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Rehabilitacin protsica fija con pntico cantilever de tres

unidades unilateral posterior en arco dental corto - Reporte de
caso clnico

..

Fixed prosthetic rehabilitation with cantilever pontic

of tree unilateral units in dental short arch
Clinic case report
Domingo Santos Pantalen*
MiguelAsenjo Martnez**
Euloir Passanezi***

RESUMEN
Lafinalidaddeestereportedecasoclnicoespresentar
el tratamiento
enla arcadasuperiordereconstruccin
protsica
fija de arcocruzadocon tres unidadesde pnticocantilever
unilateral
posterior.
El diseode estetipodeprtesisrequiere
especialatencina las preparaciones
quedebenser de gran
longitudpara asegurarmximaretencin,la infraestructura
metlicaconadecuado
espesorpararesistencia
y la oclusin
estable para la distribucin adecuadade las fuerzas
masticatorias.
Laevaluacin
clnicay radiogrfica
espresentada
dosaosdespusde vidaclnica,evidencia
ningndaoa los
dientespilares,tejidosperiodontales
o fracturade la prtesis.
Ademsde eso,la pacientereveldesempear
unaadecuada
funcinmasticatoria
y estticasatisfactoria.
Estamodalidad
de
tratamientorepresentaunaalternativaen las circunstancias
clnicasdondeno esposiblela prtesisparcialremovibleo la
colocacinde prtesisfija sobreimplantesseointegrados.
(Rev.odontol.dominic.,v.9,p.39-48,Enero- Diciembre,
2003)
Palabrasclaves:Pnticocantilever;
Prtesisfija,Arco
dentalcorto.

Maestray Doctoradoen RehabilitacinOral, Facultadde

Odontologa
deBauru.Universidad
deSaoPaulo,Brasil.Directordel
InstitutoOdontolgico
deEspecialidades
(lOES).
Especialidaden Prtesis Dental, Facultadde Odontologa,
Universidad
de Itauna.Brasil.Alumnode Maestraen Operatoria
Dental,Facultad
deOdontologa
deBauru.Universidad
deSaoPaulo.
Brasil.Profesor
dellnstiMoOdontolgico
deEspecialidades
(lOES).
ProfesorTitulardel Departamento
de Periodoncia,Facultadde
Odontologa
deBauru.USP.
Brasil.Profesor
delInstitutoOdontolgico
deEspecialidades
(lOES).
Volmen9/2003

Introduccin
En la ausencia de dientes pilares posteriores la rehabilitacin protsica fija con pnticos cantilever es
considerada una alternativa adecuada en vez de la
prtesis parcial removible de extremo libre porque
proporciona al paciente mejor funcin masticatoria,
confort y esttica.3.10.13,17
El pntico cantilever es definido como parte de una prtesis fija en la cual es soportado por uno o varios dientes pilares ubicados en
un extremo quedando el pntico suspenso sin otro
diente pilar soporte en el otro extremo, contrario a
como sucede en la prtesis fija convencional.8,23
Otros
trminos sinnimos de cantilever han sido utilizados
en la literatura como pntico de extremo libre, .suspenso o voladiw.6 Dependiendo del nmero de dientes ausentes y la localizacin de los retenedores, el
pntico cantilever puede estar localizado anterior o
posterior al o los dientes de soporte.
Tradicionalmente el pntico cantilever ha sido
implementado como un recurso de la odontologa
restauradora conservadora. De esa manera, ha sido
empleado exitosamente para reponer un incisivo lateral superior cuando se considera inadmisible preparar
el incisivo central adyacente por sus buenas cualidades estticas, cuando es parte de otra prtesis fija o
cuando un ancho diastema est presente. Tambin el
pntico cantilever ha sido frecuentemente usado para recolocar primeros o segundos premolares superiores e inferiores ausentes.6Por otro lado, es cierto que

Santos Pantalen, Asenjo Martnez & Passan:ezi

la confeccin de ese tipo de prtesis con pntico cantilever ha sido motivo de controversias y crticas negativas infundadas. Tal vez por el hecho de que para tener un desempeo clnico exitoso es necesario seguir
juiciosamente los principios y normas para su confeccin. Cuando esos criterios no son observados por el
odontlogo, la prtesis fija con pntico cantilever es
propensa a causar sobrecarga oclusal ocasionando
eventuales fallas como dislocamiento de la restauracin, caries, fractura o comprometimiento del soporte
periodontal pudiendo provocar hasta prdida del
diente pilarJ,2o
Existen situaciones clnicas donde hay ausencia de
pilares posteriores para soportar extensas prtesis fija
y tampoco no hay condiciones disponibles para la colocacin de implantes porque no hay hueso suficiente
y el paciente no desea someterse a un procedimiento
quirrgico de reconstruccin sea o por lo costoso del
tratamiento. La incorporacin en esos casos de dos o
ms unidades de pnticos cantilevers para conformar
un arco dental corto es algunas veces deseable por razones funcionales y estticas.
Un arco dental corto es definido como una denticin donde la mayora de los dientes posteriores estn
perdidos.9 Observaciones clnicas y resultados de investigaciones afirman que los arcos dentales cortos
proporcionan al 'paciente adecuada funcin oral, estabilidad oclusal y confort cuando por lo menos estn
presentes cuatro unidades oclusales preferiblemente
en una posicin simtrica.26,27Una unidad oclusal es
expresada en pares de dientes posteriores ocluyendo.
As, un premolar en oclusin con su antagonista equivale a una unidad oclusal. Un molar ocluyendo con
su antagonista equivale a dos unidades oclusales. Un
ejemplo de arco dental corto simtrico es cuando
existe la oclusin dental hasta los segundos premolares estando ausentes los molares; este arco dental posee cuatro unidades oclusales.9

y mordida en denticiones restauradas con prtesis fija

de arco cruzado con dos unidades de pntico cantilevers unilateral posterior han demostrado que durante
la funcin natural en la unidad distal del segmento de
cantilever las fuerzas incidentes son mucho ms pequeas que esas sugeridas en la literatura.1o,12,17
Aunque algunos resultados de investigaciones7,2o
muestran que este tipo de rehabilitacin protsica
fundamentalmente
aumenta el riesgo de fallas, sin
embargo, no se constituye necesariamente as, siempre y cuando se sigan las normas y prerrequisitos establecidos. Esos criterios son principalmente la condicin periodontal
de los dientes pilares y la
construccin protsica especialmente teniendo en
cuenta la oclusin, capacidad retentiva de los pilares y
el diseo de la infraestructura metlica.
El propsito de este artculo es reportar un caso
clnico de una rehabilitacin protsica metal-cermica
en la arcada superior portadora de tres unidades de
pnticos cantilevers unilateral posterior en el cuadrante izquierdo. La reconstruccin protsica fue en
arco cruzado y los pnticos cantilevers se extendieron
al canino, primer y segundo premolares restableciendo con la arcada antagonista, cuya denticin remanente se extenda hasta los segundos premolares, una
oclusin de arco dental corto.

Reportedelcasoclnico
La paciente A.G., sexo femenino y con 59 aos
de edad, procur tratamiento dental. Ella se quejaba
de la prdida de dientes anteriores y posteriores especialmente en la arcada superior que les causaban dificultades para la masticacin y problemas estticos.
La relacin oclusal entre las arcadas era normal lo

El diseo de dos o ms unidades posteriores de

que permite crear un esquema oclusal adecuado para

el tipo de prtesis con dos o ms unidades posteriores
de pnticos cantilevers. En la arcada superior los
dientes remanentes en buen estado eran el segundo

pnticos cantilevers unilateral o bilateral se ha considerado generalmente desalentador por la suposicin

de que grandes fuerzas de masticacin y mordida podran destruir los tejidos del diente pilar y las estructura de soporte periodontal o fracturar la prtesis. No
obstante, estudios evaluando la fuerza de masticacin

molar, segundo premolar e incisivo central derechos.

En el cuadrante izquierdo solamente permanecan los
incisivos central y lateral. Los caninos tambin estaban ausentes y los primeros premolares en mal estado.
La porcin coronaria de ambos se encontraba totalmente destruida y los remanentes radiculares con caRevistaOdontolgica
Dominicana

Santos Pantalen, Asenjo Martnez & Passanezi

ries profunda y sin posibilidades de tratamiento endodntico por la calcificacin de los conductos. El primer premolar izquierdo se encontraba mesializado
ocupando el lugar del canino. El soporte periodontal
era pobre por lo que ambos primeros premolares fueron indicados para exodoncia. En la arcada inferior
antagonista los dientes remanentes se extendan hasta
los segundos premolares, caracterizando un arco dental corto simtrico. El primer y segundo premolares
del lado derecho portaban restauraciones metlicas
parcial y total, respectivamente, y, los dems dientes
remanentes estaban ntegros (Figuras lA, By C).
De los tres dientes anteriores superiores remanentes, los incisivos central y lateral izquierdo estaban
con restauraciones extensas de resina compuesta por
lo que fue necesario la indicacin de tratamiento endodntico en ambos y la reconstruccin con perno y
mun colado para conferir mejor soporte y resistencia a la rehabilitacin protsica. El incisivo central derecho tena una restauracin conservadora de resina
compuesta y se conserv la vitalidad pulpar. El segundo premolar y el segundo molar portaban una corona
metal-plstica y metlica, respectivamente. Ambas restauraciones estaban insatisfactorias. Una vez removida
las coronas protsicas se comprob que las piezas dentarias posean un buen remanente coronario lo que
permiti el tallado dental preservando la vitalidad
pul par.
En el examen inicial de la condicin periodontal
la paciente mostraba buenos niveles de higiene oral.
La medicin con la sonda periodontal del surco gingival result en una profundidad dentro de los lmites
de normalidad en las cinco piezas dentarias que soportaran la rehabilitacin protsica fija con tres unidades unilateral posterior de pntico cantilever. El
examen radiogrfico revel un buen soporte periodontal evidenciado por una adecuada altura de hueso
alveolar alrededor de las races de los dientes pilares y
clnicamente no se constat ninguna movilidad aumentada que envolviera esos dientes (Figura 2).

Faseinicialrestauradora
La paciente fue sometida a raspado y alisado radicular e instrucciones en el control de placa para mejoVolmen9 I 2003

rar su condicin gingival que ya era buena cuando se

hizo el examen de evaluacin inicial. Se tomaron modelos de estudio y fueron montados en el articulador
semiajustable en la posicin de relacin cntrica. Los
modelos articulados permiten evaluar mejor las relaciones interoclusales que directamente en la boca del
paciente. El anlisis de la relacin oclusal entre las arcadas revela que se puede establecer en la prtesis un
diseo oclusal caracterizado por contactos anteriores y
posteriores que permitan que las fuerzas sean dirigidas
axialmente a lo largo del arco dental. Se observ tambin que los dientes pilares posen una adecuada altura
oclusogingival y de igual forma el rea edntula donde se ubicarn las tres unidades unilateral posterior de
pntico cantilever. Esas caractersticas proporcionan
una ptima retencin en los dientes pilares y una dimensin en altura y ancho adecuadas en la infraestructura metlica, las cuales son requisitos sine quanon para ese tipo de prtesis. 10,12,13,18
La instalacin de la restauracin provisional completa incluyendo a los tres pnticos cantilevers fue necesario realizada en varias citas clnicas. As de esa
manera, en la primera sesin clnica fue removida la
corona insatisfactoria en el segundo premolar superior
derecho haciendo tambin la repreparacin de ese pilar y adems se ejecut el tallado dental del incisivo
central superior derecho lo que permiti colocar la
restauracin provisional reponiendo los pnticos incisivo lateral y canino derechos proporcionando en ese
momento cierta mejora esttica a la paciente. Simultneamente la paciente fue referida al especialista pa:ra
el tratamiento endodntico de los incisivos central y
lateral superior izquierdos. Posteriormente dos sesiones clnicas ms fueron necesarias para la confeccin y
cementacin de los pernos y muones colados en esas
piezas dentarias. Adems en ese tiempo la corona metlica insatisfactoria del segundo molar superior izquierdo fue removida, el pilar repreparado e instalada
la restauracin provisional unitaria confeccionada por
la tcnica directa.
Una vez todos los dientes pilares preparados se
confeccion la nueva restauracin provisional, portadora de los pnticos cantilevers. Generalmente la prtesis provisional que abarca grandes extensiones y
muy especial varias unidades de pnticos cantilevers,

11I

Santos Pantalen, Asenjo Martnez & Passanezi

requiere un diseo que incorpore una estructura metlica interna de refuerzo que le proporcione suficiente resistencia a la fractura.5 Este refuerzo metlico se
confecciona sobre un modelo de yeso de los dientes
preparados montado en articulador semiajustable. Se
uriliza resina Duralay que es aplicada en cada diente
pilar confeccionando un brazo por lingual extendindose de mesial a distal. Luego es construida una barra
con la misma resina Duralay que conecta a todos los
pilares y se extiende al extremo libre donde se localizarn los pnticos cantilevers. Es importante el posicionamiento preciso de la estructura teniendo en
cuenta que haya espacio suficiente gingivoclusal y vestbulo-lingual para los dientes provisionales de resina
acrlica. Se recomienda adicionar en toda la extensin de la estructura prolas de retencin para la resina acrlica. Se puede emplear para el colado una aleacin de nquel-cromo
o una aleacin
de
cobre-aluminio tipo NPG, empleada en este caso.
Despus del colado el armazn metlico es adaptado sobre los dientes pilares en el modelo de yeso. Es
conveniente cubrirlo con opaco para conferirle mejor
apariencia esttica a la restauracin. Para la fabricacin de la restauracin provisional se emplearon dientes prefabricados, los mismos que se utilizan para
dentaduras completas. Los dientes se seleccionan conforme al tamao,. forma y color. Son desgastados por
palatino con el uso de fresones y convertidos en carilla que se adaptan por vestibular sobre los pilares y
pnticos de acuerdo a los requerimientos oclusal, funcional y esttico. Enseguida cada carilla se fija en su
posicin correcta con resina acrlica autocurable y luego se adiciona ms resina acrlica aurocurable para
completar los contornos proximal y palatino. Los excesos son eliminados y los contornos coronarios son
dados empleando fresones, discos de lijas y fresas
tronco-cnica y redonda. La restauracin provisional
es rebasada en la boca del paciente y la oclusin ajustada conforme los fundamentos oclusales que demanda ese tipo de prtesis de arco cruzado con pntico
cantilever posterior de dos o ms unidades. Esos fundamentos oclusales sern abordados ms adelante en
este mismo artculo.
Entre las ventajas que proporciona la restauracin
provisional con refuerzo metlico interno, segn Em-

tiaz y Tarnow,5son las siguientes: 1) estabilizacin de

arco cruzado; 2) menos frecuencia de fractura y en
caso de suceder la reparacin de la restauracin provisional se hace en menor tiempo y 3) Debido a la resistencia y durabilidad de la restauracin provisional,
en caso que el tratamiento del paciente lo requiera, la
temporizacin puede permanecer por varios aos.
Dientes pilares. Las caractersticas del diente preparado es de vital importancia para el tipo de prtesis
fija con dos o ms unidades de pntico cantilever, como de la misma forma lo es para un puente fijo convencional. El diente tallado debe poseer una longitud
y convergencia adecuadas que les proporcionen una
ptima retencin y resistencia a la restauracin contra
las fuerzas de direccin horizontal.15Como exigencia
debe establecerse en la preparacin dental por lo menos 3 mm de superficie paralela alrededor del tercio
cervical.13En el diente tratado endodnticamente con
perno y mun adems debe tener 2 mm. mnimo en
altura de superficie dental que comprende desde el
inicio de la terminacin cervical hasta el mun abarcando los 360Qde la circunferencia del diente para lograr el efecto de abrazadera.24En caso de una corona
clnica corta, es indicada un procedimiento quirrgico de alargamiento coronario. Si no es posible lograr
en la preparacin dental la longitud ptima entonces
el puente fijo con dos o ms unidades de pntico
cantilever estara contraindicado.13
Para prevenir el efecto de desplazamiento de las
fuerzas que se generan en la masticacin, es necesario
en los dientes preparados establecer paredes paralelas.
entre s.15En los tres dientes anteriores superiores preparados de este caso clnico, las caras proximales deben ser paralelas entre s. En el segundo premolar superior derecho la cara distal debe ser paralela a las
caras vestibulares de los dientes anteriores superiores
tallados. Esto asegura retencin apropiada contra las
fuerzas dislocantes laterales y tambin contra las fuerzas horizontales protrusivas (Figura 3). En el segundo
molar superior derecho porque estaba inclinado hacia
mesial no se pudo establecer paralelismo con los dems dientes pilares y se opt en confeccionar en la
prtesis un encaje de semiprecisin cuya funcin es
establecer un conector semirgido en la prtesis fija de
arco cruzado. Adems, este planeamiento facilitar
RevistaOdontolgica
Dominicana

Santos Pantale6n, Asenjo Marnez & Passanezi

tcnicamente la construccin de la prtesis y permitir un mejor manejo del procedimiento de cementado

de la misma.

Fasefinalrestauradora
Es conveniente que la prtesis provisional portadora de las tres unidades de pntico cantilever unilateral posterior permanezca de 4 a 8 semanas para evaluar la respuesta de los dientes pilares, tejidos de
soporte, capacidad masticatoria, confort y adaptacin
de la paciente.
La toma de impresin fue realizada empleando la
tcnica de cofias haciendo la impresin en cada diente preparado utilizando el mercaptano de consistencia
regular.22Luego con una cubeta individual fabricada
de resina acrlica autocurable cargada tambin de
mercaptano se realiz la impresin de la arcada y
arrastre de las cofias para confeccionar el modelo de
trabajo. En la misma sesin clnica se tom la impresin de la arcada inferior con alginato.
El registro de mordida fue hecho utilizando cofias de transferencia.25Las cofias son fabricadas con
resina Dutalay en el modelo de trabajo sobre los
dientes pilares seleccionados. Con la finalidad de hacer un registro interoclusal en una posicin maxilomandibular estable, es necesario seleccionar adecuadamente los dientes pilares. De esa manera, fueron
seleccionados el segundo premolar superior derecho
y los incisivos central y lateral izquierdo. En estos ltimos pilares las cofias de resina Duralay se unieron y
se hizo una barra de la misma resina de extensin
distal que permitiera el registro interoclusal del diente antagonista ms posterior. Como requisito las cofias deben adaptarse igual en el modelo de trabajo y
en la boca, si no alguna discrepancia puede alterar la
relacin interoclusal.
Para la toma de mordida en este caso fue necesario separar la restauracin provisional con un disco
de carborundum entre los incisivos centrales. Esto
permite mantener la dimensin vertical de oclusin
mientras se ejecuta el registro de mordida. As, se retira la hemiarcada izquierda y enseguida se posicionaron las dos cofias unidas en los incisivos con la barra
de extensin. En ese instante las cofias ni la barra
Volmen 9 I 2003

pueden hacer contacto con los dientes antagonistas

dejando un espacio de aproximadamente 1 mm.
Mientras tanto, la restauracin provisional de la hemiarcada derecha permanece en posicin manteniendo la dimensin vertical de oclusin. Se coloca una
pequea porcin de resina Duralay sobre la cofia a
nivel del incisivo central y otra porcin sobre el extremo distal de la barra a nivel del segundo premolar
inferior, que constituye el diente antagonista ms
posterior.
Enseguida el paciente se manipula empleando la
tcnica bimanual de Dawson4 para registro de relacin cntrica obtenindose dos reas pequeas de registro preferiblemente sobre una superficie convexa
(punta de cspide y borde incisal). El paciente debe
mantener una leve fuerza de mordida hasta la polimerizacin de la resina Duralay. Despus se mantienen las cofias en posicin del lado ya registrado, se
retira la restauracin provisional del lado derecho y
se posiciona la cofia en el segundo premolar y se hace el mismo procedimiento descrito anteriormente.
Son obtenidos tres puntos de registro interoclusal,
uno anterior y dos posteriores, logrando una relacin
estable maxilo-mandibular en la dimensin vertical
de oclusin.25
Los modelos son montados en el articulador semiajustable. Como norma, con el registro del arco
facial se determina aproximadamente el eje terminal de bisagra para montar el modelo superior. Una
vez fijado el modelo superior se articula el modelo
inferior con el auxilio de los registros .interoclusles
que fueron hechos mediante las cofias de transferencia.4,25
Caractersticas infraestructura metlica. La prtesis fija con dos o tres unidades de pnticos cantilevers necesita una dimensin especial de la infraestructura metlica que le proporcione suficiente resistencia
para evitar la fractura. Segn Laurell y colaboradores13
la infraestructura metlica debe tener una altura
(oclusogingival)de 5 a 6 mm. y un ancho (vestbulolingual) de 4 a 5 mm. en todo lo largo de la extensin
protsica. Este mayor espesor en las direcciones de la
carga compensa los esfuerzos superiores producidos
por el segmento de los pnticos cantilevers.15
Con esas dimensiones la infraestructura metlica

Santos Pantale6n, Asenjo Martnez & Passanezi

adquiere la rigidez necesaria lo cual la torna capaz de

disminuir la deflexin que experimenta cuando es sometida a las cargas oclusales.17 Si la deflexin aumenta provocar fuerzas de torque sobre los dientes pilares y estructuras de soporte que podran causar
dislocamiento de la prtesis, fractura dental o de la
propia prtesis.23 Si no es posible obtener los espesores antes mencionados en la infraestructura metlica
entonces el tipo de prtesis fija con dos o ms unidades de pnticos cantilevers posteriores estara contraindicada.13

Oclusin
El diseo oclusal en el tipo de prtesis con dos o
ms unidades posteriores de pnticos cantilevers se
basa fundamentalmente en disminuir la incidencia de
las fuerzas oclusales sobre el segmento de los pnticos
cantilevers.11 Esto se logra estableciendo contactos
oclusales en los dientes anteriores en la posicin de
oclusin de relacin cntrica que a su vez permitan
que las fuerzas sean dirigidas axialmente. Para llevado
a cabo es necesario modificar la morfologa de la cara
palatina de los dientes anteriores superiores transformndola en una superficie de plataforma funcional
que permita contactos simultneos en toda la zona intercanina.2 Como se sabe la anatoma morfolgica natural de la cara paIatina de los dientes anteriores superiores se caracteriza por ser una superficie en plano
inclinado horizontal y posibilidades de contactos deslizantes en un rango postero-anterior (Figura 4).
Este diseo oclusal permite contactos simultneos estables de los dientes anteriores y posteriores
en oclusin aun distribuyndolo sobre todo el arco

dental, incluyendo las unidades de pnticos cantilevers.10,12,13,17

Otra caracterstica en el diseo oclusal
son inclinaciones cuspdeas bajas. Del lado derecho
del caso en cuestin estaba presente el retenedor segundo premolar superior ocluyendo con su antagonista contribuyendo como un contacto mantenedor
cntrico y distribuidor de las cargas oclusales. Como
norma esencial en la posicin de mximo contacto
oclusal los pnticos cantilevers deben estar fuera de
oclusin solamente pudiendo establecerse contacto
en mesial del primer pntico cantilever bien prximo al retenedor distal.1o En este caso particular la
primera unidad de pntico cantilever corresponde al
canino superior izquierdo por lo que es necesario
mantenedo sin contacto oclusal en el cierre mandibular. Para lograr este objetivo el ajuste oclusal en la
prueba de la porcelana se hace con el auxilio de una
cinta articular especial de 80 micrmetros de espesor. Cuando el paciente est en oclusin mxima en
todos los dientes en contacto la cinta debe quedarse
firmemente presa entre los dientes, y, cuando se posiciona en todo el segmento del pntico cantilever
debe pasar sin rasgarse, comprobndose as el ajuste
oclusal adecuado.13
En relacin a los movimientos laterales y protrusivo debe establecerse en este tipo de prtesis una
gua anterior que no permita contacto en las tres unidades de pntico cantilever tanto del lado de trabajo
como del lado de balanceo.
Las figuras 5 y 6 muestran imgenes clnicas y
radiogrficas del estado funcional dos aos despus
de la cementacin de la rehabilitacin protsica fij~
con pntico cantilever de tres unidades unilateral
posterior.

Figuras 1 A, B YC. Vista vestibular del caso inicial, donde se ve el nmero limitado de dientes anterioresy posteriores,comprometiendola funcin masticatoriay esttica de la paciente. La relacin de oclusin normal de las arcadasy la distribucin de los dientes superioreshace posible una rehabilitacinprotsica con tres unidadesde pnticos cantilever unilateral posteriorizquierda,teniendo como antagonistaun arco dental corto.

11I

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Santos Pantalen, Asen;o Martnez & Passanezi

Figura 2. Vistasradiogrficasde los dientesremanentessuperiores,destacndosela buenacondicindel soporteperiodontal.Observeel nivelde la crestasea indicando

una proporcincorona-razadecuada,con excepcindel primer premolarizquierdomesializadoy el primer premolarderechono visto en la imagenradiogrfica,que presentaban las racescortasy cariesprofundasdeterminandola exodonciade los mismos.Los incisivoscentraly lateralizquierdosestabancon restauracionesextensasde resina
compuestay fueronindicadosparatratamientoendodnticoy reconstruccincon pernoy muncoladoparamejorretenciny soportede la rehabilitacinprotsica.

Figura 3. Dientes pilares preparados,tres anteriores y dos posteriores.

Observe las preparacionescon longitud adecuada que asegura retencin y resistenciapara la reconstruccinprotsica de arco cruzado con
tres unidades de pntico cantilever unilateral posterior del lado izquierdo. Endientes pilares cortos estetipo de prtesisestaracontraindicado.

Figura4. Vistaoclusalde la
prtesismetal-cermica.En
los dientesanterioresla cara
"
palatinase diseaen plataforma funcionalcon el propsitode establecercontactos oclusales estables y
simultneos que permitan
que las fuerzasseandirigidasaxialmentey disminuirla
incidenciadecontactosfuertesenel segmentodelcantilever.
Unencajedesemiprecisinfue empleadoentreel molary premolarderechocomoconectorsemirgido
porfaltadeparalelismo
entrelospilaresy parafacilitartcnicamente
la confeccin
y
cementacin
dela prtesis.

VI
'-.l'

uJ
j

,.
I

Figuras5 A, B Y C. Estasfotografasmuestran el estado2 aos despusde cementadala rehabilitacinprotsica metal-cermicade arco cruzado con tres unidades
de pntico cantilever unilateral posterior izquierdo.En el segmentodel cantilever no debe haber contactosfuertes en la posicin de mximo contacto oclusal ni tampoco interferenciasen las excursionesde trabajo y balanceo.

Figura6. Imgenesradiogrficasobtenidas2 aos despusde la reconstruccinprotsica.El soporteperiodontalmuestra el hueso alveolary el espacio del ligamento periodontalcon caractersticasde normalidadque evidenciarespuestafavorable a las fuerzas oclusales.Observeel nivel de la cresta sea en relacin al margen
cervical preservandola distancia biolgicaperiodontal. La preservacinde las caractersticasclnicasoriginales de la reconstruccines indicativa de que se empleo
el espesorapropiadoen la infraestructurametlica.

Volmen9 I 2003

Santos Pantalen, Asenjo Martnez & Passanezi

Discusin
En los dos aos de vida clnica la rehabilitacin
protsica con tres unidades de pntico cantilever
unilateral posterior ha desempeado en la paciente
adecuada funcin masticatoria, esttica y fontica.
La evaluacin clnica y radiogrfica revelan que los
dientes pilares y sus tejidos de soporte no muestran
ninguna alteracin y la prtesis est firmemente cementada sobre los pilares sin signos de dislocamiento o fractura de sus componentes. El resultado de este reporte de caso clnico est de acuerdo con
investigaciones bien controladas, las cuales postulan
que la prtesis fija de arco cruzado con dos o ms
unidades de pntico cantilever posterior unilateral o
bilateral, al reponer dientes perdidos en la falta de
dientes pilares posteriores, restaura adecuadamente
la funcin y la esttica, constituyndose en una modalidad de tratamiento alternativo con predecible
buen pronstico.10,12,13,17
Generalmente
en este tipo de rehabilitacin
protsica portadora de dos o ms unidades de pnticos cantilevers posteriores, el nmero de dientes
pilares es menor que el nmero de dientes a reponer, violando la ley de Ante. La ley de Ante en sus
criterios de las propiedades requeridas para los dientes pilares de prtesis fija, establece que el rea de
superficie periodontal de los dientes pilares debe ser
igual o mayor al rea de superficie periodontal de
los dientes a ser recolocados. De esa manera, los
dientes pilares y sus tejidos periodontales estaran
en condiciones de soportar las fuerzas de la masticacin. Si la construccin protsica no cumple con el
postulado de la ley de Ante entonces los dientes pilares estaran sometidos a sobrecarga oclusallo que
pudiera causarles una prdida acelerada de insercin
y hueso alveolar. Esos principios presentados como
ley de Ante son controversiales y conflictivos.18 Investigaciones clnicas evidencian que a pesar del nmero menor de dientes pilares y con altura normal
o reducida de hueso alveolar, los tejidos periodontales estn en capacidad biolgica para soportar prtesis extensas con dos o ms unidades de pnticos
cantilevers y de distribuir ampliamente las fuerzas
durante la masticacin y mordidaJ,13,19 Un posible
argumento sera que el soporte periodontal marca-

da mente reducido en esos pacientes, influenciaran

los impulsos sensoriales oriundos de los presoreceptores del ligamento periodontal sobre la actividad
de los msculos masticatorios resultando en una reduccin de las fuerzas de masticacin
y cierre.
Otros factores importantes son el diseo de la infraestructura metlica en cuanto a sus espesores y el
esquema oclusal caracterstico del tipo de prtesis
fija con cantilevers posteriores los cuales previenen
concentraciones excesivas de estrs en los tejidos periodontales remanentes.10,12,13
Se ha supuesto que en prtesis con pnticos
cantilevers posteriores incluyendo dos o ms unidades, el segmento cantilever pudiera ser sometido a
fuerzas oclusales de tal magnitud que debido al brazo de palanca ms largo ellas podran destruir los tejidos dental y periodontal o fracturar la construccin
protsica prximo a la regin del cantilever.6,23 Sin
embargo, resultados de investigaciones han demostrado que en las prtesis fija de arco cruzado con
dos unidades de pntico cantilever unilateral posterior las fuerzas oclusales ejercidas sobre el segmento
del cantilever son comparativamente
ms pequea
que las fuerzas en la regin del lado opuesto del pilar posterior,17 Esa distribucin de fuerza se logra
mediante una oclusin estable y el segmento del
cantilever no es sometido a contactos oclusales prematuros.IO,13En caso de que la oclusin no sea estable, es decir, haya una falta de contactos oclusales
anteriores resultara en un aumento de las fuerzas de
masticacin y de cierre sobre el segmento del canti.:.
lever y un aumento considerable del ~omento de
deflexin en el pilar distal.17 Esto evidentemente implicara un alto riesgo de fractura del pilar o prdida
de retencin del pilar distal.
Es fundamental establecer con el paciente un
programa regular de visitas para evaluar la estabilidad oclusal de la prtesis. Laurell y colaboradores13
en un perodo de 5 a 12 aos de evaluacin peridica observaron que el patrn de desgaste oclusal
no fue uniforme a lo largo del arco dental. Analizaron que el desgaste oclusal fue menos pronunciado
en el segmento del cantilever cuando comparado
con el rea anterior de los pilares de soporte. Segn
Laurell y Lundgren 12esa diferencia en el desgaste
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oclusal se debe probablemente al resultado de una

ligera deflexin apical elstica del segmento del cantilever al ser sometido a carga oclusal separndolo
escasamente y evitando el desgaste oclusal del segmento del cantilever. Como consecuencia del desgaste oclusal funcional a lo largo del tiempo esto
trae como resultado la aparicin de contactos oclusales clnicamente detectables y ms fuertes sobre el
segmento del cantilever, lo cual eventualmente podra convertirse dentro de un pequeo supracontacto. Tales alteraciones en el patrn de contacto
oclusal resultaran en una carga aumentada sobre el
cantilever. Estudios experimentales han revelado
que pequeos supracontactos (80 micrmetros) sobre la segunda unidad distal aumentara dramticamente la carga local sobre esta unidad del cantilever
en un patrn invertido (aumentando distalmente)
de distribucin de fuerza a lo largo del segmento
del cantilever y adems aumentando el momento de
deflexin y estrs en la estructura de la prtesis y
componente de soporte. Es por esa razn que el
programa regular de mantenimiento debe llevarse
rigurosamente incluyendo un cuidadoso diagnstico
oclusal empleando un papel oclusal ultrafino
(shimstock) y cuando sea necesario ajuste oclusal
por desgaste selectivo para mantener contactos
oclusales pu~tiformes y particularmente sobre el
cantilever distal el contacto oclusal debe ser diminuto.13 Tambin es preferible disminuir la intensidad de los contactos oclusales a lo largo del segmento del cantilever durante el cierre de mordida
suave y fuerte para obtener una distribucin ms favorable de las fuerzas y estrs sobre la estructura de
la prtesis fija y sus tejidos de soporte.
Teniendo presente que el soporte periodontal
en si est compatible con el nmero de pnticos colocados, hay que considerar la manifestacin del
efecto estabilizador que fue proporcionado por la
aplicacin del principio del polgono de Roy.21Segn esta concepcin cuando se unen dientes que se
mueven en diferentes planos de direccin, el efecto
estabilizador es mayor, distribuyendo mejor las
fuerzas oclusales. En el presente trabajo ese efecto
fue logrado por la confeccin de la prtesis de arco
cruzado.

Volmen9 I 2003

Es interesante que en los pacientes portadores

de rehabilitacin protsica con pntico cantilever
de dos unidades unilateral posterior la fuerza ejercida en la masticacin es la mitad de la que ejercen
los pacientes con rehabilitacin protsica con pilares
posteriores.14Esa diferencia es generalmente explicada por la falta de pilar posterior que resulta en fuerzas de deflexin lateral que provocan reacciones de
retroalimentacin de inhibicin perifrica oriundas
de los mecanoreceptores del periodonto, msculos
y/o la articulacin temporomandibularY Otra observacin sugerida por Lundgren y Laurell17 es la
que los propios pacientes conscientes de la falta
unilateral de pilares posteriores podran proporcionar el surgimiento de un estado psicolgico de inhibicin central resultando en un desempeo masticatorio ms cuidadoso. Esos factores mencionados
anteriormente pueden ser responsables porque los
pacientes consistentemente evitan el lado del cantilever como el lado de masticacin.
Abstraet: Thepurpose
of thiscliniccasereportis to
displaythetreatment
in thesuperiorarchesof fixedprostheticreconstruction
of crossedare withtree unitsof cantileverpontic
unilateral
posterior.Thedesignof thistypeof prosthesis
requires
specialaffentionto thepreparations
thatmustbe of greatlength
to assuremaximretention,themetalticinfrastructure
withsuitable
thicknessfor resistance
andthestableocclusionfor thesuitable
distribution
of themasticator
forces.Thectinicalandradiographic
evaluation
is presentedtwo yearsafferclinicallife demonstrates
no damageto theteethpillars,periodontales
weavesor fracture
of theprosthesis.
In additionto that,thepatientrevealedto performa suitablemasticator
functionandaestheticsatisfactory.
This
modatityof treatmentrepresents
an alternative
in theclinicalcircumstances
wheretheprosthesis
partialremovableis notpossibleor thepositioning
of fixedprosthesis
on osseointegrated
implant.
Key words: Cantilever
pontic,Fixedprosthesis,Short
dentalarch.

Santo Pantalen, Asenjo Martnez & Passanezi

16. LUNDGREN,
D.; LAURELL,
L. Occlusalforcepatternduringchewing
andbitngin dentitions
restoredwithfixedbridgesof cross-arch
extension.
1
.Bilateral
endabutments.
J.
OralRehab.,
v.13,p.
57-71,
1. ANTE,1.H.Thefundamental
principiesof abutments.
Thesis.Michigan
1986.
StateDentalSocietyBulletin,
v.8,p.14-23.Apud.NYMAN,
S.;ERlCS17. LUNDGREN,
D.; LAURELL,
L. Occlusalforcepatternduringchewing
SON,I.19
andbitingin
dentitions
r
estored
withfixedbridgesof cross-arch
ex2. BEYRON,
H.Occlusion
: Pointof significance
in planning
restorative
protension.11.Unilateralposteriortwo-unitcantilevers.
J. OralRehab.,
cedures.
J. Prosthet.
Dent.,v.30,n.2,p.641-652,Oct.,1973.
v.13,p.191-203,1986.
3. CARLSON,
B.R.;HELKIMO,
E.Masticatory
functionin patientswithex18.
NYMAN,
S.; LlNDHE,
J. Consideration
s on the designof occlusionin
tensivefixedcantileverprostheses.
J. Prosthet.Dent.,v.68,n.6,p.
prosthetic
r
ehabilitation
of
patients
w
ithadvanced
periodontal
disea918-923,Dec,1992.
se.J. Clin.Periodontol.,
vA, p. 1-15,1977.
4. DAWSON,
P.Evaluacin,
diagnstico
y tratamientode los problemas
19. NYMAN,
S.; ERICSSON,
1.Thecapacityof reducedperiodontal
tissues
oclusales.
Barcelona:
SalvatEditores,
1991.
to supportfixedbridgework.
J. Clin.Periodontol.,
v.9,p. 409-414,
5. EMTIAZ,
S.;TARNOW,
D.P.Processed
acrylicresinprovisional
restora1982.
tionwithlingualcastmetalframework.
J. Prosthet.
Dent.,v.79,nA,
20. RANDOW,
K.; GLANTZ,
P.-O.;ZOGER,
B.Technical
failuresandsome
p.484-488,April,1998.
relatedclinicalcomplications
in extensivefixedprosthodontics.
An
6. EWING,
J. E.Re-evaluation
oftheCantilever
principie.
J. Prosthet.
Dent.,
epidemiological
studyof long-terrnclinicalquality.Acta Odont.
v.7, n.1, p.79-92,Jan,1957.
Scand.,vA4,p.241-255,1986.
7. HAMMRLE,
C.H.Fetal.Long-Term
analysis
of biologicandtechnical
as21.ROY.
Apud.ORBAN,
Bet al.Periodoncia.
Unconcepto
- Teoray prctipectsof fixedpartialdentureswithcantilevers.
Int.J. Prosthodont.,
ca . Mxico:
Editoriallnteramericana,
S.A.,1960.
v.13,n.5,p.409-415,2000.
22.SANTOS
PANTALEON,
D.Porquy cmoutilizarlacofiaenlatomade
8. HOCHMAN,
N.;GINlO,
l.; EHRLlCH,
J. Thecantilever
fixedpartialdentuimpresin
en prtesisparcialfija.Rev.Odont.Dominc.v.2,pA1-50,
re:A 10-yearfOllow-up.
J. Prosthet.Dent.,v.58,n.5,p. 542-545,
Enero-Junio
1993.
Nov,1987.
23. SHILLlNGBRUG,
H. et al. Fundamentals
of fixedprosthodontics.
3rd.
9. KAYSER,
A.F.Shortened
dentalarchesandoralfunction.J. OralRehab.,
edition,Quintessence
publishing,
1997.
v.8,p.457-462,1981.
24.SORENSEN,
J.A.;ENGELMAN,
M.Ferruledesignandfractureresstan10. LAURELL,
L.; LUNDGREN.
D.Distribution
of oclusalforcesalongunilase of endodontically
treatedteeth.J. Prosthet.
Dent.v. 63, n. 5, p.
teralposterior
two-unitcantilever
segments
incross-arch
fixedpartal
529-535,May1990.
dentures.
J. Prosthet.
Dentistry,
v.60,n.1, p. 107-112,Jul,1988.
25.WARREN,
K.A reviewof principies
andtechniques
for makinginteroc11.LAURELL,
L.; LUNDGREN,
D.Influence
of occlusion
on posterior
canticlusalrecordsfor mountingworkingcasts.Int.J. Prosthodont,
v.3,
levers.J. Prosthet.
Dent.,v.67,n.5,p.645-652,May,1992.
nA,p.341-48,1990.
12. LAURELL,
L.; LUNDGREN,
D.Interfering
oclusalcontactsanddistribu26. WITTER,
D.J. et al. Oralcomfortin shortened
dentalarches.J. Oral
tionof chewingandbitingforcesin dentitionswithfixedcantilever
Rehab.,
v.17,p. 137-143,1990.
prostheses.
J. Prosthet.
Dent.,v.58,n.5,p.626-632,Nov,1987.
27.WITTER,
D.J. etal.A 6-yearfOllow-up
studyof oralfunctionin shorte13.LAURELL,
L.et al.Long-term
prognosis
of extensive
polyunitcantileveneddentalarches.Part1:Occlusalstability.J. OralRehab.,v.21, p.
redfixedpartialdentures.
J. Prosthet.
Dent.,v.66,nA, p. 545-552,
113-125,1994.
Oct,1991.
14. LAURELL,
L.; LUNDGREN,
D. Periodontalligament
areasandocclusal
forcesin dentitionsrestoredwithcross-arch
bilateralendabutment Direccinparacorrespondencia:
Prol.Dr.Domingo
SantosPantalen
bridges.
J. Clin.Periodontol.,
v.12,p.861-866,1985.
InstitutoOdontolgico
deEspecialidades
#53.Gazcue.
SantoDomingo.
Repblica
Dominicana
15.LlNDHE,
J.; KARRING,
1; LANG,N.P.Periodontologa
clnicae implan- CalleCanoabo
E-mail:ioes@codetel.nel.do
tologaodontolgica.
Madrid:Editora
MedicaPanamericana,
2001.

Referencias
Bibliogrficas:

RevistaOdontolgica
Dominicana