UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
HISTORIA CLINICA MEDICO ODONTOLOGICA
Clnica:
N de expediente:
Fecha Inicio:
Fecha de Alta:
Nombre:
Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
Ocupacin:
Escolaridad:
Estado Civil:
Lugar de Nacimiento:
Fecha Nac.
Domicilio:
Entidad:
Telfono:
Institucin de derechohabiencia
En interrogatiro indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la informacin:
En caso necesario, comunicarse con:
Nombre de su mdico o institucin de derechohabiencia
Motivo de la consulta (TEXTUAL)

al telfono:

Horario:
Telfono

ALERTA

Escribir en los espacios o sealar con una "X" en caso afirmativo.

Somatometra y Signos Vitales
Estatura
Peso
Pulso
Frec. Resp.

mts.
kgrs.
pulsaciones por min.
resp. / min.

Tensin Arterial
Temperatura Axilar
Grupo sanguneo

mm. Hg.
C.
RH

Hermano
s

Otros

Abuelo

Abuela

Padre

Otros

Abuelo

Patologas

Abuela

Madre

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

Observaciones

Diabetes
Hipertensin arterial
Cardiopatas
Neoplasias
Epilepsia
Malformaciones
SIDA
Enfermedades renales
Hepatitis
Artritis
Otra
Aparentemente sano
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
NO SI
Varicela
Rubela
Sarampin
Parotiditis
Tos ferina
Escarlatina
Parasitosis
Hepatitis
SIDA
Asma
Disfunciones endcrinas
Hipertensin
Cncer
Enf. transm. sex.

Fechas

NO SI
Epilepsia
Amigdalitis de repeticin
Tuberculosis
Fiebre reumtica
Diabetes
Enf. Cardiovasculares
Artritis
Traumatismos con secuelas
Intervenciones quirrgicas
Transfusiones sanguneas
Alergias a:

Fechas

Otra

Hepatitis B

Ttanos y
Difteria

Sarampin

Rubela y
Parotiditis
(Triple Viral)

Pentavalent
e
(DPT+HB+
Hib)
Difteria,
Tosferina y
Ttanos
(DPT)
Sarampin,

Inmunizaciones

Poliomielitis
(SABIN)

Tuberculosi
s (BCG)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Observaciones

Veces por
semana

Suficiente en cantidad y calidad

Lugar habitual de comida

Huevo

Verduras

Frutas

Pollo

Pescado

Car. Cerdo

Carne Res

Cereal

Alimentaci
n

Queso

Leche

Esquema Completo
En Proceso
Esquema Incompleto
Ninguna Dosis
Lo Ignora

Propia
En pago
Rentada
Prestada
Otra

Vivienda
N de habitaciones en la casa.
Personas en la vivienda
Personas en la familia
Personas que trabajan
Personas menores de 15 aos

Agua intradomiciliaria
Pavimentacin

Si No

Si No
Si No

Drenaje
Luz

APARATOS Y SISTEMAS
Signos y Sntomas

Digestivo

Respiratorio

Cardiovascular

Msculo esqueltico

Genito urinario

Linfohemtico

Endocrino

Nervioso

Tegumentario

Mujeres:

Menarca

Embarazos

Partos : _______

Cesreas

Abortos

Edad

Hijos: ___________

Menopausia

Fecha del ltimo Papanicolau

Edad

Nombre, Grupo y Firma del Alumno:

Nombre y Firma del Profesor:

FUM

Si No
Si No

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CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
REGISTRO CLINICO ODONTOLOGICO
Paciente:

N Expediente:

Fecha:

Fecha y tratamiento de la anterior visita al Dentista

EXPLORACION

DESCRIPCION

Cara
Perfil
Cabeza y Cuello
Ganglios linfticos
ATM
Labios
Frenillo labial
Lengua
Frenillo lingual
Encas
Paladar duro
Paladar blando
Procesos alveolares
Orofaringe
Piso de boca
Glndulas salivales
Carrillos
Regin Yugal

Maloclusion

No

Hallazgos Radiogrficos y de Laboratorio

Si

Leve

Moderada

Severa

Indice de Higiene Oral Simplificado

Inicial Fecha:

Final Fecha:
IR

IC

Prom.

Vestibular 11
31
16
26
Lingual 36
46
Promedio

IR

IC

Prom.

Vestibular 11
31
16
26
Lingual 36
46
Promedio

ROJO = Caries
= Perdido
= Obturado

E
A

= Giroversin

= Incluido

= Erosin

= Supernumerario

= Abrasin

= Bolsa Periodontal

= Prtesis Fija

= Organo no vital
= Diastema

= Prtesis Rem.

Diagnsticos:
1.2.3.4.5.OBSERVACIONES RELEVANTES:

Nombre, Grupo y Firma del Alumno:

Indice CPOD
Inicial
Final
Cariados =
Perdidos =
Obturados =

P
M

= Pulpectoma
= Movilidad (Especificar el grado)
= Otro (Especificar)

CIE

Nombre y Firma del Profesor:

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CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Paciente:

N de Expediente

Organo

Tratamiento

Fecha
Realizado

Cdigo

(Da, Mes y Ao)

Contina al reverso
Declaro que:
Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteracin o enfermedad bucal que padezco, as como los
tratamientos que pudieran realizarse para su atencin, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados
en el Plan de Tratamiento.
Tambin se me ha informado acerca de las posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del
tratamiento, as como las molestias o riesgos posibles y los beneficios que se pueden esperar.
Se me enter que estos tratamientos sern realizados por estudiantes en formacin, bajo la supervisin de
sus profesores. as como el costo que representa este tratamiento.
Por otro lado, se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha
informado que tengo libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente.
Por mi parte, manifiesto que proporcionar con toda veracidad la informacin necesaria para mi tratamiento.
Estando conforme con la informacin que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los
tratamientos indicados, firmando para ello de manera libre y voluntaria.
ELABORO:

VISTO BUENO

Nombre, Grupo y Firma del Alumno Responsable

Nombre y Firma del Profesor Titular

Nombre y Firma del Paciente o su Representante

Nombre y Firma de un Testigo por el Paciente

En caso de requerirse alguna modificacin al plan de tratamiento, deber recabarse la autorizacin del
paciente antes de continuar con el tratamiento.

Organo

Tratamiento

Cdigo

Realizado
(Da, Mes y Ao)

Se sugiere a los Profesores otorgar puntos adicionales a los Alumnos que concluyan adecuadamente la
rehabilitacin bucal de los Pacientes

a alteracin o enfermedad bucal que padezco, as como los

cin, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados

ados por estudiantes en formacin, bajo la supervisin de

ncias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha

imiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente.

a veracidad la informacin necesaria para mi tratamiento.

a dado, doy mi consentimiento para que se realicen los

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NOTAS MEDICAS
Paciente:
Dia/Mes/A
o

N Expediente:
Asignatura y
Grupo

Temp. / Frec. Resp.

T. A. / Frec. Card.

NOTA

SE ELABORARA UNA NOTA MEDICA CADA VEZ QUE EL PACIENTE ACUDA AL SERVICIO
TODAS LAS NOTAS MEDICAS DEBERAN SER LEGIBLES, SIN ABREVIATURAS O ENMENDADURAS Y
CONCLUIRAN CON EL NOMBRE Y FIRMA DEL ESTUDIANTE O PROFESOR RESPONSABLE DE SU
ELABORACION.

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FASE I DE PERIODONCIA
Paciente:

N Expediente:

Fecha:
2).- Indice CPOD

1).- Indice de Higiene Oral Simplificado

Inicial Fecha:

Final Fecha:
IR

IC

Prom.

estibular 11
31
16
26
Lingual 36
46
Promedio

IR

IC

Prom.
Inicial
Cariados =
Perdidos =
Obturados =
Total

Vestibular 11
31
16
26
Lingual 36
46
Promedio

Final

3).- Examen Clnico

ROJO = Caries
= Perdido
= Obturado
= Bolsa Periodontal
= Organo no vital
= Diastema

E
A

=
=
=
=

Giroversin
Erosin
Abrasin
Prtesis Fija

P
M

=
=
=
=

Incluido
Supernumerario
Pulpectoma
Movilidad (Especificar el grado)

= Prtesis Rem.

= Otro (Especificar)

4).- Diagnsticos:
1.2.3.4.5) Fase I de Periodoncia
No Si
Mostrar al paciente la Placa Dental Bacteriana teida
Instruir tcnica de cepillado
Indicar uso de accesorios (hilo, enjuague, cepillos interproximales, etc.)
Realizar detartraje supragingival
Efectuar alisado y pulido coronario
Entregar folleto explicativo
Cita de control
Nombre, Grupo y Firma del Alumno:

CIE

Nombre y Firma del Profesor: