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GUIGOZ Y; VELLAS B.
NOMBRE_______________________________________ EDAD______________ F M
FECHA______________________________
PESO___________________ TALLA_________________ ALTURA RODILLA__________________
EXPEDIENTE___________________
I EVALUACIN ANTROPOMTRICA
1. MASA MUSCULAR MAGRA PESO/(TALLA)2 O KG/M2 10. ULCERAS POR DEPRESION
ALIMENTACION
0 = M.M.M. < 19
0 = SI
1 . M.M.M. > 19 < 21
1 = NO
DIFICULTAD
2 = M.M.M. > 21 < 23
PROBLEMAS
3 = M.M.M. >3
III EVALUACION DIETTICA
2. CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL
CONSIDERA QUE TIENE
020 = . 21
NUTRICION
0.5 = 01 . 22
1.0 = .22
________________________
16. MODO DE
0 = ASISTENCIA TOTAL
1 = SOLO PERO CON
2 = SIN
IV VALORACION SUBJETIVA
17. EL PACIENTE
PROBLEMAS CON SU
1 = 2 COMIDAS
2 = 3 COMIDAS
0 = DESNUTRICION
1 = NO LO CONOCE
1 = MODERADA DESNUTRICION
3. CIRCUNFERENCIA DE LA
0 = <3
PERSONAS DE SU
1 = > 31
CONSIDERA SU ESTADO DE SALUD
4.
0
1
2
3
HA
=
=
=
=
LECHE QUESO Y
2 = SIN PROBLEMAS
SI
NO
MISMA EDAD,
0.0
0.5
1.0
2.0
=
=
=
=
NO ES BUENA
NO LO CONOCE
ES BUENA
ES MEJOR
5. EVALUACIN GLOBAL
0.5 = 2 SI
CALIFICACION MAXIMA 30 PUNTOS
EL PACIENTE VIVE EN SU CASA
1.0 = 3 SI
CALIFICACION OBTENIDA
0 = NO
13. CONSUME 2 MAS VECES
______________________________________________
1 = SI
FRUTAS Y VEGETALES AL DIA
V
VALORACION
6. INGIERE MAS DE 3 FARMACOS AL DIA
0 = NO
> 24 PUNTOS BUEN ESTADO
NUTRICION
0 = SI
1 = SI
SIN RIESGOS
1 = NO
14. HA DISMINUIDO LA INGESTIN DE 17 A 23.5 PUNTOS: EN
RIESGO DE MALA
7. HA TENIDO PROBLEMAS SICOLGICOS O ENFERMEDAD DE ALIMENTOS EN LOS 3 ULTIMOS MESES NUTRICION
AGUDA EN LOS ULTIMOS MESES?
POR PERDIDA DE APETITO, PROBLEMAS
< 17 PUNTOS DESNUTRIDO
DIGESTIVOS O DE LA DEGLUSIN ______________________________________________
3 = SI
0 = SEVERA
ESTADO NUTRICION
1 = NO
1 = MODERA
8. ACTIVIDAD
2 = SIN PROBLEMAS
BUENO
0 = CAMA O SILLA DE RUEDAS
15. CUANTOS VASOS DE AGUA TOMA AL
1 = SE PASA A LA SILLA DE RUEDAS
DIA
ALT
O
3 = ES INDEPENDIENTE
RIESGO
BAJ
O
ESCALA DE TINETTI
Evaluacin del Equilibrio
1
.
2
.
Equilibrio sentado
3
.
Intentos de Levantarse
4
.
Equilibrio
inmediatamente despus
de ponerse de pie
(primeros 5 seg. )
5
.
6
.
7
.
8
.
9
.
Levantarse
Equilibrio de pie
Empujn (paciente en
posicin
de firme con los pies lo
ms juntos posible, el
explorador. El
explorador empuja
ligeramente tres veces
sobre el esternn del
paciente).
Ojos cerrados (En
posicin de
Firme como en el No. 6).
Giro de 360
Sentarse
=0
=1
=0
=1
-2
=0
=1
=2
-0
=1
=2
Inestable
Estable pero ampliando la base de sustentacin
(talones separados ms de 10 cm.) usa bastn,
andador u otras ayudas.
No requiere ayuda ni ampliar la base de sustentacin.
Comienza a caer
Oscila, se agarra pero se estabiliza
Firme
=0
Inestable
Firme
=0
=1
Pasos discontinuos
Pasos continuos
Inestable
Estable
=0
-1
-0
=1
=0
=1
=2
-1
-2
-0
-1
=2
Total de 16:
EVALUACIN DE LA MARCHA
10
.
11
.
Iniciacin de la
marcha
Inmediatamente
despus de decirle
delante).
Longitud y altura del
paso
-1
Ausencia de dudas
a) Oscilacin del pie derecho:
No sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso.
Sobrepasa el pie izquierdo al dar el paso.
El pie derecho no se separa totalmente del suelo
al dar el paso.
El pie derecho se separa totalmente al dar el
paso.
b) Oscilacin del pie izquierdo:
No sobrepasa el pie derecho al dar el paso.
Sobrepasa el pie derecho al dar el paso.
El pie izquierdo no se separa totalmente del suelo
al dar el paso.
El pie izquierdo se separa totalmente al dar el
paso.
12
.
13
.
14
.
15
.
Camino
(estimado en relacin
con las
Baldosas del suelo
unos 30cms.;
observar excursin de
un pie sobre unos 3m.
de recorrido.
Tronco
=0
-0
=1
=0
=1
-0
-1
=0
=1
=0
=1
=0
=1
-0
=1
-2
=0
=1
16
.
Estancia al caminar
=2
Talones separados.
Los talones casi se tocan al caminar.
=0
=1
Total de 12:
EXPEDIENTE #
FECHA
SINTOMAS
SI
NO
Est bsicamente satisfecho (a) de su vida?
1
Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses)
0
Siente que su vida est vaca?
0
Se encuentra a menudo aburrido (a)?
0
Tiene esperanza en el futuro?
1
Tiene molestias (malestar, mareo) por pensamientos que no puede sacarse de la cabeza?
1
0
Tiene a menudo buen nimo?
1
Tiene miedo de que algo malo le est pasando?
0
Se siente feliz muchas veces?
1
Se siente a menudo abandonado (a)?
0
Est a menudo tranquilo (a) e inquieto (a)?
0
12
1
13
1
14
15
0
16
1
17
1
18
1
19
0
20
1
21
0
22
1
23
1
24
1
25
1
26
1
27
0
28
1
29
0
30
0
_____________
0-10 NORMAL
OBSERVACIONES: ___________________________
___________________________
___________________________
B
.
C
.
D
.
E
.
F.
G
.
H
.
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Algunas preguntas pueden ser especficas para el sexo y deben ser modificadas por el
evaluador.
La puntuacin mxima (16), debe calcularse en el contexto particular de cada paciente y
sobre todo valorarse como el desempeo previo.
Fecha de evaluacin
Evaluador
Calificacin total
A continuacin se presentan una serie de instrucciones para realizar un examen del estado mental. En
todos los casos, las respuestas del sujeto se califican con el nmero de 1 cuando son correctas y con 0
cuando son incorrectas; la calificacin debe de anotarse dentro del parntesis a la derecha. Al trmino de
cada seccin, sume el nmero de respuestas y anote el resultado en el parntesis de la izquierda en cada
una de las secciones, nunca dejar espacios en blanco. Finalmente sume todas las calificaciones de cada
apartado para obtener la puntuacin total y antela en el espacio destinado a la calificacin total que
aparece en la dicha de identificacin.
Calificacin
Mxima
Calificacin
obtenida
Otorgue
un
punto
cada respuesta correcta
por
ORIENTACIN
5
Calificacin
obtenida
respuesta
Calificativo
Obtenida
correcta
Coche
( )
Nariz
( )
Nmero de ensayos: (1-6)
( )
Otorgue un punto Mximo
por cada
ATENCIN Y CLCULO
5
( )
Pida al sujeto Reste de 4 en 4, a partir de 40. Fjese bien, se trata de contar para atrs
restando de 4 en 4 cada vez por ejemplo: 40-4-32. Contine hasta que yo le diga que se detenga. Detngalo despus
de 5 sustracciones. No debe proporcionar ayuda.
28
( )
24
( )
20
( )
16
( )
12
( )
( )
EVOCACIN
Pida al sujeto: Repita las tres palabras que le ped que recordara
Flor
( )
Coche
( )
Nariz
( )
LENGUAJE:
2
( )
Denominacin de objetos: Muestre al sujeto un reloj y pregntele:Cmo se llama esto?.
Repita lo mismo con una moneda.
Reloj
( )
Moneda
( )
1
( )
Repeticin de frases. Diga al sujeto la siguiente instruccin: Le voy a decir una oracin,
reptala despus de mipronuncie lenta y claramente--, no voy si tu no llegas temprano.
(slo un intento)
( )
3
( )
Comprensin de instrucciones verbales: Coloque una hoja de papel sobre el escritorio y
pdale al sujeto; Tome la hoja con su mano derecha, despus dblela y trela al piso (anote 1 punto por cada paso
ejecutado correctamente).
Tome la hoja de papel con la mano derecha
Dblela
Trela al piso
( )
( )
( )
1
( )
Comprensin de lenguaje escrito: Muestre al sujeto la instruccin escrita: cierre sus ojos,
dgale al sujeto: Por favor haga lo que dice aqu:
El sujeto lee y cierra los ojos
( )
1
( )
Escritura: presente al sujeto el reverso de la hoja en la que se encuentre la instruccin escrita.
Pdale que escriba en este espacio, un pensamiento que sea una oracin con sentido, que tenga sujeto y verbo, ---no
proporcione ayuda---.
Escriba una oracin con sujeto, verbo y predicado
1
( )
( )
Escoja la respuesta ms adecuada para describir como se ha sentido en esta ltima semana:
No
Si
No
No
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Total ____________________________________
Las respuestas en negrita indican depresin. Cada respuesta vale 1 punto: un puntaje entre 5 y 9
indica una alta posibilidad de depresin, y un puntaje de 10 es un ndice casi seguro de
depresin.
0-5 normal
6-9 probable depresin
>10 depresin establecida
Escoja la respuesta ms adecuada para describir como se ha sentido en esta ltima semana:
No
Si
No
No
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Total ____________________________________
Las respuestas en negrita indican depresin. Cada respuesta vale 1 punto: un puntaje entre 5 y 9
indica una alta posibilidad de depresin, y un puntaje de 10 es un ndice casi seguro de
depresin.
0-5 normal
6-9 probable depresin
>10 depresin establecida
ESCALA DE PFEFFER
INSTRUCCIONES:
Mustrale al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las
preguntas.
Anote la puntuacin como sigue:_______________________________________________
Si es capaz
0
Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo
0
Con alguna dificultad pero puede hacerlo
1
Nunca lo ha hecho, y tendra dificultad ahora
1
Necesita ayuda
2
No es capaz
3___________________________
________________________________________________________________________________
1
2
3
4
5
Independiente
Si
1
Vestido
Aseo
Desplazamiento
Continencia
Alimentacin
No
No necesita ayuda o la
necesita solo para baarse
una parte del cuerpo.
Prepara las prendas y se
viste sin ayuda, excepto
para anudarse los zapatos.
Va al cuarto de bao, usa el
WC, se arregla la roja y
vuelve sin ayuda (puede
emplear un bastn o un
andador para soporte y
utilizar una cua u orinal
por la noche).
Entra y sale de la cama y
de la silla sin ayuda (puede
utilizar un bastn o
andador).
Controla el intestino y la
vejiga totalmente (sin
accidentes espordicos).
Se alimenta as mismo sin
ayuda (excepto para cortar
la carne o extender la
mantequilla en el pan).