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CAPTULO 25
Neumona persistente
y recurrente
H
H
H
H
H
H
Manuel Snchez-Sols
Dolores Gonzlez Caballero
PUNTOS CLAVE
H
Entre el 85 y el 90% de los pacientes con neumona recurrente padecen una enfermedad subyacente que debe investigarse.
CONCEPTO
Se define la neumona recurrente como
la existencia de dos o ms episodios en un
ao o bien tres o ms en cualquier perodo de
tiempo, disponiendo de datos clnicos y radiolgicos de resolucin de la anterior o anteriores. Neumona persistente es aquella
en la que el proceso tarda en resolverse ms
tiempo del esperado: entre 1 y 3 meses segn
los distintos autores.
EPIDEMIOLOGA
La neumona es una causa importante de
morbilidad en la infancia. Su incidencia es difcil de establecer, pues no se trata de una enfermedad de declaracin obligatoria y, aunque
puedan encontrarse estadsticas referidas a ingresos hospitalarios, la mayora de las neumo-
Esta clasificacin ayuda a sistematizar el uso de exmenes complementarios, entre los que la tomografa computarizada de alta
resolucin (TCAR) y la fibrobroncoscopia son las exploraciones
ms rentables.
LECTURA RPIDA
Concepto
Se define la neumona recurrente como la existencia
de dos o ms episodios en
un ao o bien tres o ms en
cualquier perodo de tiempo,
disponiendo de datos clnicos y radiolgicos de resolucin de la anterior o
anteriores. Neumona persistente es aquella en la
que el proceso tarda en resolverse ms tiempo del esperado: entre 1 y 3 meses
segn los distintos autores.
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Epidemiologa
Entre el 6 y el 8% de las
neumonas ingresadas
son neumonas recurrentes y entre el 85-90% de
los pacientes con neumonas recurrentes presentan
una enfermedad subyacente que debe investigarse.
Las ms frecuentemente
implicadas son el asma, el
sndrome de aspiracin recurrente, las cardiopatas
congnitas y las inmunodeficiencias.
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PERSISTENTE Y RECURRENTE
HHH
N casos
Eigen H 1982
Causas ms frecuentes
81
Asma 40%
S. aspiracin 10%
Inmunodeficiencia 5%
238
92%
S. aspiracin 47,9%
Inmunodeficiencia 14,3%
Cardiopata congnita 9,2%
Asma 8%
Malformaciones 7,6%
Reflujo GE 5,4%
Desconocido 7,6%
84%
S. aspiracin 24,2%
Inmunodeficiencia 15,7%
Asma 14,2%
Malformaciones 8,6%
85%
Asma 32%
Reflujo GE 15%
Inmunodeficiencia 10%
Cardiopata congnita 9%
Malformaciones 6%
Displasia broncopulmonar 4%
Tuberculosis 3%
Fibrosis qustica 3%
S. aspiracin 3%
Desconocido 15%
86,7%
Asma 30,4%
Cardiopata congnita 29,3%
S. aspiracin 27,1%
Inmunodeficiencia 9,7%
Malformaciones 2,1%
Desconocido 13,3%
70
71
106
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HHH
Figura 25-1. Neumona de origen tuberculoso. Rx PA: consolidacin lbulo superior derecho limitada por la cisura
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Figura 25-2. Neumona redonda persistente. a) Rx PA: condensacin redonda situada en lbulo inferior derecho. b) imagen correspondiente de TC.
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PERSISTENTE Y RECURRENTE
HHH
Figura 25-3. Neumona persistente redonda bilateral en lbulo inferior derecho y lbulo inferior izquierdo. a) Rx PA: consolidacin alveolar bilateral redonda situada en LID y LII. b) Rx lateral imgenes de consolidacin con doble borde situadas
en segmentos posteriores de ambos lbulos inferiores.
La asociacin entre neumona en la infancia y desarrollo subsiguiente de patologa respiratoria y alteracin de la funcin pulmonar
en el adulto ha despertado una considerable
atencin, y se ha descrito que los adultos que
padecieron neumona en los primeros aos de
vida tienen una peor funcin respiratoria. Podra suponerse que la infeccin durante el
momento del rpido desarrollo del aparato
respiratorio supone un efecto deletreo no recuperable y, por tanto, una peor funcin respiratoria en el adulto. Sin embargo se ha
demostrado que los lactantes con peor funHHH
cin pulmonar estn ms expuestos a infecciones respiratorias de las vas bajas. Castro
Rodrguez et al. en 1999 publicaron que a los
6 y los 11 aos la funcin respiratoria de los
que han padecido una neumona es significativamente peor que la de los que no la sufrieron, y que esta alteracin probablemente est
presente ya precozmente tras el nacimiento.
Las cardiopatas congnitas estn presentes en un nmero significativo de entre los
que padecen neumonas recurrentes; para
Owayed y ifti en alrededor del 9%, y sin
embargo entre los casos descritos por Cabezuelo significan el 29%. La mayora de ellos
padecan diferentes formas de comunicaciones izquierda-derecha (CIA, CIV, canal A-V
comn, PCA), suelen presentar la neumona
recurrente en el 1er o 2 ao de vida y el diagnstico de cardiopata precede al de neumona (Fig. 25-5).
Los sndromes de aspiracin pueden ser
causa de neumona recurrente en tres formas
clnicas. Algunos casos se deben a incoordinacin motora orofarngea con la subsiguiente aspiracin; es especialmente frecuente
en pacientes con parlisis cerebral, un segundo grupo lo constituyen los pacientes con
fstulas traqueoesofgicas sin atresia esofgica o en H en los que es necesario valorar
la anamnesis de atragantamientos frecuentes,
especialmente con lquidos y menos con slidos. Pero sin duda, en el caso en el que es ms
discutido establecer la clara relacin con la
neumona recurrente es el del reflujo gastro-
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Figura 25-4. Asma. a) Rx PA: condensacin localizada LII que persiste despus de un ao. b) en nio al que posteriormente
se diagnostic asma
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Diagnstico
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Figura 25-6. Neumona persistente por aspiracin de cuerpo extrao: cacahuete. a y b. Rx PA y TC: condensacin de lbulo inferior derecho.
forma notable e incluso se han publicado cohortes de recin nacidos de muy bajo peso
con y sin displasia broncopulmonar, sin alteraciones de la funcin pulmonar y muy escasa morbilidad.
EVALUACIN DIAGNSTICA
Cuando nos enfrentamos a la evaluacin
de un paciente con neumona recurrente no
puede establecerse un protocolo rgido; antes
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Figura 25-7. Neumona persistente por aspiracin de cuerpo extrao (esponja) lactante de 9 meses. a) Rx PA: condensacin alveolar con broncograma areo y bronquiectasias localizadas en lbulo medio y lbulo inferior derecho y b) control a
las 4 semanas con persistencia de la imagen.
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Pruebas
complementarias
bsicas
Complementarias
dirigidas segn la
patologa sospechada
Exploraciones
ms especficas
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Figura 25-9. Secuestro pulmonar. a) y b) Rx PA y TC. Consolidacin pulmonar persistente en lbulo inferior derecho. c) y
d) RNM: corte axial y coronal que muestra vaso anmalo que sale de la aorta y se dirige al secuestro pulmonar.
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La fibrobroncoscopia es
tambin muy rentable, tanto porque puede diagnosticar causas de neumonas
que recurren en la misma
localizacin pulmonar (estenosis u otra malformacin bronquial, granuloma,
compresin bronquial, etc.)
como porque permite obtener muestras que podran
resultar diagnsticas (biopsia, cepillado, lavado broncoalveolar).
De los datos epidemiolgicos sabemos que entre el
asma, los sndromes de aspiracin, las cardiopatas
congnitas y las inmunodeficiencias se abarca aproximadamente el 80% de las
causas subyacentes a la
neumona recurrente, as
pues, lo sensato es iniciar el
estudio centrndose en estos grupos etiolgicos.
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a)
b)
c)
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Figura 25-10. Imgenes endoscpicas. a) Cuerpo extrao. b) Fstula traqueo-esofgica. c) Granuloma tuberculoso endobronquial.
Neumona recurrente
Localizacin constante
Localizacin variable
TCAR
Normal o
no concluyente
Malformacin Broncopulmonar
Compresin Bronquial
- Quiste broncognico
- Enfisema lobar congnito
- MAQP
- Secuestro pulmonar
- Adenopatas
- Malformaciones
- Anomalas vasculares
- Tumores mediastnicos
Fibrobroncoscopia
Obstruccin bronquial
- Extrnseca
- Cuerpo extrao
- TBC endobronquial
- Tumor intrabronquial
Bronquiectasias
- FQ
- Postinfecciosa
- Diskinesia ciliar
- Etc...
Asma
Alteracin bronquial Intrnseca
- Trastorno de la deglucin
- Reflujo gastroesofgico
- Fstula traqueo-esofgica
- Estenosis bronquial
- Broncomalacia
FQ
Diskinesia ciliar
Otras
- Displasia Broncopulmonar
- Enfermedades neuromusculares
- Malformaciones/deformaciones de la caja torcica
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ELEMENTOS DE INVESTIGACIN
BIBLIOGRAFA
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LECTURA RECOMENDADA
Cabezuelo G, Vidal S, Sbeledo A, Frontera P. Causas subyacentes de neumona recurrente. An Pediatr (Barc)
2005;63:409-412.
Se trata del nico estudio epidemiolgico sobre las causas subyacentes de neumona recurrente realizado en Espaa. Hay
que tener en cuenta que es un estudio retrospectivo, que se refiere nicamente a las neumonas ingresadas y de un nico
hospital.
Owayed AF, Campbell DM, Wang EEL: Underlaying causes of recurrent penumonia in children Arch Pediatr Adolesc
Med 2000;154:190-194.
Se trata del ms amplio estudio epidemiolgico sobre las causas subyacentes de neumona recurrente. Hay que tener en
cuenta que es un estudio retrospectivo, que se refiere nicamente a las neumonas ingresadas y de un nico hospital, y en
el que hay una gran proporcin de pacientes con sndrome aspirativo consecuencia de parlisis cerebral, que no es tan frecuente en otros estudios epidemiolgicos.
Panitch HB. Evaluation of recurrent pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2005;24:265-266.
Es una revisin bastante correcta acerca del tema que nos ocupa.
Clark CE, Coote JM, Silver DAT, Halpin DMG Asthma after childhood pneumonia: six year follow up study. BMJ
2000;320:1514-1516.
Es un estudio prospectivo realizado con 78 pacientes con neumona que previamente no haban sido diagnosticados de asma
y seguidos posteriormente durante 6 aos para estudiar la incidencia de asma en ellos. Encuentra una incidencia acumulada
de asma del 45%, mucho mayor de la esperada en la poblacin sana.
Navarro M, Andrs A, Prez G. Neumona recurrente y persistente. Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Pediatra. 2003;7:301-318.
Es una revisin reciente del diagnstico de las causas subyacentes a las neumonas recurrentes y persistentes.