especfico ao esquema
inicial, representando no momento o melhor protocolo teraputico para os
portadores da mutao no gene BCR/ABL. Outros tipos de TKI vm sendo
estudados, o que pode levar a tratamentos mais direcionados e com menos
toxicidade17.
No caso em questo, a terapia de induo foi feita com prednisona,
vincristina, daunorrubicina, L-asparginase, alm de metotrexate profiltico intratecal.
Aps trs semanas do incio do tratamento, a paciente demonstrava sinais de
atividade da doena com alta contagem de leuccitos em sangue perifrico,
compatvel com os achados de 56% de blastos no mielograma de controle, alm do
envolvimento pulmonar e de linfonodos mediastinais.
O regime HyperCVAD, implantado como resgate para nossa paciente, excluiu
a asparaginase do esquema inicial, usando ciclos de ciclofosfamida, vincristina e
dexametasona em alternncia com metotrexate e citarabina em dose alta, incluindo
profilaxia com essas duas drogas via intratecal9. A resposta terapia de induo
pode chegar a 90%, porm, as taxas de sobrevida livre de doena e de sobrevida
global so menores, chegando a 50%18, no havendo diferena significativa entre os
regimes j publicados, incluindo a mortalidade relacionada a tratamento, que, nos
adultos, est entre 5% a 10%, muito mais do que o 1% nas crianas19.
H muitos anos as infeces vm sendo relatadas como a principal causa de
bito nos pacientes com leucemias agudas, seja pela imunossupresso prpria da
doena ou mesmo a induzida pela quimioterapia. Em 1976, Chang et al investigaram
a causa de morte em 315 pacientes acompanhados por 7 anos. As causas
infecciosas estiveram envolvidas em 75% dos casos, a maioria sistmica ou
pulmonar e tendo bactrias como agente etiolgico predominante. Klebsiella
pneumoniae, Escherichia

coli e Pseudomonas

aeruginosa

foram

os

microorganismos mais frequentemente isolados, enquanto os fungos levaram a 13%

das infeces sistmicas, sendo as espcies de Candida e Aspergillus as mais
13!
!

!
!

comuns21. Estudos mais recentes realizados no Brasil ainda apontam as infeces

como a mais freqente causa de bito, com destaque para as pulmonares, porm
tiveram como alvo a populao infantil1,21.
Alm da infeco, o pulmo pode sofrer outras complicaes como infiltrao
pulmonar pela leucemia (PLI), leucoestase pulmonar e pneumopatia por lise de
clulas leucmicas. Dessas, a infiltrao a forma mais freqente de envolvimento
pulmonar, estando presente na maioria dos pacientes em necropsias, apesar de
pequena parte deles ter o diagnstico de PLI em vida, j que muitos se apresentam
com sintomatologia no especfica, sem alteraes evidentes em exames de
imagem, podendo abrir o quadro com insuficincia respiratria grave, caracterizando
uma Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA)22.
Nossa paciente apresentou comprometimento pulmonar tanto por infiltrao
leucmica quanto por infeco, o que levou a derrame pleural de grande monta, com
insuficincia respiratria e difcil abordagem pela baixa contagem de plaquetas e de
neutrfilos, configurando alto risco de sangramento e resposta pobre a
antibioticoterapia. As hemoculturas foram negativas, havendo crescimento de
Candida ssp e Staphilococcus sp coagulase negativo em cultura de secreo
traqueal aps perodo prolongado em ventilao mecnica. A causa do bito foi
septicemia e o agente etiolgico no foi identificado.
Em vista da alta taxa de morbidade e mortalidade associada LLA em
adultos, considerando-se uma boa resposta terapia de induo, entretanto, com
pouca remisso longo prazo, muitos estudos apostam na terapia com transplante
de clulas tronco hematopoiticas como uma alternativa eficaz na preveno de
recidiva, ainda no havendo consenso sobre sua superioridade em relao
quimioterapia. Em Minas Gerais, Brasil, foi realizado um estudo avaliando 125
pacientes que receberam TCTH de doador familiar. Cerca de 30% tinham
diagnstico de LLA, dos quais 39,5% eram de clulas T. A incidncia cumulativa de
morte relacionada ao transplante foi de mais um tero dos casos. Muitos foram
transplantados com doena avanada e destacou-se que grandes ensaios clnicos
apresentam

pacientes

selecionados,

encaminhados

para

transplante

mais

precocemente . No caso apresentado, a paciente foi refratria quimioterapia de

induo e ao resgate, no estando indicado o TCTH.
14!
!

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4- CONCLUSO
A Leucemia Linfoctica Aguda uma doena menos comum e menos
explorada na idade adulta, apresentando-se de forma mais agressiva e com
resposta menos satisfatria quimioterapia em relao populao peditrica. As
infeces e o comprometimento pulmonar so grandes causas de bito e devem ser
tratados agressivamente. So necessrios mais estudos para que se possa
conhecer melhor a doena nessa faixa etria, visando avanos nas propostas
teraputicas e aumento de sobrevida livre de doena. O transplante de clulas
tronco hematopoiticas vem se apresentando como uma opo promissora na
consolidao da remisso das leucemias agudas, a despeito da alta taxa de
complicaes relacionadas ao procedimento, podendo ser, em alguns casos, a nica
possibilidade de cura.

15!
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!

5- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1

GABE, C; ALMEIDA, D.R.; SIQUEIRA, L.O. Avaliao de eventos infecciosos

oportunistas em crianas portadoras de leucemias. Rev Bras Hematol
Hemoter. 2009; 31(2): 74-79

LAMEGO, R.M. et al. Transplante alognico de clulas-tronco

hematopoiticas em leucemias agudas: a experincia de dez anos do Hospital
das Clnicas da UFMG. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010:32(2):108-115

BRAND, H. et al. Leucemia de clulas T do adulto. Rev Bras Hematol

Hemoter. 2009

LICNIO, M.A.; SANTOS DA SILVA, M.C. Importncia da deteco das

mutaes no gene FLT3 e no gene NPM1 na leucemia mielide aguda
Classificao da Organizao Mundial de Sade 2008. Rev Bras Hematol
Hemoter. 2010:32(6):476-481!

NORONHA, E.P. et al. Immunophenotypic characterization of acute

leukemia at public oncology reference Center in Maranho, northeastern
Brazil. So Paulo Med J. 2011:129(6):392-401 !

FARIAS, M.G.; CASTRO, S.M. Diagnstico laboratorial das leucemias

linfides agudas. J Bras Patol Med Lab. 2004:40(2):91-98!

FO, R.; CHIARETTI, S.; GNARINI, A.; VITALE, A. Adult acute lymphoblastic
leukemia. Rev Bras Hematol Hemoter. 2009;31(Supl.2):41-47

CORNELL, R.F.; PALMER,

month.2012;58(4):219- 239

WOOD, W.A.; LEE, S.J. Malignant hematologic diseases in adolescents an

young adults. Blood. 2011;117:5803-5815

J.

Adult

acute

leukemia.

Disease-a-

10 LONGO, D.L. Cnceres de clulas linfides. In______. Harrison Medicina

Interna. 17ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008. cap.
105, p. 687-699
11 LEAL, C.H.S; WNSCH FILHO, V. Mortalidade por leucemias relacionada
Industrializao. Rev Sade Pblica. 2002;36(4):400-8
12 MINISTRIO DA SUDE. Estimativa 2012: incidncia de cncer no Brasil/
Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva, Coordenao Geral
de Aes Estratgicas, Coordenao de Preveno e Vigilncia. Rio de
Janeiro: Inca, 2011
13 SANDLER, D.P.; ROSS, J.A. Epidemiology of acute leukemia in children and
adults. Seminars in Oncology. 1997;24(1):3-16
16!
!

!
!

14 ZERBINI, M.C.N. et al. World Health Organization classification of tumors of

hematopoietic and lymphoid tissues, 4th edition, 2008: major changes from
the 3rd edition, 2001. Rev Assoc Med Bras. 2011;57(1):66-73
15 SHAFFELL, R.; SIMES, B.P. Leucemia Linfoblstica Aguda Filadlfia
positiva. Rev Rev. bras. hematol. hemoter. 2008;30(Supl. 1):52-58
16 INSTITUTO NACIONAL DO CNCER. Leucemia Linfide Aguda em adulto.
Rev Bras Cancerol. 2002;48(3):309-312
17 JOINT TRIAL EASTRERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP (ECOG E
E2993). Description of Protocol changes. Medical Research Council Acute
Lymphoblastic leukemia Trial XII (UKALL XII). Medical Research Working Party
on Leukemia in adults, 2006
18 HOELZER, D. et al. Acute Lymphoblastic Leukemia. Hematology. 2002. 162192
19 FIELDING, A. The Treatment of Adults with Acute Lymphoblastic Leukemia.
Hematology. 2008. 381-389
20 CHANG, H.Y. et al. Causes of death in adults with acute leukemia. Medicine.
1976, 55(3):259-268
21 SILVA, D.B.; POVALUK, P. Epidemiologia das leucemias em crianas de um
centro de referncia estadual. Arq Catarin Med. 2000; 29:1-4
22 KAKIHANA, K.; OHASHI, K.; AKIYAMA. Pulmonary complications caused by
acute leukemia. Journal of Coagulations Disorder, 2010

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