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V.

Colgajos

V.

COLGAJOS
Dr. Sergio Seplveda y Dr. Patricio Andrades

I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

Definicin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 62
Irrigacin de la piel ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 62
Clasificacin de los colgajos ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 62
Indicaciones generales de colgajos ------------------------------------------------------------------------------------------- 65
Supervivencia de un colgajo ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 66
Monitorizacin de colgajos --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 70
Colgajos axiales -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 72
Colgajos fasciocutneos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 72
Colgajos musculares y musculocutneos -------------------------------------------------------------------------------- 74
Colgajos microquirrgicos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 77
Expansin de tejidos ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 78
Otros colgajos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 79
Lecturas recomendadas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 81

61

Apuntes de Ciruga Plstica

I.

DEFINICIN

1.
El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un rea dadora hasta
un rea receptora, manteniendo su conexin vascular con el sitio de origen. La excepcin es
el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con
tcnicas microquirrgicas en el rea receptora.

II.

IRRIGACIN DE LA PIEL

1.

Desde el punto de vista anatmico, la piel presenta los siguientes plexos:


-

Cutneo

(subepidrmico y drmico)

Subcutneo

(subdrmico y subcutneo)

Fascial (pre y subfascial)

2.
La sangre llega a estos plexos a travs de arterias (con sus correspondientes venas)
que se ordenan de la siguiente forma:
-

Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta).

Arteria perforante (rama de la anterior que puede ser musculocutnea/indirecta o


septocutnea/directa).

Arteria cutnea (rama de la anterior que puede ser paralela a la superficie cutnea
formando los diferentes plexos, o perpendicular interconectando dichos plexos).

Un angiosoma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, msculo, hueso y otros)


irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena acompaante, que encajan
entre s como un rompecabezas y que estn interconectados por vasos de saturacin.

A semejanza de los dermatomas sensoriales, el cuerpo humano est cubierto por


numerosos angiosomas. Esta teora tiene varias aplicaciones clnicas y es muy til
para comprender los territorios vasculares, ya que en principio un colgajo debe
incluir un angiosoma o angiosomas adyacentes.

3.

Teora de los angiosomas

III. CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS


1.

Segn su vascularizacin
-

Arteria musculocutnea como fuente principal (indirecto):


a Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica del
colgajo. Ej. Limberg.
b Axial: las perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM, Abbe,
frontal.

62

V. Colgajos

Figura 1. Esquema de la irrigacin cutnea. (Modificado de Daniel R, Kerrigan CL. Principles and
Phisiology of skin flap surgery. En: McCarthy (ed), Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 9)
Figura 2.
Los angiosomas del cuerpo humano:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Tirodeo
Facial
Bucal (maxilar interno)
Oftlmico
Temporal superficial
Occipital
Cervical profundo
Cervical transverso
Acromiotorcico
Supraescapular
Circunfleja humeral posterior
Circunflejo escapular
Braquial profundo
Braquial
Lunar
Radial
Intercostal posterior
Lumbar
Glteo superior
Glteo inferior

21. Femoral profundo


22. Popliteo, 22a. safeno
23. Sural
24. Perineal
25. Plantar lateral
26. Tibial anterior
27. Circunfleja femoral lateral
28. Aductor profundo
29. Medial plantar
30. Tibial posterior
31. Femoral superficial
32. Femoral comn
33. Circunfleja ilaca profunda
34. Epigstrica inferior profunda
35. Torcica interna
36. Torcica lateral
37. Toracodorsal
38. Interseo posterior
39. Interseo anterior
40. Pudendo interno

(Modificado de Taylor I. The blood supply of the skin.


En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith
Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 5)
63

Apuntes de Ciruga Plstica

Arteria septocutnea (directo):


a Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica del
colgajo. Ej. cruzado de dedo.
b Axial: la irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en
el celular subcutneo, por ejemplo la inguinal, o profunda en un septo, por
ejemplo, la radial.

2.

Segn su movimiento
-

Locales (zona dadora adyacente al defecto):


a Avance: se mueve directamente hacia el defecto, movimientos laterales ni punto
pivote (VY, YV, mono y bipediculado).
b Pivotes:
- Rotacin: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente
(semicircular).
- Transposicin: se mueve lateralmente saltando una porcin de tejido sano
para cubrir un defecto adyacente (rectangular, bilobulado, z-plasta, Limberg,
Dufourmentel).
- Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano,
pero no adyacente, quedando su pedculo sobre o bajo un puente de piel (digital
de Littler).

Distantes (zona dadora alejada del defecto):


a Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un segundo
tiempo para dividir el colgajo despus de 1-3 semanas.
b Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo
en forma de tubo que llega a la ZR despus de varios avances en etapas.
c

3.

Libres o microquirrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido en ZR).

Segn su composicin
-

Colgajos simples (constituidos por slo un tipo de tejido)


a Colgajo cutneo
b Colgajo fascial
c

Colgajo muscular

Colgajos compuestos (constituidos por 2 o ms tejidos diferentes)


a Colgajo musculocutneo
b Colgajo fasciocutneo
c

64

Colgajo osteomiocutneo

V. Colgajos

V
Figura 3. Clasificacin de los colgajos segn su
movimiento. (Modificado de Weinzweig J. (ed). Secretos
de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin).
Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001)

Colgajos especializados: tienen nervios, msculos funcionales, tendones, hueso,


etc., para reas con requerimientos individuales.

Cualquier tipo, nmero y combinacin de tejidos.

La complejidad de la lesin, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad de la


ZD y los factores del paciente, van a determinar qu colgajo utilizar.

I V. INDICACIONES

GENERALES DE COLGAJOS

1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado.


2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado esttico y funcional.
3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones)
4. Cobertura de lceras por presin
5. Reconstruccin oncolgica
6. Cobertura de regiones con escasa irrigacin (Ej.: radiodermitis, osteomielitis
crnica)
7. Cobertura elementos protsicos (Ej.: prtesis vasculares, elementos osteosntesis)
65

Apuntes de Ciruga Plstica

V.

SUPERVIVENCIA

1.

Patrones de supervivencia

DE UN COLGAJO

Independiente del tipo de irrigacin, siempre el borde distal de un colgajo tiene


irrigacin aleatoria a travs de los plexos drmicos superficiales.

Importante distinguir la base anatmica de un colgajo (por donde entra el aporte


sanguneo) de la base vascular (donde empieza la circulacin aleatoria a travs de los
plexos subdrmicos). Por ejemplo, en un colgajo aleatorio o random, las bases
anatmica y vascular coinciden; pero en los colgajos axiales, fasciocutneos y
musculocutneos, la base vascular es ms distal a la anatmica, permitiendo mayores extensiones de los colgajos.

Por otra parte, el territorio anatmico de un colgajo corresponde al rea de perfusin normal en reposo de la arteria que nutre al colgajo (es el factor intrnseco ms
importante en la supervivencia). El territorio dinmico corresponde a un territorio
vecino anastomtico cuyo pedculo se ha seccionado pudiendo quedar incluido en
el colgajo (por ejemplo: ligadura de la A. epigstrica inferior permite que su territorio quede irrigado por la A. epigstrica superior en el colgajo TRAM). Los territorios potenciales corresponden a zonas ms alejadas que podran incluirse en el
colgajo si la riqueza de las redes vasculares lo permite, para lo cual se requiere de
tcnicas especiales. (Retardo o Expansin, ver ms adelante.)

Figura 4. Relacin Ancho-Largo en los diferentes colgajos. Diferencia entre Base Anatmica y Vascular. X
= irrigacin por el plexo drmico superficial. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast
Surg 9(2): 1-62, 1999)
66

V. Colgajos

Figura 5. Territorios vasculares de un colgajo. A = Territorio Anatmico, B = Territorio Dinmico, C =


Territorio Potencial. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

2.

Causas de fracaso de un colgajo


-

Factores intrnsecos: hace referencia al aporte sanguneo del colgajo propiamente


tal, es decir, a su territorio vascular. El diseo correcto del colgajo basado en los
conocimientos adecuados de la anatoma pertinente y la experiencia clnica publicada, es decisivo para prevenir su falla intrnseca. En los colgajos libres, se agrega como
factor intrnseco el tiempo prolongado de isquemia, que producira un fenmeno
de no reflujo producto de una isquemia post reperfusin tarda.

Factores extrnsecos:
a

Errores en la curacin y posicin del colgajo.

b Tensin en el cierre de la herida y torsin del pedculo vascular.


c

Hematoma o infeccin

d Errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres).


-

En un colgajo pediculado, generalmente la falla es distal y tarda, requiriendo un


manejo conservador (curaciones y revisiones 2). Es debido a un diseo inadecuado
con un componente aleatorio excesivo (falla intrnseca). No se justifica monitoreo
invasivo inicial. Tambin puede ser por compresin (hematoma, apsitos), por
cierre a tensin, o pedculo pndulo.

En un colgajo libre, generalmente la falla es total e inmediata (dentro de las primeras


24 horas) debido a un error anastomtico (ley del todo o nada). El monitoreo
exhaustivo inicial es fundamental para detectar estas fallas precoces (10-15%), salvar el colgajo en una 2 intervencin (re-anastomosis) y tener xitos del 90-95%.
Puede tener fallas distales por la misma razn que los pediculados.
67

Apuntes de Ciruga Plstica

3.

Elementos a considerar para evitar fallas


-

Factores preoperatorios:
a Juicio clnico (seleccin del paciente, evaluacin del problema, identificacin de
metas, asignacin de prioridades).
b Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistmicas, tabaco, drogas).
c

Momento de la ciruga (desbridamiento y curaciones adecuadas).

d Seleccin del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evaluar necesidad de coberturas y complicaciones de zona dadora).
-

Factores intra-operatorios:
a Plan operatorio (posicin del paciente, organizacin del equipo y del campo,
diseo del colgajo).
b Tcnica quirrgica (diseccin, exposicin, hemostasia, elevacin y transferencia
del colgajo).
c

Colocacin del colgajo, disposicin del pedculo, cierre de la herida, curacin.

Factores postoperatorios:
a Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensin, hipotermia).
b Condiciones locales (hematoma, infeccin, falta de inmovilizacin).
c

4.

Anticoagulante profilctico, monitoreo.

Factores que mejoran la supervivencia de un colgajo


-

La manipulacin del ambiente fsico de un colgajo puede mejorar su supervivencia.


La humedad, el calor, isquemia intermitente (pre-acondicionamiento) y la terapia
hiperbrica son algunos factores fsicos que mejoraran la supervivencia de un colgajo.

Sanguijuelas (Hirudo Medicinalis)


a. Indicadas en el manejo de la congestin venosa de colgajos.
b. Mecanismo:
- Toxina Hirudin: es inyectada en el sitio de la mordida, inhibe la conversin de
fibringeno en fibrina (anticoagulante).
- Hialuronidasa: secretada para mejorar la difusin de la toxina y adems prolonga el tiempo de sangra hasta 48 horas.
- Efecto mecnico: generan canales de drenaje venoso.
c. Estn contraindicadas en insuficiencia arterial del colgajo, porque no se adhieren.

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V. Colgajos

d. Reacciones adversas: infeccin (aeromonas hidrfialas) por lo que se recomienda antibioprofilaxis con aminoglucsidos o cefalosporinas; anafilaxis;
hemorragia persistente; alteraciones en la cicatrizacin.
-

Factores farmacolgicos
a

Muchos frmacos se han utilizado con la intencin de prevenir o tratar la


necrosis de un colgajo, sin existir en la actualidad ninguna droga probadamente
til en la prctica clnica.

b Entre los ms utilizados se encuentran:


- Anticoagulantes, trombolticos y antiagragantes plaquetarios: dextran, heparina,
estreptoquinasa, uroquinasa, Aspirina. Son los ms usados en diferentes protocolos, pero sin estudios claros.
- Bloqueadores nerviosos: reserpina, guanetidina, propanolol, clorpromazina,
fenoxibenzmine, fentolamina, Isoxsuprime (muy poco usados).
- Relajantes msculo liso: nitroglicerina (tpica mejora irrigacin de colgajos),
diltiazem, hidralazina (tiles, pero poco usados).
- Hemoreolgicos: fluorocarbonos, pentoxifilina, piracetam, buflomedil (todos con demostrada utilidad en estudios pequeos).
- Aumentan tolerancia a la isquemia: corticoides, alopurinol, superxido
dismutasa, manitol, ketorolaco, prostaglandinas (resultados decepcionantes).

5.

Fenmeno de retardo
-

El fenmeno de retardo de un colgajo consiste en la interrupcin quirrgica de una


porcin de la irrigacin del colgajo (no de toda) antes de ser transferido.

El objetivo del retardo es aumentar la supervivencia e incorporar territorios potenciales al colgajo o angiosomas adyacentes (ver ms arriba).

Mecanismo. No completamente aclarado y existen 2 teoras:


a. Condicionamiento y mejor tolerancia del colgajo a la isquemia.
b. Aumento de la vascularidad del colgajo producida por vasodilatacin,
angiognesis, cierre de puentes A-V, simpatectoma e hipersensibilidad a
catecolaminas.

Se debe esperar 2 a 3 semanas para hacer la transferencia definitiva del colgajo.

La eficiencia del retardo se determina sopesando los beneficios potenciales de aumentar el largo del colgajo, contra las desventajas de requerir otra intervencin
quirrgica y de prolongar la reconstruccin completa del defecto.

69

Apuntes de Ciruga Plstica

VI. MONITORIZACIN DE COLGAJOS


1.

El monitor ideal de un colgajo en el postoperatorio debe:


-

Reflejar la condicin del colgajo completo (incluso lo que no se ve).

Ser confiable, reproducible, consistente, sensible.

Permitir una monitorizacin continua.

Ser fcil de usar e interpretar.

Econmicamente asequible.

No afectado por el ambiente.

Temperatura superficial: cuando se aplica e interpreta en forma adecuada, puede


tener una sensibilidad de 98% para detectar fallas de un colgajo.

2.

Criterios fsicos y subjetivos

TABLA 1. Signos de insuficiencia arterial y venosa de un colgajo


OCLUSIN ARTERIAL
Color de la piel Plido, con moteado azul
o blanco
Llene capilar
Lento
Turgor
Disminuido
Sangramiento Escaso, sale suero
drmico
Temperatura
Fro

3.

CONGESTIN VENOSA
Ciantico, azulado o plomizo
Aumentado
Aumentado, tenso, edematoso
Rpido, sangre oscura
Fro

Tinciones vitales
-

Fluorosceina. Administracin: bolo EV 500-1000 mg (15 mg/Kg) y visualizacin


bajo luz ultravioleta. Rendimiento de 70% en la deteccin temprana de sufrimiento. Repetir cada 8 horas.

Perfusin fluoromtrica. Fluorescena medida con fibra ptica. Utiliza dosis menores, es ms inmediata, se puede repetir con mayor frecuencia, rendimiento 96%,
ms costosa y compleja.

Dermofluorometra. Mide el Dye Fuorescence index (DFI) que correlaciona la


fluorescena con el flujo sanguneo. DFI > 30% es indicador vitalidad.

Doppler ultrasnico: flujos de hasta 3 ml/min, permite ver el lumen, trombos y


espasmos y monitoreo continuo. Operador dependiente.

Doppler lser: escasa penetracin (1.5 mm), Incluye plexo subpapilar. A las 24
horas rinde 100%. No cuantitativo e informa solo de un sector del colgajo.

4.

Evaluacin fotoelctrica

70

V. Colgajos

5.

Evaluacin metablica
-

Tensin de O2: transcutnea, subcutnea, intramuscular. Indicador sensitivo de


isquemia, pero ha sido decepcionante su uso en colgajos.

PO2 y PCO2: muy variables.

Hematocrito, hemoglobina y ph en sangre del colgajo: decepcionantes.

Fotopletismografa y oxmetro de pulso: faltan estudios.

Otros: potenciales de fibrilacin del msculo esqueltico, RNM, espectroscopa por


resonancia nuclear, espectroscopa infrarroja, lmpara de xenn de alta presin
(EMPHO), ppula de histamina, absorcin de atropina, experimentales (cuantitativos, clearence, microesferas radioactivas, flujometra electromagntica).

TABLA 2. Caractersticas generales de los monitores para colgajos


PRUEBA
Color

FACTORES
REPETICIN TIEMPO DE
EVALUADOS
REALIZACIN
I-E
Infinito
Segundos

Llene Capilar

I-E

Pinchazo

PH
GO2
transcutneo
Temperatura
de superficie

I-E
E

Temperatura
diferencial

Fluorescena

I-E

Doppler lser

I-E

Microesferas
I-E
radioactivas
Flujometra
E
electromagntica

COMENTARIOS

No es un mtodo
confiable.
Infinito
Segundos
Requiere experiencia
para su interpretacin.
Infinito
Segundos
Medida subjetiva til, en
especial en colgajos libres.
Infinito
Minutos
Ha sido decepcionante.
Infinito
20-30 minutos Ha sido decepcionante,
se ha abandonado.
Infinito
Minutos
Es el ms ampliamente
usado para colgajos libres.
Requiere interpretacin por
experimentados.
Infinito
Continuo
Ms usado en colgajos
profundos enterrados.
No ampliamente
disponible.
Cada 8 horas 30 minutos
La mejor prueba para
detectar falla intrnseca.
Infinito
Continuo
Ms prometedor y ya
disponible para uso clnico.
3 veces
Horas
Gold standard para
trabajos en laboratorio.
Infinito
Continuo
Tcnicamente demandante,
da informacin sobre todo
del colgajo, solo
uso experimental.

I: Falla Intrnseca, E: Complicacin Extrnseca

71

Apuntes de Ciruga Plstica

VII. COLGAJOS AXIALES


1.
La irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en el celular
subcutneo.
2.

No incluyen la fascia y son muy escasos.

3.
La porcin distal de estos colgajos tiene un patrn aleatorio con una relacin largo:
ancho igual a 1:1.

TABLA 3. Colgajos axiales


Vaso cutneo directo
Arteria supraorbitaria
Rama frontal de arteria temporal
Arteria supratroclear
Rama pariental de arteria temporal
Arteria occipital
Arteria auricular posterior
2 y 3 ramas perforantes de arteria torcica interna
Rama cutnea de arteria toracoacromial
Arteria torcica lateral
Rama cutnea de arteria toracodorsal
Arteria epigstrica superficial superior
Arteria epigstrica superficial inferior
Arteria circunfleja ilaca superficial
Arteria pudenda superficial
Arteria pedea dorsal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Colgajo axial
Colgajo frontal (converse)
Colgajo frontal (indio)
Colgajo de cuero cabelludo
Colgajo de cuero cabelludo
Colgajo auricular posterior
Colgajo deltopectoral
Colgajo mamario externo
Colgajo toracodorsal
Colgajo hipogstrico
Colgajo inguinal
Colgajo escrotal y peniano
Colgajo pedeo dorsal

VIII. COLGAJOS FASCIOCUTNEOS


1.
Descritos por Bengt Ponten (Suecia) en 1981 como los supercolgajos, ya que permiten aumentar su circulacin al incluir la fascia.
2.
tas.

Los plexos fasciales al igual que la piel estn irrigados por arterias directas e indirec-

3.
Incluyen colgajos fasciales, adiposos, adipofasciales y fasciocutneos (igual patrn
de irrigacin).

4.

Clasificacin segn su irrigacin:


-

Cormack-Lamberty
A. Vasos perforantes mltiples (directos o indirectos en la base)
B. Vaso perforante solitario (directo)

72

V. Colgajos

Figura 7. Clasificacin colgajos fasciocutneos.


(Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct
Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

Figura 6. Colgajos axiales (Modificado de


Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast
Surg 9(2): 1-62, 1999)

C. Vasos perforantes segmentarios (a intervalos del mismo vaso de origen)


D. steo msculo fascio cutneo
-

Nahai-Mathes
A. Vaso perforante cutneo directo (axial)
B. Vaso perforante septocutneo (tabique intermuscular o compartimental)
C. Vaso perforante miocutneo

La equivalencia entre ambas clasificaciones es la siguiente: A=C, B=A, C=B

73

Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 8. Colgajos fasciocutneos. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 162, 1999)

IX.

COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEOS


1. Clasificacin segn su irrigacin (Mathes-Nahai):
I. Pedculo dominante nico (gastrocnemio, tensor fasci lata).
II. Pedculo dominante y menores (gracilis, soleo, ECM, trapecio, vastos lateral y
medio semitendinoso, semimembranoso, platisma, peroneos, bceps femoris).
III. Dos pedculos dominantes (glteo mayor, recto abdominal, temporal).
IV. Pedculos segmentarios mltiples (sartorio, tibial anterior, extensor digital y
hallucis largos).
V. Pedculo dominante y varios segmentarios (dorsal ancho, pectoral mayor).

2.
3.

Diferencias entre un colgajo fasciocutneo y musculocutneo


Los colgajos musculares ms importantes, su irrigacin y usos
74

V. Colgajos

Figura 8. Clasificacin de los Colgajos Musculares y algunos ejemplos (Modificado de Kayser M. Surgical
Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

TABLA 4. Colgajos fasciocutneos y musculocutneos.


Facilidad de acceso y ciruga
Colgajos compuestos o combinados
Uso en heridas infectadas o irradiadas
Morbilidad sitio donante
Transferencia dinmica
Es prescindible
Maleabilidad
Sensibilidad
N de sitios donantes
Tamao
Uso como colgajo libre

Fasciocutneo
+
=
+
+
=
=
=

Musculocutneo
=
+
+
+
+
=
=
=

75

Apuntes de Ciruga Plstica

TABLA 5. Colgajos musculares ms frecuentes.


Colgajo
Muscular
Esternocleidomastodeo

Pedculo

Occipital (1), auricular


posterior, tirodea y
supraescapular (2)
Temporal
Temporal profunda
anterior y posterior
Pectoral
Toracoacromial (1),
Torcica lateral,
mamaria int.,
intercostales(2)
Glteo mayor
Gltea superior e
inferior
Dorsal ancho
Toracodorsal (1),
perforantes de
intercostales
posteriores (2)
Braquioradial
Radial recurrente (1),
radial colateral y ramos
musculares (2)
Recto abdominal Epigstrica superior
e inferior

Mathes- Usos
Nahai
II
Cobertura de cuello anterior
y posterior, cara inferior,
boca. Reanimacin facial.
III
Cobertura de rbita, boca, y
mandbula. Reanimacin facial.
V
Cobertura de cara, cuello,
esternn, axila, hombro.
Colgajo funcional y libre.
III
V

II

III

Gracilis
(recto interno)

Circunfleja femoral
II
medial (1), ramas de
femoral superficial (2)
Bceps femoris
Femoral profunda (1), II
(Hamstring)
ramas menores de la
femoral profunda y gltea inf.
Recto anterior
Circunfleja femoral
II
del muslo
lateral (1), femoral
(recto femoral) superficial (2)
Tensor fascia lata Circunfleja femoral
I
lateral
Gastrocnemio

Sural lateral y medial

Soleo

Poplitea (1), tibial


II
posterior y peronea (2)

76

Cobertura de sacro,
isquium, trocanter.
Cobertura de cabeza, cuello,
trax. Reconstruccin
mamaria.
Msculo funcional y libre.
Cobertura de brazo, codo y
antebrazo.
Cobertura de trax, abdomen,
ingle, perin. Reconstruccin
mamaria. Colgajo libre.
Cobertura de abdomen, ingle,
perin, isquion. Reconstruccin
anal. Colgajo libre.
Cobertura de isquion,
trocnter y muslo anterior.
Cobertura de abdomen inf.,
ingle, perineo, isquion.
Cobertura de abdomen, ingle,
perineo, troncanter, isquion,
sacro. Colgajo libre.
Cobertura de muslo inf., rodilla,
tercio proximal pierna.
Cobertura tercio medio de
pierna.

V. Colgajos

X.

COLGAJOS MICROQUIRRGICOS

1.
Colgajo en el cual el nexo vascular es interrumpido en la zona dadora para ser
transferido a la zona receptora donde dicho nexo es restituido mediante tcnicas
microvasculares.
2.

El xito de la microciruga vascular depende de:


-

Factores biolgicos:
a. Dao vascular y su reparacin: muy relacionado a la tcnica anastomtica.
b. Trombosis vascular: se utilizan varios medicamentos para disminuirla, pero ninguno de efectividad comprobada.
c. Respuesta tisular a la isquemia. Piel, subcutneo y fascia: 6 horas. Msculo: 2
horas. Hueso: 3 horas. Aumentan al aplicar fro a 12, 8 y 24 horas, respectivamente.

Factores tcnicos:
a. Cirujano: entrenamiento y curva de aprendizaje.
b. Instrumental y suturas.
c. Medios de magnificacin: lupa o microscopio.
d. Tcnicas de anastomosis: trmino-terminal, trmino-lateral, injertos venosos.

Factores del paciente:


a. Edad (por s sola no es un factor determinante)
b. Tabaco (sobre todo en reimplantes)
c. Patologa asociada (si estn controladas, no son factores importantes)

3.
El xito ha mejorado en forma importante en los ltimos aos, llegando a ser de un
95%, para la transferencia libre de tejidos y de un 80%, para los reimplantes. La principal
falla sigue siendo la trombosis de la microanastomosis. Por ello es fundamental el monitoreo
de las primeras 24 horas para detectarla precozmente y aumentar el xito. Normalmente se
considera un 15 a 10% de trombosis microvascular que desciende a un 5% con la deteccin
y re-exploracin precoz.
4.

La eleccin del mejor colgajo libre debe basarse en:


-

Zona dadora: deformidad, cicatrices y posible defecto funcional.

Colgajo Libre: composicin, tamao, dimetro y longitud de los vasos del colgajo.

Zona receptora: causa, tamao, ubicacin, profundidad, tejidos a reponer.

5.

Algunos colgajos libres ms frecuentemente usados son:


-

Cutneos / fasciocutneos: radial, escapular, paraescapular, dorsal del pie,


anterolateral de muslo, toracodorsal, torcico lateral.
77

Apuntes de Ciruga Plstica

Musculares: recto anterior del abdomen, dorsal ancho, gracilis.

seos: peron, radial, cresta ilaca, escapular, 2 ortejo.

Otros: fascia temporal, yeyuno, epipln.

XI.

EXPANSIN DE TEJIDOS

1.
Tcnica que consiste en la distraccin mecnica de los tejidos que permite el desarrollo de nuevo tejido para su uso en ciruga reconstructiva. Tiene la gran ventaja de permitir
la obtencin de tejido muy semejante en cuanto a color, textura, sensacin y anexos al del
rea especfica a reconstruir, disminuyendo la demanda y morbilidad de los tejidos vecinos.
2.

Respuesta del tejido a la expansin


-

El estiramiento celular estimula mecanoreceptores que determinan un aumento de la


proliferacin celular. Esta capacidad de generar nuevos tejidos en respuesta a fuerzas mecnicas es un fenmeno universal bastante usado en ciruga plstica (VAC
Therapy, Distraccin sea).

La respuesta del tejido va a depender de la velocidad, volumen y duracin de la


expansin. Una expansin ms rpida y agresiva produce daos irreversibles en el
tejido a diferencia de una ms gradual y lenta.

Los cambios ms importantes son:


a. Epidermis: aumenta su grosor.
b. Dermis: se adelgaza con mayor depsito y alineamiento del colgeno.
c. Anexos: sin cambios significativos.
d. Celular subcutneo: atrofia que puede ser permanente.
e. Msculo: se adelgaza y compacta.
f. Formacin de una cpsula transitoria alrededor del expansor.
g. Aumento del nmero y calibre de los vasos sanguneos que irrigan la piel.

3.

Todos estos efectos desaparecen despus de realizada la reconstruccin, y el tejido


expandido vuelve a tener caractersticas normales (al ao).

Principios generales de la tcnica


-

Expansor:
a. Envoltorio de silicona con vlvula incorporada o remota.
b. Distintos volmenes y formas o pueden confeccionarse a medida para casos
especiales.

Colocacin bajo piel normal.

Cicatriz lo ms pequea (idealmente preexistente) y en sitio que no interfiera con la


reparacin.

78

V. Colgajos

Diseccin subcutnea y hemostasia prolija.

Vlvula alejada y de fcil acceso.

Esperar 15 das antes de iniciar expansin.

Expandir 1 vez por semana 10% del volumen total del expansor (se pueden
sobreexpandir).

Terminada la expansin se transfiere el colgajo sin resecar la cpsula.

4.

Indicaciones
-

Prcticamente en todas las reas reconstructivas.

Especialmente en reconstruccin mamaria, cabeza y cuello y extremidades.

Requieren de planificacin rigurosa para evitar complicaciones.

Ocurren en el 10 a 25% de los casos.

Durante la expansin puede haber hiperemia reactiva y se debe estar atento al


blanqueamiento y dolor ya que pueden ser indicadores de isquemia.

Otras complicaciones son: dolor, serosa, hematomas, infeccin, exposicin, subestimacin del rea.

5.

Complicaciones
V

XII. OTROS COLGAJOS


1.

Colgajos faciales neurocutneos


-

Los vasos suprafaciales que se acompaan de un nervio irrigan la misma zona que
inerva el nervio, de esta forma el flujo predominante de la zona corresponde al
trayecto del nervio.

Las venas superficiales conducen el plexo paraneural suprafascial por lo que tienden a correr paralelas a los nervios cutneos. Por ejemplo, en el colgajo sural, la vena
safena menor y el nervio cutneo interno de la pierna, en el colgajo ceflico, la vena
ceflica y la rama posterior del nervio musculocutneo y en el colgajo safeno, la vena
safena mayor y el nervio safeno.

Pueden ser considerados colgajos axiales que no sacrifican una arteria importante
de la extremidad, son verstiles y reproducibles, en especial, para defectos medianos.

2.

Colgajos prefabricados
-

Se basan en la integracin de los siguientes fundamentos bsicos de ciruga plstica:


a. Retardo y expansin: del colgajo pretransferencia.
b. Injertos: injertos de piel, cartlago u otros al colgajo pretransferencia.
c. Induccin vascular y transportador vascular: rotar colgajo a zona dadora y
79

Apuntes de Ciruga Plstica

luego elevar la zona dadora basada en su nueva irrigacin.


d. Transformacin del tejido del colgajo: transformar msculo en hueso
pretransferencia, en fase experimental.
-

Ventajas:
a. Transferencia de gran cantidad de tejido.
b. Transferencia de tejido independiente de su anatoma vascular original.
c. Reducir la morbilidad de la zona dadora.
d. Transferencia en forma elegante de una unidad funcional pre-formada.

3.

Colgajos perforantes
-

Descritos por Koshima en 1989, estn muy de moda en la actualidad.

Se define como una isla de piel y celular subcutneo microvascularizada y basada en


una perforante inter o intramuscular que se diseca del msculo sin elevarlo.

Se denominan segn:
a. La arteria de origen
- DIEP: colgajo perforante de arteria epigstrica profunda inf.
- Anterolateral de muslo: ramo descendente de circunfleja femoral lat.
- Toracodorsal: colgajo perforante arteria toracodorsal.
b. El tipo de perforante
- Perforante muscular: atraviesa el msculo.
- Perforante septal: a travs de un septum intermuscular.

Ventajas: disminuye morbilidad de zona dadora ya que preserva la inervacin,


irrigacin y funcionalidad del msculo donante; menor dolor postoperatorio; mejor
rehabilitacin; pedculos vasculares ms largos.

Desventajas: tcnica quirrgica altamente demandante, larga curva de aprendizaje.

Descritos por Nakajima en 1981.

Se contraponen a los conceptos bsicos de circulacin enunciados por Harvey en


1628.

Solo utilizan la vena para restablecer el flujo sanguneo de la isla cutnea.

Se clasifican en:

4.

Colgajos venosos

I. Unipediculados (vena ceflica nica para prefundir y drenar).


II. Bipediculados con vena entrando (caudal) y otra saliendo (ceflica).

80

V. Colgajos

III. Bipediculados con arteria entrando (unida a la vena del colgajo) y vena saliendo.
-

El mecanismo por el cual se irrigan no est aclarado an. Hiptesis to and fro, donde
la sangre avanzara y retrocedera en movimientos seguidos.

Ventajas: diseccin y elevacin fcil, no sacrifica arterias, colgajos delgados, pedculo


largo y constante.

Desventajas: colgajos pequeos, viabilidad variable, creacin posible de una fstula


(tipo III), zonas dadoras escasas.

XIII. LECTURAS RECOMENDADAS


1.
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3.
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Mathes S, Nahai F. Reconstructive Surgery: Principles, anatomy and technique.
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81

Apuntes de Ciruga Plstica

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