ESTADOS ALTERADOS

DE CONCIENCIA

SESION CLINICA
26 FEBRERO 2013
NURIA GUTIERREZ

SISTEMAS DE LA CONCIENCIA
CONCIENCIA
Capacidad de percibirnos a
nosotros mismos y a nuestro
entorno.
2 componentes:
y SER CONSCIENTE o
(awareness ) contenido de
la conciencia. Capacidad
cognitiva
y ESTAR CONSCIENTE o

(arousal) nivel de
conciencia , ciclos sueovigilia

SISTEMAS DE LA CONCIENCIA
y El NIVEL DE CONCIENCIA

se
mantiene por accin neuronas del
tronco de encfalo (SARA) que
proyectan sobre el tlamo y
neuronas corticales.

y CONTENIDO

La integridad de estas reas y su

conectividad con el tlamo son
necesarios para mantener la
conciencia.

DE
LA
CONCIENCIA sustrato sobre el
que
actan
los
sistemas
responsables del nivel de alerta.
Depende de la integridad funcional
del crtex cerebral y de sus
conexiones subcorticales

Neuropatologa
Necrosis laminar extensa de la
corteza, preferiblemente en lesiones
hipxico-isqumicas
2. Lesiones difusas en sustancia
blanca
bihemisfrica,
DAD,
preferiblemente en caso de lesiones posttraumticas, o
3.
afectacin
ncleos
talmicos
(lesiones vasculares, traumticas e
hipxico-isqumicas)
con
preservacin
relativa
de
las
estructuras del tronco
1.

SVSR caracterstica comn: ausencia signos de funcionamiento de la

corteza
EMC: patrn similar, pero suficientes neuronas preservadas como para
mantener un grado suficiente de conectividad entre tlamo y corteza

ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA

La consecuencia inmediata
tras sufrir una lesin
cerebral es una alteracin de
la conciencia (tanto de su
nivel como de su contenido).
y Esta alteracin puede ser
transitoria o permanente y
en funcin de la severidad y
la extensin de las
estructuras cerebrales
afectadas podemos
distinguir los siguientes
estados:
y

COMA

Es un estadio de la recuperacin de la lesin cerebral

grave y suele durar aprox. 4 semanas.
GSC < 9
y No apertura ocular espontnea ni en respuesta
a estmulos.
y Ausencia ciclos sueo-vigilia.
y No evidencia conciencia de s mismo ni del
entorno.

LIS "locked-in" syndrome

y Se define por:

-apertura ocular sostenida

- conciencia de s mismo
y del entorno.
- anartria
- tetraplejia
- un modo primario de comunicacin que utiliza el
movimiento vertical del ojo o el parpadeo
para respuestas s / no .

Sndrome de Vigilia Sin Respuesta

Unresponsive Wakefulness Syndrome
y SVSR European Task Force on Disorders of Conciusness:

-SNDROME deben evaluarse signos clnicos que

conforman un cuadro clnico especfico
-VIGILIA apertura ocular, que jams existe en el coma
-SIN RESPUESTA presencia de respuestas reflejas con
ausencia de respuestas a la orden.
y Evitar VEGETATIVO o PERSISTENTE o PERMANENTE que produce

bloqueo o rechazo en familiares y en algunos casos, no reflejan la

realidad, puesto que se han descrito casos de recuperacin tarda.
y Evitar PERSISTENTE y PERMANENTE por su connotacin negativa y

sustituirlos por SVSR seguido de la etiologa y la cronicidad.

Criterios Diagnsticos SVSR

Multy-Society Task Force on PVS. New Engl J Med. 1994; 330

Apertura ocular espontnea.

y Presencia de ciclos sueo-vigilia.
y No evidencia de conciencia del entorno o de la
propia persona.
y

No comprensin o expresin de lenguaje.

Funciones autonmicas suficientemente preservadas

como para permitir la vida. Incontinencia esfnteres

No evidencia de respuesta mantenida, reproducible, con

propsito o voluntaria a estmulos visuales, auditivos,
tactles o dolorosos.

Preservacin variable de pares craneales y de reflejos

espinales

ESTADO MNIMA CONCIENCIA

El grupo de ASPEN propuso sustituir el nombre EMR por el de EMC con el
objeto de resaltar la voluntariedad de las respuestas emitidas y
define los criterios EMC

ESTADO MINIMA CONCIENCIA

EMC -

EMC +

y Fijacin y seguimiento

y Obedece rdenes

visual
y Llanto/sonrisa
apropiado
y reaccin automtica a
estmulos
y localiza estmulos
dolorosos

y Verbalizacin inteligible
y Respuestas SI/NO

verbales o gestuales

Procesamiento

lenguaje conservado

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
comportamiento

COMA

SVSR

EMC

Apertura ocular

no

espontnea

Movimiento
espontneo

no

Patrones reflejos

Automticos
Manipula objetos

Respuesta al dolor

No-Patrones
reflejos

Reflejo-retirada

Localiza dolor

Seguimiento ocular

no

no

Si . Reconoce
objetos

Respuesta afectiva

no

aleatoria

apropiada

Obedece rdenes

no

no

inconsistente

Verbalizacin

no

Vocalizacin
aleatoria

Lenguaje inteligible

espontnea

Criterios diagnsticos de salida de un

EMC
Demostracin repetitiva y consistente de al menos
una de las siguientes conductas:
Comunicacin

funcional interactiva

puede ser oral, escrita, uso de sistemas de comunicacin

aumentativos. Respuesta adecuada de S/NO a 6 de 6
preguntas
de
situacin/orientacin
evaluaciones consecutivas.

bsica

en

dos

y/o
Uso

funcional de dos objetos diferentes.

Giacino JT, Kalmar K. Diagnostic and prognostic guidelines for the vegetative and minimally
conscious states. Neuropsychol Rehabil 2005, 15: 166-174.

EMC+

COMA

EVSR

LIS

Salida
de
EMC

EMC

EMC-

Examen clnico del comportamiento sigue siendo

el "estndar de oro" para la deteccin de signos
de consciencia y, por lo tanto, para determinar el
diagnstico. La evaluacin conductual es
complicada
por
alteraciones
motoras,
traqueotoma, el nivel de alerta fluctuante o
respuestas ambiguas y rpidamente agotables.

40 % errores
diagnsticos

Schnakers et al. BMC Neurology 2009 9:35

Coma Recovery Scale -Revised CRS-R

Descrita

1991 y revisada 2004 es la escala de eleccin para

la valoracin de estos pacientes
Desarrollada para diferenciar SVSR , EMC o saliendo
de EMC
Incorpora los criterios diagnsticos SVSR y EMC en
su administracin
Da un diagnstico directamente de la observacin
23 tems divididos en 6 subescalas
Funciones auditivas
Funciones visuales
Funciones motoras
Funciones oromotoras
Funciones de comunicacin
Arousal

Coma Recovery Scale Revised CRS-R

Nocicepcion Coma Scale

presencia o ausencia dolor
se infiere de respuesta
motora: refleja, retirada,
localizacin (conciencia)
y Intensidad?
y pacientes en EMC no son
capaces de comunicar
realmente si padecen dolor
por sus respuestas verbales
o no verbales
y NCS 4 pautar
tratamiento analgsico
y

5 seg lecho ungueal 3 dedo

FACTORES PRONSTICOS
y

y
y
y
y
y

Tipo de lesin y estructuras lesionadas: traumtico

mejor pronstico que no traumtico (DAD vs Necrosis
cortical)
Complicaciones asociadas: hipotensin, fiebre, epilepsia
Edad inversamente relacionada con la recuperacin de la
independencia
Grado inicial de conciencia: GCS
Respuesta Pupilar: 2 pupilas arreactivas
Cronicidad: periodo de tiempo sin respuesta.

La recuperacin del SVSR es variable tanto en grado como en

velocidad.
Semiolgicamente
la
presencia
de
seguimiento visual es signo de buen pronstico.

y Pacientes que permanecen en estado VIGILIA SIN

RESPUESTA mas de 12 meses despus de lesin

cerebral traumtica o 3 meses despus de lesin de
etiologa no traumtica se considera que tienen
mnimas posibilidades de recuperacin.
y Las recomendaciones de permanencia de SVSR deben

considerarse relativas y no como criterios de certeza

absoluta. Estudios recientes han desafiado estos lmites
temporales.
y En

la actualidad no existen estos lmites

temporales de irreversibilidad para EMC, donde las
posibilidades de recuperacin son claramente mejores.

RECUPERACION DE LA FUNCION

Pacientes EMC muestran mejoras funcionales ms rpidas,

ms intensas y ms prolongadas lo que les permite
alcanzar un grado de funcionalidad significativamente mejor.
Los que permanecen en EMC sin mejora funcional son
generalmente los casos de origen no traumtico y los que han
permanecido en EV > 8 semanas

COMPLICACIONES ORGANICAS

Infecciosas mas frecuentes 1 neumona por aspiracin; 2 urinarias

Respiratorias problemas en va area y depresin del centro respiratorio
Estenosis traqueal prevenir: decanulacin
Digestivas Disfagia SNG y PEG a partir del mes
Circulatorias

UPP ndice de Braden: riesgo mximo . Prevencin

TVP Prevencin: HBPM
Sncope vasovagal

Osteoarticulares

OPA Entre 3 semana y 3 mes. En caderas, hombros codos y rodillas.

Factores riesgo: coma y ventilacin mecnica prolongados, Sdr

disautonmico, UPP, TCE severo, removilizacin brusca tras inmovilizacion
prolongada
Tto: etidronato (20 mg/kg/da) 3 meses y 10 mg/kg/da 4 -6 mes

COMPLICACIONES SINTOMATICAS I

Epilepsia

Fiebre de origen central

Disfunciones hormonales

El deterioro cognitivo y/o conductual o sus fluctuaciones pueden ser la

nica manifestacin de una hidrocefalia o un fracaso de la DVP.

Alteraciones respiratorias

+ frecuente AHD: SIADH o DIABETES INSIPIDA.

Control hormonal: ionograma, osmolaridad en sangre y orina, hormonas
tiroideas, cortisol, FSH LH testosterona

Hidrocefalia sintomtica

Solo indicada profilaxis de las crisis precoces (1 semana post TCE)

Del ritmo fisiolgico en caso de lesin centros respiratorios

Trastornos del control vesical

Vejiga neurgena hiperreflxica . Tto -bloqueantes

COMPLICACIONES SINTOMATICAS II

Espasticidad y rigidez
Medidas posturales : Alineamiento/simetra frulas, yesos seriados
Fcos: - Tizanidina en espasticidad de MMII, Baclofn
- Toxina botulnica espasticidad localizada
- Baclofn intratecal: espasticidad axial

Sndrome disautonmico

Taquicardia, fiebre, HTA, hipertona y sudoracin profusa.

Prdida peso 25% por el metabolismo basal, fiebre, riesgo OPA

Persistencia del trastorno del nivel de conciencia

Sustituir frmacos que puedan interferir con una respuesta cognitiva
(haloperidol, diacepam, fenitona, clonidina, trazodona..)
Plantear uso de frmacos psicoactivos: pauta ensayo-respuesta
Zolpidem 5 das (dosis matutina) si no respondedor, Amantadina
6 semanas, si no agonistas dopaminrgicos, ISSR