Quemaduras primeras 48 horas

Introduccin
Los principales avances en la comprensin de los principios de cuidado de
quemaduras en el ltimo medio siglo se han traducido en una mejora de las tasas
de supervivencia, menor estancia hospitalaria, y la disminucin de la morbilidad y
mortalidad debido al desarrollo de los protocolos de reanimacin, la mejora de la
asistencia respiratoria, el apoyo de la respuesta hipermetablica, control de la
infeccin, a principios quemar cierre de la herida y la nutricin enteral precoz. [1] el
cuidado crtico del paciente quemado requiere la participacin de todas las
disciplinas en el hospital.
Resucitacin Objetivos
La reanimacin con lquidos eficaz es una de las piedras angulares de la moderna
cuidado de quemaduras y quizs el avance que ha mejorado ms directamente la
supervivencia del paciente. La reanimacin con lquidos adecuada tiene como
objetivo anticipar y prevenir ms que para tratar la quemadura de shock. [2-4]
resucitacin del shock quemadura no puede esperar para conseguir la
normalizacin completa de variables fisiolgicas, porque la lesin por quemadura
conduce a respuestas celulares y hormonales en curso. El reto obvio es
proporcionar la reposicin de lquidos suficiente para mantener la perfusin sin
causar sobrecarga de lquidos. [3, 5-17]
Sin una intervencin eficaz y rpida, hipovolemia / shock desarrollar si las
quemaduras involucran> 15% a 20% la superficie corporal total (SCT). [18] El
retraso en la reanimacin con lquidos ms all de 2 horas de la lesin por
quemadura complica reanimacin y aumenta la mortalidad. [ 7, 16] Las
consecuencias de la reanimacin excesiva y la sobrecarga de lquidos son tan
perjudiciales como los de bajo-reanimacin:. edema pulmonar, edema miocrdico,
la conversin de superficial en quemaduras profundas, la necesidad de
fasciotomas en las extremidades no quemados, y el sndrome compartimental
abdominal [5 , 19-22] Un grfico de Lund-Browder debe ser completado en el
momento de la admisin para el clculo de la quemadura SCT. [1]
Burn Choque Fisiopatologa
Burn choque es una combinacin nica de choque hipovolmico distributiva y [5,
22-26] se manifiesta por el agotamiento del volumen intravascular, bajas presiones
de oclusin de la arteria pulmonar, la resistencia vascular sistmica elevada, y el
gasto cardaco deprimido. [23, 27] Reduccin del gasto cardaco es una resultado
combinado de volumen plasmtico disminuido, el aumento de la poscarga, y la

disminucin de la contractilidad. [4] los estudios sugieren que la alteracin de la

contractilidad miocrdica es causado probablemente por los mediadores
circulantes tales como factor de necrosis tumoral-, [28, 29] Sin embargo
alteracin de Ca + 2 en el celular nivel es ms probable que participan tambin.
[30] Los mecanismos exactos de la funcin mecnica cardiaca alterada siguen
siendo poco claros y son muy probablemente multifactorial. [5, 30, 31]
Prcticamente todos los componentes que controlan la prdida de lquidos y
protenas desde el espacio vascular se alteran despus de una quemadura. [25]
Inmediatamente despus de la lesin por quemadura, la microcirculacin
sistmica pierde su integridad pared del vaso y las protenas se pierden en el
intersticio. [5, 17, 32] Esta prdida de protenas hace que el intravascular presin
osmtica coloidal a caer precipitadamente y permite que el fluido escapar del
sistema circulatorio. [5, 32] Hay una disminucin transitoria marcada de la presin
intersticial causado por la liberacin de partculas osmticamente activas,
causando un efecto de vaco que chupa en el lquido desde el espacio de plasma.
Hay un marcado aumento en el flujo de fluido hacia el intersticio causada por una
combinacin de la disminucin repentina de la presin intersticial, un aumento en
la permeabilidad capilar a la protena, y un desequilibrio an ms en las fuerzas
hidrostticas y onctica que favorecen el movimiento de fluido en el intersticio.
[25 ] el resultado es un flujo dramtico de lquidos, electrolitos y protenas en el
intersticio con un rpido equilibrio de los compartimentos intravascular e
intersticial. [17] Estos cambios se reflejan en la prdida de volumen circulante en
plasma, hemoconcentracin, la formacin de edema masivo, disminucin de la
produccin de orina, y la funcin cardiovascular deprimida. [23] lo que realmente
cambia es el volumen de cada compartimento de fluido, con intracelular y
volmenes intersticiales crecientes a expensas de plasma y el volumen de sangre.
[17] el volumen de plasma funcional en el tejido quemadura slo puede
restaurarse con la expansin de el espacio extracelular. [33]
La mayora edema se produce localmente en el lugar de la quemadura y es
mxima a las 24 horas despus de la lesin. [5, 14, 17, 18, 25, 33, 34] La
velocidad y extensin de la formacin de edema en las principales lesiones por
quemaduras superan con creces el efecto beneficioso previsto de inflamatoria la
activacin del sistema. [21, 25] El edema en s resulta en hipoxia tisular y aumento
de la presin del tejido con lesiones circunferenciales. Fluidoterapia agresiva
puede corregir la hipovolemia, pero acentuar el proceso de edema. [21, 25, 35,
36]

Las frmulas de reanimacin

Reanimacin adecuada de los golpes quemadura es la nica intervencin
teraputica ms importante en el tratamiento de quemaduras. Debido a la escasez
de literatura basada en la evidencia, quemar reanimacin sigue siendo un rea de
prctica clnica impulsado principalmente por las costumbres locales de
tratamiento de unidades de quemados. [20] El nico problema exentos del debate
es que la administracin de lquidos es defendido universalmente. [22, 37] Cada
paciente reacciona de forma nica para quemar la lesin dependiendo de la edad,
la profundidad de la quemadura, herida por inhalacin concurrente, comorbilidades
preexistentes, y lesiones asociadas. Frmulas deben considerarse como una gua
reanimacin; la administracin de lquidos tiene que ser ajustado a las
necesidades individuales del paciente. De las numerosas frmulas para la
reanimacin con lquidos, ninguno es ptimo con respecto a volumen, la
composicin, o la tasa de infusin. [2, 4-6, 12, 15, 17, 32] Solucin de Ringer
Lactato se asemeja lo ms estrechamente los fluidos corporales normales. Los
factores que influyen en los requerimientos de lquidos durante la reanimacin,
adems de la superficie corporal total incluyen quemar quemar profundidad, lesin
por inhalacin, lesiones asociadas, la edad, el retraso en la reanimacin, la
necesidad de escarotomas / fasciotomas, y el uso de alcohol o drogas. [34]
La frmula de Parkland se ha cambiado el nombre de frmula de consenso, ya
que es la directriz de reanimacin ms utilizado. Quemar la avanzada currculo
Soporte Vital apoya el uso de la frmula de consenso para la reanimacin en
quemaduras. [32] En pocas palabras, es 4 ml / kg por porcentaje de la superficie
corporal total, que describe la cantidad de solucin de Ringer lactato requerida en
las primeras 24 horas despus de la quemadura lesin, donde representa kg de
peso del paciente, y el porcentaje TBSA es el tamao de la lesin por quemadura.
A partir del momento de la lesin por quemadura, la mitad del lquido se da en las
primeras 8 horas y la mitad restante se da en los prximos 16 horas. La
determinacin rpida de quemadura porcentaje SCT y el clculo de los
requerimientos de lquidos puede ser difcil ya menudo incorrectos cuando la
persona tratar estas quemaduras es un mdico sin experiencia. Los errores
sustanciales en la estimacin medida quemadura y resultado profundidad en la
comprensin o overcalculation de los requerimientos de lquidos significativa. [17,
18, 38, 39] La mayora de los mdicos fuera de quemar centros tienen experiencia
poco frecuente con gran manejo de quemadura y una relativa falta de
conocimiento suficiente sobre tales gestin. [3, 17, 36, 38] Incluso entre los
mdicos de centros de quemadura, existe una considerable variabilidad en la
determinacin de la cantidad de lquidos que se administran durante el perodo de
reanimacin.

No ha habido una ventaja clnica con coloides. [5, 12, 40] Un estudio mostr una
disminucin del riesgo de muerte cuando se utiliz albmina durante la
reanimacin, [20] pero la diferencia no alcanz significacin estadstica. Un metaanlisis comparando la albmina de cristaloides mostr un 2,4 veces mayor riesgo
de muerte con la albmina. [24] La solucin salina hipertnica tambin ha tenido
resultados decepcionantes, con un aumento de cuatro veces en la insuficiencia
renal y el doble de la mortalidad de los pacientes que recibieron la solucin de
Ringer lactato . [41] La solucin salina hipertnica no tiene habitualmente un lugar
en quemadura reanimacin. [22] El plasma fresco congelado no debe ser utilizado
como expansor de volumen, de acuerdo con nuevas polticas sobre la entrega del
producto de sangre. [24] Debido al riesgo de sangre transmisin infecciosa
transmitida, [5] la American Burn Guas de Prctica de la Asociacin de Burn
Choque Reanimacin no recomendar el uso de plasma fresco congelado y sin
sangrado activo o coagulopata fuera de un ensayo clnico, cuando otras opciones
estn disponibles. [4] El agotamiento de sangre limitado reservas de los bancos es
otro elemento disuasorio para el uso de plasma fresco congelado en la quemadura
de reanimacin. [5]
Aunque hay muchos protocolos de reanimacin, la Universidad de Utah tiene un
protocolo simple y fcil de seguir para el adulto quemar los pacientes [39] que se
basa en la frmula de consenso (Fig. 1). Durante la resucitacin, el desarrollo de
los signos vitales inestables, respuesta inadecuada a los fluidos, o los
requerimientos de lquidos persistentemente altos debe impulsar una llamada a un
mdico de atencin quemadura con experiencia.
No respondieron reanimacin. No es posible predecir con exactitud que fallar la
reanimacin, pero los pacientes que habitualmente requieren el exceso de lquidos
incluyen aquellos con lesiones por inhalacin, quemaduras elctricas, aquellos en
los que se retrasa la reanimacin, y los que usan alcohol o drogas ilcitas. [42] Los
pacientes que hacen metanfetamina tienen grandes quemaduras, profundas [43] y
con frecuencia requieren dos a tres veces la reanimacin frmula Consenso
estndar. [43, 44] Hay un aumento significativo de lesiones por inhalacin,
neumona nosocomial, insuficiencia respiratoria y sepsis. [43, 44]
Acceso Vascular / Otros tubos y catteres. Ningn factor que no sea la proteccin
de la va area es tan crtica en el perodo postburn pronto como acceso vascular.
Lo ideal es obtener acceso intravenoso perifrico alejado de los tejidos quemados.
[36] La mayora de los pacientes con quemaduras pequeas y medianas no
requieren catteres centrales. Si no est disponible el acceso intravenoso,
catteres intraseos con seguridad pueden ser colocados en pacientes de
cualquier edad. Estas herramientas obvian la necesidad de cutdowns en pacientes
quemados. Un paciente sometido a reanimacin debe tener una sonda de Foley

colocado. Las sondas nasogstricas se deben considerar en pacientes con> 20%

TBSA quemaduras, ya que experimentarn la gastroparesia y probable emesis. [1]
Monitoreo de primera lnea
Aunque la produccin de orina y la frecuencia cardaca son las modalidades
principales de supervisin, las normas actuales para el seguimiento de la terapia
de fluidos en pacientes con grandes quemaduras no son compatibles con los
datos. [12, 15, 37, 45] La dependencia de la produccin de orina por hora como el
nico ndice de reanimacin ptima contrasta con la falta de estudios clnicos que
demuestran la salida ideales orina por hora durante la reanimacin. [4] La
American Burn Guas de Prctica de la Asociacin de Burn Choque Reanimacin
recomiendan 0.5 ml / kg / hr diuresis en adultos y 0,5-1,0 ml / kg / h en nios con
un peso <30 kg. [5, 26, 32, 34] Menores salidas urinarias por hora en las primeras
48 horas post quemadura casi siempre representan la reanimacin inadecuada.
[35]
Seguimiento y tratamiento de desviacin de normovolemia hemodinmica son las
tareas fundamentales en cuidados intensivos. [46] Un pulso <110 latidos / min en
adultos por lo general indica un volumen adecuado, con tasas de> 120 latidos /
min generalmente indicativo de hipovolemia. La presin del pulso reducido
proporciona una indicacin temprana de choque de la presin arterial sistlica
sola. [5]
Catter arterial frente medidor de presin sangunea. Mediciones de presin
arterial no invasiva por manguito se prestan inexacto debido a la interferencia de
edema tisular y leer ms baja que la presin de la sangre real. [32] Un catter
arterial colocado en la arteria radial es la primera opcin, seguida de la arteria
femoral.
Arteria Pulmonar / catteres venosos centrales. La decisin de realizar la
monitorizacin hemodinmica invasiva requiere una cuidadosa consideracin. [45]
La falta de beneficio asociado con la terapia supranormal dirigido a un objetivo se
ha traducido en menguante entusiasmo por el uso de catteres arteriales
pulmonares. [47, 48] El cardaca ms aplicable de salida relacionada variable para
manipular en pacientes quemados se precarga. Presin de oclusin de la arteria
pulmonar y presin venosa central no son buenos indicadores de la precarga. [5]
Mientras otros signos de una adecuada perfusin tisular son normales, la tentacin
para normalizar las presiones de llenado debe ser evitado. [32] El uso de puntos
finales demostrando la adecuacin de la entrega de oxgeno an no ha encontrado
un lugar en el tratamiento del shock quemadura. [11, 23, 49]

Los estudios de laboratorio. Aunque el lactato inicial es un fuerte predictor de la

mortalidad, [5, 20, 50] no est claro cmo el suero lactato puede ser utilizado
como un punto final de reanimacin. [32, 50, 51] Aunque dficit de lactato y la
base (BD) son marcadores de reanimacin que actan como variables
independientes, [50-52] hay una baja correlacin entre la produccin de orina,
presin arterial media, lactato srico y dficit de base. [51] las tendencias de
lactato srico proporcionan mayor informacin sobre el estado homeosttico. [53,
54] las determinaciones de BD no demuestran el mismo poder predictivo; el efecto
de la correccin especfica de la BD durante la reanimacin con lquidos es
desconocido. [13, 50, 52] No hay datos suficientes para hacer recomendaciones
sobre el uso de BD o lactato como directrices de reanimacin durante quemadura
reanimacin o predictores independientes de los resultados en pacientes con
grandes quemaduras. [5, 32, 51, 55] hematocritos de 55% a 60% no son
infrecuentes en el perodo postburn temprana y no se pueden utilizar para
monitorizar la reanimacin con lquidos.
Puntos Reanimacin End. Los puntos finales de reanimacin han sido objeto de
numerosas estrategias con resultados contradictorios. [5, 13, 15, 16, 19, 22-24]
Muchos autores consideran que la produccin de orina [34] y los signos vitales
tradicionales (frecuencia cardaca y presin arterial media ) son demasiado
insensible para asegurar la reposicin de lquidos adecuada en lesiones por
quemaduras. [11, 32, 49, 51] En los nios, las tendencias en la frecuencia
cardaca, la presin arterial y relleno capilar a la normalidad son puntos finales
teraputicos ms razonables. [19] En los adultos , la presin arterial es
relativamente insensible a la adecuacin de la reposicin de lquidos; frecuencia
del pulso es ms til. En pacientes mayores, la frecuencia del pulso se vuelve
menos fiable. La produccin de orina se pueden tomar para reflejar la perfusin de
rganos; Sin embargo, la orina debe ser nonglycosuric para ser exactos. [36] La
solucin salina hipertnica puede aumentar la produccin de orina debido a una
diuresis osmtica que no refleja con exactitud el estado del volumen. [33] A pesar
de que la produccin de orina no refleja con precisin el flujo sanguneo renal,
sigue siendo el ms de fcil acceso y monitoreado fcilmente ndice de
resucitacin. [35, 56]
Fluencia Fluid. El uso de volmenes excesivos para la reanimacin se est
documentado con frecuencia cada vez mayor en muchos centros de quemados.
[39, 57] Burn proveedores de atencin se han vuelto ms agresivos con la
administracin de benzodiazepinas y narcticos, lo que puede dar lugar a
demandas de fluidos adicionales. [18, 20 , 56, 58-60] la educacin de Extensin en
el cuidado de la quemadura ha contribuido a un problema ahora comn de la
reanimacin excesiva dada por socorristas y mdicos no quemados. Por lo tanto,

muchos pacientes llegan a un centro de quemados de haber recibido la mayor

parte de sus primeros requisitos frmula de consenso 8-hr en tan slo una o dos
horas. [39]
La vitamina C Reanimacin. El estudio de la seal por Tanaka et al demostraron
que el cido ascrbico alta dosis durante las 24 hrs inicial posterior quemadura
reduce los requerimientos de lquidos en un 40%, la reduccin de contenido de
agua del tejido quemado el 50%, y la reduccin de das de ventilacin. [61, 62] Los
beneficios clnicos llev a una clara reduccin en el edema y el peso corporal de
ganancia y se asociaron con insuficiencia respiratoria reducida y menor necesidad
de ventilacin mecnica. [36, 61, 62] Aunque no est en uso corriente, los
hallazgos son significativos para profesionales de la quemadura con experiencia.
Lesiones por inhalacin. La combinacin de un cuerpo a quemar y la inhalacin de
humo produce un marcado aumento de la mortalidad y la morbilidad. [63, 64] Burn
pacientes con lesiones por inhalacin se ha demostrado que requieren mayor
cantidad de lquidos durante la reanimacin. [1, 8, 15, 37, 65] Navar et al [66]
encontr que la presencia de lesin por inhalacin se asoci con un aumento del
44% en los requerimientos de lquidos, lo cual era notablemente uniforme en todos
los grupos de edad y tamaos quemar. El grado de disfuncin pulmonar causada
por una lesin en la inhalacin de humo se acenta por la presencia de incluso
una pequea quemadura cuerpo. [25, 36, 64, 65] obstruccin de la va area
superior aguda ocurre en 20% a 33% de los pacientes quemados hospitalizados
con lesin por inhalacin y es un riesgo importante debido a la posibilidad de una
rpida progresin de edema farngeo leve a completar la obstruccin de la va
area superior. [67] los pacientes que presentan estridor deben ser intubados en la
presentacin. Los pacientes con riesgo de requerir intubacin temprana incluyen
aquellos con un historial de ser en un espacio cerrado con o sin quemaduras
faciales, la historia de la inconsciencia, esputo carbonceo, cambio de voz, o
quejas de un "nudo en la garganta." En el aislamiento, estos factores no predicen
la necesidad de intubacin, pero los signos ms presente, ms elevado es el
riesgo. Un nivel de carboxihemoglobina se toma dentro de 1 hora despus de la
lesin es un fuerte indicador de la inhalacin de humo, cuando> 10%. [3] Si hay
una quemadura cutnea significativa que requiere reanimacin, la necesidad de
intubacin ser mayor. El pequeo dimetro de la seccin transversal de la va
area peditrica coloca a los nios en mayor riesgo de requerir intubacin
emergente. Si se necesita intubacin, el mdico con ms experiencia en el manejo
de la va area debe realizar una intubacin endotraqueal. [67] s intubacin no
est exenta de riesgos por lo que no debe llevarse a cabo de forma rutinaria,
simplemente porque hay quemaduras faciales.

El cuidado de la lesin por inhalacin sigue apoyando. Incluso el estndar de oro

de la broncoscopia en las primeras 24 horas de la admisin no puede predecir con
exactitud la gravedad de la lesin por inhalacin. Para los pacientes con lesiones
por inhalacin, no ha surgido estrategia ideal ventilador [67] De acuerdo con el
Colegio Americano de Mdicos del Trax, las recomendaciones para la ventilacin
mecnica sirven como directrices generales:. Utilice un modo de ventilador que es
capaz de soportar la oxigenacin y ventilacin que el clnico tiene experiencia en
el uso, las presiones lmite de la meseta de <35 cm H2O, permite Pco2 aumentar
si es necesario para minimizar las presiones de meseta, y usar el nivel adecuado
de presin espiratoria final positiva. [68] Aproximadamente el 70% de los pacientes
con lesiones por inhalacin desarrollarn ventilator- neumona asociada. Las
estrategias de prevencin de la neumona de rutina deben incluir elevar la
cabecera de la cama 30 , girando el lado del paciente a lado cada 2 horas, el
cuidado oral cada 6 horas, y la profilaxis gastrointestinales. Los antibiticos
profilcticos no tienen ningn papel y en realidad aumentan las tasas de infeccin.
Para los pacientes que no responden a la mxima terapia convencional, considere
la oxigenacin por membrana extracorprea como terapia de rescate en pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda que se espera a morir de otra manera. [69]
Las complicaciones prevenibles
La hipotermia. Los efectos adversos de la hipotermia profunda no pueden ser
exagerada. Estrategias para prevenir la hipotermia vigorosamente incluyen una
habitacin caliente, se calienta el aire inspirado, mantas de calentamiento, y los
intercambiadores de calor en contracorriente para fluidos infundidos. Respuestas
metablicas pueden ser minimizados mediante el tratamiento del paciente en un
ambiente termoneutro (32 C). [3] Durante la hidroterapia, en la sala de
operaciones, y en la unidad de quemados, mantienen la temperatura ambiente a
85 F para minimizar la prdida de calor y disminuir la tasa metablica.
Sndromes compartimiento. Una complicacin potencialmente mortal causada por
el alto volumen de reanimacin es el sndrome compartimental abdominal (SCA),
[24] se define como la presin intraabdominal 20 mm Hg ms al menos un nuevo
disfuncin orgnica. [70] ACS se ha asociado con insuficiencia renal , isquemia
intestinal y mala perfusin cardiaca y pulmonar. Las manifestaciones clnicas
incluyen abdomen tensos, disminucin pulmonar cumplimiento, hipercapnia y
oliguria. Simplemente el seguimiento de la produccin de orina no es lo
suficientemente sensible o especfica para el diagnstico de la AEC. [36, 71, 72]
supervisin vigilante y el tratamiento agresivo debe instaurar para evitar esta
complicacin mortal. [71, 72] volumen intravascular adecuado, la posicin del
cuerpo adecuada, el manejo del dolor, la sedacin, la descompresin nasogstrica
si parlisis adecuada, qumica si es necesario, y escarotoma torso son todas las

intervenciones para aumentar la rigidez de la pared abdominal y disminuir las

presiones intra-abdominales. [72, 73]
Monitoreo de la presin de la vejiga se debe iniciar como parte del protocolo de
reanimacin con lquidos quemadura en todos los pacientes con> 30% quemadura
SCT. [5, 24, 73] Los pacientes que reciben> 250 ml / kg de cristaloides en las
primeras 24 horas es probable que requiera abdominal descompresin. [15]
descompresin abdominal percutnea es un procedimiento mnimamente invasivo
que se debe realizar antes de recurrir a la laparotoma. [71, 74] La Conferencia
Internacional de Expertos sobre intraabdominal La hipertensin y sndrome
compartimental abdominal recomienda que si las maniobras menos invasivos
fallan, descompresiva laparotoma debe realizarse en pacientes con SCA que es
refractaria a otras opciones de tratamiento. [72] Las tasas de mortalidad
reportadas para laparotoma descompresiva para ACS puede ser tan alta como
88% [71] y el 100%. [74]
Sndromes de compartimiento extremidad tambin pueden ser el resultado de una
amplia formacin de edema. Los pacientes pueden requerir escarotomas,
fasciotomas, o ambas cosas a la liberacin de sndrome compartimental
extremidad. [36, 75] Los pacientes con circunferenciales quemaduras de grosor
completo tambin estn en riesgo de requerir escarotomas. [35] llenado capilar
alterada, parestesias en la extremidad afectada, y un aumento del dolor a
desarrollar antes que disminuy pulsos. La rbita es un compartimento limitado a
la expansin y puede requerir cantotoma lateral para reducir la presin intraocular
con xito a la normalidad. [76]
La trombosis venosa profunda. La incidencia de trombosis venosa profunda en
pacientes quemados se estima en 1% a 23%. [77] En ausencia de evidencia de
nivel 1, en el fondo quimioprofilaxis trombosis venosa se practica habitualmente en
muchos centros de quemados.
La heparina trombocitopenia inducida. Trombocitopenia temprana se produce en el
curso postburn en pacientes con lesiones extensas. Problemas despus de
quemaduras, como las infecciones pulmonares, insuficiencia multiorgnica, sepsis,
y trastornos de la coagulacin acentan esta tendencia. Al igual que en los
pacientes nonburn, cuidadosa observancia de trombocitopenia despus de la
primera semana de hospitalizacin alertar al mdico para hacer el diagnstico en
pacientes quemados. [78, 79] Aunque la incidencia de trombocitopenia inducida
por heparina fue relativamente baja (1,6%) en un estudio , [79] las complicaciones
en aquellos pacientes fueron profundas, incluyendo trombosis arterial y venosa
profunda y aumento del nmero de procedimientos quirrgicos. [79]

Neutropenia. Leucopenia transitoria es comn, debido principalmente a una

disminucin del recuento de neutrfilos. Maximal blanco depresin glbulos se
produce varios das despus de la admisin de rebote a la normalidad a los pocos
das. El uso de sulfadiazina de plata se ha asociado con esta leucopenia
transitoria; resolucin es independiente de la continuacin de la sulfadiazina de
plata. [1]
Las lceras de estrs. Existe el nivel 1 de datos que los pacientes con grandes
quemaduras estn en riesgo de lceras de estrs y deben recibir profilaxis de
rutina que comienza en la admisin. [80]
Insuficiencia suprarrenal. Aunque la insuficiencia suprarrenal absoluta se produce
en hasta el 36% de los pacientes con quemaduras graves, no existe una
correlacin entre la respuesta a la estimulacin corticotropina y la supervivencia.
Las personas con quemaduras masivas tienen niveles ms altos de cortisol, pero
pueden ser resistentes al suero incrementos de cortisol en respuesta a la
estimulacin. La relevancia clnica de este hallazgo no ha sido establecida. [81,
82]
La infeccin / inflamacin / Sepsis
Documento de Consenso sobre la sepsis y diagnsticos relacionados con las
infecciones. Las definiciones actuales de sepsis e infeccin tienen muchos
criterios que se encuentran habitualmente en los pacientes con quemaduras
extensas sin infeccin / sepsis (por ejemplo, fiebre, taquicardia, taquipnea,
leucocitosis). Burn
expertos recientemente desarrolladas definiciones
estandarizadas para el diagnstico de sepsis y relacionadas con la infeccin en
pacientes con quemaduras de la que voy a resumir los puntos y recomendaciones
clave de discusin. [78] Los pacientes con grandes quemaduras tienen un reajuste
de la temperatura basal a 38,5 C, y la taquicardia y taquipnea pueden persistir
por meses. La exposicin continua a los mediadores inflamatorios conduce a
cambios significativos en el recuento de glbulos blancos, lo leucocitosis un mal
indicador de la sepsis. Utilice otras pistas como signos de infeccin o sepsis como
el aumento de los requerimientos de lquidos, disminuyendo el nmero de
plaquetas> 3 das despus de la lesin por quemaduras, alteracin del estado
mental, empeorando el estado pulmonar y la funcin renal alterada. El sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica trmino no debe ser aplicada a pacientes
quemados porque los pacientes con grandes quemaduras estn en un estado de
estimulacin inflamatoria sistmica crnica. [78] Cualquier infeccin en un paciente
quemado debe ser considerada desde el catter venoso central hasta que se
demuestre lo contrario . [78] Los catteres centrales se debe cambiar a un nuevo
sitio cada 3 das para minimizar infecciones del torrente sanguneo. [83] Aunque

los antibiticos sistmicos profilcticos tienen ningn papel en la lesin trmica,

tratamiento antimicrobiano tpico es eficaz. [1] La terapia antibitica sistmica
debe ser la cultura dirigido y administrado por el menor tiempo posible.
Metabolismo / Nutricin
Nutricin Enteral. Como hipermetabolismo puede conducir a la duplicacin de los
gastos normales de energa en reposo, la nutricin enteral debe iniciarse tan
pronto como la reanimacin est en marcha con un tubo de alimentacin
transpilrica. Los pacientes con quemaduras> 20% TBSA sern incapaces de
satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta oral solo. Los pacientes
alimentados principios han mejorado significativamente la cicatrizacin de heridas
y estancias hospitalarias ms cortas. [84] En el caso improbable de que se opone
a la utilizacin del tracto gastrointestinal, la nutricin parenteral debe utilizarse
solamente hasta que el tubo digestivo est funcionando.
Endocrino y de monitoreo de glucosa. Control de la glucosa estricta de las de 80110 mg / dl se puede lograr utilizando un protocolo de terapia intensiva de insulina,
lo que lleva a la disminucin de las complicaciones y las tasas de mortalidad
infecciosa. [85, 86]
Esteroides anablicos. Lesiones por quemaduras graves inducen una respuesta
hipermetablico, lo que conduce a catabolismo. Esteroides andrognicos
anablicos tales como oxandrolona promover la sntesis de protenas, la retencin
de nitrgeno, el crecimiento del msculo esqueltico, y la disminucin de la herida
tiempo de curacin. Grabar los pacientes que recibieron la oxandrolona recuperar
el peso y la masa magra de dos a tres veces ms rpido que con la nutricin sola.
[87]

-bloqueo. -bloqueantes despus de quemaduras graves disminuyen la

frecuencia cardaca, lo que resulta en una reduccin del ndice cardaco y la
disminucin de la termognesis suprafisiolgica. [3, 88] En los nios con
quemaduras, el tratamiento con propranolol durante la hospitalizacin atena
hipermetabolismo y revierte el catabolismo proteico muscular. El propranolol se
administra para lograr una disminucin del 20% de la frecuencia cardaca de cada
paciente en comparacin con la frecuencia cardaca media de 24 horas
inmediatamente antes de la administracin.
Terapias Adicionales
Wound Management. El objetivo primordial de la gestin de quemadura es cerrar
la herida tan pronto como sea posible, empezando en el momento de la lesin.

Centros de quemados se establecen de forma nica para ofrecer una atencin

ptima de la herida. A partir del ingreso y luego diaria, hidroterapia es de rutina,
con la participacin de lavar toda la paciente con clorhexidina y el agua caliente
del grifo. El objetivo es desbridar suavemente el tejido no viable, dejando ningn
recin formadas dermis / epidermis. La prctica de la inmersin en grandes
tanques u otros rganos permanentes de agua ha cado en desgracia, ya que las
bacterias de la zona consecuencias fecal colonizan rpidamente toda la
quemadura. Una vez que la herida est limpia, agentes antimicrobianos tpicos
limitar la proliferacin bacteriana y la colonizacin de hongos en la quemadura.
[26] sulfadiazina de plata es el antimicrobiano tpico ms utilizado, siendo
fcilmente disponible, asequible y bien tolerada por el paciente. Tambin hay
sbanas y compuestos que contienen plata que pueden ser colocados en las
quemaduras de espesor parcial y permanecer en el lugar durante un mximo de 7
das. Para los pacientes con quemaduras de espesor total, la escisin quirrgica
inmediata de la escara y aloinjerto en pacientes con grandes quemaduras o
autoinjerto en pacientes con quemaduras menores, contribuye a la reduccin de la
morbilidad y la mortalidad. [26] Una gran cantidad de productos de cobertura de la
herida temporal estn disponibles.
El manejo del dolor. Burn pacientes pueden experimentar dolor que es
multifactica y cambiante como el individuo se somete a procedimientos repetidos
y la manipulacin de las heridas. Manejo del dolor inconsistente e inadecuada ha
sido bien documentada. Aunque no existe un estndar de tratamiento universal
para el manejo del dolor, las dosis de opioides frecuencia significativamente
exceden recomienda pautas de dosificacin estndar. [60, 89] Directrices de
gestin de prctica para el manejo del dolor por el Comit para la organizacin y
prestacin de Burn Care de la Asociacin Americana de Quemaduras recomienda
que una vez que se obtiene el acceso intravenoso y reanimacin comenz, los
opioides intravenosos deben ser administrados. Dolor de fondo se maneja mejor
mediante el uso de larga duracin agentes analgsicos. El dolor irruptivo se
aborda con agentes de accin corta a travs de una ruta apropiada. [89] La
ketamina puede utilizarse para cambios de apsitos quemaduras extensas y
procedimientos tales como escarotomas. Los ansiolticos como las
benzodiazepinas disminuyen fondo y el dolor de procedimiento. [89] Para los
pacientes que requieren ventilacin mecnica, una infusin de propofol
proporcionar la sedacin, pero no analgesia. Todos los medicamentos deben
administrarse por va intravenosa, por va oral o rectal debido a la absorcin
errtica con intramuscular / subcutnea.
Fisioterapia. La terapia de rehabilitacin comienza en la admisin para maximizar
la recuperacin funcional. Burn pacientes requieren posicionamiento y entablillado

especial, la movilizacin temprana, fortalecimiento y resistencia ejercicios para

promover la curacin. [1]
Criterios de transferencia. La American Burn Asociacin ha establecido criterios
para pacientes quemados que deben ser transferidos de forma aguda a un centro
de quemados:> 10% TBSA quemaduras de espesor parcial, cualquier tamao
quemadura de espesor completo, quemaduras en las zonas especiales de funcin
o la esttica, lesin por inhalacin, lesin qumica grave , lesin elctrica
incluyendo rayos, arde con traumatismo en las quemaduras son el principal
problema, quemaduras peditricas si el hospital de referencia no tiene
capacidades especiales peditricos y quemaduras menores en pacientes con
mltiples comorbilidades. [90]