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Problema clnico

Importancia de valorar la disfagia orofarngea en

los pacientes con enfermedades neurodegenerativas
P. Clava y J. Pradasb
aUnidad
bUnidad

de Exploraciones Funcionales Digestivas. Hospital de Matar. Matar. Barcelona.

Neuromuscular. Hospital de Sant Pau. Barcelona. Espaa.

Puntos clave
En pacientes con enfermedades
neurodegenerativas, la disfagia
orofarngea es un sntoma grave, con
complicaciones nutricionales y
respiratorias que pueden causar la
muerte del paciente.
La disfagia orofarngea debe
considerarse como el origen potencial
de la malnutricin y las neumonas que
presentan los pacientes con
enfermedades neurodegenerativas.

La disfagia orofarngea es un sntoma

clnicamente poco valorado y poco
estudiado, a pesar de que hay mtodos
especficos para su diagnstico, como
el mtodo de exploracin clnica
volumen-viscosidad o la videofluoroscopia.

Hay estrategias teraputicas para los

pacientes con disfagia orofarngea, que
incluyen cambios en el volumen y
viscosidad del bolo, cambios posturales,
praxias, maniobras activas,
procedimientos de rehabilitacin y
tcnicas de incremento sensorial que
han demostrado su eficacia y evitan las
complicaciones.

El diagnstico y el tratamiento de los

pacientes con disfagia orofarngea
dependen del trabajo en equipo de un
grupo multidisciplinario de profesionales
formado por mdicos, enfermeras,
logopedas, dietistas, cuidadores y la
propia familia del paciente. El mdico
de asistencia primaria es un elemento
muy importante del equipo
multidisciplinario.

Definicin y prevalencia de la disfagia orofarngea

La disfagia orofarngea es un sntoma que se refiere a la incapacidad de formar
el bolo alimentario y/o a la dificultad para transportarlo desde la boca al esfago. La prevalencia de la disfagia orofarngea funcional (disfagia neurgena) en
pacientes con enfermedades neurodegenerativas es muy elevada: afecta al 5282% de pacientes que presentan una enfermedad de Parkinson; es el sntoma
inicial del 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrfica (ELA); afecta al
40% de pacientes con miastenia gravis; al 44% de pacientes con esclerosis
mltiple, y hasta al 84% de pacientes con Alzheimer
La severidad de la disfagia orofarngea puede variar desde una dificultad moderada hasta la total imposibilidad para la deglucin. Una vez aparece, la disfagia
neurgena suele seguir un curso progresivo paralelo a la evolucin de la enfermedad y origina 2 grupos de complicaciones de gran trascendencia clnica (fig. 1):
Debido a la disminucin de la eficacia de la deglucin, el paciente va a
presentar malnutricin y/o deshidratacin.
Debido a la disminucin de la seguridad de la deglucin, se va a producir
una aspiracin traqueobronquial que puede ocasionar una neumona en el 50%
de los casos, con una mortalidad asociada de hasta el 50%.

Diagnstico de la disfagia orofarngea

en las enfermedades neurodegenerativas
El diagnstico de la disfagia orofarngea se inicia con mtodos clnicos (fig. 2). El
objetivo es identificar precozmente los signos de disfagia o identificar las posibles
complicaciones y decidir si el paciente va a requerir exploraciones complementarias. La sospecha de que un paciente con una enfermedad neurodegenerativa
presenta una aspiracin orofarngea obliga a su derivacin a un centro en el que
pueda evaluarse si el paciente puede seguir utilizando libremente la va oral.

Historia clnica
La disfagia a lquidos sugiere una disfagia neurgena. La regurgitacin nasal, la
necesidad de mltiples degluciones para un bolo pequeo (fraccionamiento) y
una historia de infecciones respiratorias repetitivas tambin orientan a una disfagia neurgena. La presencia de atragantamientos, tos o voz hmeda durante
la deglucin sugieren una aspiracin aunque, en pacientes neurolgicos, hasta
el 40% de aspiraciones son silentes y no se acompaan de tos. La sensacin de
residuo en la faringe orienta a una hipomotilidad farngea. El aumento del tiempo en cada ingesta y la prdida de peso reciente indican una disminucin de la
eficacia de la deglucin y la posibilidad de malnutricin.

Exploracin clnica de la deglucin

(mtodo volumen-viscosidad)
Se realiza en la cabecera del paciente con la administracin de bolos de viscosidad (nctar, lquido y pudding) y volumen (5, 10 y 20 ml) diferentes, se observan sus reacciones y se conrola la saturacin de oxgeno mediante pulsioxiJANO 29 DE JUNIO-5 DE JULIO 2007. N. 1.658

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Importancia de valorar la disfagia orofarngea en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas

P. Clav y J. Pradas

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metra. Las diferentes viscosidades pueden obtenerse fcilmente mediante un espesante comercial y el volumen de cada
bolo puede determinarse mediante una jeringa de alimentacin. La exploracin se inicia con una viscosidad nctar y un
volumen bajo (5 ml), en una progresin de volumen de creciente dificultad (10 y 20 ml), a continuacin se valora la serie
de viscosidad lquida con bolos de 5, 10 y 15 ml y, finalmente,
la de viscosidad puding. La exploracin se interrumpe si se
observan signos de aspiracin en alguna de las series. El mtodo permite identificar alteraciones de la seguridad sugestivas de aspiraciones (tos, cambios en la calidad de la voz, disminucin de la concentracin de saturacin de oxgeno en
sangre) y alteraciones de la eficacia (sello labial, residuos orales, residuos farngeos). Una disminucin del 3-5% de la saturacin basal sugiere una aspiracin orofarngea.

Exploraciones complementarias:
videofluoroscopia
La videofluoroscopia (VFS) es una tcnica radiolgica dinmica
que consiste en la obtencin de una secuencia en perfil lateral y
anteroposterior de la ingesta de diferentes volmenes (3-20 ml)
de 3 viscosidades diferentes (lquido, nctar y pudding) de un
contraste hidrosoluble. Actualmente, se considera esta tcnica
como el patrn oro del estudio de la disfagia orofarngea.
Signos videofluoroscpicos de la fase oral
Los signos videofluoroscpicos en la fase oral son: a) de eficacia, apraxia y disminucin del control, y de la propulsin lingual del bolo, y b) de seguridad, insuficiencia del sello palato-

Figura 1.

gloso (lengua-paladar blando), disfuncin muy grave que va a

originar la cada del bolo a la hipofaringe antes del disparo del
patrn motor deglutorio farngeo y mientras la va respiratoria
est todava abierta, provocando una aspiracion predeglutoria.
Signos videofluoroscpicos de la fase farngea
Un residuo hipofarngeo simtrico en ambos senos piriformes se
debe a una contraccin farngea dbil. Los signos videofluoroscpicos de la seguridad de la fase farngea son el enlentecimiento o
la incoordinacin del patrn motor deglutorio farngeo (reflejo
deglutorio) y las penetraciones y/o aspiraciones. Se denomina penetracin a la entrada de contraste en el vestbulo larngeo sin rebasar las cuerdas vocales. Si se produce una aspiracin, el contraste atraviesa las cuerdas y pasa al rbol traqueobronquial. La
lentitud en el cierre del vestbulo larngeo y la lentitud en la apertura del esfnter esofgico superior son los parmetros fisiolgicos ms relacionados con la posibilidad de una aspiracin. La penetracin o aspiracin puede estar tambin causada por un insuficiente ascenso hioideo y larngeo que ocasiona una insuficiente
proteccin de la va respiratoria. Un elevado residuo posdeglutorio puede conducir a aspiraciones posdeglutorias. Entre el 45 y el
90% de los pacientes con enfermedades neurodegenerativas presentan alteraciones de la eficacia de la deglucin que pueden dar
lugar a malnutricin, y 2/3 de estos pacientes presentan alteraciones de la seguridad que pueden dar lugar a aspiraciones. La videofluoroscopia permite identificar a entre un tercio y un cuarto
de estos pacientes que van a presentar aspiraciones silentes, no
acompaadas de tos, y que, por tanto, van a estar en un riesgo
elevadsimo de presentar una neumona.

Fisiopatologa de las complicaciones asociadas a la disfagia orofarngea en pacientes

con enfermedades neurodegenerativas.
Enfermedades neurodegenerativas
Alteraciones de propulsin del bolo
Alteracin de reflejos orofarngeos

Colonizacin
orofarngea gram ()

Sequedad mucosa
orofarngea
Disfagia neurgena
orofarngea

Alteracin seguridad
deglucin

Infeccin
respiratoria

Aspiracin

Neumona
por aspiracin

Malnutricin

Prdida de masa
muscular

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Alteracin de la
inmunidad

Deshidratacin

Alteracin de la
cicatrizacin

Hipovolemia
Alteracin:
Funcin renal
Cardiovascular
Nivel de consciencia

Fragilidad, alteracin capacidad funcional, lesiones cutneas,

inmunodepresin, infecciones intercurrentes, morbilidad

Mortalidad

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Alteracin seguridad
deglucin

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Tratamiento de la disfagia orofarngea

La exploracin clnica, la videofluoroscopia y el conocimiento
de la historia natural de la enfermedad del paciente permiten
seleccionar el tratamiento en funcin de la severidad de las alteraciones de eficacia y seguridad de cada paciente:
Los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y
una correcta seguridad van a poder seguir una dieta libre supervisada por su familia.
En los pacientes con alteraciones moderadas se introducirn
cambios dietticos destinados a disminuir el volumen e incrementos en la viscosidad del bolo alimentario. La modificacin de
la textura de los lquidos (espesantes) es especialmente importante para asegurarse de que los pacientes con disfagia neurgena estn adecuadamente hidratados sin que presenten aspiraciones. Ante la sospecha de aspiracin de lquidos, es conveniente la
introduccin de hidratacin mediante fluidos de viscosidad elevada (gelatinas, espesantes a nctar) hasta la confirmacin de la
sospecha diagnstica. Los pacientes con alteraciones nutricionales como consecuencia de su disfagia requieren una valoracin
nutricional especfica (fig. 2) y una adaptacin global de su dieta
dirigida a compensar el dficit nutricional identificado,
Los pacientes con alteraciones severas van a requerir,
adems, estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y
la introduccin de tcnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral.
Hay un grupo de pacientes con alteraciones tan severas
que no es posible tratarlas a pesar de la aplicacin de las tcnicas de rehabilitacin, en estos pacientes la videofluoroscopia va a permitir demostrar objetivamente que la va oral no es
posible y que es necesario la colocacin de una gastrostoma
endoscpica percutnea.

Figura 2.

Aunque pueden usarse temporalmente, no es conveniente mantener una sonda nasogstrica por un perodo superior a
3 meses. A pesar de que no hay criterios absolutos, la tendencia de
diversos grupos es indicar la gastrostoma en: a) pacientes con alteraciones severas de la eficacia de las fases oral o farngea y malnutricin; b) pacientes con alteraciones de la seguridad de la fase farngea
sin respuesta al tratamiento rehabilitador, y c) pacientes con importantes aspiraciones silentes, especialmente en enfermedades neurodegenerativas. En la mayora de los pacientes que requieren una
gastrostoma es posible mantener una pequea proporcin de alimentacin por la va oral en condiciones de seguridad. La prdida de
peso que presentan los pacientes con enfermedades neurodegenerativas muy frecuentemente es secundaria a su disfagia, y la instaruracin precoz de la gastrostoma permite en muchos pacientes una
mejora en su estado nutricional y de su capacidad funcional global.
El seguimiento de la efectividad del tratamiento debe realizarse mediante la monitorizacin del estado nutricional y de
las complicaciones respiratorias. J
Estudios realizados con el soporte del Fondo de Investigaciones
Sanitarias (FIS PI/051554) y Novartis Medical Nutrition

Bibliografa recomendada
Clave P, Almirall J, Esteve M, Verdaguer A, Serra-Prat M. Dysphagia. A team approach to prevent and treat complications. En: Taylor
S, editor. Hospital Healthcare Europe 2005/2006. London: Campden
Publishing Ltd.; 2006. p. N5-8.
Clav P, Terr R, De Kraa M, Serra-Prat M. Approaching oropharyngeal dysphagia. Rev Esp Enf Dig. 2004,96:119-31.
Clave P, Verdaguer A, Arreola V. Oral-pharyngeal dysphagia in the
elderly. Med Clin (Barc). 2005;124:742-8.
Cook IJ, Kahrillas PJ. AGA Technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999;116:455-78.

Algoritmo de identificacin de la disfagia orofarngea y sus complicaciones

en pacientes con enfermedades neurodegenerativas.
Paciente neurolgico con disfagia orofarngea

Mdico/enfermera/cuidador

Malnutricin
Sospecha de alteracin de eficacia de la deglucin

Aspiracin y/o neumona

Sospecha de alteracin de seguridad

Valoracin estado nutricional:

MNA/SGA
Medidas antropomtricas

Historia clnica
Exploracin MECV-V

Videofluoroscopia
Signos de seguridad y eficacia

Las lneas negras de trazo continuo indican la estrategia diagnstica de cribado de los pacientes; las lneas discontinuas de guiones
indican el flujo de la informacin obtenida acerca del estado del paciente, y las lneas discontinuas de trazos y puntos indican las
intervenciones teraputicas.
MNA/SGA: Mini-Nutritional Assessment; MECV-V: Subjective Global Assessment.
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