El estudio social del proceso salud-enfermedad en Amrica Latina

Ana Cristina Laurell

- I. La realidad sanitaria Latinoamrica y el surgimiento de la Medicina
Social
- La medicina social o Salud Colectiva ha surgido en Amrica Latina. Es un
corriente de pensamiento en el campo sanitario, que estudia la saludenfermedad de la colectividad como una expresin de los procesos sociales. Es
decir que postula analizar los fenmenos de salud y enfermedad en el contexto
del acontecer econmico, poltico e ideolgico de la sociedad y no slo cmo
fenmenos biolgicos que afectan a los individuos.
- Algunos elementos que dieron origen y que permiten ubicarla en su contexto
histrico y resaltar sus preocupaciones y races son:
*Hacia finales de los aos 60 empezaba a entrar en crisis la Salud Pblica
Desarrollista, que postulaba que uno de los efectos del crecimiento econmico
sera el mejoramiento de las condiciones de salud. Pero se observaba e un
deterioro creciente en la salud colectiva. As, la mortalidad infantil en pases
como Brasil, Mxico y Venenzuela lejos de bajar empezaba a subir. Por otra
parte, nada mostraba que los problemas como la desnutricin estuvieran por
resolverse, e incluso transformaciones de la estructura econmica tendan a
profundizar esta problemtica. Asimismo, aparecan otros no existan tanto, por
ejemplo los accidentes de trabajo o la patologa crnico-degenerativa.
Simultneamente resultaba ms visible la gran desigualdad social ante la
enfermedad y la muerte. Haba cambios en el perfil de morbi-mortalidad pero
no en esperado de un mejoramiento, sino con la conformacin de una
problemtica aun mayor de salud colectiva.
*El gasto en salud haba crecido aunque todava era insuficiente. Con la
creciente sofisticacin de la medicina privada y la precariedad de los servicios
estatales se dibujaba claramente una estructuracin del sistema de salud con
servicios diferenciales para cada una de las clases social.
- A partir de todos estos sucesos, volviendo al tema de la crisis del paradigma
mdico dominante hacia finales de los aos 60, se planteaba la insuficiencia
de este como modelo explicativo de salud-enfermedad colectiva e incapacidad
de la prctica mdica de transformar las cond de salud.
- Lo que puso en el horizonte de visibilidad en sus diversas expresiones, que
iba desde el movimiento obrero hasta el movimiento universitario. Es decir, la
revisin crtica de la medicina no surge slo dese el mbito cientfico sino
recibe de los movimientos sociales. II. Hacia una nueva comprensin del proceso salud-enfermedad
- Los grupos de investigadores vean que la nica manera de descifrarla era a
travs de la postulacin del carcter social del proceso salud-enfermedad. La
corriente de la Medicina Social Latinoamericana asumi desde un principio el
papel central de las ciencias sociales en el anlisis salud-enfermedad colectiva)
Hubo una toma de posicin uniforme de tomar al materialismo histrico como
aquella teora sobre la cual fundamentarse. El reconocimiento del carcter

social del proceso salud-enfermedad plantea el papel central de las ciencias

sociales para su anlisis.
1)- Lo que pretende la Medicina Social es construir un objeto cientfico que
permita dilucidar su articulacin en los procesos sociales. El objeto cientfico de
la Medicina Social sera entonces la forma histrica especfica del proceso
biolgico humano tal como se da en los grupos sociales en un momento dado
(proceso que tiene simultneamente un carcter social y biolgico)
- El carcter histrico y social del proceso biolgico humano se expresa en una
serie de fenmenos que podemos constatar empricamente:
- *La existencia de perfiles de morbi-mortalidad en los diferentes grupos
humanos, que podemos descubrir en el tipo de patologa y por la frecuencia
con la cual se presenta. Estos perfiles se distinguen de una sociedad a otra y
de una clase a otra.
- *La esperanza de vida, ya que vara en las distintas pocas histricas y entre
las clases sociales. No es posible establecer la duracin promedio de la vida al
margen del momento histrico.
- *La fisionoma de clase, ya que distinguimos, en nuestros pases quien es
campesino, quien obrero, quien burcrata y quien burgus. Podemos
distinguirlo debido a la constitucin somtica de estas personas, los distintos
modos de darse el proceso de crecimiento y envejecimiento, etc.
2)- El estudio del proceso salud-enfermedad colectivo requiere plantear la
cuestin de la causalidad de una manera distinta, donde recupera la unidad
entre la enfermedad y la salud. Lo general es el modelo biolgico de vivir en
sociedad, es lo que determina los trastornos biolgicos particulares llamados
enfermedad. La enfermedad no debe aparecer divorciada de la salud ya que
ambos son momentos de un mismo proceso.
- Esto da cuenta de la insuficiencia del modelo monocausal para dar cuenta del
porqu de la presentacin de la enfermedad. El modelo muticausal tampoco
logra dar una respuesta a los problemas aqu planteados. Las razones de esta
insuficiencia son de distinto orden: La ms profunda, est dada por la
conceptualizacin que plantea la paradoja de proponerse explicar partiendo de
la suposicin de imposibilidad de conocer la esencia de las cosas. La limitacin
ms inmediata, reside en el modelo multicausal, en su reduccin de la realidad
compleja a una serie de factores, y cuyo peso esta dado por su distancia de
ella. As conceptuada la causalidad, lo social y lo biolgico son reducidos a
factores de riesgo que actan de una manera igual.
- III Los caminos de la investigacin (3-eleccion de las categoras
centrales)
- La concepcin terica de lo social se expresa en las categoras analticas.
Estas categoras analticas bsicas pueden dar cuenta de las articulaciones
internas y externas del objeto de estudio. Distintas investigaciones se basaron
en ests categoras, por lo tanto contamos con:
- a) Estudios de clase social
- b) Estudios de proceso de trabajo

- (Ver definiciones de cada categora)

- Estas investigaciones muestran el vnculo indisoluble del proceso saludenfermedad con los procesos econmicos, polticos e ideolgicos. Y adems de
brindan conocimiento nuevo.
- a) Los estudios de clase social.
- La sola observacin emprica, mostraba una desigualdad grande ante la
enfermedad y la muerte.
- Era totalmente insuficiente tratar de explicar estas diferencias como el
resultado de factores aislados como: nivel educativo de la madre, las
condiciones sanitarias de la vivienda, lo rural vs. Lo urbano, como suele hacerlo
la Salud Pblica tradicional.
- As, la Medicina Social propone que en el fondo de esta desigualdad estn las
formas de reproduccin social, que resultan de la manera especfica como los
grupos sociales se insertan en la economa capitalista y de las formas de
dominacin que se ejercen sobre ellos. De all la necesidad de analizar la
distribucin diferencial del proceso salud-enfermedad en relacin a las clases
sociales, ya que stas encarnan las distintas formas de reproduccin social
presentes en una sociedad concreta.
- A continuacin se van a presentar estudios basados en la categora clase
social. Estos dan cuenta que detrs de los promedios, hay diferencias
cualitativas y estas se explican en funcin de los procesos sociales.
- -Ver cuadro 1 pgina 48 o 8.
- Este cuadro resulta del estudio realizado por Bronfman y Tuirn sobre la
mortalidad infantil y la esperanza de vida en Mxico. Estos investigadores
construyen las clases sociales en funcin de la definicin de clases sociales que
propone el Materialismo histrico.
- El cuadro resalta, las grandes diferencias en la probabilidad de muerte y la
esperanza de vida entre las diferentes clases sociales de esta sociedad
latinoamericana.
- -Otro de los estudios realizados en esta rea fue uno sobre mortalidad infantil
en Quito. ste se base, por una parte, en la segregacin clasista del espacio
urbano y por la otra en la construccin de conglomerados sociales en base a
la ocupacin y el nivel de escolaridad de los padres. Cada una de las
defunciones infantiles pudieron, de esta manera, ser referidas tanto a una zona
socio-geogrfica de la ciudad y a un conglomerado social. (ver cuadro pgina
47 o 9)
- Los resultados son tan contundentes como los del estudio de Bronfman y
Tuirn, ya que la mortalidad infantil es cinco veces ms alta en la zona de
asentamiento espontneo que en la zona residencial lujosa y tres veces ms
alta entre los hijos de los trabajadores que entre los de las capas medias.
Resulta significativo que no se encontr ninguna defuncin correspondiente a
los empresarios e industriales, y los clculos hechos llegan a la conclusin que

su tasa de mortalidad infantil no est por arriba del 5 por 1000. Asimismo, hay
una tendencia clara de incremento de 1 a mortalidad en cuanto empeora la
zona y baja el conglomerado social.
- - Ahora bien, hay otro grupo de estudios, donde el anlisis de clase sigue
siendo importante, pero estn mas bien dedicados a conocer el impacto en las
condiciones de salud de las transformaciones en la estructura econmica. Estos
estudios permiten, entonces, captar los efectos diferenciales de estas
transformaciones en trminos del proceso salud-enfermedad de los distintos
grupos sociales.
- Uno de los estudios es el realizado en el Sertao en Brasil por Gross y
Underwood, quienes analizan el impacto de la introduccin de una cosecha
comercial (el sisal) en esta zona en la nutricin de la poblacin. Muestran que
el resultado ms importante del cambio en el tipo de cultivo fue justamente la
transformacin en la estructura de clases en el rea, ya que, por un lado
implic la proletarizacin de una parte importante de la poblacin, y, por el
otro, el surgimiento de un grupo pequeo de dueos de maquinaria
desfibradora y comerciantes acaparadores. Al analizar por separado estos
grupos en cuanto a manifestaciones de la desnutricin actual o pasada se
encontr que los menores de 18 aos, los que haban crecido despus de la
reestructuracin de clases, presentaban diferencias en cuanto a esta
manifestacin segn la clase, dado que proletariado presentaba un 45% de
desnutricin de 2do o 3er grado, en comparacin con el 23% de desnutricin
incipiente de la burguesa rural.
- Para terminar la exposicin de los estudios sobre las transformaciones
agrcolas basados en el uso de la categora clase social analizaremos la
investigacin de Casas realizada en Costa Rica, ya que permite introducir el
acceso a los servicios como elemento problematizador. El estudio se base en el
anlisis de la evolucin de la mortalidad infantil en 28 regiones rurales
clasificados en tres grupos: campesinos, semiproletarizados y proletarizados.
En distintos perodos de tiempo se analiza la mortalidad infantil en los distintos
grupos. Y al analizar la mortalidad infantil estratificando por cobertura de
servicios al momento del parto resulta que los campesino tienen la tasa de
mortalidad infantil ms baja, mientras que los semi-proletarizados la tasa mas
alta.
- Como se puede apreciar los estudios de las clases sociales no slo permiten
captar con ms precisin las diferencias entre clases sociales, sino que tambin
ubican ms claramente en su dinmica histrica.
- Estos estudios permiten captar la esencia de la desigualdad ante la
enfermedad y la muerte, pero no aclara cul es la dinmica concreta que lleva
a ella, es decir no presenta elementos explicativos especficos para entender
cmo se generan los distintos perfiles de morbi-mortalidad. Es justamente en
este contexto que se ubica la investigacin que usa el proceso de trabajo y de
produccin como categora analtica central.

- b) Los estudios de proceso de produccin.

- La importancia del anlisis del proceso de trabajo para la salud-enfermedad
colectiva reside en que las formas concretas de consumir la fuerza de trabajo
en el proceso laboral originan patrones de desgaste de los trabajadores que
junto con sus patrones de reproduccin determinan las caractersticas
histricas bsicas del proceso salud-enfermedad de una colectividad.
- En los pases capitales se plantea como el estudio del proceso de produccin,
o sea, la unidad entre el proceso de valorizacin del capital y el proceso
laboral. La finalidad de la produccin capitalista es la generacin de plusvalor y
capital acumulable. As las necesidades del proceso de valorizacin determinan
la conformacin especfica del proceso laboral o sea la forma concreta que
asume el trabajo que lleva consigo un desgaste.
- Como en el caso de los estudios sobre clase social, el tipo de problemtica
abordada en los estudios que se sustentan sobre la categora proceso de
produccin van por dos vertientes:
- Por un lado estn los estudios dedicados al anlisis de las caractersticas del
patrn de desgaste en un momento dado y por el otro los que pretenden
captar el impacto de determinado tipo de transformaciones sobre los patrones
de desgaste.
- Como ejemplo del primer tipo de estudios, esta el estudio realizado en la
industria maquilladora realizado en Mxico. En este se encontr un proceso
laboral que implica tareas simples y montonas realizadas a altos ritmos. A
esto se aade las posiciones incmodas, el esfuerzo visual intenso y la
exposicin a una variedad de qumicos. En trminos de perfil de morbilidad
esto se expres en una tasa anual de 90 episodios mrbidos de las obreras
directamente relacionados con su trabajo, destacando las enfermedades
debidas al esfuerzo y posicin y enfermedades irritativas de la piel y de los
ojos. Se encontr adems una clara tendencia de expulsin de las obreras a
causa de problemas de salud a partir de los 6 a 8 aos de antigedad en la
industria. O sea, despus de este tiempo haban sufrido un desgaste que las
incapacitaba para seguir realizando este trabajo.
- Ejemplo del segundo tipo de estudios referidos a el impacto de distintas
transformaciones sobre los patrones de desgaste, es la investigacin realizada
por Echeverra en Chile, para el perodo de 1970-1980 tiene justamente por
objeto estudiar las implicaciones en la salud obrera de las transformaciones
causadas por la crisis y la imposicin del nuevo patrn de acumulacin. As, a
partir del seguimiento de los cambios en los perfiles patolgicos de tres grupos
de trabajadores uno de la industria favorecida por la crisis, otro de la industria
deprimida por la crisis y un tercero de obreros expulsados de su trabajo- llega a
conclusiones significativas. En trminos generales el impacto de la crisis
agrava las condiciones de salud de todos, ya que las tasas de morbilidad suben
en cuanto avanzan los aos de crisis. Sin embargo, la insercin especfica de
cada grupo en el proceso productivo origina un empeoramiento diferencial en
cuanto al tipo de patologa. De esta manera se puede distinguir patrones

distintos entre los expulsado de la produccin, los involucrados en las

empresas deprimidas y los que laboran en las empresas favorecidas. Entre los
dos primeros grupos la patologa psicolgica y psicosomtica tienen un peso
importante, mientras que los accidentes de trabajo y las enfermedades por
posicin y esfuerzo adquieren gran relevancia entre los trabajadores de la
industria favorecida. La problemtica de los dos primeros grupos estn
directamente relacionado con la amenaza o la real prdida de empleo,
mientras que la patologa del ltimo se relaciona con la intensificacin del
trabajo a raz de los cambios de organizacin en el trabajo.
- En Amrica latina, la profundidad y la gravedad de la crisis econmica que
vive los ltimos aos tiene serios efectos sobre las condiciones de vida de su
poblacin. Adems la restructuracin productiva encaminada a convertir los
pases latinoamericanos en plataformas de exportacin tambin implico
grandes efectos sobre la salud de la poblacin. Esto en trminos de trabajo,
implica el incremento en la productividad y la intensidad del trabajo. Y como
dijimos todo esto contribuy a cambios importantes cambios, y no solo en
aquellos que quedaron trabajando sino tambin en aquellos que no sobran
en este patrn de acumulacin.
- Para finalizar con la presentacin de estos estudios, cabe agregar que en
estos tambin estn presentes los elementos histricos, ya que en el mismo
concepto de proceso est implcita la comprensin de la realidad como devenir
y no como algo dado de una vez y para siempre.
- En conclusin la Medicina social da cuenta de que:
*Hay articulacin entre los procesos sociales y biolgicos.
*Se debe estudiar la salud colectiva en la perspectiva de los procesos
sociales, econmicos, polticos e ideolgicos de nuestros pases
*Hay desigualdad ante la enfermedad y la muerte entre las clases
sociales.
*La crisis acarrea transformaciones globales.