Les Essentiels 2006, p. 295-307.

2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Anesthsie du patient obse

et du patient prsentant
un syndrome d'apne du sommeil
J.-E. Bazin *, J.-M. Constantin, E. Futier
Service d'anesthsie-ranimation, Htel-Dieu, centre hospitalier universitaire, BP 69,
63003 Clermont-Ferrand cedex, France
* e-mail : jebazin@chu-clermont-ferrand.fr

POINTS ESSENTIELS
L'obsit est dfinie par un indice de masse corporelle (poids/taille2) suprieur 30 et est morbide
au-dessus de 40.
L'valuation propratoire apprcie le retentissement cardiovasculaire et respiratoire. Les difficults
de ventilation au masque et d'intubation doivent tre dpistes. Le risque anesthsique est valu et
annonc.
L'obsit entrane des perturbations du volume de distribution, de la fixation protique et de
l'limination de nombreux mdicaments. La rsultante de ces perturbations est parfois difficile
prdire et ncessite un monitorage des effets pharmacodynamiques.
Le patient obse doit tre plac en position proclive. Le matriel et l'environnement doivent tre
adapts.
L'ALR rduit les risques lis l'intubation difficile, l'inhalation du contenu gastrique et aux
modifications pharmacologiques.
La proxygnation doit tre soigneuse ralise en position proclive. Une induction squence
rapide n'est obligatoire qu'en cas de reflux gastro-sophagien associ.
Les agents anesthsiques de cintique rapide sont les mieux adapts pour l'entretien permettant un
rveil rapide facilitant la mobilisation.
La ventilation contrle est un compromis entre oxygnation, dbit cardiaque et rsistances
bronchiques. La ventilation spontane sans aide est formellement contre-indique.
Le syndrome d'apne du sommeil (SAS) rsulte en une obstruction des voies ariennes suprieures
au cours du sommeil, survenant prfrentiellement chez l'obse et aggrave en priode
postopratoire.
L'utilisation d'agents sdatifs ou analgsiques dans la priode postopratoire doit tre trs prudente,
ceux-ci pouvant majorer de faon dramatique le SAS.

INTRODUCTION
La prvalence de l'obsit augmente continuellement dans tous les continents et s'accompagne de
l'mergence de nombreux problmes mdicaux et chirurgicaux spcifiques. Actuellement on a de
plus en plus recours la chirurgie pour traiter l'obsit. Par consquent, les anesthsistes se trouvent
de plus en plus frquemment confronts la prise en charge priopratoire de patients obses. Une
comprhension de la physiopathologie et des complications de ce groupe particulier de patients
permet un traitement plus efficace et sr [1].

PIDMIOLOGIE
L'obsit correspond une prsence excessive de graisse dans l'organisme. La distinction entre
l'obsit et la normalit est arbitraire. Pour un individu donn, l'obsit correspond une
augmentation de sa masse grasse suffisante pour affecter son tat de sant physique et mental et
pour rduire son esprance de vie. Dans les socits occidentales, la matire grasse reprsente chez
l'adulte environ 25 % du poids du corps. Cette quantit de graisse n'est que de 10 chez les sportifs.
Gnralement, l'approximation de cette masse graisseuse est ralise en rapportant le poids la
taille et en le comparant un poids idal. La notion de poids idal, introduite par les socits
d'assurance vie, correspond au poids associ au plus faible taux de mortalit pour une taille et un
sexe donns. En clinique et en pidmiologie, l'obsit est quantifie par le calcul de l'indice de
masse corporelle (IMC) ou indice de Quetelet : IMC = poids en kg/taille en mtre au carr. Un IMC
infrieur 25 kg/m2 est considr comme normal ; un IMC compris entre 25 et 30 kg/m2 correspond
un excs de poids (pr-obsit) sans complications mdicales graves, un IMC suprieur 30
kg/m2 correspond une vritable obsit, l'obsit morbide est dfinie par un IMC suprieur 40.
S'il existe une trs troite corrlation entre IMC, morbidit et mortalit (pour les IMC > 30 kg/m2),
l'IMC possde ses limites. D'autres lments comme l'ge ou la rpartition de la masse graisseuse
sont aussi des lments prendre en compte. Dans l'obsit de type androde ou centrale, la graisse
se concentre dans la partie suprieure du corps. Dans l'obsit gynode ou priphrique, la masse
adipeuse est principalement localise dans les hanches, les fesses et les cuisses. L'adiposit de type
centrale prdispose au risque de maladies mtaboliques et d'ischmie myocardique.
La prvalence de l'obsit atteindrait 15 % de la population des pays dvelopps hors tats-Unis.
En France une enqute publie en 2003 faisait tat de 30,3 % de franais en surpoids et de 11,3 %
souffrant d'obsit avec une prvalence identique pour les femmes et les hommes [2].
L'obsit est une maladie complexe et multifactorielle, mais, en rsum, il s'agit toujours d'un
dsquilibre sur une priode prolonge de la balance nergtique. Il existe cependant une trs
grande ingalit interindividuelle lie des facteurs : gntiques, ethniques, socio-conomiques,
pathologiques, iatrogniques...

PHYSIOPATHOLOGIE
Troubles cardiovasculaires
La plupart des pathologies cardiaques lies l'obsit rsultent de l'adaptation cardiovasculaire
l'excs de masse corporelle et l'augmentation de la demande mtabolique. Ces pathologies
dominent le pronostic vital de l'obse. L'augmentation de la masse corporelle, des tissus adipeux et
musculaires, entrane une lvation de la volmie, alors que le rapport volume sanguin / surpoids est
plus faible. La demande mtabolique et le dbit cardiaque sont augments, proportionnellement la
surcharge graisseuse : le dbit cardiaque doit augmenter de 0,1 l/min pour perfuser 1 kg
supplmentaire de tissu adipeux. L'hypertension artrielle est beaucoup plus frquente avec en

moyenne une augmentation de 3 mmHg par 10 kg de poids excdentaires. Cette hypertension

artrielle est en partie secondaire l'augmentation de masse circulante et de dbit cardiaque, mais
son mcanisme physiopathologique exact est inconnu. L'hypertension artrielle va entraner une
hypertrophie ventriculaire et une insuffisance cardiaque gauches. Une perte de poids s'accompagne
d'une rduction de l'hypertension.
L'obsit est un facteur majeur et indpendant de risque coronarien et de mort subite. L'association
avec d'autres facteurs de risque (HTA, diabte, hypercholestrolmie) majore ce risque. Diffrents
facteurs sont l'origine des troubles du rythme chez l'obse : hypoxie, hypercapnie, hypokalimie
rsultant d'un traitement diurtique, coronaropathie, syndrome d'apne obstructive du sommeil,
hypertrophie myocardique, infiltration graisseuse des voies de conduction intracardiaque.
L'insuffisance cardiaque du patient obse n'est pas en rapport avec une infiltration graisseuse
myocardique. Mme si le patient obse prsente une augmentation de dbit cardiaque, la fonction
systolique du ventricule gauche est altre, essentiellement au cours de l'exercice, la fraction
d'jection augmentant moins et plus lentement que chez les patients minces. La cardiomyopathie de
l'obse est due, dans un premier temps, l'augmentation du volume sanguin circulant et du dbit
cardiaque. Elle est ensuite aggrave par l'HTA, l'insuffisance coronarienne et la maladie
respiratoire. La paroi du cur tant hypertrophie, sa compliance est moins bonne s'accompagnant
de l'augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche et de risque d'dme
pulmonaire. L'adaptation l'effort est mauvaise, l'augmentation du dbit cardiaque ne pouvant se
faire que par augmentation de la frquence, le volume d'jection ne pouvant plus s'adapter.
Les patients obses morbides ont gnralement une activit limite, masquant le retentissement
cardiovasculaire. Le simple fait de faire marcher le patient ou de lui demander de s'allonger peut
rvler une trs mauvaise tolrance. Les signes cliniques de l'insuffisance cardiaque sont souvent
difficiles apprcier chez un patient obse, les examens complmentaires sont donc indispensables.
Un lectrocardiogramme est impratif. Il est frquemment microvolt, sous-estimant la svrit de
l'hypertrophie ventriculaire gauche. Une dviation axiale et une fibrillation auriculaire sont
frquentes. La radiographie du thorax peut montrer une cardiomgalie, mais elle est souvent
normale. L'chocardiographie, parfois de ralisation difficile, renseigne sur l'hypertrophie
ventriculaire gauche. Une chographie transsophagienne procure de meilleurs renseignements.
Les tests d'effort sont difficiles raliser. Ainsi, une dcompensation cardiaque peut survenir en
priode peropratoire pour de multiples raisons : a) remplissage trop abondant ou trop rapide ; b)
effet inotrope ngatif des agents anesthsiques ; c) augmentation de la pression artrielle
pulmonaire par l'hypoxie ou l'hypercapnie.
Troubles respiratoires
La consommation d'oxygne et la production de CO2 augmentent par excs de tissu mtabolique
actif d'origine adipeuse et augmentation de la charge de travail des muscles. La normocapnie est
gnralement obtenue grce une augmentation de la ventilation minute. L'augmentation des
pressions mcaniques intra-abdominales, les compliances pulmonaires basses et la majoration de la
demande mtabolique, sont responsables d'un surcrot du travail des muscles respiratoires, alors
qu'il existe une efficacit de la respiration diminue. Les compliances pulmonaires et thoracique
diminuent cause des dpts adipeux qui infiltrent les ctes, le diaphragme et l'abdomen. Ce
phnomne est aggrav par la limitation des mouvements du thorax, par la cyphose thoracique et
l'hyperlordose lombaire. La rduction des compliances pulmonaires entrane classiquement une
respiration rapide et superficielle. On retrouve aussi une augmentation des rsistances bronchiques
qui majore le travail respiratoire. L'obsit morbide est associe une rduction de la capacit
rsiduelle fonctionnelle, du volume de rserve expiratoire et de la capacit pulmonaire totale. La
capacit rsiduelle fonctionnelle diminue de faon exponentielle lorsque l'IMC augmente. Elle peut

diminuer chez le patient obse morbide et devenir infrieure au volume de fermeture, aboutissant
des modifications des rapports ventilation/perfusion, une augmentation des shunts et une
hypoxmie. L'anesthsie majore ce phnomne avec une rduction de 50 % de la capacit rsiduelle
fonctionnelle chez l'obse contre seulement 20 % chez le patient non obse. Au cours de
l'intervention, la capnographie sera un mauvais tmoin de la ventilation du fait de l'largissement du
gradient entre CO2 alvolaire et CO2 artriel. La ventilation-minute de ce patient devra tre rgle
sur une gazomtrie artrielle. L'introduction d'une pression positive de fin d'expiration permet
d'augmenter la fois la capacit rsiduelle fonctionnelle et l'oxygnation artrielle mais au prix
d'une diminution du dbit cardiaque. La diminution de la capacit rsiduelle fonctionnelle rduit les
capacits du patient obse tolrer les priodes d'apne. Ceci est le rsultat d'une diminution du
rservoir d'oxygne que reprsente la capacit rsiduelle fonctionnelle et d'une augmentation de la
consommation d'oxygne.
Troubles gastro-intestinaux
Contrairement ce qui a longtemps t affirm, le rsidu gastrique des patients obses n'est pas plus
important ni plus acide que celui des patients minces [3]. Le taux de reflux gastro-sophagien
(RGO) serait plus lev chez l'obse [4] mais ceci est discut [5]. Il est en effet montr que les
patients obses ne prsentant pas de syndrome de reflux ont un gradient de pression au niveau du
bas sophage identique celui de patients maigres. Si la taille de l'estomac est augmente chez les
patients obses, la vidange gastrique semble en fait acclre. Il parat donc important de
systmatiquement se renseigner la consultation d'anesthsie sur l'existence d'une symptomatologie
de reflux gastro-sophagien. En cas d'existence de RGO, il est impratif de prescrire la prise d'antiH2 en prmdication et de raliser une induction squence rapide avec une pression cricodienne
et une extubation trachale chez un patient parfaitement rveill. Chez les patients obses ne
prsentant pas de RGO, les consignes de jene peuvent tre les mmes que pour un patient non
obse [6]. Chez les patients bnficiant d'un anneau de rduction gastrique, la dflation de l'anneau
n'est pas utile en priode propratoire [7] condition qu'il n'y ait pas de dplacement ou de
troubles de fonctionnement de celui-ci.
Modifications pharmacologiques
Les modifications physiologiques associes l'obsit entranent des perturbations du volume de
distribution, de la fixation protique et de l'limination de nombreux mdicaments [8]. Avec certains
mdicaments prsentant un index thrapeutique troit, le calcul de la dose en fonction du poids peut
conduire des surdosages et seuls la dtermination des concentrations sanguines ou tissulaires, ou
la mesure de l'effet pharmacodynamique permettent une adaptation des doses.
La plupart des mdicaments sont administrs sur la base d'une dose massique par unit de poids,
partant du principe que la clairance est proportionnelle au poids du corps et que le volume de
distribution par unit de poids reste constant. Ces suppositions ne sont pas valables en cas d'obsit
cause des changements de la composition du corps et du volume de distribution. Chez l'obse, le
volume du compartiment central est souvent augment du fait de l'augmentation du volume sanguin
et de la taille des principaux organes. Ceci ncessite d'administrer une dose initiale plus grande pour
obtenir le mme effet pharmacologique. Les volumes de distribution l'quilibre sont eux aussi
augments, de faon logique pour les mdicaments lipophiles, mais aussi pour les mdicaments
hydrosolubles du fait de l'augmentation des liquides extracellulaires des tissus adipeux et de
l'augmentation de la masse maigre. Il existe par ailleurs une augmentation du tissu adipeux, des
modifications des fixations protiques, une augmentation de la volmie et du dbit cardiaque. Une
distribution accrue d'un mdicament prolonge sa demi-vie d'limination malgr une clairance
inchange voire augmente.

La fixation protique peut tre diminue pour certains mdicaments augmentant leur fraction libre
du fait d'une augmentation des concentrations d'acides gras libres, de triglycrides et de cholestrol.
La clairance rnale est augmente en raison de l'lvation du flux sanguin rnal, de la filtration
glomrulaire et de la scrtion tubulaire. La clairance de la cratinine doit tre mesure, car son
estimation par les formules standard est prise en dfaut chez l'obse. Malgr des modifications
anatomiques hpatiques frquentes type de statose, le mtabolisme hpatique des mdicaments
est relativement peu modifi lors de l'obsit. Les ractions d'oxydation, de rduction et d'hydrolyse
sont gnralement normales ou augmentes chez l'obse. Cependant, l'insuffisance cardiaque peut
affecter l'limination des mdicaments dbit-dpendants (comme la lidocane et le midazolam) par
diminution du flux sanguin hpatique.

PRISE EN CHARGE ANESTHSIQUE

Consultation d'anesthsie
L'valuation propratoire du patient obse comprend : a) la recherche des antcdents
(interventions antrieures, difficults d'intubation (en tenant compte d'une prise de poids depuis),
syndrome d'apne du sommeil, reflux gastro-sophagien...) et les traitements et rgimes en cours ;
b) un examen clinique avec valuation de la difficult d'intubation et du retentissement cardiaque et
ventilatoire de l'obsit ; c) une prescription raisonne d'examens paracliniques selon l'tat clinique
du patient et la nature du geste chirurgical.
la recherche d'une intubation difficile, l'examen clinique doit comporter une vrification de la
flexion-extension du cou ainsi que de sa rotation, une valuation de l'ouverture de bouche, une
inspection de l'oropharynx et de la denture, la vrification de la permabilit des narines, la taille et
la circonfrence du cou, le score de Mallampati, la mesure de la distance thyromentonnire. Le
larynx est haut et antrieur et les voies ariennes sont rtrcies par une langue volumineuse et une
hypertrophie des tissus pharyngo-laryngs. Cependant l'valuation des voies ariennes suprieures
peut tre malaise car les critres prdictifs habituels de l'intubation difficile semblent peu fiables
chez l'obse. En particulier le score de Mallampati n'est pas toujours prdictif du score de Mac
Cormack et Lehane. En fait, une association de critres cliniques semble prdictive de l'intubation
difficile : une circonfrence du cou > 45,6 cm, un score de Mallampati 3, un syndrome d'apne
obstructive du sommeil. Cette association est corrle un grade 3 de Mac Cormack et Lehane. La
probabilit de l'intubation difficile serait de 35 % si le diamtre du cou est suprieur 60 cm [9].
Le risque peranesthsique doit tre valu et clairement prsent au patient et sa famille.
L'opportunit d'une anesthsie en cas de chirurgie fonctionnelle ou de geste diagnostique
(endoscopie) doit tre discute. Une perte de poids permet de diminuer certaines consquences de
l'obsit, celle-ci n'est pas toujours facile et demande du temps.
Prmdication
Les sdatifs sont souvent prescrits avec parcimonie en raison du risque de dpression respiratoire.
Des anti-H2 doivent tre administrs avant l'induction pour rduire le volume du contenu gastrique
et augmenter le pH.
Prparation l'anesthsie
La mise en place d'une voie veineuse priphrique peut s'avrer difficile et il peut tre intressant
d'avoir recours une voie veineuse centrale. Un reprage sonographique peut tre intressant.

Le stimulateur de nerf pour surveiller la curarisation est ici particulirement recommand.

L'paisseur du panicule adipeux au niveau du poignet peut justifier l'utilisation d'aiguille pour la
stimulation des nerfs priphriques. Un cathtrisme artriel peut tre utile pour une mesure prcise
de la pression artrielle et des changes gazeux. En effet, la prise de la pression artrielle peut poser
problme malgr l'utilisation d'un brassard spcifique. La mesure de la pression artrielle peut tre
surestime de 20 30 % par rapport aux valeurs obtenues par cathtrisme radial.
Positionnement
Pendant toute la priode de prparation et l'induction de l'anesthsie, le patient obse doit rester en
position proclive [10]. Le dcubitus dorsal strict doit tre vit du fait de l'altration possible de la
ventilation par ascension cphalique du diaphragme sous le poids des viscres abdominaux et
compression de la veine cave infrieure et de l'aorte. En priode peropratoire, la position en
Trendelenburg doit tre vite cause de ses effets dltres sur la ventilation. La position en
dcubitus latral est prfrable puisque l'effet mcanique de la paroi abdominale est supprim. Le
soulvement de la paroi abdominale aprs l'induction de l'anesthsie peut amliorer l'oxygnation.
La plupart des tables d'opration peuvent supporter des poids jusqu' 120-140 kg ; au-del de ce
poids, il est prfrable d'utiliser des tables spciales ou, dfaut, l'association cte cte de deux
tables normales. Le patient doit tre install sur la table d'opration avant l'induction pour viter les
mobilisations inutiles. Une attention toute particulire doit tre apporte la protection des points et
des zones d'appui. La compression de la veine cave infrieure est prvenue par le dcubitus latral
ou des coussins en dcubitus ventral.
Intubation
Le matriel permettant la ralisation une intubation difficile doit tre dispos proximit lors de
l'induction en raison du risque rapide de dsaturation artrielle et du risque rel d'intubation
difficile. Les difficults de ventilation au masque et d'intubation trachale ont t rapportes plus
importantes chez l'obse avec une incidence d'intubation difficile value 13 % [9]. Ces difficults
d'intubation peuvent provenir de la graisse de la face et des joues, de l'augmentation des seins, d'un
cou court, d'une grosse langue, de l'augmentation du palais et de la muqueuse pharynge, d'un
larynx haut situ, d'une limitation de l'ouverture de bouche et d'une limitation de la mobilit du
rachis cervical. Il semblerait en fait qu'il s'agisse plus d'un problme de positionnement de la tte du
patient obse, celle-ci devant tre suffisamment surleve pour aligner les axes d'intubation [11]. En
cas d'chec d'intubation, les masques laryngs Fastrach ou ProSeal peuvent tre utiliss chez
l'obse.
Anesthsie locorgionale
L'anesthsie locorgionale permet videmment de rduire les risques lis l'intubation difficile,
l'inhalation du contenu gastrique et aux modifications pharmacocintiques des agents intraveineux.
Cependant, la ventilation spontane en priode peropratoire, sous anesthsie primdullaire seule,
n'est pas recommande [12]. Pour les interventions abdominales et thoraciques, certains auteurs ont
propos d'associer anesthsie pridurale et anesthsie gnrale. Cette association prsente des
avantages sur l'anesthsie gnrale seule, permettant de diminuer les doses de curare et de
morphiniques, une extubation trachale plus prcoce, une diminution des complications
pulmonaires postopratoires. L'analgsie postopratoire est de meilleure qualit. Cependant, aucun
avantage n'a t dmontr sur la prvention et l'incidence des complications cardiaques
postopratoires. Il faut noter que la ralisation d'une anesthsie mdullaire est parfois difficile car la
taille des aiguilles est insuffisante et que la graisse peut masquer les repres osseux. La technique
est facilite par la mise en position assise et des aiguilles longues. L'engorgement des veines

pridurales et la grande quantit de graisse diminuent le volume de l'espace pridural, les doses
d'anesthsiques locaux pour la rachianesthsie et l'anesthsie pridurale doivent tre rduites de
25 % [13]. Pour la ralisation des anesthsies locorgionales plexiques ou tronculaires, les
techniques de reprage chographiques devraient rendre le geste plus facile.
Induction de l'anesthsie gnrale
Il est recommand qu'il y ait deux personnes comptentes lors de l'induction d'un patient obse
morbide. La tolrance l'hypoxie tant rduite chez les patients obses, la proxygnation doit tre
soigneuse. Aucune mthode ne semble suprieure en termes d'oxygnation artrielle, que les
patients soient proxygns pendant trois minutes avec un volume courant normal, avec la mthode
de 4 capacits vitales en 30 s ou en ralisant une proxygnation par CPAP [14]. La position
proclive au cours de l'induction permet de prolong la dure d'apne sans dsaturation [10]. La
position assise est prfrable au dcubitus strict lors de la proxygnation, mais ne semble pas tre
beaucoup plus bnfique que le proclive [15]. L'adjonction d'une pression positive expiratoire
prvient la survenue d'atlectasie lors de l'induction [16]. La mise en place d'un masque laryng
ProSeal a t propose pour faciliter la ventilation entre la perte de conscience et le dbut de la
laryngoscopie [17]. L'induction recommande chez l'obse prsentant un risque de reflux est une
induction squence rapide comportant l'administration de thiopental et de succinylcholine. En cas
d'absence de risque d'inhalation, le propofol apparat l'agent d'induction intraveineux le plus adapt
cause de sa cintique rapide. Le calcul de la dose peut se faire soit sur la masse maigre soit par le
calcul d'un poids corrig (poids idal + 0,4 fois l'excs de poids) [18]. Il parat prfrable de ne pas
utiliser de benzodiazpines lors de l'induction, leur distribution tant large dans les graisses d'o des
demi-vies d'limination allonges avec des effets trs prolongs. L'induction au masque par
svoflurane reprsente actuellement une alternative. La conservation de la ventilation spontane
sans apne, la possibilit d'intuber sans curare, en font une technique de choix. Par ailleurs la
vasodilatation induite par le svoflurane peut faciliter la mise en place d'une voie veineuse si celleci tait difficile avant l'induction anesthsique. L'existence d'un reflux gastro-sophagien reprsente
une contre-indication formelle l'induction inhalatoire. La mise en place d'une canule oropharynge
voire d'un masque laryng 1,5 min aprs le dbut de l'induction, facilite la ventilation au masque au
cours de l'induction anesthsique. Un curare peut tre inject pour faciliter l'induction
essentiellement en cas d'utilisation de propofol. Le suxamthonium du fait de son court dlai
d'action et de la possibilit d'une intubation trachale difficile parat la molcule de choix. Du fait de
l'augmentation de l'activit plasmatique des pseudocholinestrases (directement proportionnelle au
poids) et de l'augmentation du volume extracellulaire, la posologie de suxamthonium doit tre
calcule partir du poids total [18]. Pour les curares non dpolarisants, leur posologie doit tre
calcule sur le poids idal, leur pharmacocintique semble peu modifie. Les posologies de
morphiniques semblent devoir tre base sur le poids idal, ils sont tous aussi efficaces pour
prvenir la rponse adrnergique l'intubation [19].
Entretien de l'anesthsie
L'entretien peut faire appel aux anesthsiques volatils, aux morphiniques, aux curares non
dpolarisants et au propofol qui permettent une anesthsie et un rveil de qualit superposable
celle des sujets de poids normal. L'utilisation de l'AIVOC est possible. Si on utilise le modle de
Marsh, on peut prendre comme poids le poids idal + 0,4 fois l'excs de poids. Le modle de
Schnider propose l'utilisation de la masse maigre (calcul de l'IMC) ce qui aboutit parfois des sous
dosages. L'utilisation de produits de cintique courte et ne s'accumulant pas dans les graisses parat
logique. Le desflurane permet un rveil plus rapide et de meilleure qualit chez l'obse que le
propofol ou l'isoflurane. Il ne semble pas exister de grandes diffrences en termes de rveil entre le

svoflurane et le desflurane [20]. Le rmifentanil parat aussi intressant et semble permettre un

rveil rapide.
Un volume courant lev (15 20 ml/kg de poids idal) a longtemps t recommand. Cependant
ces volumes courants levs augmentent les pressions intrapulmonaires au dtriment du dbit
cardiaque, augmentant le risque de barotraumatisme. Un compromis entre l'oxygnation, le CO2 et
le dbit cardiaque doit donc tre trouv en rglant le niveau de pression positive de fin d'expiration.
Les techniques de recrutement alvolaire ont montr leur efficacit, en revanche celle-ci est de
courte dure et ces techniques s'accompagnent d'un retentissement hmodynamique non
ngligeable [21].
Particularits de la chirurgie laparoscopique
Malgr les consquences respiratoires de l'obsit, le patient obse semble supporter relativement
bien l'insufflation du pneumopritoine [22]. Il ne faut cependant pas oublier que les changements de
position, Trendelenburg surtout et, un moindre degr, le proclive, sont mal tolrs chez l'obse,
que l'hypercapnie peut entraner des troubles du rythme dj frquents chez ce type de patients et
qu'une augmentation de la pression intrapritonale peut entraner des instabilits hmodynamiques
peropratoires. En priode postopratoire, les patients obses ncessitent moins d'analgsie,
dambulent plus rapidement et ont un sjour hospitalier plus court aprs laparoscopie que
laparotomie.
Le rveil
Trs peu d'tudes s'intressent aux problmes du rveil chez le patient obse [23] [24]. En gnral,
le rveil est marqu par une augmentation de la consommation d'oxygne, de la ventilation et du
dbit cardiaque. Les capacits d'adaptation l'effort du sujet obse tant limites et l'insuffisance
coronarienne frquente, il faut s'efforcer de minimiser l'augmentation de la consommation
d'oxygne au moment du rveil : normothermie, analgsie suffisante, dcurarisation complte et
installation en position demi-assise, sont de rigueur avant l'extubation. L'augmentation des
rsistances des voies ariennes suprieures lie au calibre de la sonde, en provoquant des efforts
expiratoires actifs, peut favoriser une hyper inflation dynamique avec augmentation importante du
volume de fermeture entranant une gne ventilatoire. L'extubation doit tre la plus prcoce
possible, ds la reprise d'une ventilation spontane efficace. Nanmoins, la ventilation peut
ventuellement se poursuivre sur un masque laryng ou sous forme de ventilation non invasive avec
un masque facial. L'oxygnothrapie est de rigueur. Le poids est un facteur plus important que le
site chirurgical dans la rduction des volumes pulmonaires [25].
Priode postopratoire
La mortalit postopratoire est plus importante en cas d'obsit. Les complications pulmonaires
postopratoires sont plus frquentes chez les patients obses. La diminution des performances
ventilatoires dure plus longtemps aprs laparotomie chez l'obse par rapport un patient de poids
normal.
Les infections de paroi sont plus frquentes du fait d'une dure opratoire plus importante, d'un
traumatisme tissulaire plus intense par les tractions et d'une moindre rsistance du tissu adipeux
l'infection.
L'incidence des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire est plus importante lie
l'immobilit, la polyglobulie, une pression abdominale leve, une insuffisance cardiaque, la

dcroissance de l'activit fibrinolytique avec augmentation du fibrinogne. Une

thromboprophylaxie prcoce doit tre effectu chez tous les patients obses. La biodisponibilit des
hparines de bas poids molculaire injectes par voie sous-cutane et leur volume de distribution
limit au compartiment central les rendent utilisables chez le patient obse. La compression
alternative des membres infrieurs a t propose, l'association de deux coussins gonflables par
membre a t dcrite. L'obsit en soi n'est pas une contre-indication l'anesthsie
ambulatoire [26].
Une analgsie postopratoire efficace est imprative permettant la mobilisation et la kinsithrapie.
La morphine en PCA peut tre utilise. Les doses de morphine sont rapporter au poids idal.
L'analgsie pridurale permet la kinsithrapie et la toux, une diminution des complications
thromboemboliques et une sortie plus rapide de l'hpital. L'infiltration de la cicatrice par des
anesthsiques locaux peut-tre ralise chez l'obse.
La prise en charge priopratoire du patient obse pose des problmes souvent proportionnels
l'importance et l'anciennet de l'obsit. Des tudes rcentes ont montr que le poids en soi n'tait
pas un facteur induisant une augmentation des complications priopratoires [1] [27]. En effet, une
bonne connaissance des implications anesthsiques de cette pathologie permet d'en diminuer les
consquences et d'adapter le matriel et l'environnement. Il est cependant toujours important de
discuter l'opportunit d'une anesthsie en cas de geste non urgent ou de chirurgie fonctionnelle.

PATIENT PRSENTANT UN SYNDROME

D'APNE DU SOMMEIL
Le syndrome d'apne obstructive du sommeil (SAS) est une affection frquente qui toucherait 2
5 % de la population adulte. Les apnes sont secondaires la fermeture des voies ariennes
suprieures, au niveau de l'oropharynx ou du vlopharynx. Cette occlusion peut tre incomplte
(hypopne obstructive). Les symptmes essentiels du SAS sont diurnes et nocturnes, reprsents par
la somnolence diurne cause par la destruction de l'architecture du sommeil. Le SAS est un facteur
de morbidit cardiovasculaire et de troubles neuropsychiques (troubles de la vigilance, de la
mmoire). L'association obsit et SAS est trs frquente. Il est admis que 60 90 % des patients
prsentant un SAS sont obses, et vice-versa.
Diagnostic du SAS
Le SAS peut tre suspect par l'interrogatoire et l'examen clinique. La valeur prdictive positive des
questionnaires et de l'examen clinique reste cependant mdiocre. Le ronflement reprsente le
symptme nocturne majeur, souvent ancien, aggrav par la prise d'alcool, la position allonge sur le
dos et la prise de sdatifs ou de somnifres. Le ronflement est frquemment associ des arrts
respiratoires nocturnes, avec reprise bruyante de la respiration. Seulement 20 % des ronfleurs
seraient apniques. D'autres symptmes diurnes peuvent tre associs comme des cphales
matinales, des troubles de la mmoire, de l'humeur (dpression, irritabilit), et la baisse de la libido.
La confirmation du diagnostic sera porte par un enregistrement nocturne des vnements
respiratoires. La polygraphie de ventilation (hypnoPTT) est probablement l'examen le plus ralis.
Elle permet l'enregistrement des paramtres ventilatoires (flux arien, efforts respiratoires, SpO2) et
du temps de transit du pouls. La polygraphie a l'avantage d'avoir des dlais de ralisation courts,
une analyse plus simple et la possibilit d'enregistrement domicile.
En cas de doute, le diagnostic de certitude est apport par la polysomnographie. Elle consiste en
l'enregistrement des paramtres du sommeil (lectroencphalogramme, lectro-oculogramme,

lectromyogramme) de ventilation (dbit, ampliation thoracique et abdominale, ventuellement

pression sophagienne) et des consquences immdiates (SpO2, frquence cardiaque, pression
artrielle). La polysomnographie est un examen qui demande beaucoup de temps, coteux,
ralisable exclusivement dans les laboratoires de sommeil qualifis. Le SAS est dfini par une
interruption du dbit arien naso-buccal, fix arbitrairement 10 secondes. La dfinition de
l'hypopne est l'existence d'une rduction de plus de 50 % de la ventilation pendant au moins 10
secondes, associe une diminution de la saturation de l'hmoglobine en oxygne dans le sang
artriel d'au moins 4 % ou un rveil. Le SAS est dfini par la survenue de plus de 5 apnes ou de
plus de 10 apnes et hypopnes par heure de sommeil, c'est--dire un index apne + hypopne
> 10 . L'apprciation de la gravit du SAS repose sur un faisceau d'arguments : un index d'apnehypopne > 30, l'importance des dsaturations, l'importance de l'hypersomnie et des troubles
neuropsychiques, les anomalies permanentes de l'hmatose, une HTA difficile contrler, la notion
d'accident de la voie publique. Un SAS peut tre considr comme modr lorsque l'index d'apnehypopne est > 30.
Traitement du SAS
La prise en charge thrapeutique doit tre adapte et efficace. Outre les rgles hygino-dittiques
(amaigrissement, viction de l'alcool et des sdatifs en particulier benzodiazpines), le traitement de
rfrence reste la pression positive continue par voie nasale (PPC), vritable attelle pneumatique
pharynge. Le niveau de pression ncessaire est souvent compris entre 5 et 15 cmH2O, le traitement
doit tre poursuivi sans interruption. L'hypersomnie, les troubles neuropsychiques, parfois
l'hypertension artrielle, disparaissent sous traitement. Le SAS rcidive dans les deux semaines
suivant l'arrt de la PPC. Les indications de pression positive continue sont larges : un patient avec
un index d'apne-hypopne > 30 doit tre trait. Les SAS modrs ne relvent pas d'une indication
de pression positive continue mais peuvent tre traits par des orthses d'avancement mandibulaire.
D'autres moyens de pression positive continue pourraient tre proposs pour certains patients : la
ventilation deux niveaux de pression (bipap) et surtout l'auto-PPC ajustant en permanence le
niveau de pression positive ncessaire pour supprimer l'obstruction des voies ariennes suprieures.
En cas d'intolrance la pression positive continue, la chirurgie pourrait constituer une alternative
thrapeutique. L'uvulo-palato-pharyngoplastie (UPP) demeure la technique la plus rpandue,
ralisant l'ablation des amygdales, de la luette et la rsection des excs de tissus au niveau des
piliers antrieurs et postrieurs du voile. Le taux de succs de l'UPP ne dpasse pas 40 %.
L'alternative est un geste maxillo-facial, ostotomie bimaxillaire.
Prise en charge anesthsique
Les anesthsistes-ranimateurs s'intressent particulirement cette pathologie haut risque de
complication dans la priode priopratoire pour plusieurs raisons : une incidence leve dans la
population, des complications priopratoires directement lies au SAS sont possibles (difficult de
gestion des voies ariennes suprieures, ventilation au masque difficile voire impossible et
intubation difficile, obstruction postopratoire des voies ariennes suprieures).
Priode propratoire

La recherche du SAS doit tre systmatiquement faite en consultation pranesthsique d'autant plus
si le patient est obse, hypertendu, de sexe masculin ou porteur d'autres facteurs prdisposant
(grosse langue, rtrognathisme...). La recherche d'un ronflement doit figurer sur tout questionnaire
propratoire au mme titre que la recherche d'un angor ou d'une dyspne. La pression positive
continue doit tre obligatoirement poursuivie dans la priode priopratoire, le niveau de pression
doit tre mentionn sur la feuille de consultation d'anesthsie. Il faut expliquer au patient et au

personnel paramdical, la ncessit de la reprise de la pression positive continue en postopratoire

immdiat ds la salle de surveillance post interventionnelle et de l'ventuelle admission en soins
intensifs. La chirurgie rgle peut tre envisage 10 15 jours aprs la mise sous PPC. l'heure
actuelle, il n'existe aucune recommandation des socits savantes concernant le dpistage du SAS
chez les patients obses admis pour chirurgie sous anesthsie gnrale ou locorgionale. La
prmdication classique par benzodiazpines fait courir un risque important d'obstruction et mme
de dcs par collapsus irrversible des voies ariennes suprieures. Elle est formellement contre
indique. La clonidine a t propose en prmdication [28]. L'valuation cardiovasculaire doit tre
systmatique (HTA, hypertrophie ventriculaire gauche, cardiomyopathie ischmique et troubles du
rythme).
Priode peropratoire

L'anesthsie locorgionale est une mthode de choix. Compte tenu du risque important d'intubation
difficile et de ventilation manuelle difficile, il est impratif d'avoir prvu un recours l'intubation
par fibroscopie ou masque laryng Fastrach. L'entretien de l'anesthsie est fonction du geste
chirurgical (dure, caractre douloureux...). Le choix sera port sur des agents dure d'action
courte. Il n'y a aucun argument pour laisser un patient sans morphiniques pendant l'acte chirurgical.
Priode postopratoire

Il s'agit de la phase la plus critique aprs une anesthsie gnrale. L'extubation sur table doit tre
systmatique sauf pour certains cas particuliers. Le tonus du gnioglosse chez l'apnique veill est
meilleur en position demi assise lorsque la respiration est nasale. La reprise de la PPC doit se faire
immdiatement aprs l'extubation. Si ncessaire on peut enrichir en oxygne l'air administr par le
respirateur de PPC. L'analgsie postopratoire est de principe multimodale. L'utilisation des
morphiniques par PCA doit tre prudente, sans dbit continu, les bolus limits 0,5-1 mg, et une
dose maximale de 20 30 % de la dose calcule pour l'apnique non trait par PPC. En revanche un
apnique trait par PPC doit bnficier d'une analgsie avec ou sans morphiniques. L'analgsie par
voie pridurale doit tre assure par des anesthsiques locaux utiliss sans morphiniques. Les
pisodes d'obstruction des voies ariennes suprieures en postopratoire tardif (durant les trois
premires nuits postopratoires) sont d'origine multifactorielle : le stress chirurgical, la douleur
persistante, les rsidus d'anesthsiques, les analgsiques majeurs et enfin la modification de
l'architecture du sommeil. Le contexte postopratoire peut aggraver considrablement les
symptmes et induire des pisodes obstructifs majeurs voire fatals. D'autres facteurs postopratoires
banals peuvent majorer cette tendance : les somnifres, la dprivation de sommeil, le dcubitus
dorsal plat, l'obstruction nasale (sonde, mchage). La littrature rapporte des dcs secondaires
des opiacs par voie veineuse ou pridurale jusqu'au troisime jour postopratoire. Enfin les
patients porteurs de SAS ont une tendance la diminution des rflexes de dglutition, source de
pneumopathie d'inhalation.

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