DOCUMENTO DE APOYO

GUA DE PRCTICA CLNICA

ANEMIA FERROPENICA
Macroproceso: Atencin al
Proceso: Urgencias, Hospitalizacin, Apoyo
cliente asistencial
diagnstico y teraputico
Responsable:
Versin: 1
Fecha de creacin: Agosto de Cdigo: DA0400-141
Mdicos Especialistas.
2010
Mdicos Generales.
Fecha de ltima actualizacin:
Personal de Enfermera.
Personal asistencial de
Fecha
de
prxima
apoyo
actualizacin: Agosto de 2013
Elabor:
Revis:
Aprob:
Carlos
Alberto
Velsquez Rodrigo Botero Lpez
lvaro Puerta Arango
Crdoba
Cargo:
Cargo:
Cargo:
Medico y Cirujano
Mdico Internista
Director Mdico
Firma

Firma:

Firma

CONTENIDO

1. POBLACIN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUA (INTRODUCCIN)
4. ASPECTOS CLNICOS
5. METODOLOGA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIN
9. DIAGNSTICO Y AYUDAS PARACLNICAS
10. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECFICO
11. ACCIONES DE ENFERMERA
12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
13. CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIN
14. CRITERIOS DE LIBERACIN DE LA GUA
15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUA
16. MONITORIZACIN DE LA ADHERENCIA
17. ANEXOS
18. ALGORITMOS
19. DOCUMENTOS RELACIONADOS
20. DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES
21. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS

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ANEMIA FERROPENICA

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1. POBLACIN OBJETO
La presente gua de prctica clnica aplica a los pacientes que presenten una anemia por
deficiencia de hierro.
2. USUARIOS DE LA GUA
Esta gua est dirigida a:
- Mdicos Especialistas.
- Mdicos Generales.
- Personal de Enfermera.
- Personal asistencial de apoyo

3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)

Esta gua pertenece al macroproceso de Atencin al Paciente y aplica para los procesos de
- Urgencias
- Apoyo diagnstico y Teraputico
- Hospitalizacin

Alcance de la gua
La presente gua aplica para todo paciente que presente una anemia por deficiencia de hierro
en los servicios asistenciales de la Clnica Medelln.
Objetivos de la gua
Su implementacin tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para:
a) Iniciar el enfoque diagnstico de un paciente con sospecha de anemia ferropnica
b) Establecer el diagnstico de la anemia ferropnica.
c) Iniciar el tratamiento de la anemia ferropnica.
d) Hacer el correcto seguimiento del paciente con anemia ferropnica
4. ASPECTOS CLINICOS
La anemia por deficiencia de hierro (ferropnica o ferropriva) es la anemia mas diagnosticada
en todos los servicios de salud del mundo entero. Hasta el 2% de los hombres adultos. 9-12%
en mujeres blancas no hispnicas y alrededor de un 20% en mujeres mexicanas. Cerca del
9% de la poblacin mayor de 65 aos con anemia por deficiencia de hierro pueden tener un
cncer gastrointestinal.
Se trata de una anemia caracterizada por la disminucin o ausencia de los depsitos de hierro,
baja concentracin de hierro srico, baja saturacin de transferrina y baja concentracin de la
Hb o del hematocrito.
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Para la presente gua, se homologaron los diagnsticos de anemia por deficiencia de hierro con
la Clasificacin Internacional de enfermedades, versin 10 (CIE10). Estos son los diagnsticos
para los cuales aplica esta gua.
D500
D501
D508
D509

anemia por deficiencia de hierro secundaria a prdida de sangre (crnica)

disfagia sideropenica
otras anemias por deficiencia de hierro
anemia por deficiencia de hierro sin otra especificacin

Esta gua est dirigida al personal mdico y paramdico del servicio los servicios asistenciales
que se enfrentan en su prctica diaria con pacientes que tienen anemia por deficiencia de
hierro.
Esta gua excluye a aquellos pacientes que tienen una anemia aguda por prdida aguda de
sangre.

Palabras claves: Anemia ferropnica, anemia ferropriva, anemia por deficiencia de hierro.

5. METODOLOGA
Para la elaboracin de la presente gua se hizo una bsqueda de las guas existentes en la
institucin relacionadas con anemia. Posteriormente se hizo una bsqueda dirigida en la
Internet en diferentes portales biomdicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del
Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National
Clearinghouse, fisterra, Mdconsult, Medscape). Se usaron como criterios de bsqueda los
trminos anemia, Iron deficiency anemia,
bajo los parmetros de Clinical Review, clinical
practice y Guidelines practice.
La gran mayora de los artculos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en
evidencia clnica Se prefirieron los artculos que tenan algn tipo de recomendacin basada
en evidencia. En especial el artculo presentado por la American Academy of Family
Physicians y publicado en la revista American Family Physician.
En la tabla 1 se presenta el tipo de graduacin de la evidencia clnica (utilizado por dicha
agremiacin). Dado que no todos los artculos consultados tenan el mismo tipo de gradacin
de la evidencia, se hicieron equivalencias para efectos de la presente gua.
Se hicieron otros aportes de otros documentos y textos mdicos los cuales pueden ser
consultados al final. Algunos de los artculos en los que se apoya la presente gua fueron
evaluados mediante la metodologa AGREE:
Esta gua tendr una vigencia de tres aos y ser el Director mdico quien designar el
responsable de su revisin.
En vista de que las guas especficas que hacen parte de sta, ya han sido liberadas y probadas
en diferentes lugares del mundo, la presente gua no requiere de una prueba piloto que la
valide.
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Aclaracin:
En esta gua se incluyen procedimientos, medicamentos y terapias que no son comunes en
nuestro medio, sin embargo se registran en la gua con fines acadmicos o en caso de
pacientes provenientes de otros pases o que vengan con medicacin prescrita en otros
lugares.

6. DEFINICIONES
6.1 Anemia: la anemia es una enfermedad hemtica que es debida a una alteracin de la
composicin sangunea y determinada por una disminucin de la masa eritrocitaria que
condiciona una concentracin baja de hemoglobina. La anemia es una definicin de laboratorio
que entraa un recuento bajo de eritrocitos y un nivel de hemoglobina o hematocrito menor de
lo normal.
Segn la OMS la definicin de anemia difiere por edad, sexo, gestacin, as:
- Nios de 6 meses a 5 aos Hb < 11g/dL
- Nios 5 11 aos Hb < 11.5 g/dL
- Adultos hombres Hb <13 g/dL
- Mujeres adultas no embarazadas Hb <12g/dL
- Mujeres adultas en embarazo Hb < 11 g/dL
- Se define anemia Severa por Hemoglobina por debajo de 7.0 g/dL.
gestantes se considera anemia severa por debajo de 8.0 g/dL

En mujeres

6.2 Anemia ferropnica: la anemia ferropnica es la anemia producida por la deficiencia de

Hierro, ya sea por una disminucin en la ingesta, alteraciones en la absorcin o por un aumento
en las prdidas de este (generalmente por sangrados crnicos que pueden pasar
desapercibidos.
Sinnimos: Anemia por deficiencia de hierro, anemia ferropriva.

7. ETIOPATOGENIA
La anemia ferropnica puede deberse a:
1. Aumento de la utilizacin: gestacin, lactancia, crecimiento corporal rpido en la infancia
y adolescencia.
2. Prdidas fisiolgicas: menstruacin
3. Prdidas patolgicas:
a. Hemorragia digestiva. El sangrado digestivo crnico es la causa ms frecuente
en este grupo: hemorragias gstricas por medicamentos (ASA, AINES,
corticoides asociados a AINES), hernia hiatal, diverticulosis, hemorroides. En
pacientes mayores de 60 aos debe considerarse la posibilidad de neoplasia,
sobre todo de colon y la angiodisplasia intestinal.
b. Genito-urinarias
c. Aparato respiratorio
d. Hemlisis intravascular
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4. Alteraciones en la absorcin:
a. Dietas insuficientes: Debe interrogarse siempre acerca de los hbitos dietticos.
El hierro presente en alimentos de origen vegetal como cereales y legumbres
tiene baja biodisponibilidad (algunos alimentos como las lentejas tienen excesiva
fama de riqueza en hierro). Incluso en carnes y pescados el contenido en Hierro
es relativamente bajo. En gestantes, nios, mujeres en edad frtil, la dieta puede
ser un factor predisponente o causal de deficiencia de hierro. En mujeres
postmenopausicas y en el varn la dieta sera causa excepcional de ferropenia.
b. Absorcin defectuosa: gastrectomas parciales o totales, enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedad celaca (causa relativamente frecuente de anemia
ferropnica); en algunos casos podra estar indicada la deteccin de anticuerpos
antiendomisio y antigliadina para descartar una enfermedad celaca no
diagnosticada.

8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIN

Contrario a lo que se cree, el nivel socioeconmico bajo (en los pases desarrollados) no es per
se un factor de riesgo asociado a la anemia ferropnica en mujeres no gestantes. Sin embargo
se convierte en un factor de riesgo importante cuando se incrementan las demandas de hierro
durante la gestacin.
Las mujeres de raza negra tienen un promedio de hemoglobina menor
que las mujeres blancas. Adems el la desviacin estndar es mayor en mujeres negras an
despus de ajustar los niveles de hierro.
En los pases en vas de desarrollo, el nivel
socioeconmico se ha propuesto como factor de riesgo. Sin embargo en la elaboracin de la
presente gua no se encontraron cifras concretas que apoyen dicho comentario.
Se ha propuesto una variabilidad racial y tnica debido a que se ha encontrado que mujeres
mexicanas que viven en los Estados Unidos tienen una tasa ms alta de anemia por deficiencia
de hierro que no es explicada por la paridad o por la ingesta alimentaria.
En la tabla No.2 se describen algunos factores de riesgo para la presentacin de la anemia por
deficiencia de hierro.
9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS
Como se explico al principio en el apartado de definiciones, el diagnostico de la anemia es
netamente por laboratorio. Si bien existen sntomas y hallazgos clnicos que inducen a pensar
en una anemia, no se puede establecer el diagnstico hasta no tener un valor de hemoglobina.
Los sntomas ms frecuentemente presentados en pacientes con anemia son la fatiga y la
debilidad. Estos sntomas solo se observan en 1 de cada 52 pacientes con Anemia.
El signo que ms se observa es la palidez, con una probabilidad de 4.5. (Cuatro veces mayor
probabilidad de tener anemia si hay palidez). Sin embargo personas con hemoglobina menor
de 9 gms /dl pueden estar sin palidez. (Probabilidad de 0.6).
Otros sntomas poco frecuentes son la coiloniquia (dedos en cuchara), glositis, disfagia, etc.

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En las guas norteamericanas se hace diferencia entre los valores establecidos por la
Organizacin Mundial de la Salud y los valores que establece el Centro de Control de
Enfermedades de Atlanta.
En la tabla No.3 se establecen las dos principales escalas para el diagnstico de la anemia
ferropnica.
Generalmente aparece microcitosis, aunque hasta en el 30% de las anemias ferropnicas, en
algunas poblaciones, el VCM puede ser >80m3 (80 fL); asimismo en el 10% de las microcitosis
los parmetros relacionados con el hierro son normales.
Los pacientes con una concentracin de ferritina srica inferior a 25 ng / mL (25 mcg /L) tienen
una probabilidad muy alta de estar padeciendo una deficiencia de hierro
El nivel de ferritina srico bajo es indicativo de una situacin de deplecin de hierro y es la
prueba definitiva de la existencia de anemia por dficit de hierro. Los dems parmetros no
permiten diferenciar con seguridad la anemia ferropnica de la anemia por enfermedad crnica.
La prueba inicial ms precisa para el diagnstico de la anemia ferropnica es la medicin de
ferritina srica. (Evidencia B). Los valores de ferritina srica superior a 100 ng / mL (100 mcg /
l) indican reservas adecuadas de hierro y una baja probabilidad de dicha anemia.
En algunas poblaciones, tales como aquellos con enfermedad inflamatoria o cirrosis, estas
pruebas deben interpretarse de forma ligeramente diferente debido a la ferritina es un reactante
de fase aguda. Puntos de corte de anormalidad en estos pacientes por lo general son ms
altos.
Otros datos a tener en cuenta:
- La Hemoglobina y la ferritina srica son las mejores pruebas para el diagnstico de la
anemia por deficiencia de hierro (Evidencia C)
- El frotis perifrico habitualmente muestra anisocitosis y poiquilocitosis.
- Cuando la microcitosis se asocia a aumento de glbulos rojos, sobre todo si es
mantenida, pensar en talasemia.
- Puede haber trombocitosis reactiva.

En el anexo 1 se establece un algoritmo para el enfoque el paciente con anemia ferropnica.

9.1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Toda anemia debe ser clasificada de acuerdo con su morfologa, y etiopatogenia.
La Anemia ferropenica debe ser diferenciada de los otros tipos de anemia.
Por lo general, la anemia por deficiencia de hierro es clsicamente microctica, hipocrmica. El
diagnostico diferencial de la anemia microctica se establece con la Talasemia, anemia
sideroblastica, algunas anemias en enfermedades crnicas y la intoxicacin por plomo.
Los pacientes con anemia sideroblstica tienen saturacin casi completa de la transferrina
srica lo cual diferencia a los pacientes con deficiencia de hierro.
En los pacientes con
intoxicacin por plomo se presentas sntomas y signos caractersticos de dicha intoxicacin.
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Las talasemias solo son detectadas por pruebas especficas, pero puede ser sospechada en los
casos microcitosis con aumento en el nmero de glbulos rojos.
Un caso particularmente difcil es la anemia presente en algunas enfermedades crnicas dado
que muchas de ellas cursan con deficiencia de hierro.
El cncer del aparato digestivo se presenta 31 veces ms frecuentemente en adultos mayores
con anemia que en los pacientes sin anemia. En todo paciente mayor de 65 aos que se
encuentre una anemia por deficiencia de hierro, se debe descartar una neoplasia del tracto
gastrointestinal (evidencia B).
En los pacientes hombres menores de 65 aos y mujeres en edad frtil, se debe hacer una
bsqueda activa de un cncer del sistema digestivo cuando no exista una razn clara que
explique una anemia ferropnica (Evidencia B)

10. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECFICO

El tratamiento debe estar enfocado en dos frentes:
1. Tratamiento de la anemia.
2. Tratamiento de la causa.
En la presente gua se hace nfasis en el manejo de la anemia.
El control de las causas se
har dependiendo de stas. Dicho tratamiento incluye el manejo de patologas ginecolgicas,
gastrointestinales, neoplsicas, etc. Para cada caso particular se recomienda consultar la gua
especfica.

10.1 MANEJO DE LA ANEMIA

El tratamiento debe realizarse por va oral con preparados de Hierro que contengan altas
concentraciones de metal y durante perodos prolongados.
Ningn alimento contiene concentraciones suficientes de hierro para poder constituir una
respuesta total en los estados de carencia del mismo. La absorcin de hierro intestinal es baja,
an en condiciones de absorcin aumentada. Se requieren concentraciones muy elevadas de
hierro en la luz intestinal para conseguir la absorcin de la cantidad necesaria.
Se recomienda iniciar el tratamiento con 150-200 mg de Hierro elemental al da repartido en tres
tomas (3-5 mg/ Kg/ da en nios). El preparado qumico de mejor absorcin es el sulfato ferroso.
La absorcin es mxima en ayunas y se incrementa en un entorno gstrico cido por lo que se
recomienda la administracin con dosis altas de cido ascrbico.
Los alimentos ricos en tanatos (como por ejemplo Te), o fitatos (como el salvado y los cereales)
y los medicamentos que aumentan el pH gstrico (por ejemplo los anticidos, los inhibidores de
bomba de protones y los bloqueadores H2) reducen la absorcin del hierro oral.
Se debe informar al paciente de que se le oscurecern las heces y de que es importante que
cumpla el tratamiento. Como primera eleccin se deben evitar los preparados de Hierro
complejos, con extractos proteicos, puesto que se absorben peor y son ms costosos (se debe
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exigir que contengan un mnimo de 40- 60 mg de Fe por vial); aunque producen menos efectos
secundarios (epigastralgias, nauseas, vmitos, diarrea, estreimiento, etc.) El sulfato de hierro
en una dosis de 300 mg proporciona 60 mg de hierro elemental, mientras que 325 mg de
gluconato de hierro proporciona 36 mg de hierro elemental.
Debe evitarse el tratamiento con Hierro oral en el caso de lcera pptica, enfermedad acido
pptica activa y en la enfermedad inflamatoria intestinal activa.
Para valorar la respuesta al tratamiento se recomienda realizar un hemograma a los 10-20 das
de su inicio. Tras una o dos semanas de iniciado el tratamiento se debe observar un incremento
en la cifra de reticulocitos en sangre (crisis reticulocitaria). La cifra de Hb debe incrementarse
de forma significativa en 3 4 semanas (1-2 gm/dl) y se debe alcanzar una cifra normal de Hb
en dos a cuatro meses. Si no se normaliza la cifra de hemoglobina en el hemograma a las 4-6
semanas de iniciado el tratamiento debe considerarse: persistencia de prdidas, dosis y
cumplimiento del tratamiento incorrectas, posibilidad de malabsorcin y/o diagnstico incorrecto.
Una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe mantenerse durante varios meses para volver
a llenar los depsitos de hierro, como mnimo 3 4 meses incluso con dosis altas de hierro
ms.
Existen tambin preparados de hierro parenteral, que solo se utilizarn cuando exista
intolerancia grave al Hierro oral o malabsorcin.
Hierro parenteral
Las indicaciones para el uso de hierro intravenoso incluyen sangrado crnico no se puede
corregir, mala absorcin intestinal, intolerancia al hierro oral, la falta de adhesin, o un nivel de
hemoglobina inferior a 6 g / dl (60 g / L) con signos de mala perfusin.
Existen varias presentaciones de hierro parenteral : El dextrano de hierro tiene la capacidad de
administrar grandes dosis (200 a 500 mg) a la vez, pero su desventaja es el alto riesgo de
reacciones anafilcticas que pueden ser fatales. Tambin es una reaccin tarda, que consiste
en mialgias, cefalea y artralgias, que puede ocurrir 24 a 48 horas despus de la infusin, pero
que puede ser prolongada en pacientes con enfermedad inflamatoria articular. Dichos
sntomas mejoran con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
El gluconato sdico frrico es una forma ms segura de hierro parenteral, fue aprobado por la
Food and Drug Administration de EE.UU. en 1999. El riesgo de anafilaxia se reduce
drsticamente el uso de gluconato sdico frrico. En un estudio de 2.534 pacientes en
hemodilisis, un 0,04 por ciento recibir gluconato sdico frrico tenido reacciones
potencialmente mortales en comparacin con 0,61 por ciento que reciban hierro dextrano. El
gluconato sdico frrico suele administrarse por va intravenosa en ocho dosis semanales de
125 mg para una dosis total de 1.000 mg. No se requiere dosis de prueba.
La forma de hierro ms comnmente usada en nuestro medio es el hierro sacarosa (Venofer ).
Se administran 200 mg (1 ampolla) por va intravenosa en cinco aplicaciones durante un
perodo de dos semanas. Su perfil de seguridad es similar al del gluconato sdico frrico.
Existen unas tablas suministradas por el laboratorio fabricante que determinan su equivalencia
en el incremento de la hemoglobina. Tambin existe una frmula para calcular los miligramos
de hierro a reemplazar. (ver anexo No. 3)

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Transfusin.
Aunque la terapia con hierro por va oral debe ser el tratamiento de primera lnea, la transfusin
debe ser considerada para los pacientes de cualquier edad con anemia ferropnica que se
quejan de sntomas como fatiga o disnea de esfuerzo. Tambin se debe considerar para los
pacientes cardiacos asintomticos con hemoglobina baja. Los autores difieren en cuanto al
valor mnimo de hemoglobina permitido. La decisin de transfundir un paciente debe ser
teniendo en cuenta situaciones individuales.
Siempre se deben tener en cuenta todas las normas sobre uso de hemoderivados.
10.2 MANEJO NUTRICIONAL
El soporte nutricional es vital en la recuperacin de dichos pacientes.
Se debe estimular el consumo de alimentos ricos en hierro. (ver anexo 4)
El paciente debe ser informado sobre los horarios para la toma del hierro oral. Este debe ser
alejado de las comidas, anticidos etc.
Se aconseja el consumo de acido ascrbico o vitamina C para aumentar la absorcin del hierro
en personas que reciben preparaciones orales.
10.3 PREVENCIN
En los pases desarrollados se ha propuesto el uso de suplementos fortificados con hierro para
los nios entre los 6 meses y el ao de vida con factores de riesgo. Dichos factores son:
situacin de pobreza, grupos raciales (negros, indgenas, inmigrantes), nios con bajo peso al
nacer, ingesta de leche de vaca no procesada (no fortificada). (Evidencia B)
En los donantes frecuentes (donantes altruistas) las guias norteamericanas recomiendas la
administracin de hierro oral (20 mgs al dia) con acido ascrbico. (Evidencia C)

11. ACCIONES DE ENFERMERIA

Los cuidados de enfermera sern planeados de acuerdo con la situacin clnica de cada
paciente.
Paciente en urgencias y hospitalizacin..
- Reciba el paciente y ubquelo en el sitio de atencin.
- Aydelo a cambiarse la ropa (preferible el uso de bata )
- Revise los signos vitales
- Establezca los diagnsticos de enfermera y determine las necesidades y riesgos del
paciente.
- Asegrese de que las barandas de la camilla estn arriba para evitar accidentes.
- Brinde confianza al paciente, y refirale que mejorara con el tratamiento.
- Cumpla rdenes mdicas. Administre los frmacos adecuados por prescripcin mdica.
Recuerde los diez correctos.
- Diligencie la historia clnica y los documentos que aplican segn el caso y deje
constancia escrita del estado de salud en que lleg el paciente y la evolucin presentada
durante el tratamiento en el servicio.
- Custodie permanentemente los bienes del paciente y de ser el caso entrguelos a los
familiares dejando nota escrita en la historia clnica.
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Entregue los documentos al personal auxiliar de facturacin para continuar el trmite

administrativo segn el caso de hospitalizacin o alta.

Aplicacin de hierro venoso.

- Ubique al paciente en un sitio cmodo.
- Asegrese de la verificacin de los diez correctos.
- Siempre explique al paciente el procedimiento que planea realizar.
- Si hay algn resultado inesperado informe inmediatamente al mdico.
- Siempre aplique el hierro asegurando la presencia cercana de personal mdico y equipo
de reanimacin.
12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
-

Paciente con inestabilidad hemodinmica.

Paciente sintomtico con anemia ferropnica y factores de riesgo por comorbilidad
existente que requiera estabilizacin hospitalaria (por ejemplo, anemia y sndrome
coronario agudo, anemia y epoc descompensado, etc)
Paciente con anemia ferropnica asintomtica pero con patologa asociada que requiera
manejo hospitalario.
Paciente con perdidas sanguneas activas con disminucin progresiva de la
Hemoglobina
Necesidad de realizacin de pruebas y estudios especficos que requieran internacin.

13. CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACIN

El criterio ser clnico.
- Estabilidad hemodinmica
- Ausencia de patologa asociada que implique un riesgo.
- Ausencia de sangrado activo anemizante.
- Estabilizacin de otras comorbilidades asociadas.
- Certeza de que el paciente puede continuar tratamiento ambulatorio.

14. CRITERIOS DE LIBERACION DE LA GUIA

-

Niveles de Hemoglobina por encima de 11 mg/dL sostenidos en el tiempo.

Ausencia de sangrado activo anemizante.
Estabilizacin de otras comorbilidades asociadas.
Cuando un paciente sea trasladado a otra institucin.
Pacientes con patologa crnica intratable (cncer terminal etc) cuyos niveles de
hemoglobina no pueden ser corregidos y sostenidos. (se continuara manejo paliativo.
El objetivo del tratamiento no ser la resolucin de la anemia, sino su estabilizacin
hemodinmica).
Cuando un paciente haya solicitado el alta voluntaria o se rehse a continuar recibiendo
tratamiento.

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15. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUA

-

La administracin de hierro oral puede producir efectos colaterales como deposiciones

oscuras, intolerancia gstica.
Debe evitarse la administracin de hierro oral en el caso de ulcera pptica activa, y
enfermedad inflamatoria activa.
La absorcin de hierro oral puede verse afectada por el uso de anticidos, y reductores
de la acidez gstrica.
Algunos autores no recomiendan la administracin de suplementos de hierro en
presencia de infecciones bacterianas debido a que la sntesis bacteriana utiliza dicho
hierro.
El dextrano de hierro puede producir reacciones anafilcticas que pueden ser fatales.
Tambin puede tener reacciones tardas que consisten en mialgias, cefalea y artralgias.
El gluconato sdico frrico puede producir reacciones alrgicas severas, aunque su
mortalidad es relativamente menor que con preparaciones con dextrano.
La administracin de hierro parenteral como el Hierro-sacarosa (venofer )
ocasionalmente puede ocurrir hipotensin, dolor articular, cefalea, alteraciones
abdominales, nuseas, vmitos, inflamaciones de las glndulas linfticas, reacciones
alrgicas, espasmo venoso y flebitis en el sitio de la inyeccin.
Toda transfusin de hemoderivados potencialmente puede inducir reacciones alrgicas.
Adems puede ser una fuente de infeccin.

16. MONITORIZACIN DE LA ADHERENCIA.

Sern criterios para la evaluacin de la adherencia a la presente gua.
1) Pertinencia mdica.
a) El diagnostico y manejo ambulatorio de una anemia ferropenica puede ser
efectuado por medico de planta o especialista.
b) El manejo hospitalario de un paciente con anemia por deficiencia de hierro debe
ser orientado por un especialista
c) En caso de descompensacin de una patologa sobreagregada debe tener
evaluacin por especialista correspondiente (cardilogo, neumlogo, internista,
nefrlogo, etc.)
d) Todo paciente mayor de 65 aos con anemia por deficiencia de hierro debe tener
estudios para descartar una neoplasia gastrointestinal cuando no haya otra
causa aparente.
e) Todo paciente con anemia e inestabilidad hemodinmica debe recibir tratamiento
hospitalario.
2) Pertinencia de laboratorio.
a) Todo estudio de anemia por deficiencia de hierro debe tener cuantificacin de
hemoglobina y ferritina srica.
b) Todo paciente con anemia de origen desconocido debe tener clasificacin segn
la morfologa (volmenes corpusculares y promedio de hemoglobina)
3) Pertinencia de medicamentos.
a) El tratamiento de eleccin para el paciente ambulatorio es el hierro oral.
b) Se evitar la toma concomitante de hierro oral con anticidos, bloqueadores H2
e inhibidores de la bomba de protrones.
c) La administracin oral de hierro debe ser alejada de los horarios de las comidas
d) Se evitara la administracin de hierro oral en presencia de ulcera pptica activa.
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e) La aplicacin de hierro parenteral debe ser bajo la supervisin estricta de

enfermera y debe contarse con equipo de reanimacin y disponibilidad de
mdico en caso necesario.
4) Pertinencia de medidas de apoyo.
a) Todo paciente con diagnstico de neoplasia debe ser evaluado por especialista
de una rama afn. (onclogo, cirujano, etc)
b) Todo paciente con diagnstico de anemia secundaria a patologa ginecolgica
debe ser evaluado por gineclogo.
c) Todo paciente con anemia ferropnica que requiera hospitalizacin por dicha
causa debe ser evaluado por nutricionista.
d) Todo paciente que requiera aplicacin de hemoderivados debe tener diligenciado
un consentimiento informado.
e) Cuando un paciente requiera manejo quirrgico de la causa de su anemia, deben
aplicarse, adems de las guias respectivas:
i) Consentimiento informado para procedimientos quirrgicos
ii) Consentimiento informado para anestesia.
f) En pacientes hospitalizados con anemia ferropenica, solo se dar el alta si
cumple los siguientes requisitos
i) Niveles de Hemoglobina por encima de 11 mg/dL sostenidos en el tiempo.
ii) Ausencia de sangrado activo anemizante.
iii) Estabilizacin de otras comorbilidades asociadas.
iv) Cuando un paciente sea trasladado a otra institucin.
v) Pacientes con patologa crnica intratable (cncer terminal etc) cuyos niveles
de hemoglobina no pueden ser corregidos y sostenidos. (siempre se darn
instrucciones de manejo paliativo.)
vi) Cuando un paciente haya solicitado el alta voluntaria o se rehse a continuar
recibiendo tratamiento.
17. ANEXOS
ANEXO 1. Tablas
Tabla No 1. Sistema de clasificacin de la evidencia
Nivel I

Evidencia de estudios ramdomizados, controlados, adecuadamente realizados.

Nivel II

Evidencia de estudios controlados sin ramdomizacin, o estudios de cohortes o

casos y controles, experimentos no controlados con grandes series.
Casos descriptivos, series de casos, opinin de expertos.

Nivel III

Grado de la evidencia
A Basado en evidencia de alto nivel (I o II), estudios bien realizados con interpretacin y
uniformes por un panel de expertos.
B Basado en estudios de alto nivel, bien realizados, pero con interpretacin variable segn un
panel de expertos
C Basado en evidencia de bajo nivel (II o menos) con hallazgos inconsistentes y/o diferentes
interpretaciones y conclusiones por un panel de expertos.
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Tabla No 2. Factores de riesgo para la presentacin de Anemia por deficiencia de Hierro

Raza negra

Prevalencia negros 25.1%

Blancos 7.1%
Principalmente si est relacionado con
gestacin o en menores de edad

Bajo nivel socioeconmico

Obesidad en infancia y adolescencia
IMC entre percentil 85% y 95%
IMC precentil > 95%
Dieta vegetariana
Post parto
Donacin de sangre
> 2 uds. en mujeres (en un ao)
> 3 uds. En hombres (en un ao)
Mujeres mexicanas que viven en EEUU
Deficiencia de vitamina A

Infecciones
HIV
Malaria
Parasitosis (anquilostomiasis,
ascariasis, tricocefalosis,
esquistostomiasis, enf. de Chagas,
Enf de Hansen lepra-, nector,
Malaria, etc.)

OR 2.0 (IC 95% 1.2-3.5)

OR 2.3 (IC 95% 1.4-3.9)
40% de vegetarianos extremos en edades
entre 19-50 aos tienen anemia.
OR 4.1 en los primeros 6 meses postparto
OR 3.1 entre 7 y 12 meses postparto.

Odds Ratio de 1.8

La vitamina A aumenta la absocion de Hierro
en el intestino, estimula la produccin eritroide,
mejora la acumulacin de hierro (ferritina),
disminuye el riesgo de infeccin.
Mecanismos: disminucin de eritropoyetina,
Inflamacin (citoquinas, factor de necrosis
tumoral, Interleukina 6

Tabla No 3. Diagnostico de anemia segn el nivel de hemoglobina.

OMS
Bebes 5 m a 5 aos
5 -12 aos
Mujeres (en edad frtil
menstruacion)
Mujeres embarazadas (1er y
3er trimestre)
Mujeres embarazadas (2do
trimestre)
Hombres

CDC
<11 g / dl
<11,5 g / dl

12 g / dl
<11 g / dl

<11 g / dl

<11 g / dl

<10,5 g / dl

<13 g / dl

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Tabla No 4. Diagnstico diferencial de las anemias microcticas hipo crmicas.

Estudio

anemia
ferropenica

anemia en
inflamacion

Betatalasemia
heterocigotica

alfa
talasemia

anemia
sideroblastica

IRIDA*

Hierro srico
D
N
N
N
A
D
Capacidad
total de
A
N/D
N
N
N/D
N/A
saturacin
Porcentaje de
D
N/D
N
N
A
D
saturacin
Ferritina
D
A
N
N
A
N
srica
Protoporfirina
libre
A
N
N
N
N
N
eritrocitaria
Hemoglobina
N/D
N
A
N
N
N
A2
Hemoglobina
N
N
N/A
N
N
N
F
Hemosiderina
en mdula
D
N/A
N
N
A
D
sea
Prueba
+
teraputica
N: Normal; D: disminuido; A: Aumentado.
*IRIDA Siglas en ingls de Iron Refractory Iron Deficiency Anemia (Anemia por Deficiencia de
Hierro Refractaria al Hierro).

Tabla No 5. Alteracin de pruebas hemticas

Prueba
Hierro Srico

Saturacin de transferrina
Ferritina
Protoporfirina libre
eritrocitaria

Elevacin
Toma de muestra en horas de la tarde
Ingesta reciente de alimentos con hierro
Ingesta reciente de suplemento de
hierro
Anticonceptivos
Infeccin/Inflamacin
Hepatopata
Intoxicacin plmbica
Anemia hemoltica
Infeccin/Inflamacin
Protoporfiria eritropoytica

Disminucin
Infeccin/Inflamacin

Infeccin/Inflamacin
Hipotiroidismo
Hipovitaminosis C

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Anexo 2. Frmula para calcular la dosis venosa para reemplazar el hierro:

Hierro (mg)= Kg peso corporal x 0.24 (Hb ideal Hb real)
Ejemplo: un paciente con 60 kg con un dficit de 10 mg/dl = 144 mg de hierro parenteral

Anexo 3. Porcentaje de absorcin de hierro segn el tipo de alimento

Tomado de Anemia ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Arch Argent Pediatr 2009;
107(4):353-361 / 353.

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18. ALGORITMOS
Algoritmo para el diagnostico hematolgico de la anemia por deficiencia de hierro.

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Algoritmo para el enfoque terapeutico de la anemia ferropenica

19. DOCUMENTOS RELACIONADOS

-

F04-153 Consentimiento para procedimiento anestsico V1

F04-142 Consentimiento informado para intervencin quirrgica o procedimiento
especial adulto V2.
F04-143 Consentimiento informado para intervencin quirrgica o procedimiento
especial en menor de edad V2
DA0404-003 Reserva sangunea V3
DA0400-109 Transfusin sangunea V1

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20. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES

En la elaboracin y adaptacin de esta gua no se presentaron conflicto de intereses.
Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografa para conocer los
pormenores de quienes participaron en la elaboracin de las diferentes guas y artculos.

21. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS

-

Killip, S, Bennett, J. Chambers,M. Iron Deficiency Anemia. American Family Physician.

2007. 75, (5) 671 678
Abramson S, Abramson N. Common' Uncommon Anemias. Am Fam Physc 1999; 59 (4).
851-8
Lpez lvarez, X.L.; Prez Lorenzo, N. Anemia ferropnica. Guias Fisterra. Cad. Aten.
Primaria 2005; 12: 34-35
Tolentino, K. Friedman J. An Update on Anemia in Less Developed Countries. Am. J. Trop.
Med. Hyg., 77(1), 2007, pp. 4451
Rasul, I. Kandel, G. An Approach to Iron-deficiency anemia. Can J. Gastroenterol. 2000;
15 (11): 739-747
A F Goddard, A S McIntyre, B B Scott,. Guidelines for the management of iron deficiency
Anaemia. Gut 2000;46(Suppl IV):iv1iv5
Comit Nacional de hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Iron deficiency anemia.
Guideline for diagnosis and treatment. Arch Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361
Adamson JW. Anemia and Polycytemia. En:Kaasper DL, Braunwald E (Edit.). Harrisons
principles of internal medicine. 16th. ed. Nwe Cork: McGraw-Hill; 2005. p.329-336
Hernndez Nieto L, Hernndez Garca MT, Junc Piera J, Vives-Corrons JL, Martn-Vega C.
Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. En: Farreras Valent P, Rozman C. (Dir.).
Medicina Interna. Barcelona: Elsevier; 2004. p. 1644-1669
Glader B. Anemia: General Considerations. En: Wintrobes Clinical Hematology. 11th.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.947-978.
Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital universitario 12 de Octubre Ed. 5
Ed. Madrid; 2003
Mayayo Crespo M, Pintado Cros T, Gmez Sanz E. Protocolo diagnstico de la anemia
microctica. Medicine 2001; 8(51):2722-2724.
Tefferi A. Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis. Mayo Clin Proc
2003;78:1274-1280

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