Enfermedad trofoblastica gestacional (ETG)

Comprende desrdenes que incluyen la mola hidatiforme completa y la parcial; la mola

invasiva, el coriocarcinoma, los tumores trofoblsticos localizados en la placenta y los
tumores trofoblsticos epitelioides, que se incluyen en el trmino de neoplasia trofoblstica
gestacional (NTG).
La ETG tambin puede clasificarse en el comportamiento clnico y su tratamiento,
considerando:
1. La mola hidatiforme completa y parcial, diagnstica tras evacuacin con una resolucin
espontnea de la (hCG).
2. La NTG con comportamiento maligno, que comprende la mola invasiva, la mola con
elevacin persistente de la hCG postevacuacin, la enfermedad metastsica y el
coriocarcinoma, as como otras formas menos frecuentes, como los tumores localizados en
la placenta y los tumores trofoblsticos epitelioides.
1. Origen: Citogenticamente, el 90% de las molas completas tienen un cariotipo
46XX. Los cromosomas son enteramente de origen paterno debido a la fertilizacin
de un vulo a nuclear por un espermatozoide haploide 23X, el cual duplica su
propio cromosoma. En contraste, en la m ola parcial el cariotipo es triploide (69
cromosomas), en donde el set haploide adicional procede del padre. Cuando se
identifican fetos con molas parciales, estos suelen tener estigmas de triploida que
incluyen retraso de crecimiento y mltiples anomalas congnitas.
El 10% restante de las molas completas tienen un cariotipo 46XY, cuando todos los
cromosomas son de origen paterno y es el resultado de una dispermia.
2. Mola hidatdica: (mola vesicular, mola en racimos o mixoma placentario) es
una degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales, que abarca la
placenta y el resto del complejo ovular.
La mola hidatiforme completa tiene una apariencia vesicular, en ocasiones similar a
un racimo de uvas cuando la gestacin est avanzada y en la mola parcial se
presentan reas de desarrollo placentario normal junto a otras con vellosidades
hidrpicas. En estos casos es posible identificar un embrin o un feto.
Tanto la mola benigna como la invasora presentan una propiedad nica en
patologa: conservando sus caractersticas biolgicas de benignidad, pueden
ocasionalmente producir metstasis en cerebro, pulmones; tal acontecimiento
comporta una extremada gravedad, ya que si bien la mola no mata por caquexia,
como el cncer, puede hacerlo por las hemorragias que ocasiona al perforar el tero
o por las complicaciones de sus metstasis (hemorragia cerebral, trastornos
respiratorios) y cuando se extrae el tumor original las metstasis retrogradan
espontneamente.

3. Diagnostico
El diagnstico de la mola completa o parcial usualmente se lleva a cabo despus de
la evacuacin uterina cuando hay una sospecha de aborto incompleto o diferido.
El Fondo uterino se halla a mayor altura que el correspondiente a la edad del
embarazo, y es asimismo exagerado su desarrollo trasversal no se palpan elementos
fetales ni se auscultan latidos. Por el tacto vaginal se aprecia que el aumento de
volumen del tero determina una formacin precoz del segmento inferior. El tacto
puede revelar la existencia de los quistes lutenicos bilaterales sealados.
El aumento del contenido uterino acarrea desprendimiento de las zonas de insercin
parietal, lo que ocasiona hemorragias continuas o intermitentes, estas aparecen entre
el segundo y el quinto mes; su aspecto es lquido y rojo; antes de la expulsin de la
mola se produce en ocasiones la eliminacin de vesculas caractersticas.
La hiperplasia vellositaria puede promover la aparicin de hiperemesis gravdica o
de toxemia gravdica hipertensiva (hipertensin, edemas, proteinuria, etc.)
Slo podra hacerse el diagnstico presuntivo cuando los valores muy elevados
(1.000.000 Ul/1 de suero). La ecografa posibilita un diagnstico de certeza en la
casi totalidad de los casos la cavidad uterina se encuentra llena de mltiples ecos
que dan una imagen caracterstica tradicionalmente denominada "tormenta de
nieve" o "panal de abejas".
La evolucin de la mola vesicular es su expulsin espontnea alrededor de la 16 a y
20a semana, hacia esa poca se inicia el aborto: aumentan las hemorragias, que se
acompaan de expulsin de vesculas, y el proceso culmina con la eliminacin total
o parcial de la masa molar al exterior.
A partir de la expulsin molar, si la misma fue completa las hemorragias ceden, el
tero involuciona, los quistes luteinicos desaparecen y la dosificacin de la
subunidad de la hCG desciende paulatinamente hasta desaparecer entre las 8 y las
12 semanas.
4. Tratamiento
La conducta mdica ante la mola est determinada por dos objetivos fundamentales:
evacuacin inmediata del tero y control posterior para detectar proliferacin
trofoblstica persistente o un cambio maligno, el coriocarcinoma.
El legrado por aspiracin es el mtodo de preferencia para la evacuacin a pesar del
tamao uterino en las pacientes que desean preservar la fertilidad.
La histerectoma es una opcin razonable para las pacientes que no pretenden
preservar su fertilidad. Es particularmente recomendable para las pacientes con u n
a edad superior a 40 aos, las cuales presentan un incremento del riesgo para
desarrollar una NTG.
Despus de la evacuacin, se debe realizar el seguimiento de todas las pacientes
mediante la medicin de la hCG hasta su completa remisin efectuando
determinaciones seriadas de la (-hCG) cada 48 horas de la evacuacin y
posteriormente una determinacin semanal hasta obtener tres resultados normales. A

partir de entonces, las determinaciones de la (-hCG) se realizarn cada 2 semanas,

durante 3 meses y despus mensualmente hasta los 12 meses de la evacuacin.
Hay que evitar el embarazo al menos hasta los 6 meses con cifras normales de
hCG.
Por este motivo una mujer que ha tenido una mola hidatiforme en una gestacin
posterior se aconseja realizar: Una ecografa en el primer trimestre; un estudio
histolgico de la placenta o del material trofoblstico en caso de aborto;
determinacin de los niveles de hCG 6 semanas despus del parto, para detectar
una enfermedad trofoblstica y una radiografa de trax, si la hCG est elevada.

5. Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG)

En la mujer en edad reproductiva con un sangrado anormal o sntomas que pudieran
ser causados por algn proceso maligno, la determinacin de la hCG facilita el
diagnstico precoz y el tratamiento de la NTG.
El riesgo de desarrollar un a NTG despus de una mola completa y parcial es del
15-20% y del 1-4%, respectivamente.
La FIGO define la NTG pos mola cuando se cumple alguno de los siguientes
criterios:
a) Cuatro valores o ms de hCG en meseta por lo menos unas 3 semanas (das
1,7 ,14 y 21).
b) Un aumento de la hCG superior o igual del 10% de tres o ms valores por lo
menos en 2 semanas (das 1,7 y 14).
c) La presencia histolgica de coriocarcinoma.
d) Persistencia de hCG 6 meses despus de la evacuacin de la mola.
El coriocarcinoma (epitelioma maligno del corion, corioepitelioma), siempre
aparece despus de un embarazo.
El coriocarcinoma es una neoformacin maligna producto de la proliferacin
simultnea del sincicio y citotrofoblasto, en la que puede predominar uno de ambos
tejidos.
Macroscpicamente se presenta como una formacin localizada sobre la pared del
tero, de crecimiento endo y exofitico, oscura, de aspecto hemorrgico, que
rpidamente se ulcera.
Los lugares ms comunes para las metstasis son el pulmn (80%), la vagina (30%),
el cerebro (10%) y el hgado (10%). Dado que los tumores trofoblsticos estn
perfundidos por vasos frgiles, las metstasis son a menudo hemorrgicas.

En el caso de sospecha de NTG, antes de iniciar la estatificacin y la puntuacin

pronostica es necesario llevar a cabo las siguientes exploraciones:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Examen clnico y ecogrfico.

Dosificacin de hCG.
Hemograma y bioqumica.
Radiografa de trax y/o tomografa computarizada (TC) torcica.
TC abdominal.
Resonancia magntica (RM) cerebral.
Legrado si hay hemorragia.
Tomografa por emisin de positrones si hay enfermedad persistente
resistente a la quimioterapia.

Estadios de la neoplasia trofoblastica segn FIGO:

Estadio
I
II

Descripcin
Enfermedad confinada en tero y/o persistencia elevada de los niveles de
hCG
Enfermedad que se extiende fuera del tero pero est limitada en las
estructuras genitales (anejos, vagina, ligamento ancho).

III

Enfermedad propagada al pulmn con o sin afectacin del tracto genital.

IV

Enfermedad que afecta a otros lugares metstasis.

Puntuacin pronostica para neoplasia trofoblastica gestacional:

Factor de riesgo

Puntuacin
0
1
Edad
39
>39
Antecedente de embarazo
Mola
Aborto
Intervalo desde el embarazo hasta <4m
4-6m
el tratamiento.
hCG pretratamiento mlU/ml
<103
103 104
Masa tumoral ms grande, <3
3-4
incluyendo tero (cm)
Lugar de metstasis
Bazo,
Rin
Numero de metstasis
Fracaso de quimioterapia previa

14

Termino
7-12m

>12m

104 105
5

>105

Tracto
Gastro
Intestinal
58
Sustancia
nica

Cerebro,
Hgado
>8
2 de
sustancias

6. Tratamiento.
Se emplean los quimioterpicos. El quimioterapico de eleccin es el metotrexato
(ametopterina), que acta inhibiendo el cido flico.

Como otros citostticos, tiene efectos txicos muy acentuados: deprime la mdula
sea en particular la serie blanca; adems, puede lesionar el hgado, el rin y el
aparato gastrointestinal (estomatitis; lceras gastrointestinales) o producir dermatitis
o alopecia. Por tal motivo, si existen antecedentes hepticos o renales, no deber ser
administrado y ser sustituido por otros quimiotcrpicos.
Al realizar el tratamiento, se controlar diariamente a la paciente, se harn recuentos
de glbulos blancos y de plaquetas cada dos o tres das, hemograma completo una
vez por semana y verificacin frecuente del estado funcional heptico
(transaminasas y fosfatasa alcalina sricas) y renal (urea sangunea y creatinina
srica). Ante el menor signo de intolerancia se deber suspender la droga. Los
efectos txicos del metotrexato se ponen de manifiesto tardamente, entre 4 y 10
das despus de comenzada su administracin. El metotrexato se administra en dosis
de 20 a 30mg diarios, por va intramuscular.
La dactinomicina (actinomicina D) es, probablemente, el quimioterpico ms eficaz
despus del metotrexato y posee la ventaja de ser menos txica en caso de trastornos
hepticos y de mantener su efecto antitumoral aun cuando la neoplasia se torne
resistente al metotrexato y su dosis es de 7 a 12 mg/kg de peso durante 5 das.