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Se calcula que representa alrededor del 20% de los ingresos a las UCIs
peditricas.
55
Pretest
Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas:
1. Julin, de 2 aos de edad, previamente sano. Es eutrfico y no presenta antecedentes personales relevantes. Vacunas del calendario
obligatorio al da. Familia de clase media urbana. Hay epidemiologa familiar compatible con cuadro viral (bronquitis, resfro, CVAS).
Setenta y dos horas antes del ingreso comienza con fiebre, irritabilidad, tos y coriza (secreciones acuosas claras por nariz). La madre
refiere que est molesto y relativamente inapetente, pero que
mejora al administrarle antitrmicos. La hipertermia oscila entre
38,0 y 39,0 C. En forma telefnica, el pediatra indica antitrmicos,
nebulizaciones y un descongestivo por va oral. Cuarenta y ocho
horas despus vuelve a consultar por persistencia de la tos, fiebre,
decaimiento y secreciones amarillentas por nariz. La otoscopa
muestra tmpanos con congestin moderada. Se realiza un laboratorio que informa 11.000 glb. blancos/mm3 (neutrfilos seg. 68%,
n. cayado 2%, linfocitos 30%) y orina normal. La Rx de trax muestra una imagen mal definida en lbulo medio derecho (Foto 1).
Foto 1.
Imagen de condensacin
en campo medio del
pulmn derecho.
56
Veinticuatro horas despus concurre a la guardia a la maana temprano. Durante la noche, haba permanecido con fiebre continua,
quejido y rechazo de lquidos orales. Ingresa en mal estado general,
febril, letrgico, plido, mal perfundido, taquipneico y con quejido. La
frecuencia cardaca es de 180 lat/min, tensin arterial (TA) 60/30, pulsos pedios no palpables, saturacin de O2 por pulso (SpO2) 60% con
aire ambiente. La Rx de trax muestra compromiso bilateral difuso,
sin imagen clara de condensacin, ni derrame pleural (Foto 2).
Infecciones intrahospitalarias o nosocomiales
Foto 2.
Infiltrado bilateral difuso
a) Para este paciente, puede usted precisar los lmites normales para
hablar de taquicardia, hipotensin y relleno capilar lento?
.
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Foto 3.
Petequias confluentes en cara
Foto 4.
Petequias y prpura
en miembros inferiores
58
Shock sptico
a) Cules son los grmenes causantes de sepsis adquirida en la comunidad ms frecuentes en un lactante de 2 meses, en un nio de
2 aos y en un paciente de 10 aos?
.
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Foto 5.
Eritema facial
TIPs
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Foto 6.
Lengua aframbuesada
Foto 7.
Eritema generalizado
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60
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Shock sptico
Introduccin
La sepsis es una de las causas principales
de morbilidad y mortalidad en el mundo,
constituye la principal causa de muerte en
las unidades de cuidados intensivos (UCIs)
no coronarias en pases desarrollados. Se
calcula que representa alrededor del 20% de
los ingresos a las UCIs peditricas.
Las previsiones indican un incremento en el
futuro de los casos de sepsis severa: mayor
sobrevida de enfermedades antes mortales,
mejor tecnologa, mayor cantidad de poblacin susceptible (inmunosuprimidos),
infecciones nosocomiales por grmenes
multirresistentes, etc.
A pesar de los avances globales, la sepsis y
los sndromes asociados siguen teniendo una
alta mortalidad y morbilidad:
Sepsis 20%.
Tabla 1. Valores de referencia de parmetros hemodinmicos, frecuencia respiratoria y recuento leucocitario, segn edad
Frec. Cardaca (latidos/min)
Taquicardia
Bradicardia
Frec. Resp.
(resp/min)
0-7 das
>180
<100
>50
>34
<65
7 das - 1 mes
>180
<100
>40
>19.5 <5
<75
1 mes - 1 ao
>180
<90
>34
>17.5 <5
<100
2-5 aos
>140
NA
>22
>15.5 <6
<94
6-12 aos
>130
NA
>18
>13.5 <4.5
<105
13-18 aos
>110
NA
>14
>11 <4.5
<117
Edad
Leucocitos
leucoX103/mm3
PA Sistlica
(mm Hg)
NA: No Aplicable.
Fuente: Modificado de Goldstein et al.International pediatric sepsis consensus conference.Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8
TIPs
61
Requerimiento de drogas vasoactivas para mantener la PA en rango normal (dopamina >5 microg/kg/min;
dobutamina, epinefrina
Cardiovascular
62
Shock sptico
Respiratorio
Neurolgico
Score de Glasgow 11
Deterioro agudo del estado mental con disminucin en el S. de Glasgow 3 puntos respecto al score
basal
Hematolgico
Recuento de plaquetas <80.000/mm3 disminucin del 50% respecto al mejor recuento de los ltimos 3
das (pacientes hematolgicos/oncolgicos crnicos)
Renal
Creatinina 2 veces el lmite superior normal para la edad el valor de creatinina basal
Heptico
Diagnstico
El alto ndice de sospecha y el diagnstico y
tratamiento precoces contribuyen significativamente a disminuir la mortalidad en la sepsis
grave y en el shock sptico. El primer paso
para el diagnstico adecuado es pensar en esta
patologa y luego buscar los signos y sntomas
precoces. Es til considerar si el paciente pertenece a una poblacin con riesgo aumentado
de SRIS, sepsis y shock sptico como as tambin tener presentes los posibles diagnsticos
diferenciales en Pediatra (Tabla 3).
Las condiciones predisponentes de infecciones graves y shock sptico son:
- Neonatos, lactantes y nios hospitalizados (especialmente en UCIs).
- Presencia de catteres implantados u
otro material protsico.
- Pacientes con enfermedades oncolgicas
(hematolgicas o de rganos slidos) antes
y durante el tratamiento inmunosupresor.
TIPs
63
Cardiopulmonar
Neumona / Embolia pulmonar / Insuficiencia cardaca congestiva / Shock cardiognico / Arritmias Pericarditis / Taponamiento pericrdico Miocarditis
Metablicoendocrinlogo
Insuficiencia suprarrenal (hiperplasia suprarrenal, enf. de Addison, supresin brusca de corticoides) / Diabetes inspida Diabetes mellitus / Metabolopatas congnitas / Hipoglucemia / Sndrome de Reye / Sndrome
maligno neurolptico / Hipertermia maligna
Gastrointestinal
Gastroenteritis (con shock hipovolmico) / Vlvulo intestinal / Invaginacin intestinal / Apendicitis aguda /
Peritonitis (espontnea, perforacin, dilisis) / Hepatitis / Hemorragia
Hematolgico
Neurolgico
Otros
Manifestaciones clnicas
Hay que recordar siempre que, aunque el
shock sptico se piensa principalmente por
los trastornos cardiovasculares y hemodinmicos (taquicardia, hipotensin, hipoperfusin), otros aparatos y sistemas del paciente
pueden dar indicios precoces de la presencia
de esta patologa. El reconocimiento del
paciente peditrico sptico puede ser difcil.
El dilema fundamental para el pediatra es
diferenciar el paciente con una infeccin
potencialmente grave, del paciente con infeccin autolimitada o tratable. Recordaremos
las manifestaciones clnicas.
Fiebre
La mayora de los pacientes con sepsis y
shock sptico presentan hipertermia significativa, pero en lactantes pequeos y en
pacientes con deterioro hemodinmico avanzado, los registros pueden estar en el rango
hipotrmico.
La medicin del gradiente entre la temperatura central
(por ej. rectal) y la superficial (por ej. axilar) es un ndice
efectivo de la perfusin tisular. Gradientes mayores a
2C indican trastornos de la perfusin tisular.
64
Shock sptico
Taquicardia/bradicardia
La taquicardia en ausencia de causas evidentes (deshidratacin, hipovolemia, fiebre,
dolor, drogas), o desproporcionada a la
causa (por ej. fiebre) puede indicar los estadios iniciales del shock sptico. La misma
significacin puede tener la bradicardia en
lactantes pequeos (Ver definicin de SRIS
y Tabla 1).
Parmetro
3
Compromiso moderado
5
Compromiso severo
Reaccin al
estmulo de los padres
Llanto intermitente
Color
Rosado
Extremidades plidas o
acrocianosis
Plido, ciantico,
ceniciento o moteado
Estado de conciencia
Se duerme profundamente o
no puede ser despertado
Hidratacin
Respuesta social
a estmulos (<2 meses)
Sonre o alerta
PROCEDIMIENTO: Adjudicar el puntaje a cada uno de los seis parmetros (pueden utilizarse puntajes intermedios). Sumar los puntajes.
INTERPRETACIN (Probabilidad de enfermedad grave): - Hasta 10: 2,7% - Entre 11 y 15: 28,2% - > 15: 92,3%.
Fuente: Modificado de Straface RT et al. Arch Argent Pediatr 2001,99:1-18.
Taquipnea
Aunque los cambios del patrn respiratorio
normal indican generalmente una patologa
pulmonar, la presencia de taquipnea (ver
Tabla 1) junto con hiperpnea en el shock
sptico usualmente sealan la presencia de
TIPs
65
Lesiones de piel
La presencia de lesiones en piel en un paciente con compromiso del estado general o
shock incipiente puede ser extremadamente
til como orientacin inicial para el clnico.
Entre 8 y 20% de los pacientes con fiebre y
petequias tienen una infeccin bacteriana
severa; 10% de este grupo tienen meningococcemia o meningitis meningocccica. La
presencia de equimosis o lesiones purpricas
en las extremidades (prpura fulminans)
incrementa ms an estas probabilidades.
La presencia de eritema difuso en un paciente con fiebre e hipotensin debe sugerir la
posibilidad de sndrome de shock txico.
66
Shock sptico
Laboratorio
En el paciente sptico se requiere de la ayuda
del laboratorio para confirmar el diagnstico, evaluar la severidad del shock sptico, la
extensin del compromiso orgnico y dirigir
el tratamiento. La realizacin de cultivos iniciales ayudarn a confirmar el diagnstico
y ajustar el tratamiento antimicrobiano. Las
alteraciones metablicas, hematolgicas y de
funcionamiento de distintos rganos guiarn las decisiones para iniciar tratamientos
especficos o prever complicaciones.
Quiz la prueba de laboratorio ms valiosa
sea el estado cido-base y los gases en sangre, que permiten un seguimiento ajustado
de la evolucin y respuesta al tratamiento.
Es casi constante la presencia de acidosis metablica, como indicador de hipoperfusin
tisular, aunque inicialmente (o en el paciente
con asistencia ventilatoria mecnica) puede
no reflejarse en el pH, debido a la compensacin respiratoria por hiperventilacin.
La presencia de acidosis metablica persistente durante el tratamiento indica perfusin y metabolismo tisular alterados, y la no resolucin conlleva un pronstico
sombro.
El perfil hematolgico es til para el diagnstico inicial y el seguimiento: la leucocitosis es el hallazgo ms frecuente, la presencia
de leucopenia en un paciente previamente
sano es de pronstico ominoso, especialmente si no se revierte hacia la leucocitosis
con el tratamiento inicial. Otros hallazgos
pueden sealar una enfermedad bacteriana
(predomino de neutrfilos no segmentados,
granulaciones txicas, cuerpos de Dhle).
La presencia de trombocitopenia en un
paciente grave sugiere coagulacin intravascular diseminada, que puede ser confirmada
por estudios de coagulacin especficos
(tiempo de protrombina, KPTT, niveles de
fibringeno, productos de degradacin de la
fibrina, etc.).
La hipocalcemia es un hallazgo comn en
el shock sptico y puede comprometer la
funcin miocrdica y de los msculos respiratorios; de ser posible, es preferible medir el
calcio inico en lugar del calcio total.
Procedimientos
A los pacientes en shock se les deben realizar
bsicamente los siguientes procedimientos:
monitoreo bsico (tensin arterial, temperatura, oximetra de pulso, diuresis), administracin de oxgeno, colocacin de accesos
vasculares (vas venosas, centrales, intraseas y arteriales) y traslado.
Recordaremos los aspectos bsicos de cada
uno de estos procedimientos.
Monitoreo bsico
Tensin arterial. Existen distintas formas de
medir la tensin arterial (TA) en los nios,
por tcnicas invasivas y no invasivas, la
primera se utiliza con mayor frecuencia en
pacientes crticamente enfermos, cuando no
Circunferencia
del miembro (cm)
Ancho
del mango (cm)
Longitud
del mango(cm)
Lactante
10-19
30
Peditrico
18-26
10
41
Adulto
25-35
14
52
TIPs
67
Temperatura. La medicin de la temperatura se realiza con un termmetro preferentemente digital (que debe ser de uso exclusivo
del paciente) o un termmetro incorporado a
un monitor.
FC
TA
SpO2
FR
68
Shock sptico
Tcnicas de administracin de O2
En pediatra, existen distintos dispositivos
para brindar oxgeno suplementario, cada
uno de ellos ofrece ventajas y desventajas.
El mejor dispositivo es aquel que tolere el nio y le ofrezca el requerimiento que necesita, no olvidemos que el
oxgeno es una droga y como tal debe ser administrada.
La actividad de enfermera es fundamental, ya
que este es un tratamiento necesario para el
paciente y de responsabilidad de enfermera.
Cnula nasal. La cnula nasal o bigotera
es el dispositivo ms simple que brinda una
fraccin inspirada de O2 (FiO2) variable, que
va desde 24% al 40%, en relacin con el
flujo de O2 que aporta (ver Figura 2).
Las ventajas de este procedimiento son que
permite continuar con la alimentacin,
incluso la lactancia, permite al nio hablar,
deambular, toser, expectorar, y que es econmica.
Las desventajas son: FiO2 variable (especialmente en nios pequeos, ya que son respiradores bucales), reseca las mucosas, se salen
con facilidad y se obstruyen con secreciones
Los elementos necesarios para colocar la
cnula o bigotera son:
Sistema de oxgeno central por flujmetro
(flumiter) graduados: de 0-1 LPM (litro
por minuto), de 0-3 LPM y de
0-15 LPM (ver Figura 3).
Bigotera adecuada al nio sistema de fijacin: apsito de hidrocoloide (se usa para
la proteccin de la piel, es la segunda
piel, sobre ste se fija la bigotera).
Sistema de aspiracin.
69
O2 por flujmetro
sistema
de aspiracin
Accesos vasculares
Los accesos vasculares son esenciales para
administrar medicaciones y lquidos.
El acceso venoso puede ser difcil de obtener
en lactantes y nios durante una emergencia, mientras que el acceso intraseo (IO)
puede ser logrado fcilmente.
Se deber limitar el tiempo de intentos de
colocacin del acceso vascular. Por eso en el
caso de no poder obtener rpidamente un
acceso endovenoso, se deber establecer un
acceso IO.
Vas venosas.
Vas perifricas
En pediatra, no es muy fcil acceder a un
acceso vascular perifrico (avp). La dificultad es mayor si no se cuenta con el conocimiento y la prctica necesaria, siendo aun
ms difcil en las condiciones clnicas de un
nio en shock.
70
Tipo de mscara
Simple o de Campbell
Variable (25-50%)
Tipo Venturi
Estable (regulable)
Con reservorio
Estable
Shock sptico
Figura 4.
Tcnica de venopuncin.
TIPs
71
Foto 12.
Direccionar el catter.
Foto 14.
Fijacin y retirada de mandril.
72
Shock sptico
Foto 13.
Canalizacin del catter y progreso del tefln.
Foto 15.
Fijar el sistema segn normativa de la unidad.
Se recomienda colocar una gasa embebida en antisptico en las llaves de tres vas
(conducta sin evidencia cientfica) como una
estrategia para proteger el catter de los
fluidos corporales del nio y la ropa de cama
y para realizar una antisepsia previa a la administracin endovenosa de medicamentos.
Si el nio tiene una lnea venosa femoral, no se
lo podr sumergir durante el bao en baeras.
Las vas centrales se pueden utilizar para
Foto 20. Se realiza la curacin con guantes estriles y gasa con antisptico.
Foto 21.
Slo se coloca la gasa para disminuir el apoyo del
dispositivo y no dae la piel
Sujetar un extremo
del catter, fuera de la
curacin, para evitar
desplazamientos
gasa
TIPs
73
Foto 22.
Colocacin de apsito transparente.
Foto 23.
Rotular con fecha de curacin.
74
Shock sptico
Traslado
75
Material descartable.
Los materiales necesarios para el traslado
son:
Medicamentos (incluyendo para RCP y
sedacin).
Botiqun.
Descartables: kit de va area, kit
accesos venosos, kit de trauma, kit de
neumotrax, kit arterial, kit de curacin
(gasas, telas adhesivas, antispticos),
otro material descartable (guas, sondas,
mangueras, oxigeno terapia).
Equipos: Fuente elctrica. Temperatura
ambiental. Respirador de transporte: atomtico, simple, sofisticado. Capngrafo.
Monitor electrocardiogrfico con desfibrilador. Oxmetro de pulso. Monitor de
TA. Tubo de gases. Aspirador. Bombas
infusoras. Equipos de comunicaciones.
76
Shock sptico
Tratamiento
Fluidoterapia
En forma concomitante a las medidas iniciales detalladas, la clave del tratamiento inicial es una adecuada reposicin de lquidos, para restaurar la perfusin tisular.
Debe insistirse en la importancia de lograr
una o ms vas endovenosas (EV) adecuadas, que en esta instancia inicial de tratamiento se convertirn realmente en lneas
vitales para el paciente.
Para el profesional involucrado en el manejo
de un paciente con shock sptico puede ser
til responderse unas pocas preguntas claves
para delinear el tratamiento a instituir.
propias de la sepsis:
- Disminucin del volumen circulante
efectivo.
- Disminucin del retorno venoso.
- Hipotensin.
- Alteraciones de la microcirculacin.
- Disfuncin orgnica, SDMO.
Recomendaciones
- La reposicin adecuada de fluidos es
crucial.
- Todo paciente en shock debe considerarse hipovolmico y recibir una expansin
(challenge) de fluidos.
- Esta teraputica debe iniciarse prontamente, aun antes del ingreso a la UCI.
- Administrar bolos de 20 ml/kg en forma
rpida (10-20 min).
- Repetir segn respuesta hemodinmica.
- En el shock sptico volmenes 60 ml/kg
en la 1 hora y 120 ml/kg en la 2 hora,
se asocian a mayor sobrevida.
77
Solucin fisiolgica
78
Sodio (mEq/l)
Osmolaridad (mOsm/kg)
P. Onctica (mmHg)
Observaciones
154
308
Ringer lactato
130
273
Albmina 20%
160
100
Albmina 5%
154
20
145
310
20
Amilopectina 6%
154
310
20
Shock sptico
Drogas vasoactivas
El shock puede ser definido como una alteracin o disbalance en la relacin normal que
existe entre la demanda de oxgeno de los
tejidos (VO2) y el aporte (DO2). Como consecuencia de este disbalance, hay alteraciones
en la perfusin tisular y disfuncin de los
distintos rganos.
En algunos tipos de shock (hipovolmico,
hemorrgico, cardiognico) la falla es principalmente hemodinmica, por hipovolemia o
falla de la bomba cardaca.
En el shock sptico la interrelacin de factores es compleja, intervinien la hipovolemia
(absoluta o relativa), las alteraciones del
tono vascular (vasoconstriccin o vasodilatacin patolgicas), la anormal distribucin
del flujo en la microcirculacin, el fallo de la
Frecuencia cardaca
Pulsos perifricos
Conciencia
Dif T central-perif
Relleno capilar
TA Media
Diuresis
Parmetros invasivos
Presin Venosa Central
P enclav pulm (wedge)**
SO2 (Sat O2 vena cava superior)
IC (ndice cardaco)
Lactato sangre
Exceso Base
* El valor normal de PVC flucta en un amplio rango. Debe evaluarse en funcin de la respuesta hemodinmica global.
**Presin de enclavamiento pulmonar. ***Debe evaluarse en funcin de la respuesta hemodinmica global.
TIPs
79
P Art
Pulmonar
P Enclavamiento
(Wedge)
P Arterial
Shock Hipovolmico
Shock Cardiognico
Shock Sptico
Hiperdinmico
Normal
Shock Sptico
Hipodinmico
Normal
Normal
Dav O2
% Extraccin
O2
VO2
DO2
Sist: N
Diast:
Media: N
* Inicialmente alta o normal (mecanismos compensadores. Fuente: Modificado de Haimovich A, Cardigni G. Shock en pediatra.
Criterios de atencin en UCI. Buenos Aires: Fundacin Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan 2002, vol 1: 57-68.
80
Sitio de accin
Dosis (g/kg/min)
Dopamina
Dopaminrgico
Baja: <5
Predomina efecto
dopaminrgico.
Media: 5-10
Predomina efecto 1
Alta: > 10
Predomina efecto 1
Dosis Mxima:
15 g/Kg/min
Efecto adrenrgico:
1: FC, contractilidad
2: vasodilat musc esqueltico y
lecho mesentrico.
Efecto adrenrgico:
1: vasoconstr venosa y arterial
2: sntesis/liberacin
noradrenalina.
Efecto dopaminrgico:
D1: vasodilat musc. liso vascular
D2: sntesis/liberacin
noradrenalina.
Dobutamina
1
2
2-15
1 predominante
Adrenalina
b>a
0,05-2
Noradrenalina >
0,05-1,5
Efecto predominante
Nitroprusiato
Vasodilatador
0,5-5 (hasta 10
excepcionalmente)
Nitroglicerina
Vasodilatador
1-20
Vasodilatador venoso>arterial
precarga
Milrinone
Inotrpico no
catecolamnico
0,5-1
Dosis de "carga":
50-70 g/Kg en 30
Similar a dobutamina
Vasodilatacin
Indicacin:
VMC refractario a catecolaminas,
vasoconstriccin severa.
Requiere precarga adecuada para ser
usada.
Shock sptico
Efecto
Observaciones
Administracin de inotrpicos
La adrenalina y la dopamina solo se deben
administrar por va central y en el lumen
proximal del catter central, nunca por
vas perifricas o en paralelo con drogas
a las que se les pueda modificar el flujo de
infusin, o en lneas donde se administren
medicamentos en "push".
El flujo debe ser constante, ya que el efecto
de una gota, modifica significativamente la
hemodinmia del paciente. Por eso se recomienda el uso de bombas de infusin.
La dobutamina puede administrarse a bajas
dosis por va perifrica con control estricto
de la va.
Para:
Adrenalina, Isoproterenol, y Noradrenalina
peso del nio x 0,6 = mg de adrenalina en 100 cc de DXT 5% *
1 = 0,1
Para:
Dopamina, Dobutamina,Nitroprusiato y Nitroglicerina
peso del nio x 6 = mg de droga en 100 cc de DXT 5%
1=1
1 ml/h = 1 gamma/kg/minuto
Por qu es importante lograr esta concentracin? El nio recibir la droga que necesite
para modificar su estado hemodinmico y de
esta manera ser preparada en forma segura.
En caso de que el nio tuviera restricciones lquidas, se disminuir el volumen del
dextrosado y se aumentar de esta forma la
concentracin de la droga.
Ejemplo:
Si un nio pesa 25 kg y necesita Adrenalina
1 ml/h=0,2gamma/kg/minuto
25x 0,6 = 15 mg de Adrenalina en 25 ml de DXT 5 %
1 ml/h=0,4 gamma/kg/minuto
TIPs
81
Responde a fludos
Normaliza presin arterial
Normaliza perfusin tisular
Refractario a fludos
Hipotensin / Relleno capilar anormal / Extremidades fras
Fuente: Modificado de Parker et al. Pediatric considerations. Crit C Care Med 2004 y Carcillo et al.
Clinical practice parameters for hemdynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002.
PA normal
shock frio
so2 en vcs < 70%
82
Shock sptico
Infundir volumen
Iniciar vasodilatadores (nitroprusiato, NTG)
Inhibidores PDE (milrinone)
pA baja
shock frio
so2 en vcs < 70%
pA baja
shock caliente
so2 en vcs 70%
Infundir volumen
Adrenalina
Infundir volumen
Noradrenalina
Considerar ECMO
Shock refractario
1=1
Foto 26.
Efecto de la extravasacin de inotrpicos.
Antibioticoterapia
El shock sptico es el resultado final de una
compleja sucesin de eventos desencadenados en el organismo por la presencia de
agentes infecciosos (mayormente bacterias) o
sus productos circulantes. Existe un consenso amplio entre los expertos, acerca de la
importancia de erradicar el agente infeccioso
simultneamente con la iniciacin del tratamiento de las manifestaciones hemodinmicas de la sepsis. Esta estrategia incluye la
administracin precoz de antibiticos desde
el inicio, cuando el agente causal an no ha
podido ser identificado.
Existe fuerte evidencia de que la administracin precoz
de antibiticos (ATB) apropiados reduce la mortalidad
por sepsis.
Las siguientes recomendaciones son tiles
para el manejo de esta situacin; algunas de
ellas estn basadas en niveles de evidencia
altos, otras en cambio representan consensos
de expertos:
La antibioticoterapia debe ser iniciada
inmediatamente, en forma simultnea
con los dems tratamientos. Se recomienda la administracin de el o los ATB por
va parenteral, no ms de 1 hora luego
del diagnstico presuntivo. Realizar
precozmente las extracciones de muestras
para cultivos. Si el estado del paciente lo
amerita, iniciar el tratamiento sin esperar
resultados de estudios complementarios.
Dado el desconocimiento inicial del agente causante, la eleccin del antibitico
debe basarse en criterios de sospecha, epidemiologa del lugar donde se encuentra
el paciente, edad, factores de riesgo especficos, etc. Considerar el patrn local de
susceptibilidad del germen sospechado
(hospitalario o de la comunidad), para
guiar la seleccin de ATB (Tablas 11, 12
y 13). Emplear 1 o ms antibiticos segn
la sospecha del agente causante.
TIPs
83
Con foco
Piel y tejido musculoesqueltico
Respiratorio
Gastrointestinal
Peritoneo
Corazn/pericardio
Urinario
Genital
Meninges
Ciruga cardaca
S. aureus
Ciruga craneofacial
Accesos vasculares
Quemados
Etiologa
Antibiticos
S. agalactiae
E. coli
Listeria
Ampicilina + Aminoglucsido
o
Ampicilina + Cefotaxime
S. coagulasa neg
Gram negativos
Candida
Vancomicina + Aminoglucsido
Vancomicina + Ceftazidime
Anfotericina B
1-3 meses
3 meses - 5 aos
Recin Nacidos
>5 aos
84
Shock sptico
CC de administracin
CC max. adm
veloc. de push
Tiempo.
de infusin
T. de inf. mn
CC IM
Aciclobir
6 mg/ml
10 mg/ml
no recomendable
60 minutos
30 minutos
Amicacina
2,5 mg/ml
5 mg/ml
no recomendable
60 minutos
30 minutos
Ampicilina
30 mg/ml
100 mg/ml
3 a 5 minutos
15 minutos
10 minutos
Amfotericina B
0,1 mg/ml
0,1 mg/ml
no recomendable
6 hs
2 hs
Amfot. Lipid.
0,2 a 2 mg/ml
2 mg/ml
no recomendable
2,5 mg/kg/hr
1 hs
Amfot. Liposo
0,2 a 2 mg/ml
2 mg/ml
no recomendable
2 hs
1 hs
Cefalotina
50 mg/ml
200 mg/ml
3 a 5 minutos
60 minutos
30 minutos
Cefoperazona
2 a 50 mg/ml
100 mg/ml
3 a 5 minutos
60 minutos
15 minutos
Cefotaxime
20 a 60 mg/ml
200 mg/ml
3 a 5 minutos
30 minutos
10 minutos
Cefoxitina
10 a 40 mg/ml
180 mg/ml
3 a 5 minutos
60 minutos
10 minutos
Ceftazidina
40 mg/ml
200 mg/ml
3 a 5 minutos
30 minutos
10 minutos
Ceftriaxona
10 a 40 mg/ml
100 mg/ml
3 a 5 minutos
30 minutos
10 minutos
500 mg/ml
Cefuroxina
1 a 30 mg/ml
100 mg/ml
2 a 5 minutos
60 minutos
15 minutos
250 mg/ml
Ciprofloxacina
1 a 2 mg/ml
1 a 2 mg/ml
3 a 5 minutos
60 minutos
30 minutos
Claritromicina
2 mg/ml
2 mg/ml
no recomendable
60 minutos
60 minutos
Clindamicina
6 a 12 mg/ml
18 mg/ml
no recomendable
60 minutos
10 minutos
Colistina
1 mg/ml
2 mg/ml
no recomendable
15 minutos
10 minutos
Fluconasol
2 mg/ml
2 mg/ml
3 a 5 minutos
2 hs
60 minutos
Foscarnet
1 a 24 mg/ml
24 mg/ml
no recomendable
1 mg/kg/min
60 minutos
Ganciclovir
1 mg/ml
10 mg/ml
no recomendable
60 minutos
60 minutos
Gentamicina
1 mg/ml
40 mg/ml
no recomendable
30 minutos
20 minutos
Imipenen
5 mg/ml
5 mg/ml
no recomendable
60 minutos
20 minutos
Meropenen
1 a 20 mg/ml
50 mg/ml
5 minutos
30 minutos
15 minutos
Metronidazol
5 mg/ml
5 mg/ml
no recomendable
60 minutos
60 minutos
Penicilina
100.000 UI/ML
3 a 5 minutos
30 minutos
15 minutos
Pentamidina
1 mg/ml
2,5 mg/ml
no recomendable
2 hs
60 minutos
Piperacilina
10 a 20 mg/ml
300 mg/ml
3 a 5 minutos
60 minutos
30 minutos
Rifampicina
2 mg/ml
3 mg/ml
no recomendable
60 minutos
30 minutos
Teicoplamina
10 mg/ml
100 mg/ml
3 a 5 minutos
30 minutos
30 minutos
Trim. Sulfamet
1 ml en 20 ml
1 ml en 15 ml
no recomendable
6 hs
90 minutos
Vancomicina
2,5 mg/ml
5 mg/ml
no recomendable
60 minutos
10 mg/minutos
Zidovudine (AZT)
4 mg/ml
4 mg/ml
no recomendable
60 minutos
60 minutos
Aztreonan
10 mg/ml
20 mg/ml
3 a 5 minutos
60 minutos
20 minutos
100.000.000 UI/ML
250 mg/ml
500 mg/ml
40 mg/ml
250 mg/ml
100 mg/ml
no dar IM
Segn recomendaciones del Servicio de Farmacia del Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan
(Con autorizacin del Servicio de Farmacia del Hospital Juan P. Garrahan).
TIPs
85
Aciclobir
Amicacina
Ampicilina
Ampicilina sulbactan
Amfotericina b
Amfotericina B lipid
Cefalotina
Cefotaxima
Cefoxitina
Ceftazidina
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Claritromicina
Clindamicina
Foscarnet
Fluconasol
Ganciclovir
Gentamicina
Imipenen
Meropenen
Metronidazol
Ornidazol
Penicilina G sodica
Pentamidina
Rifampicina
Teicoplamina
Trim. Sulfamet
Vancomicina
2
Interpretacin:
G H
L M N O P Q R
U V W X
incompatible. Por ejemplo, la amicacina (B) es incompatible en infusin endovenosa con la ampicilina (C).
Segn recomendaciones del Servicio de Farmacia del Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan.
86
Corticoides
Indicaciones de corticoides
Shock sptico
Seleccionar la vena, realizar la preparacin de la piel con solucin de clorexidina jabonosa, dejar secar y colocar
lazo, aplicar el antisptico, preparar
los elementos sobre una compresa lisa,
colocarse los guantes estriles, realizar
antisepsia y punzar la vena.
Cultivos iniciales
Recordar que los hemocultivos deben ser
tomados con tcnica estril y enviados al
centro de procesamiento (bacteriologa),
para ser analizados de forma inmediata; de
no poder procesarlos, debern permanecer a
temperatura ambiente, rotulados, con nombre y horario de extraccin.
Hemocultivos
Foto 27.
Elementos necesarios para realizar hemocultivo.
Realizar una primera antisepsia, preparar los elementos sobre la compresa lisa
y luego hacer la segunda antisepsia e
introducir la sonda lubricada con el agua
destilada visualizando la uretra del nio.
TIPs
87
Shock sptico
Otros aspectos
Hasta aqu se han delineado las recomendaciones actuales de manejo del shock sptico
en las reas consideradas fundamentales: la
reposicin agresiva de una volemia efectiva,
el uso de drogas vasoactivas, el uso racional
de antibiticos y el empleo de corticoides
(ver algoritmo).
La complicacin ms temida del shock sptico, una vez lograda la estabilidad inicial,
es el fallo de mltiples rganos (SDMO: sndrome de disfuncin mltiple de rganos),
que conlleva alta mortalidad.
88
Shock sptico
La atencin a ciertos aspectos de funcionamiento de distintos rganos debe ser preocupacin inicial en el manejo del paciente en shock.
Hiperglucemia
La correccin agresiva de los estados de
hipoglucemia es un concepto generalizado
entre los pediatras y neonatlogos.
En los ltimos aos han surgido evidencias
asociando la hiperglucemia con un aumento
del riesgo de mortalidad en diversas patologas, incluyendo la sepsis y el shock sptico.
La hiperglucemia inducida por cortisol tiene
efectos inmunosupresivos y protrombticos,
adems de indicar la deficiente utilizacin de
glucosa por la clula, entre otras causas, por
resistencia a la insulina. Este estado podra
contribuir a la disfuncin de rganos claves,
como el corazn, especialmente durante
las primeras 48 horas de instalado el shock
sptico.
La recomendacin actual es tratar la hiperglucemia >200 mg/dl con una infusin
continua de insulina, para lograr valores
de glucemia de alrededor de 120 mg/dl. La
respuesta a la insulina debe ser ajustada en
el paciente individual, que puede requerir
rangos de infusin entre <0,05 U/kg/hora y
>1,0 U/kg/hora.
Va area
La causa principal de muerte de los pacientes peditricos con shock sptico en
las UCIs es la insuficiencia respiratoria.
Administrar siempre O2 suplementario,
inicialmente O2 al 100% por cnula nasal o
mscara. En los pacientes con shock severo
refractario al tratamiento, intubar y comenzar ventilacin mecnica precoz
( VO2 al no utilizar los msculos respiratorios). Tener en cuenta que el aumento de
la presin intratorcica puede comprometer
el retorno venoso al corazn, situacin que
puede anticiparse con un incremento de los
fluidos administrados.
La droga recomendada para intubacin del
paciente en shock es la ketamina (asociada
Funcin renal
La meta es mantener una diuresis >1 ml/kg/
hora, espontnea o con la ayuda de diurticos, especialmente en situacin de edema
por extravasacin (leak) capilar. Colocar
una sonda vesical para monitoreo.
Para mantener una funcin renal adecuada
el mejor tratamiento consiste en preservar
una perfusin renal normal:
Adecuada precarga (fluidos).
Adecuado volumen minuto cardaco
(fluidos, drogas vasoactivas).
Corregir trastornos metablicos (hipoxia, acidosis, hiponatremia, anemia).
Evitar vasoconstriccin exagerada
(-adrenrgicos).
Evitar medicacin nefrotxica.
Si a pesar de estas medidas se instala la
oliguria, comenzar infusin de fursemida a
0,1 mg/kg/hora (puede aumentarse transitoriamente hasta 1 mg/kg/hora, recordando que
la fursemida per se es nefrotxica). Excepcionalmente, puede asociarse a la fursemida una
infusin continua de manitol (25-50 mg/kg/
hora) con control de la osmolaridad
plasmtica.
Estas medidas no tienen como objetivo curar la insuficiencia renal, sino transformar
un fallo renal oligrico en uno no oligrico.
Si no se obtiene una adecuada respuesta
dentro de las primeras 6 horas, se debern
iniciar mtodos dialticos, especialmente en
forma contnua (CRRT: Terapia de Reemplazo Renal Continuo). Los mtodos venovenosos son los preferidos en la actualidad
para los pacientes crticos (CVVH: Hemofiltracin continua veno-venosa, CVVHD:
Hemodilisis continua veno-venosa).
Trastornos hematolgicos
Coagulacin Intravascular Diseminada
(CID): Este trmino describe una constelacin de anormalidades clnicas y de laboratorio asociadas con activacin del sistema
de coagulacin, depsito de fibrina en la
microvasculatura y ulterior disfuncin de
mltiples rganos. El proceso manifiesta una
combinacin de fibrinognesis y fibrinolisis
exageradas. La sepsis y el shock sptico son
condiciones en las que puede aparecer el
fenmeno.
La prpura fulminans representa un extremo del espectro de presentaciones de la CID,
caracterizada por necrosis hemorrgica de la
piel y depsito generalizado de trombos en
la microvasculatura de los rganos, especialmente el rin.
No existe una prueba de laboratorio nica para su diagnstico. Los hallazgos ms
comunes incluyen:
Trombocitopenia.
Prolongacin del TP (tiempo de protrombina) y KPTT.
Reduccin de factores de coagulacin
(fibringeno, II, V, VIII).
Cambios microangiopticos en los glbulos rojos.
Aumento de productos de degradacin
de fibrina (PDF) circulantes.
Recordar que la CID puede verse en cualquier tipo de shock y que la correccin del
deterioro hemodinmico, las alteraciones
metablicas y el control de la infeccin son
parte esencial de su manejo.
La utilizacin de anticoagulacin, reposicin de factores especficos y teraputica
tromboltica debe hacerse en conjunto con el
especialista entrenado en esta patologa.
Trombosis venosa profunda: Considerada
alguna vez como excepcional en pediatra,
se la reconoce actualmente con frecuencia en
el paciente peditrico crtico, especialmente
asociada a bajo volumen minuto, catteres
centrales, estados de hipercoagulabilidad,
alteraciones metablicas, etc.
TIPs
89
Nutricin
Una preocupacin mayor en el paciente sptico es el mantenimiento de una adecuada nutricin. Los mediadores de la sepsis producen
un estado hipermetablico, que depleciona
rpidamente las reservas del organismo. La
meta nutricional en el paciente crtico debe
ser la provisin de caloras y nutrientes adecuados dentro de las primeras 72 horas de
tratamiento. Los pacientes con mayor riesgo
de desarrollar compromiso nutricional son
quienes han perdido recientemente ms del
10% de su peso habitual o se encuentran por
debajo del percentilo 5 de peso/talla.
Siempre es preferible el uso de la va enteral,
una vez lograda la estabilidad hemodinmica. En pacientes con altas dosis de sedacin
y analgesia, la va naso-yeyunal ofrece una
alternativa en presencia de leo gstrico.
La administracin de dosis habituales de
inotrpicos (por ej. dopamina 10 g/kg/min)
no contraindica la alimentacin enteral. Si
el paciente recibe dosis altas de adrenrgicos
(por ejemplo, adrenalina >0,5 g/kg/min)
debe considerarse la va parenteral.
El requerimiento nutricional es un ejemplo de
prioridades en conflicto en el paciente crtico,
dado que a veces se requiere infundir importantes volmenes en presencia de fallo renal,
disfuncin miocrdica, edema pulmonar y
perifrico. El uso de tcnicas de sustitucin
renal y el trabajo en equipo de subespecialistas es fundamental en estas situaciones.
Gastrointestinal
Estudios recientes han sealado que, la
prevalencia de sangrado gastrointestinal
(GI) clnicamente significativo es similar en
90
Shock sptico
Shock sptico
Conceptos fisiopatolgicos
En el pasado, el concepto de shock sptico
era considerado sinnimo de shock endotxico, ya que este cuadro se desarrollaba
en forma experimental en animales al
administrarles endotoxinas purificadas de
grmenes gram negativos. Se reconocera
luego que toxinas de grmenes gram positivos, as como la presencia directa del
germen, podan actuar como iniciadores de
mecanismos que en conjunto configuraban
el cuadro hemodinmico y clnico de shock
sptico.
Hoy se reconoce que los cuadros clnicos
que definimos al inicio (infeccin, sepsis,
sepsis grave, shock sptico, SDMO) representan estadios del mismo proceso desencadenado en el organismo por la infeccin.
La patognesis del shock sptico puede resumirse en el concepto de que la infeccin es la
que inicia el proceso, pero son los sistemas
corporales de defensa fuera de control, los
que dan por resultado la injuria.
La endotoxina bacteriana y otros mediadores
inflamatorios desencadenan el proceso induciendo la produccin de citoquinas proinflamatorias, especialmente el Factor de Necrosis Tumoral (TNF), la interleukina-1 (IL-1) y
la interleukina-6 (IL-6) (ver Figura 5).
Estos mediadores alteran el equilibrio
existente entre coagulacin, inflamacin
y endotelio, comenzando una cascada de
desequilibrios que darn por resultado final
el fallo multiorgnico (ver Figura 6).
En la sepsis la homeostasis se ve alterada
en favor de un estado procoagulante, pero
el fenmeno no es unidireccional, ya que la
activacin de la cascada de coagulacin a su
Recomendaciones finales
Intentar siempre llegar a un diagnstico
precoz, evitando estadios avanzados con
peor pronstico. Considerar las poblaciones de riesgo y los signos y sntomas incipientes. De no poder llegar, inicialmente,
a un diagnstico de certeza, realizar un
diagnstico operativo, que permita indicar una conducta teraputica.
Recordar que, de todas las medidas
teraputicas iniciales, la infusin adecuada de lquidos es la ms importante. No
comenzar con inotrpicos en pacientes
hipovolmicos.
Iniciar tratamiento antibitico en forma
emprica, pero no automtica. Pensar
en el o los grmenes ms probables para
ese paciente en particular.
Extremar las chances de lograr el
diagnstico definitivo (tomar la mayor
cantidad de cultivos posibles, derivar
las muestras a laboratorios de microbiologa de referencia, etc.). Recordar que
estadsticamente, tener un diagnstico
etiolgico definitivo se asocia con mejor
pronstico del paciente a largo plazo.
Cuando se logre la estabilidad inicial, no
perder de vista las necesidades inmediatas
ms importantes para el paciente y prepararse para resolver estas situaciones: derivacin a otro centro, intubacin y ARM,
fallo renal, aporte nutricional precoz.
Recordar que la aparicin de fallos de
mltiples rganos empeora sustancialmente el pronstico.
TIPs
91
Figura 6. Sepsis, resumen de la fisiopatologa del dao orgnico. Tomado de Saz-Llorens X. 34 CONARPE 2006.
92
Shock sptico
Lecturas Recomendadas
Beale RJ, Hollenberg SM, Vincent JL, Parrillo
JE. Vasopressor and inotropic support in
septic shock: An evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32 (11): S 455-65.
Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobial therapy for patients
with severe sepsis and septic shock: An
evidence-based review. Crit Care Med 2004;
32 (11): S 495-512.
Boyer KM, Severin PN. Sepsis and septic
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918-23.
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Burns JP. Septic shock in the pediatric patient: Pathogenesis and novel treatments.
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sepsis consensus conference: Definitions
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TIPs
93
Glosario
Confusin: el paciente puede responder a rdenes simples, pero no a
complejas. Presenta desorientacin tmporo-espacial y puede manifestar
conductas bizarras, ideas confabulatorias y lenguaje desarticulado.
Obnubilacin: estar en las nubes. Estado con caractersticas entre la somnolencia y el estupor. El paciente puede responder ante estmulos intensos
y repetidos, pero vuelve rpidamente a un estado similar al sueo.
Hipovolemia absoluta
- Prdidas externas (diarrea, sudoracin, hiperventilacin).
- Prdidas internas (tercer espacio intestinal, leo, ascitis, edemas).
Hipovolemia relativa (shock distributivo)
- Vasodilatacin (encharcamiento).
- Redistribucin de la volemia.
- Sndrome de extravasacin ("leak) capilar.
Sindrome de extravasacin capilar (leak, capilaritis): Extravasacin
de lquido y protenas plasmticas al espacio extravascular, lo que da por
resultado hipotensin e hipoperfusin tisular, a veces fatal. El sndrome
se observa en pacientes con distintas causas de shock, estados de baja
perfusin, injuria por isquemia-reperfusin, toxemias o envenenamientos,
y puede conducir a edema generalizado y disfuncin mltiple de rganos.
94
Shock sptico
Postest
Julin
a) Para este paciente, puede usted precisar los lmites normales para
hablar de taquicardia, hipotensin y relleno capilar lento?
Taquicardia: > 140 lat/min
Hipotensin: <90 mmHg <Pc 5 <2DS para la edad
R. cap. lento: >5 seg
b) Puede usted definir con exactitud los trminos sepsis, shock sptico y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica?
Sepsis: SRIS en presencia de o como resultado de infeccin probada o sospechada (Sepsis = SRIS + Infeccin).
Matas
a) Cules son los grmenes causantes de sepsis adquirida en la comunidad ms frecuentes en un lactante de 2 meses, en un nio de
2 aos y en un paciente de 10 aos?
2 meses:
2 aos:
10 aos:
S. pneumoniae, Meningococo.
TIPs
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Lorena
a) Puede usted precisar las indicaciones para el uso de dopamina,
dobutamina, adrenalina y noradrenalina en el shock sptico?
DOBUTAMINA: Puede ser la 1 eleccin cuando la falla es principalmente miocrdica (shock cardiognico).
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La patognesis del shock sptico puede resumirse en el concepto de que la infeccin es la que inicia el proceso, pero son los
sistemas corporales de defensa fuera de control, los que dan por
resultado la injuria.
La endotoxina bacteriana y otros mediadores inflamatorios desencadenan el proceso induciendo la produccin de citoquinas proinflamatorias, especialmente el Factor de Necrosis Tumoral (TNF), la
interleukina-1 (IL-1) y la interleukina-6 (IL-6).
Shock sptico