Capitulo IV Organizacion y Administracion de Los Progamas de Salud

CAPTULO VI
ORGANIZACIN Y ADMINISTRACIN DE LOS

PROGRAMAS DE SALUD
CAPTULO VI
ORGANIZACIN Y ADMINISTRACIN DE LOS PROGRAMAS DE SALUD
VI.1 Introduccin
contribuciones de las personas al sistema con base
en su capacidad de pago y no al actual o eventual

os sistemas de salud estn pensados para
costo de salud (Wagstaff, et al 1991, 1994a, 1994b).
cumplir con cinco objetivos principales: i)
La eficiencia macroeconmica se refiere al manejo
mejorar el estado de salud de la poblacin; ii)
de presiones inflacionariasun aumento superior del
contribuir a la equidad social; iii) alcanzar la eficiencia
costo del servicio en relacin a las ganancias en
macroeconmica; iv) aumentar la eficiencia de las
saludque se relacionan con el poder monoplico
operaciones; y, v) lograr la satisfaccin del usuario.
de los proveedores y su habilidad para crear una
Aunque estos objetivos son universales, su
demanda innecesaria por servicios. La eficiencia
importancia es relativa entre las naciones,
microeconmica se refiere al proceso de produccin
comunidades y contextos. Inclusive una revisin breve
de la atencin a la salud: cmo son utilizados los
de los puntos mencionados nos seala que la
insumos
complejidad de este tema se manifiesta cuando los
Complementa a la eficiencia macroeconmica dado
objetivos se refieren a la salud como tal, a los
que contribuye a contener los costos. La satisfaccin
"servicios de salud", y a las aspiraciones sociales
del usuario parecera ser una cuestin sencilla y sin
sobre los derechos de los ciudadanos. Un proyecto
necesidad de explicacin, pero aun aqu hay algunas
de investigacin en sistemas de salud de la CISS
preguntas complejas. Quines son los usuarios?,
aborda esta cuestin de manera ms exhaustiva.
cul es el significado de satisfaccin?, es sta un
Nuestro enfoque aqu es en relacin a su organizacin
estado de bienestar basado en criterios mdicos o
y administracin. No obstante, es imposible entender
un estado mental estimulado por cuestiones de otra
la complejidad de los sistemas de salud sin tomar
ndole? La Organizacin Mundial de la Salud relaciona
en consideracin el peso de los propsitos generales.
la satisfaccin del usuario con siete caractersticas:
Es as como comenzamos preguntando cul es
dignidad, autonoma, confidencialidad, atencin
el significado de estos objetivos. El mejoramiento
oportuna, calidad de servicios bsicos, acceso a
del estado de salud es un objetivo que puede
redes sociales de apoyo durante la atencin, y la
explicarse por si solo. La equidad hace referencia a
posibilidad de elegir al proveedor.
para
producir
cierto
resultado.
dos aspectos en los sistemas de salud: a la equidad
Aunque la falta de recursos para hacer frente a
vertical y a la equidad horizontal. La equidad
las necesidades crecientes y a los altos costos es
horizontal se refiere al acceso a la atencin a la salud
uno de los factores que explican los poco
de acuerdo a la necesidad y no a la capacidad de
satisfactorios resultados para el alcance de los
pago. La equidad vertical se refiere a las
objetivos en diversos pases, la organizacin y la
73
INFORME SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL EN AMRICA 2008
administracin del sistema de salud podran estar
que los planes basados en sistemas de reparto o en
imponiendo lmites a un mejor desempeo (Ver
derechos universales comparten muchos de los retos
Recuadro VI.1). En general podemos identificar dos
ms importantes. Como se explica en Chernichovsky
fuentes de esta limitante. La primera tiene que ver
(1995, 2002), este mapa operativo tiene tres
con el diseo de los sistemas, y la segunda con las
componentes principales: la financiacin, la
deficiencias en el modelo operativo.
organizacin y administracin del cuidado de la salud
Los sistemas de salud se clasifican generalmente
(OACS), que en este caso tambin incluye la
por el diseo de su sistema de financiacin (ver por
administracin y la entrega de beneficios, y la
ejemplo CISS 2003 y Mesa-Lago 2005). Aunque es
provisin (ver Grfica VI.1).
difcil sobredimensionar la importancia del diseo de
Debido a la amplia heterogeneidad de los
la financiacin, durante los ltimos aos algunos
sistemas de salud en el Continente Americano
avances en economa de la salud y en el diseo de
tenemos que limitar nuestro anlisis a los retos ms
polticas han dejado en claro que el desempeo de
comunes. No obstante, una premisa de este enfoque
un sistema de salud depende tambin de: i) de cmo
afirma que estos elementos comunes proveen una
se administran el consumo y el riesgo, ii) la capacidad
herramienta til para avanzar en la reforma de
de los proveedores para responder a la demanda de
cualquier sistema. Las siguientes secciones tratan con
los usuarios, y iii) la complejidad de la interaccin
los retos y las "mejores prcticas", primero en el
entre la financiacin, la provisin, y la administracin
diseo, y despus en cada uno de los procesos. A
del riesgo y del consumo.
este respecto, en el Captulo III ya se han discutido
stas complicaciones nos llevan a estudiar el
los procesos comunes a cualquier programa social.
"modelo operativo" de un sistema de salud, el cual
Para evitar cualquier repeticin en relacin a otros
enfrenta diversos retos dependiendo de su diseo.
captulos de este Informe, nos enfocaremos en
Sin embargo, en relacin al modelo operativo vemos
destacar aquellos temas que consideramos merecen

comentarios especiales.
Grfica VI.1
Mapa General de Procesos en Salud
Desarrollo
del seguro
de salud
Financiacin
Afiliacin Recaudacin Asignacin
Administracin
AC y AU Admon. de
Inversin y
admon. del riesgo AC AU la provisin
Entrega de beneficios
Provisin
Solicitud de
beneficios
Pago de
beneficios
Recuadro VI.1
Reformando el Sistema Holands: Lmites Impuestos por la Complejidad Administrativa
El sistema de salud en Holanda es visto en ocasiones como un modelo para equilibrar las herramientas necesarias para alcanzar la equidad y los objetivos financieros y de atencin, a los cuales las naciones
aspiran. Despus de dcadas de procesos de reformas, el sistema holands alcanz en el 2006 una nueva
ley que garantiza el acceso universal, que permite la flexibilidad en la eleccin de los consumidores y un
ambiente ms competitivo para los compradores de servicios de salud. Sin embargo, el sistema actual se
ha alcanzado slo despus de un proceso largo de reformas.
De acuerdo a Van de Ven (2007) en el Acta de Aseguramiento de Salud 2006 se establecen los
derechos (el qu); las condiciones para quin, dnde y cundo se proveer el servicio; y los procedimientos
74
Recuadro VI.1 (continuacin)

en relacin a las referencias, a las prescripciones y a otras caractersticas. El proceso de reforma se remonta a 1986 con las propuestas de Dekker. Desde la perspectiva de Van de Ven, en ocasiones se subestimaron los prerrequisitos para un despliegue exitoso de los nuevos procesos previstos por los reformadores.
Actualmente hay un consenso sobre la necesidad de contar con "mtodos adecuados de ecualizacin del
riesgo, con una clasificacin de productos y una medicin de la calidad, con un sistema apropiado de
informacin del consumidor y con una poltica efectiva de competencia."
En el Continente Americano, los esfuerzos de las reformas de Colombia y la Repblica Dominicana
han sido intencionalmente modelados con base en principios similares a los aplicados en Holanda. El
sistema chileno ha adoptado algunas de estas ideas a travs de los aos, y desde mediados de los aos
noventas, la poltica mexicana tambin se ha orientado en esta direccin, aunque solo sea de una forma
ambigua. El principio de este Informe y el anlisis de Van de Ven sugieren que las naciones de Amrica
deben de haber enfrentando dificultadas administrativas a la hora de implementar este enfoque. Ha sido
ste el caso? Aparentemente s lo es. Todos estos pases enfrentan limitaciones administrativas para afiliar
individuos y pequeos empleadores, para desarrollar las reglas de financiacin de los fondos de salud a
travs de presupuestos capitados para los organizadores del consumo de los servicios de salud, y para
establecer mtodos de pagos prospectivos para los proveedores, entre otros problemas.
Lejos de hacer un diagnstico en contra de las estrategias de reforma, la leccin es que el desarrollo
administrativo y organizacional debe ser una piedra angular de cualquier esfuerzo de reforma de los
sistemas de salud.
La Grfica VI.2 ejemplifica un modelo operativo
reunira informacin de diferentes organizaciones; y
que captura todos los requerimientos de informacin
de los fondos, de las OACS y de los proveedores si
que son sugeridos en este captulo. La parte superior
la separacin de funciones prevalece. Esta solucin
de la grfica muestra los procesos que tienen que
ayudara a disminuir los costos y a mejorar la calidad.
ser realizados en la atencin a la salud y que han
Adems de los historiales mdicos y financieros
sido descritos en los prrafos anteriores. Seguido
de los pacientes, la base de datos contara con
de ello, hemos incluido a todos los actores del
informacin en relacin a las "mejores prcticas"
sistema, quienes a travs de un portal estandarizado
mdicas y a su impacto en la atencin al paciente.
pueden alimentar las bases de datos. En la parte
Servira de apoyo a los investigadores para
central, encontramos tres tipos de bases de datos,
identificar tendencias relacionadas a la salud, y
las de las instituciones encargadas de la financiacin,
estara a la disposicin de doctores, pacientes,
las de las OACS y las de los proveedores. Esta base
aseguradores e investigadores a travs de redes
de datos puede compartir informacin para
confidenciales y seguras.
conformar un frente comn de servicios para los
Muchos argumentaran que un sistema como tal
consumidores a travs de diferentes canales:
no es factible en el presente ni en el mediano plazo
telefona celular, kioscos, Internet, etc. La misma
en la mayora de los pases del continente. Primero,
informacin debe proveerse en todos los canales.
se necesitara de una inversin considerable en TI
La informacin ms comn se describe en la parte
para transformar la TI de una industria para permitir
inferior de la grfica.
la captura de informacin y poder reportarla a todos
En un mundo ideal existira una central de
los participantes. Segundo, se requerira de la
almacenamiento de informacin mdica y financiera.
cooperacin
En el caso de que los sistemas de salud estn
especialistas, enfermeras y tcnicos en hospitales,
fragmentados en agencias verticales, esta central
clnicas y laboratorios, lo cual es particularmente
de
una
multitud
de
mdicos,
75

complicado en pases con una alta participacin del
los afiliados y aumentando la eficiencia en casi todos
gasto privado. Tercero, existen preocupaciones
los procesos. En el caso de los sistemas con
reales acerca de la privacidad y la seguridad de datos.
funciones separadas, creemos que a pesar de los
Y cuarto, hay un desequilibrio entre los beneficios y
obstculos que este modelo operativo enfrenta, los
los costos a travs de los diferentes actores: la
pases tambin deberan realizar inversiones dirigidas
mayora gana, pero los proveedores tienen que
a alcanzarlo en el largo plazo. Este esfuerzo requerira
enfrentar los costos (Bender, et al 2005).
de una importante participacin reguladora, y podra
Sin embargo, creemos que en pases con
incluir subsidios cruzados por parte de los sectores
sistemas verticalmente integrados, un modelo
que ms se beneficiaran, en este caso las OACS,
operativo como ste puede implementarse en el
hacia los que enfrenten mayores costos (Bender, et
mediano plazo, trayendo beneficios importantes a
al 2005).
Participantes
Procesos
Grfica VI.2
Modelo Operativo del Seguro de Salud
Desarrollo
del seguro
de salud
Administracin
Financiacin
AC y AU Admon. de
Inversin y
Provisin
Solicitud de
beneficios
Pago de
beneficios
Administrador
de la base de
datos
Empleado o
beneficiario
Institucin
encargada del
financiamiento
Empleador
Regulador
OACS
Proveedores
Portal Estandarizado
Base de Datos Central

Base de Datos para la
OACS
Base de Datos para la

Financiacin
Base de Datos para los

Proveedores
(Beneficiarios y cpita, datos

clnicos longitudinales, reclamos y
pagos, red de proveedores)
(Edad, semanas de contribucin,

sexo, aos de contribucin, salario)
(Usuarios, citas, datos clnicos

longitudinales, costo y pago)
Requerimientos
al beneficiario
Canales de
distribucin
Informacin compartida: afiliacin y asignacin, eleccin de OACS y Plan, enlace a OACS y de ah a los proveedores
Preguntas
sobre
derechos y
beneficios
Fuente: Elaboracin propia.
76
Mdulos
electrnicos
de atencin
Telefona
celular
Afiliacin y
recaudacin
Administracin
de la
enfermedad
Centro de
llamadas
Internet
AC y AU
Administracin
del reclamo
Citas
Oficinas
Administracin
en el
seguimiento de
la condicin de
salud

VI.2 Modelo Operativo de los Programas de
Seguro de Salud
VI.2.1 Desarrollo del Producto
al mercado como el sistema de los Estados Unidos.

Adicionalmente a la integracin vertical, es habitual
que las instituciones presenten un bajo desempeo
debido a que las herramientas administrativas
utilizadas en funciones bsicas son obsoletas. Una
regla ms o menos persistente radica en que las
Desarrollo
del seguro
de salud
oficinas centrales/nacionales realizan el presupuesto

para las oficinas regionales y los hospitales, olvidando
con frecuencia la funcin de la administracin del
riesgo y del consumo. De hecho, a partir de los aos
En el mundo, los sistemas de salud siguen diferentes
ochenta el espritu de las reformas de salud y de la
diseos que corresponden al enfoque de poltica
evolucin del sistema menos regulado de los Estados
social de cada pas. En esta seccin describiremos
Unidos puede ser visto en gran parte como un
brevemente los diferentes modelos que han seguido
esfuerzo para desarrollar esta funcin, un proceso
los pases del continente haciendo nfasis en los
intermedio entre la financiacin y la provisin.
problemas operativos que pueden surgir en cada uno

de ellos.
La falta de un desempeo adecuado en las

funciones bsicas puede tener efectos adversos en
De forma general los sistemas de salud se
los cinco objetivos de un sistema de salud. Algunos
clasifican de la siguiente forma: i) programas
ejemplos de cmo los sistemas estn perdiendo la
universales ofrecidos por los Ministerios de Salud y
oportunidad de mejorar los resultados en salud, la
financiados por impuestos generales, donde todas
equidad, la eficiencia micro y macroeconmica y la
las personas del pas, ciudadanos o no, tienen el
satisfaccin del usuario se refieren al uso ineficiente
derecho de recibir servicios, aunque generalmente
de los recursos, dado que el presupuesto no toma
no se proporciona un paquete garantizado; ii)
en cuenta el perfil de riesgo; a la deficiente
programas de seguridad social, no universales,
administracin de los afiliados y enfermedades,
obligatorios para una clase de trabajadores,
puesto que la funcin de las OACS no se lleva a cabo;
financiados por contribuciones obligatorias del
y a la falta de competencia por los fondos entre los
empleado y/o del empleador, y algunas veces
proveedores.
complementadas por fondos estatales; los afiliados

de estos programas tienen el derecho a recibir un
paquete de beneficios, el cual puede ser limitado o
ilimitado; y iii) los programas de asistencia social para
una poblacin especifica en desventaja (CISS 2003).
Para mejorar el desempeo de los sistemas de

salud recomendamos lo siguiente:
Las agencias y los sistemas de seguro de salud,
aun aquellos que se encuentran verticalmente

integrados, deben ser administrados bajo una
En relacin al diseo de la organizacin, la
separacin virtual de funciones. En general, esto
mayora de los sistemas, ya sean programas de
implicara que el rea de financiacin sea la que
seguridad social o aquellos gestionados pblicamente
tenga que afiliar a las familias, cobrar las
por los Ministerios de Salud, trabajan con las
contribuciones y asignar los recursos siguiendo los
funciones integradas verticalmente, es decir, los
principios que se aplican en los sistemas con
sistemas manejan todos los procesos mostrados en
separacin de funciones. El presupuesto de las
la
excepciones
instituciones con funciones de OACS debe basarse
significativas en los sistemas de salud reformados,
en el perfil de los usuarios. Los hospitales y otros
tales como los de Canad, Chile, Colombia y Repblica
proveedores deben de gozar de cierta autonoma
Dominicana, as como los que estn ms orientados
basada en incentivos financieros adecuados, en el
Grfica
VI.1.
Encontramos
77
sentido de pagarles en funcin de su mezcla de casos,
contribuciones, subsidios y pagos por servicio. Las
y probablemente permitindoles vender o comprar
agencias tienen que mantenerse coordinadas
servicios.
estrechamente, por lo menos en lo que respecta a la
En el centro de esta recomendacin se
informacin de los participantes (el proceso de
encuentra la separacin del riesgo. En cualquier
manejo de cuentas detallado en el Captulo III de
sistema de salud existen diversos grupos de
este Informe).
organizaciones manejando diferentes combinaciones
La regulacin debe ser diseada cuidadosamente
de riesgo. La separacin implica una complicada serie
en los sistemas de salud cuando la poblacin pueda
de arreglos contractuales o virtuales entre los
escoger entre distintas OACS y proveedores para
diferentes participantes. La separacin del riesgo es
evitar la falta de competencia entre los participantes.
importante dado que funciona como una poderosa
Hasta ahora hemos descrito los principales
herramienta al alinear los incentivos para brindar un
elementos de diseo que tratan con los incentivos
mejor servicio costo-efectivo. Sin embargo, a medida
ms prominentes de los actores. El diseo de estos
que la
atencin a la salud se fragmenta, la
elementos es solo el primer paso. Los procesos y
administracin del riesgo se vuelve ms compleja. El
herramientas administrativas son los instrumentos
reto de esta fragmentacin consiste en que los
tcnicos a travs de los cuales los elementos de
contratos y los acuerdos se diseen cuidadosamente
diseo se ponen en prctica. En las siguientes
para evitar cualquier tipo de desequilibrio financiero.
secciones describiremos las prcticas y herramientas
Los administradores de las organizaciones de salud
administrativas que creemos pueden respaldar mejor
se deben convertir en "administradores del riesgo".
los procesos de diseo sealados en esta seccin.
Los cambios operativos en este tema se explicaran

a detalle en secciones subsecuentes.
Otra caracterstica de la mayora de los pases
VI.2.2 Financiacin: Afiliacin, Recaudacin y

Asignacin
del continente, consiste en la coexistencia de las

instituciones de seguridad social con programas
asistenciales (CISS 2003). Adems, en la mayora de
Financiacin
los pases existe una fragmentacin de la seguridad

social (CISS 2004). En los casos donde existen
mltiples programas, que en ocasiones llegan a ser

sustitutos perfectoscomo puede suceder en los
sistemas reformados, donde diferentes aseguradoras
En el Captulo III discutimos a detalle los retos y las
compiten por la poblacinsurgen los problemas ya
prcticas comunes de financiacin entre los
conocidos de seleccin adversa y de oportunismo
programas.
entre las aseguradoras, esto debido a las importantes
complementar esta discusin resaltando los
asimetras de informacin que son comunes en la
principales retos y recomendaciones para los
administracin de salud. Los sistemas de integracin
sistemas de salud.
vertical tambin enfrentan el problema de la seleccin

del riesgo, que en su caso, toma la forma de
racionamiento, largas horas de espera y otras
caractersticas ya conocidas de los sistemas pblicos
de salud. A este respecto recomendamos lo siguiente:
esta
seccin
nos
gustara
En la seccin anterior mencionamos que muchos

de los pases del continente americano tienen
sistemas fragmentados, y que los programas de
seguridad social coexisten con programas de
asistencia social. El primer problema operativo que
Los programas contributivos y no contributivos
surge de esta caracterstica es que en muchos casos
deben ser articulados en el diseo de impuestos,
no hay registros detallados de los beneficiarios. Esto
78
En
es cierto en las instituciones de seguridad social, pero
cundo tienen que realizar el pago. Estos altos costos
es an ms grave cuando los servicios de salud son
administrativos pueden explicar en gran parte la falta
provistos por programas de asistencia social, los
de proteccin al trabajador en pequeas empresas,
cuales raramente cuentan con bases de datos de los
as como la de los trabajadores independientes e
individuos. En los casos de atencin de segundo y
informales (categoras altamente correlacionadas). A
tercer nivel se cuenta con registros hospitalarios,
menudo las agencias de recaudacin son bastante
pero no cuando la atencin se da a primer nivel.
efectivas tratando con empleadores de medianas y
Adems, es comn que los registros de hospitales
grandes empresas, pero tienen algunas dificultades
consten solo de estadsticas sin utilidad para la
para resolver problemas con las pequeas empresas.
administracin de cuentas ni para la atencin al
Un sistema ineficiente de afiliacin se refleja en
usuario. En ausencia de un proceso de afiliacin
grandes dificultades para controlar la recaudacin
efectivo los historiales mdicos se generan slo
del sistema de provisin. Cuando los hospitales no
cuando se presta un servicio de salud
saben quin tiene derecho a qu beneficios, es difcil
La falta de informacin acerca de la poblacin a
esperar el desarrollo de un enlace constructivo entre
atender es una gran restriccin, por lo que la
las funciones de financiacin y de provisin de
planeacin habitual de recursos y presupuestos, as
servicios. Cualquiera que sea la causa directa, el
como de proyecciones actuariales, tienen que
problema de los altos costos de transaccin debe
realizarse haciendo uso de proxys. No es de
ser enfrentado. A este respecto recomendamos:
sorprenderse que en muchos pases la mayor parte
Facilitar el proceso de afiliacin de las pequeas
de la informacin requerida para la planeacin
empresas e individuos. En el caso del seguro de salud,
provenga de encuestas nacionales o de estadsticas
la disposicin de tarjetas de prepago es un buen
agregadas que slo permitan estrategias limitadas
ejemplo de cmo una herramienta puede simplificar
para la asignacin de recursos. La falta de informacin
el proceso. La informacin puede ser capturada en
administrativa no permite adoptar mejores
el sistema al momento que el beneficiario active la
estrategias preventivas, ni la adecuada administracin
tarjeta.
de
la
atencin
curativa.
este
respecto
recomendamos:
El desarrollo de extensas bases de afiliacin y
recaudacin debe ser la mayor prioridad, as como
Desarrollar un registro detallado de todos los
el hacer uso de nuevas tecnologas con miras hacia
beneficiarios, sin importar que estos pertenezcan a
un intercambio de informacin con agencias que
un programa de aseguramiento o a uno de asistencia
desarrollan funciones de OACS y de provisin.
social.
Los retos en la recaudacin han sido descritos
Tomar ventaja de todo contacto con el beneficiario
ampliamente en el Captulo III. En la mayora de los
para obtener cualquier informacin posible. La toma
pases los sistemas de salud se financian por una
de decisiones correctas tanto en los procesos de
combinacin
administracin de cuentas como en los de atencin
contribuciones familiares y recursos del Estado. En
al usuario, reduciran el costo del desarrollo de bases
los casos donde el Estado contribuye al sistema de
de datos. Un proceso efectivo de afiliacin debe
seguridad social se requiere un espacio para la
incluir a todas las agencias y programas que proveen
negociacin. Cada ao, los Ministros de Salud y de la
servicios de salud.
Seguridad Social entran en negociaciones con las
de
impuestos
la
nmina,
Las familias no contribuyen a los sistemas
oficinas nacionales y regionales de presupuesto para
principalmente por dos razones. Porque enfrentan
definir los recursos, y con frecuencia el Congreso
altos costos administrativos o porque no saben
juega un papel muy importante en la asignacin final.

Las negociaciones anuales sobre el presupuesto
79
pueden generar incertidumbre y limitar una mejor
significa cmo distribuir los montos entre los
planeacin.
diferentes individuos. En la seccin pasada se
Los programas de seguro de salud deben adoptar
mencion que las unidades/instituciones que llevan
polticas presupuestales por periodos largos de tiempo.
a cabo la funcin de OACS deben ser compensadas
Las agencias de salud deben comprometerse con
de acuerdo al perfil de riesgo de la poblacin que
ciertos objetivos, as como permitir el monitoreo de
atienden.
ciertas actividades.
recomendacin es que:
El problema de los presupuestos anuales se
Por
lo
tanto,
nuestra
siguiente
Las instituciones o unidades de OACS deben ser
vuelve central a la hora de hacer grandes inversiones.
presupuestadas de acuerdo al perfil de riesgo de la
Este es el caso de tecnologas costosas y de grandes
poblacin. Al hacer esto, se deber hacer uso de las
proyectos (nuevos hospitales o ampliaciones a los
herramientas ms sofisticadas de anlisis de riesgo
ya existentes) con altos costos fijos donde las
aplicables a la informacin disponible. Debe ser una
economas de escala juegan un papel principal. Para
prioridad adoptar estrategias a corto y largo plazo
que el gobierno y las instituciones de salud puedan
para el desarrollo de bases de datos.
decidir sobre polticas de inversin que maximicen
la eficiencia:
implica que cada unidad de OACS tenga un
Este mecanismo para realizar presupuestos
El Estado debe tener la autoridad para regular una
registro de sus familias afiliadas, ya sea que estas
poltica nacional de adquisicin, el uso de tecnologa
sean usuarias o no.
costosa y el potencial de los monopolios naturales.
El pago basado en el perfil de riesgo es la mejor
Asimismo, frente al ritmo actual de desarrollo de
manera de financiar las unidades/instituciones de
tecnologa, las polticas dinmicas y responsables y
OACS. La metodologa para calcular el costo de un
los ajustes regulatorios consistentes toman suma
afiliado/paciente ha evolucionado a lo largo del tiempo
importancia para asegurar el uso eficiente de
tecnologa.
metodologas para calcular costos incluyen edad,
actualmente
es
bastante
compleja.
Las
Paradjicamente, muy a menudo proyectos
sexo, complicaciones, co-morbilidad y gravedad.
costosos con efectos en el gasto a largo plazo son
Adems, mientras que en el pasado los algoritmos
relacionados como parte de gastos operativos y son
slo
poco regulados (e.g. proyectos grandes de desarrollo
actualmente tambin calculan costos ambulatorios y
de software), mientras que la construccin de clnicas
de cuidados de largo plazo. Esta complejidad se
y hospitales es fuertemente regulada. Para mejorar
debe a la disponibilidad de bases de datos de
el proceso de toma de decisiones de proyectos
usuarios y proveedores, por lo que su adopcin
grandes y a largo plazo de TI:
requiere inversiones de largo plazo en sistemas de
Se recomienda crear un comit ejecutivo (no un
comit consultivo) para aprobar proyectos de TI que

trabaje bajo principios claros de independencia,
relevancia, eficiencia, y transparencia.
La asignacin en este caso tiene diferentes
dimensiones. Primero, de acuerdo a la recomendacin
de que los programas de salud deben de estar
parcialmente fondeados, la asignacin significa
cunto debe ser asignado a los gastos corrientes y
cunto a los gastos futuros. Segundo, la asignacin
80
calculaban
costos
de
hospitalizacin,
informacin y en entrenamiento de personal tanto en

el rea financiera como operativa.
Algunos pases en Latino Amrica y el Caribe no
cuentan con TI ni con las bases de datos para
desarrollar
este
mecanismo
sofisticado
de
asignacin. Esta situacin no debe desalentar a los

administradores. Primero, estos mecanismos son
diseados usando bases de datos que tambin son
necesarias para otros propsitos, tales como la
afiliacin, los estados financieros y el manejo de
registros hospitalarios. Segundo, la implementacin
de estas herramientas puede hacerse en etapas.
reservas. No se puede utilizar la experiencia del sector
Como primer paso muchos pases han comenzado
privado puesto que en el seguro de salud pblico no
usando criterios de asignacin per capita que solo
se pueden manipular las cuotas ni restringir el acceso
consideran la edad y el sexo. Ms tarde, han podido
para adecuar el pool de riesgo. El seguro social esta
incluir otras variables para mejorar sus clculos.
diseado para tomar todos los riesgos sin
Tercero, los pases se podran basar en poblaciones
discriminacin en precio y mucho menos en acceso.
de caractersticas similares para obtener informacin
Cada pas debe encontrar su propio camino para
basal para la construccin de un esquema de precios
comenzar a formar el ahorro para el seguro de salud.
que reflejara sus propias particularidades.
Por ejemplo, los Estados Unidos han optado por

complementar el seguro basado en el empleo con
VI.2.3 Administracin
cuentas de ahorro de salud (CAS). 1 No obstante,

cualquier propuesta en cuentas individuales incluir
subsidios y por lo tanto del apoyo del ahorro pblico.
Administracin
AC y AU Admon. de
Inversin y
Una consideracin fundamental, sin importar que se

utilice el ahorro pblico o privado, es la de definir
una estrategia para medir el dficit proyectado del
sistema. Nuestras recomendaciones a este respecto
son las siguientes:
Inversiones y Administracin del Riesgo

Inversiones
Deben desarrollarse estudios econmicos y
actuariales para establecer una estrategia de

financiacin de largo plazo y para crear reservas.
En el Captulo III planteamos dos preguntas bsicas
Esta estrategia define el trato fiscal y contable en
en inversiones y en la administracin del riesgo: i)
relacin al dficit presupuestal proyectado.
cunto debe tener una institucin en sus fondos de
Deben seguirse las "mejores practicas" en el manejo
reserva?; y, ii) si hay fondos de reserva, cmo deben
de fondos expuestas en el Captulo III. En particular,
ser manejados? Los programas de salud son
la financiacin de proveedores (e.g. la construccin
financiados usualmente sobre una base anual por lo
de hospitales) debe provenir de fuentes diferentes
que los fondos de reserva son rara vez acumulados.
al ahorro del sistema.
Sin embargo, dado que i) la gente vive cada vez ms,

2) el costo de los servicios de salud se encuentra en
constante aumento y 3) los individuos no ahorran lo
suficiente, junto con las tendencias demogrficas, es
difcil predecir que la financiacin de salud no ser
sostenible en el largo plazo bajo las actuales
condiciones. Esta financiacin se convertir en una
cuestin crtica. Desafortunadamente se sabe muy
poco con relacin a cmo comenzar a formar estas
Si se establece algn mecanismo de cuentas
individuales como el de las CAS, el sistema deber

utilizar la infraestructura provista por el sistema de
cuentas individuales de pensiones en aquellos pases
con sistemas de pensiones reformados.
Manejo del Riesgo

Como se mencion en la introduccin, la separacin
de funciones, real o virtual, implica que diferentes
Una CAS tpicamente se crea junto a un seguro de salud de eventos catastrficos que tiene un deducible elevado. Cada
periodo se deposita una cantidad en la CAS. Todos los gastos mdicos por debajo del deducible se pagan a travs de esta
cuenta. Cualquier gasto por arriba de este deducible se paga a travs del seguro. Este tipo de esquemas son diseados con
incentivos para que tanto los usuarios como los proveedores no realicen gastos en salud que tengan bajos beneficios
marginales.
1
81
organizaciones/unidades manejen diferentes tipos de
reformados, donde las funciones se encuentran
riesgo. Bajo esta propuesta, las unidades/
separadas, la administracin debe tomar en cuenta
instituciones de OACS y los proveedores participan
las acciones establecidas por los reguladores. Esto
compartiendo el riesgo. Como tal, esta seccin aplica
es cierto porque, como se explic en la seccin del
para
los
diseo del producto, existen algunas imperfecciones
administradores de las instituciones de salud, de las
de mercado como la seleccin adversa y el riesgo
OACS y de los proveedores deban enfatizar el manejo
moral que justifican tales intervenciones.
ambos.
Este
hecho
implica
que
del riesgo. Es ms, "el riesgo debe ser tratado como
Para administrar el riesgo, las organizaciones de
una actividad central del negocio cuya responsabilidad
salud deben primero entender el tamao y las
debe recaer en un alto funcionario, en vez de ser una
caractersticas de los tres componentes principales
actividad tcnica tratada por especialistas" (Mulligan,
de ste, y despus deben disear una estrategia de
et al 1996). Un mal manejo del riesgo no solo implica
administracin del riesgo. El Cuadro VI.1 describe los
un desempeo financiero deficiente o una inadecuada
componentes del riesgo de atencin a la salud en los
eficiencia microeconmica, sino tambin malos
sistemas obligatorios. No se incluye el riesgo
resultados en salud.
financiero porque ste concierne a todas las
En los programas verticalmente integrados el
empresas y no es el objetivo de este Informe.
financiador tambin participa en el manejo del riesgo.
La administracin del riesgo se refiere al manejo
Aunque estemos proponiendo una separacin virtual
de los mtodos esenciales para administrar los tres
de funciones, la falta de un mecanismo de mercado
tipos de riesgo. Las siguientes son nuestras
puede ser sustituido por acciones que coordinen las
recomendaciones bsicas para la administracin del
tres funciones principales para obtener el mejor
riesgo. La mayora de ellas estn basadas en Mulligan,
resultado posible. En el caso de los sistemas
et al (1996).
Cuadro VI.1
Componentes del Riesgo en Salud
Riesgo
Componentes
Descripcin del riesgo
Riesgo por evento
Incidencia
Variacin de la tasa de una

condicin dada
Gravedad
Variacin de la gravedad de una

condicin dada
Catastrfico
Riesgo de un reclamo de baja

probabilidad de ocurrencia pero
alto costo
Diseo de producto
Entendimiento imperfecto
del
efecto del diseo del producto en
la utilizacin y composicin de
grupo.
Determinacin del
precio
Determinacin incorrecta de las

caractersticas de riesgo de la
poblacin
Administracin del c osto
Desviacin del costo actual de la

atencin
a
la
salud
del
pronosticado
Administracin del
tratamiento
Variacin
del
costo
tratamiento del esperado
Riesgo de valoracin
Riesgo operativo
clnico
Fuente: Adaptada de Mulligan, et al (1996).
82
del
Cada tipo de riesgo debe de ser tratado de manera
que se aplica igualmente a los mecanismos de pago
individual, independientemente de que los tres
para los proveedores:
(evento, valoracin, clnico) tengan el mismo efecto
Las tarifas (ya sea en relacin al pago a terceros o
en los estados financieros.
a las reglas internas del presupuesto en
El riesgo por evento se administra de mejor manera
organizaciones verticalmente integradas) deben
aumentando el nmero de individuos en un grupo.
revisarse anualmente, y segn sea el caso, deben
Como bien se sabe, el riesgo se reduce al aumentar
de hacerse las modificaciones correspondientes.
el nmero de individuos. Proyecciones actuariales
El manejo del riesgo operativo clnico se refiere
que toman en cuenta la incidencia y la gravedad
a la desviacin del costo de los elementos de la
pueden determinar el tamao mnimo del grupo para
atencin y a la desviacin del costo del tratamiento.
cierto nivel de riesgo determinado.
El costo operativo clnico es importante para las
Este ltimo punto es de singular importancia
OACS y los proveedores, pero los diferentes arreglos
para las agencias verticalmente integradas (e.g.
entre ellos implican que una de estas instituciones
programas nacionales que incluyen la financiacin y
enfrente un riesgo mayor y que est ms interesada
la provisin). En este caso, las estructuras internas
en controlarlo. En general, cuando las OACS pagan
deben definir pocas regiones o sub-niveles que
con base en una tarifa por servicio, por ejemplo, los
desempeen las funciones de OACS. Este arreglo
proveedores no tienen incentivos para controlar el
tambin implica que en un sistema reformado solo
costo. Sin embargo, cuando se utiliza algn
debe existir un nmero limitado de instituciones de
mecanismo que comparte el riesgo, como el de la
OACS en el mercado, y que la regulacin debe
capitacin, las OACS y los proveedores tienen
adaptarse a esta caracterstica.
incentivos para disminuir los costos. Normalmente,
En los mercados privados, el riesgo de
muchos mecanismos de pago aplican de manera
valoracin se reduce al renovar la mayora de las
simultnea en esquemas con funciones separadas
plizas de los planes de salud anualmente, lo que
como se explicar a continuacin.
significa que las desviaciones pueden ser corregidas
Hay diferentes acciones que las OACS y los
rpidamente. Esto tambin es cierto en el caso de
proveedores pueden tomar para disminuir el riesgo
las instituciones verticalmente integradas porque el
operativo. En la literatura se encuentran las siguientes
presupuesto se realiza anualmente. En los sistemas
(Mulligan, et al 1996):
con separacin de funciones, el riesgo de valoracin
Las organizaciones pueden intentar estandarizar
puede ser un factor importante, dado que el precio
sus procedimientos alrededor del enfoque promedio
del paquete es regulado y normalmente cualquier
para tratamientos de enfermedades y condiciones
ajuste
de frecuencia elevada y enfermedades de alto costo.
requiere
administrativos.
de
complejos
procesos
En la seccin de asignacin recomendamos

utilizar mecanismos de pago para las instituciones
de OACS que reflejen el riesgo de la poblacin.
Complementamos aqulla con esta recomendacin
Las organizaciones deben intentar estandarizar la

atencin a la salud alrededor de las "mejores
prcticas".
La estandarizacin de la atencin a la salud se
lleva actualmente en muchas de las instituciones
Esto no significa que las aseguradoras privadas o aquellas que con sistemas de integracin vertical tengan mejores
procesos. Las aseguradoras privadas hacen ajustes a travs de las tarifas y deshacindose de familias con un alto riesgo. El
mecanismo de ajuste de las agencias verticalmente integradas se basa en racionar los servicios y en reducir la calidad. El
reto real consta en hacer ajustes manteniendo la cantidad y la calidad de los servicios.
83

verticalmente integradas, ya que hay un mayor control.
En algunas circunstancias es necesario establecer
En los sistemas reformados, como en el caso de
un sistema de deducibles y co-pagos. Tales
Argentina, tambin se han implementado algunos
herramientas deben ser adaptadas a cada tipo de
protocolos de atencin.
atencin mdica con la finalidad de controlar la
La administracin del riesgo operativo es
duplicacin de la demanda y el consumo de servicios
importante para controlar el riesgo, pero las
no esenciales. Los mecanismos a prueba de medios
organizaciones de salud deben estar ms enfocadas
pueden ser usados para apoyar a familias de bajos
en reducir el costo promedio. Generalmente, hay tres
ingresos y a las que se encuentren en situacin de
palancas de desempeo para hacerlo: i) la
desventaja. Sin embargo, el paquete bsico debe
administracin de la demanda, ii) la administracin
operar libre de deducibles y co-pagos.
de la provisin, y iii) la administracin de las
En los programas obligatorios es comn la
solicitudes. El manejo de la demanda ser analizado
existencia de "porteros" y de sistemas de referencia,
en esta seccin, mientras que la administracin de la
aunque con otros nombres. Desafortunadamente,
provisin y la administracin de las solicitudes sern
observamos que en muchos casos, estos no cumplen
analizadas en las secciones correspondientes.
sus objetivos. Un dbil desarrollo de la funcin de
La idea central de la administracin de la
OACS determina que los mdicos y enfermeras de la
demanda se basa en reducir el nmero de casos que
atencin primaria tengan una relacin dbil con los
solicitan atencin mdica, y en disminuir el costo del
pacientes, provean muy poco esfuerzo adicional, y
cuidado mdico sin deteriorar la condicin de salud
tengan incentivos para enviar a los pacientes a los
del paciente. Dentro de la administracin de la
hospitales evitando de este modo responsabilidades
demanda han seguido diversas estrategias alrededor
y esfuerzos (Martnez 2006). A este respecto
del mundo. El Cuadro VI.2 resume estas acciones.
recomendamos:
Los deducibles y co-pagos son siempre
Establecer "porteros" y evaluar su desempeo
controversiales, pero estos pueden ser necesarios
haciendo uso de datos y herramientas estadsticas.
para racionalizar la demanda. Es indispensable
Por ejemplo, el desarrollo de tableros de reporte,
considerar que la administracin de deducibles y copagos es costosa.
Cuadro VI.2
Acciones en la Administracin de la Demanda
Enfoque
Establecer diferentes sistemas de
deducibles y co -pagos
Se pueden establecer deducibles y co-pagos para los

servicios que estn fuera del paquete bsico.
Endurecer las reglas de aprobacin
Esto incluye
:
i) la existencia de Porteros y sistemas formales
de referencias; y ii) sistemas ms estrictos para la aprobacin
de intervenciones.
Administracin de
enfermedades
84
Descripcin
Administrar tratamientos de enfermedades especficas (e.g.

diabetes) para evitar complicaciones a largo plazo y
tratamientos hospitalarios costosos. La atencin sera ms
personalizada y los pacientes podran recibir educacin en
salud, un contacto ms frecuente y motivacin en general .
basados en ndices de hospitalizaciones3 prevenibles,
travs de una conexin segura. Para recopilar la
ayuda a hacer un comparativo de la atencin
informacin de los pacientes se aprovecha la red y
ambulatoria en los Estados Unidos.
otras herramientas educativas en lnea. Esta
La idea general del enfoque de la administracin
tecnologa ahorra significativamente recursos y
de enfermedades es de prevenir o minimizar los
mejora la calidad de vida de sus afiliados al i) hacer
efectos de una enfermedad o de una condicin
un seguimiento casi diario de los pacientes, ii) evitar
crnica, tal como la diabetes, a travs de un mejor
realizar pruebas por duplicado, y iii) mejorar la
monitoreo del cuidado. En este sentido, los doctores
habilidad de los pacientes en el cuidado de su salud.
y los profesionales de la salud podran proveer
A este respecto recomendamos:

Las unidades de OACS deben implementar un
servicios de manera ms eficiente y evitar posibles
complicaciones. La atencin sera ms personalizada
programa de administracin de enfermedades. Para
y los pacientes podran recibir una mejor educacin
alcanzar un mayor xito, es fundamental la
en salud, un contacto ms frecuente y un mayor
implementacin de TI y bases de datos adecuadas.
estimulo en general. En algunos pases estos
Entre ms se facilite la interaccin entre los mdicos
programas han representado grandes ahorros para
y pacientes, mayor ser el xito del programa.
las aseguradoras y los planes nacionales de salud.
Para poner en prctica estas y otras acciones
Es cierto que no en todos los casos los
que se discutirn despus, las OACS necesitan un
programas de administracin de enfermedades han
excelente proceso de administracin de cuentas y
sido exitosos. No obstante, muchos de los
atencin al usuario. ste ser nuestro siguiente tema
programas fallan por no centrarse en las condiciones
de anlisis. Para terminar con esta seccin, nos
correctas o/y por no poder persuadir a los pacientes
gustara recordar que la administracin del riesgo es
para cumplir con las observaciones. En los Estados
la tarea central de la funcin de las OACS. Para
Unidos la primera generacin de estos programas en
cualquier programa de administracin de riesgo las
los aos ochenta fall debido a la alta rotacin de la
mejores prcticas plantean que:
gente entre las aseguradoras, por lo que
no se
Se establezca un comit de la administracin
pudieron aprovechar las economas de escala
del riesgo que le reporte directamente al director
(Adomeit, et al 2001).
general, al director de finanzas de la OACS y a las
No obstante, la experiencia adquirida y las
unidades de provisin. En instituciones verticalmente
nuevas tecnologas representan una importante
integradas tambin debe involucrarse el principal
oportunidad para implementar estos programas con
ejecutivo de la organizacin. Para hacer
xito. Primero, adecuar las bases de datos y las
recomendaciones adecuadas, el comit de
herramientas estadsticas ayuda a identificar las
administracin de riesgos debe efectuar anlisis
condiciones correctamente y a monitorear a los
basados en evidencia sobre los tipos de riesgo que
individuos. Segundo, las nuevas tecnologas facilitan
administra, el tamao y las implicaciones financieras.
la
comunicacin
entre
el
paciente
los
sistema de salud alemn centraliza la informacin
Administracin de la Cuenta y Atencin al Usuario

Administracin de la Cuenta
de todos los pacientes en una sola base de datos
En el Captulo III nos referimos a la administracin de
que puede ser consultada por cualquier mdico a
cuentas como la actividad que incluye mantener
administradores de los programas. Por ejemplo, el
Se han propuesto las hospitalizaciones prevenibles como un indicador de la calidad de la salud porque en teora, "el
cuidado oportuno y efectivo puede ayudar a reducir el riesgo de la hospitalizacin". Algunos ejemplos incluyen admisiones
de casos de asma, diabetes cetoacidosis y fallas del corazn.
3
85
Tambin
importancia desde que los individuos demandan un
mencionamos que la administracin de cuentas es
mejor servicio. Una adecuada atencin puede
necesaria para tener proyecciones actuariales
incrementar la lealtad, y puede ayudar a aumentar la
confiables, una atencin al usuario eficiente, y una
afiliacin en las economas con un gran sector
rpida y correcta entrega del servicio y pago de
informal. Tambin pone la informacin a disposicin
beneficios.
del usuario, optimiza sus interfaces, y ayuda a las
actualizadas
las
bases
de
datos.
En el caso de la atencin a la salud, la administracin
instituciones de salud a reaccionar rpidamente ante
de cuentas se refiere no solo al correcto registro de
las inquietudes de los usuarios. Por otro lado, provee
las contribuciones, sino tambin al proceso complejo
una visin completa del usuario, capacidades de
de capturar las interacciones entre las funciones de
comunicacin por canales mltiples y un manejo
financiacin, OACS y provisin. No solo se trata de
ptimo e integral de las solicitudes. Los servicios que
registrar los pagos y la informacin actualizada de
pueden ser utilizados en la atencin al usuario se
los usuarios, en este caso, la administracin tambin
resumen en el Cuadro VI.3. En la introduccin de este
requiere del historial clnico del paciente.
captulo se discuti sobre la arquitectura de TI
Todo sistema de salud comprometido con medidas
necesaria para respaldar estos servicios.
preventivas y con la administracin de salud a largo
La mayora de estos servicios se pueden proveer
plazo debe desarrollar la capacidad para almacenar
a travs de diferentes canales, pero uno de los ms
informacin y analizarla a nivel individual. Esto
importantes es el uso de Internet como una nueva
requiere definir el concepto de "cuenta" para que
base competitiva para elevar el valor al usuario. Los
pueda ser consultado por los mdicos y los
portales de Internet extienden los servicios que se
administradores para administrar la salud tanto a
ofrecen a travs de los centros de llamadas a la red,
nivel individual como grupal.
donde los miembros por su cuenta pueden buscar

informacin de manera rpida y fcil. Por ejemplo,
algunas de las estrategias ms comunes en Internet
Atencin al Usuario
La atencin al usuario juega un papel muy importante
en los sistemas de salud. En los ltimos aos la
satisfaccin personal ha tomado una mayor
incluyen la posibilidad de hacer citas en lnea, entrar

en dialogo con otros miembros y enviar preguntas a
profesionales de la salud (disponible 24x7 con una
Cuadro VI.3
Principales Servicios en la Atencin al Usuario
Datos
Atencin a la Salud
Acceso a los
mdicos
Informacin
de afiliacin y
contribuciones
Directorio
actualizado
de unidades
proveedoras
Solicitud del
documento de
identificacin
Citas en
lnea y
recordatorios
86
Referencias/
autorizaciones
Informacin de Salud
Relaciones
mdico
paciente
Referencias
instantneas
Comunicacin
directa con
los
proveedores
de la atencin
Un canal de alta
calidad a bajo costo
para la
administracin de
los
casos/enfermedades
Situacin de
solicitudes
mdicas
pendientes
Antecedentes
mdicos
Salones de
conversaciones y
provisin de
informacin
respuesta garantizada en menos de 24 horas). Es
mecanismos el pagador y el proveedor se encuentran
evidente que una nueva estrategia de atencin al
en situaciones opuestas en un juego de suma cero
usuario
de riesgos y de recompensas entre ambos actores.
puede
mejorar
el
desempeo
significativamente. Adems, puede fomentar una
Cuadro VI.4.
mejor toma de decisiones por parte de los usuarios,
En los sistemas verticalmente integrados se
y mejorar la administracin de desordenes crnicos
utilizan por lo general mecanismos de asignacin
y de deficiencias operativas. Nuestra recomendacin
basados en presupuestos histricos. Bajo este tipo
en esta seccin es:
de acuerdos, los presupuestos no se pueden ajustar
Crear una estrategia de atencin al usuario haciendo
a la mezcla de casos de los hospitales. Esto
uso de las capacidades provistas por las TI.
ocasiona que algunos hospitales reciban ms
La administracin de cuentas y la atencin al
recursos de los necesarios y, por lo tanto, no tengan
usuario deben trabajar de manera conjunta, ya que
incentivos para ser ms eficientes; y que otros
una no puede hacerse bien sin la otra. Por ejemplo,
reciban una menor cantidad de recursos, prescriban
no tendra ningn sentido utilizar como estrategia
tratamientos de manera deficiente, y ofrezcan un
las tarjetas de identificacin inteligentes para los
servicio de menor calidad.
pacientes si no se cuenta con una buena estrategia

de administracin de cuentas.
En el caso de los sistemas con funciones

separadas, los mecanismos de pago que se utilizaron
en un comienzo se basaban en tarifas por evento.
La Administracin de la Provisin
Ms tarde surgieron diversos problemas debido a
Como mencionamos anteriormente, existen tres
que bajo ese mecanismo de pago, los proveedores,
palancas de desempeo para reducir el costo
al intentar maximizar sus ingresos, suelen prescribir
promedio en los seguros de salud. Hasta ahora hemos
acciones excesivas de atencin. Esta situacin
hablado de la administracin de la demanda. En esta
representa en general altos costos de salud para las
seccin discutiremos la administracin de la
aseguradoras privadas y pblicas. Para mitigar tales
provisin. La idea central es reducir el costo por
problemas, se pueden implementar otros mecanismos
tratamiento, en un contexto en que los pacientes y
de pago donde los proveedores y pagadores
los proveedores prefieren un cuidado extensivo,
compartan los riesgos. Aquellos mecanismos
mientras que los gobiernos y los pagadores buscan
basados en GRD y en metodologas similares pueden
un equilibrio entre el costo y un nivel adecuado de
reducir los costos de manera significativa para las
atencin. Un buen desempeo en la administracin
OACS. A este respecto recomendamos que:
puede llegar a tener un alto impacto en diferentes
Las OACS cambien a sistemas prospectivos de pago
reas de costo sin tener que reducir la calidad de la
basados en casos individuales, tales como aqullos
atencin. Las principales reas para encontrar
basados en tarifas de GRD. De este modo existira
oportunidades son los hospitales, la ayuda mdica y
una conexin entre los tratamientos individuales y
los centros de rehabilitacin. En general, hay tres
los pagos, y se les pagara a los proveedores de
enfoques diferentes para hacerlo: i) los mecanismos
acuerdo a sus resultados y no por insumos.
de pago, ii) el establecimiento de estndares, y iii) la

seleccin de proveedores.
Este mecanismo se utiliza en los sistemas que

han llevado a cabo la separacin de funciones, pero
Existen diversos mecanismos de pago para
tambin puede utilizarse a la hora de realizar los
controlar los costos y la calidad de manera diferente
presupuestos en los esquemas verticalmente
dado que cada uno de ellos genera incentivos
integrados. Los sistemas reformados de Amrica
diferentes. Es importante mencionar que en estos
Latina han empezado a utilizar mecanismos de pago
87

Cuadro VI.4
Mecanismos de Pago y Palancas Clave para la Administracin
Tipo de reembolso
Riesgo compartido
(OACS/proveedor)
Descripcin
Palancas clave a administrar

OACS
Proveedor
Terapia aplicada
Pago por servicio
Precio de
servicios
especficos
Pago por un servicio

especfico
Costo unitario por

servicios
especficos
Artculos
reclamados
Da/estancia
Tarifa diaria
(med/ciruga, UCI)
Duracin de la
estancia
Costo unitario por

da
Tarifa por caso (GRD)
Tarifa por tratamiento
Otros costos no
incluidos en el
tratamiento
Total de los costos

de tratamiento en
el hospital
Tarifa global (incluye

los gastos
profesionales)
"Todo-incluido" tarifa
por el componente
profesional y
hospitalario de casos
especficos (e.g.
BPAC)
Ninguno
Utilizacin mdica
de auxiliares /
otros servicios
durante el caso
Capitacin (para
hospitales y
posiblemente para
otros componentes)
Cierta cantidad por

miembro que cubre
todo el cuidado
hospitalario
Ninguno
Nmero de
admisiones por
persona
Presupuesto global o
por salario (atencin
de primer nivel)
Por servicios no
especificados en un
periodo de tiempo
Ninguno
Costo total de la
atencin
Nota: UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. GRD: Grupos Relacionados de Diagnostico, BPAC: Bypass de la arteria coronaria.
ms sofisticados basados en tarifas GRD (Chile,
efectiva. Adems, se minimiza el riesgo asociado con
Colombia y Brasil).
el tratamiento de una condicin dada.

es el
Un factor fundamental se relaciona con la
establecimiento de estndares. La estandarizacin
capacidad de influir en el comportamiento del mdico.
de procedimientos alrededor del tratamiento
Para ello, es importante que las organizaciones de
promedio para enfermedades de alta incidencia o con
salud construyan infraestructura de informacin,
altos costos puede reducir los riesgos, pero no
procesos de desarrollo profesional, e incentivos para
reduce significativamente los costos promedio. Sin
alinear las prcticas clnicas. Por lo tanto se
embargo, como la mayora de los riesgos operativos
recomienda:
El segundo enfoque (complementario)
estn sesgados hacia costos elevados, estandarizar
Influir en las decisiones teraputicas de los mdicos
la atencin reduce tambin los costos. Para disminuir
a travs de guas de tratamiento para asegurar un
el costo promedio, la estandarizacin del cuidado
tratamiento efectivo y eficiente. stas pueden incluir
usando las "mejores prcticas" puede ser muy
la utilizacin de incentivos para los mdicos.
88
Establecer mecanismos de monitoreo de
telecomunicaciones que permitan su interaccin con
enfermedades, tratamientos y resultados mdicos con
los pagadores y los pacientes.
la finalidad de tener puntos de referencia para los
El desempeo de los proveedores en estas dos reas
mdicos/proveedores.
se monitoree constantemente. Los indicadores de
El ltimo enfoque al problema consiste en la
calidad deben ser pblicos para permitir una mejor
seleccin de proveedores, el cual es de particular
eleccin por parte de los pacientes induciendo as
importancia cuando los sistemas tienen funciones
un ambiente ms competitivo.
separadas. Es comn que en estos casos la seleccin
Un proceso importante relacionado a la provisin
de proveedores se base en la infraestructura mdica
es la administracin de las solicitudes de reembolso
y en las capacidades para proveer ciertos
a los proveedores. sta es probablemente una de
tratamientos. Aunque este arreglo es correcto no es
las tareas ms difciles de desempear en el proceso
suficiente. Creemos que los proveedores deben ser
de atencin a la salud. La idea general se refiere al
seleccionados y monitoreados con base en su
incremento de la eficiencia y de la efectividad durante
infraestructura administrativa y a sus resultados en
el proceso de revisin de las solicitudes. Contar con
salud. Es cierto que los resultados de salud dependen
un proceso apropiado para la administracin de las
altamente de la infraestructura pero tambin de otras
solicitudes refuerza la posicin de las OACS en las
caractersticas no observables como los procesos
negociaciones a travs de la
dentro de los hospitales y la calidad del capital
prctica mdica y de facturacin. Tambin ayuda a
humano. Los indicadores de resultados de salud,
disminuir los gastos durante el ao.
como los desarrollados por la Agencia para la

Investigacin y Calidad en la atencin a la Salud
(AHRQ) de los Estados Unidos, registran de mejor
manera la calidad tcnica de los hospitales. Esta
informacin puede ser utilizada de forma interna para
identificar puntos de referencia entre los proveedores;
inclusive, puede ser publicada para que los usuarios
hagan una mejor eleccin de su proveedor lo que
inducir la competencia. Por ejemplo, los tableros de
reporte mdico han incentivado la competencia entre
proveedores con el resultado que se ha mejorado la
calidad de la atencin.
A favor de un mejor proceso de seleccin de
proveedores recomendamos que:
Como
hemos
visto
informacin de la
anteriormente,
una
separacin virtual de funciones en instituciones

verticalmente integradas puede traer ganancias
significativas. En este caso, permite a los sistemas
mejorar su desempeo a travs un proceso eficiente
de administracin de solicitudes. En los sistemas
reformados
con
funciones
separadas
la
administracin de las solicitudes es un asunto crucial.

Una implementacin eficiente de la administracin de
solicitudes depende del mecanismo de pago.
Como mencionamos en secciones anteriores,
cada mecanismo de pago genera diferentes
incentivos. Por lo tanto, el proceso de administracin
de solicitudes debe adaptarse para manejar
Los mecanismos de seleccin de proveedores de
situaciones especficas dependiendo del tipo de
salud se basen no solo en las capacidades mdicas
acuerdos. El Cuadro VI.5 resume los errores
sino tambin en la estructura administrativa. Las
potenciales en la administracin de solicitudes y
capacidades mdicas deben ser medidas no solo en
cmo estos se relacionan con los diferentes
relacin a su infraestructura, sino tambin con base
mecanismos de pago.
en los resultados de salud. La estructura

administrativa hace referencia a la infraestructura
en TI que deben tener los proveedores para llevar a
cabo una contabilidad financiera, y a tener las
Desde una perspectiva diferente podemos

clasificar los errores en dos categoras: aqullos
relacionados a los errores humanos, y aqullos que
pueden ser explicados por los incentivos. Los dos
89

primeros errores en el Cuadro VI.5 corresponden a
Existen programas computacionales para la
la primera categora, mientras que los ltimos cuatro
administracin de las solicitudes que funcionan de
a la segunda. La pregunta es qu se puede hacer, no
tal manera que las solicitudes sospechosas pueden
solo para evitar los errores, sino para hacerlo de una
ser preseleccionadas, lo que deja ms tiempo para
manera eficiente. Muchas veces es comn ver como
su minuciosa revisin. Para alcanzar mejoras en la
las aseguradoras invierten una cantidad significativa
eficiencia, el programa computacional debe cumplir
en recursos humanos para revisar las facturas de
con ciertos principios y requerimientos. Debe tener
hospitales sin xito. Esto se debe a que el personal
la capacidad para analizar facturas, informacin del
normalmente se encuentra muy ocupado para poder
paciente, informacin del hospital, listas mdicas,
revisar minuciosamente las solicitudes, o a que no
informacin estadstica e informacin legal. Tambin
est lo suficientemente capacitado para detectar
es indispensable implementar una estructura
variaciones complejas. Adems, los arreglos
inteligente de bsqueda, as como el establecimiento
individuales con los hospitales limitan el uso de reglas
de vnculos con herramientas de control. Una vez que
estandarizadas. Nuevamente, las TI pueden ser un
las solicitudes atpicas han sido identificadas, se
excelente aliado de los pagadores para mejorar el
necesita de la opinin mdica para evaluarlas. Esto
proceso de solicitudes, como se ha comprobado en
requiere de la coordinacin constante entre la revisin
pases como Alemania.

Cuadro VI.5
Incidencia Potencial de Errores por Mecanismos de Pago
Error
Pago
por
Servicio
Por
da/estancia
Tarifa
por
caso
(GRD)
Tarifa
Global
Capitacin
Error de
escritura
La
informacin
no corresponde
al formato de los
datos
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Reclamacin
incompleta
La
reclamacin
no contiene el
mnimo de datos
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Error de
clculo
La
reclamacin
est mal
calculada
Alta
Mediana
Baja
Baja
Baja
Error de
inclusin
Los
artculos/sevicios
reclamados
no
tienen
una
correspondencia
con la atencin
Alta
Baja
Baja
Baja
Baja
Alta
Alta
Alta
Baja
Baja
Alta
Alta
Alta
Baja
Baja
Violacin
directa a las
regulaciones
establecida
La
reclamacin
no corresponde
a las regulaciones
Reclamacin
errnea por
parte del
mdico
Modificacin de
las circunstancias
en
favor
del
hospital
90
Incidencia Potencial de Diferentes Mecanismo de

Pago
Descripcin
mdica y el proceso de revisin de las solicitudes.
transacciones
Es importante mencionar que la opinin mdica
electrnicos alivian el difcil trabajo de captura de
tambin es necesaria para el diseo de reglas y en el
datos, ordenamiento de sobres e impresin. Los
entrenamiento del personal. Es cierto que el proceso
proveedores tambin pueden administrar el ciclo de
de administracin de solicitudes requiere de
ingresos de manera ms exitosa automatizando la
informacin que actualmente no es generada por
interaccin con los pagadores (Lecuyer, et al 2007).
muchas agencias; sin embargo, una vez que se cuenta
A este respecto recomendamos:
electrnicas.
Los
formatos
con ella se pueden obtener ganancias en eficiencia
significativas. Por lo tanto, recomendamos que:
datos, as como enfoques de compensacin
La implementacin de formatos electrnicos de
La administracin de solicitudes se base en TI para
electrnica para transacciones financieras para
identificar solicitudes sospechosas, y en la opinin
alcanzar mayores ahorros en las transacciones de
mdica para el anlisis de estos casos.
pago. Esto debe de estar ligado al proceso de
La implementacin de un sistema de administracin
administracin de cuentas para relacionar sin
de solicitudes basado en TI requiere del diseo de
problemas la informacin mdica y financiera, y
reglas para el proceso de identificacin, as como
poder tambin evitar errores y procesos por duplicado
ciertos algoritmos. Los algoritmos normalmente
(as como conflictos entre el rea mdica y de
desagregan las solicitudes y el marco legal/mdico
finanzas).
de manera individual en elementos como la edad y

la morbilidad. Para la toma de decisiones se debe
VI.2.4 Entrega de Beneficios
disear un mecanismo para calcular los costos de

acuerdo con las reglas y hacer un comparativo con
las solicitudes originales.
Tambin se requiere que el software cumpla con

ciertas caractersticas: i) una aplicacin prctica para
Solicitud de
beneficios
Pago de
beneficios
el diseo de reglas que mantengan el sistema flexible

para adaptarse a cambios al contexto legal o
La entrega de beneficios incluye el proceso de
contractual; ii) el establecimiento de una base de
administracin de las solicitudes de atencin y la
datos profesional para minimizar el clculo y tiempo
autorizacin de los beneficios (o el pago). Aqu aplica
de acceso; y, iii) tener acceso al historial mdico de
lo expuesto en el Captulo III. Para el seguro de salud,
los pacientes en todos los hospitales para poder as
sin embargo, el mecanismo de identificacin es de
revisar cada caso en su totalidad y no eventos
especial relevancia.
aislados.
Para obtener el servicio del proveedor,
Finalmente, conviene mencionar que los sistemas
normalmente las aseguradoras expiden una tarjeta de
de salud pueden obtener ahorros significativos
identificacin que debe ser presentada al proveedor
reduciendo algunos gastos provenientes de las
de la atencin. No obstante, algunas instituciones
funciones de pago y transacciones de liquidacin.
introdujeron recientemente el uso de tarjetas de
Reducir los costos a lo largo de la cadena de valor
identificacin con mltiples funciones, como es el
puede hacer el proceso ms eficiente. El problema
almacenamiento de informacin. Desafortunadamente,
ms comn es que muchas de las transacciones entre
muchos son los casos donde este mecanismo no
pagadores y proveedores se realizan en papel y, por
est respaldado por bases de datos y la arquitectura
lo tanto, resultan mucho ms caras que las
de TI necesaria. En estos casos, las tarjetas
91

inteligentes funcionan slo como una identificacin
e inclusive en Canad (OMS 2000). Tambin se
pero a un costo muy alto. A este respecto nuestra
observan con frecuencia ciertos cambios en la
recomendacin es:
administracin y en los recursos, los cuales no
Las tarjetas de identificacin deben contar siempre
siempre se reflejan en una mayor productividad o en
con informacin actualizada acerca de la elegibilidad
mejores servicios para los usuarios.
administrativa del participante para demandar
A menudo se culpa a la falta de recursos por
servicios. Aqu la administracin de cuentas es crucial.
esta situacin. En muchos casos los bajos
Las inversiones en tarjetas inteligentes de
presupuestos pueden ser un argumento importante,
identificacin con funciones mltiples deben
pero tambin existen otras razones por las cuales la
realizarse una vez que la arquitectura de TI y las
productividad llega a ser tan baja. De hecho, dado
bases de datos se hayan establecido. De este modo
que la escasez de recursos financieros puede llevar
se pueden utilizar de mejor manera todas las
a una mayor productividad, debemos buscar otras
funciones de las tarjetas de identificacin. La
explicaciones distintas a las relacionadas con los
secuencia correcta de las inversiones en TI es crucial
bajos niveles de financiacin, sobre todo cuando se
para su aprovechamiento.
combina una baja satisfaccin del usuario con una
baja productividad. Tres argumentos se relacionan

con este punto: i) desalineacin de los incentivos; ii)
VI.2.5 Provisin
esquemas operativos mal adaptados a la realidad; y

iii) un uso deficiente de las TI.
Cuando los proveedores son tratados como
"centros de costos", como usualmente ocurre en los
Provisin
esquemas verticalmente integrados, se les entrega

el presupuesto anualmente independientemente de
sus resultados. De manera idnea, la planificacin
Aumentar la productividad de los programas sociales
resolvera este problema, pero el problema tcnico
significa que una misma cantidad de servicios se
es abrumador. Un sistema de salud puede contar con
provean a un menor costo o que se provean mejores
ms de 35,000 precios (Van de Ven 2007), y la demanda
servicios por el mismo costo. Es en la provisin donde
puede
se
pueden
obtener
grandes
ganancias
variar
significativamente
en
modos
en
impredecibles, sobre todo en el caso de los hospitales
productividad. Por ejemplo, se ha documentado que
o de la demanda por algunos servicios especficos.
algunos hospitales/mdicos son ms productivos
La demanda por servicios de salud no se puede
que otros, es decir, usan menos recursos al brindar
guardar y es imposible de programar, por lo que
la misma atencin; y que se podran alcanzar
queda descartada la posibilidad de corregir errores
ganancias significativas si los hospitales/mdicos
en la planeacin por medio de inventarios o con el
siguieran las "mejores prcticas". Por otro lado, es en
paso del tiempo. Por lo tanto, los recursos que son
este proceso donde se da una interaccin ms cercana
asignados incorrectamente a un proveedor de salud
entre proveedores y usuarios, influenciando de este
("un centro de costos") constituyen bsicamente una
modo la satisfaccin del usuario.
perdida de peso muerto, es decir, nadie gana. Una
Con frecuencia nos encontramos con una alta

variabilidad
en
la
productividad
entre
los
proveedores. Desafortunadamente, la satisfaccin
prdida de este tipo se observa cuando un quirfano

no se encuentra ocupado en el centro de la ciudad,
mientras que en el sur se tiene una lista de espera.
del usuario en la atencin a la salud manifiesta una
Estas situaciones no genera los incentivos
baja calificacin entre los pases de Latino America
necesarios para mejorar la provisin. En sistemas
92
con funciones separadas, este problema disminuye,
esta informacin con los procesos administrativos y
ya que el pago a los proveedores se basa en los
con la satisfaccin del usuario.
servicios prestados. Sin embargo, es difcil generar
Hasta ahora se ha documentado ampliamente
competencia en la prestacin de servicios de salud,
que hay algunos proveedores de salud que son ms
y la falta de informacin objetiva y cuantificable solo
eficientes que otros a nivel micro, ya sea porque
hace la situacin ms precaria. En los grandes
producen los mismos resultados con menos recursos
sistemas de seguro social, las agencias nacionales
o porque con los mismos recursos ofrecen mejores
tienen dificultades al tratar de identificar los
servicios.
problemas de los proveedores. Es necesario
importantes en el mundo que identifican las mejores
encontrar los caminos para vincular los procesos
prcticas en salud dentro de los proveedores. La
administrativos de las agencias de financiacin con
literatura es abundante y no la podemos revisar toda
las preocupaciones de los proveedores y con los
aqu; en cambio recomendamos:
objetivos de la atencin al usuario. Es en este sentido

que recomendamos:
Los sistemas verticalmente integrados tienen que

ser tratados como si existiera una separacin de
funciones, y a los proveedores como centros de
beneficios y no como centros de costos.
Un corolario de la recomendacin anterior es que
y los proveedores de servicios finales.
existen
investigaciones
Hacer las transformaciones operativas necesarias

siguiendo las "mejores prcticas" encontradas en
entidades pblicas y privadas.
Desarrollar herramientas para monitorear la
eficiencia a nivel micro de los diferentes proveedores

y revelar la informacin a los directivos de las
organizaciones.
se deben establecer mecanismos de pago que

permitan compartir el riesgo entre las OACS (pagador)
Tambin
Usualmente, la industria del cuidado de la salud,

los pagadores y los proveedores, gastan grandes
cantidades de dinero en TI. Para obtener el valor
Generar y revelar informacin valiosa e imparcial
esperado de estas inversiones, sugerimos seguir
que facilite de algn modo la eleccin del proveedor
cuatro puntos que se encuentran en la literatura
por parte de las familias y pacientes o de las OACS
(Chandra, et al 1995):
que envan pacientes a los proveedores (en caso de

que la eleccin individual est restringida). Muchos
indicadores han sido desarrollados en la literatura
para clasificar a los proveedores (por ejemplo los de
la AHRQ de Estados Unidos).
Inducir una enfoque directivo en la administracin

de los proveedores. Sin embargo, esto solo es posible
Enfocarse a mejorar la productividad de las
personas que tienen el contacto con los usuarios.
Hacer las inversiones en TI en la secuencia
adecuada.
Adecuar las inversiones en TI a las circunstancias

del mercado.
si los hospitales y las clnicas obtienen un beneficio
Desarrollar habilidades superiores de ejecucin de
de ello. Esto no se refiere forzosamente a las
la TI.
ganancias personales, sino tambin a un mejor
El primer punto se refiere al uso de las TI para
ambiente de trabajo, a mejores relaciones con los
mejorar la micro-eficiencia, la productividad y los
pacientes, y a la oportunidad de tener un mejor
servicios mdicos. La informacin debe ser usada
desarrollo profesional, los cuales son tambin
para respaldar la adopcin de estndares y los
incentivos importantes para los prestadores de
sistemas de monitoreo. El segundo, tercero y cuarto
servicios de salud.
puntos se relacionan con la administracin de las TI
Disear y realizar regularmente encuestas para
y con el desarrollo de una arquitectura empresarial
conocer la satisfaccin del proveedor, y vincular as
que le permita a la empresa adaptarse fcilmente a

las condiciones de mercado (Weill y Ross 2004).
93

Seguir una secuencia adecuada en las inversiones
de TI puede ayudar a aumentar la productividad
significativamente. Desafortunadamente, muchos
casos muestran que las agencias de salud no siguen
la secuencia adecuada, por lo que al final se
desperdician recursos. De acuerdo con Chandra, et
al (1995) el primer paso consiste en integrar la
informacin bsica de todas las reas (e.g.
hospitalizacin, consulta externa, laboratorio,
farmacia y radiologa) para lograr una imagen
completa de qu servicio se le brind al paciente,
quin lo hizo y cunto cost. El segundo paso se
trata de comenzar a capturar la informacin clnica
en relacin a los resultados tal como la funcionalidad
o el tiempo de recuperacin. Finalmente, el tercer paso
consiste en recopilar datos longitudinales. Esta
secuencia busca producir datos de alta calidad sobre
los afiliados, los procedimientos realizados y las
variables financieras, especialmente sobre los costos
de los proveedores.
Sabemos
que
la
mayora
de
nuestras
recomendaciones implican un cambio organizacional,

lo cual implica que los profesionales de la salud
(mdicos, enfermeras, paramdicos y otro personal)
estn convencidos de sus beneficios. Tambin
sabemos que este tipo de cambios enfrenta una
resistencia considerable, pero en la atencin a la
salud se han observado ganancias importantes
cuando los proveedores son capaces de llevarlos a
cabo. Esperamos que los directivos encuentren su
propio camino para mejorar la situacin actual.
94

Capitulo IV Organizacion y Administracion de Los Progamas de Salud

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Capitulo IV Organizacion y Administracion de Los Progamas de Salud

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

CAPTULO VI

ORGANIZACIN Y ADMINISTRACIN DE LOS

contribuciones de las personas al sistema con base

en su capacidad de pago y no al actual o eventual

costo de salud (Wagstaff, et al 1991, 1994a, 1994b).

cumplir con cinco objetivos principales: i)

La eficiencia macroeconmica se refiere al manejo

mejorar el estado de salud de la poblacin; ii)

de presiones inflacionariasun aumento superior del

contribuir a la equidad social; iii) alcanzar la eficiencia

costo del servicio en relacin a las ganancias en

macroeconmica; iv) aumentar la eficiencia de las

saludque se relacionan con el poder monoplico

operaciones; y, v) lograr la satisfaccin del usuario.

de los proveedores y su habilidad para crear una

Aunque estos objetivos son universales, su

demanda innecesaria por servicios. La eficiencia

importancia es relativa entre las naciones,

microeconmica se refiere al proceso de produccin

comunidades y contextos. Inclusive una revisin breve

de la atencin a la salud: cmo son utilizados los

de los puntos mencionados nos seala que la

complejidad de este tema se manifiesta cuando los

Complementa a la eficiencia macroeconmica dado

objetivos se refieren a la salud como tal, a los

que contribuye a contener los costos. La satisfaccin

"servicios de salud", y a las aspiraciones sociales

del usuario parecera ser una cuestin sencilla y sin

sobre los derechos de los ciudadanos. Un proyecto

necesidad de explicacin, pero aun aqu hay algunas

de investigacin en sistemas de salud de la CISS

preguntas complejas. Quines son los usuarios?,

aborda esta cuestin de manera ms exhaustiva.

cul es el significado de satisfaccin?, es sta un

Nuestro enfoque aqu es en relacin a su organizacin

estado de bienestar basado en criterios mdicos o

y administracin. No obstante, es imposible entender

un estado mental estimulado por cuestiones de otra

la complejidad de los sistemas de salud sin tomar

ndole? La Organizacin Mundial de la Salud relaciona

en consideracin el peso de los propsitos generales.

la satisfaccin del usuario con siete caractersticas:

Es as como comenzamos preguntando cul es

dignidad, autonoma, confidencialidad, atencin

el significado de estos objetivos. El mejoramiento

oportuna, calidad de servicios bsicos, acceso a

del estado de salud es un objetivo que puede

redes sociales de apoyo durante la atencin, y la

explicarse por si solo. La equidad hace referencia a

posibilidad de elegir al proveedor.

dos aspectos en los sistemas de salud: a la equidad

Aunque la falta de recursos para hacer frente a

vertical y a la equidad horizontal. La equidad

las necesidades crecientes y a los altos costos es

horizontal se refiere al acceso a la atencin a la salud

uno de los factores que explican los poco

de acuerdo a la necesidad y no a la capacidad de

satisfactorios resultados para el alcance de los

pago. La equidad vertical se refiere a las

objetivos en diversos pases, la organizacin y la

INFORME SOBRE LA SEGURIDAD SOCIAL EN AMRICA 2008

administracin del sistema de salud podran estar

que los planes basados en sistemas de reparto o en

imponiendo lmites a un mejor desempeo (Ver