PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON

NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON
DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON
Menimbang : a.

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit Mitra Plumbon, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi dan sesuai standart

c.

bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Mitra Plumbon dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Mitra Plumbon sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Mitra
Plumbon;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit Mitra Plumbon dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Mitra Plumbon.
Mengingat

: 1.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;

2.

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tentang

Pekerjaan Kefarmasian.

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197

Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Di
Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/Menkes/SK/XII/2008
tentang Standar Pelayanan Intensif Care Unit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
6. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008
tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar
Pelayanan Kesehatan.
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09
Tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I)
Kepada Yayasan Sejahtera Progress untuk Menyelenggarakan
Rumah Sakit Royal Progress;
9. Keputusan Direktur PT. Manifestasi Mulia Abadi Nomor
11/YSP/KHU/VIII/2010 tahun 2010 Tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Royal Progress;

10. Keputusan Direktur PT. Manifestasi Mulia Abadi Nomor

021/YSP/10/ 2007 tahun 2007 Tentang Penunjukan Direktur
Rumah Sakit Mitra Plumbon

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON

Kedua

: Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Mitra Plumbon sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.

Ketiga

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah

Sakit Mitra Plumbon dilaksanakan oleh setiap Kepala Bidang/Kepala
Bagian di Rumah Sakit Mitra Plumbon

Keempat

: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Cirebon
Pada tanggal ............... 2013
Direktur,

Lampiran
Peraturan Direktur RS Mitra Plumbon
Nomor : 014/PER/DIR/II/2012
Tanggal
: 10 Februari 2012

KEBIJAKAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT MITRA PLUMBON

1. Pelayanan Instalasi :
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif,
Laboratorium, Pelayanan gizi dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam, ,
Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan
Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan dilanjutkan dengan
sistem on call.
Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta
sesuai dengan etika profesi, etika RS dan etiket RS yang berlaku.
Rumah sakit memberikan asuhan yang seragam bagi semua pasien dalam
formulir pencatatan terpadu.
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasi diantara berbagai unit
kerja dan pelayanan oleh seorang case manager/Supervisor.
Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3),
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).

2. Rumah sakit melakukan rekredensial atau pemutihan bagi profesi dokter.

3. Skrining :
Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh RS.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses
triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

4. Identifikasi :
Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien.

 Prosedur identifikasi menggunakan NAMA dan

disesuaikan dengan tanda pengenal resmi pasien.

TANGGAL

LAHIR,

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah,

sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium klinis, serta sebelum tindakan / prosedur dengan
menggunakan identitas pasien NAMA, TANGGAL LAHIR, NOMOR REKAM
MEDIS (Minimal dua identitas)
Rumah sakit menggunakan gelang identifikasi berwarna kuning untuk
pasien berisiko jatuh dan gelang identifikasi berwarna putih untuk pasien
dengan alergi.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

5. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :

Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif
atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.

6. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :

Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan
badan dari mana pasien berasal.
Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan
serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima
Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

7. Penundaan pelayanan :
Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan

8. Pemulangan pasien :
DPJP harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan 1 x 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap.

9. Transportasi :
Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan
yang
berlaku
berkenaan
dengan
pengoperasian,
kondisi
dan
pemeliharaan.
Pasien yang akan ditransportasi dengan menggunakan ambulan rumah
sakit wajib dimonitor.

10. Hak pasien dan keluarga :

Rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang
undang dan peraturan yang berlaku.
Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai
nilai dan kepercayaan pasien.
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien.
Pelayanan melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.

 Pelayanan melindungi dari kekerasan fisik.

Rumah sakit memberikan edukasi secara rutin pada pasien dan atau
keluarga.
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi
dalam proses pelayanan.
Rumah sakit menghormati keluhan pasien tentang pelayanan yang
mereka terima, untuk kemudian keluhan tersebut ditelaah dan
diselesaikan.
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien
dengan memberikan hak sepenuhnya kepada pasien untuk memberikan
perwalian kepada siapa informasi tentang kesehatannya dapat diberikan.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau
keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang
berkaitan dengan tindakan tersebut.
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah
atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko
tinggi.

11. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

Rumah sakit menghormati pasien dan keluarganya tentang keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan atau memberhentikan
pengobatan.

12. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyedia pelayanan risiko tinggi :
Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi di rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi staf untuk dilatih memberikan resusitasi
yaitu staf medis dan non medis ( sekuriti, sopir, petugas registrasi, kasir,
Cleaning Service dan Front officer)
Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
dan produk darah.
Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma
Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit
menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menjalani dialisis.
Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan
perawatan pasien yang memakai alat pengekang.
Rumah sakit mengatur perawatan pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak
senonoh.

13. Pelayanan pasien tahap terminal :

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya

14. Asesmen pasien :

Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari
30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat
masuk rawat inap
Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge)
Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

15. Manajemen obat :

Rumah sakit meningkatkan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai.
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label
yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict
access).

16. Manajemen nutrisi :

Semua pasien di skrining untuk status gizi.
Penyiapan, penyimpanan dan penyajian makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.

dengan

cara

17. Manajemen nyeri:

Semua pasien di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila
ada rasa nyerinya.

18. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian
tanda.

 Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepatlokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan
prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur / tindakan pembedahan.

19. Hand hygiene :

Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan yang
berlaku.

20. Risiko jatuh :

Rumah sakit menerapkan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
Langkah-langkah
dimonitor
hasilnya,
baik
tentang
keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara
tidak disengaja.

21. Dokter Penanggungjawab Pelayanan :

Penetapan Dokter Penanggngjawab Pelayanan (DPJP) sepenuhnya hak
pasien.
DPJP di ICU adalah dokter spesialis yang pertama menangani pasien,
kecuali permintaan pasien, dokter spesialis anestesi sebagai monitoring
kondisi umum pasien dan hemodinamik pasien selama di intensif.
DPJP bertanggungjawab terhadap semua pelayanan kepada pasien.
DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien.
DPJP wajib memenuhi hak pasien.

22. Komunikasi efektif :

Komunikasi efektif dilakukan di seluruh unit/bagian di Rumah Sakit Mitra
Plumbon
Rumah sakit menggunakan sistem SBAR dalam melaporkan kondisi pasien
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
komunikasi lisan dengan mencatat, membaca
kembali dan
mengkonfirmasi ulang terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.

23. Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang
kompeten dan menjadi tanggung jawab masing-masing.

24. Manajemen di instalasi :

Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

 Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
Setiap bulan wajib membuat laporan.
Rumah sakit menyediakan pelatihan tentang mutu dan keselamatan
pasien

25. Kesehatan dan Keselamatan Kerja :

Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja).
Rumah Sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang
dan benda yang berada dalam lingkungan rumah sakit.
Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang
memenuhi persyaratan teknis : keselamatan, kesehatan, kenyamanan,
dan kemudahan serta kelestarian lingkungan.
Setiap pengadaan Bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan
Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.
Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan
Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup.

dan

Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan.

Apabila terjadi bencana maka proses evakuasi pasien yang tidak dapat
berjalan sendiri diangkat menggunakan tandu atau kain 2 lapis (sprei dan
boven laken), evakuasi menuju titik berkumpul.

26. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua peralatan

rumah sakit dan sediaan farmasi tetap dalam kondisi yang baik.

Direktur,

.............................................
.............