Rev. Medicina y Humanidades. Vol.

IV N 1,2 y 3 2012

Abdomen Agudo de causa no especificada

con un enfoque hacia la educacin mdica

Dr. Salustio Montalva N. Int. Rodrigo Gurrea M. Int. Csar Santis F

.
Resumen
Introduccin: Abdomen agudo de causa no especificada es un cuadro en el que la
clnica y los exmenes complementarios no son suficientes para determinar su
etiologa. En esos casos la laparotoma exploradora (LE) como medida diagnsticoteraputica est indicada. Objetivos: Caracterizar a los pacientes en los que se presenta
este cuadro, adems de los diagnsticos post-operatorios y los procedimientos
realizados. Mtodos: Realizamos un estudio descriptivo transversal de los pacientes
ingresados a pabelln del servicio de urgencia del Hospital Barros Luco Trudeau, entre
los aos 2005 y 2010, con el diagnostico de sndrome de abdomen agudo y que no se
especificaba causa previo al ingreso a pabelln. Resultados: De los 504 pacientes que
ingresaron a pabelln, no incluimos en el anlisis a 55 debido a registros insuficientes.
De estos 449 el 53,6% eran de sexo masculino y 46,1% femenino, la diferencia no fue
significativa (p>0.05). El promedio de edad fue de 53 aos para ambos sexos y la mayor
frecuencia se alcanza entre los 66 y 75 aos. En todos los casos se realiz una LE, como
mtodo diagnstico siendo la apendicitis aguda el ms frecuente (55,5%), seguido por
lcera gstrica perforada (9,8%). Conclusiones: Al plantarnos frente a esta situacin lo
ms importante a considerar es que estamos frente a una patologa frecuente de
presentacin atpica, situacin que ocurre con mayor frecuencia en la poblacin aosa.
Al momento de decidir practicar una LE diagnstico-teraputica, es necesario conocer a
cabalidad todas las posibilidades etiolgicas y los eventuales procedimientos a realizar
para subsanarlas.
Abstract
Introduction: Acute Abdomen unspecified cause is a condition in which the clinical
and complementary examinations are not sufficient to determine its etiology. In these
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cases, exploratory laparotomy (EL) as a diagnostic and therapeutic approach is
indicated. Objectives: To characterize patients with this clinical situation, as well as
post-operative diagnoses and procedures performed. Methods: A cross sectional study
of patients admitted to the emergency service pavilion of Hospital Barros Luco
Trudeau, between 2005 and 2010 with the diagnosis of acute abdomen syndrome and
because it was not specified before entrance to pavilion. Results: Of the 504 patients
who entered, not included in the analysis to 55 due to insufficient registrations. Of these
449, 53.6% were male and 46.1% female, the difference was not significant (p> 0.05).
The average age was 53 years for both sexes and increased frequency is reached
between 66 and 75 years. In all cases there was a EL, as a diagnostic method of acute
appendicitis being the most common (55.5%), followed by perforated gastric ulcer
(9.8%). Conclusions: Faced with this situation the most important thing to consider is
that we are facing a common pathology with atypical presentation, a situation that
occurs most often in the elderly population. When deciding to perform a diagnostictherapeutic EL, you must know fully all the possible etiological possibilities and
procedures to be taken to address them.
Palabras claves:
Abdomen Agudo, Educacin mdica, Laparotoma exploradora, diagnstico diferencial.

1.-Introduccin
Se define Abdomen agudo (AA) como todo dolor abdominal que obliga al
paciente a consultar al servicio de urgencias1. Es un motivo de consulta muy frecuente
en este tipo de servicios alcanzando un 5% en Estados Unidos2, similar situacin ocurre
en otros pases, por ejemplo en Valle del Cauca, Colombia, la frecuencia estimada es
del 4,2%3.
Como todo sndrome, su etiologa corresponde a mltiples causas4, por lo tanto,
la adecuada exploracin de los sntomas y signos que acompaan al dolor abdominal
son fundamentales para llegar a un diagnstico etiolgico preciso y establecer as un
manejo adecuado a esta.
Est descrito que, de todos los pacientes que consultan al servicio de urgencias
por dolor abdominal, entre el 50 y el 66% requerirn hospitalizacin y un tercio de los
consultantes requerir de algn tipo de ciruga5
En ocasiones los hallazgos clnicos son insuficientes para llegar a un
diagnstico, por lo que se necesita de exmenes complementarios, algunos de estos
costosos y no siempre disponibles en el servicio de urgencia; o la condicin del paciente
no hace factible que estos sean practicados. Por lo anterior, a veces se necesitar de una
laparotoma exploradora para determinar la causa del cuadro de AA6.
Esto ltimo cobra gran importancia en la poblacin anciana, ya que las
presentaciones de los cuadros clnicos son atpicos e inclusive distintas enfermedades se
pueden manifestar con un delirium, como primer sintoma7.
Al momento de decidir practicar una laparotoma exploradora (LE) con un fin
diagnstico-teraputico, el cirujano debe de estar capacitado para resolver cualquier
situacin que se le presente. Esto podra no representar un problema para cirujanos ms
experimentados, pero para otros puede ser todo un desafo, dado la amplia gama de
patologas que podran generar el cuadro y por lo tanto procedimientos que podra tener
que realizar para tratarlas.

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Es por ello que nos proponemos realizar un estudio que nos permita caracterizar
a los pacientes, conocer los procedimientos realizados y los diagnsticos postoperatorios, cuando se trata de pacientes diagnosticados como AA sin causa precisada
previo al ingreso a pabelln, que resultan en una LE eventualmente diagnstica y
teraputica.
2.-Materiales y mtodos
Realizamos un estudio descriptivo transversal, utilizando los registros del
pabelln del Servicio de Urgencia del Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT) entre
mayo de 2005 y mayo de 2010, as como las fichas clnicas de los pacientes.
Seleccionamos a los pacientes que ingresaron a pabelln con diagnsticos de
sndrome de abdomen agudo, excluyendo aquellos que tenan un diagnstico etiolgico
precisado previo al ingreso a pabelln.
Las variables seleccionadas para el anlisis fueron: edad, sexo, tipo(s) de
procedimiento(s) realizados, nmero de cirugas asociadas y diagnstico post
operatorio.
Analizamos los datos con Microsoft Excel 2007, obteniendo las frecuencias y
porcentajes para los parmetros antes mencionados. Para evaluar la significancia
estadstica se utilizo el p-value, considerndolo significativo si era menor a 0.05.
3.-Resultados
Se obtuvo un total de 504 pacientes ingresados a pabelln con el diagnstico de
AA de causa no precisada. Se excluyeron del anlisis 55 pacientes, por registros
incomprensibles o en los que la ficha no se encontraba en archivo al momento de la
revisin.
De los 449 pacientes con los que se trabaj, 53.9% (N=242) eran de sexo
masculino y 46.1 % (N=207) femenino. Entre ambos no existe un diferencia
significativa (p>0.05). El rango de edad para ambos sexos vara entre 13 y 95 aos, con
un promedio de 53 aos. Al observar los grupos etarios, en el grfico n 11, tenemos que
la mxima incidencia de este cuadro se encuentra entre los 66 y 75 aos (para ambos
sexos) con un 16.3% (N=73), de los casos.
El estudio preoperatorio de estos pacientes es diverso y para su anlisis lo
dividimos en imagenolgico y bioqumico. Dentro del primer grupo, encontramos
registro de que se realiz en 32 pacientes. El examen ms solicitado fue la tomografa
axial computada (TAC) de abdomen y pelvis con contraste, en 28 casos, seguido por la
radiografa de abdomen simple de pie en 4 casos. Cabe mencionar que ninguna de las
TAC solicitadas fue informada por radilogo.
Los exmenes bioqumicos solicitados son ms variados y su distribucin se
encuentra en la tabla n 1. Los ms solicitados son pruebas de coagulacin (tiempo de
tromboplastina parcial activada, porcentaje de protrombina e INR), hematocrito
hemoglobina y recuento de plaquetas (N=440). Estos los podramos agrupar como
estudio preoperatorio general. Le siguen en frecuencia, aquellos que permiten orientar a
etiologa infecciosa-inflamatoria: recuento de leucocitos y PCR, ambos con la misma
frecuencia (N=400). Otros exmenes solicitados son los que orientan a patologa biliopancretica: funcin heptica, lipasa y amilasa. Destaca que en 6 mujeres se solicito
fraccin B de la hormona gonadotrofina corinica humana (B-HCG) cuantitativa
Al total de los pacientes se les realizo una laparotoma exploradora, como
abordaje inicial para precisar el diagnstico. De estos en un 9% (N=40) no se
1

Todos los grficos y tablas se ven al final del trabajo

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encontraron hallazgos que justificasen su cuadro clnico categorizando estas como
Laparotoma Exploradora en Blanco (LEB).
En los 409 pacientes restantes al momento de la exploracin quirrgica se
encontraron alteraciones que pudiesen explicar el cuadro, realizando diversos
procedimientos para su manejo. La frecuencia de estos la podemos ver en la tabla n 2.
Destaca en esta que el procedimiento realizado con mayor frecuencia es la
apendicetoma con 53.9% (N=234), la sigue la gastrorrafia ms biopsia con un 10.4%
(N=45) y en tercer lugar la colecistectoma 9.4% (N=41).
Como hallazgo durante el trabajo, encontramos que en ocasiones se realizaba
ms de un procedimiento por laparotoma exploradora. En estos casos el practicado con
ms frecuencia fue la apendicetoma. Si comparamos el nmero de cirugas en las que
se realiz 1 procedimiento, versus aquellas en que se realizaron 2 o ms, vemos que en
el 95.1% (N=389) un solo procedimiento fue suficiente para subsanar el problema del
enfermo. El detalle se encuentra en la tabla n 3.
En la tabla n 4 se muestra el diagnstico post operatorio, agrupado segn
rgano comprometido. Destaca que el rgano en el que principalmente se asienta esta
patologa es el coln con un 63.1% (N=258), principalmente debido a la patologa
apendicular que es el diagnstico que se presenta con ms frecuencia correspondiendo
al 55.5% (N=227) del total de los casos. Le siguen en frecuencia la lcera gstrica
perforada 9.8% (N=40) y la colecistitis aguda 8.1% (N=33).
Quisimos evaluar la relevancia de la patologa ginecolgica como etiologa de
AA de origen no precisado Para lo anterior en el grupo de mujeres (Tabla n5)
separamos la cantidad de diagnsticos ginecolgicos y los comparamos con los no
ginecolgicos, obteniendo un 11.7% (N=25) y 88.3% (N=163), respectivamente. En
base a los datos anteriores, se observa la existencia de una diferencia significativa entre
los diagnsticos no ginecolgicos y los ginecolgicos (p<0.05).
4.- Discusin
En nuestro anlisis obtuvimos una diferencia en la frecuencia de incidencia de
este cuadro en ambos sexos, con un 53.9% para hombres y un 46.1% para mujeres, sin
embargo esta no fue significativa. Esto difiere de nuestra hiptesis inicial y con lo
reportado en otras series para el AA de origen no precisado8, ya que la patologa
ginecolgica puede presentarse como AA, pudiendo esto dificultar el diagnstico previo
al ingreso a pabelln. Adems se ha descrito3, que de todos los pacientes que requieren
intervenciones quirrgicas por AA, son ms frecuentes los de sexo femenino.
En lo respectivo a la edad de presentacin, el rango etario es entre 15 y 95 aos.
No hay pacientes menores de 13 aos puesto que es un hospital de adultos, con un
promedio de 53 aos de edad para ambos sexos. El promedio de edad para ambos sexos
coincide con el publicado en otras series para pacientes que consultan por AA3 y se
precisa la causa de este; sin embargo en esa misma serie tenemos que el mximo de
incidencia es entre 50-59 en comparacin con la nuestra que este se encuentra entre los
66-75 aos, con un 16,3% de los casos. Esto ltimo es explicado porque la mayora de
los cuadros clnicos en mayores, son ms tardos en su presentacin, adems de
manifestarse con sntomas atpicos6, 9.
En un 9,4% de los pacientes al realizar la LE, no se encontr alteracin alguna
que explicase la causa del AA. No encontramos en nuestra revisin algn artculo que
tratase el tema, para poder compararlo. Sin embargo consideramos que es un nmero
elevado, dado que es un procedimiento no exento de complicaciones, especialmente
cuando se trata de pacientes aosos. Para evitar las laparotomas en blanco, algunos
autores han utilizado la laparoscopa como mtodo diagnstico-teraputico en este tipo
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de pacientes8, encontrando que tiene un buen rendimiento y con una baja tasa de
complicaciones10. Otros mtodos para precisar el diagnstico son los imagenolgicos,
con las limitantes ya descritas. Entre estos destacan: La radiografa de abdomen simple,
en especial para el diagnstico de apendicitis aguda se describe el signo de fecal
loading11, que tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 85% y no se
presenta en otras patologas inflamatorias intestinales; La tomografa computada de
abdomen, con un rendimiento superior a la radiografa de abdomen simple en lo que
respecta a la precisin diagnstica y necesidad de estudios imagenolgicos posteriores12
adems de tener una buena correlacin con los hallazgos intraoperatorios13.
El estudio preoperatorio de nuestro pacientes destaca que tan solo en 32
pacientes existi registro de un estudio imagenolgico previo, dentro de esto el ms
solicitado fue el TAC de abdomen y pelvis con contraste. Esto hace sentido ya que en
la literatura12-13, se menciona que es el examen con mayor rendimiento para precisar
etiologas de abdomen agudo. Sin embargo se encontr que estos no fueron informados
por radilogos, probablemente debido a que a la hora en que fueron tomados no estaban
disponibles en el Hospital.
De los exmenes bioqumicos solicitados vemos que los ms solicitados, son
aquellos que permiten al cirujano saber los riesgos que no pueden ser evaluados
nicamente con la clnica, por ejemplo coagulopatas. Otro grupo son aquellos que
prestan apoyo al momento de dilucidar la causa del cuadro clnico, como es la funcin
heptica, amilasa y lipasa. Existi un grupo de pacientes (N=9) a los que no se les
practic ningn examen. Esto probablemente debido a que su condicin clnica hacia
mandatorio el ingreso a pabelln.
De las intervenciones quirrgicas practicadas la ms frecuente fue la
apendicetoma (53,9%), seguida por la gastrorrafia ms biopsia (10,4%) y la
colecistectoma (9,4%). Todos los anteriores, procedimientos relativamente comunes;
sin embargo tambin hay procedimientos de mayor complejidad como por ejemplo una
histerectoma total. Destaca que el procedimiento elegido para manejo de la patologa
de colon izquierdo es la operacin de Hartman, independiente de la etiologa
(diverticular, isqumica o neoplsica).
La frecuencia de los diagnsticos post operatorios concuerda con los procedimientos
realizados, siendo la apendicitis aguda el ms frecuente (55,5%), seguido por la lcera
gstrica perforada (9.8%) y la colecistitis aguda (8,1%). La frecuencia de estas
patologas, se explica porque la causa de AA ms frecuente en pacientes jvenes es la
apendicitis aguda y en mayores es la patologa biliar y ulcero-pptica14.
En el 4,2% de los casos de nuestra serie, el sndrome de abdomen agudo fue la
primera manifestacin de una enfermedad neoplsica, mayormente de Colon izquierdo;
del resto destaca el diagnstico de un Sarcoma de Kaposi. Este fue en un pacientes de
28 aos VIH (+). En la literatura15 destaca que en los pacientes VIH (+), que consultan
por AA quirrgico se realizan distintos procedimientos. Dentro de los ms realizados
est la biopsia ganglionar, mostrando al Linfoma No Hodking como la patologa
neoplsica ms frecuentemente diagnosticada. En este mismo artculo destacan el alto
nmero de laparotomas innecesarias (26,1%) en estos pacientes.
Al agrupar las patologas segn el rgano en que se generan, vemos que el ms
frecuentemente comprometido es el colon, con un 62,8%, dado principalmente por la
patologa apendicular. Por lo anterior consideramos que conocer el manejo adecuado del
intestino grueso, en lo que respecta a tcnicas quirrgicas, es crucial al trabajar en un
servicio de urgencias.
Nos llam profundamente la atencin que el nmero total de apendicetomas sea
distinto al de pacientes diagnosticados de apendicitis aguda (diferencia de 7). Al revisar
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estos casos vemos que el apndice fue extrado, en la totalidad de los casos, por
compromiso inflamatorio por vecindad secundario a un proceso inflamatorio pelviano
(PIP). Se desprende de esto que al momento de realizar una ciruga por PIP, hay que
revisar el apndice ya que pudiese estar comprometido, siendo en este caso necesaria su
extraccin.
Vemos en nuestra serie que no hay una diferencia estadsticamente significativa
entre hombres y mujeres y que adems los cuadros ginecolgicos no son una causa
significativa de AA de causa desconocida, al compararlos con los no ginecolgicos. Lo
anterior puede ser producto de que en HBLT, existe una urgencia de maternidad donde
son atendidas estas patologas y la conducta generalmente seguida en la urgencia
general, es que ante la sospecha de patologas de esta ndole son derivadas para la
confirmacin diagnstica. Si fuese necesaria su resolucin quirrgica son operadas en
los pabellones de la maternidad, que corresponden a registros diferentes de los usados
para este estudio. Por lo anterior pensamos que la incidencia de AA de causa
desconocida, en las mujeres de nuestra serie, puede estar subvalorada.
5.- Comentarios
Cuando evaluamos un paciente que consulta por dolor abdominal, una
anamnesis completa y un examen fsico detallado son las mejores herramientas para
orientarnos a la causa de este. En las mujeres siempre se debe de indagar sobre
antecedentes gineco-obstetricos y factores de riesgo para PIP, puesto que fue la
patologa ginecolgica ms frecuentemente diagnosticada.
Al encontrarnos un paciente con un AA de origen no precisado, la evidencia
obtenida en la serie nos muestra que lo ms probable es que nos encontremos con un
diagnostico frecuente, que se presenta de manera atpica, cobrando esto principal
importancia en los pacientes mayores
Considerar realizar una LE, como mtodo diagnstico-teraputico, debe ser una
conducta reservada para ocasiones puntuales, en que las condiciones del paciente
impliquen un compromiso vital o que no exista disponibilidad de realizar exmenes
complementarios. Esto se debe a que es un procedimiento con complicaciones, que son
ms frecuentes en pacientes mayores dadas las comorbilidades que presentan6.
Al momento de explorar el abdomen se debe revisar en un comienzo las
estructuras ms frecuentemente comprometidas, comenzando por el colon seguida por
la vescula y as sucesivamente hasta explorar la cavidad abdominal en su totalidad. Es
importante que cada cirujano tenga consistencia en la forma de exploracin abdominal y
se haga un mtodo para ello, y as minimizar la posibilidad de pasar por alto hallazgos
relevantes o cometer errores.
Si bien los exmenes de laboratorio son tiles para orientar el diagnstico, no
deben ser ms valorados que la clnica al momento de determinar la necesidad de
ciruga de un paciente.
En lo que respecta a los estudios imagenolgicos son muy tiles, siempre y
cuando los cirujanos sean capaces de interpretar los hallazgos correctamente y en
concordancia con la clnica, ya que no siempre contarn con un radilogo disponible,
para que lo informe. Por lo anterior durante su formacin se debiese de poner nfasis en
habilidades de interpretacin de imgenes bsicas, para analizarlos.
Sobre la base de los procedimientos realizados consideramos que el cirujano
recin egresado debera realizar de manera correcta: la apendicetoma, gastrorrafia,
colecistectoma, operacin de Hartman y Herniorrafia, adems de hacer una adecuada
exploracin de los genitales femeninos internos. Esto le permitir enfrentarse a la gran

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mayora de los pacientes que consultan por dolor abdominal agudo en el servicio de
urgencia y requieren de resolucin quirrgica.

Grficos y Tablas
Figura n 1: Grfico de distribucin de pacientes segn edad y sexo.

Tabla n 1 Exmenes preoperatorios solicitados y su frecuencia

Examen
N
%
Hematocrito-Hemoglobina
Pruebas de coagulacin (TTPA, %PT e INR)
Recuento de plaquetas
Recuento de leucocitos

440
440
440
400

98
98
98
89

Protena C reactiva
Funcin Heptica (transaminasas, fosfatasas
alcalinas, bilirrubina total y directa)
Lipasa
Amilasa
Funcin Renal (BUN, Creatinina,
Electrolitos)
BHCG cuantitativa*
* El porcentaje es en relacin al total de mujeres.

400

89

378
337
337

84,2
75
75

290
6

64,6
2,9

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Tabla n 2: Procedimientos realizados en pabelln de urgencia y su
frecuencia.
Procedimientos
N
%
Apendicetoma
234
53.9
Gastrorrafia ms biopsia
45
10.4
Colecistectoma
41
9.4
Operacin de Hartmann
27
6.2
Debridacin Intestinal
15
3.5
Reseccin de intestino delgado con
Anastomosis Termino terminal
12
2.8
Anexectoma
9
2
Duodenorrafia
8
1.8
Exploracin de va biliar y
coleodocostoma con sonda T
8
1.8
Quistectoma ovrica
7
1.6
Herniorrafia
7
1.6
Salpingectoma
6
1.4
Biopsia tumoral
4
0.9
Esplenectoma
3
0.7
Devolvulacin sigmoidea
3
0.7
Ooforectoma
2
0.5
Hemicolectoma derecha con
ileostoma derivativa
1
0.2
Cistorrafia
1
0.2
Histerectoma total
1
0.2
Total
434
100

Tabla n 3: Cantidad de cirugas segn nmero de procedimientos

realizados en estas.
Nmero de procedimientos por
intervencin
N
%
1
389
95.1
2
15
3.7
3 o ms
5
1.2
Total
409
100

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Tabla n 4: Diagnsticos post operatorios y su frecuencia.

Diagnstico post-operatorio

Patologa de colon
Apendicitis Aguda
Ca colon izquierdo perforado
Colitis isqumica
Diverticultis Aguda Complicada
Ulceracin estercoracea
Vlvulo sigmoideo
Dehiscencia anastomosis colnica
Patologa Intestino delgado
Bridas intestinales
lcera duodenal perforada
Hernia de pared abdominal complicada
leo biliar
Divertculo de Meckel perforado
Patologa Gstrica
lcera gstrica perforada
Ca gstrico perforado
Patologa de va biliar
Colecistitis aguda
Colangitis aguda
Patologa ginecolgica
Absceso tubo ovrico
Quiste ovrico complicado
Salpingitis aguda
Embarazo tubario complicado
Teratoma ovrico
Fibrotecoma
Otras
Estallido esplnico
Carcinomatosis peritoneal
Sarcoma de Kaposi
Mesotelioma peritoneal
Sarcoma de pared abdominal
Rotura vesical intra-peritoneal
Total

227
9
7
7
4
3
1

55.5
2.2
1.6
1.6
1
0.7
0.2

15
8
7
3
2

3.7
2
1.6
0.7
0.5

40
5

9.8
1.2

33
5

8.1
1.2

10
7
3
3
1
1

2.4
1.6
0.7
0.7
0.2
0.2

3
1
1
1
1
1
409

0.7
0.2
0.2
0.2
0.2
0.2
100

Tabla n 5: Grupos diagnsticos en mujeres

y su frecuencia.
Grupo
N
%
diagnstico
25 11.7
Ginecolgico
163 88.3
No ginecolgico
188 100
Total
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