You are on page 1of 15

BijZijn-XL

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN

nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

18 >

Mammacarcinoom
Het mammacarcinoom is de
meest voorkomende kwaadaardige
aandoening bij vrouwen en kent
een grote verscheidenheid aan
behandelingsmogelijkheden,
zowel curatief als palliatief. Door
alle nieuwe ontwikkelingen zijn er
vele en diverse mogelijkheden qua
behandeling in alle voorkomende
stadia. Voor een bepaalde groep
vrouwen is het mammacarcinoom
hierdoor een chronische
ziekte geworden.

BijZijn-XL
nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

19>

A.M. Raatgever, P.W. Plaisier


en D.J. de Gooyer
Beeld: Studio Oostrum

Epidemiologie en etiologie
Jaarlijks wordt in Nederland bij ongeveer 14.000 vrouwen
mammacarcinoom vastgesteld. De kans dat vrouwen op
enig tijdstip in hun leven een mammacarcinoom ontwikkelen is 12-13%. De mortaliteit is ongeveer 3.500 vrouwen
per jaar. Mammacarcinoom komt vooral voor bij vrouwen
tussen de 45 en 75 en meer in westerse landen dan in
Afrika en Azi. Bij mannen komt mammacarcinoom k
voor, maar is het zeldzaam: ongeveer 1 op elke 100
patinten met mammacarcinoom is een man.
Bij het ontstaan van een mammacarcinoom speelt
waarschijnlijk een combinatie van hormonale,
erfelijke en omgevingsfactoren een rol.

Hormonale factoren
Er blijkt een relatie te bestaan tussen langdurige blootstelling aan oestrogene factoren en de kans op mammacarcinoom. Daardoor is te verklaren dat vrouwen die jong
hun eerste menstruatie hebben en/of laat in de overgang
komen een verhoogd risico hebben. Ook het krijgen van
een eerste kind na het 35e jaar en het geen of kortdurend
borstvoeding geven, is een risicofactor. Uit onderzoek is
gebleken dat het langer dan vijf jaar gebruiken van
hormoonsuppletie rondom de overgang ook een verhoogde
kans geeft op het ontwikkelen van een mammacarcinoom.

Omgevingsfactoren
Naast de hiervoor genoemde factoren kunnen de volgende
risicofactoren een rol spelen (in volgorde van belangrijkheid):
> eerder doorgemaakt mammacarcinoom;
> bestraling van het bovenlichaam, met name op jonge
leeftijd (bijvoorbeeld bij de ziekte van Hodgkin);
> eerder doorgemaakt ovarium-, endometrium- of
coloncarcinoom;
> eerdere verwijdering van een goedaardige afwijking
in de mamma;
> overgewicht;
> alcoholgebruik.
Ondanks het feit dat steeds meer bekend is over risicofactoren voor het ontstaan van het mammacarcinoom
ontwikkelt het overgrote deel van de mammacarcinomen
zich zonder dat een van bovenstaande factoren aanwezig is.

Preventie
Helaas is het voorkmen van mammacarcinoom (primaire
preventie) niet mogelijk behalve door een preventieve

CASUS
Mevrouw Van der Linde is
34 jaar en komt op de mammapoli met een zwelling in haar
mamma. Een jaar geleden is
zij bevallen en sindsdien heeft
ze een knobbel in haar linker
mamma. Haar familieanamnese is onbelast. Ze heeft drie
kinderen en heeft kortdurend
borstvoeding gegeven. Op de
mammapoli worden een mammograe en echograe gemaakt en deze laten een solide
afwijking met microcalcicaties
zien, die verdacht is voor maligniteit. Deze afwijking wordt gepuncteerd. Als mevrouw na een
aantal dagen uitslag krijgt blijkt
het helaas inderdaad te gaan
om een mammacarcinoom.
Patinte en haar partner worden
opgevangen door de mammacareverpleegkundige.

mamma-amputatie. Een preventieve mamma-amputatie


wordt soms uitgevoerd bij een zeer hoog risico op mammacarcinoom, zoals bij een vastgesteld BRCA-genmutatie.
Men richt zich bij mammacarcinoom vooral op secundaire
preventie: het ontdekken van het gezwel in een zo vroeg
mogelijk stadium zodat de ziekte curatief kan worden
behandeld.
Mogelijkheden om een afwijking in de mamma vroegtijdig
op het spoor te komen, zijn:
> bevolkingsonderzoek mammacarcinoom;
> screening buiten het kader van het bevolkingsonderzoek;
> (borstzelfonderzoek).

Bevolkingsonderzoek borstkanker
In 1989 is gestart met de invoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker. Alle vrouwen tussen de 50 en 76
jaar krijgen iedere twee jaar een oproep voor het maken van
een mammograe. Ongeveer 75% geeft hieraan gehoor.
Door het bevolkingsonderzoek worden tumoren in een
eerder stadium ontdekt waardoor de prognose voor de
betrokken patint na operatie gunstiger is. Ongeveer 1 op
de 100 vrouwen die worden gescreend, wordt verwezen
voor verder diagnostisch onderzoek. Bij iets minder dan de

>

BijZijn-XL

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN

nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

20 >

helft van de verwezen vrouwen wordt daadwerkelijk


mammacarcinoom vastgesteld. Screening heeft geresulteerd in een toename van de incidentie van in-situ en klein
invasief, lymfekliernegatief mammacarcinoom, bij een
gelijktijdige afname van gevorderde ziektestadia. Tevens
is het aandeel mastectomien gedaald ten gunste van
borstsparende behandelingen.
Met de komst van de digitale mammograe bij het
bevolkingsonderzoek is de discussie over het verlagen van
de leeftijd weer opgelaaid. De komende jaren zal onderzoek
worden verricht of het effectief is de screeningsleeftijd te
verlagen naar 40 of 45 jaar. Toch blijft er, zowel wetenschappelijk als maatschappelijk, discussie bestaan over
het nut en de bijdrage van het bevolkingsonderzoek.

Screening buiten het kader van


het bevolkingsonderzoek
Het lijkt gerechtvaardigd screening buiten het bevolkingsonderzoek aan te bevelen voor vrouwen met een twee tot
vier keer zo groot risico op het ontwikkelen van een
mammacarcinoom. Dit geldt voor:
> vrouwen die eerder zijn behandeld voor een mammacarcinoom of ductaal carcinoom in situ;
> dragerschap van BRCA1- of -2-mutaties;
> thoraxwandbestraling in de voorgeschiedenis;
> atypische benigne borstafwijking in de voorgeschiedenis
(bijvoorbeeld atypische hyperplasie, lobulair carcinoom
in situ, papilloom).
Screening houdt in vanaf het 35e (sterk verhoogd risico) of
40e (verhoogd risico) jaar jaarlijks een mammograe en bij
vrouwen met een sterk verhoogd risico ook jaarlijks klinisch
borstonderzoek, tenzij een klinisch-genetisch centrum
anders adviseert. Bij vrouwen boven de vijftig jaar dient ten
minste eenmaal per twee jaar een mammograe gemaakt te
worden, eventueel in het kader van het bevolkingsonderzoek.
Bij draagsters van een BRCA-mutatie wordt jaarlijks een
mammograe, MRI en klinisch borstonderzoek verricht
vanaf 25 jaar.

Borstzelfonderzoek
Door borstzelfonderzoek neemt de kennis van het eigen
lichaam toe wat een belangrijke functie heeft bij het herkennen van afwijkingen in de borst. Hierdoor is de tijd tussen
het eerst waarneembare symptoom en de behandeling zo
kort mogelijk. Hoewel gebleken is dat borstzelfonderzoek
zelf geen verminderde sterfte of verbeterde prognose geeft,
wordt kennis van het eigen lichaam (breast awareness)
wel gestimuleerd.

Symptomatologie
Er worden twee type patinten onderscheiden: vrouwen
die zelf een knobbeltje in de mamma hebben ontdekt of met
een andere klacht van de mamma naar de huisarts gaan
(symptomatische afwijkingen) en vrouwen bij wie om wat
voor reden dan ook mammograe is verricht (bevolkingsonderzoek, familiaire belasting) waarop een afwijking
is gevonden.

Symptomatische afwijkingen
Een patint kan met de volgende klachten
op het spreekuur komen:
> Gevoeligheid of pijn in n of beide mammae. Deze
klachten hangen vaak samen met de menstruatiecyclus
en wijzen zelden op een maligniteit;
> Voelbare (zogeheten palpabele) afwijking. Gelukkig is
een groot deel van deze afwijkingen goedaardig
(bijvoorbeeld broadenoom of cyste). Bij vrouwen boven
de 30 jaar neemt de kans op een maligniteit toe;
> Huid - of tepelintrekking. Door xatie van een tumor aan
de huid kan een huidintrekking ontstaan. Dit is zeer
verdacht voor een mammacarcinoom. Hetzelfde geldt
voor een tepelintrekking van recente datum. Wanneer
een tumor is ingegroeid in de spier onder de mamma
(m. pectoralis) kan soms bij aanspannen van deze spier
een intrekking van de huid zichtbaar worden;
> Tepeluitvloed. Bij bloederige of bruine tepeluitvloed berust
dit in 10% van de gevallen op een maligniteit. Gaat het
om melkachtige tepeluitvloed, dan heeft het vaak een
andere oorzaak;
> Eczeem van de tepel. De ziekte van Paget presenteert
zich in het begin als een soort eczeem van de tepel. Bij
ieder eczeem van de tepel dat ondanks medicatie niet
geneest, moet men een maligniteit uitsluiten. Overigens
komt de ziekte van Paget zelden voor;
> Ontstekingsverschijnselen. Lymphangitis carcinomatosa
ontstaat door blokkering van de lymfedrainage van de
huid en de subcutis door tumorcellen en geeft klinisch
het beeld van een mammaontsteking (rode en warme
mamma; mastitis carcinomatosa) en een peau dorange
(sinaasappelhuid). Deze verschijnselen duiden vaak op
een gevorderd stadium van een mammacarcinoom;
> Ulceratie. Dit ontstaat door tumorgroei door de huid en
duidt eveneens vaak op een gevorderd stadium.
Bij een invasief carcinoom kan doorgroei plaatsvinden in
lymfebanen waardoor lymfogene metastasering naar
locoregionale klierstations kan ontstaan. Lymfogene
metastasering naar de oksel komt het meest frequent voor,
maar het is ook mogelijk dat de parasternale klieren worden

BijZijn-XL
nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

21>

Radiologisch onderzoek

Figuur 1. Het vervaardigen van een mammograe.


aangetast. Hematogene metastasering van het mammacarcinoom kan in principe naar elk weefsel maar vindt
voornamelijk plaats naar de longen, de lever en het skelet.
Hierop richt zich dan ook het eventuele disseminatieonderzoek (X-thorax, echo lever en botscan). Ook metastasering naar huid en hersenen wordt gezien.

Radiologische diagnostiek is erop gericht de aard, omvang


en lokalisatie van de afwijking zo nauwkeurig mogelijk te
beschrijven, een mate van verdenking op maligniteit vast te
stellen en mogelijkheden voor nadere diagnostiek aan te
geven. Beeldvormend onderzoek bestaat meestal uit een
mammograe (zie guur 1 en guur 2) en een echograe.
De betrouwbaarheid van de mammograe is sterk afhankelijk van de leeftijd. Met het stijgen van de leeftijd wordt een
mammogram steeds beter beoordeelbaar. Bij vrouwen onder
de 35 jaar, die nog veel klierweefsel hebben, kunnen
tumoren gemakkelijk worden gemist. Met een echograe
kunnen dichtheidsverschillen in het borstweefsel worden
onderzocht. Bij afwijkingen die na een mammograe of door
palpatie zijn vastgesteld, kan door middel van echograe
worden nagegaan of het een solide tumor of een cyste
betreft en kunnen deze eventueel gepuncteerd worden. Bij
sterke verdenking op een mammacarcinoom kan ook met
echo worden gekeken of er verdachte klieren in de oksel
aanwezig zijn en kunnen deze eveneens gepuncteerd
worden. In bepaalde gevallen kan eventueel een MRI
aanvullende informatie verschaffen. Bijvoorbeeld bij
screening van hoogrisicopatinten, bij geselecteerde
patinten bij dens (dicht) klierweefsel op de mammograe,
differentiatie tussen benigne en maligne en
preoperatieve stadiring.

Diagnostiek en stadiring

Figuur 2. Mammograe met een


duidelijke maligne afwijking.

De diagnose mammacarcinoom moet gebaseerd worden


op zogeheten triplediagnostiek bestaande uit klinisch,
beeldvormend en pathologisch-anatomisch onderzoek.

Pathologisch onderzoek

Anamnese en lichamelijk onderzoek


Het klinisch onderzoek start met het afnemen van een
anamnese waarbij onder andere gevraagd wordt naar de
aard van de klachten, pijn, de relatie met de menstruatiecyclus, de voorgeschiedenis, hormoongebruik en de
familieanamnese. Vervolgens wordt een borstonderzoek
gedaan waarbij de borsten in verschillende houdingen
worden genspecteerd (op contourverschillen en huidintrekkingen) en gepalpeerd op zwellingen. De klieren in de
oksels en de klieren boven en onder het sleutelbeen worden
beoordeeld op mogelijke lymfekliervergroting. Verdacht voor
maligniteit zijn: een bij palpatie onregelmatige of slecht
afgrensbare afwijking, een afwijking die vastzit aan de huid
en/of onderlaag, schilfering of eczeem van de tepel,
regionale lymfeklierzwelling en een mastitis
(borstontsteking) buiten het kraambed.

Bij alle verdachte mamma-afwijkingen moet worden geprobeerd een


denitieve diagnose te verkrijgen
door middel van een cytologische
punctie, maar bij voorkeur van een
histologische naaldbiopsie. Bij een
cytologische punctie worden met een
dunne naald een paar cellen uit de
afwijking opgezogen en onderzocht.
Bij een histologische punctie gaat het
om een stukje weefsel dat met een wat dikkere naald wordt
gebiopteerd. Het voordeel van een cytologische punctie is
dat deze over het algemeen als weinig belastend wordt
ervaren. Bovendien is de uitslag vaak snel bekend. Een
nadeel is dat een cytologische punctie niet kan differentiren tussen een in situ- en een invasief carcinoom. Voor een
histologische biopsie is dikwijls een verdoving nodig en de

>

BijZijn-XL

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN

nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

22 >

uitslag duurt vaak langer (meestal enkele dagen).


Wanneer een tumor niet voelbaar is, is men aangewezen op
echogeleide of stereotactische (computergestuurde) biopsie.
Wanneer de uitslag van de biopsie niet correleert met
eerdere diagnostiek is verder onderzoek gendiceerd.

ablatieve therapie bestaan. De borstsparende behandeling


bestaat uit een radicale excisie met nabestraling. LCIS
wordt meestal bij toeval gevonden en wordt gezien als een
risicofactor voor het ontwikkelen van een mammacarcinoom. Het relatieve risico is echter gering.
Daarom is radicale excisie niet nodig.

Organisatie van diagnostiek


De zorg voor patinten met een mammacarcinoom is
gecompliceerd. Een optimaal diagnostisch traject, resulterend in de voor de patint meeste passende behandeling,
vereist een goede organisatie. Een dergelijke organisatie
van diagnostiek en behandeling is alleen te realiseren
wanneer er een structurele samenwerking bestaat tussen
de betrokken specialisten. Dit kan onder de noemer van een
zogeheten mammateam in de setting van een mammapolikliniek. Het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland
(NABON) heeft beschreven hoe de diagnostiek, behandeling,
begeleiding en follow-up van het mammacarcinoom zo goed
mogelijk georganiseerd kunnen worden (te vinden op
www.oncoline.nl).

Pathologie
Het mammacarcinoom is over het algemeen een langzaam
groeiende tumor. Men neemt aan dat de groei van een
tumor tot een klinisch detecteerbare grootte van ongeveer
1 cm tussen de twee en vijf jaar in beslag neemt.
De meest belangrijke typen mammacarcinoom zijn:
> Ductaal (adeno)carcinoom (75-80%). Dit meest frequent
voorkomende mammacarcinoom gaat uit van de
melkgangen (ductus=gang).
> Lobulair (adeno)carcinoom (15-20%). Dit gaat uit van
de melkklieren (lobuli). Dit type carcinoom komt
vaker multifocaal en/of beiderzijds voor.
> Andere vormen zijn: medullair, mucineus of collod,
tubulair en papillair.
Zowel het lobulaire als het ductale carcinoom kunnen
in situ en inltrerend of invasief voorkomen.

In situ-carcinoom (DCIS EN LCIS)


Het in situ-carcinoom komt zowel ductaal als lobulair voor
(DCIS en LCIS). DCIS (zie guur 3) wordt over het algemeen
beschouwd als een voorstadium van een invasief carcinoom,
hoewel het niet zeker is welk percentage zich onbehandeld
tot een invasief carcinoom zal ontwikkelen. Het in situcarcinoom is vaak nog niet voelbaar. Daardoor heeft het
landelijk bevolkingsonderzoek borstkanker er mede toe
geleid dat het aantal patinten met een in situ-carcinoom is
toegenomen. De behandeling van DCIS kan, net als bij het
inltrerende carcinoom, uit borstsparende behandeling of

melkgang

carcinoma in situ

borstkanker

Figuur 3. DCIS.

Hormoongevoeligheid en HER2-neu
Van de tumor worden ook de hormoongevoeligheid en
de HER2-neu-expressie bepaald. Beide zijn van belang
bij de keuze van aanvullende behandeling.
Mammacarcinoomcellen die veel hormoonreceptoren
hebben (hormoongevoelig zijn) worden door deze hormonen
aangezet tot groei. Een tumor wordt ER (oestrogeenreceptor)positief genoemd als hij receptoren heeft voor het
hormoon oestrogeen. Hij wordt PR (progesteronreceptor)positief genoemd als hij receptoren heeft voor het hormoon
progesteron. Borstcellen die deze receptoren niet hebben,
worden ER- of PR-negatief genoemd. Bij ongeveer 80% van
de vrouwen met mammacarcinoom is er sprake van een
hormoongevoelige tumor.
HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) of
HER2-neu is een receptor die een belangrijke rol speelt bij
de groei van het mammacarcinoom. Bij ongeveer 25% van
alle mammacarcinoompatinten is er een HER2-neu-overexpressie. Deze tumoren neigen ertoe snel te groeien. Tot
voor kort waren de overlevingskansen van vrouwen met
dergelijke tumoren duidelijk geringer dan van andere
mammacarcinoompatinten. Door de komst van trastuzumab zijn de kansen weer gelijk. Trastuzumab is echter
alleen werkzaam bij HER2-neu-overexpressie.

Lokaal uitgebreid mammacarcinoom


Men spreekt van lokaal uitgebreide mammacarcinoom
(locally advanced) wanneer er:
> huidoedeem is over meer dan een derde
deel van de borst;
> huidsatellieten zijn, ook als deze beperkt zijn
tot de huid van de borst;

BijZijn-XL
nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

23>
00

CASUS VERVOLG
>
>
>
>
>
>
>

mastitis carcinomatosa is opgetreden;


huidulceratie van de borst is, tenzij dit uitgaat van
een kleine tumor die oppervlakkig ligt;
een combinatie is van oedeem en ulceratie;
xatie van de tumor aan de borstwand wordt vastgesteld;
aan de huid en/of thoraxwand gexeerde okselklieren
worden vastgesteld;
oedeem van de arm bestaat;
uitzaaiingen in supraclaviculaire, intraclaviculaire of
parasternale lymfeklieren geconstateerd zijn.
(criteria volgens Van Haagensen en Stout)

Indien sprake is van locoregionaal uitgebreid mammacarcinoom bestaat de gangbare therapie uit neoadjuvante
chemotherapie gevolgd door meer of minder uitgebreide
chirurgie en locoregionale radiotherapie en in geval van een
hormoonreceptorpositieve tumor door hormoontherapie.
Ondanks deze behandelingen hebben patinten met een
lokaal uitgebreid mammacarcinoom een slechte prognose.

Stadiring
De primaire behandeling wordt bepaald op grond van
de klinische TNM-stadiring (zie tabel 1), gebaseerd op
lichamelijk onderzoek, beeldvormend onderzoek en
cytologie of histologie. Voor het verdere beleid, aanvullende
radiotherapie en/of systemische therapie is de postoperatieve (pathologische) TNM-classicatie bepalend.

Mevrouw Van der Linde heeft uitgebreide


voorlichting gekregen van de mammacareverpleegkundige en ondergaat 15 dagen na
de diagnose een gemodiceerde radicale
mastectomie. Daaruit komt een multifocaal
inltrerend en een micro-invasief ductaal
carcinoom. De tumor is oestrogeenreceptorpositief en progesteronreceptornegatief, de
HER2-neustatus is 3+. In het okselkliertoilet
werden 12 lymfeklieren onderzocht; n
hiervan bevatte een macrometastase van het
adenocarcinoom zonder kapseldoorbraak.
Op grond van de positieve klierstatus, de
differentiatiegraad en de leeftijd van mevrouw is er een indicatie voor adjuvante
systemische therapie. Mevrouw wordt verwezen naar de internist-oncoloog. Ze start
met adjuvante chemo- en immunotherapie.
Voor thuis wordt zorg ingeschakeld en omdat
mevrouw reeds eerder last had van depressies is mevrouw in overleg verwezen naar de
psycholoog. Tijdens de chemotherapie wordt
mevrouw begeleid door de verpleegkundig
specialist.

5

QSJNBJSFUVNPS

Behandeling

5 X 

OJFUWBTUUFTUFMMFO

5

HFFOBBOXJK[JOHFOWPPSQSJNBJSFUVNPS

De eerste keuze bij de behandeling van het mammacarcinoom is een chirurgische, in opzet curatieve ingreep.
Deze behandeling is primair gericht op het bereiken van een
zo groot mogelijke locoregionale controle. Vaak wordt de
operatie aangevuld met adjuvante radio-, hormoon- en/of
chemotherapie. Bij mannen met mammacarcinoom wordt
meestal een radicale mastectomie verricht eventueel
aangevuld met radiotherapie en/of systemische therapie
volgens het schema dat ook bij vrouwen wordt gehanteerd.

5JT 

DBSDJOPPNJOTJUV

5

UVNPSDNPGLMFJOFSJOHSPPUTUFEJNFOTJF

5 

UVNPSNFFSEBODNNBBSOJFUNFFSEBODNJOHSPPUTUFEJNFOTJF

53

UVNPSNFFSEBODNJOHSPPUTUFEJNFOTJF

54

UVNPSWBOFMLFHSPPUUFNFUEJSFDUFVJUCSFJEJOHJOCPSTUXBOEPGIVJE

/

SFHJPOBMFMZNGFLMJFSFO

/ 

HFFOSFHJPOBMFLMJFSNFUBTUBTFO

/

NFUBTUBTFOJONPCJFMFJQTJMBUFSBMFPLTFMLMJFS FO


/ 

NFUBTUBTFOJOHFYFFSEFJQTJMBUFSBMFPLTFMLMJFS FO
PGLMJOJTDIPOUEFLUFJQTJMBUFSBMFQBSBTUFS
OBMFLMJFSFO[POEFSLMJOJTDIFWJEFOUFPLTFMLMJFSNFUBTUBTFO

/3 

NFUBTUBTFJOJQTJMBUFSBMFTVCDMBWJDVMBJSFLMJFS FO
NFUPG[POEFSPLTFMLMJFSNFUBTUBTFSJOHPG
LMJOJTDIPOUEFLUF
JQTJMBUFSBMFQBSBTUFSOBMFNFUBTUBTFSJOHTBNFONFULMJOJTDIFWJEFOUF
PLTFMLMJFSNFUBTUBTFSJOHPGNFUBTUBTFOJOJQTJMBUFSBMFTVQSBDMBWJDVMBJSFMZNGFLMJFS FO
NFUPG
[POEFSPLTFMPGQBSBTUFSOBMFLMJFSNFUBTUBTFSJOH

.

NFUBTUBTFOPQBGTUBOE

.X 

OJFUWBTUUFTUFMMFO

.

HFFOBBOXJK[JOHFOWPPSBGTUBOETNFUBTUBTFO

.

BGTUBOETNFUBTUBTFO

Tabel 1. TNM-classicatie met mammacarcinoom (2010).

Lokale behandeling
Mammasparende therapie
Onder mammasparende therapie (MST) wordt verstaan een
ruime lokale excisie van de tumor, een okselstadirende
ingreep en radiotherapie van de mamma. De overlevingskans na MST is vergelijkbaar met die van een gemodiceerde radicale mastectomie. Bij relatief kleine tumoren
(T1-2) is deze behandeling mogelijk waarbij de borst
cosmetisch zo veel mogelijk gespaard blijft.
De afweging van de keuze tussen een MST en GRM

>

BijZijn-XL
nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

24 >

(gemodiceerde radicale mastectomie) behoort in gezamenlijk overleg te worden genomen waar enerzijds de bevindingen van chirurg, radioloog en patholoog bepalend zijn en
anderzijds zo veel als mogelijk de wensen van de patint
worden gerespecteerd. In een aantal gevallen is een MST
niet mogelijk:
> multifocaal voorkomen van de tumor;
> blijvend tumorpositieve snijvlakken (inclusief DCIS) na
adequate pogingen tot lokale excisie;
> eerdere bestraling van de borst;
> lokaal recidief na eerder mammacarcinoom.

Mastectomie

Een BRCA-genmutatie is geen contra-indicatie


voor een MST.
Operatieve verwijdering van de tumor bestaat uit een
excisie (=lumpectomie) met voldoende marge omringend
gezond mammaweefsel. De operatieholte wordt gemarkeerd
met clips ten behoeve van de radiotherapie. Indien het
resectievlak op verschillende plaatsen nog tumorcellen
bevat, wordt een re-excisie van de gehele operatieholte mt
het litteken gedaan om alsnog een marge gezond weefsel te
verkrijgen. Wordt dan nog tumor in de snijrand gevonden,
dan kan opnieuw worden gexcideerd of moet toch een
ablatio worden verricht. Een tumorpositief resectievlak is de
belangrijkste risicofactor voor het optreden van een lokaal
recidief. Radiotherapie is een vast onderdeel van de MST
met als doel de eventueel achtergebleven microscopische
hoeveelheden resttumor te vernietigen en daarmee de kans
op het ontstaan van lokale recidieven te verkleinen. Na
bestraling van de gehele borst volgt een extra bestraling
(boost) op het litteken. Het voordeel van de boost neemt af
met de leeftijd. Daarom wordt bij oudere vrouwen de boost
bij een radicale resectie achterwege gelaten. Op dit moment
wordt er onderzoek gedaan naar partile borstbestraling na
een borstsparende ingreep bij patinten met beginnend
mammacarcinoom en naar hypofractionering. Bij beide
wordt gekeken naar het effect op terugkeer van de ziekte
en op cosmetiek en toxiciteit van de huid.

Gemodiceerde radicale mastectomie


volgens Patey-Madden
De gemodiceerde radicale mastectomie (GRM) volgens
Patey-Madden wordt uitgevoerd wanneer een borstsparende
operatie niet mogelijk is of in geval van voorkeur van de
patint. Onder een GRM wordt verstaan: ablatio mammae
inclusief okselklierdissectie (dus bij preoperatief vastgestelde positieve oksel of bij positieve sentinal node).
In Nederland is de maddenamputatie de meest gangbare
operatietechniek. Hierbij worden de borstklier en de
okselinhoud verwijderd, maar van de spierlaag op de
thoraxwand wordt slechts de fascie weggenomen.

Ablatio mammae
Bij een ablatio mammae wordt alleen de borstklier
verwijderd. De spieren blijven intact (zie guur 4). Deze
operatie wordt uitgevoerd bij een uitgebreid ductaal
carcinoma in situ, een lokaal recidief na een MST of als
preventieve ingreep bij vrouwen met een hoog risico op het
ontwikkelen van een mammacarcinoom. Een ablatio
mammae kan gecombineerd worden met een schildwachtklierprocedure in geval van een invasief mammacarcinoom.

Oncoplastische mammachirurgie
Het cosmetische resultaat van de borstsparende ingreep is
afhankelijk van de tumorlokalisatie, het resectievolume en
de stralingsdosis. Het cosmetisch resultaat is in 70-82%
van de gevallen acceptabel. Wanneer een grotere lumpectomie moet worden verricht, zal dit leiden tot een kleinere
mamma en een afwijkende vorm. Door gebruik te maken
van een borstreductietechniek kan een adequate resectie
worden verricht en kan daarop een goede herverdeling van
borstklierweefsel met eventueel verplaatsing van de tepel
worden gerealiseerd.

Figuur 4. Mamma-amputaties.
a. gemodiceerde amputatie:
de borstspieren blijven behouden;
b. aanzicht na gemodiceerde
amputatie;

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN

BijZijn-XL
nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

25>

online toets
Mammacarcinoom

Regionale behandeling: okselstadiring


Metastasering in lymfeklieren heeft een voorspellende
waarde voor het al dan niet aanwezig zijn van occulte (bij
onderzoek niet-aantoonbare) (micro)metastasen elders in
het lichaam. Om die reden wordt een lymfeklierdissectie van
de oksel uitgevoerd als aanvulling op de lokale behandeling
van mammacarcinoom. Naast stadiring (het bepalen van
de uitgebreidheid van de ziekte, wat een indicatie geeft voor
systemische behandeling en voor de prognose) wordt de
okselklierdissectie ook uitgevoerd om lokale controle en
overlevingswinst te bereiken. Bij de okselklierdissectie
worden de lymfeklieren van de oksel van het laagste
okselniveau tot in de okseltop verwijderd. De uitvoering van
een okselklierdissectie kan gepaard gaan met lymfoedeem
van de arm (5-10%) en blijvende pijnklachten of functiebeperking van de schouder (10-20%). Lymfogene metastasering komt bij ongeveer 40% van de patinten met mammacarcinoom voor. Bij 50-60% heeft het verwijderen van de
okselklieren dus geen toegevoegde waarde en kan enkel
leiden tot morbiditeit. Daarom wordt tegenwoordig, indien
mogelijk, de schildwachtklierprocedure (sentinal-nodeprocedure) uitgevoerd.
De sentinal-nodeprocedure is niet zinvol wanneer preoperatief al okselmetastasen zijn aangetoond en in ieder

www.bsl.nl/venv
www.bsl.nl/bijzijnxlregistratie
Wil je je kennis testen van
mammacarcinoom, ga dan snel
naar www.bsl.nl/venv. Als je de
toets met goed resultaat aflegt,
ontvang je 2 accreditatiepunten.
De toetsen zijn ontwikkeld door
Leerstation Zorg, digitale kennisbank voor de zorg en het zorgonderwijs. Ben je abonnee
maar heb je nog geen
account, ga dan snel naar
www.bsl.nl/bijzijnxlregistratie*
en maak je account aan.

>

Heb je geen inlogcodes?


Bel dan met onze klantenservice:
030 - 638 37 36.
Heb je nog geen abonnement, ga
dan snel naar www.bsl.nl/bijzijnxl.
Na aanvraag van je abonnement
ontvang je op werkdagen binnen
24 uur toegang per e-mail.

c. operatie volgens Halsted:


inclusief de grote en
kleine borstspieren;
d. aanzicht na operatie volgens
Halsted, de voorste okselplooi
is verdwenen.

Advertentie is verwijderd

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN

BijZijn-XL
nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

27>

geval okseldissectie dient te geschieden. Bovendien is de


schildwachtklierprocedure minder betrouwbaar wanneer:
> de primaire tumor groter is dan 5 cm;
> er zich voor maligniteit verdachte/aangetoonde
lymfeklieren bevinden in de oksel;
> een aantal tumorhaarden zijn aangetoond;
> er eerder een grote lumpectomie heeft plaatsgehad (een
beperkte diagnostische excisie is geen contra-indicatie).
In deze gevallen en als de sentinal node tijdens de
procedure niet wordt gevonden, moet de klassieke
okselklierdissectie worden uitgevoerd.

Adjuvante radiotherapie
Behalve radiotherapie in het kader van de mammasparende
therapie wordt ook in sommige gevallen na een mastectomie adjuvant radiotherapie gegeven. Dit heeft dan als doel
de kans op lokale recidieven te verkleinen. In geval van
gexeerde klieren, positieve okseltop, incomplete okseldissectie en/of meer dan drie kliermetastasen, worden de
axillaire, infra- en supraclaviculaire en parasternale
lymfeklieren en de thoraxwand bestraald.

Adjuvante systemische therapie


Adjuvante behandeling met chemo-, immuno- en/of
hormonale (endocriene) therapie als aanvulling op de
operatieve behandeling wordt gegeven om eventueel
aanwezige, maar nog niet zichtbare micrometastasen te
vernietigen. Uit vele onderzoeken blijkt dat deze vormen
van behandeling een belangrijke bijdrage leveren aan de
genezingskans van vrouwen met een operabel mammacarcinoom. De keuze van adjuvante systemische behandeling is afhankelijk van tumorkarakteristieken, al of niet
uitzaaiingen naar regionale klieren, menopauzale status
en leeftijd.

Kans op terugkeer van de ziekte


De landelijke richtlijn mammacarcinoom adviseert
adjuvante systemische therapie op basis van het risico dat
patinten lopen op het terugkeren van de ziekte en het
effect van de verschillende behandelingen.
De keuzes voor adjuvant behandelen of niet zijn in deze
richtlijn gebaseerd op de tabellen van het programma
Adjuvant! (zie www.adjuvantonline.com). In dit programma
wordt aan de hand van tumor- en patintgerelateerde
kenmerken een inschatting gemaakt van de prognose en
het effect van de verschillende behandelingsmogelijkheden. Het programma is online toegankelijk en ook is het
mogelijk voor de individuele patint een inschatting van
het risico op terugkeer van de ziekte te maken.

Bij bepaalde groepen patinten kan de microarray mogelijk


beter voorspellen hoe hoog het risico is dat vrouwen met
mammacarcinoom de ziekte na vijf jaar weer terugkrijgen.
Onderzoekers hebben zeventig genen aangewezen die iets
zeggen over de kans dat het mammacarcinoom terug zal
komen in de eerste tien jaar na de primaire (eerste)
behandeling ervan. Het toepassen van de microarray kan
mogelijk overbehandeling met chemotherapie en/of
hormonale therapie van patinten voorkomen. Maar de
test maakt ook duidelijk voor welke patinten een
ondersteunende behandeling met adjuvante chemotherapie en/of hormonale therapie van levensreddend belang
kan zijn.
Vooralsnog zal de test alleen voor specifieke groepen
patinten worden ingezet.
Bij patinten met een hormoonongevoelige tumor wordt
als adjuvante systemische therapie chemotherapie
gegeven.
Bij patinten met een hormoongevoelige tumor wordt de
chemotherapie in principe gevolgd door hormoontherapie.
Bij HER2-neu-overexpressie wordt targeted therapie
ingezet.
Gezien de voortschrijdende inzichten worden er voortdurend nieuwe (combinatie)behandelingen gegeven.
Hiervoor wordt verwezen naar de meest recente landelijke
richtlijn mammacarcinoom (www.oncoline.nl).

Mammareconstructie
Mammareconstructie ondersteunt het herstel van de
patinte in grote mate doordat het de psychologische,
sociale en seksuele morbiditeit die geassocieerd is met het
verlies van de mamma doet verminderen. Reconstructie kan
het gevoel van vrouw-zijn herstellen en leiden tot een
completere lichaamsbeleving, omdat het dragen van een
externe prothese overbodig wordt. Het is mogelijk primair
(in n operatie met de mastectomie of ablatio) of secundair
(op een later tijdstip) een reconstructie te verrichten.
Het beste moment is niet bekend.

Technieken
Prothese
Een siliconenprothese wordt onder de grote borstspier
aangebracht. Dit is een omhulsel of zakje van siliconenrubber dat gevuld is met siliconengel of fysiologisch zout.
Indien er niet voldoende ruimte is om een prothese te
plaatsen, kan eerst een tissue-expander worden geplaatst.
Dit is een zakje dat langzaam kan worden bijgevuld met
fysiologisch zout waardoor de huid wordt opgerekt.
Vervolgens wordt de expander vervangen door een

>

BijZijn-XL
nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

28 >

CASUS VERVOLG
denitieve prothese. Kapselvorming is de meest voorkomende
complicatie bij deze reconstructie.
Weefselverplaatsing
Als de condities van de huid minder goed zijn, bijvoorbeeld na
bestraling of een radicale amputatie, is een redelijk cosmetisch resultaat te bereiken met een myocutane
latissimus dorsieilandlap. Daarbij wordt een huidgedeelte van
de rug losgemaakt en gesteeld subcutaan overgebracht naar
de voorzijde van de romp, alwaar dit wordt ingehecht. Tepel en
tepelhof worden daarna eventueel weer gevormd. Een andere
techniek is de TRAM-ap (transabdominale rectus abdominis
myocutane; zie guur 5). In de onderbuik wordt net onder de
navel een ellipsvormig stuk huid vrijgemaakt dat via een
onderhuidse tunnel samen met een stuk van de rechte
buikspier en de bijbehorende bloedvaten naar de borststreek
wordt overgebracht. Een prothese ter afronding van het geheel
is hierbij niet nodig. Het is een grote ingreep, waarbij soms
ook aanpassing van de andere borst nodig is.
DIEP-ap
Deze methode van borstreconstructie is een verbeterde variant
op de huid-vet-spier-zwaailap (TRAM-ap) methode van de
buik. Een DIEP-ap is een vrije ap wat wil zeggen dat net
vr de transfer naar de borstkas de volledige bloedvoorziening van de ap doorgenomen wordt en terug hersteld moet
worden ter hoogte van de borstkas.
Net als bij de TRAM-ap worden in n procedure de huid en
de vulling van de borst gereconstrueerd door middel van het
aanwezige huid- en vetoverschot aan de onderkant van de
buik. Echter, in tegenstelling tot de TRAM-apmethode worden
bij de DIEP-apmethode de rechte buikspieren intact gelaten.
Hierdoor hebben patinten minder problemen van de buik na
de operatie.
Reconstructie tepel en tepelhof
Voor tepelreconstructie gebruikt men huid van de andere
tepelhof mits deze voldoende groot is. Meestal maakt men
echter gebruik van medische tatoeage.

Behandeling van gemetastaseerde ziekte


Op afstand gemetastaseerde ziekte moet worden beschouwd
als een niet-curabele aandoening. Er is echter een groot
verschil in overleving; dit kan variren van enkele maanden tot
vele jaren.

Systemische therapie
Palliatieve systemische therapie kan bestaan uit hormonale
therapie, chemotherapie, targeted therapie of de toediening
van bisfosfonaten.

Vijf jaar na de behandeling geeft mevrouw


tijdens de follow-up aan dat ze rugklachten
heeft. De chirurg maakt een botscan, die
helaas laat zien dat er sprake is van botmetastasen. Omdat er verder geen uitzaaiingen
worden aangetoond, wordt gestart met hormoontherapie en APD (panidronaat). Wanneer
de ziekte van mevrouw na een aantal maanden
toch progressief blijkt te zijn, start mevrouw
met chemotherapie in combinatie met
trastuzumab. Het is voor mevrouw erg moeilijk
deze tegenslag te verwerken. Zij wordt intensief begeleid door de verpleegkundig specialist
oncologie, die haar tevens verwijst naar
gespecialiseerde psychosociale zorg.

Hormonale therapie
Indien de primaire tumor of de metastase hormoongevoelig
is, kan hormonale therapie worden gegeven mits er
ongeveer twee maanden tijd is om een effect af te wachten.
Hormonale therapie wordt dan ook vooral ingezet bij
skeletmetastasen. Het aantal mogelijke hormonale
behandelingen is groot en men probeert zo lang mogelijk
van de beschikbare middelen gebruik te maken. Sommige
patinten kunnen langdurig responderen op hormonale
therapie.

Chemotherapie
Argumenten om palliatieve chemotherapie te geven zijn:
> gebleken ongevoeligheid voor hormonale behandeling of
negatieve hormoonreceptoren;
> snelle progressie;
> aanwezigheid van lever- en/of longmetastasen;
> jonge leeftijd.
Bij de behandeling met chemotherapie wordt vaak sneller
resultaat gezien dan bij de hormonale behandeling. De
eerstelijns palliatieve chemotherapie bevat doorgaans een
anthracycline waarmee een respons van 40-60% kan
worden bereikt. Taxanen worden vaak in de tweede lijn
gegeven al dan niet gecombineerd met targeted therapie.
Na progressie is er geen optimale keuze voor de volgorde
van volgende lijnen chemotherapie.

Targeted Therapie
Voor patinten met een gemetastaseerd mammacarcinoom

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN

BijZijn-XL
nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

29>

Prognose en follow-up

Figuur 5. TRAM-ap.
met overexpressie (IHC3+) van HER2-neu heeft de
combinatie van targeted therapie met chemotherapie
de voorkeur.

Behandeling bij botafbraak


Bij patinten met botmetastasen ten gevolge van een mammacarcinoom kan de behandeling worden aangevuld met het toedienen
van bisfosfonaten of denosumab. Beide middelen hechten zich aan
het bot en remmen de botafbraak. Het risico van het optreden van
fracturen neemt hierdoor af. De behandeling met intraveneus
toegediende bisfosfonaten resulteert tevens in een afname van
pijnklachten of hypercalcimie (verhoogde hoeveelheid
calcium in het bloed ten gevolge van botafbraak).

Radiotherapie
Palliatieve radiotherapie wordt gegeven bij de
volgende indicaties:
> Pijnlijke botmetastasen;
> (Dreigende) pathologische fracturen. Bij (dreigende)
pathologische fracturen kan een chirurgische stabiliserende
ingreep worden gecombineerd met radiotherapie;
> Hersen- en schedelbasismetastasen. Bij beperkte intracerebrale metastasen kan dit veelal met
stereotactische bestraling;
> Epidurale myelum- of caudacompressie. Verschijnselen die
duiden op myelumcompressie zijn een spoedindicatie voor
radiotherapie om een dwarslaesie te voorkomen;
> Locoregionale recidieven. Radiotherapie kan een gunstig
effect hebben op ulcererende of bloedende
mammacarcinomen.

De prognose bij mammacarcinoom is afhankelijk van de


grootte van de tumor, metastasering naar de lymfeklieren en
de hormonale gevoeligheid van de tumor. De tienjaarsoverleving is 75%.
De betekenis van de follow-up ligt vooral in het vinden van
een eventueel tweede mammacarcinoom of het opsporen
van een lokaal recidief. In deze twee situaties is een in opzet
curatieve behandeling nog mogelijk. Psychosociale
ondersteuning en de controle op toxiciteit en bijwerkingen
van met name de endocriene behandeling zijn daarnaast de
belangrijkste factoren bij de controles. Het vroeg opsporen
van metastasen is niet de belangrijkste opzet van de
controles, omdat een gemetastaseerde ziekte in principe
ongeneeslijk is. De follow-upcontroles worden afhankelijk
van de afspraken binnen het ziekenhuis verricht door de
chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut of verpleegkundig specialist. De controles bestaan uit een anamnese,
lichamelijk onderzoek en jaarlijks een mammograsch
onderzoek. Bij klachten is nader onderzoek (onder andere
laboratorium, botscan, echo lever) gendiceerd. De controles
vinden de eerste twee jaar elke zes maanden en daarna
jaarlijks plaats. Na vijf jaar wordt de frequentie per patint
bekeken of worden patinten terugverwezen naar het
bevolkingsonderzoek. In geval van een BRCA-mutatie blijven
patinten onder controle en wordt naast de mammograe
ook jaarlijks een MRI gemaakt.

Specieke zorgproblematiek en
mogelijke interventies
Postoperatieve verpleegkundige zorg
De wondbehandeling vindt plaats volgens de basisprincipes
en voorschriften van de arts. Na de operatie worden in de
meeste gevallen n of twee drains achtergelaten om wonden lymfevocht af te voeren. De wonddrain mag vaak binnen
enkele dagen verwijderd worden. Een drain in de oksel na
een okselklierdissectie blijft vaak n tot uiterlijk twee
weken in situ om lymfevocht af te voeren. Hoopt zich na
verwijdering van de drain nog wond- en lymfevocht op
(= seroom), dan kan dit met behulp van een punctie
verwijderd worden, de zogeheten seroompunctie. Naast
complicaties als nabloeding en infectie kunnen patinten
ook last krijgen van de volgende klachten:
> De huid van de oksel wordt na een lymfeklierdissectie
geheel of gedeeltelijk gevoelloos door beschadiging van
huidzenuwen. Ook kan een gedeelte van de borstwand en
de bovenarm minder gevoelig of gevoelloos worden.
Dit herstelt zich vaak na enkele weken maar een aantal
vrouwen blijft hier last van houden. Een enkele keer

>

BijZijn-XL
nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

30 >

>
>

>

>

hebben vrouwen juist een pijnlijk, branderig gevoel;


Soms ervaren vrouwen fantoomsensaties in de
geamputeerde borst;
Heel soms worden de okselzenuwen beschadigd die
verbonden zijn met de spieren van het schouderblad.
Hierdoor ontstaat een afstaand schouderblad (een
zogeheten scapula alata). Deze vrouwen krijgen extra
fysiotherapie;
Na de operatie en/of radiotherapie bestaat de kans op
een bewegingsbeperking van de schouder. Fysiotherapie
kan een gunstig effect hebben op het herstel van de
mobiliteit en functionaliteit van de schouder. Fysiotherapeutische interventie bestaat in de direct postoperatieve
fase uit voorlichting en bewegingsinstructie. De
voorlichting bestaat uit adviezen aangaande belasting en
belastbaarheid en ter preventie van lymfoedeem.
Intensieve oefentherapie wordt pas na de eerste
postoperatieve week geadviseerd;
Op lymfoedeem als complicatie wordt in de
volgende paragraaf verder ingegaan.

Het optreden van lymfoedeem


Een vervelende complicatie van een lymfeklierdissectie
of bestraling van de oksel is lymfoedeem. De kans op
lymfoedeem na een schildwachtklierprocedure is veel
kleiner, terwijl de combinatie van verwijdering van de
lymfeklieren en bestraling van de oksel juist een verhoogde
kans geeft op lymfoedeem. Bij lymfoedeem wordt het
lymfevocht uit de arm niet meer voldoende afgevoerd, zodat
het vocht zich ophoopt in de hand of de arm aan de
behandelde zijde. Lymfoedeem kan meteen na de operatie
optreden maar ook pas na jaren. De lichamelijke klachten
van lymfoedeem zijn een strak, gespannen gevoel, pijn,
zwelling, krachtsverlies en mobiliteitsverlies. Daarnaast
kunnen grote psychische klachten ontstaan doordat
patinten in hun dagelijks leven beperkt worden. Sommige
patinten verliezen hierdoor hun baan of hobbys. Van
belang is vooral dat problemen vroegtijdig worden herkend
zodat behandeling snel kan worden ingesteld. De verpleegkundige heeft een taak in de voorlichting over lymfoedeem
en de vroege signalering van lymfoedeem.

Preventie en voorlichting
Preventie is gericht op het voorkomen van lymfestuwing.
Daarbij horen de volgende adviezen:
> Voorkom wondjes door het dragen van handschoenen,
vingerhoed, enzovoort;
> Bij voorkeur niet laten prikken (bloedafname, infuus)
in de aangedane arm. Ook geen acupunctuur;
> Voorkomen van overbelasting door geen zware voor-

>
>

>

werpen te dragen of te tillen met de aangedane arm;


Niet te lang met de arm in de zon;
Voorkomen van afvoerbelemmerende zaken zoals
knellende kleding rondom de arm en de schouder en
bloeddrukmeting;
De arm niet te lang laten afhangen, zoals bij wandelen.
Hoewel de arm in zekere mate moet worden ontzien,
dient men erop te letten dat de arm niet inactief wordt.
De arm moet bij gewone dagelijkse activiteiten
worden ingezet.

Informeren, adviseren, voorlichten en begeleiden


Het begeleiden van patinten met lymfoedeem richt zich op
het vergroten van de onafhankelijkheid en zelfcontrole van
de patint door het bevorderen van kennis en inzicht. Verder
is aandacht nodig voor vroegtijdige verschijnselen van
lymfoedeem.

Behandeling van lymfoedeem


De niet-operatieve behandeling van lymfoedeem is gericht
op het terugdringen van of het niet doen toenemen van
oedeem van de arm. Het doel hierbij is de functionaliteit van
de arm te herstellen en de klachten weg te nemen. Er is
helaas weinig wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit
van de verschillende behandelmethoden. De meest
gebruikte behandelmethoden zijn:
> Niet-operatieve behandelmethoden, zoals manuele
lymfedrainage, oefentherapie, bandageren, (pneumatische) compressietherapie en elastische kousen. Deze
behandelmethoden worden vaak niet als opzichzelfstaand voorgeschreven, maar in combinatie;

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN

BijZijn-XL
nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

31>

>

Indien maximaal drie maanden alle mogelijkheden van


niet-invasieve behandelmethoden zijn toegepast zonder
resultaat, kan chirurgie worden overwogen. Een
gespecialiseerd chirurg kan een of meer shunts
aanleggen (lymfoveneuze anastomosering) tussen het
gebied waar de lymfedrainage verstoord is en een
bloedvat elders in de arm. De resultaten van deze
microchirurgische ingreep zijn wisselend. De arm herstelt
niet altijd in zijn vroegere staat, maar soms is er een
opmerkelijke afname van het oedeem en toename van de
armfunctie. De chirurgische interventie moet gecombineerd worden met de eerdergenoemde niet-operatieve
behandelmethoden.

Het aanmeten van de borstprothese


Een borstprothese is een belangrijk praktisch hulpmiddel
voor vrouwen na een borstamputatie voor herstel van het
zelfvertrouwen en de omgang in het sociale leven. Goede
voorlichting over prothesen dient opgenomen te zijn in het
geheel van informatieverstrekking aan de patinte. Bij
ontslag van de patinte uit het ziekenhuis is de wond zelden
zodanig genezen dat daarop reeds de denitieve prothese
kan worden gedragen. Tot het moment dat de denitieve
prothese kan worden aangeschaft, zal een tijdelijke
oplossing gevonden moeten worden in een zogeheten
noodprothese die doorgaans door het ziekenhuis wordt
verstrekt. De denitieve prothese kan in de regel na enkele
weken worden aangeschaft. Voor informatie over de
denitieve borstprothese kan de patinte terecht bij een van
de Borstprothese Informatie Centra (BIC) van de Borstkanker
Vereniging Nederland (BVN). De aanschaf van de prothese
gebeurt over het algemeen bij gespecialiseerde lingeriezaken. Vrouwen met grote mammae hebben vaak een grote,
zware prothese nodig. In sommige gevallen kiezen deze
vrouwen daarom voor een borstverkleinende operatie van
de gezonde borst. Van belang om te melden bij de voorlichting is tevens dat de vorm van de andere borst gedurende het eerste jaar na de amputatie kan veranderen
onder invloed van hormonen.

Het betrekken van de patinten bij de medische keuzes


veronderstelt dat zij bepaalde informatie ontvangen over de
beschikbare therapieopties, consequenties en risicos. Deze
informatie moet ondersteund worden door schriftelijke informatie. Bij de patintenvoorlichting kan de mammacareverpleegkundige en/of verpleegkundig specialist een grote rol
spelen. Naast behoefte aan informatie is er uiteraard ook
behoefte aan emotionele ondersteuning. Na de behandeling
van mammacarcinoom ervaren veel vrouwen een aangetast
zelfbeeld, verlies van vrouwelijkheid, afname in seksuele
aantrekkelijkheid, verminderd seksueel functioneren en
negatieve emoties, zoals angst, depressiviteit, schuld en
schaamte, angst voor terugkeer van de ziekte en problemen
in sociale en relationele sfeer. Ongeveer 25% van de
patinten heeft n tot twee jaar na de diagnose nog
steeds last van negatieve emoties.

Verstoord lichaamsbeeld
Het leren omgaan met een veranderd lichaam kan voor de
patinten moeilijk zijn. Een van de eerste moeilijke stappen
is het bekijken van de operatiewond. Het is aan te bevelen
dat de patinte het litteken al in het ziekenhuis heeft gezien.
Voor het verwijderen van het verband en de confrontatie
moet de tijd worden genomen zodat de verpleegkundige
rustig en ongestoord kan ingaan op de reacties van de
patint. Het aanraken van het litteken is vaak voor zowel de
patint als de partner een moeilijk en emotioneel moment.
De patint ervaart dikwijls een veranderde gevoelssensatie,
zoals een doof of tintelend gevoel. Het aanraken van het
litteken kan de patint wel helpen vertrouwd te raken met
het veranderde lichaam en het litteken. Soms helpt het door
de patint te adviseren na de wondgenezing het litteken te
masseren met een (litteken)crme. Hierdoor wordt de
patint gestimuleerd het litteken aan te raken en het houdt
het litteken soepel. Het accepteren van het veranderde
lichaam is voor veel vrouwen een lang proces dat vaak
wordt vergeleken met een rouwproces waarbij verschillende
stadia van rouw worden doorlopen.

Verandering van zelfbeleving

Verandering in de beleving
van intimiteit en seksualiteit

Naast de psychosociale aspecten die een rol spelen


wanneer de patint wordt geconfronteerd met een
levensbedreigende ziekte, spelen bij mammacarcinoom een
aantal specieke aspecten. De meeste patinten met
mammacarcinoom willen veel informatie ontvangen en
willen meebeslissen over hun behandeling. Er zijn aanwijzingen dat het betrekken van patinten bij de besluitvorming rondom de behandeling positieve effecten heeft,
onder meer op angst, depressie en patinttevredenheid.

Het blijkt dat veel vrouwen als gevolg van mammacarcinoom en de behandelingen seksuele problemen
krijgen. Veranderingen in en/of problemen met intimiteit en
seksualiteit komen vaker voor bij vrouwen die een
borstamputatie hebben ondergaan dan bij andere kankerbehandelingen. Dit is onder andere het gevolg van de
beschadiging van de vrouwelijke gevoelens ten aanzien van
aantrekkelijk zijn. Daarbij wordt de huid na een borstamputatie grotendeels ongevoelig en kan aanraking

>

BijZijn-XL

ZIEKTEBEELDEN EN SYMPTOMEN

nr. 05 - 2013
ONCOLOGIE

32 >

BRONNEN

onaangenaam zijn. Na een borstsparende operatie kan de


gevoeligheid behouden blijven, maar deze kan ook minder
worden. Door bestralingen kunnen de huid en de tepel ook
stugger en soms pijnlijker worden waardoor aanraking
vervelend kan zijn. Voor beide groepen geldt dat de behoefte
aan seksualiteit verandert in de periode van diagnose en
behandeling, maar ook ten gevolge van de behandeling. Zo
kan men zich minder aantrekkelijk voelen tijdens de periode
van haaruitval ten gevolge van de chemotherapie of veel
last hebben van moeheid. Groot zijn echter ook de gevolgen
van hormonale therapie voor de seksualiteit. Deze behandeling kan verlies van libido geven, vaginale droogte veroorzaken en leiden tot stemmingswisselingen. Het is van
belang dat de verpleegkundige aandacht besteedt aan dit
potentile probleem en dit bij de patint bespreekbaar
maakt. Indien nodig kan worden doorverwezen naar
gespecialiseerde hulpverleners, zoals psycholoog of
seksuoloog.

Bellon, J.R., Come, S.E. & Gelman, R.S. (2005). Sequencing


of chemotherapy and radiation therapy in early stage breast
cancer: updated results of a prospective randomized trial.
Journal of Clinical Oncology, 23, 1934-1940.
Bluemke, D.A., Gatsonis, C.A., Chen, M.H., DeAngelis, G.A.,
DeBruhl, N. & Harms S. (2004). Magnetic resonance
imaging of the breast prior to biopsy. JAMA, 292, 2735-2742.
Bruin, K. de (2009). Breast cancer risk in female survivors
of Hodgkins lymfoma. Journal of Clinical oncology, 27,
4239-4246.
Dam, M.S.W. van, Hennipman, A., Kruif, J.Th.C.M. de &
Tweel, I. van der (1993). Complicaties na okselkliertoilet
wegens mammacarcinoom. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde, 137, 2395-2398.
Dumitrescu, R.G. & Cotarla, I. (2005) Understanding breast
cancer risk - where do we stand in 2005? Journal Cell
Mol Med, 9, 208-221.
Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTG)
(2005). Effects of radiotherapy and of diff erences in the
extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: An overview of the randomised
trials. Lancet, 366, 2087-2106.
Fobair, P., Stewart, S.L., Chang, S., Dnofrio, C., Banks,
P.J. & Bloom, J.R. (2006) Body image and sexual problems
in young women with breast cancer. Psychooncology, 7,
579-94.
Ganz, P.A. (2008) Psychological and social effects
of breast cancer. Oncology, 6, 642-646.
Haviland, J.S. & Bliss, J.M. (2010), Intraoperative
radiotherapy for early breast cancer. Lancet, 376, 1142.
Heiden, M. van der, Ho, V. & Damhuis, R. (2010) Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde, 154, A1984.
Ksters, J.P. & Gtzsche, P.C. (2003) Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast
cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2.
Krag, D.N., Stewart, J.A., Julia, T.B., Brown, A.M., Harlow,
S.P., Costatino, J.P. e.a. (2010) Sentinal-lymph-node
resection compared with convetional axillary-lymph-node
dissection in clinically node-negative patint with breast
cancer. The Lancet Oncology, 11, 927-933.

De mammacareverpleegkundige
en/of verpleegkundig specialist
Het is noodzakelijk dat een oncologieverpleegkundige met
expertise in de mammapathologie lid is van het mammateam. De mammacareverpleegkundige kan in de pre- en
postklinische periode continuteit van zorg bieden in
informatievoorziening en begeleiding van de patinten.
Steeds vaker is de mammacareverpleegkundige een
verpleegkundig specialist of is er naast de mammacareverpleegkundige een verpleegkundig specialist werkzaam
op de mammapoli. De verpleegkundig specialist richt zich
naast verpleegkundige zorgverlening, ook op geprotocolleerde en gestandaardiseerde medische zorgverlening voor
patinten met mammacarcinoom. Zo kan hij/zij voorbehouden handelingen verrichten en een rol hebben
in de follow-up.

Lotgenotencontact en patintenverenigingen
Veel vrouwen vinden het prettig om met lotgenoten te
praten over mammacarcinoom en alles wat daarbij hoort.
Door te praten met vrouwen die hetzelfde hebben meegemaakt, zijn onderwerpen gemakkelijker bespreekbaar. De
NFK (Nederlandse Federatie Kankerpatinten) staat voor de
belangen van mensen die kanker hebben of hebben gehad.
De Borstkanker Vereniging Nederland (BVN) is de patintenvereniging van en voor patinten met mammacarcinoom en
valt onder het NFK.
De werkgroep lymfoedeem (SWL) behartigt belangen van de
patint met kans op lymfoedeem en beschikken over de
noodzakelijke patinteninformatie en ervaringsdeskundigheid ten aanzien van de aandoening.

Oncologie
Handboek voor verpleegkundigen
en andere hulpverleners
Redactie:
J.A. van Spil, H.A.M. van Muilekom
en B.F.H. van de Walle-van de Geijn

<

Tweede, herziene druk

BRON
Oncologie
2012, Bohn Staeu van Loghum
Verkrijgbaar in de webshop van BSL:
www.bsl.nl.

>