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TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMATICO EN NIOS Y ADOLESCENTES, RELACIONES CON

LA PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGIA, Y VULNERABILIDAD TEMPRANA A LOS


TRASTORNOS DE ANSIEDAD
PTSD IN CHILDREN AND ADOLESCENT . RELATIONS WITH
PSYCHONEUROIMMUNOENDOCRINOLOGY AND EARLY VULNERABILITY TO ANXIETY
DISORDERS

Revista Argentina de Psiquiatra Biolgica. Ao 2014. Vol XXI. N 166 (14-23)


Zuccotti Juan Carlos, Angemi Jos Alberto
AUTORES

Juan Carlos Zuccotti. Mdico especialista en Psiquiatra Infantojuvenil. Diplomado en


Psicoinmunoneuroendocrinologa. Ex Secretario del Captulo de Psiquiatra Infantojuvenil de APSA. Coordinador
del Departamento de Psiquiatra Infantil, Clnica San Jos. Concordia. Entre Ros. Argentina Mail:
juanzuccotti@hotmail.com
Jos Alberto Angemi. Mdico Especialista en psiquiatra y psicologa peditricas. Magister en
Psicoinmunoneuroendocrinologa. Ex Vicepresidente del Captulo de Psiquiatra Infantojuvenil de APSA.Director
Clnica Psiquitrica San Jos (Concordia). Mdico del Hospital Santa Rosa, Chajar. Mail: jangemi@gmail.com
RESUMEN
En base a la revisin de literatura, presentar evidencia que permita destacar la importancia de:

La deteccin precoz del trastorno por estrs postraumtico (TEPT) en nios y adolescentes.

El abordaje biopsicosocial y psiconeuroinmunoendocrinolgico, tanto para su diagnstico como para su

tratamiento.

Conocer las particulares caractersticas del trastorno por estrs postraumtico en ese grupo etario.

Reconocer los factores de riesgo e identificar factores de vulnerabilidad y resiliencia.

Conocer el impacto en el neurodesarrollo y su implicancia en el establecimiento de la vulnerabilidad a los

trastornos de ansiedad y TEP en particular.


PALABRAS CLAVE
Estrs postraumtico.Pediatra.Psicoinmunoneuroendocrinologa.Resiliencia.Vulnerabilidad social
ABSTRACT
1

Based on the literature review, present evidence to highlight the importance of:
. Early detection of posttraumatic stress disorder (PTSD) in children and adolescents.
. The biopsychosocial and psychoneuroimmunoendocrinology approach, both for diagnosis and treatment.
. Knowing the particular characteristics of PTSD in this age group.
. Recognizing risk factors and identify vulnerabilities and resilience factors.
. Knowing the impact on neurodevelopment and its implications in the establishment of vulnerability to anxiety
disorders and PTSD particularly.
KEY WORDS
Pediatrics.Post-traumatic stress disorder. Psychoneuroimmunoendocrinology.Resilience. Social vulnerability.
INTRODUCCION
El trastorno de estrs postraumtico, (TEP), es un trastorno de ansiedad que puede presentarse a cualquier edad (en
el DSM 5 sale de este captulo para pasar a integrar el de Desrdenes relacionados a trauma y estrs). Su estudio
en la infancia adquiere un inters especial, en un mundo cada vez ms complejo, en el que los nios estn expuestos
a situaciones de violencia cada vez ms frecuentes, capaces de generar intensa ansiedad y sufrimiento.
Estudios longitudinales indican que los sntomas inmediatos al trauma y los casos de TEP son altos, disminuyen
en los primeros meses de evolucin y luego se estancan en una meseta que dura entre uno a seis aos despus del
evento. (1)
Se calcula que del 10% al 22% de los nios y jvenes menores de 18 aos sufre en algn momento un problema
psiquitrico, y que la tercera parte de las enfermedades psiquitricas del adulto comienza en estas edades (2)
El cuadro clnico en el nio vara en funcin de la edad, y tiene rasgos diferenciales respecto al adulto.
Por ejemplo cuando los sntomas del TEP son crnicos, pueden persistir por dcadas y desarrollar
comorbilidad.(especialmente con depresin y abuso de sustancias) y profundas crisis en su desempeo social,
familiar y escolar. (1).
Es decir, tiene especificidad mrbida en este grupo etario, por: antecedentes, clnica, neurobiologa, psicopatologa,
complicaciones mdicas y psiquitricas, con riesgo de constituirse en una modalidad de respuesta biolgica frente
al trauma.
Segn los criterios diagnsticos del DSMIV TR, es condicin necesaria haber sufrido un solo incidente
traumtico, accidente, catstrofe natural, secuestro, robo, suicidio de un familiar, por ejemplo),
Pero tambin comprendera los efectos de situaciones traumticas prolongadas (abuso sexual, hostigamiento,
aislamiento del nio entre otras) (3)
El evento traumtico est constituido por dos componentes, una amenaza fsica y una respuesta subjetiva de
temor extremo, desamparo y terror.(1)
Un dao real no es necesario como componente del trauma. Las caractersticas que lo definen son:
- La capacidad de provocar una respuesta psicolgica de percepcin de peligro
-La capacidad de provocar una respuesta que persiste por meses o aos despus de que la amenaza desapareci.
La evaluacin biopsicosocial, el paradigma PINE (Psicoinmunoneuroendocrinologa) y los estudios actuales sobre
el impacto del estrs temprano sobre el neurodesarrollo, permite el diagnstico precoz. a travs de la correcta y
completa recoleccin de datos. Es de suma importancia para el mdico de atencin primaria de la salud conocer
sobre el tema, dado que la consulta se produce habitualmente por sntomas inespecficos en el nio, tales como:
cefaleas, mialgias, adinamia ,signos de activacin autonmica, sntomas depresivos ,trastornos del sueo, falta de
concentracin, trastornos de aprendizaje, memoria y conducta ; teniendo en cuenta que en un alto porcentaje el
TEP en nios suele evolucionar en forma crnica y con importante comorbilidad que se extiende a la vida adulta.
EL TEP EN NIOS Y ADOLESCENTES

Los criterios diagnsticos fueron introducidos en 1980 por la APA (American Psychiatric Association), y
modificados en 1994. (1) y en 2013 en el DSM-5. (Ver Tabla 1)
Es un conjunto de sntomas ansiosos que afectan al nio, tras sufrir una experiencia inusual y aterradora,
intensamente angustiante que excluye acontecimientos vitales habituales de la vida humana.
Es caracterstico:
Sentimiento de impotencia.
Desvalimiento.
Desesperanza del sujeto ante la situacin traumtica.
Tendencia a re-experimentacin en pensamientos, juegos o sueos.
Tendencia a evitar situaciones que lo rememoren.
Falta de inters y de respuesta emocional al ambiente.
Aumento del alerta y vigilancia.
Se estima una prevalencia del 9% al 12% en consultas de atencin primaria.
El nio puede presentar este trastorno si alguna vez en el pasado tuvo un evento traumtico (condicin necesaria)
que pudo causarle:

Miedo.
Desamparo.
Horror exagerado.
Temor a lesiones.
Sensacin de muerte inminente.

Tambin la definicin incluye situaciones traumticas prolongadas como:

Abuso sexual.
Reduccin al cautiverio.
Hostigamiento.
Aislamiento. (4)

Se diferencian dos tipos de traumas:


Tipo I: un solo incidente sbito, inesperado.
Tipo II: situacin traumtica prolongada o crnica, que adems afecta ms reas:

Cognitiva.
Atencional
Apego y regulacin de afectos.
Salud fsica.
Formacin de identidad

Formas:
Aguda: en menos de tres meses.
Crnica: mayor de tres meses.
De inicio demorado: aparece despus de los seis meses.

PRINCIPALES AGENTES ESTRESANTES EN LA INFANCIA


3

Maltrato infantil.
Negligencia y Abandono.
Violencia familiar o social.
Presenciar o experimentar un accidente.
Desastres naturales o tecnolgicos.
Enfermedades que pongan en riesgo la vida del nio.
Guerra.
Secuestro.
Testigo de muerte o agresin a otra persona.
Noticia de accidente o muerte repentina.
Violacin, agresiones brutales.

TASAS DE PREVALENCIA
Secuestro: 100%.
Ataque de francotirador: 95%
Abuso sexual: 48%
Violencia familiar: 27%
Violacin o agresin fsica: 25%
Testigo de muerte o agresin a otro: 17%.
Accidente: 13% (5)

FACTORES GENERADORES DE TEP MS SEVERO EN ABUSO SEXUAL.


Si el perpetrador es uno de los padres.
Si el trauma es de larga duracin.
Si se emplea violencia para doblegar al menor.
Si hay penetracin.
Cuando no hay contencin familiar, en especial de la madre.

CLNICA (6)
Vara de acuerdo a las etapas del desarrollo y a la cultura.
Podramos dividirlos en tres grupos de sntomas:
Re-experimentacin constante: del fenmeno estresante a travs de pensamientos, sueos y juegos.
Evitacin persistente: de estmulos asociados, disminucin de la capacidad general de respuesta,
aplanamiento afectivo.
Aumento del estado de alerta y vigilancia: trastorno del sueo, dificultades de concentracin,
exacerbacin de respuesta de sobresalto.
En nios presenta caractersticas especiales:

Las re-vivencias, son expresadas ms por el juego que por verbalizaciones.


El nio no puede dejar de pensar o soar acerca del trauma.
Puede perder el inters en las cosas que sola disfrutar.
Puede estar ansioso a toda hora.

DIMENSIN SINTOMTICA.

Abuso de alcohol y drogas.


Comportamiento agresivo.
Comportamiento agitado.
Incapacidad para expresar sentimientos.
Depresin.
Mareos.
Pesadillas.
Incapacidad para prestar atencin.
Ausencia escolar y desorganizacin.
Aislamiento y preocupacin.
Insomnio de conciliacin con sensacin de miedo y angustia.
Los sueos se acompaan de inquietud motriz, vocalizaciones y falta de descanso.
Pide dormir con los padres o hermanos (apoyo contrafbico)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trastornos de ansiedad.
Depresin.
Ezquizofrenia.
TOC.
Fobia simple.
Trastorno hipercintico.
Trastorno de conducta.
Trastorno adaptativo.
Trastorno disociativo.
Traumatismos crneoenceflicos

COMORBILIDAD (7)

Depresin
Trastorno de pnico.
Dficit atencional.
Trastorno de conducta y de escolaridad.
TAG.
Intento o pensamientos suicidas.
Trastornos disociativos y alimentarios.

FACTORES DE RIESGO PARA TEP (4)

Edad temprana.
Status socio-econmico bajo.
Hacinamiento.
Altos niveles de ansiedad materna.
Problemas de ocupacin del padre.
Intervencin de autoridades de menores.
Prdida de algunos de los padres.
Psicopatologa de alguno de los padres.
Trastorno emocional previo.
Trauma prolongado en el tiempo.
5

Postergacin del diagnstico.

FACTORES DE RESILIENCIA

Altas habilidades verbales.


Familias o padres o figuras cuidadoras que sirvan de referencia para desarrollar un apego sano.
Capacidad de conductas orientadas a metas.
Clima educacional abierto y contenedor.
Identificacin e intervencin temprana en situacin traumtica.
El trauma no es provocado por el ser humano, o en el seno de la familia.

OBSERVACION DE METODOS DEL NIO PARA DISMINUIR LA ANSIEDAD

Negacin en la fantasa (invierte el trauma intercambiando roles perpetrador-vctima).


Fijacin al trauma (juego repetitivo).
Fantasa de agresiones futuras (anticipaciones).
Inhibicin de pensamientos espontneos (Amnesia evitativa).
Identificacin con el abusador.
Bsqueda de peligro (incapacidad de evaluar sus propios sufrimientos).

ABORDAJE PINE
Desde el paradigma integrativo PINE, se inicia una nueva etapa en la historia del trastorno, con el estudio de las
respuestas de los nios ante situaciones o acontecimientos vitales estresantes, centrados en la relacin entre
determinadas caractersticas del nio y su capacidad de adaptacin y respuesta al estrs. Por lo tanto la patologa
infantil sale del mbito exclusivo de las relaciones padres -hijos y determina una vulnerabilidad al estrs en
edad adulta.
Se deben tener en cuenta:
a) Factores innatos-prenatales-perinatales-postnatales, que pueden tener carcter protector o ser
factores de riesgo.

b) Determinadas caractersticas temperamentales


c) La construccin de un modelo cognitivo
d) La desregulacin de las aminas bigenas y la alteracin del eje lmbico hipotlamo hipofisario
suprarrenal

e) El establecimiento de una vulnerabilidad neurobiolgica persistente en un periodo de ventana del


neurodesarrollo como consecuencia del estrs temprano.

f) Consideracin de factores sociales.


El padecimiento de una enfermedad puede depender de un solo factor o requerir la confluencia de dos o
incluso ms factores patgenos, en la imbricada relacin, genes, factores prenatales, perinatales,
posnatales, e interaccin con el medio. (8) (Ver fig 1)
A) Neurodesarrollo, factores prenatales, perinatales y postnatales.

Los factores que producen estrs en la madre embarazada, tienen posibles repercusiones en el neurodesarrollo del
feto. (2)(9) (10) (11)
La mayora de los trastornos mentales y del neurodesarrollo no se deben nicamente a una causa lineal; son el
resultado de la interaccin de factores de riesgo gentico y ambiental. El estrs materno puede provenir de factores
psicosociales, complicaciones obsttricas, enfermedades psiquitricas, respuesta emocional al embarazo y otras
causas.
Las respuestas emocionales y fisiolgicas de la madre a los estresores se traducen en cambios fisiolgicos y
metablicos, como hipoxia, aumento de los niveles de cortisol, desnutricin y presencia de sustancias txicas. El
feto puede responder en forma adaptativa o desadaptativa.
Nuestra vida fuera del tero es determinada en gran parte por las 40 semanas que vivimos dentro de l, por lo cual
muchos de los trastornos neurolgicos y del comportamiento tienen sus orgenes durante la vida fetal.(12)
Un importante estudio fue el de Ian Colman et al, de la Universidad de Alberta (Gran Bretaa) que investig los
antecedentes de 4.600 britnicos nacidos en 1946 que participaron en un seguimiento de 40 aos.
Se concluy que las personas con bajo peso al nacer son ms propensas a sufrir depresin y ansiedad a lo largo de
su vida (13), habiendo una relacin dosis-respuesta, es decir, a menor peso al nacer, mayor probabilidad de
presentar patologa.
Asimismo, los individuos con desrdenes mentales presentaron alteraciones en el desarrollo de pautas madurativas.
No todos los bebs pequeos estn destinados a tener una mala salud mental, destacando que en los registros de
1946 no se indicaba si un nio naci prematuramente.
Nacer pequeo no es necesariamente un problema. Es un problema si uno naci pequeo por condiciones adversas
en el tero y en este estudio se busc un bajo peso al nacer porque est considerado como una seal de estrs.
Un estudio publicado en el 2000 demostr que la respuesta al estrs est alterada de acuerdo con la forma del parto.
Se encontr que la respuesta del cortisol salival al estrs, a las ocho semanas, fue mayor en neonatos que haban
nacido mediante parto natural, en comparacin con aquellos que nacieron por cesrea electiva.(12)
Un estudio de O.Connor y cols evalu problemas comportamentales y emocionales en nios de cuatro aos de
edad, hijos de madres quienes fueron captadas entre la poblacin gestante que dio a luz entre el 1 de abril de 1991 y
31 de diciembre de 1992, en el rea de Avon, Reino Unido. En una muestra de 7448 madres, el promedio de edad
de las mujeres embarazadas fue de 28 aos, donde el 45% esperaban su primer hijo y el 6% tenan tres o ms.
La ansiedad y la depresin fueron evaluadas en el perodo prenatal (18 y 32 semanas de gestacin) y a las 8
semanas, 8 meses, 21 meses y 33 meses posparto.
Los datos de los problemas comportamentales y emocionales de los nios fueron recolectados a los 47 meses de
vida.
Se encontr asociacin entre la ansiedad materna y una serie de trastornos en los nios, aun despus de controlar
riesgos obsttricos y sociodemogrficos. En el perodo posnatal se midieron los tems correspondientes a ansiedad y
depresin en las madres.
El ms sorprendente hallazgo es que los niveles de ansiedad de la madre en la gestacin tarda estuvieron asociados
con hiperactividad e inatencin en los nios y problemas comportamentales y emocionales en ambos, nios y nias.
El estudio de Austin et al evalu el vnculo existente entre las caractersticas de la ansiedad materna, los eventos
vitales estresantes y la depresin y el temperamento del infante.
Las mujeres respondieron un cuestionario en el tercer trimestre para evaluar ansiedad (STAI); el temperamento del
nio fue evaluado a los 4 y 6 meses de haber nacido, a travs del reporte de la madre y el padre, respectivamente, y
la depresin materna fue evaluada a los cuatro y seis meses por la Edinburg Scale.
De la muestra total de 970 sujetos se observ que los altos puntajes de la madre durante el embarazo se
correlacionaban con la caracterizacin de un temperamento difcil en el nio. Los resultados de la medicin de la
depresin en la madre tambin fueron predictores del temperamento del nio, independientemente de las variables
sociodemogrficas y los factores de riesgo obsttrico. (14)(15) (16)
Estudios experimentales en bebs ratas, cuyas madres haban sido sometidas a situaciones nocivas durante la
gestacin, han mostrado, adems de la hiperactividad del eje HPA y aumento en las concentraciones de las
hormonas relacionadas con el estrs, deficiencia de receptores del cido gamma-aminobutrico (GABA) y de
benzodiacepinas. (12)
B) Temperamento
7

Las diferencias en la estructura y funcionamiento del cerebro podran explicar los distintos niveles de resistencia al
estrs y la depresin. (17)(10) (14)
Mientras que los acontecimientos estresantes de la vida son una causa importante de psicopatologa, la mayora de
los individuos expuestos a tales adversidades mantienen un funcionamiento psicolgico normal.
Un estudio realizado en ratones por investigadores del Centro Mdico de la Universidad de Texas (Eric Nestler et
al), determin en ratones que la capacidad o incapacidad para afrontar el estrs est vinculada a diferencias
especficas en la manera en la que las clulas del cerebro se comunican entre s
Se utilizaron ratones machos genticamente idnticos y los colocaron en el territorio de un ratn ms grande y
agresivo y registraron cmo esta situacin estresante afectaba a su capacidad para interactuar con el otro ratn. La
situacin experimental mostr que algunos ratones interactuaban con el ratn ms grande y desconocido mientras
que otros lo evitaban y desplegaban una conducta de sumisin.
Se clasificaron a los ratones en dos grupos, segn si superaban la situacin estresante o no. Los ratones que resistan
menos el estrs tambin se sentan menos atrados por el azcar y ms por la cocana, lo que sugiere un vnculo
entre la vulnerabilidad al estrs y el abuso de sustancias.
Adems, en los ratones vulnerables al estrs las neuronas de dos zonas del cerebro, el rea tegmental ventral (ATV)
y el ncleo accumbens (NA), emitan ms rpido seales que causaban la liberacin de BDNF( Factor Neurotrfico
Derivado del Cerebro).
Los ratones que mejor afrontaban el estrs tenan muchos ms genes activados y desactivados en estas reas
cerebrales en comparacin con los ratones vulnerables. El descubrimiento sugiere que afrontar con xito el estrs es
un proceso activo en el que participan la regulacin de muchos genes y no slo la carencia de respuestas observada
en los animales con mecanismos de defensa pobres.
Jerome Kagan et al, en un estudio de 2 dcadas de duracin, identificaron dos tipos temperamentales extremos,
inhibido y no inhibido, en niez, y alto-reactivos y bajo-reactivos en bebs.
Fueron examinados nuevamente en la adolescencia y notaron que uno de los temperamentos revelados en infancia
predijo una personalidad cautelosa, temerosa en niez temprana y caractersticas evitativas en adolescencia.
El otro diagonalmente opuesto, predijo una personalidad exuberante de la niez, optimista y audaz en adolescencia.
Estos dos temperamentos seran el resultado de las herencias biolgicas arraigadas en la excitabilidad diferenciada
de las estructuras particulares del cerebro
Aunque los autores aprecian que las tendencias temperamentales se pueden modificar por la experiencia, este
trabajo obliga a la observacin de la fuerza emprica y conceptual, y a la demostracin de que la sombra del
temperamento se echa sobre el desarrollo psicolgico. (18)(19) (16) (15)
C) La construccin de un modelo cognitivo.
El TEP se caracteriza por un estado actual y real de miedo que est asociado con un evento pasado
La literatura cognitiva (Ehlers-Clark) hablan de tres reas relacionadas:
-La naturaleza del recuerdo del trauma
-Apreciaciones negativas relacionadas con el trauma
-El tipo de conductas para hacer frente al trauma
Los tericos cognitivos han formulado la hiptesis de que los eventos traumticos pasan por escasos procesos de
elaboracin. Poseen un gran numero de elementos perceptuales (por eso la viveza de los recuerdos del trauma) y
pocos elementos contextuales o de significado. La experiencia de revivirlos se debera a la falta de codificacin
contextual.
Trasladado a estudios en nios, Herman (1977), describe estilos de apego y formacin de esquemas cognitivos
ansiosos que influyen en el neurodesarrollo, pudiendo constituir una vulnerabilidad biopsicolgica temprana al
TEP.(4)
En un modelo de apego normal, los nios buscan y encuentran seguridad en sus padres o cuidadores. Esto les
permite una sana exploracin del ambiente, adquirir habilidades de competencia y dominio y volver a recurrir a sus
figuras de cuidado en caso de que el estrs derivado de la exploracin aumente a un nivel inadecuado.
8

En un apego ansioso, el nio no encuentra seguridad en sus padres. Esto lleva a que la exploracin y el juego se
restrinjan, aumentando la ansiedad y agresividad, junto con un sentimiento de desesperanza. Esto conlleva el riesgo
de buscar confianza en individuos que muchas veces no resultan confiables, en grupos de pertenencia inadecuados
y/o en uso de sustancias.
MODELO COGNITIVO RELACIONAL DEL TIPO I

La intensidad, recurrencia y duracin del agente traumatizante son desproporcionadas y sobrepasa la


capacidad de adaptacin del nio.

La respuesta del nio depende de factores como el grado e intensidad de la exposicin, la evaluacin
personal del agente estresante y del significado que le otorga.

Cuanto mayor es el impacto personal, mayor es la posibilidad de padecer el cuadro clnico

MODELO COGNITIVO RELACIONAL TIPO II

Patrones de identidad abusivos y negligentes en la historia del nio determinan un modelo de apego ansioso.

No hay alivio cerca de los padres.

No gana competencia y dominio.

No se arriesga a separarse.

No explora.

D) La desregulacin de las aminas biogenas


Los sistemas neurohormonales que intervienen en el desarrollo del TEP son aquellos que intervienen en las
respuestas normales al estrs, principalmente epinefrina y norepinefrina. Los individuos con TEP muestran un ritmo
cardiaco, una tensin arterial y una potencia conductora de la piel altos como respuesta a seales relacionadas con
el trauma; lo que indica una mayor actividad del sistema nervioso simptico.(20)(21)(22)
A diferencia de otros trastornos de ansiedad, en el TEP aparece una diferente cascada neurohormonal (eje HHS)
dado que el cortisol esta crnicamente bajo en estos individuos (Paradoja del cortisol). Esto se explica por una
gran retroalimentacin negativa del cortisol en el eje suprarrenal, por aumento del nmero y sensibilidad de
receptores a glucocorticoide, por lo cual menores concentraciones de cortisol pueden ejercer efectos ms fuertes,
dando lugar a un sistema con mayor capacidad de respuesta.
Estudios han encontrado menores niveles de cortisol en hijos de sobrevivientes del holocausto y que el cortisol
bajo horas despus de un evento predice el desarrollo posterior de TEP.
Individuos que recibieron hidrocortisona por trauma con choque sptico como parte de su tratamiento tuvieron una
menor incidencia de TEP.
Por lo tanto, el cortisol bajo sera un predictor de TEP. (13)
Las interacciones del cortisol y las catecolaminas podran explicarlo:
Las catecolaminas son importantes en el proceso de formacin de recuerdos emocionales .Se propuso que los
recuerdos intrusivos del trauma son el resultado de un exceso de catecolaminas tanto en el evento en s, como en
una exposicin posterior. Por lo tanto una produccin excesiva de catecolaminas deja un rastro de recuerdos
excepcionalmente fuertes, emocionalmente abrumador, que se ve reforzado cada vez que se recuerda el trauma. Una
respuesta menor a la normal al cortisol (necesario para contener la respuesta catecolaminergica al estrs) podra
explicar un gran aumento de catecolaminas. (23)

E) El establecimiento de una vulnerabilidad neurobiolgica persistente en un periodo de ventana del


neurodesarrollo como consecuencia del estrs temprano.
Existe un importante cuerpo de evidencias que sostienen la hiptesis de que eventos adversos o traumticos en
momentos tempranos de la vida, como la separacin de la madre, produce alteraciones en el sistema neuronal, sobre
todo del Factor liberador hipotlamico de corticotrofina (CRF), que da como resultado adultos con
hipersensibilidad al estrs, la ansiedad y la depresin.
El vnculo biolgico entre eventos traumticos tempranos y la vulnerabilidad a la ansiedad y la depresin puede ser
la hiperactividad del sistema neuronal del CRF, hiperactividad de las neuronas CRF y consecuente hiperactividad
simptico-adrenal, y a la comorbilidad de enfermedades inflamatorias, cardiovasculares, respiratorias,
gastrointestinales e inmunes por medio de los efectos que las catecolaminas y los corticoides ejercen sobre los
rganos blancos.(8) (24)
En animales, la variacin en el cuidado materno afecta el desarrollo neurobiolgico y genera diferencias
individuales en la respuesta neuroendocrina frente a los estmulos estresantes, es decir, crea una hipersensibilidad
biolgica frente al estrs.
Las ratas recin nacidas que tuvieron menos cuidados maternos durante los primeros diez das, lo que en los
humanos correspondera a seis aos aproximadamente, una vez adultas exhibieron, frente a estmulos estresantes,
una respuesta neuroendocrina exagerada, similar a la que se encuentra en humanos en situaciones de intensa
ansiedad y depresin, que se puede interpretar como una hiperactividad del eje HPA e hiperactividad del SNA. Se
compararon animales que no fueron separados de sus madres con animales que fueron repetidamente separados de
ellas por cortos perodos durante la etapa neonatal.
Los sujetos que no haban sido separados, frente a un estmulo moderado generan un fenotipo que es menos
sensible al estrs y entonces mejor adaptado.
El estmulo de la separacin resulta en un estmulo sostenido y una vulnerabilidad al estrs una vez adulto
En el mismo sentido, aquellas ratas que haban recibido cuidados maternos frecuentes (caricias y lamidas) ,
desplegaban una concentracin plasmtica de ACTH y corticoides reducida despus de un estmulo estresante, un
incremento del RNA mensajero para receptores de corticoides en el hipocampo y una disminucin del RNA
mensajero para el CRF en el hipocampo .
Los animales adultos, que haban tenido cuidados frecuentes en la temprana infancia, tenan un incremento en la
densidad de receptores para benzodiacepinas en la Amgdala y el Locus Coeruleus (LC), y un incremento de
receptores beta-adrenrgicos en el LC. Esto evidencia la respuesta atenuada frente a estmulos. Las ratas que fueron
privadas de cuidados maternos mostraban lo contrario
A partir de estas observaciones se puede suponer que:
La predisposicin gentica acoplada a experiencias adversas tempranas en fases crticas del desarrollo, induce a una
vulnerabilidad persistente ante los estmulos de la vida, lo que lleva a una disposicin a la ansiedad y a la depresin.
Esta vulnerabilidad parece estar mediada por cambios persistentes en los sistemas neurobiolgicos involucrados en
los trastornos de ansiedad, en los afectivos y en los procesos cognitivos -como la evaluacin cognitiva y el
afrontamiento- que disponen la respuesta frente a la adversidad. (8)(24)
Hay un periodo vulnerable que coincide con el periodo de mayor crecimiento cerebral, Fases de multiplicacin
neuronal y formacin de circuitos polisinapticos, el perodo de mxima aceleracin y crecimiento (Brain Growth
Spurt) en el humano va desde el segundo trimestre de gestacin hasta los dos aos de vida. (2)
Estos hallazgos sugieren que existe un perodo crtico o "ventana" para el efecto del estrs temprano sobre los
sistemas neurobiolgicos involucrados en la respuesta al estrs y la ansiedad.
La respuesta hipofisaria exagerada parece estar mediada por cambios en las neuronas hipotalmicas que producen
CRF, es decir, un incremento en su produccin. Esto lo podemos comprobar porque ha sido repetidamente
encontrado un aumento en la concentracin de CRF en la eminencia media, un incremento del RNA mensajero para
CRF en el hipotlamo, y una disminucin en el nmero de receptores para CRF en la hipfisis. (8)
Otros estudios muestran como intervienen los rasgos de ansiedad y alteraciones neuronales en la corteza prefrontal
medial, ocasionadas por experiencias adversas tempranas, afectando su desarrollo y el de la corteza cingulada
anterior.
Por ejemplo, se ha observado que los hijos de madres depresivas, cuyo comportamiento es con frecuencia
negligente y hostil hacia el nio, muestran una clara asimetra en la actividad EEG de la corteza frontal,
principalmente cuando establecen interacciones sociales.
10

Consistente con estos datos, estudios realizados en mujeres que sufrieron abuso sexual durante su infancia muestran
una disminucin ostensible de la actividad metablica en la corteza cingulada anterior.
De Bellis et al, estudiando a un grupo de nios maltratados, encuentran una disminucin significativa del marcador
de integridad neuronal N-acetilaspartato en el crtex cingulado, anomala que se asocia a una prdida o deterioro
neuronal .
Los animales privados de interaccin social presentan, a nivel prefrontal, una disminucin significativa de neuronas
gabargicas , deterioro en la arborizacin dendrtica , modificaciones en el nmero de sinapsis por neurona ,
alteraciones en la expresin del neuropptido intestinal vasoactivo (VIP) y retraso en el desarrollo de la inervacin
monoaminrgica .
Adems, trabajos previos sugieren que los trastornos conductuales, derivados del aislamiento social temprano, no
mejoran al restituirles su entorno social habitual.
Nemeroff et al nos muestran que el fenotipo vulnerable no slo se representa por una hiperactividad del eje
adrenal, del sistema noradrenrgico y de liberacin de CRH, sino que existe tambin una afeccin en la
neurognesis de las neuronas hipocampales y neurotoxicidad del hipocampo (22)
Esta serie de cambios biolgicos presentes desde el estrs temprano, producen una vulnerabilidad aumentada a los
eventos vitales estresantes en el futuro.
Es decir que el fenotipo resultante, determinar distintos modos de procesar y responder al estrs del cotidiano
vivir.
F) Factores sociales
La implicancia de los factores sociales esta ampliamente documentada y supera la posibilidad de este ensayo.
Baste a manera de ejemplo nombrar estudios como el de Mac Cord en 1983, a los que se han sucedido otros de
suma importancia. En dicho estudio se clasifica a 232 hombres en 4 categoras: victimas de negligencia en la
infancia, abusados, abandonados y amados; relacionando los tres primeros grupos con su evolucin a conflictos
familiares, alcoholismo y delincuencia juvenil y alto ndice de criminalidad. (25) (26)
La exposicin a peleas parentales durante la tempana infancia incrementa el riesgo de violencia hacia los hijos sin
variaciones de gnero.(27)
Estudios realizados sobre familias con divorcio altamente conflictivo se encontraron 4 perfiles caractersticos de
violencia intraparental:
Agresividad fsica episdica ejercida por varones
Violencia iniciada por mujeres
Violencia interactiva controlada por el varn
Violencia engendrada por la separacin (trauma post divorcio)(28)
Con respecto a los trastornos del humor y de ansiedad, una historia de victimizacin y pobres relaciones socales en
la infancia predicen su aparicin en la adolescencia
Entre las patologas ms agravadas por el actual marco social estn las adicciones, las depresiones los trastornos de
ansiedad, la agresividad y las disfunciones sexuales (29)(30)
CONCLUSIONES
Una interaccin entre factores genticos y ambientales ha sido postulada y ampliamente documentada, para
determinar una vulnerabilidad individual para desarrollar trastornos afectivos y de ansiedad.
Hay suficiente evidencia que demuestra la relacin entre experiencias tempranas traumticas y el desarrollo de
estos trastornos en adultos, especialmente en TEP.
Las
respuestas endcrinas y conductuales son coordinadas por el sistema CRF central. Hay hiperactividad del CRF en
pacientes con depresin y ansiedad. Numerosos estudios preclnicos sugieren que el estrs durante una fase del
desarrollo puede resultar en un incremento persistente en la actividad CRF y la sensibilizacin del eje HPA y el
Sistema Nervioso Autnomo frente al estrs, sentando las bases para el desarrollo futuro de esos trastornos. Todo
ello tiene mltiples implicancias somticas, dado que esta vulnerabilidad y sensibilizacin al estrs, a la ansiedad y
a la depresin, generarn consecuencias patolgicas como se verifica en las enfermedades por autoinmunidad, los
sndromes mixtos de ansiedad e inflamacin, las enfermedades cardiovasculares y las patologas gastrointestinales y
respiratorias asociadas a trastornos de ansiedad.
En la atencin
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primaria de la salud, el pediatra y generalista cumplen un importante rol en la deteccin temprana y prevencin del
TEP a travs del interrogatorio, la historia clnica detallada y la integracin biopsicosocial de la prctica. Es
frecuente que los padres no relacionen el cuadro clnico con un acontecimiento traumtico concreto. El estudio
del TEP en nios y adolescentes tiene an pendiente de respuesta numerosos interrogantes. Ante un acontecimiento
traumtico no todos los nios responden con el cuadro clnico propio del estrs postraumtico y an en esos casos
no todos presentan los mismos sntomas ni con la misma intensidad.
Estudiar las
diferencias clnicas en funcin del sexo y hacer trabajos longitudinales a largo plazo, permitir conocer mejor la
naturaleza de este trastorno y sus relaciones con la patologa psiquitrica del adulto.

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Figura 1

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Tabla 1

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