Enfermedad Pulmonar Cavitada

Poster no.:

S-1233

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

L. A. Rocha Barreto, R. Hernandez Caler, M. Uzquiza Sanmartin,

A. Urquia, L. Adrin Lozano, E. Cordoba Moncada; Burgos/ES

Palabras clave:

Patologa, Cavitacin, TC-Alta resolucin, TC, Radiografa simple,

Trax

DOI:

10.1594/seram2012/S-1233

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Objetivo docente
- Describir las diferentes patologas que se asocian a cavitacin pulmonar.
- Exponer los diferentes hallazgos radiolgicas que faciliten enfocar el diagnstico.

Revisin del tema

I. DEFINICION: Segn la Fleischner Society, una cavidad se define como "un espacio
lleno de gas dentro de una zona de consolidacin pulmonar o dentro de una masa
o ndulo, producida por la expulsin de una parte necrtica de la lesin a travs del
rbol bronquial". Radiogrficamente corresponde a una radiolucencia dentro de una
consolidacin, ndulo o masa rodeado de una pared de grosor variable. Puede contener
o no nivel lquido-aire.

II. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES PULMONARES CAVITADAS

Neoplsicas
Carcinoma broncognico
Metstasis
Linfomas
Infecciosas
Bacterianas: S.aureus, gram -, neumococo, micobacterias
Fngicas: Aspergilosis, histoplasmosis, mucormicosis,
criptococosis, P.jiroveci
Parasitarias: Hidatidosis, amebiasis, paragonimiasis
Inmunolgicas

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Granulomatosis de Wegener
Artritis reumatoide
Sarcoidosis
Tromboembolismo
Embolismo Sptico
Caractersticas usadas para el diagnstico diferencial:
- La caracterstica ms til para diferenciar etiologa maligna vs no maligna es el grosor
mximo de la pared de la cavidad:
- <4mm (94% benigno)
- 5-15mm (60% benigno, 40% maligno)
- >15mm (90% maligno)
- El grosor de la pared de la cavidad no se correlaciona bien con distinguir entre diferentes
causas infecciosas.
- La nodularidad o irregularidad de la pared interna de la cavidad sugiere neoplasia.
Mientras que una pared interna lisa se relaciona ms con una causa benigna.
- La presencia de mrgenes bien definidos, engrosamiento bronquial, ndulos satlites,
consolidacin y opacidades en vidrio deslustrado se asocian con procesos benignos.
- La cavitacin es muy rara en infecciones vricas pero puede presentarse con igual
frecuencia en infecciones bacterianas, micobacterianas y fngicas.
- La localizacin de la lesin y la presencia de nivel aire-lquido no ayudan a diferenciar
proceso maligno vs benigno.
III. PRINCIPALES CAUSAS DE CAVITACION
A. Enfermedades Malignas

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1. Carcinoma Broncognico (Fig.1 y 2)

Pueden presentar cavitacin hasta en 7-11% (Rx de trax) y hasta en 22% (TAC).
Es ms frecuente en carcinomas epidermoides (82%), mucho mas raro en
adenocarcinomas y carcinoma de clulas grandes, y prcticamente descarta carcinoma
de clulas pequeas. Se asocia a sobre-expresin del EGFR.
Ha demostrado ser un predictor de mal pronstico (sobrevivencia global y tiempo libre
de enfermedad)
Otros tumores pulmonares primarios, como linfoma o sarcoma de Kaposi, tambin
pueden presentar cavitacin, especialmente en pacientes inmunosuprimidos (VIH).
Frecuente coexistencia de neoplasia e infeccin.
2. Metstasis (Fig.3):
Hay cavitacin en 4% (Rx de trax) de las metstasis.
Ms frecuente en metstasis de tumores epidermoides, especialmente de cabeza y
cuello (69% de las metstasis cavitadas).
Menos frecuente en adenocarcinomas del TGI o mama, sarcoma.
Suelen tener las paredes gruesas e irregulares pero tambin pueden ser delgadas
(adenoca de TGI y sarcomas).
La cavitacin ocurre ms frecuente en los lbulos superiores.
B. Infecciones
1. Neumonas necrotizantes (Fig. 4 y 5)
Raro en neumonas adquiridas en la comunidad. Ocasionalmente en neumonas por
S.pneumoniae y H.influenzae, sobre todo si se asocia a bacteriemia y empiema/derrame
paraneumnico (hasta un 20%).
K.pneumoniae causa neumona necrotizante severa. Produce consolidacin pulmonar,
seguido de aparicin de pequeas cavidades, que pueden coalescer a una gran cavidad
y producir gangrena pulmonar.
Hasta un 48% pueden desarrollar abscesos pulmonares (TC)
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S.aureus: Es una causa emergente de neumona cavitaria. Suele causar consolidacin

multilobar, derrame pleural y empiema. Se asocia a cavitacin (27% en rx trax) y
formacin de neumatoceles.
2. Absceso pulmonar (Fig. 6 y 7)
Es producido por aspiracin de bacterias anaerobias y microaeroflicas de la flora oral
y es frecuentemente polimicrobiano.
Hallazgos radiolgicos:
- Afecta ms a los segmentos declives:
Pacientes encamados: Segmentos posteriores de los lbulos
superiores o segmentos superiores de los lbulos inferiores.
Pacientes ambulatorios: Lbulos inferiores o LMD
- Uni o bilateral; afecta ms frec. al pulmn derecho.
- Inicialmente cavidad llena de lquido que puede simular una masa
- Cavidad esfrica de paredes gruesas con pared interna irregular y
nivel aire-lquido frecuente.
- Opacificacin pericavitaria.
- Frecuentemente acompaada por empiema.
3. Infecciones bacterianas infrecuentes
Actinomicosis
Nocardia
Rhodococcus
Son infecciones raras que pueden producir cavitacin en un alto procentaje (hasta 80%).

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4. Infecciones Micobacterianas
Mycobacterium tuberculosis
La cavitacin se produce en la TB de reactivacin.
Los hallazgos en la TB reactivada son los siguientes:
Rx de Trax:
Consolidacin focal o parcheada heterognea que afecta los segmentos apical y
posterior de los LS, y los segmentos superiores de los LI.
Las cavidades son visibles radiograficamente en 25-40%.
TC:
Pequeos ndulos centrolobulillares, opacidades y ramificaciones
lineales o nodulares (rbol en gemacin), reas de consolidacin
parcheadas y cavitacin.
- Las cavidades son ms prevalentes en diabticos y menos frecuentes en ancianos y
en pacientes VIH+
- La cavitacin y las opacidades ramificadas se consideran signos de enfermedad activa.
- La presencia de cavidades implica una mayor infectividad, mayor tiempo de
negativizacin de cultivos y riesgo aumentado de recada tras completar el tratamiento.
- Otras micobacterias que producen enfermedad pulmonar cavitada:
M.avium complex y M.kansasii.
5. Infecciones fngicas
Aspergilosis
La enfermedad pulmonar es principalmente causada por Aspergillus fumigatus
Incluye 4 entidades clnicas:

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1. Aspergiloma
2. Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABA)
3. Aspergilosis crnica necrotizante o aspergilosis semi-invasiva
4. Aspergilosis invasiva (invasiva de vas areas y angioinvasiva)
Solo la ABA no se asocia a cavitacin.

- Aspergiloma (Micetoma) (Fig. 8)

Es la forma saproftica. Se produce infeccin sin invasin tisular.
Se desarrolla generalmente en una cavidad pulmonar preexistente comnmente por TB,
aunque tambin por sarcoidosis, bronquiectasias,
quistes bronquiales, bullas, neoplasias o infartos pulmonares y est
compuesto por hifas, clulas infamatorias, fibrina y detritos tisulares.
Aspecto radiolgico:
- Masa slida con densidad de tejidos blandos dentro de una cavidad.
- Est separada de la pared de la cavidad por un espacio areo (signo del menisco o de
la semiluna). Es generalmente mvil.
Otras causas del signo del menisco: Aspergilosis angioinvasiva, quiste
hidatdico, y raramente TBC, absceso pulmonar, Ca broncognico, hematoma y
neumona por P.carinii.
- Aspergilosis semi-invasiva (A. crnica necrotizante)
Proceso secundario a la invasin local de Aspergillus. La progresin es lenta y va de
semanas hasta meses siendo inusual la angioinvasin o la diseminacin hacia otros
rganos.
Hallazgos radiolgicos:

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- reas de consolidacin con o sin engrosamiento pleural, y mltiples

reas nodulares
- Cavitacin en casi todos los casos, principalmente en LS.
- Aspergilosis angioinvasiva
Afecta a pacientes con inmunosupresin severa y neutropenia.
Histolgicamente: Invasin y oclusin de arterias pulmonares pequeas y medianas por
hifas.
Hallazgos radiolgicos:
- Ndulos rodeados por un halo de atenuacin en vidrio
deslustrado (signo del halo), signo inespecfico.
- reas de consolidacin cuneiformes con base en la pleura (infartos hemorrgicos).
- La cavitacin ocurre ms adelante (1-2 sem). El inicio de la cavitacin viene precedido
por el signo del menisco, generalmente tras inicio del tratamiento y concomitante con
la resolucin de la neutropenia.
6. Infecciones Parasitarias
- Hidatidosis (Fig.9)
Infeccin por Echinococcus granulosis. Se adquiere por ingestin de alimentos
contaminadas por heces fecales que contiene el parsito. Los
rganos principales infectados son el hgado (75%) y pulmn (15%).
Apariencia radiolgica:
- Masa homognea redondeada u ovalada, preferentemente en los
segmentos posteriores de los LLII.
- Rotura parcial de la pared del quiste con comunicacin

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bronquial. Es la diseccin entre periquiste y endoquiste (signo

del menisco).
- Rotura total produce expulsin del contenido (vmica) y
penetracin de aire dentro de la cavidad con despegamiento de la
membrana del endoquiste (signo del camalote o nenfar).
C. Embolismo pulmonar:
Generalmente por embolismo de un trombo desde los MMII o la pelvis. Pero tambin
puede haber embolismo tumoral, graso (traumatismo), areo, sptico, liq. amnitico y
sustancias extraas (talco).
El infarto pulmonar se produce en un 10-15%, y la cavitacin en 2,7-7% (Rx trax) y en
hasta 32% (CT) de los infartos. La localizacin es perifrica.
La cavitacin tras TEP se observa a los 2- 63 das y suele ser asptico. La
sobreinfeccin es comn, especialmente por Clostridium sp., causando neumonia
necrotizante cavitada.
D. Embolismo Sptico (Fig. 10)
Suele producirse como consecuencia de la infeccin de un foco sptico originado en el
territorio venoso o en las cavidades cardacas derechas.
Factores predisponentes:
Uso de drogas endovenosas y tromboflebitis sptica, material protsico infectado, como
catteres infectados, cables de marcapasos y vlvulas protsicas en el corazn derecho
(endocarditis).
Apariencia radiolgica tpica:
- Ndulos mal definidos localizados en la periferia pulmonar.
- Tendencia a afectar ms los lbulos inferiores (gravedad, flujo
sanguneo).

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- Lesiones subpleurales triangulares que realzan tras administrar contraste.

Se ha visto cavitacin en 23-47% de las Rx de torax, y hasta 85% en el TAC.
Feeding vessel sign (60-70%): distintos vasos se dirigen al centro del ndulo.
Sugiere embolo sptico pero tambin se puede ver en otras condiciones (metstasis
hematgenas, ndulos hemorrgicos, vasculitis).
Frecuentemente hay derrame pleural y adenopatas mediastnicas o hiliares

E. Enfermedades Inflamatorias
1. Granulomatosis de Wegener (Fig. 11)
Vasculitis autoinmune sistmica que casi siempre afecta los tractos respiratorios superior
e inferior, y glomerulonefritis.
Hallazgos radiolgicos:
- Ndulos pulmonares mltiples o masas irregulares, mltiples
y bilaterales, de distribucin subpleural y peribroncovascular,
con cavitacin de los ndulos: 49%. Paredes gruesas.
- Consolidaciones y opacidades parcheadas en vidrio deslustrado.
Los infiltrados pueden cavitar en un 17%.
- Compromiso de bronquios y luz traqueal con engrosamiento
nodular o liso de la luz bronquial o traqueal, incluso pudiendo
producir estenosis significativa.
2. Sarcoidosis (Fig. 12)
Afectacin pulmonar en >90%.

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Se caracteriza por adenopatas hiliares y mediastinicas con o sin anormalidades

parenquimatosas; ndulos pulmonares que tienden a distribuirse a lo largo de la trama
broncovascular, septos interlobares, cisuras mayores y regiones subpleurales. Hay
cavitacin ocasional (6,8%).
Otros hallazgos: fibrosis, engrosamiento pleural, y opacidades en
vidrio deslustrado.
3. Enfermedades Reumatolgicas
Las cavidades pulmonares son menos frecuentes en otras enfermedades autoinmunes
(Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistmico, Espondilitis Anquilopoytica): Si se
presentan suelen ser secundarias a infeccin.
Cualquier cavidad en un paciente tratado con inmunosupresor debe investigarse
exhaustivamente (riesgo de neoplasia).

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Pgina 12 de 23

Fig. 1: Masa cavitada de paredes gruesas e irregulares tpicas de malignidad: Carcinoma

epidermoide

Fig. 2: Masa con importante cavitacin. Paredes gruesas y nodulares: Carcinoma

epidermoide.

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Fig. 3: Pequea metstasis cavitada con neoplasia primaria a nivel hiliar ipsilateral.

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Fig. 4: Paciente de 2 aos con condensacin retrocardaca y rea radiotransparente:

Neumonia necrotizante (ver Fig.5)

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Pgina 16 de 23

Fig. 5: TC de paciente de 2 aos: Neumonia necrotizante con cavidad en LII.

Fig. 6: Masa cavitada con nivel hidroareo en paciente con antecedente de flemn
dental: Absceso pulmonar

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Fig. 7: TC del mismo paciente: Lesin cavitada de paredes gruesas en LSI: absceso
pulmonar

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Fig. 8: Paciente de 38 aos con lesiones antiguas por tuberculosis. Presenta lesin
cavitada ocupada por material de densidad tejidos blandos. Ntese el signo del menisco:
Micetoma

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Fig. 9: Quiste hidatdico infectado en paciente de 70 aos.

Fig. 10: Paciente adicto a las drogas IV con mltiples lesiones cavitadas perifricas.

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Fig. 11: Paciente con Granulomatosis de Wegener: Ndulos, uno de ellos cavitado y
aumento de densidad en vidrio deslustrado.

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Fig. 12: Ndulo cavitado en paciente de 32 aos con sarcoidosis.

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Conclusiones
- El espectro de enfermedades pulmonares cavitadas es amplio pero una cuidadosa
historia clnica y valoracin radiolgica pueden estrechar el diagnstico diferencial.
- Es importante conocer el estado inmunolgico del paciente para sospechar una causa
poco frecuente.
- Hay ciertos datos radiolgicos que permiten sospechar una etiologa especfica:
localizacin de la cavidad, morfologa de la cavidad (grosor de la pared, presencia de
nodularidad...), y otras lesiones asociadas (engrosamiento bronquial, ndulos satlites,
consolidacin y opacidades en vidrio deslustrado).

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