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Anesthsie du sujet g

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DocteurYannickMEUNIER
DpartementdAnesthsieRanimation
CHUHpitalCharlesNicolle
1,ruedeGermont
76031ROUENCedex

51e Congrs national danesthsie et de ranimation. Mdecins. Les essentiels.


2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Anesthsie du grand vieillard


F. Aubrun*, M. Le Guen
Dpartement danesthsie-ranimation chirurgicale, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83,
boulevard de lHpital, 75013 Paris, France
*e-mail : frederic.aubrun@psl.aphp.fr

POINTS ESSENTIELS
Le grand vieillard est caractris par sa vulnrabilit associe la rduction
croissante des capacits de rserve de son organisme qui dadapte de plus en
plus difficilement aux situations de stress.
Lge physiologique et lge clinique sont certainement bien plus importants
considrer que lge chronologique, car ils tiennent compte des antcdents et
de lenvironnement du patient.
En anesthsie, lge et le score ASA sont deux facteurs de risque indpendants
de la morbidit et de la mortalit dont laugmentation en milieu chirurgical est
galement lie une qualit des soins priopratoire infra-optimale .
La polymdication, notamment en automdication ou en principes actifs non
conventionnels (plantes en infusion), est un facteur de risque significatif de
dsquilibre priopratoire.
Le choix de la technique anesthsique doit seffectuer au cas par cas. En effet,
les bnfices en termes de mortalit dune anesthsie locorgionale sont limits dans le temps. En revanche, un monitorage plus invasif (cardio-vasculaire,
neurologique) simpose en cas danesthsie gnrale.
Lge est un facteur de risque indpendant des troubles des fonctions suprieures tardives ( 3 mois), mais en aucun cas le choix de la technique danesthsie ne modifie significativement le risque de dysfonctions cognitives postopratoires.
Il existe une oligoanalgsie postopratoire dautant plus prononce que le
patient prsente des dysfonctions cognitives.
Il faut certainement privilgier lchelle numrique (EN) chez le patient communicant et cooprant, et lchelle Algoplus chez le patient non communicant
ou non cooprant. Tout changement de comportement doit fait voquer une
douleur.
La titration, la rduction des doses et laugmentation de lintervalle entre les
administrations de mdicaments sont trois rgles dor en pharmacologie du
grand vieillard.

F. Aubrun, M. Le Guen

La rhabilitation postopratoire prcoce avec une autonomie optimale dans


un environnement rassurant est un objectif essentiel commun lensemble des
acteurs de soins.

Introduction, donnes pidmiologiques


La vieillesse nest pas une maladie, mais une vulnrabilit associe une rduction
croissante des capacits de rserve de lorganisme qui sadapte de plus en plus difficilement aux situations de stress.
Actuellement, certains considrent quun sujet est g lorsque son ge dpasse 65 ans.
On distingue alors les vieux-jeunes : de 65 75 ans, les vieux, de 75 85 ans et les
grands vieillards gs de plus de 85 ans [1]. En ralit, il nexiste pas de dfinition prcise de la personne ge. On distingue lge chronologique, avec une limite fixe arbitrairement vers 65 ans et 85 ans pour le grand vieillard, lge physiologique avec parfois
une situation dextrme prcarit bien plus tt, et lge clinique (distinction plus
rcente), qui tient compte des antcdents du patient, mais galement de son environnement. Le vieillissement inexorable de la population est une ralit, mais diffrencier
les patients gs avec un bon tat gnral, des grands vieillards et des malades prsentant un ou plusieurs dficits majeurs est une ncessit. Tous prsentent une altration
des rserves fonctionnelles et une moindre ractivit de lorganisme aux situations de
stress mais certains patients sont plus particulirement fragiles, prsentent des insuffisances majeures. Enfin, les patients trs gs vivent souvent leur passage en milieu hospitalier comme un traumatisme.
En France, on estime que 16 % de la population franaise aura plus de 85 ans en 2020.
Ce chiffre pourrait atteindre 24 % en 2050 Les sujets gs de plus de 80 ans constituent dans les pays dvelopps la population qui augmente le plus rapidement [2]. Aux
tats-Unis, 31 millions de patients auront plus de 80 ans en 2050 [3]. Or, au-del de cet
ge, un patient anesthsi sur deux est class ASA 3 5. On note galement que 29 %
des anesthsies sont locorgionales tandis que 20 % des anesthsies sont effectues en
urgence.
Les acteurs de soins doivent par consquent sadapter, dune part au vieillissement de
la population, et la frquentation croissante des hpitaux par des patients trs gs
pour lesquels la littrature scientifique est quasiment inexistante dans notre spcialit.

ge lev, morbidit et mortalit postopratoires


Si aujourdhui, le risque de dcs li directement lanesthsie a considrablement
diminu en 10 ans et est devenu trs faible (1/145 000 anesthsies) [4], les patients les
plus gs sont davantage reprsents. Ainsi, dans la database anglaise National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (www.ncepod.org.uk) les dcs survenus
chez les patients de plus de 70 ans reprsentent environ 2/3 de lensemble de la mortalit. En France et depuis 1980, la frquence des actes anesthsiques sur la population
ge crot rgulirement la fois par un allongement rgulier de lesprance de vie mais
aussi par une amlioration de lenvironnement anesthsique priopratoire [5]. Pour
certains auteurs, la morbidit et la mortalit priopratoire sont bien plus influences
par lhistoire clinique du patient, ses pathologies intercurrentes (notamment cardio-vasculaire), ses traitements, que par son ge [6]. Ainsi, les suites opratoires dun
patient de 80 ans trs actif sont souvent meilleures que celles dun sujet de 60 ans prsentant de lourds antcdents mdicaux. Pour dautres auteurs, lge en lui-mme est
un facteur de risque de morbidit et de mortalit postopratoire [7] avec un taux de

Anesthsie du grand vieillard

mortalit postopratoire 4 fois plus lev chez les patients de plus de 75 ans par rapport
une classe dge plus basse [4]. Dans ltude de Turrentine et al, alors que le nombre
de facteurs de risque propratoire (2,5 en moyenne) atteint un plateau vers lge de
70 ans, la morbidit et la mortalit continuent daugmenter avec lge pour atteindre
respectivement 60 % et 11 % aprs 90 ans (figure 1) [7]. Lge est donc un facteur prdictif indpendant de morbidit postopratoire rnale (p = 0,001), cardio-vasculaire
(p = 0,0004), respiratoire (p < 0,0001) ou encore un facteur de risque de mortalit
(p = 0,001). Il faut souligner que les patients les plus gs et prsentant des facteurs de
risque plus nombreux sont parfois carts de toute sanction chirurgicale ou sont dcds. De plus, dans cette tude, le pourcentage de patients dans la classe dge 9099 ans
tant sept fois plus faible que dans la catgorie 8089 ans, les comparaisons peuvent
savrer plus difficiles.
Figure 1. Pourcentage de morbidit et de mortalit par classe dge. La morbidit et la mortalit
continuent daugmenter malgr la stagnation du nombre moyen de facteurs de risque (daprs [5]).

Concernant les facteurs de risque propratoire les plus frquents valus chez prs de
8000 patients, Turrentine et al. [7] ont class lhypertension (risque no 1) et la dyspne
(risque n o 2) chez les patients gs de plus de 80 ans. De plus, dans cette classe dge,
une transfusion propratoire, une chirurgie effectue en situation durgence ou
encore une perte de poids propratoire sont autant de facteurs prdictifs de morbidit
postopratoire accrue. De mme, le taux dinfections postopratoires est significativement plus lev aprs 80 ans, du fait notamment des antcdents de diabte, de baisse
de limmunit ou dune dure dhospitalisation leve. Dans une enqute ralise en
1996, les auteurs ont observ que chez les patients gs de plus de 85 ans (3 % des anesthsies pratiques en France), la moiti dentre eux tait classe ASA 1 2, et moins de
10 % des actes chirurgicaux taient effectus chez des patients ASA 4 ou 5 [7]. Toutefois, dans cette classe dge et dans cette tude observationnelle, un patient sur cinq
tait opr dans un contexte durgence. On peut aisment imaginer que la pathologie
orthopdique fracturaire reprsente une bonne partie des patients admis dans ce contexte (figure 2). titre dexemple, on recense environ 64 000 fractures du col fmoral par
an en France dont la moyenne dge est de 80 ans. Or, la chirurgie durgence, mais aussi
la dure excessive de lacte chirurgical, un score ASA lev, une autonomie rduite sont
autant de facteurs prdictifs de mortalit postopratoire [5,6].

F. Aubrun, M. Le Guen

Figure 2. Distribution des actes chirurgicaux (en pourcentage) en fonction des diffrentes classes
dge : 5574 ans, 7584 ans, et plus de 85 ans, daprs [5].

Il semble galement que laugmentation de la morbidit et de la mortalit en milieu


chirurgical soit lie une qualit des soins priopratoire infra-optimale . Une prise
en charge adapte, intgrant en particulier une kinsithrapie active, un apport nutritionnel optimal, une oxygnation et une hydratation systmatique, une optimisation
des constantes circulatoires et biologiques sont autant de facteurs prsents par une
quipe danoise reconnue, permettant de rduire significativement la mortalit des
patients les plus gs [8]. Ce constat est dautant plus important que les rserves fonctionnelles samenuisent avec lge (figure 3). Des apports nutritionnels, hydriques insuffisants, une anmie ou un dfaut de prise en charge de la part des kinsithrapeutes
sont autant de situations rapidement prjudiciables chez le grand vieillard.

ge physiologique et consquences sur lanesthsie


Sur le plan neurologique, il existe une rduction significative de la quantit de neurones et de synapses dans plusieurs rgions du cerveau, et plus gnralement une rduction de 30 % de la masse crbrale 80 ans par rapport un patient jeune. On note, de
mme, une diminution de la quantit et de lefficacit des neurotransmetteurs. Ces
modifications morphologiques et fonctionnelles de traduisent par une diminution des
performances intellectuelles, des dysfonctions cognitives qui ne favorisent pas la communication avec les quipes soignantes. Il faut rappeler que lincidence de la dmence
snile, qui concerne 2,5 % de la population de plus de 65 ans, est multiplie par 5 aprs
75 ans. Les confusions, troubles du comportement, dlires postopratoires peuvent
apparatre dans les suites dune chirurgie et durer plusieurs jours plusieurs mois,
voire sinstaller durablement, ce qui induit des consquences majeures dont une surmorbidit (voir infra). La consquence de ces troubles des fonctions suprieures est
notamment la sous-estimation de lintensit douloureuse des vieillards, voire loccultation de tout stimulus douloureux dans cette population de patients. La prvalence des
situations algognes chez le sujet g est pourtant plus importante que chez le sujet
jeune [10]. Certains auteurs ont dmontr que les patients gs avaient une tolrance
plus leve la douleur alors que dautres, au contraire ne retrouvent aucune diffrence
de seuil la douleur dans les deux classes dge [11]. Il semble de toute vidence que la

Anesthsie du grand vieillard

Figure 3. Reprsentation schmatique de la relation entre la fonction physiologique maximale (en


pointill), basale (trait plein) et lge (daprs [9]).

crainte des effets indsirables des antalgiques, les problmes de communication et de


comprhension des patients gs qui ne peroivent pas toujours la ncessit de lvaluation de leur douleur, les handicaps sensoriels, les troubles des fonctions suprieures
augmentent artificiellement le seuil de la douleur.
Le vieillissement a galement des consquences sur le systme nerveux autonome avec
une diminution de la sensibilit des barorcepteurs, une modification du contrle
barorflexe sur le systme sympathique et une rduction de lactivit cardiaque vagale.
On note une dfaillance de lautorgulation du dbit crbral lorthostatisme. Ainsi,
lhypotension orthostatique augmente avec lge (et les pathologies associes), accrot
le risque de chute et constitue un facteur de risque prdictif indpendant de mortalit
chez le sujet g.
Enfin, il existe une diminution avec lge de la quantit de fibres nerveuses mylinises
et de la conduction nerveuse priphrique. Pour exemple, la conduction du nerf ulnaire
est rduite de 0,2 m/s/an partir de lge de 30 ans [12]. Cette modification de la vlocit ne concerne pas les fibres non mylinises.
La fonction rnale est altre dans sa globalit : la filtration glomrulaire, les fonctions
tubulaires de scrtion et de rabsorption sont rduites. Le dbit sanguin est galement
diminu tout comme la clairance de la cratinine plasmatique. Les consquences sont
importantes avec notamment une rduction de llimination de certains mdicaments
ou de leurs mtabolites. Des perturbations vsicales et prostatiques se surajoutent, avec
un risque de rtention urinaire.
Sur le plan cardiovasculaire, on note une moindre ractivit aux situations de stress et
une rduction du dbit cardiaque de 1 % par an partir de lge de 30 ans. 90 ans, le
dbit cardiaque est rduit de 60 % par rapport un patient plus jeune, et trs dpendant
du retour veineux, ce qui rend indispensable le maintien dune volmie correcte. La rigi-

F. Aubrun, M. Le Guen

dit artrielle augmente accrot la post-charge et donc participe au dveloppement de


lhypertrophie ventriculaire gauche. Il existe des troubles de relaxation ventriculaire
avec une augmentation du risque dinsuffisance cardiaque, loccasion notamment
dvnements tels quune fibrillation atriale. Il existe une altration des rponses inotropes et chronotropes mdies par les rcepteurs bta-adrnergiques. Le sujet g est
plus sensible aux variations tensionnelles, ce qui le rend plus vulnrable aux stimuli
nociceptifs. La douleur peut en effet entraner une hypertension artrielle, mais galement des troubles du rythme cardiaque, voire une ischmie myocardique [13].
Il existe sur le plan respiratoire une altration des proprits mcaniques de la pompe
ventilatoire, lie notamment une baisse de la force musculaire, une modification des
proprits lastiques du poumon associe une augmentation de la rigidit de la cage
thoracique. On observe ainsi une baisse de la capacit vitale et une augmentation du
volume rsiduel. Il existe en outre des anomalies du rapport ventilation/perfusion et de
la capacit de diffusion alvolaire responsables dune hypoxmie plus frquente chez le
vieillard [14]. Lhypoxmie est galement favorise par des troubles de la ventilation lis
une altration du rflexe de toux, de la dglutition et une diminution de la clairance
mucociliaire. Des risques dapne dans la priode postopratoire existent, dautant que
la sensibilit des centres respiratoires lhypoxie et lhypercapnie est rduite.
Dimportantes prcautions doivent tre prises concernant la prescription des mdicaments dpresseurs du systme nerveux central et la surveillance des patients en bnficiant. Lanesthsie locorgionale primdullaire nest pas sans risque du fait de la plus
grande sensibilit et vulnrabilit des muscles respiratoires accessoires ou de la paroi
abdominale avec le risque de perturbations ventilatoires en cas de bloc moteur trop
lev.

Pharmacologie du patient g
Les modifications anatomiques et physiologiques lies au vieillissement sont susceptibles de modifier la pharmacocintique et la pharmacodynamique de certains mdicaments anesthsiques et analgsiques. Dautres facteurs sont galement prendre en
considration : les pathologies associes, lalimentation, et ltat nutritionnel, linteraction ventuelle avec des mdicaments. Ceux-ci peuvent notamment interfrer avec la
fixation protique, entraner une activation ou une inhibition enzymatique. En fait, un
des problmes majeurs dans la gestion du grand vieillard est la prvalence de la polypharmacie, le nombre de mdicaments, dont certains sont totalement inappropris.
Labsorption mdicamenteuse est trs lgrement rduite. Il existe une augmentation
du pH gastrique qui peut altrer la solubilit des comprims et lionisation de certains
mdicaments. La masse maigre, la densit osseuse et leau totale sont diminues alors
que la masse grasse augmente, ce qui a pour influence de prolonger leffet des mdicaments liposolubles tels que les benzodiazpines [15]. Ces mdicaments, trs souvent
arrts en propratoires, peuvent en revanche entraner un sevrage en postopratoire
ou, lors de leur rintroduction, potentialiser leffet des morphiniques et risquer ainsi
des effets indsirables potentiellement dltres. Le volume de distribution des mdicaments se modifie avec une augmentation de ce volume pour certains agents tels que les
btabloquants (avec un risque de sous-dosage), ou un volume plus faible pour dautres
agents tels que la digoxine, hydrosoluble, et donc un risque plus lev de surdosage.
Certaines protines, telles que lalbumine, ont leur concentration qui diminue avec
lge, alors que celle de lalpha-1-glycoprotine augmente [16]. La morphine est fixe
pour 35 % aux protines plasmatiques, essentiellement lalbumine. Dans ce cas, la
fraction libre tend augmenter, ce qui accrot lefficacit de lopiac chez le sujet g.

Anesthsie du grand vieillard

En revanche, les besoins thoriques en lidocane augmentent, car ce mdicament est


fix essentiellement lalpha-1-glycoprotine acide.
Il existe frquemment une altration des fonctions hpatiques et rnales chez le sujet
dun ge avanc [17,18]. Le dbit sanguin hpatique diminue par la baisse du dbit cardiaque, ce qui aboutit un allongement de la vie dlimination des mdicaments fort
coefficient dextraction hpatique tels que lhypnomidate ou la ktamine. De mme, la
morphine, le sufentanil, la naloxone, la lidocane et la bupivacane sont caractriss par
un coefficient dextraction hpatique lev (> 0,7), ce qui, en fonction de limportance
de la diminution du dbit sanguin hpatique, peut avoir une incidence significative sur
llimination de ces agents. Les ractions de mtabolisme hpatique de type 1 (oxydation, rduction, hydrolyse) sont perturbes chez le sujet g. La taille du foie diminue
avec lge et passe dune fraction constante du poids corporel de 2,5 % 50 ans une
valeur de 1,9 % 90 ans. La rduction de la filtration glomrulaire limite les capacits
dlimination rnale des mdicaments hydrosolubles tels que la morphine. On assiste
par consquent une prolongation des effets de la morphine, dautant que son volume
de distribution diminue, que les capacits dlimination de ses mtabolites (dont la
M6G) diminuent [19]. Il est donc licite de rduire significativement les doses de morphine afin de rduire les risques de surdosage et dopter pour le titrage.
Enfin, les patients gs sont plus sensibles leffet de nombreux mdicaments tels que
les benzodiazpines, les morphiniques, les antidpresseurs tricycliques. Les sujets gs
rpondent mieux et plus longtemps laction de ces mdicaments. Cette sensibilit
accrue peut sexpliquer par les modifications pharmacocintiques dcrites prcdemment, mais aussi par une modification de la ractivit de lorgane cible notamment par
le biais des rcepteurs. Ces perturbations doivent inciter le prescripteur se tourner
vers la titration dans les situations aigus telles que la priode postopratoire immdiate. Ce principe pharmacologique tend rduire les risques de surdosage.

Prparation lanesthsie : consultation danesthsie


Lvaluation propratoire du grand vieillard est ltape primordiale de la prise en
charge anesthsique. Cette consultation est le plus souvent prolonge et a pour buts
notamment de qualifier ltat physiologique du patient, de prciser ses comorbidits
par la ralisation dexamens complmentaires cibls, de connatre avec prcision son
traitement personnel.
Ltat physiologique comporte diffrents aspects tels que la prsentation clinique (le
patient fait-il son ge ?, existe-t-il des signes de dnutrition ?), lautonomie (value en
utilisant lchelle ADL de Katz par exemple), la possibilit de se dplacer (6 minutes
walk-test : 6MWT) et le statut neuropsychologique (syndrome dmentiel par le
Mini-Mental State ou recherche dun syndrome dpressif). Linterrogatoire et lexamen physique visent prciser les conditions de ventilation et dintubation potentiellement plus difficiles que chez le sujet jeune, compte tenu de ldentation frquente, de
la raideur du rachis cervical [20] et permettent galement dvaluer le capital veineux
priphrique (pouvant indiquer dans quelques cas la pose dune voie veineuse centrale
en propratoire). Un algorithme a t propos pour dterminer les patients candidats
un bilan propratoire [21]. Schmatiquement, pour les patients gs dont lactivit
physique est faible ou difficilement valuable du fait de pathologies associes (problmes rhumatologiques, troubles des fonctions suprieures) et qui vont tre soumis
une chirurgie haut risque (toute chirurgie vasculaire, chirurgie de longue dure avec
pertes sanguines ou hydrolectrolytiques importantes), les indications de bilans non
invasifs (scintigraphie, chocardiographie de stress) doivent tre trs larges [21]. Dun

F. Aubrun, M. Le Guen

point de vue biologique, la qualification dune insuffisance rnale avec ses consquences sur llimination des agents anesthsiques, analgsiques et lutilisation danticoagulants est incontournable et aussi importante que la recherche danomalies hmatologiques (anmie par mylodysplasie ou prolifration leucocytaire). Le dernier
lment renseigner lors de la consultation anesthsique est le traitement personnel en
recherchant galement toute automdication concernant jusqu un tiers des patients
[22], et tous les traitements hors mdecine conventionnelle . Dans une tude multicentrique rcente, Baillard et al. [23] ont constat quil existait une relation statistiquement significative entre la frquence dutilisation de la phytothrapie (qui concernait
20 % des patients dont prs de trois fois plus de femmes) et lge exprim par dcennie
(p < 0,01). Plus de 30 % des mdicaments sont consomms par les patients de plus de
70 ans et seuls 5 % des patients gs ne prennent aucun mdicament domicile. La
polymdication est donc un problme majeur en particulier li au risque lev dinteractions avec les agents anesthsiques et analgsiques. Les mdicaments les plus prescrits sont les antibiotiques, les mdicaments effets cardio-vasculaires (agents antiplaquettaires, les inhibiteurs du systme rnine-angiotensine, les btabloquants), les
antalgiques, les benzodiazpines et les mdicaments vise intestinale [23]. La tendance actuelle concernant le traitement personnel des patients est la poursuite de la
plupart des traitements pour viter notamment tout effet rebond potentiellement dltre (btabloquant, statine) ou tout dsquilibre de traitements chronique (antihypertenseurs, antidiabtiques oraux, traitements antiparkinsoniens) [23,24]. En revanche, les recommandations actuelles sont de suspendre temporairement certains
traitements vise cardio-vasculaire pouvant interfrer avec les agents anesthsiques
ou avec la chirurgie, tels que les inhibiteurs de lenzyme de conversion, les sartans, les
agents antiplaquettaires ou antivitamines K, les traitements neuropsychiques tels que
les IMAO, ou IRS (www.sfar.org. Rfrentiels).
Au terme de cette tape, le mdecin anesthsiste doit pouvoir dfinir une stratgie de
prise en charge, en informer le patient et/ou ses proches des risques anesthsiques spcifiques voire de rcuser un patient pour lequel la synthse de lensemble de ces lments comporte une balance bnfice-risque dfavorable. Cette stratgie concerne le
choix du type danesthsie (anesthsie gnrale versus anesthsie locorgionale primdullaire ou priphrique), du monitorage hmodynamique, de la stratgie dpargne
sanguine ou transfusionnelle, de la stratgie de prise en charge de la douleur, de lorientation postopratoire (sjour en ranimation, soins intensifs voire ambulatoire), et
des possibilits de rhabilitation postopratoire.
La visite propratoire est ltape ultime et doit renseigner sur tout vnement survenu
dans lintervalle depuis la consultation anesthsique compte tenu de son impact potentiel sur lensemble de la prise en charge. Il peut ds lors amener au report voire lannulation dfinitive de lintervention programme. La visite propratoire participe galement lanxiolyse du patient. La prise en charge de patients trs gs doit paralllement
la prise en charge anesthsique conduire une rflexion de nature thique sur la
balance bnfice-risque chaque tape de la procdure.

Stratgie anesthsique : controverse anesthsie gnrale


anesthsie locorgionale
La controverse, voire la polmique a t vive entre les partisans de lanesthsie gnrale
(AG) et ceux de lALR. Or la qualit mthodologique des diffrents travaux, souvent
rtrospectifs, a t mise en cause et le gain en termes de mortalit pour lanesthsie
locorgionale (ALR) le plus souvent limit jusquau troisime mois [25,26]. Il semble-

Anesthsie du grand vieillard

rait que la qualit globale de prise en charge soit plus importante prendre en compte
que le type danesthsie considr seul [27]. En effet, la morbidit et la mortalit reconnaissent de nombreuses causes, en particulier chez le sujet trs g et le choix de la technique danesthsie doit tenir compte de la chirurgie, mais galement de lhistoire clinique et des objectifs fixs par lquipe soignante. Le patient doit donc tre considr
individuellement. Actuellement, la trs grande majorit des complications surviennent
en priode postopratoire, au-del de j2, et sont essentiellement lies la qualit de la
prise en charge et lorganisation mdicale priopratoire et non limites la priode
opratoire. Dans une tude qui concernait plus de 10000 patients oprs de PTH et de
PTG, Mantilla et al. [28] ont ainsi observ que lincidence des complications postopratoire au-del de 80 ans tait de 4,6 %, trs augmente par rapport une population plus
jeune. On recensait en moyenne dans cette classe dge, 1,6 % dinfarctus, 1,3 % dembolie et 2,1 % de dcs (soit 4 5 fois plus que dans la population moyenne de cette tude).
En revanche, les auteurs ont constat que le dlai mdian dapparition de ces vnements tait compris entre 1 j (infarctus) et 9 j (dcs). Aujourdhui, plusieurs lments
peuvent tre tablis. Concernant lAL ou lALR, lanesthsie pribulbaire ou topique a
montr un gain significatif en chirurgie ophtalmologique du sujet g en limitant la
survenue dvnement coronarien [29]. De mme, lanesthsie plexique ou tronculaire
en labsence deffet systmique est probablement intressante chez le vieillard fragile
(score ASA > 3) et permet denvisager une rhabilitation prcoce voire un retour
domicile limitant ainsi les complications secondaire lalitement prolong [30]. Nanmoins, plusieurs points doivent tre souligns. Tout dabord, linstallation et le confort
du patient contribuent la qualit des suites postopratoires et une anesthsie priphrique prolonge dans une position non physiologique peut contribuer augmenter
la morbidit postopratoire [30]. Dautre part, lanesthsie primdullaire doit tre
conduite avec prudence chez le sujet trs g. Concernant la rachianesthsie, les prodromes concernant larrt cardiaque (premire cause de dcs peropratoire) sont particulirement tardifs chez le vieillard. De plus, cette technique est associe un surrisque daccidents hmorragiques dans une population prenant rgulirement des agents
antiplaquettaires ou des anticoagulants ou pouvant prsenter une insuffisance rnale
aigu postopratoire [31,32].
Enfin, le risque de diminution du dbit cardiaque et donc des dbits sanguins priphriques est significatif chez le sujet trs g, mme en administrant de faibles doses
danesthsiques locaux. Dans une tude prospective observationnelle, des auteurs ont
constat que le dbit sanguin crbral, enregistr grce un Doppler transcrnien, tait
significativement rduit malgr linjection dune dose de 7,5 mg de bupivacane par
voie intrathcale [33]. Une anesthsie pridurale peut saccompagner dune hypotension artrielle peropratoire dltre, mais aussi compromettre une rhabilitation prcoce, notamment en cas dhypotension orthostatique ou de troubles sensitivo-moteurs
postopratoires. Outre le risque dinstabilit hmodynamique, le niveau danalgsie est
plus lev chez le patient g [34]. Enfin, parmi les six dcs analyss lors dun audit du
Royal College of Anaesthetists britannique sur les complications majeures des blocs
centraux, cinq concernaient des sujets gs trs gs dcds pour quatre dentre eux
dun collapsus [35]. linverse, une anesthsie gnrale dans le contexte du sujet trs
g doit bnficier dun monitorage hmodynamique souvent invasif pour contrler
les variations tensionnelles et neurologiques via lindex bispectral (BIS) afin de permettre un rveil rapide et de qualit. Par ailleurs, la question de ladministration de protoxyde dazote a pu se poser chez ces patients potentiellement carencs en vitamine
B12, devant le risque datteinte neurologique (sclrose combine de la moelle ou trou-

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F. Aubrun, M. Le Guen

bles visuels). Les analyses rcentes ne montrent pas de morbidit particulire induite
par cet agent condition de respecter les contre-indications [36,37].
Le choix de la technique lanesthsie influence-t-il les dysfonctions cognitives
postopratoires ? Il semble, la lumire des rsultats des travaux du groupe ISPOCD,
que seul lge soit un facteur de risque indpendant des troubles des fonctions suprieures tardives ( 3 mois) [38], mais quen aucun cas le choix de la technique danesthsie ne modifie significativement le risque postopratoire [39].

Anesthsie gnrale : spcificits des agents anesthsiques


Lhtrognit de la population des vieillards ne permet pas de proposer un protocole
thrapeutique global mais une prise en charge individualise. Toutefois, et quels que
soient les agents administrs, trois rgles dor simposent : la rduction des besoins, la
titration et, si possible, le monitorage de leurs effets [40] (tableau 1)). Il existe certains
travaux de synthse qui permettent au clinicien dadapter sa pratique lge de son
patient. Il en est ainsi des anesthsiques volatils avec la publication de Lerou [41] qui
propose un normogramme destimation de la MAC des halogns quils soient ou non
associs au N2O. De mme, Passot et Molliex [42] constatent que les valeurs de BIS
ntant pas modifies avec lge, ce monitorage reprsente une aide significative pour la
conduite de lanesthsie chez les patients les plus gs, pour lesquels les posologies
optimales restent encore mal connues. Quelques (rares) travaux ont permis de comparer chez le grand vieillard plusieurs protocoles danesthsie gnrale. Les auteurs ont
ainsi dmontr que pour une chirurgie de fracture de hanche, lassociation tomidate-desflurane permettait une induction rapide, un contrle peropratoire efficace,
notamment sur le plan hmodynamique et un rveil satisfaisant. En revanche, linduction anesthsique tait prolonge sous propofol avec de grandes variations tensionnelles, en partie corriges lorsque le propofol tait administr objectif de concentration.
Le propofol, quel que soit son mode dadministration (AIVOC ou manuel), ntait associ en aucun cas des NVPO alors que 7 patients/16 se plaignaient de cet effet secondaire dans le groupe tomidate/desflurane [43]. Le propofol doit tre utilis avec
grande prudence chez le patient g [44].
Trois objectifs majeurs peropratoires : la stabilit hmodynamique, le contrle de la
temprature et la stratgie transfusionnelle.
Le contrle tensionnel et le maintien dune volmie normale sont les principaux objectifs hmodynamiques. En effet, le vieillard est habituellement hypertendu car llasticit de ses artres diminue au fil du temps. Or les diffrentes circulations rgionales
soumises aux mcanismes de lautorgulation se sont adaptes ce profil tensionnel.
Ds lors, une hypotension artrielle risque dtre dltre : cest le cas notamment pour
le rein et la circulation crbrale. La restauration dune pression artrielle moyenne
proche de la valeur habituelle doit conduire un usage large de vasopresseurs action
indirecte (phdrine ou nosynphrine qui vitent notamment la tachycardie ractionnelle), ou discuter rapidement lintroduction de catcholamines. Le patient g est
particulirement sensible lhypovolmie compte tenu des modifications de la structure cardiaque. Llment marquant est laugmentation physiologique de la taille du
cur, par hypertrophie des myocytes [45] associe une altration de la relaxation qualifie de dysfonction diastolique et qui rend le remplissage ventriculaire dpendant de
la contraction auriculaire et du retour veineux. Par ailleurs, la modification fonctionnelle la plus importante est la difficult dadapter la perfusion coronaire (exclusivement diastolique et limite par la rduction de llasticit aortique qui diminue ds lors
le flux aortique rtrograde) et le dbit cardiaque des situations de demandes en oxy-

Anesthsie du grand vieillard

11

Tableau 1.
Les agents anesthsiques et leurs caractristiques chez le sujet g. Consquences cliniques chez le
grand vieillard.
Agents

Caractristiques chez le sujet


g

Consquences cliniques

Thiopental

Vd initial non modifi par Rduction des doses jusqu


lge
60 75 %
Plus faible dcroissance
Injection lente + titration
plasmatique

Propofol

Retentissement hmodynamique major et retard


chez le sujet g
Diminution du Vd initial et/
ou de la clairance de distribution rapide : augmentation des concentrations
plasmatiques et leffet
pharmacologique aprs un
seul bolus.
Diminution de la clairance
dlimination lie la
baisse du dbit sanguin
hpatique
Majoration (modre) de la
sensibilit de leffet hypnotique du propofol.

Titrer le propofol
En cas dAnesthsie Objectif
de concentration, utiliser un
dispositif intgrant lge
comme covariable
Attention lassociation avec
un morphinique qui va majorer lhypotension sans pouvoir
ncessairement rduire les
doses de propofol

Etomidate

Bonne tolrance hmody- Rduction des doses pour des


namique
raisons pharmacocintiques
Baisse du Vd de distribution de 42 % entre 22 et
80 ans + baisse de la clairance de ltomidate avec
lge.

Halogns

Allongement
du
dlai Rveil plus rapide avec le desdaction par laltration de flurane (peu soluble)
la fonction cardiaque et du
rapport ventilation/perfusion.
Laugmentation
de
la
masse grasse est favorable
aux agents peu solubles
(desflurane).
CAM
(concentrations
alvolaires minimales) plus
faibles : elle est de 1,4
80 ans pour le svoflurane.

N 2O

Effet dpresseur cardiaque Utiliser avec prcaution ++


+ + par une action inotrope
ngative

12

F. Aubrun, M. Le Guen

Succinylcholine

Ralentissement de lhydro- Rduire les doses


lyse par diminution des
concentrations de cholinestrases

Curares strodes

Rduction de la clairance Monitorer les curares car dlai


de 30 % et des volumes de et dure daction prolongs
distributions de 25 %.
partir dun mme niveau
de curarisation, la rcupration est plus lente.

Curares benzylisoquinolines

Rduction de la clairance Monitorer les curares malgr


de latracurium mais pas de des modifications limites.
prolongation de son effet.

Sufentanil

Rduction du Vd initial Rduire les doses de 50 %


conduisant un pic plasmatique plus important
Pharmacodynamique modifie

Rmifentanil

Baisse entre 20 et 80 ans de


20 % du Vd initial de distribution conduisant une
concentration plasmatique
initiale plus leve aprs un
bolus.
Baisse de la clairance du
rmifentanil de 30 % entre
20 et 80 ans.
80 ans, la concentration
ncessaire pour induire une
dpression de lEEG de
50 % est rduite de moiti
Allongement du dlai et du
pic daction ( 2 80 ans
par rapport 20 ans).
Demi-vie contextuelle aprs
perfusion continue non
modifie par lge.

Alfentanil

Entre 20 et 85 ans, la con- Rduction des doses de


centration ncessaire pour moiti pour des raisons pharinduire une dpression de macodynamiques.
lEEG de 50 % est rduite de
moiti
Absence de modifications
pharmacocintiques chez
lhomme.

Morphinique de choix chez le


sujet g de par labsence
deffet prolong mais,
80 ans, rduire la dose de
bolus de 50 % + rduction du
dbit de perfusion de 75 %
afin dviter notamment les
consquences hmodynamiques.

Vd : volume de distribution ; CAM : concentrations minimales alvolaires.

Anesthsie du grand vieillard

13

gne croissantes [46]. Dans ce cadre, le remplissage vasculaire doit tre adquat et anticip et le monitorage per-opratoire comprendra au minimum le monitorage du segment ST en cas de chirurgie potentiellement hmorragique.
Lhomothermie du sujet g est moins efficace que chez le sujet jeune et la prvention
de lhypothermie fait aussi partie des objectifs gnraux. En effet, les modifications
endocriniennes telles que lhypothyrodie, souvent mconnue et qui touche jusque
25 % des femmes de plus de 65 ans, ou linsuffisance minralo-corticode entrainent
une altration de la rponse au froid du sujet g. Le mcanisme de ces atteintes est plurifactoriel et comprend notamment laltration fonctionnelle physiologique de laxe
hypothalamo-pituitaire, des atteintes auto-immunes et des effets secondaires de certains traitements personnels (amiodarone, corticothrapie). Ds lors, le risque
dhypothermie est major avec des consquences sur lhmostase et le mtabolisme des
agents anesthsiques dont les curares non dpolarisants. Leur dure daction est prolonge, impliquant une diminution des posologies en cas de rinjection, un monitorage peropratoire de la curarisation et lantagonisation large avec des doses majores
en labsence de contre-indication spcifique [47-50].
La transfusion de produits sanguins labiles doit tre rgulirement envisage pour
maintenir un transport en oxygne adquat. Ainsi, le seuil transfusionnel, qui dpend
de la vitesse du saignement, de la tolrance clinique et des antcdents cardio-vasculaires du patient, a t rappel par lAfssaps en 2003. Ce seuil est de 7 g/dl en labsence
dantcdents particuliers, de 8 9 g/dl, en cas dantcdents cardio-vasculaires et de
10 g/dl en cas de mauvaise tolrance de lanmie, dinsuffisance cardiaque ou de coronaropathie [51]. Chez les patients gs, en labsence de coronaropathie volutive, il
semble raisonnable de penser que le seuil se situe au-del de 9 g/dl en priopratoire.
En effet, plusieurs travaux ont valu les stratgies transfusionnelles sur ce terrain.
Ainsi, Carson et al. [52] ont compar dans une tude prospective limpact dune transfusion guide par une valeur seuil 10 g/dl celui dune transfusion guide par les
besoins cliniques valus par le mdecin anesthsiste. Dans le premier cas, la mortalit
60 j tait de 4,8 % versus 11,9 % en cas dvaluation purement clinique. Bien que ce
rsultat ne soit pas significatif (p = 0,23), il a conduit de nombreuses tudes, dont le
travail de Lawrence et al. [53] men sur une cohorte de 5793 patients conscutifs dans
20 hpitaux. Le rsultat principal est lamlioration linaire de la performance physique des patients (distance de marche) avec laugmentation des seuils dhmoglobine
par transfusion de culots rythrocytaires. Il est maintenant tabli que le niveau dhmoglobine va influer la qualit de la rhabilitation postopratoire en diminuant les sensations de fatigue retrouves chez le patient anmique.

Le problme des dysfonctions cognitives postopratoires (DCPO)


Une tude multicentrique (ISPOCD 1) a permis de dgager des facteurs de risques de
DCPO prcoces : lge (au-del de 70 ans), la dure de lanesthsie, le niveau socio-conomique bas, les infections postopratoires et les complications respiratoires [38]. En
revanche, seul lge a t retrouv comme facteur de risque indpendant de DCPO tardives. Dautres facteurs de risques lis aux patients, tels que les troubles des fonctions
suprieures propratoires ou la prise de mdicaments tels que les benzodiazpines ou
des agents anticholinergiques, sont autant de facteurs de risques de syndromes confusionnels postopratoires. Quelle est lattitude la plus adapte devant ce risque ? Il sagit
dabord de diagnostiquer les troubles des fonctions suprieures postopratoires en
recherchant notamment un dlire postopratoire prcoce, dont lincidence peut avoisiner 15 53 % et dont lge lev est un facteur de risque indpendant [54]. Le dlire pos-

14

F. Aubrun, M. Le Guen

topratoire est le plus souvent rapidement rsolutif, mais constitue tout de mme un
facteur prdictif de DCPO prcoce [55]. Des tests complexes et longs sont ncessaires
afin de diagnostiquer les DCPO. Il existe plusieurs hypothses physiopathologiques
dont limplication des mdiateurs de linflammation ou encore une dysfonction cholinergique. Outre des pistes pharmacologiques, il semble que la stimulation comportementale prcoce postopratoire soit ltude dans la prvention primaire des DCPO.

Analgsie postopratoire
De nombreux travaux ont permis de dnoncer la sous-valuation de la douleur aigu
ou chronique et la sous utilisation des analgsiques en particulier morphiniques. Les
raisons de ce constat sont nombreuses : seuil de la douleur (soi-disant) plus lev chez
le sujet g, absence de plainte ou difficult dans lvaluation de la douleur ou des
besoins analgsiques, mais aussi (et peut tre surtout), mconnaissance des proprits
des agents analgsiques en particulier des morphiniques. Les effets secondaires de la
morphine sont encore trop souvent diaboliss par certains acteurs de soins. Or, il
nexiste pas de presbyanalgsie chez le vieillard alors que la prvalence de la douleur
augmente avec lge. Gomas et al., via le CNRD (Centre Nationale de Ressources et de
lutte contre la Douleur) rappellent que la douleur en griatrie est source danorexie persistante, de perte dautonomie et de dpression. Non contrle, elle peut aboutir
lobservation dtats rgressifs avec repli sur soi, et peut gnrer un syndrome confusionnel. Sur le plan anesthsique, la douleur peut entraner des complications svres
chez des patients, dont la culture ou les fonctions cognitives ne favorisent pas la
demande en antalgiques. Beaucoup de patients trs gs subissent la douleur sans se
plaindre, par crainte de la demande, voire pour ne pas dranger. Plusieurs auteurs constatent galement une rduction de la dose dantalgiques et une limitation de prescription dopiodes chez les patients prsentant des dysfonctions cognitives et chez les plus
gs qui prsentent des difficults de communication [2,56].

Neurobiologie de lge et de la douleur


Il est dfinitivement acquis et non opposable que la douleur aggrave, voire induit des
troubles des fonctions suprieures postopratoires [57]. Parmi les facteurs prdictifs de
dlire postopratoire, une faible dose de morphine (< 10 mg) par rapport des doses
plus leves ladmission du patient victime dune fracture du col fmoral est un facteur de risque indpendant (RR = 2,4, p < 0,004). Ce rsultat concerne autant les
patients qui prsentent des dysfonctions cognitives propratoires que les autres. Les
auteurs observent galement quune douleur svre ladmission, dans la population
de patients ne prsentant pas de troubles cognitifs chroniques, est un facteur de risque
indpendant de troubles des fonctions suprieures prcoce aprs fracture de hanche.
La svrit de la douleur et la dose de morphine sont donc deux facteurs essentiels
grer en priopratoire chez le vieillard. En revanche, le choix du morphinique et/ou de
la technique danalgsie postopratoire a-t-il une influence sur le risque cognitif du
vieillard ? Dans une tude comparant plusieurs morphiniques administrs des
patients gs, les auteurs sont affin leur analyse en sparant trois groupes de patients :
les jeunes (ge < 70 ans), les patients gs entre 70 et 79 ans et les grand vieillards.
Dans ce travail prospectif, les auteurs ont dmontr que la mpridine, compar
dautres morphiniques, augmentait le risque de dlire postopratoire [58,59]. Le risque
accru est certainement li au mtabolite de la mpridine, la normpridine, dont les
caractristiques neuroexcitatoires ne prdisposent pas une utilisation griatrique.
Quant la mthode danalgsie (parentrale versus pridurale), elle ne semble pas

Anesthsie du grand vieillard

15

influencer le risque de troubles des fonctions suprieures postopratoires [60]. Toutefois, les travaux analyss dans la revue gnrale de Fong et al. ne concernaient une nouvelle fois que des patients gs (mais pas trop), avec galement un nombre dtudes analyses rduit.

Le problme de lvaluation de la douleur chez le grand vieillard


On distingue les outils dauto-valuation, lchelle visuelle analogique (EVA), lchelle
numrique (EN), lchelle verbale simplifie (EVS), ou encore le questionnaire de la
douleur de Saint-Antoine (QDSA) [tableau 2] et les outils dhtrovaluation comportementale, lchelle comportementale pour personnes ges (ECPA), lchelle Doloplus-2
(avec une version simplifie en cours de validation-Algoplus), ou encore lchelle simplifie dhtro-valuation (voir ci-dessous). Seules deux de ces outils sont reconnues
par la Haute Autorit de Sant (HAS), il sagit de lECPA et de Doloplus-2.
Parmi les outils dautovaluation, lEVA doit tre prfrentiellement prsente verticalement, comme en pdiatrie. Quant au QDSA, il nest pas adapt, de par le nombre de
questions poses, la douleur postopratoire. Il faut garder en mmoire quun patient
g sur deux ne peut sauto-valuer. Il est donc licite de proposer des mthodes alternatives dont certaines sont valides. Lchelle Doloplus-2, valide en 1999, tient compte
du retentissement somatique de la douleur avec les plaintes exprimes, les ventuelles
positions antalgiques au repos, les mimiques ou la protection des zones douloureuses.
Le retentissement psychomoteur est galement not avec la mobilisation du patient, sa
toilette et son habillage. Enfin, les auteurs ont intgr cette chelle le retentissement
psychosocial et les troubles ventuels de comportement. Les 10 items permettent dtablir un score allant de 0 30. Une valeur suprieure 5 traduit une douleur. limage
de lensemble des chelles dhtrovaluation comportementales, Doloplus entrane
une sous estimation de lintensit douloureuse, mais permet dinstaurer une cintique
des scores et dvaluer lefficacit thrapeutique. Cette chelle est reproductible, sensible et valide pour la gestion de la douleur chez le sujet g non communiquant
[61,62]. Quant lchelle Algoplus [63], elle permet une valuation plus rapide du sujet
non communiquant, puisquelle ne comporte que 5 items (visage, regard, plaintes,
corps et comportements).
Il existe dautres mthodes dont la plus simple est lchelle en trois niveaux [64].
Niveau 1 : patient calme, sans expression verbale ou comportementale de la douleur.
Niveau 2 : le patient exprime verbalement ou par son comportement sa douleur.
Niveau 3 : manifestations extrmes de la douleur : agitation majeure non contrle,
cris, pleurs ou prostration, immobilit, repli du patient sur lui-mme
Cette chelle non valide permet toutefois dorienter lobservateur vers la mise en vidence dun comportement douloureux dans des situations extrmes : prostration, agitation, parfois rencontres dans les services durgence, dans les units de soins intensifs
ou dans la priode postopratoire immdiate et qui ne permettent pas lutilisation
doutils dautovaluation.
Dans le premier cas, lEN (ou lEVS) est privilgie au dtriment de lEVA, plus difficile
comprendre et utiliser. En cas dobtention de scores incohrents ou trs diffrents,
en cas de comportements inattendus (agitation, agressivit, prostration) ou de troubles cognitifs importants, lauto-valuation doit tre abandonne au profit de
lhtro-valuation.
Chez les patients non communiquant, les dments reprsentent 25 % des grands
vieillards [65]. Dans une analyse de la littrature, Zwakhalen et al. [66] ont dmontr
quen utilisant des critres de qualit et psychomtriques, lchelle Doloplus-2 tait une
des deux mthodes (parmi une douzaine recenses) les plus fiables pour lvaluation de

16

F. Aubrun, M. Le Guen

Tableau 2.
Outils dvaluation de la douleur en distinguant les patients gs communiquants des vieillards
non ou peu communiquants.
Outils/population

Avantages

Limites chez le grand vieillard

EVA/Communiquant

chelle de rfrence valide, fiable,


rapide reproductible.

Faible capacit dabstraction,


Dysfonctions cognitives,
Troubles de la vue ou de
laudition.

Peu de risque de mmorisation des


valeurs prcdentes.

Troubles moteurs des membres suprieurs

Facile utiliser et chelle prfre


des sujets gs.

Troubles de la communication

EN/ Communiquant

Pas de support ncessaire (EVA)


Valide notamment en cas de trou- Lgre surestimation des
bles cognitifs modrs
valeurs de lEVA.
EVS/Communiquant

Mthode apprcie par les patients


gs hospitaliss

Troubles de la communication ou dinterprtation des


qualificatifs proposs

Faible taux dchec

Faible sensibilit, notamment


dans lefficacit thrapeutique
Risque de mmorisation des
valuations prcdentes.
Lgre surestimation des
valeurs de lEVA

chelle Doloplus-2/

chelle valide et sensible chez le


sujet non communiquant.

Plus performante dans la


dtection de la douleur chronique

Non communiquant

Perception dune cintique de


score de douleur et donc valuation de lefficacit thrapeutique

Sous estime le niveau de douleur


Ncessite un apprentissage
Peu adapt au postopratoire

chelle Algoplus/

Plus adapte la douleur aigu en En attente de validation


cas de troubles de communication.

Non communiquant

5 items avec rponses binaires

chelle ECPA et ECPA-2/ Observation du vieillard avant les


soins et pendant les soins

Adapte lvaluation de la
douleur rcurrente

Sensibilisation des soignants au


reprage des comportements inadapts

Pas de score minimal signifiant une douleur

La forme ECPA-2, valide comporte seulement 8 items

Ncessite un apprentissage

chelle HEC/

Limite 3 niveaux et donc rapide


+ facile utiliser

Non valide

Non communiquant

Intgre les notions dagitation et de


prostration

Non communiquant

Trs mal adapt en postopratoire

Anesthsie du grand vieillard

17

la douleur dans cette population particulirement vulnrable. Toutefois, cette


mthode est difficile utiliser en situation subaige et impossible en postopratoire.

Analgsie postopratoire : quelles sont les recommandations ?


La littrature tant particulirement pauvre lanalgsie postopratoire du grand
vieillard, on ne peut que sadapter aux modifications physiologiques, pharmacologiques lies au trs grand ge et aux particularits des agents antalgiques et des techniques danalgsie. Il convient toutefois dinsister sur une rgle gnrale immuable : la
titration est une obligation car son principe dadapte parfaitement aux spcificits du
grand vieillard : ni trop, ni trop peu

Les morphiniques postopratoires


La titration morphinique en SSPI par voie intraveineuse (IV) permet de rduire rapidement et avec efficacit lintensit douloureuse. Le principe de base consiste administrer toutes les 5 minutes des bolus de morphine ds que lintensit douloureuse
dpasse une valeur seuil de douleur. Le relais analgsique par voie sous-cutane est propos en moyenne deux heures aprs la fin de la titration intraveineuse, sauf si une analgsie auto-contrle est mise la disposition du patient. Bien quil ai t dmontr
dans deux travaux quil ntait pas ncessaire de modifier le protocole de titration IV en
morphine chez le sujet g de plus de 70 ans (mmes doses unitaires et mme procdure dadministration), aucune donne na permis jusqualors de conclure chez le
grand vieillard [67]. En effet, dans les deux tudes cites prcdemment, le nombre de
patients de plus de 85 ans tant limit, il na pas t possible de conclure quant un
protocole dadministration de morphine par voie IV en postopratoire immdiat. Il
parait prudent de limiter dune part, la dose unitaire de morphine (bolus 2 mg) et de
fixer unes dose dalerte (rvaluer les besoins au-del de 5 bolus par exemple).
Le risque est double : 1- la morphine tant plus efficace chez le sujet g, on peut dpasser les besoins rels du patient et induire ainsi des effets indsirables tels quune sdation ou des vomissements mal tolrs par le grand ge 2- la morphine agit plus longtemps chez le grand vieillard dautant que sa fonction rnale est physiologiquement
perturbe. Laccumulation de la morphine administre (ainsi que la morphine 6-glucuronide) peut ainsi sexprimer distance de son administration avec le risque de dpression respiratoire retarde (tableau 3). Ainsi, la dose de morphine titre doit tre certainement rduite, tout comme les besoins en morphine en secteur de soins chirurgicaux. La
morphine agit plus longtemps du fait dune demi-vie dlimination allonge, dune
diminution de moiti du volume de distribution et de la clairance et dune plus grande
sensibilit lopiac.
Lanalgsie autocontrle (ACP) : Chez le patient g, la programmation de la pompe ACP
est comparable celle attribue un sujet jeune, avec des bolus de 1 mg et une priode
rfractaire de 5 7 min. Toutefois, il est licite de rajouter une dose limite dans le
temps, dont la valeur est propose par certaines quipes. Elle peut tre dtermine en se
rfrant aux rsultats des travaux de Macintyre et al. [68]. En effet, selon eux, la dose de
morphine ncessaire au soulagement des patients pour les premires 24 h postopratoires peut tre calcule grce la formule suivante : Dose totale/premires 24 h = (100
ge) mg. La dose est donc inversement proportionnelle lge du patient [68,69].
Chez les patients de plus de 90 ans, la dose est donc trs limite, ne justifiant donc pas
une ACP. Toutefois, ce ne sont que des indications qui ne tiennent pas compte de tous
les facteurs : les centenaires ont galement droit une analgsie qui nest pourtant pas
prvue par cette formule.

18

F. Aubrun, M. Le Guen

Tableau 3.
Principales modifications physiologiques chez le sujet g, proprits pharmacodynamiques de la
morphine et les consquences chez le sujet g bnficiant de morphine dans la priode
postopratoire.
Modifications physiologiques
chez le vieillard

Proprits pharmacodynami- Consquences de laction des


ques des morphiniques
morphiniques chez le vieillard

Systme nerveux central


Diminution progressive des
fonctions cognitives, de la
quantit et de lefficacit des
neurotransmetteurs et de
leurs rcepteurs

Action analgsique
dose-dpendante mais aussi
sdative. Risque de dysphorie
et/ou dagitation psychomotrice, et de nauses-vomissements (mal tolrs).

Troubles de comprhension et
de communication aggravs
par laction centrale des opiacs (tat dagitation psychomotrice)
Augmentation de la sensibilit aux opiacs.
Titration recommande (faible bolus)

Systme cardio-vasculaire
Modifications de lensemble
du systme circulatoire
(rduction du dbit cardiaque). Difficile adaptation aux
situations de stress (dont la
douleur). Les patients deviennent volume-dpendants

Bradycardie et vasodilatation
artriolaire et veineuse en cas
dhistaminolibration (morphine+++)

Risque daggravation de
lhypotension notamment en
cas dhypovolmie
Corriger toute hypovmie
avant un traitement par morphiniques

Systme respiratoire
Perte de llasticit et diminution de la compliance thoracique (calcification de la cage
thoracique).
Modification des changes
gazeux et rduction de la
rponse ventilatoire
lhypoxie et lhypercapnie.
Augmentation des apnes du
sommeil et des risques dobstruction respiratoire.
Altration du rflexe de la toux
et de la dglutition.

Diminution du volume courant, de la frquence respiratoire. Rigidit thoracique


(opiacs liposolubles++)
Rduction ds les plus faibles
doses de la rponse aux stimuli hypoxmiques et hypercapniques. Augmentation du
risque dapnes obstructives,
de bronchoconstriction
(histaminolibration+++ ).
Action dpressive sur la toux.

Plus grande sensibilit aux


effets dpressifs respiratoires
et sdatifs des morphiniques.
Augmentation du risque de
rigidit thoracique et
dencombrement postopratoire
Accrotre la surveillance
+ large indication de loxygnothrapie

Systme digestif
Troubles de la dglutition, de
la motilit intestinale (vidange
gastrique ralentie, modification de la structure de la musculaire muqueuse du colon)
Importance des co-morbidits

Nauses, vomissements et
constipation, notamment par
laugmentation du tonus
sphinctrien

Accroissement du risque de
NVPO et de constipation,
notamment en cas lilus postopratoire.
Prvenir les NVPO (neuroleptiques strictement contre-indiqus chez le parkinsonien) et la constipation

Anesthsie du grand vieillard

Systme urinaire
Perturbation de lensemble
des fonctions de filtration glomrulaire, de scrtion et de
rabsorption tubulaire.
Risque dhypertrophie prostatique et/ou de troubles de la
fonction excrtrice.

Augmentation du tonus des


fibres circulaires du sphincter
vsicale externe, et de la tonicit et de lactivit des fibres
longitudinales de dtrusor

19

Risque daccumulation de la
morphine et de ses mtabolites en cas daltrations
importantes de la fonction
rnale.
Risque de rtention urinaire,
voire dinfections postopratoires
Rduire les doses et espacer
les prises en fonction de la
clairance de la cratinine plasmatique
Vrifier labsence de globe
vsical

Il existe toutefois des limites lutilisation de la PCA chez le sujet g : les risques
deffets indsirables sont loin dtre ngligeables. Les nauses-vomissements, dont
lincidence varie de 30 40 %, peuvent entraner un confort important, voire des troubles hydrolectrolytiques. Les troubles mictionnels, notamment en cas de pathologie
prostatique, peuvent tre associs des troubles comportementaux en cas de rtention
aigu durine. Les dysfonctions cognitives (jusquau dlire) concernent en moyenne
prs du quart des patients dans la priode postopratoire (10 50 % selon les situations, et ne constituent pas une bonne indication lusage de la PCA. Enfin, les risques
respiratoires ne sont pas nuls. La surveillance doit tre renforce. Il est indispensable
doxygner les patients pendant la dure dutilisation de la PCA, certains auteurs proposant mme le monitorage de la saturation en oxygne [70] (tableau 3).
Analgsie par voie sous-cutane : De nombreux patients trs gs prfrent que leur douleur soit gre par lquipe soignante. Dans ce cas, lanalgsie soit seffectuer prudemment et la demande, avec des doses rduites de moiti au moins et un intervalle
allong entre les injections. Celles-ci doivent tre galement ralises avec prcaution
du fait de la fragilit cutane et des risques dhmatomes chez des patients souvent
sous traitement anticoagulant.
Une analgsie morphinique par voie intrathcale (IT) nest pas indique dans toutes les
situations chirurgicales. La morphine IT est parfois propose aprs arthroplastie de
hanche. De faibles doses (0,1 0,2 mg de morphine) permettent de soulager les
patients pendant 24 h tout en rduisant la dose de morphine administre par analgsie autocontrle, ncessaire au complment danalgsie [71]. Lincidence des vnements indsirables morphiniques reste toutefois leve avec 50 70 % des NVPO
et 30 50 % de prurit, ce qui conduit Murphy et al. [72] proposer de limiter
0,1 mg la dose de morphine IT, pour une balance bnfice/risque favorable. En effet,
dans cette tude qui concernait les patients gs, doubler la dose de morphine IT
revient multiplier par 7 le nombre de patients ncessitant un traitement contre le
prurit, ceci pour un bnfice analgsique modeste. Linconvnient majeur, une nouvelle fois, est li lge moyen des patients valus. Le grand vieillard est peu reprsent et il est donc difficile de proposer une dose ou mme cette mthode danalgsie
des patients de 85 ans. Mme si Shapiro na pas retrouv de corrlation entre lge
et une dpression respiratoire, propos de 1524 patients traits par de la morphine
par voie systmique ou pri-mdullaire, mme de faibles doses de morphine

20

F. Aubrun, M. Le Guen

( 100 g), une analgsie intrathcale justifie une surveillance spcifique en secteur
de soins intensifs ou en SSPI [www.sfar.org - rfrentiels,73]. De plus, sur le plan de
lintrt de cette technique, Beaussier et al. [74] ont observ aprs chirurgie abdominale majeure, quune analgsie intrathcale morphinique amliorait le confort des
patients (dge moyen 78 5 ans) dans les suites opratoire immdiates, permettait
une pargne morphinique complmentaire mais navait aucune influence sur la
rhabilitation des patients.

Morphiniques de palier 2
La codine est indique dans le soulagement des douleurs faibles modres. Cet alcalode naturel, dont lefficacit passe essentiellement par sa transformation en morphine (environ 10 15 %), nest pas toujours bien tolr chez les patients gs. La
constipation reste une proccupation du grand ge et doit donc tre prvenue. Rappelons galement que les formes effervescentes apportent une quantit non ngligeable de sel, qui peut dsquilibrer un patient insuffisant cardiaque. La dose de codine
doit tre titre et rduite de 50 % par rapport la dose habituelle chez le patient plus
jeune, dautant que tous les mdicaments base de codine ne contiennent pas la
mme dose de principe actif par comprim. titre dexemple, un comprim de Codoliprane contient 400 mg de paractamol et 20 mg de codine alors que la forme
Klipal-codine 600/50 comporte 600 mg de paractamol et 50 mg de codine par
comprim.
Le tramadol est lassociation dun inhibiteur de la recapture des monoamines avec un
morphinique agoniste des rcepteurs . On considre que 50 mg de tramadol sont
quivalents environ 10 mg de morphine orale. Le tramadol est recommand aprs
douleur modre, seul ou en association avec des antalgiques non morphiniques. ce
titre, la combinaison entre une faible dose de paractamol (325 mg) et une faible dose
de tramadol (37,5 mg) permet une analgsie satisfaisante aprs douleur modre, avec
un faible risque deffets secondaires. Toutefois, si ces agents ont t valus chez le
patient g, ils ne lont pas t chez le grand vieillard. Le tramadol a lavantage de pouvoir tre administr par voie injectable. Quelle que soit sa forme et sa voie dadministration, les doses doivent tre diminues et lintervalle entre les prises augment.
Le dextropropoxyphne nest plus recommand pour lanalgsie de la douleur postopratoire quel que soit lge et a fortiori chez le grand vieillard. Le rapport Legrain
(www.has-sant.fr) soulignait dj en 2005 que le dextropropoxyphne tait dconseill
chez le patient g en raison de son faible gain antalgique par rapport au paractamol
mais aussi de sa mdiocre tolrance (constipation, nauses, somnolence, confusion
chez le sujet dment). Il sagit du mdicament le plus prescrit chez le sujet g dans
notre pays. De plus, cet analogue de la mthadone tend saccumuler en particulier
chez linsuffisant rnal et le sujet g. Il peut entraner une dpression respiratoire, perturber la conduction cardiaque, provoquer bradycardie et troubles du rythmes mais
galement des pisodes dhypoglycmie parfois grave, en particulier chez les patients
gs, diabtiques ou insuffisants rnaux.

Analgsie multimodale : quelle place pour les AINS ?


Une valuation propratoire de la fonction rnale du patient est indispensable avant
la prescription priopratoire dAINS chez le patient g, mme si (dautant plus que)
son traitement habituel en comporte. Il existe en effet une altration de lensemble des
fonctions rnales chez le patient g. Le risque est dautant plus lev que le traitement
du patient comporte des agents nphrotoxiques ou/et que la chirurgie a t hmorragique. De mme, la cratininmie nest pas suffisamment fiable pour valuer correcte-

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ment la fonction rnale. La clairance de cratinine plasmatique propratoire (Cl Cr),


calcule au moyen de la mthode de Cockcroft-Gault ou en utilisant le MDRD, est la
rgle. La Cl Cr est infrieure 30 et 40 ml/min respectivement chez 15 % et 35 % des
patients oprs dune fracture du col fmoral [75]. Il est recommand de ne pas prescrire dAINS lorsque la clairance est infrieure 60 ml/min. Le risque digestif est galement important puisque la toxicit est accrue chez le sujet g, mme en cas de prescription brve en postopratoire [76]. Bien que faible (0,04 %), lincidence est plus
importante chez les sujets de plus de 70 ans avec lidentification de lge lev comme
facteur de risque part entire des accidents graves ou extrmes tels que le saignement
digestif ou du site opratoire ou mme la mort. Lalternative aux AINS non slectifs,
constitue par les inhibiteurs slectifs des cyclooxygnases de type II (COXIBs) nest
pas satisfaisante. En effet, la rduction du risque digestif ne semble pas acquise et les
COXIBs npargnent pas le rein, que ce soit ltat basal ou lors dune rduction de la
perfusion rnale. De plus, le risque cardiovasculaire tant trs proccupant, lAfssaps a
rappel que ladministration de COXIBs devait tre vite en cas de pathologie cardio-vasculaire ou en cas dinsuffisance cardiaque importante (www.afssaps.fr). Il
semble vident que les risques dpassent les bnfices et que les AINS, quils soient
slectifs ou non des cyclooxygnases de type II, soient contre-indiqus chez le grand
vieillard, mme pour une prescription de courte dure.

Concernant les blocs plexiques


Lefficacit de lALR nest plus dmontrer. Le dveloppement des dispositifs dadministration continue des anesthsiques locaux prinerveux a permis damliorer significativement les suites opratoires de chirurgies priphriques habituellement trs douloureuses, ceci dans des conditions de scurit trs satisfaisantes. Ce type de procdure
rduit les scores de douleur en comparaison une analgsie morphinique, permet une
analgsie comparable celle dune analgsie primdullaire mais avec une incidence
plus faible dvnements indsirables [77]. LALR participe activement la rhabilitation du patient. Capdevila et al. [78] ont dmontr les avantages de cette technique par
rapport une analgsie morphinique conventionnelle aprs arthroplastie de genou qui
concerne souvent le plus souvent le grand vieillard : rhabilitation prcoce et efficace et
dure de sjour plus court en centre de rducation. Le succs de certains actes chirurgicaux est en effet directement li une analgsie postopratoire de qualit et donc
lefficacit de la rducation, le plus souvent trs prcoce. Le cas de larthroplastie totale
de genou est significatif avec une douleur postopratoire intense pendant plus de 48 h
et une indication incontestable du bloc plexique fmoral et sciatique, qui assure
lessentiel de lanalgsie tant au repos qu la mobilisation obligatoire. Les opiodes et
les agents non morphiniques (essentiellement le paractamol) assurent le complment
danalgsie. Plusieurs quipes commencent sintresser lanalgsie du patient g. La
douleur mais aussi les opiodes entranent des troubles des fonctions suprieures qui
ralentissent la rhabilitation et prolongent lhospitalisation [79]. Les patients gs sont
trs vulnrables de par le dsquilibre priopratoire de leur traitement habituel, la
carence nutritionnelle et affective engendrant des troubles du comportement qui
risque dannihiler toute rducation. De mme, il faut lutter contre lalitement prolong afin de rduire les risques damyotrophie, dadhrences musculotendineuses,
descarres, de thromboses. En tenant compte des modifications pharmacocintiques
lies au vieillissement, les blocs plexiques sont indiqus, en particulier dans un contexte
durgence, pour lanesthsie et lanalgsie des patients gs [80]. Il faut toutefois savoir
que la dure defficacit des blocs est prolonge par rapport un patient jeune et que

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F. Aubrun, M. Le Guen

les modifications de sensibilit et de motricit engendres par lanesthsie doivent tre


prvenues et surveilles.

Rhabilitation postopratoire du grand vieillard


Il y plus de 50 ans, Longtin [81] rappelait que chez le vieillard (particulirement), il
fallait encourager le lever et la reprise prcoce des activits normales. Une alimentation
haute teneur en calories devait tre galement reprise prcocement. Il fallait galement encourager les exercices respiratoires et le drainage postural . Le principe de la
rhabilitation prcoce nest donc pas rcent.
Le concept de rhabilitation est particulirement crucial chez le vieillard puisque prs
du tiers des patients trs gs, hospitaliss pour une maladie aigu et provenant de leur
domicile, dveloppent une altration de leur vie de relation leur sortie de lhpital. La
moiti dentre eux garderont un handicap dfinitif : impossibilit de se laver, de
shabiller ou de se dplacer seuls en dehors de leur domicile [82]. La pathologie induite
par lhpital est plurifactorielle. La polymdication et labsence de lever prcoce durant
lhospitalisation, avec comme corollaire une augmentation de la rsorption osseuse,
une rduction de la masse osto-calcique, une modification biochimique et ultra-structurelle du cartilage, une diminution de la synthse protique, sont autant de facteurs
de risque dapparition dun dficit la sortie de lhpital [83,84]. Tous ces lments
contribuent au fait quune des proccupations des praticiens dans la priode postopratoire est de favoriser le lever prcoce et la mobilisation des patients, et le retour rapide
du sujet dans son environnement habituel. Pour cela, il est ncessaire de contrler la
douleur postopratoire et notamment la douleur la mobilisation, lilus intestinal, le
jene, la fatigue en partie secondaire lanmie inflammatoire ou de dpltion priopratoire et de supprimer rapidement les diffrents systmes de drainage tels que la sonde
gastrique ou la sonde vsicale. Morrison et al. [85] ont analys limpact de la douleur
postopratoire sur les suites opratoires aprs fracture de hanche. Les auteurs ont
observ propos de 411 patients, dun ge mdian de 82 ans, que lamlioration de la
douleur postopratoire rduisait la dure de sjour en structure de soins, amliorait la
rcupration prcoce et le pronostic fonctionnel distance de la chirurgie. Dans le cas
contraire, laugmentation des pathologies de dcubitus, la perte dautonomie, lanxit,
voire la dpression, qui accompagnent ces situations aggravent la morbidit et la mortalit postopratoire. Ces objectifs saccordent parfaitement avec les avantages attendus ou dcrits de lanalgsie locorgionale ainsi que de lanalgsie multimodale et peuvent conduire en pratique une amlioration des diffrents tests fonctionnels
(6 minutes Walk-test, chelle de Katz) et une amlioration (le plus souvent transitoire) de la morbidit pri-anesthsique 6 semaines et 3 mois [86,87]. Chez le sujet
g, diffrents facteurs vont influencer les rsultats fonctionnels de la rhabilitation : il
sagit de lge lui-mme en cas de retard de prise en charge chirurgicale et en tant que
facteur de risque de dlire postopratoire, et une prise en charge multidisciplinaire
(griatres, physiothrapeutes) [54-88].

Conclusion
Il nexiste que quelques ouvrages de rfrence traitant de lanesthsie du patient g et
encore moins de publications spcifiques la gestion priopratoire du grand vieillard.
Or, on compte prs de 15 000 centenaires en 2009 et ce chiffre sera multipli par 3 dans
20 ans. Plus lge augmente, plus le patient doit tre considr individuellement. La
prise en charge des grands vieillards doit en effet tenir compte de trs nombreux fac-

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teurs tels que ltat physiologique propratoire, lhistoire clinique, le traitement du


patient, lacte chirurgical en lui-mme et les objectifs en termes de rhabilitation. Nanmoins, il existe au moins 5 rgles dor dans la gestion de lanesthsie du grand vieillard :
tenir compte en permanence de la grande fragilit et vulnrabilit au stress, en particulier cardio-vasculaire. Evaluer en propratoire la fonction rnale par la clairance de la
cratinine plasmatique afin danticiper la rduction de llimination de certains mdicaments et/ou de leurs mtabolites. En cas danesthsie gnrale, privilgier le monitorage invasif cardio-vasculaire, neurologique et de la curarisation afin de rduire les risques dinstabilit priopratoire et de retard de rveil. Privilgier la titration, la
rduction des doses, voire laugmentation de lintervalle entre les injections. Enfin, une
hospitalisation est une rupture dans lexistence du grand vieillard. La rhabilitation
prcoce et structure, avec un retour rapide au milieu habituel doit tre une obsession
de tous les acteurs de soins sans restriction, afin de rduire les dysfonctions cognitives,
les pertes fonctionnelles et les risques daltration dfinitives de la vie de relation.

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