Pediatría Integral XVII 7 PDF

OFTALMOLOGA
Pediatra Integral
Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria
VOL. XVII NM. 7 2013
Curso Intensivo
MIR de la SEPEAP
MADRID
Sbado
25 Enero 2014
BARCELONA
Sbado
22 Noviembre 2014
Secretara:
Mari Cub, 4 08006 Barcelona
T. 932 388 777 F. 932 387 488
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XXI CONGRESO
PAMPLONA
Del 22 al 24 de mayo de 2014
SECRETARA TCNICA
ERGON TIME
C/ Arboleda, 1
28221 Majadahonda (Madrid)
Tel. 91 636 29 30 - Fax 91 636 29 31
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La nueva clasificacin DSM-5 aporta

pocas novedades respecto a la anterior
y el consenso entre los expertos que
han participado ha sido menor. Sera
preciso esperar a su utilizacin clnica
para comprobar la robustez de los
criterios sugeridos
M.I. Hidalgo Vicario, P.J. Rodrguez Hernndez

Grupo de Trabajo TDAH de la SEPEAP
Editorial
DSM-5. MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE
LOS TRASTORNOS MENTALES. LTIMAS NOVEDADES
ecientemente, en mayo del 2013, la Academia Americana de Psiquiatra (AAP) ha presentado la ltima versin
del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders). La versin anterior DSM-IV-TR era de 1994. El
DSM se instaur originalmente para clasificar los trastornos
mentales y facilitar acuerdos entre las compaas de seguros
mdicos. Esta ltima versin ha generado una gran polmica,
ya que la Asociacin Britnica de Psicologa se ha mostrado contraria a la aplicacin de un modelo exclusivamente
biomdico para la comprensin de los trastornos mentales,
pues, como se sabe, tambin influyen en su desarrollo factores psicolgicos y sociales. Incluso el Instituto Nacional de
Salud Mental Americano (National Institute of Mental Health,
NIMH) ha anunciado que dejar de hacer uso del DSM.
El DSM-5, en relacin con la versin anterior del DSM

IV-TR, presenta cambios relacionados con la organizacin de
los trastornos; ya que, estos se establecen segn el sexo, desarrollo y caractersticas culturales del paciente, eliminndose
el sistema de evaluacin multi-axial, pues creaba distinciones
artificiales. Pero lo ms sustancial, se refiere a las novedades en
los diagnsticos especficos de los distintos trastornos.
A continuacin, se exponen las modificaciones ms relevantes para la prctica clnica a nivel general y especficamente
en el TDAH.
Se han incorporado nuevos trastornos como el trastorno
de disregulacin emocional disruptivo (Disruptive Mood
Dysregulation Disorder). Se caracteriza por nios con rabietas

recurrentes y desproporcionadas en intensidad y duracin,
3 o ms veces por semana durante ms de un ao. Adems,
de forma persistente muestran un humor enojado e irritable, presente en al menos dos entornos (casa, escuela o con
compaeros). Son nios con episodios frecuentes de un gran
descontrol en su comportamiento. El inicio del cuadro es antes
de los 10 aos y el diagnstico no se realizar antes de los 6
ni despus de los 18 aos. Esta nueva categora surge despus
de un amplio debate sobre la idoneidad del diagnstico de
trastorno bipolar en la infancia y la opinin de la mayora
de los expertos acerca del incremento de dicho diagnstico
en nios.
Tambin, se ha incorporado el trastorno por atracn (Binge Eating Disorder), cuando se come en exceso en ms de 12
ocasiones durante un periodo de 3 meses (en el DSM-IV no
tena categora de trastorno). Supone adecuar los comportamientos de ingesta impulsiva a la realidad clnica y establecer
la adecuada importancia clnica que presentan dichos comportamientos.
Igualmente, el trastorno de excoriacin cuando hay un
rascado compulsivo de la piel. Se excluye el rascado debido a
enfermedades somticas como la atopia cutnea. El trastorno
de acaparamiento antes era considerado un sntoma del trastorno obsesivo compulsivo, pero actualmente se considera
por s solo un trastorno. Se define como dificultad persistente
en desprenderse de objetos, independientemente de su valor.
PEDIATRA INTEGRAL
461
EDITORIAL
El trastorno disfrico premenstrual es una de las categoras

que ha causado mayor debate por las dudas sobre su trascendencia psicopatolgica. La transexualidad deja de considerarse
un trastorno mental.
El trastorno del espectro autista (TEA) comprende cuatro
diagnsticos que en el DSM-IV estaban separados: trastorno
autista, trastorno de asperger, trastorno desintegrativo infantil,
y trastorno generalizado del desarrollo. El TEA se caracteriza
por: 1) dficit en la comunicacin e interaccin social; y 2)
comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas. Cuando solo hay presencia del primero,
entonces el diagnstico es de trastorno de la comunicacin
social. Desaparecen, por tanto, diagnsticos bien establecidos,
como el sndrome de Asperger.
Respecto a los trastornos de ansiedad, los trastornos disociativos, trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por
estrs postraumtico, antes unificados bajo el mismo epgrafe,
actualmente se describen en apartados independientes para
legitimar su carcter distinto.
En cuanto a los trastornos por estrs postraumtico, el
DSM-5 incluye cuatro grupos de sntomas para su diagnstico: re-experimentacin, excitacin, evitacin y alteraciones
negativas persistentes en las cogniciones y en el estado de
nimo. Adems, se tiene en cuenta el nivel de desarrollo, pues
hay criterios diagnsticos diferentes para nios por debajo
de los 6 aos.
El trastorno depresivo mayor incluye dos categoras para
reflejar con ms exactitud la ideacin suicida: desorden del
comportamiento suicida y autolesin no suicida.
En relacin al duelo, en el DSM-5 no se excluye el diagnstico de depresin en los dos primeros meses del duelo,
como ocurra en el DSM-IV. Se ha eliminado que lo normal sea
que dure 2 meses, pues en la prctica clnica habitualmente
dura de 1 a 2 aos. Tambin, se considera que es un factor
psicosocial adverso que puede desencadenar una depresin
mayor en un individuo predispuesto, ocurriendo en general
poco despus de la prdida.
Para la anorexia nerviosa, se ha eliminado el requisito de
presencia de amenorrea para adaptarlo a la realidad clnica.
En cuanto al trastorno por consumo de sustancias, este
apartado en el DSM-5 engloba los trastornos por abuso de
sustancias y la dependencia de sustancias del DSM-IV. Adems
se ha creado una nueva categora para recoger las adicciones
conductuales, donde se incluye el juego patolgico (antes
trastornos de control de impulsos no clasificados).
462
PEDIATRA INTEGRAL
Por ltimo, respecto al trastorno por dficit de atencin

con hiperactividad (TDAH), los cambios ms destacados
son:
Est clasificado como un trastorno del neurodesarrollo.

Se reconoce su existencia en la edad adulta, requiriendo
un sntoma menos (5 de 9 de inatencin y 5 de 9 de
hiperactividad-impulsividad).
Edad de inicio antes de los 12 aos (anteriormente era
antes de los 7).
La presentacin de los sntomas es transituacional, es decir,
varios sntomas en diferentes entornos.
Es preciso como mnimo dos diferentes informadores,
preferentemente un padre y un maestro.
Se acepta el diagnstico comrbido con TEA.
Los subtipos en le DSM-5 se denominan presentaciones:
combinado, con predominio del dficit de atencin, con
predominio hiperactivo-impulsivo.
En esta categora, los cambios ms importantes se establecen en el reconocimiento del trastorno como una entidad
que puede perdurar toda la vida y que no es slo un trastorno
propio de la infancia, la posibilidad de diagnosticarse en situacin de comorbilidad con los trastornos del espectro autista
y el retraso en la edad, en la que deben de estar presentes los
sntomas para establecer el diagnstico. Este ltimo aspecto
es muy importante, ya que existen pacientes que, debido
a la influencia de factores tales como un elevado cociente
intelectual o un soporte cultural y educativo, etc., pueden
desarrollar el trastorno en edades tardas.
Como conclusiones, la nueva clasificacin aporta pocas
novedades con respecto a la anterior clasificacin y adems
el consenso entre las organizaciones y expertos que han participado en su elaboracin ha sido menor. Aunque hay categoras que pueden mejorar la sistemtica diagnstica, otras
han sido objeto de amplio debate y habr que esperar a su
utilizacin en la prctica diaria para comprobar la robustez
de los criterios sugeridos.
Bibliografa
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Publishing, 2013. (Libro on-line en Internet) (consultado el 05/09/2013)
Disponible en: http://www.psychiatry.org/dsm5.
2. American Psychiatric Association. Highlights of Changes from DSM-IVTR to DSM-5. (Libro on-line en Internet) (consultado el 05/09/2013).
Disponible en: http://www.dsm5.org/Documents/changes%20
from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf.
3. Consejo General de la Psicologa de Espaa. Cambios que incluye el
DSM-5. Infocoponline. (Libro on-line en Internet) (consultado el
05/09/2013). Disponible en: http://www.infocop.es/view_article.
asp?id=4578.
Patologa congnita de
la va lagrimal y patologa
palpebral
A. Trueba Lawand
Oftalmolga, Doctora en Medicina y Ciruga. Seccin de Oftalmologa Peditrica
y Estrabismo. Hospital de San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos, Sevilla
Resumen
Abstract
La obstruccin congnita del conducto nasolagrimal

es la forma de presentacin ms frecuente de
patologa congnita de la va lagrimal. Nios afectados
presentarn: epfora, secrecin ocular, conjuntivitis
crnica o recurrente y dacriocistitis. El diagnstico
se basa en la historia clnica, la identificacin de los
sntomas y signos habituales y sencillas maniobras
clnicas para su confirmacin. Es esencial descartar
el glaucoma congnito. El 90% de estos casos se
resolvern espontneamente antes del primer ao de
vida. El tratamiento comprende desde la observacin,
masaje hidrosttico y antibioterapia tpica hasta el
sondaje de la va lagrimal, intubacin canalicular con
silicona, dacrioplastia y dacriocistorrinostoma.
Las anomalas palpebrales pueden ser hallazgos aislados
o presentarse en el contexto de patologa sistmica.
Su evaluacin clnica y sindrmica se encuentra, en
ocasiones, ligada a la dismorfologa. Las malformaciones
ms frecuentes en la edad peditrica son la ptosis
congnita y el epiblfaron. Una sencilla historia clnica
y exploracin descartarn causas ms severas de ptosis.
Son mucho menos comunes el entropin, el ectropin,
la blefarofimosis, el euriblfaron, el coloboma y el
criptoftalmos, entre otros.
Las tumoraciones palpebrales son tambin frecuentes
en la infancia, habitualmente benignas, siendo
aislados, en menor frecuencia con afectacin orbitaria o
tambin parte de patologa sistmica. Es comn a stas
y a las ptosis la posibilidad de ambliopa por oclusin
pupilar o anisometropa. Es importante considerar
el rabdomiosarcoma, u otra etiologa neoplsica, en
el diagnstico diferencial de cualquier tumoracin
palpebral crnica o ptosis adquirida sin causa aparente
en la infancia.
The congenital obstruction of the nasolacrimal duct is

the most frequent form of presentation of congenital
disorders of the lacrimal drainage system. Affected
children will present with tearing, conjunctival
discharge, chronic or recurrent discharge and
dacryocystitis. Diagnosis is based on the clinical history,
the identification of common signs and symptoms and
simple office-based maneuvers. Congenital glaucoma
must always be excluded. Approximately 90% of
these cases will resolve spontaneously before one
year of age. Therapeutic options range from simple
observation, hydrostatic massage and topical antibiotics
to probing, silicone intubation, dacryoplasty and
dacryocystorrhinostomy.
Eyelid anomalies can be isolated or present associated
to systemic findinns .Its clinical evaluation may be
carried out in the context of dysmorphology. The most
frequent anomalies in children are congenital ptosis and
epiblepharon. A simple history and examination will aid
in discarding more severe causes of ptosis. Much less
common are entropin, ectropin, blepharophymosis,
euriblepharon, coloboma and criptophthalmos, among
others.
Eyelid tumors are also frequent in childhood, normally
benign, being found isolated, less frequently with
orbital involvement or in the context of systemic
pathology. Both tumors and ptosis may present with
amblyopia due to pupillary occlusion or anisometropia.
Rhabdomyosarcoma, or any other neoplasic etiology,
must be considered in the differential diagnosis of
any eyelid tumor or ptosis adquired during childhood
without an apparent cause.
Palabras clave: Obstruccin congnita del conducto nasolagrimal; Epfora; Ptosis; Tumoracin palpebral; Ambliopa.
Key words: Congenital obstruction of the nasolacrimal duct; Tearing; Ptosis; Eyelid tumors; Amblyopia.
Pediatr Integral 2013; XVII(7): 463-476
PEDIATRA INTEGRAL
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PATOLOGA CONGNITA DE LA VA LAGRIMAL Y PATOLOGA PALPEBRAL
Patologa congnita de la va
lagrimal
El lagrimeo es un motivo de consulta
frecuente en la edad peditrica. Se puede
deber a un exceso de produccin de lgrimas o a una obstruccin en el sistema
de drenaje nasolagrimal. La causa ms
frecuente de lagrimeo en el lactante es la
obstruccin congnita del conducto nasolagrimal (OCNL).
Anatoma y fisiologa
as lgrimas son necesarias para

mantener las crneas sanas y
transparentes. El nio recin
nacido tiene una produccin lagrimal
basal mnima que se normaliza tras un
periodo de varios das a 2 semanas. Las
lgrimas se producen principalmente en la glndula lagrimal, se reparten
por la superficie ocular, renovndose la
pelcula lagrimal con cada parpadeo. El
parpadeo tambin facilita el drenaje de
las lgrimas por unos orificios de salida,
puntos lagrimales superior e inferior,
en la parte interna de los bordes palpebrales de ambos prpados, pasando
luego por los canalculos superior e
inferior, que corren casi paralelos a
los bordes palpebrales, y al canalculo comn, antes de vaciar, a travs de
la vlvula de Rosenmuller, en el saco
lagrimal. Desde all pasan por el conducto nasolagrimal que termina en la
vlvula de Hasner, desembocando finalmente en la cavidad nasal debajo del
cornete inferior (Fig. 3A). Las lgrimas
pasan a la faringe nasal donde son finalmente deglutidas. Existen dos tipos
de lagrimeo fisiolgico: una produccin de lgrimas basal que mantiene el
ojo hmedo en condiciones normales,
y un lagrimeo reflejo que ocurre en
respuesta a una irritacin ocular o una
emocin. El lagrimeo es un motivo de
consulta frecuente en la edad peditrica.
Este lagrimeo o epfora se puede deber
a un exceso de produccin de lgrimas
o a una obstruccin en el sistema de
drenaje nasolagrimal(1,2).
Etiopatogenia, clnica y diagnstico

La canalizacin incompleta del conducto nasolagrimal causar una obstruccin a la salida de lgrimas. El lugar ms
afectado es su parte ms distal, persistien-
464
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 1. Signos tpcos de una obstruccin congnita del conducto nasolagrimal. A) Dermatitis. B) Secrecin. C) Epfora y eritema. D) Mucocele izquierdo. E) Fstula lagrimal izquierda.
do habitualmente una obstruccin membranosa en la vlvula de Hasner.

Clnicamente, los lactantes presentan
con epfora o lagrimeo, secrecin mucosa,
dermatitis secundaria, conjuntivitis y, en
menor grado, celulitis palpebral y dacriocistitis. El retraso en el drenaje de fluorescena sdica 1% instilada en el ojo afecto es
muy especfico de la patologa del sistema
de drenaje lagrimal.
Obstruccin congnita del conducto

nasolagrimal
La causa ms frecuente de epfora en

el lactante es la obstruccin del conducto nasolagrimal (OCNL), siendo la incidencia en el mundo occidental de un
6%. El sistema de drenaje nasolagrimal
se desarrolla a partir de la invaginacin
del ectodermo superficial que se origina
en la fisura naso-ptica. Su canalizacin
comienza en la zona media del sistema y
contina de forma ascendente y descendente. El proceso suele completarse para
el final del noveno mes de gestacin.
Si la canalizacin resulta incompleta, se
produce una obstruccin en la salida
de las lgrimas. El lugar ms comn de
obstruccin es la parte ms distal del
conducto nasolagrimal, persistiendo una
obstruccin membranosa en la vlvula de Hasner(2). Un bloqueo aqu o a
cualquier nivel del sistema de drenaje
lagrimal causar una acumulacin de
lgrimas en el ojo.
Clnicamente, los lactantes con
una OCNL se presentan con epfora
o lagrimeo a las 2-6 semanas de vida,
secrecin mucosa que se acumula en

los mrgenes de los prpados y en las
pestaas y dermatitis secundaria. La
sobreinfeccin de las lgrimas estancadas y de la secrecin mucosa podr
causar conjuntivitis (con secrecin
mucopurulenta abundante, hiperemia
y molestias oculares) y, en menor grado, celulitis palpebral (Fig. 1A, 1B y
1C). Esta misma sobreinfeccin del
contenido del saco lagrimal causar una
dacriocistitis, presentndose con dolor,
tumefaccin, rubor y calor en el rea
del canto interno, pudindose palpar un
saco lagrimal edematoso. La OCNL es
bilateral en aproximadamente 1/3 de
los casos. La mitad de todos los casos
se resolver espontneamente para los
6 meses de edad, disminuyendo esta
incidencia drsticamente despus de los
13 meses de edad.
El diagnstico es clnico. Las condiciones que exacerban la congestin
nasal, como las infecciones respiratorias
altas, pueden exacerbar la sintomatologa de la OCNL. La expresin del saco
lagrimal resultar en reflujo de material
mucoide o mucopurulento.
Se puede confirmar la obstruccin
mediante el test de desaparicin de
fluorescena: a los 5 min de la instilacin de fluorescena sdica 1% en
el ojo, se observar una retencin
significativa de la pelcula lagrimal
que confirma la obstruccin (Fig.
2A y 2B). El retraso en el drenaje de
la fluorescena es muy especfico de
la patologa del sistema de drenaje
lagrimal(3).
Figura 2. A) Epfora del ojo derecho (signo indirecto de pestaas hmedas). B) Test de desaparicin de fluorescena positivo con retraso
en la evacuacin de la lgrima en el ojo derecho. C) Epfora secundario a epiblfaron, por contacto de pestaas con crnea. D) Glaucoma
congnito con incremento del dimetro corneal y alteracin en su transparencia (por cortesa de la Dra. E. Garca Robles). E) Sinequias de
iris en uvetis crnica.
Tcnicas de imagen. La mayora de

las obstrucciones congnitas del
conducto nasolagrimal se resuelven
o se tratan con xito sin necesidad
de tcnicas de imagen. En aquellos
casos con hallazgos clnicos atpicos o refractarios al tratamiento, su
aplicacin puede ayudar en la evaluacin de la causa de la obstruccin
y en la eleccin de la terapia ms
adecuada.
Dacriocistografa: consiste en
la inyeccin de contraste por
el punto lagrimal y la posterior toma de radiografas
convencionales,TAC o RNM para
visualizar el llenado del sistema
lagrimal y las estructuras seas
que lo rodean.
Dacrioescintilografa: se instilan
lgrimas artificiales con Tecnecio
99m, valorando el camino del
trazador por el sistema lagrimal
con una gammacmara(1).
Dacriocistocele (o mucocele)
Si a la OCNL se asocia una obstruccin proximal en la vlvula de Rosenmuller habr una distensin del saco
lagrimal o dacriocistocele (Fig. 1D). Clnicamente, se presenta como una masa
azulada en la regin nasal e inferior al
canto medial, asociado a epfora, y mayor
tendencia a dacriocistitis. Se debe hacer el
diagnstico diferencial con el hemangioma, que se diferencia por su tendencia
a crecer, y con el quiste dermoide y el
encefalocele, ambos localizados habitualmente por encima del canto medio.
La dilatacin y extensin del conducto nasolagrimal imperforado des-
Figura 3. A) Anatoma de la via lagrimal: 1: glndula lagrimal; 2: puntos lagrimales superior

e inferior; 3: canalculos lagrimales superior e inferior; 4: canalculo comn; 5: saco lagrimal;
6: cornete medio; 7: cornete inferior; 8: vlvula de Hasner. B) Masaje hidrosttico sobre
saco lagrimal, en sentido descendente. C) Sondaje con canalizacin inicial del canalculo
inferior. D) Giro posterior de 90, tras llegar a pared interna del saco lagrimal, y descenso
de la sonda hasta pasar la zona de obstruccin. E) En imagen endoscpica, la fibra ptica
ilumina a nivel del meato medio, desde el saco lagrimal. A este nivel se creara el orificio de
paso en una DCR mediante lser diodo.
de el meato hacia la fosa nasal pueden

causar la formacin de quistes nasales.
Pueden ser uni o bilaterales y su presencia puede causar una obstruccin
respiratoria de intensidad variable. Se
aconseja endoscopia endonasal rutinaria
en casos de dacriocistocele.
habr reflujo de secrecin mucosa desde

los puntos ni dacriocistitis. En ocasiones
slo habr una fina membrana ocluyendo el orificio lagrimal.
Atresia de los canalculos
Tambin infrecuente y la clnica es

similar.
Atresia de los puntos lagrimales
No es comn. Puede afectar a uno o

ms puntos. Si los dos estn afectados, la
epfora se presenta en cuanto el nio comienza a producir lgrimas, aunque no
Fstula lagrimal congnita
Se presenta con lagrimeo procedente de la zona lateral de la nariz, desde

un pequeo orificio o depresin en la
PEDIATRA INTEGRAL
465
piel suprayacente al saco lagrimal y sin

rebosamiento palpebral de la lgrima
(Fig.1E). Se puede observar fluorescena
salir de una fstula permeable tras su instilacin en el fondo de saco conjuntival.
Puede estar asociado a una obstruccin
del conducto nasolagrimal(2).
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se basa en
la historia clnica del lagrimeo, una exploracin ocular y el test de desaparicin de
fluorescena. Cualquier sntoma diferente
de la epfora y la secrecin (fotofobia, blefaroespasmo, frotamiento persistente del
ojo, hiperemia marcada de la conjuntiva
bulbar o afectacin sistmica) va a hacernos dudar del diagnstico de OCNL.
El glaucoma congnito siempre se debe
descartar, dada las graves consecuencias
de un diagnstico tardo.
Se debe recopilar una historia detallada de los padres mientras se observa

al nio. Deben quedar claros los sntomas especficos. Se debe documentar
la cronicidad de la sintomatologa y su
cronologa diaria. Si el lagrimeo aparece
slo cuando el nio tiene una infeccin
de vas altas, puede ser una obstruccin
parcial o funcional. Si es estacional, puede ser de origen alrgico. Si la sintomatologa aparece pasados unos meses del
nacimiento, es improbable que sea por
una obstruccin congnita.
Aunque mucho menos frecuente y
probable, la epfora puede ser el signo de presentacin de un glaucoma,
queratitis o uvetis. Cualquier sntoma
diferente de la epfora y la secrecin
(fotofobia, blefaroespasmo, frotamiento
persistente del ojo, hiperemia marcada
de la conjuntiva bulbar o afectacin sistmica) va a hacernos dudar del diagnstico de OCNL(3,4).
Presin sobre el saco lagrimal causar reflujo en la OCNL. Valorar la normalidad o no del prpado, los puntos
lagrimales y la posicin de las pestaas,
si la conjuntiva y crnea son normales
en aspecto. Instilar colirio de fluorescena sdica 1% para detectar la existencia de patologa de la superficie ocular.
Otras causas de epfora son epiblfaron,
distriquiasis, paresia o anomalas craneofaciales.
La tabla I expone las causas de epfora en el lactante, sean por exceso de
466
PEDIATRA INTEGRAL
produccin o por obstruccion en el sistema de drenaje lagrimal. Es importante recordar que un test de desaparicin
de fluorescena normal descartar la
patologa congnita de la va lagrimal
en situaciones de duda diagnstica. El
glaucoma congnito siempre se debe
descartar, dadas las graves consecuencias de un diagnstico tardo.
Tratamiento
La mayora de las obstrucciones se
resolvern espontneamente o con tratamiento mdico conservador. Si persiste
una epfora significativa al ao de edad
o conjuntivitis de repeticin en edades
ms tempranas se tratar, habitualmente,
mediante sondaje de la va nasolagrimal.
Como segunda eleccin: la intubacin
mono o bicanalicular con tubo de silicona, una dacrioplastia y, en circunstancias
excepcionales, una dacriocistorrinostoma.
Mdico
La medida ms importante en la
OCNL es el masaje del saco lagrimal,
para incrementar la presin hidrosttica, rompiendo as cualquier obstruccin membranosa y para vaciar el saco
de lgrimas estancadas. Se ensea a los
padres a colocar el dedo por encima del
canto interno y, apretando con firmeza,
deslizar el dedo hacia abajo (Fig. 3B). Se
realizar 5-10 veces, 3-4 veces al da.
La antibioterapia tpica ser un tratamiento complementario en caso de
infeccin secundaria, instilndose una
gota, 4 veces al da, as como higiene
frecuente de prpados y pestaas con
agua tibia. Existen buenos resultados y
espectro adecuado con: eritromicina,
asociacin de polimixina-bacitracina,
tobramicina, gentamicina y quinolonas
(este en >1 ao); cultivo y antibiograma solamente en casos de resolucin
de la epfora y persistencia de secrecin
mucopurulenta refractaria al tratamiento(5).
En el caso de una dacriocistitis
aguda, el tratamiento de eleccin es:
amoxicilina/clavulnico oral, 40-80
mg/kg/da, cada 8 h durante 7 das. Si
hay alergia a betalactmicos: en nios
incluso <1 mes, eritromicina oral, 10
mg/kg cada 6 h, 10 das ms tpico,
trimetoprim+polimixina B (en nios
<1 ao), una gota cada 3-6 h, 7-10
Tabla I. Causas de lagrimeo en la

infancia
Exceso de produccin de lgrimas
Rinitis alrgica
Catarro de vas altas
Alteraciones palpebrales:
- Epiblfaron
- Cierre incompleto de prpados
- Distriquiasis
Cuerpo extrao subtarsal
Abrasin/lcera corneal
Uveitis
Conjuntivitis
Blefaritis
Glaucoma
Celulitis
Obstruccin en el sistema de
drenaje lagrimal
Obstruccin congnita del
conducto nascolagrimal
Otras anomalas de la va de
drenaje:
- Atresia de puntos lagrimales
- Atresia de canalculos
lagrimales
- Fstula lagrimal
- Mucocele
Mala posicin palpebral
Alteraciones esquelticas/de senos
das, o ciprofloxacino (en nios >1

ao), una gota cada 2 h, 2 das, seguida
de una gota cada 4-6 h hasta completar
7 das(6).
El tratamiento de eleccin oral es
el mismo en caso de celulitis preseptal
dentro del contexto de la OCNL. Siempre se debe derivar si: nios <1 ao,
el proceso no mejora en 1-2 das, hay
sospecha de absceso, celulitis orbitaria
o afectacin del estado general.
Tratamiento quirrgico
El pediatra debe remitir al paciente al
oftalmlogo cuando crea que la intensidad
y frecuencia de los sntomas no mejoran
con masaje y justifican tratamiento con
sondaje.
Sondaje del conducto nasolagrimal
La OCNL se resuelve espontneamente con tratamiento conservador en

la gran mayora de los casos. Si no se
resuelve, el sondaje del conducto nasolagrimal es el procedimiento de eleccin. Algunos oftalmlogos realizan un
sondaje precoz en consulta, con pocos
meses de edad, evitando la anestesia ge-
neral y disminuyendo el coste y la morbilidad. Otros prefieren esperar hasta

los 9-12 meses y sondar en quirfano,
evitando muchos sondajes innecesarios
dado el alto porcentaje de resolucin
espontnea. La nica indicacion real de
sondaje precoz es el dacriocistocele. Yo
recomiendo realizar un sondaje bajo
anestesia general entre los 6 meses y
el ao de edad si hay infeccin recurrente frecuente y epfora abundante. Se
puede esperar si la epfora es mnima o
intermitente. El pediatra debe remitir al
paciente al oftalmlogo cuando crea que
la intensidad y frecuencia de los sntomas no mejoran con masaje y justifican
tratamiento con sondaje.
El procedimiento es sencillo, pero
delicado, tardando 5-10 min. Se dilata
cualquiera de los puntos lagrimales con
un dilatador de vas. Se pasa una sonda
metlica verticalmente, luego se gira en
direccin horizontal y medial. Tensin
lateral sobre el prpado rectifica el canalculo y facilita el avance de la sonda
hasta notar una obstruccin sea (la
pared medial del saco lagrimal), donde
se rotar la sonda 90 y se dirigir hacia abajo y hacia atrs. Se podr notar
una suave resistencia al punzar la obstruccin membranosa de la vlvula de
Hasner (Fig. 3C y 3D)(1,4,7).
El el caso de fracaso del primer sondaje, hay una tendencia creciente a realizar
el segundo intento mediante endoscopa,
til para la visualizacin de anomalas en el
conducto nasolacrimal inferior y para obtener la correcta posicin anatmica del sondaje. Se puede aprovechar la exploracin,
si fuera necesario, para la aplicacin de
algunas de las tcnicas que se describen
a continuacin.
Fractura del cornete inferior
En casos con excesiva aposicin entre el cornete inferior y la pared lateral

de la nariz o ante una obstruccin sea,
debido a la fusin de las dos estructuras, se realiza una fractura del cornete
inferior para mejorar el drenaje lagrimal
(Fig. 3A-7).
Tabla II. Anomalas palpebrales

Anomalas palpebrales comunes
Ptosis: cada palpebral
Epiblfaron: roce de pestaas sobre el ojo secundario a pliegue cutneo
redundante que induce una orientacin vertical de las pestaas
Anomalas palpebrales infrecuentes
Sndrome de blefarofimosis: autosmico dominante. Los hallazgos ms
frecuentes son ptosis, blefarofimosis, epicanto inverso y telecanto
Coloboma: es una hendidura embriolgica que puede afectar al prpado superior
y al inferior; puede ser uni o bilateral
Criptoftalmos: fallo en la formacin del prpado. Puede afectar la totalidad del
prpado o una parte de l
Ectropin: eversin del prpado secundario a una falta de piel
Entropin: inversin del prpado. Las pestaas rozan el ojo
Euriblfaron: una combinacin de laxitud horizontal del prpado y un
acortamiento vertical de la piel, produciendo un aspecto similar al ectropin
Una vez que la sonda, que est unida a

un tubo de silicona, pasa a la nariz, su
punta se une a un gancho y se saca por
el orificio nasal, trayendo el tubo con
l. En otro diseo, la sonda tiene una
luz por donde se alimenta el tubo de
silicona, sacando ste directamente del
orificio nasal. El extremo del tubo se
sutura a la pared externa de la narina y
se deja unos meses. La intubacin podr
ser de un canalculo o de ambos.
En ocasiones la intubacin se usa
como tcnica de primera eleccin, como
es el caso de una OCNL bilateral, historia de dacriocistitis, sndrome de Down u
obstrucciones estrechas visualizadas mediante endoscopia, dado el mayor fracaso
del sondaje(7,9).
Dacrioplastia
La dacrioplastia se basa en la dilatacin del conducto nasolagrimal por

medio de un catter provisto de baln
(tipo sonda de Foley) que se coloca en
el conducto nasolagrimal como en un
sondaje habitual. El baln se infla de
forma hidrosttica, permitiendo una
dilatacin mayor del conducto nasolagrimal distal que el que se puede conseguir con una sonda exclusivamente. Esta
tcnica se reserva para casos complejos
o reintervenciones(7).
Dacriocistorrinostoma
Intubacin bi o monocanalicular
Si han fracasado 2 o 3 intentos de

sondaje, la mayora de los oftalmlogos
recomiendan practicar una intubacin
bi o monocanalicular de la va lagrimal.
La dacriocistorrinostoma (DCR)
consiste en la creacin de un bypass
desde el saco lagrimal a la cavidad nasal
(Fig. 3A-5) a travs de una apertura en
la fosa del saco lagrimal (externa o en-
donasal). Se indica la DCR ante la persistencia de epfora tras sondajes repetidos

e intubacin, en dacriocistoceles, fstulas, anomalas canaliculares, despus de
una dacriocistitis y ante la existencia de
anomalas craneofaciales severas. Se realiza habitualmente en nios mayores de
2 aos. La aplicacin de laser diodo a
nivel endocanalicular, de uso generalizado en adultos, est dando resultados
eficaces y seguros en nios, aunque la
experiencia es an corta(10).
Patologa palpebral
Anomalas palpebrales
Las anomalas palpebrales pueden
ser hallazgos aislados o presentarse en el
contexto de patologa sistmica. Su evaluacin clnica y sindrmica se encuentra, en
ocasiones, ligada a la dismorfologa. Las
malformaciones ms frecuentes en la edad
peditrica son la ptosis y el epiblfaron.
Son mucho menos comunes el entropin,
el ectropin, la blefarofimosis, el euriblfaron, el coloboma y el criptoftalmos, entre
otros(11,12) (Tabla II).
Embriologa y anatoma
En el primer mes de desarrollo, la

vescula ptica est recubierta de una
fina capa de ectodermo. Hay una proliferacin de mesodermo que completa
el rudimento palpebral, procedente del
proceso frontal nasal para el prpado
superior y del proceso maxilar para el
prpado inferior. Los prpados permanecen cerrados con una unin epitelial
desde las 8 semanas hasta los 7 meses de
PEDIATRA INTEGRAL
467
Figura 4. A) Ptosis palpebral izquierda (con pliegue palpebral dbil o poco aparente). B) Exploracin de la funcin del msculo del elevador
del prpado, valorando la excursin palpebral desde la mirada inferior a superior, bloqueando el efecto del msculo frontal. C) Ciruga de
ptosis mediante suspensin del prpado al msculo frontal, indicado si hay mala funcin del elevador (A, B y C por cortesa del Dr. R. ngeles Figueroa). D) Ptosis bilateral en contexto de Miastenia gravis asociado, en este caso, a estrabismo divergente (por cortesa de la Dra.
E. Garca Robles). E) Pseudoptosis derecha en el contexto de un estrabismo vertical. F) El ojo derecho es incapaz de elevarse en el intento
de mirada hacia arriba, causando una hipotropa derecha en posicin primaria y una falsa ptosis secundaria.
edad gestacional. El ectodermo superficial origina la piel en la cara externa del

prpado y la conjuntiva en la cara interna. La placa tarsal, el tejido conectivo y
el tejido muscular derivan del elemento
central mesodrmico.
El msculo que acta principalmente para abrir el prpado superior y
mantener la posicin palpebral normal
es el msculo elevador del prpado, que
se origina, junto con el msculo recto
superior, en el ala menor del esfenoides. Es inervado por ramas de la divisin superior del III par. El msculo de
Mller es una banda fina de msculo
liso que transcurre por la cara inferior
del msculo elevador del prpado, insertndose en el margen superior del
tarso. Es inervado por ramificaciones
de la va simptica ocular. El prpado
se eleva tambin indirectamente por la
unin del msculo frontal a la parte orbitaria superior del msculo orbicular.
El msculo frontal es inervado por la
rama temporal del nervio facial.
Ptosis
La ptosis congnita es el prpado cado
en el nacimiento debido a una disgenesia
del msculo elevador. Casos adquiridos sin
antecedentes de trauma o ciruga se deben
estudiar para descartar causas ms severas.
Todas las ptosis deben ser remitidas para
valoracin oftalmolgica.
468
PEDIATRA INTEGRAL
La ptosis congnita es el prpado

cado en el nacimiento. En su forma
ms simple, se debe a una disgenesia
del msculo elevador que es sustitudo por fibrosis, dejndolo inelstico y
dbil. Puede ser unilateral o bilateral y
mejora, en ocasiones, en el primer y
segundo ao de vida. Es habitualmente
espordico, aunque hay, en ocasiones,
herencia familiar. Se debe hacer una
historia exhaustiva sobre la fecha de
inicio, la cronologa en el da y antecedentes familiares de patologa ocular.
La exploracin tambin debe ser completa, descartando la posibilidad de
ambliopa por oclusin del eje pupilar,
astigmatismo secundario, alteracin de
la motilidad intrnseca y extrnseca, etc.
La ptosis congnita no suele asociarse a
otras patologas. Es casi siempre bilateral
(con frecuencia, asimtrica), vara desde
leve a grave, con una funcin reducida
del msculo elevador (una limitacin en
la excursin palpebral desde la mirada
hacia abajo hasta la mirada hacia arriba
cuando se bloquea la funcin auxiliar
del msculo frontal con el dedo presionando la zona supraciliar, un pliegue
cutneo palpebral dbil o ausente y un
retraso del prpado al mirar hacia abajo
(Fig. 4A, 4B).
La correccin de la ptosis se puede dejar hasta que el nio tenga varios
aos. La ciruga ser precoz en caso de
tortcolis acusada con el mentn hacia
arriba o si hay peligro de ambliopa por

oclusin del eje pupilar. Una mala funcin del msculo elevador (hendidura
palpebral <4 mm) aconseja tratamiento
con suspensin del prpado al msculo
frontal, por encima de la ceja (Fig. 4C).
Si la funcin es buena (>4 mm), se puede plantear una reseccin del msculo
elevador o plegamiento de su aponeurosis para mejorar su funcin(13,14).
Formas adquiridas:
Parlisis del III par craneal: ptosis
normalmente marcada y desviacin
del ojo hacia afuera y hacia abajo
(por afectacin de los msculos recto medio, superior, inferior y oblcuo menor); midriasis si hay afectacin de la inervacin parasimptica.
Se debe derivar siempre.
Sndrome de Horner: ptosis levemoderada, por dficit en la inervacin simptica del msculo de Muller, acompaado de miosis y, segn
el nivel de afectacin, anhidrosis de
cara y cuello en el lado afecto. En
casos congnitos puede haber pigmentacin defectuosa del iris. Casos adquiridos sin antecedentes de
trauma o ciruga se deben estudiar
para descartar causa tumoral, como
el neuroblastoma.
Parpadeo mandibular de MarcusGunn: se presenta ptosis asociada a
movimientos palpebrales o guios
sincronizados con el movimien-
to de la boca, el llanto, al comer y

succionar. Se debe a una inervacin
aberrante del msculo elevador del
prpado por la tercera rama del nervio trigmino.
Miastenia gravis: aunque es una
causa ms rara, la ptosis es el sntoma inicial con frecuencia, presentndose el 10% en nios antes de la
pubertad. Empeora al final del da y
con intentos repetidos de elevacin
y descenso de los ojos. Tambin es
comn la presencia de estrabismo
variable (Fig. 4D). Se debe a un defecto autoinmune en el mecanismo
de acetilcolina en la unin neuromuscular con afectacin sistmica
progresiva.
Traumtica.
Tumoracin palpebral u orbitaria:
en el caso de lesiones palpebrales, se
debe a un efecto mecnico debido
al incremento en peso del prpado,
siendo la etiologa evidente. Lesiones orbitarias precoces pueden causar ptosis sin una proptosis marcada
y esto se debe siempre considerar en
pacientes con ptosis adquirida.
Pseudoptosis: la falsa apreciacin de
ptosis puede deberse a varias razones:
Exceso de piel en el prpado
superior puede causar una aparente asimetra palpebral.
Retraccin palpebral ojo contralateral; puede ser un hallazgo
aislado o efecto secundario de
proptosis, habitualmente por
una masa orbitaria.
Cierre voluntario del ojo por
irritacin, fotofobia.
Estrabismo vertical: el prpado
aparece ms cado en el ojo ms
bajo (Fig. 4E y 4F).
Todas las ptosis deben ser remitidas
para valoracin oftalmolgica para descartar estas y otras causas atpicas(14-16).
Epiblfaron
El epiblfaron se caracteriza por la

presencia de un pliegue horizontal de
piel por delante del borde palpebral
superior o inferior, causando el desplazamiento de las pestaas hacia la crnea (Fig. 2C). El contacto de las pestaas
con la crnea, o triquiasis, produce microabrasiones epiteliales o queratopata
puntata que puede causar lagrimeo e
hiperemia conjuntival. El diagnstico

correcto se realiza mediante tincin con
fluorescena y visualizacin con lmpara
de hendidura. El epiblfaron suele resolverse espontneamente a los 1-2 aos de
edad con el crecimiento de los huesos
faciales y la prdida de grasa del lactante.
Si la queratopata es mnima y los sntomas leves, el tratamiento consistir en
observacin y, si precisara, el uso ocasional de lgrimas artificiales y pomadas
lubricantes. En casos de queratopata severa, el tratamiento ser quirrgico. Se
reserva para lactantes mayores de un ao
de edad, y consiste en la extirpacin de
una elipse de piel y msculo orbicular
en la zona del epiblfaron.
Tumores palpebrales
La presencia de tumoraciones en el
prpado es frecuente en la infancia, sea
como hallazgo aislado, con afectacin orbitaria o como parte de una enfermedad
sistmica, siendo la mayora benignas. Es
comn a todos los tumores el riesgo de ambliopa, por la oclusin del eje pupilar, y por
la anisometropa, que puede causar la distorsin o presin de la lesin sobre el globo
ocular. Si hay afectacin orbitaria posterior
puede haber proptosis del globo ocular con
apertura de la hendidura palpebral.
La presencia de tumoraciones en el
prpado es frecuente en la infancia, sea
como hallazgo aislado, con afectacin
orbitaria o como parte de una enfermedad sistmica. La mayora son de etiologa benigna, aunque nunca se debe
descartar la posibilidad de una neoplasia. La tabla III muestra el conjunto de
etiologas, incluyendo las causas menos
frecuentes.
Es comn a todas las lesiones palpebrales el riesgo de ambliopa por la
posible oclusin del eje pupilar al disminuir la hendidura palpebral, y por
la anisometropa, que puede causar la
distorsin o presin de la lesin sobre
el globo ocular. Si las lesiones se acompaan de afectacin orbitaria posterior
puede haber proptosis del globo ocular
con apertura de la hendidura palpebral.
Cualquier tumoracin palpebral adquirida requiere una evaluacin y seguimiento, con la obtencin de neuroimgenes ante la sospecha de una enfermedad orbitaria severa, como es el caso del
rabdomiosarcoma.
Tabla III. Etiologa de tumores

palpebrales
Benigno
Nevus:
- Nevus melanoctico adquirido
- Nevus melanoctico congnito
Inflamatorio:
- Chalazin
- Orzuelo/absceso
- Verrugas
- Sarcoidosis
- Granulomatosis de Wegener
- Ndulos pseudorreumatoideos
Neural:
- Neurofibroma-NF1
- Schwannoma
Vascular:
- Hemangioma capilar
- Nevus flammeus/Sturge-Weber
- Linfangioma
- Granuloma pigeno
Miscelneo:
- Dermoide
- Xantogranuloma juvenil
- Histiocitosis
- Angiofibroma (en esclerosis
tuberosa)
- Pilomatrixoma (epitelioma
calcificado de Malherbe)
Maligno
Rabdomiosarcoma
Linfoma
Leucemia
Tumor metastsico
Melanoma
A continuacin describiremos las

causas ms comunes o relevantes.
Quiste dermoide
Los quistes dermoides son coristomas
que surgen especialmente en la zona anterolateral de la rbita, la mayora son superficiales. La ruptura traumtica causar
una reaccin granulomatosa crnica. Se
debe realizar una TAC ante la sospecha de
extensin orbitaria.
Los quistes dermoides son coristomas (tejidos que no se encuentran

habitualmente en la zona involucrada)
provenientes de restos ectodrmicos
atrapados en las lneas de sutura o dentro del mesnquima durante el desarrollo orbitario. Surgen especialmente
en la zona anterolateral de la rbita,
menos en la zona medial, superior al
canto interno (Fig. 5A). Los quistes
estn tapizados por epitelio escamoso
PEDIATRA INTEGRAL
469
Figura 5. A) Quiste dermoide probable. B) Dermolipoma en conjuntiva temporal. C) Orzuelos en fase de prefistulizacin cutnea. D) Lesiones
mltiples de molluscum contagioso. E) Nevus cutneo. F) Celulitis preseptal derecho.
estratificado queratinizado y rellenos

de queratina y apndices drmicos,
incluyendo folculos pilosos, glndulas
sebceas y sudorparas. En la infancia, la
mayora de los quistes son superficiales,
palpndose como una masa lisa y mvil. La ruptura traumtica causar una
reaccin granulomatosa crnica. Menos
habitualmente, los dermoides pueden
infiltrar y extenderse a la rbita. Estos
dermoides ms profundos se presentan
ms en adolescentes, pudiendo causar
proptosis y desplazamiento ocular. Salvo
que el quiste sea totalmente mvil a la
palpacin, se debe realizar una TAC para
valorar su extensin. Se extirparn por
motivos estticos, crecimiento o inflamacin(13,14).
Dermolipoma
El dermolipoma es una masa gelatinosa localizada en el rea cantal externa

(Fig. 5B). Son coristomas con contenido
de tejido adiposo y apndices drmicos.
Normalmente no precisa tratamiento. La
extirpacin quirrgica se indica solamente por motivos estticos.
Orzuelo
El orzuelo externo es un absceso estafiloccico de las glndulas de Moll y
Zeiss. El orzuelo interno resulta de una
inflamacin granulomatosa secundaria
470
PEDIATRA INTEGRAL
a los lpidos irritantes de la glndula de

Meibomio. Calor seco y masaje, asociado
a lavado palpebral con champ neutro,
ayudan a drenar el material lipdico y a
descomprimir. Ante la presencia de un orzuelo crnico o chalazin se debe descartar
una tumoracin maligna.
El orzuelo externo es un absceso estafiloccico de las glndulas de Moll y

Zeiss. El orzuelo interno es una inflamacin lipogranulomatosa que resulta de
la obstruccin de una glndula sebcea
de Meibomio. La fase inflamatoria inicial
puede asociarse a inflamacin difusa y
eritema, confundindose con una celulitis preseptal (Fig. 5C). Los orzuelos
pequeos se resuelven espontneamente.
La aplicacin de calor seco y masaje varias veces al da, asociado a lavado palpebral con champ neutro, ayuda a drenar
el material lipdico y a descomprimir el
orzuelo. Si persiste ms de 6 meses, es
grande o afecta a la visin por astigmatismo corneal se tratar mediante incisin
y curetaje. Su cronificacin lo convierte
en un ndulo duro o chalazin.
Circunstancias(6):
Orzuelo simple:
Higiene palpebral: aplicacin
de compresas calientes, durante
10 min, 4 veces al da. Masajear
bordes palpebrales de lado a
lado para retirar costras, reali-
zar masaje vertical hacia el borde libre palpebral, a lo largo de

todo el prpado para exprimir
las glndulas de Meibomio en el
caso de blefaritis posterior crnica (disfuncin generalizada de
las glndulas de Meibomio). Lavar posteriormente los prpados
con gasa impregnada en champ neutro diluido o producto
comercial destinado a higiene
palpebral.
Depilacin de la pestaa asociada
al folculo infectado.
Orzuelo externo con drenaje
purulento o inflamacin perilesional:
Aadir eritromicina tpica oftlmica 0,5%, una aplicacin cada
12 h, 10 das. En mayores de 8
aos puede ser tambin clortetraciclina tpica 1% cada 12 h
hasta la resolucin de los sntomas.
Orzuelo con afectacin severa y/o
asociado a blefaritis crnica:
Eritromicina oral, 30-50 mg/
kg/da, en dosis cada 6-8 h, 10
das. Como alternativa, cloxacilina oral, 50 mg/kg/da, en dosis
cada 6 h, 7 das.
Ante la presencia de un chalazin
crnico se debe descartar una tumoracin maligna.
Moluscum contagioso
Es una afeccin viral de la piel con

afectacin frecuente de los prpados,
causado por un poxvirus ADN. Son lesiones pequeas, elevadas y umbilicadas
en el centro. Son, con frecuencia, mltiples, siendo el contagio por contacto
directo. Lesiones en el borde libre palpebral pueden producir una conjuntivitis folicular (Fig. 5D). Tienden a ser
autolimitadas, aunque las que causan
conjuntivitis precisan tratamiento mediante incisin y desbridamiento del
ncleo central.
Nevus
Los nevus congnitos se localizan

ms habitualmente en cara y tronco
aunque pueden encontrarse en prpados (Fig. 5E). El riesgo de transformacin maligna aumenta con el tamao de
la lesin. Los nevus adquiridos suelen
presentarse entre los 5-10 aos de vida,
siendo planos o ligeramente elevados
y oscureciendo con la edad. Rara vez
preocupan en la infancia, precisando
monitorizacin de cambios patolgicos
ya en edad adulta.
El tratamiento de ambos es quirrgico y est indicado si hay sospecha de
potencial de malignizacin, de ambliopa o por razones estticas.
Hemangioma capilar
Los hemangiomas capilares perioculares son, habitualmente, pequeos en
las primeras semanas de vida, creciendo
rpidamente en los meses siguientes y
regresan entre los 4-7 aos de vida. Es
caracterstico el incremento de la lesin
con el llanto. Se tratarn si hay oclusin
del eje ptico o amenaza de neuropata
ptica. Los tratamientos ms usuales han
consistido en corticoides sistmicos o intralesionales. La literatura reciente muestra
el uso de propranolol oral como propuesta
teraputica eficaz y segura.
Los hemangiomas capilares son tumores comunes y benignos, afectando

especialmente el prpado superior y la
rbita en la infancia. Son hamartomas,
compuestos de tejido que se encuentra
habitualmente en el prpado. Se presentan como lesiones habitualmente
pequeas en las primeras semanas de
vida, creciendo rpidamente en los
meses siguientes. Tras un periodo de
Figura 6. A) Hemangioma subcutneo azulado, produciendo ptosis izquierda ambliopizante.

B) Hemangioma superficial. C) Hemangioma segmentario en nia de 2 meses. D) Aspecto
despus de 5 meses de tratamiento con propranolol (por cortesa del Dr. J. Bernabu Wittel).
estabilizacin en el crecimiento, generalmente regresan entre los 4-7 aos de

vida. Hemangiomas superficiales tienen
un aspecto rojizo, a veces lobulado o
telangiectsico, llamados lesiones fresa, mientras que los tumores subcutneos tienen un aspecto azulado (Fig. 6A,
6B). Lesiones profundas pueden causar
proptosis. La falta de signos cutneos
suprayacentes obliga a un diagnstico
diferencial con neuroimagen. Es caracterstico el incremento de la lesin con
el llanto. Los hemangiomas capilares son
lesiones habitualmente aisladas, aunque
pueden asociarse a anomalas oculares
y sistmicas. A los lactantes con ms de
3 lesiones cutneas, se les debe evaluar
en busca de lesiones viscerales.
El manejo oftalmolgico se centra en la prevencin de la ambliopa.
Debe haber un seguimiento cercano,
con indicacin de correccin ptica
y oclusiones, si precisara. En la regin
orbitaria el hemangioma puede causar
deprivacin visual, astigmatismo y estrabismo. El tratamiento es normalmente expectante, salvo que est amenazada
la visin. El tratamiento ha consistido en
corticoides sistmicos o intralesionales,
-interfern, vincristina, ciclofosfamida, lser, embolizacin o ciruga, ninguno exento de complicaciones.
Hay referencias recientes en la literatura sobre el xito del uso de propranolol oral. Su uso no est aprobado para esta indicacin. La dosis ms
empleada es 2 mg/kg/da repartida

cada 8 h. Se considera un frmaco seguro con escasos efectos secundarios
(descritos hipoglucemia, hipotensin,
diarrea, reflujo, frialdad de manos y
pies, broncoespasmo e hiperpotasemia, generalmente sin repercusiones
graves). Antes de iniciar el tratamiento
se recomienda una evaluacin cardiolgica, la determinacin de la presin
arterial y el seguimiento peditrico(17).
En una serie(18) se observ que el propranolol no slo indujo estabilizacin
del crecimiento, tal como ocurre con
los corticoides, sino que la mejora
cotinu en muchos casos, hasta una
regresin completa en edades muy
tempranas, reduciendo as la duracin
de las lesiones (Fig. 6C, 6D).
Rabdomiosarcoma
Es importante considerar el rabdomiosarcoma, la neoplasia orbitaria maligna
ms comn de la infancia, en el diagnstico diferencial de cualquier tumoracin
palpebral o ptosis adquirida sin causa
aparente en la infancia.
El rabdomiosarcoma es un tumor
maligno procedente de tejido mesenquimatoso indiferenciado de la rbita
precursor del msculo estriado. Es un
tumor de rpida progresin, siendo la
neoplasia orbitaria maligna ms comn
de la infancia. Aunque la proptosis es la
forma de debut ms habitual, se puePEDIATRA INTEGRAL
471
de presentar con frecuencia con afectacin palpebral en forma de ptosis o

tumoracin palpebral, simulando una
lesin inflamatoria o lesin vascular. Es
rara su presentacin en menores de 4
aos y en mayores de 10 aos de edad.
Ante la sospecha, se estudiar mediante
TAC o RNM y biopsia. El tratamiento
asocia normalmente quimioterapia y
radioterapia y, en menor grado, ciruga.
De los tres tipos de tumor, el embrionario es el que ms afecta a la rbita,
afectando ms la rbita superior, con
una supervivencia del 90% a 5 aos.
El rabdomiosarcoma alveolar es ms
comn en la rbita interna; la supervivencia es buena, aunque ms baja(19).
Es importante considerar el rabdomiosarcoma en el diagnstico diferencial
de cualquier tumoracin palpebral o
ptosis adqurida sin causa aparente en
la infancia.
Las causas menos comunes de tumoraciones palpebrales se exponen en
la tabla III.
Celulitis preseptal
La celulitis preseptal es una infeccin de los tejidos anteriores al septum

orbitario. Se asocia a infecciones respiratorias altas, trauma local, bacteriemia
y sinusitis. Los signos incluyen eritema
e inflamacin palpebral, pero con motilidad y visin conservadas y sin proptosis (Fig. 5E). El tratamiento de lactantes
puede requerir ingreso hospitalario,
no as en nios mayores, habitualmente. Los patgenos ms comunes son:
Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, streptococos del tipo A,
Haemophilus no tipables (el ms frecuente en nios).
El tratamiento de eleccin es amoxicilina/clavulnico oral, 40-80 mg/kg/
da, cada 8 h, 14 das y, como alternativa, cefuroxima oral, 100 mg/kg/
da, cada 8 h, 7-10 das. En alrgicos
a betalactmicos, clindamicina oral,
25-40 mg/kg/da, cada 8 h, 14 das.
Asociar profilaxis antitetnica en casos
postraumticos, as como compresas
fras para alivio sintomtico(6).
Funcin del pediatra de

Atencin Primaria
Siempre confirmar una funcin visual
y aspecto ocular aparentemente normales.
472
PEDIATRA INTEGRAL
Ante lagrimeo:
Si OCNL:
Tratamiento conservador con
masaje hidrosttico correcto.
Derivar a los 6 meses si conjuntivitis frecuentes.
Derivar a 9-12 meses si lagrimeo
leve solamente.
Test de desaparicin de fluorescena si duda diagnstica.
Derivar si sospecha de patologa ms
grave.
Ante alteraciones palpebrales:
Si epiblfaron: lgrimas artificiales
y pomadas nocturnas.
Si ptosis aislada: derivar de forma
preferente ante posibilidad de oclusin pupilar y ambliopa.
Si ptosis asociada a otros signos/
sntomas o anomalas de aspecto
dismorfolgico: derivar a oftalmologa + estudio multidisciplinario.
Tumoraciones palpebrales:
Si orzuelo:
Tratar segn indicado previamente.
Si no mejora o cronificacin derivar a oftalmologa para tratamiento o para descartar etiologa
grave.
Si hemangioma periocular: derivar
para valoracin multidisciplinaria.
Cualquier otra lesin palpebral o
sospecha de orbitaria: derivar.
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Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
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and eye discharge. Pediatric Case Reviews. 2003; 3(1): 40-3.
Artculo magnfico desde el punto de vista peditrico que, partiendo de un caso clnico, presenta
las causas ms comunes de epfora y secrecin en
el nio y ayuda a comprender su presentacin,
los test diagnsticos y los tratamientos posibles.
Wagner RS. Acute Pediatric Conjuntivitis.

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Repaso muy completo de la presentacin, el
diagnstico diferencial y los tratamientos de las
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Trueba Lawand A, Varona Garca A, Vzquez Florido AM, Cantero Quirs MM.
Infecciones oftalmolgicas en Pediatra.

En: Fernndez Urrusuno R, Serrano Martino C, Corral Baena S, et al., eds. Gua de
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Hospital San Juan de Dios del Aljarafe;
2011. p. 243-56.
El captulo expone, de forma clara y concisa,
caractersticas clnicas y protocolo teraputico
actualizado para infecciones oculares en la edad
peditrica, metodologa que sigue el libro para
otras infecciones peditricas en general.
Wright, KW. Eyelid disorders. En: Wright,

KW, ed. Pediatric Ophthalmology for Primary Care. American Academy of Pediatrics; 2008. p. 143-51, 243-52.
Excelente gua de oftalmologa peditrica en general dirigido a pediatras, muy til para cualquier
consulta.
Lueder GT. Pediatric Practice Ophthalmology. Ed. McGraw-Hill; 2011.

Gua muy actual, prctica, y visualmente atractiva, de toda la patologa ocular peditrica, con
abundantes imgenes y cuadros sinpticos de
sintomatologa, diagnstico diferencial, criterios
de derivacin.
Snchez-Carpintero I, Ruiz-Rodrguez
R, Lpez-Gutirrez JC. Propranolol en
hemangiomas infantiles: eficacia clnica, riesgos y recomendaciones. Actas
Dermosifiliogr. 2011. Doi:10.1016/j.
ad.2011.05.003.
Revisin de los conocimientos actuales del uso
de propranolol para el tratamiento de los hemangiomas infantiles, sus indicaciones, la respuesta
clnica, los efectos secundarios y los ensayos clnicos en curso.
Caso clnico
Varon de 2 aos de edad, nacido a las 38 semanas, PN:
3.540 g, y sin antecedentes generales de inters, que se
presenta con inflamacin difusa rojiza del prpado superior
y lagrimeo, desde hace 24 h.
A la exploracin, se objetiva el prpado superior izquierdo
levemente cado, sin tapar eje pupilar, con leve edema difuso
de coloracin rojiza del borde libre, as como tumoracin

blanda en su 1/3 externo, dolorosa a la palpacin.
Correcta fijacin y seguimiento de objetos, motilidad
conservada, polo anterior normal y reflejo rojizo de fondo
conservado, ambos ojos.
PEDIATRA INTEGRAL
473
Algoritmo 1
Exceso de lagrimeo en la infancia
Secrecin de repeticin
No
No
Test desaparicin
Fluorescena +
Obstruccin congnita
del conducto nasolagrimal
Fotofobia
Descartar atresia puntos y canalculos

lagrimales, fstula lagrimal: causan
lagrimeo sin secrecin
Prpado/pestaas
hacia dentro
(epiblfaron)
Tratamiento
conservador
Curacin
Desaparece
conjuntivitis
+ disminuye
epfora
Demorar envo
a oftalmlogo
hasta los
9-12 meses:
sondaje tardo
Remitir a
Oftalmologa
Lgrimas/pomada
lubricante
Persiste
epfora +
conjuntivitis
frecuentes
Conjuntivitis
sin epfora
Remitir a
oftalmlogo
con <6 meses
de edad:
sondaje precoz
Cultivo y
antibiograma
Turbidez corneal/
alteracin polo
anterior
Nistagmus
Baja vision
Patologa
retiniana
Crnea
grande
Otra alteracin
corneal/polo
anterior
Glaucoma
congnito
Remitir al Oftalmlogo
474
PEDIATRA INTEGRAL
Algoritmo 2
Ptosis palpebral
Presente al
nacer
Uni o bilateral
Resto normal
En lado afecto:
miosis, menos
frecuente
anhidrosis
Ptosis
congnita
Desde el
nacimiento;
heterocroma
iris a veces
Derivar ante
amenaza de
ambliopa
Sndrome
de Horner
congnito
Habitualmente
benigno
Variable/
a veces
asociado a
estrabismo
Ptosis severa/
ojo desviado
hacia fuera
y abajo/
midriasis en
ciertos casos
adquiridos
Efecto mecnico
sobre prpado por
tumoracin
Aparicin
posterior
Sndrome
de Horner
adquirido
Miastenia
gravis
Parlisis
III par
Tumoracin
palpebral
Descartar
neuroblastoma
u otra causa
Derivar a
Neurologa
RNM
Tratar si etiologa
lo permite
RNM y AVM
en orina
Sospecha
tumoracin
rbita
+ Exceso piel
prpado superior
+ retraccin
palpebral ojo
contralateral
(considerar
proptosis por
masa orbitaria)
+ cierre
voluntario del
ojo por irritacin,
fotofobia
+ estrabismo
vertical: prpado
aparece ms
cado en ojo
ms bajo
Pseudoptosis
Si no mejora o
etiologa no filiada
Valoracin siempre por oftalmlogo
*AVM: cido vanilmandlico; RNM: resonancia magntica.
PEDIATRA INTEGRAL
475
Algoritmo 3
Tumoraciones palpebrales
Lactantes
Vascular
Sobre saco
lagrimal
Hemangioma
Mucocele
Nios mayores
Lesin
subcutnea
en rbita
superotempral/nasal
Lesin
subconjuntival
que puede
deformar
prpado
externamente
Lesin
inflamada
Lesiones
umbilicadas +
conjuntivitis
folicular
Lesin
pigmentada
Quiste
dermoide
Dermolipoma
Orzuelo
Molluscum
contagioso
Nevus
Normalmente
no precisa
tratamiento
Calor seco
y masaje +
antibiticos
tpicos
Si afecta
al prpado/
posicin del
globo ocular
Si no mejora
en unos meses
Derivar a Oftalmologa
476
PEDIATRA INTEGRAL
Otras
lesiones de
etiologa
mltiple
Observar
Derivar si crecimiento
o irritacin
Derivar a Oftalmologa
Ojo rojo en pediatra
A. Clement Corral*,**, S. Clement Corral**, I. Valls Ferrn*,

M.L. Andrs Domingo*, C. Jimnez Serrano*
*Hospital Universitario Nio Jess, Madrid. **Clnica Clement
Resumen
Abstract
El ojo rojo en el nio es un motivo de consulta

frecuente en la prctica general. El diagnstico de
la causa del ojo rojo puede resultar un reto para el
pediatra dado que en el diagnstico diferencial se
incluyen un amplio grupo de patologas, algunas
potencialmente graves para la visin y ms teniendo
en cuenta que el ojo del nio est en pleno desarrollo
visual. Con una simple anamnesis y exploracin
bsica el pediatra puede orientar el origen de la
hiperemia. El pronstico visual mejora si el pediatra
remite al paciente al oftalmlogo en los casos graves,
recidivantes o que no responden al tratamiento.
The red eye in children is a frequent complaint in

general practice. The diagnosis of the cause of red
eye can be a challenge for the pediatrician because
the differential diagnosis includes a wide range of
diseases, some potentially serious vision and given that
the childs eye visual function is developing. With a
simple basic anamnesis, the pediatrician can guide the
origin of hyperemia. The visual prognosis improves if
the doctor refers the patient to an ophthalmologist in
serious cases, recurrent or nonresponsive.
Palabras clave: Anomala oculares; Hiperemia; Pediatra; Nio.

Key words: Eye abnormalities; Hiperemia; Pediatrics; Child.
Introduccin
l trmino ojo rojo abarca un amplio nmero de patologas. Aunque la mayora son benignas, en
el diagnstico diferencial tambin se
incluyen enfermedades dainas, tanto
para la visin (glaucoma de ngulo cerrado) como para la vida (tumores del
polo posterior). Por otro lado, el ojo del
nio es un rgano en desarrollo, capaz
de ambliopizar (de hacerse vago). De
ah que resulte primordial un diagnstico y tratamiento precoces. El papel
del pediatra a este respecto no slo es
orientar el diagnstico, sino saber en
qu situaciones debe remitir al paciente
al especialista.
A la hora de orientar el diagnstico del

ojo rojo, resulta clave un conocimiento bsico de la anatoma y fisiologa del ojo(1,2).
El aparato de la visin se compone

del globo ocular, de un sistema muscular, de las vas visuales y de unos anejos que protegen y sirven de soporte
al globo ocular. El globo ocular, a su
vez, est compuesto por 3 membranas.
La ms externa la forman la esclera y
la crnea. La esclera hace de soporte
al globo ocular y la crnea tiene una
funcin ptica. La crnea se compone
a su vez de 5 capas y en condiciones
normales es avascular aunque est ricamente inervada por la primera rama del
trigmino por lo que, cuando la crnea

se ve afecta, suele asociarse de dolor.
Por otro lado, por encima de la crnea
est la pelcula lagrimal producida por
las glndulas lagrimales (principal localizada en la zona supero-externa de la
rbita y accesorias de Wolfring y Kraus a
nivel del frnix) y a la que contribuyen
tambin tanto las glndulas mucinosas
como las sebceas (en particular, las de
Meibomio). El sistema excretor de la
lgrima incluye los puntos lagrimales,
canalculos superior, inferior y comn
y saco lagrimal que desagua en el meato
inferior de las fosas nasales a travs del
conducto naso-lagrimal. En la excrecin
de la lgrima participa activamente el
PEDIATRA INTEGRAL
477
OJO ROJO EN PEDIATRA
msculo orbicular que recordemos estaba inervado por el VII par. La pelcula
lagrimal es fundamental para un correcto funcionamiento corneal ya que no
slo nutre a la crnea en su porcin ms
anterior, sino que tambin evita que se
deseque y limpia la superficie de partculas extraas.
Adems, el globo ocular se compone
de una membrana intermedia o vea
compuesta por el iris, el cuerpo ciliar y
la coroides. El iris acta de diafragma a
travs de la mayor o menor apertura de
la pupila por medio de 2 sistemas musculares antagnicos: el esfnter del iris
de inervacin parasimptica (produce
miosis o cierre pupilar) y el dilatador
del iris (produce midriasis o dilatacin
de la pupila). Entre los componentes
del cuerpo ciliar se hallan los procesos
ciliares encargados de la produccin del
humor acuoso.
Por ltimo, la membrana interna,
que est compuesta de la retina, la estructura sensorial por excelencia del
globo ocular.
Por otro lado, el globo ocular est
dividido en el segmento anterior, entre
la crnea y el cristalino que, a su vez,
consta de una cmara anterior (entre la
crnea y el iris) y de una cmara posterior (entre el iris y el cristalino/znula y
cuerpo ciliar). El segmento anterior est
relleno de humor acuoso que se produce en los procesos ciliares, se vierte a la
cmara posterior y luego pasa por la
pupila hacia la cmara anterior, donde
se drena a nivel del ngulo camerular
(entre la crnea y el iris). Este humor no
slo nutre la crnea y el cristalino, sino
que mantiene la presin intraocular.
El segmento posterior se sita entre
el cristalino y la esclertica y est relleno
de humor vtreo que sirve de soporte al
cristalino y es otro de los medios pticos del ojo.
Dentro de los anejos(3) o estructuras
de sostn del globo ocular se incluye la
rbita entre el macizo facial y el crneo.
Debido a su estrecha relacin con estas
estructuras, la alteracin de alguna de
ellas puede afectar al contenido de la
rbita (nervio ptico, vasos, nervios y
msculos extrnsecos) y viceversa.
Los prpados protegen el globo por
delante y contienen las glndulas sebceas de Meibomio. La conjuntiva que
recubre los prpados es la conjuntiva
478
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 1. Etiologa del ojo rojo peditrico. A) Crnea. B) Segmento anterior. B1) ngulo
camerular. B2) Procesos ciliares. C) Segmento posterior. D) Esclera. E) Retina. F) Prpados.
G) Frnix. H) vea.
palpebral y la que recubre el globo, la

bulbar. El fondo de saco palpebral o frnix est constituido por el plegamiento
de la conjuntiva. El borde libre palpebral
separa la capa cutnea de la conjuntiva
interna. A ese nivel se localizan los puntos lagrimales en el 1/3 interno.
El ojo rojo es una de las patologas
ms frecuentes en la prctica habitual (1
de cada 3 pacientes) y de etiologa muy
variada. La identificacin de la estructura
implicada ayuda al diagnstico(4) (Tabla I).
El ojo rojo puede estar causado por

infecciones, inflamaciones, traumatismos o tumores que afecten a una u otra
zona del ojo.
Dentro de la patologa que afecta a la
conjuntiva y que produce ojo rojo estn las
conjuntivitis, que son la causa ms frecuente de ojo rojo en la infancia.
Cursan con sensacin de cuerpo

extrao, sin dolor ni prdida de agudeza visual, con hiperemia conjuntival y
secrecin mucopurulenta en las bacterianas, mucosa en las alrgicas y acuosa
en las vricas. En las conjuntivitis vricas, adems puede aparecer un ganglio
preauricular y sntomas de vas respira-
torias altas. En las alergias, hay una alta

incidencia de atopia y suele predominar
el picor. Segn el inicio y duracin de
las conjuntivitis, se clasificarn en agudas (menos de 2 semanas), hiperagudas
(menos de 2 das) o crnicas y, segn
su duracin, se sospechar una u otra
causa/agente(5). Las conjuntivitis agudas
suelen ser vricas (por adenovirus lo ms
frecuente y causa importante de epidemias, por picornavirus o herpes virus),
aunque tambin pueden ser bacterianas
(Fig. 2) (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus), txicas,
asociadas a blefaritis o alrgicas. Suelen
ser autolimitadas en 2-5 das y no se
ha demostrado que haya un antibitico
mejor que otro en el caso de las bacterianas, pero s que acelera la resolucin del
cuadro, administrado en los 5 primeros
das. Puede darse colirio de cloranfenicol, una fluorquinolona (Ciprofloxacino,
Oftacilox, Exocin, Ocacin), colirio de
neomicina, polimixina B y gramicidina
(Oftalmowell), tobramicina (Tobrex, Tobrabact, Ocubrax) 4 veces al da 7 das o
azitromicina (Azydrop en monodosis 2
veces al da, 3 das). En el caso de las vricas, el tratamiento es de soporte con la-
Tabla I. Etiologa del ojo rojo peditrico

Zona afecta
Signos y sntomas
Causas
Tratamiento
Conjuntiva
Sensacin de cuerpo extrao,

hiperemia conjuntival y
secrecin
1. Conjuntivitis:
Agudas: vricas, bacterianas
Hiperagudas: bacterianas o
asociadas a enfermedades
sistmicas
Crnicas: alrgicas,
blefaroconjuntivitis, txicas, por
Molluscum
2. Equimosis
3. Malformaciones vasculares
4. Epiescleritis/escleritis
5. Defectos refractivos
1. Conjuntivitis vricas: compresas fras y

suero fisiolgico
2. Conjuntivitis bacterianas: antibiticos
tpicos y sistmicos en las secundarias
a N. gonorrheae o Chlamydia
3. Conjuntivitis alrgicas: antihistamnicos
tpicos y sistmicos, corticoides
tpicos y colirio de ciclosporina
4. Blefaroconjuntivitis: pomada de
antibitico y en casos severos
antibioterapia oral
5. Conjuntivitis por Molluscum: escisin
6. Epiescleritis: AINEs tpicos
Crnea
Dolor, visin disminuida,

inyeccin ciliar
Queratitis: infecciosa, alrgica,

traumtica, txica, autoinmune,
secundaria a enfermedades
sistmicas
1. Erosin corneal: pomada antibitica

tpica y oclusin
2. Resto remitir al oftalmlogo
Cmara
anterior

fotofobia, inyeccin mixta,
pupila alterada, dureza ptrea
Uvetis
Hipema
Glaucoma por ngulo cerrado
Remitir al oftalmlogo
Cmara
posterior

fotofobia, inyeccin mixta
Sndromes de Mascarada:
retinoblastoma, endoftalmitis
Anejos
Variable. Signos de gravedad:

proptosis, alteracin de
motilidad ocular intrnseca y
extrnseca, prdida de visin
vados con suero fisiolgico y compresas

fras. Slo se administrarn corticoides
tpicos si hubiera membranas o prdida de visin por la queratitis o uvetis;
por lo tanto, ha de ser prescrito por el
oftalmlogo. Las complicaciones son inusuales y los pacientes pueden asistir al
colegio a menos de que se trate de una
conjuntivitis epidmica.
En cuanto a las conjuntivitis hiperagudas, si son hiperpurulentas, sospechar
Neisseria gonorrhoeae o N. meningitidis. Se trata de una urgencia mdica pues
ambos grmenes producen una queratitis ulcerativa. Si asocia otitis media, descartar Haemophilus influenzae. Si asocia
malestar general y alteraciones en la piel
pensar en los sndromes oculocutneos
(sndrome de Steven Johnson, necrosis
epidrmica txica o Enfermedad injerto contra husped). Estas conjuntivitis
hiperagudas requieren cultivo, al igual
que las crnicas o en las que coexiste
fotofobia o prdida de visin. Suelen
necesitar tratamiento sistmico.
Por ltimo, dentro del grupo de las
conjuntivitis crnicas, se incluyen las
alrgicas (estacional, perenne, vernal
Celulitis preseptal/ orbitaria

Tumores orbitarios
Dacriocistitis
Traumatismos
Figura 2. Conjuntivitis
bacteriana.
y la conjuntivitis papilar crnica; en la

vernal se puede afectar a la crnea). Estas
conjuntivitis se tratan con estabilizadores de mastocitos (cromoglicato sdico, lodoxamida o ketotifeno) asociados
(olopatadina) o no a antihistamnicos
tpicos (levocabastina, emedastina, azelastina) o sistmicos (loratadina), AINEs,
corticoides tpicos/sistmicos y colirio
de ciclosporina segn la gravedad)(6).
Dentro de las conjuntivitis crnicas, son
frecuentes las blefaroconjuntivitis(7) por
S. aureus, que pueden producir una queratopata y que, por lo tanto, van a requerir de tratamiento tpico prolongado
con medidas higinicas y azitromicina
e, incluso, tratamiento sistmico en los
casos ms graves. Adems, estn las conjuntivitis txicas (2 al uso de tratamien-
tos tpicos prolongados, por ejemplo),

las conjuntivitis por Chlamydia trachomatis y por Molluscum contagiosum.
Para terminar con las conjuntivitis,
mencionar la conjuntivitis del neonato(8)
que aparece en el primer mes de vida,
con secrecin purulenta, edema palpebral y conjuntival (quemosis). Puede ser
qumica (aparece 1-2 das post parto,
Gram sin microorganismos), por Neisseria gonorrhoeae [(inicio 2-5 das, lcera corneal, Gram con diplococos gram
negativos, puede asociar bacteriemia,
meningitis y artritis sptica, requiere
antibioterapia sistmica con ceftriaxona i.v. o i.m. en dosis nica (25-50 mg/
kg)], por Chlamydia [(a los 5-14 das,
autolimitada pero con afectacin corneal posible, diagnstico por tincin
PEDIATRA INTEGRAL
479
de Giemsa y por DFA (direct antibody

test), 40% desarrollan neumona, tratamiento sistmico con eritromicina a
50 mg/kg/da)], por otras bacterias,
como Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus spp y Haemophilus
spp (inicio a los 5-14 das, cultivos en
chocolate o sangre agar, tratamiento con
antibiticos tpicos de amplio espectro
hasta resultados de cultivo, normalmente
resuelven sin tratamiento) o por Herpes
[(5-14 das posteriores, suele ir asociada
a enfermedad sistmica (pneumonitis,
hepatitis, meningoencefalitis, cultivo
de HSV o DFA o PCR virus, tratamiento
profilctico con aciclovir i.v. si madre
con infeccin primaria o activa vaginal
o si cultivos positivos)]. Tambin puede darse en pacientes hospitalizados por
iatrogenia, en pacientes prematuros o
con patologa mltiple (por Staphylococci coagulase negativa, Staphylococcus
aureus, Klebsiella spp). Aunque requieren de cultivo, hasta en un 50% de las
conjuntivitis del neonato van a ser negativos. Terminar diciendo que el principal
diagnstico diferencial de la conjuntivitis del neonato es con la obstruccin del
conducto lgrimo-nasal, patologa muy
frecuente en la infancia (20%), aunque
esta suele cursar con ojo blanco y secrecin y epfora entre los episodios.
Por ltimo y terminando ya con las
causas conjuntivales de ojo rojo, slo
mencionar las hemorragias subconjuntivales traumticas, por Valsalva o secundarias a una discrasia sangunea que regresan entre 2 y 3 semanas; el ojo seco
iatrognico o asociado a un sndrome
autoinmune, tal como el sndrome de
Stevens-Johnson(9); alteraciones vasculares (ataxia telangiectasia, Sturge-Weber,
hemangiomas) o tumorales. Otras causas de hiperemia focal son las epiescleritis/escleritis y el pterigium. Por ltimo,
en la conjuntivitis recidivante conviene
hacer una refraccin por si hubiera una
ametropa subyacente. Estas patologas
conviene remitirlas al especialista.
En cuanto a la patologa corneal que
cursa con ojo rojo, hay que sospecharla si
se acompaa de dolor, epfora, fotofobia y
prdida de agudeza visual.
Adems, suele asociar una hiperemia ms intensa alrededor de la crnea

(periquertica). Y ms an si presenta
480
PEDIATRA INTEGRAL
factores de riesgo, como traumatismos

previos, enfermedades de la superficie
ocular, enfermedades sistmicas (como
inmunodeficiencias, dficit de vitamina A, varicela, sndrome de StevensJohnson), cirugas oculares previas y
lentes de contacto.
El paciente ha de ser remitido al
oftalmlogo sin demora, puesto que
la afectacin corneal en el nio puede
desembocar en una ambliopa, por lo
que ha de ser diagnosticado y tratado
de manera precoz. La excepcin a esta
premisa es la erosin corneal, que es
la causa ms frecuente corneal de ojo
rojo. sta, puede ser diagnosticada por
el pediatra, mediante la instilacin de
fluorescena y observacin con luz Azul
Cobalto del defecto epitelial, y tratada
con pomada antibitica de terramicina
o eritromicina y oclusin entre 24-36 h.
De hallarse erosiones verticales, pensar
en un posible cuerpo extrao alojado
en el prpado superior.
La etiologa de la patologa corneal
es la misma que la conjuntival: traumtica, txica/qumica, infecciosa (bacterianas: Staphyloccus coagulasa- negativo/
aureus y Streptococcus spp. en nios
pequeos, Pseudomonas en mayores
portadores de lentes de contacto, polimicrobianas; virales: epidmicas, por
HVS o HVZ; parasitarias o micticas:
Fusarium y Aspergillus en traumatismo
y Candida spp en inmunodeprimidos),
alrgica, por ojo seco, autoinmune o
secundaria a enfermedad sistmica (ictiosis, disqueratosis intraepitelial).
Ante una erosin corneal, si no hay
clara historia de trauma, pensar en el
herpes, que puede dar una imagen similar bajo azul cobalto y que es la causa
ms frecuente de ceguera por afectacin
infecciosa corneal. Aunque es menos
comn que en adultos, aparece como
una lesin epitelial dendrtica recurrente
con posibilidades de dejar una cicatriz
que afectara a la agudeza visual hasta
en un 6% de los casos. Estas queratitis se tratan con pomada oftlmica de
ganciclovir o aciclovir 5 veces al da.
Se recurre a la profilaxis con aciclovir
sistmico en casos de enfermedad bilateral, queratitis recurrentes en atpicos
o en inmunodeprimidos y despus de
una ciruga corneal.
Ante un traumatismo, enviar al oftalmlogo para descartar una perfora-
cin del globo ocular, que es una urgencia quirrgica, o una contusin grave.
En el caso de una quemadura qumica, conviene lavar con rapidez y preferiblemente con suero fisiolgico y remitir
para valoracin.
Entre las alteraciones del segmento anterior que cursan con ojo rojo se encontrara
la uvetis o inflamacin de la vea.
Esta patologa es rara en la infancia

pero requiere de un estudio interdisciplinario exhaustivo. Pocas veces cursan con
el cuadro tpico de uvetis anteriores del
adulto: ojo rojo, dolor, prdida de agudeza visual o miosis. En general, cursan con
un ojo blanco y son asintomticas hasta
que surgen las complicaciones, como la
catarata, el glaucoma o el edema macular qustico. La causa de hasta el 80%
de estas uvetis anteriores peditricas es
la artritis idioptica juvenil(10). Debido a
las complicaciones oculares que asocia
sin tratamiento, se han establecido unos
programas de screening para reducirlas
en la medida de lo posible. Adems de
autoinmunes, las uvetis pueden ser de
origen traumtico, infeccioso o tumoral.
Es ms, por debajo de 5-6 aos, si el
nio presenta ojo rojo y uvetis, conviene
descartar que se trate de un problema en
el segmento posterior, como en las panuvetis (inflamacin generalizada del ojo)
que pueden ser de etiologa inflamatoria
(Behet, sarcoidosis), infecciosa (tuberculosis, toxoplasma, toxocara, Lyme o
familia herpes virus, VIH) o tumoral
(retinoblastoma, melanoma o leucemia
con el mal pronstico que conlleva)(11).
Otra patologa que afecta a la cmara anterior es el hifema o sangrado en
cmara anterior, que suele ser traumtico, aunque raramente es secundario
a tumores o coagulopatas. Suelen asociar nuseas y vmitos y puede producir
glaucoma a largo plazo. Debe ser tratado
por el oftalmlogo.
Por ltimo, mencionar en este apartado el glaucoma por ngulo cerrado
(oclusin del ngulo camerular) que
cursa con hiperemia mixta o periquertica, edema corneal, dolor, prdida de
visin y presin elevada del globo. Es
muy raro en la infancia. Suele ser secundario a una persistencia del vtreo
primario(12) o a un tumor como el retinoblastoma en fase avanzada o a una
luxacin de lente (como en el Marfan).
Figura 3. Inyeccin conjuntival.
Finalizaremos con la etiologa, comentando la patologa orbitaria(13) y de anejos

que puede asociar ojo rojo. Entre las causas, se incluyen las celulitis, la dacriocistitis
aguda (inflamacin a nivel del saco lagrimal
que necesita de antibioterapia sistmica y, a
veces, de dacriocistorrinostoma) y rara vez
patologa tumoral, como sarcomas, hemangiomas, teratomas o metstasis.
Este tipo de patologa, en general,

requiere de pruebas de imagen y de
colaboracin interdisciplinar.
Tan slo, hablar brevemente de las
celulitis preseptales, aquellas que cursan con inflamacin palpebral pero sin
alteracin ni de la visin, ni de los movimientos perioculares, ni de los reflejos
oculares, ni cursan con proptosis. Es ms
frecuente que la orbitaria y ms comn
en nios menores de 5 aos. Normalmente, es secundaria a infecciones palpebrales y cutneas, del tracto respiratorio superior o a traumatismos palpebrales. En general, se tratan de manera
ambulatoria con antibiticos va oral o
i.m., aunque en algunos recin nacidos
y aquellos pacientes mayores con dacriocistitis aguda, a veces, hay que administrar antibioterapia i.v. De no encontrarse
ninguna causa de celulitis, se debe pedir
una TAC para descartar sinusitis.
Por ltimo, comentar que, ante un
traumatismo palpebral con herida inciso contusa, hay que verificar que no se
hayan daado los conductos lagrimales,
puesto que deben ser reparados en las
primeras 24-48 h, de lo contrario quedaran lesionados permanentemente,
con la consecuente epfora crnica.
Aunque la etiologa es extensa, para
orientar el diagnstico basta con simple
interrogatorio y exploracin de los 3 tipos
de enrojecimiento ocular: difuso, localizado
o periquertico.
Figura 4. Inyeccin ciliar.
Figura 5. Inyeccin mixta.
Se trata de intentar localizar la causa

del ojo rojo y ver qu puede ser potencialmente grave y qu, por lo tanto,
habr de ser remitido.
Para ello, en la anamnesis(14) incluiremos el inicio y duracin, si es un
proceso agudo (<3 semanas), hiperagudo(<12 h) o crnico (>3 semanas);
la lateralidad y los sntomas.
Entre los sntomas cabe destacar la
aparicin de secrecin, que suele acompaar a las conjuntivitis. Una secrecin
purulenta, matutina, de aparicin aguda
orienta hacia un problema de tipo infeccioso (bacteriano/chlamidias); una
secrecin ms acuosa nos hace pensar
en una patologa viral y, si es mucosa, en
una conjuntivitis vernal o alrgica. Entre
los sntomas acompaantes, cabe destacar la coexistencia de una infeccin de
vas respiratorias altas en la conjuntivitis
por adenovirus y de la atopia e historia
de alergia previa en la alrgica o vernal.
Tanto el dolor moderado-intenso y
la prdida de visin nos van a orientar
hacia causas ms graves de ojo rojo:
patologa corneal, de cmara anterior
(uvetis, glaucoma), de cmara posterior (endoftalmitis: infeccin generalizada del ojo) u orbitaria. Una conjuntivitis en principio no se acompaa
de dolor.
Conviene tambin preguntar por los
factores de riesgo, antecedentes mdicos, quirrgicos. Hacer una revisin sistemtica. Documentar traumatismos, uso
de lentes de contacto y las condiciones
sociales del nio. Cerciorarse del tratamiento recibido, anterior y presente.
Posteriormente, examinar al paciente. Empezaremos por examinar al
paciente en su conjunto (fenotipo, piel
y manos por posibles enfermedades sistmicas) y ver si tiene o no adenopata

preauricular (tpica de las conjuntivitis
vricas o por Chlamydia). Posteriormente, haremos una exploracin del
globo y anejos de fuera a dentro. Conviene examinar los prpados por fuera
y despus evertirlos por si hubiere un
cuerpo extrao. Tambin, hay que buscar en los mrgenes palpebrales signos
de blefaritis (descamacin, collaretes
alrededor del folculo), explorar el sistema lagrimal (puntos lagrimales, ver si
supura el saco al exprimirlo). Podremos
observar si hay secrecin y como est la
conjuntiva. Definiremos si la hiperemia
es reactiva (cuando los vasos estn dilatados en respuesta a un insulto como
en la conjuntivitis), pasiva (dilatacin
de los vasos secundaria a estasis venosa
o hipercoagulabilidad) o si se trata de
una equimosis (sangre subconjuntival).
Un signo clave a este nivel que nos va a
orientar hacia la gravedad o no del cuadro es el tipo de inyeccin(15): la inyeccin conjuntival (Fig. 3), que aumenta
hacia los frnices y disminuye hacia el
limbo, est asociada a procesos banales;
la ciliar (Fig. 4), que se debe a una dilatacin de los vasos ms profundos y
es ms intensa hacia el limbo se asocia
a afecciones ms graves (queratitis, iridociclitis, glaucoma agudo) y la mixta
(Fig. 5), con dilatacin de ambos tipos
de vasos, tambin asociada a procesos
de mayor gravedad. Exploraremos la
crnea, veremos si hay opacidades, si
tie con la luz azul cobalto tras la instilacin de fluorescena. Con una simple
linterna comprobaremos la motilidad
ocular extrnseca y la intrnseca y veremos si la pupila es redonda o no lo es.
PEDIATRA INTEGRAL
481
A veces, dada la colaboracin del

nio, no es posible ms que una exploracin somera. Aqu resulta de utilidad
la clasificacin del paciente(16) en nio
con ojo rojo y legaa (conjuntivitis);
nio con ojo rojo indoloro (hiposfagmas, hemangiomas infantiles o anomalas orbitarias venosas pueden aparecer
de manera primaria en la conjuntiva);
nio con ojo rojo lloroso (alteraciones
corneales) y nio con fotofobia o blefarospasmo y ojo rojo (glaucoma agudo o en afecciones del polo posterior
retinoblastoma avanzado o endoftalmitis
endgena).
Por ltimo, debemos saber cundo remitir al paciente al especialista.
El nio ser remitido al oftalmlogo en caso de sospecha de causas potencialmente graves, como: queratitis,
uvetis, glaucomas agudos, patologa
orbitaria o del polo posterior. Y siempre en caso de duda diagnstica o si no
hay respuesta al tratamiento en el caso
de las conjuntivitis o si la patologa es
recidivante.
Para concluir, recordar que el ojo rojo
es la manifestacin clnica de un amplio
grupo de enfermedades.
Es muy frecuente en la prctica habitual e incluye tanto patologa banal

como alteraciones dainas para la visin y ms teniendo en cuenta que el
ojo del nio est en pleno desarrollo
visual. En caso de duda, en patologa
potencialmente grave, recidivante o resistente al tratamiento, conviene recurrir
al oftalmlogo.
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Sauer A, Speeg-Schatz C, Bourcier T. Loeil

rouge chez lenfant. La Rvue du Practicien. 2003; 58: 353-7.
Se trata de un resumen prctico sobre la semiologa del ojo rojo peditrico. Presenta unos algoritmos del diagnstico diferencial de gran utilidad
en la prctica general. Establece qu casos hay que
remitir al oftalmlogo.
Jimnez Parras R, Macas Molinero L.

Diagnstico diferencial del ojo rojo y de
la disminucin de la visin. En: Clement
F, ed. Oftalmologa. Madrid: Luzn 5, S.A.
de Ediciones; 1994. p. 411-23.
Define los tipos de hiperemia reactiva, pasiva y
equimosis y presenta unos esquemas muy ilustrativos de los tipos de inyeccin conjuntival,
periquertica y mixta. Clasifica de manera muy
prctica las patologas segn el tipo de hiperemia,
de sintomatologa y de inyeccin.
Caso clnico
Paciente varn de 8 aos que acude a urgencias con
sensacin de cuerpo extrao en su ojo derecho y ojo rojo
desde hace 2 das. No refiere secrecin ni prdida de visin,
pero s un cuadro respiratorio de vas altas de varios das de
evolucin. Sin antecedentes personales de inters. Su compaero de clase tuvo ambos ojos rojos hace una semana. A
482
PEDIATRA INTEGRAL
la exploracin, presenta edema palpebral del ojo derecho,

una hiperemia conjuntival y una secrecin ms bien acuosa.
Al evertir el prpado se observan petequias y membranas a
nivel de la conjuntiva palpebral. Adems, a nivel preauricular ipsilateral se palpa una adenopata. El ojo izquierdo, en
principio no presenta alteraciones.
Deteccin precoz de los

defectos de refraccin
M.I. Valls Ferrn, A. Clement, C. Jimnez

Hospital Universitario Nio Jess, Madrid
Resumen
Abstract
El estudio precoz de los defectos de refraccin o

ametropas permite detectar problemas oculares
importantes y tratarlos. Los primeros aos de vida son
fundamentales para el perfecto desarrollo de la visin.
Por eso, a partir de un diagnstico precoz, se efectuar
un tratamiento adecuado y as los defectos oculares
podrn ser corregidos a tiempo, evitando secuelas que
pueden persistir toda la vida.
La medida de la agudeza visual es un mtodo sensible
para evaluar la funcin visual en los trastornos pticos.
Tiene especial inters la deteccin de las
anisometropas, refraccin diferente en cada ojo, por su
asociacin a la ambliopa. La correccin de los defectos
refractivos ser necesaria o no dependiendo del dficit
visual, de las molestias que produzca y de la cuanta
del defecto.
Aproximadamente el 20% de los nios en edad escolar
padecen defectos de refraccin significativos.
The early study of the defects of refraction or

ametropias, enables to detect important ocular
problems and treat them. The first years of life are
fundamental for the perfect development of vision. As
a consequence with and early diagnosis and an efective
treatment can be carried out, and the ocular defects
can be corrected on time avoiding effects that could
remain for a lifetime.
The meausre of the visual acuity is a clear method to
test the visual function in the optical disorders.
The detection of the anisometropias has a particular
interest, different refraction in each eye, for its
association with amblyopia. The correction of the
refracting defects would be necessary or not dependent
on visual defeat, on the pain it produces and on the
significance of the defect.
Aproximately 20% of children old enough to be in
school suffer from significant refraction defects.
Palabras clave: Defectos de refraccin; Agudeza visual; Anisometropa; Diagnstico precoz.

Key words: Defects of refraction; Visual acuity; Anisometropia; Early diagnosis.
Introduccin
La hipermetropa, miopa y astigmatismo son los defectos refractivos ms comunes y se deben detectar y tratar en la
edad infantil(1,5).
os defectos de refraccin o ametropas son todas aquellas situaciones en las que, por un mal funcionamiento ptico, el ojo no es capaz
de proporcionar una buena imagen.

Los errores refractivos, como la hipermetropa, miopa y astigmatismo, son
problemas muy comunes en los ojos.
La mayora de las personas lo padecen y suelen ser fcilmente corregidos
con una prescripcin ptica adecuada.
La deteccin precoz de los mismos es
muy importante para evitar problemas
de ambliopa en la edad adulta.
Aproximadamente, el 20 por ciento de los nios padecen defectos de

refraccin significativos y el xito del
tratamiento depender del estudio y
tratamiento temprano(1).
Tipos de ametropas
En un ojo normal o emtrope, los
rayos de luz convergen sobre la retina,
dando lugar a imgenes ntidas. Los dePEDIATRA INTEGRAL
483
DETECCIN PRECOZ DE LOS DEFECTOS DE REFRACCIN
fectos de refraccin son aquellos que

impiden que los objetos se vean con
claridad. Bsicamente, son tres(2,6,5).
Hipermetropa
Es la ametropa ms frecuente de la
edad infantil y suele ser fisiolgica.
Los rayos de luz que entran en el

ojo, en lugar de reunirse en un punto de
la retina, lo hacen detrs de esta, cuando
el ojo est en reposo. Es la condicin ptica normal en el nio y persiste durante
toda la vida en el 50% de la poblacin.
Tiende a decrecer en la adolescencia,
estacionarse en la edad media y aumentar en la vejez, debido a los cambios del
cristalino.
El ojo hipermtrope es pequeo.
Segn la magnitud del error, puede ser:
Baja: defectos de 0,25 a 3 D. La agudeza visual no suele alterarse.
Media: defectos de 3 a 5 D. Puede
afectarse la agudeza visual.
Alta: defectos de mas de 5 D. La visin es siempre ms baja de lo normal.
El nio hipermtrope ve bien pero
se cansa con el esfuerzo visual sostenido. Las manifestaciones clnicas de la
hipermetropa dependern del grado de
la misma, puede ser asintomtica si el
defecto es leve y el nio tiene buena capacidad de acomodacin, o cuando esto
no ocurre los sntomas sern los correspondientes a ese esfuerzo acomodativo:
Ojos enrrojecidos despus de la lectura o escritura.
Cefalea, sobre todo en las regiones
frontal y occipital, que tienden a
agravarse durante el da y disminuyen al cesar el esfuerzo visual.
Estrabismo convergente espordico
o permanente.
Bajo rendimiento escolar.
Lagrimeo, orzuelos de repeticin,
fotofobia
Cuando la hipermetropa es alta, el
sntoma principal ser la visin borrosa, sobre todo en distancias prximas,
el nio alejar los objetos para mejorar
su visin. El trastorno se agrava por la
actividad continuada, sobre todo a corta
distancia.
Si una hipermetropa intensa no se
corrige de nio, la agudeza visual ser
mala, dando lugar a una ambliopa que
ser ms intensa si existe diferencia de
484
PEDIATRA INTEGRAL
graduacin de un ojo a otro y secundariamente puede dar lugar a un estrabismo convergente por un exceso de convergencia. Las hipermetropas elevadas
tambin conllevan un aumento de riesgo de glaucoma por ser ojos pequeos
con crnea aplanada y cmara anterior
poco profunda. El astigmatismo se asocia con gran frecuencia a la hipermetropa. El estrabismo convergente muchas
veces es el debut de una hipermetropa
elevada(3,4).
Miopa
Es el problema visual con mayor

prevalencia en el mundo, sobre todo
en la comunidad asitica, siendo su incidencia en Espaa aproximadamente
de un 30%.
En el ojo miope, la imagen de los
objetos situados en el infinito se forma delante de la retina. Es un ojo cuyo
eje anteroposterior es ms largo de lo
normal. La agudeza visual disminuye
claramente en visin lejana incluso en
miopas ligeras de 0,5 a 1 D. En distancias prximas la visin es buena.
El nio miope ve mal de lejos y
se acerca a los objetos prximos para
verlos bien, suele guiar los ojos para
verlos mejor(2).
Factores de riesgo de la miopa
Genticos.
Raciales y culturales.
Ambientales y geogrficos.
La miopa es ms frecuente despus
de la edad infantil. Puede ser congnita
o adquirida. La primera suele ser elevada, mayor de 5 D y no suele aumentar
durante la poca del crecimiento. En
cambio la adquirida suele aparecer en
la etapa escolar y aumentar despus.
Algunas enfermedades congnitas
se asocian a miopa precoz, como el albinismo, sndrome de Down, rubola
congnita o sndrome alcohlico fetal,
entre otras.
El sntoma cardinal del miope es la
mala visin lejana que le obliga a acercarse exageradamente los objetos y a
cerrar la hendidura palpebral. Tienen
mala adaptacin a la oscuridad porque
las pupilas tienden a la midriasis o dilatacin pupilar. Las revisiones peridicas
son de suma importancia para detectar
y tratar las posibles complicaciones que
pudieran aparecer.
Astigmatismo
En este caso, la potencia ptica del

ojo es diferente en los distintos meridianos debido a diferencias entre los
radios de la curvatura corneal. Hay tres
tipos bsicos de astigmatismo: hipermetrpico, mipico y mixto. Puede
existir aislado o asociado a miopa o
hipermetropa.
Cursan con una agudeza visual relativamente baja cuando son altos, la imagen no puede ser enfocada con nitidez
ni en la visin lejana ni en la cercana. El
esfuerzo acomodativo de los pacientes
no adecuadamente corregidos conlleva
una fatiga o astenopia. Tambin, es frecuente el parpadeo y las modificaciones
en las posiciones de la cabeza, la congestin conjuntival despus de la lectura,
cefalea y el bajo rendimiento escolar.
Desarrollo visual(1,6)
El periodo de maduracin visual comienza al nacimiento y finaliza, aproximadamente, a los 7 aos.
Cualquier alteracin que interfiera

el buen desarrollo de la visin puede
dejar como secuela una incapacidad de
la misma si no se diagnostica y se trata
a tiempo.
Es difcil determinar los niveles normales de la agudeza visual (AV) durante
la maduracin. Como mtodos principales cabe destacar el test de mirada
preferencial, los potenciales evocados
visuales y el nistagmus optocintico.
En el nacimiento, la AV determinada
con estos mtodos oscila entre 20/400
y 20/800; hacia los 4 meses la AV normal es de 20/200 y entre lo 30 meses
se alcanza una AV de 20/20.
La fijacin se establece hacia los 2
meses. El campo visual se aproxima al
del adulto hacia los 6 meses de edad
al igual que la estereopsis o capacidad
de ver en tres dimensiones, que suele
estar desarrollada de forma paralela a la
agudeza visual.
Anisometropa
Es la diferencia de refraccin de un
ojo a otro.
En el nio esto puede dar lugar a dos

problemas importantes, el primero es la
ambliopa, que suele aparecer en el ojo
con ms defecto de refraccin y que es
Tabla I. Desarrollo del

comportamiento visual normal
Tabla II. Exploracin oftalmolgica

bsica
1er mes: observa la cara de su

madre. Mira un objeto oscilante
90
2 mes: sigue a una persona que se
mueve. Sigue un objeto mvil 90
3er mes: fija-converge-enfoca.
Sigue un objeto mvil 180
3-6 meses: se mira la mano
4 mes: sonre a su imagen en el
espejo
>7 meses: toca su imagen en el
espejo
>9 meses: se asoma para ver un
objeto
Neonato:
- Test Bruckner o reflejo rojo
- Examen externo superficie
ocular y anejos
2-3 meses:
- Reflejos pupilares
- Fijacin de objetos
3-24 meses: test de mirada
preferencial
2-3,5 aos: test de dibujos Pigassou
3,5-5 aos: test E de Snellen
>5 aos: test de nmeros y letras
ms probable y ms grave cuanto mayor

sea la diferencia del defecto entre un ojo
y otro; as, las altas miopas congnitas
unilaterales suelen cursar con ambliopa
grave y, si el diagnstico es tardo, nunca
se obtendrn buenos resultados funcionales a pesar del correcto tratamiento. En
cambio, en las miopas que aparecen en
la edad escolar, la ambliopa es mucho
ms raro que se produzca.
El segundo problema es que, una vez
recuperada la visin del ojo peor, existir una diferencia del tamao de las imgenes retinianas o aniseiconia, lo cual
dificulta una buena imagen binocular.
El diagnstico precoz de la anisometropa es de suma importancia, cuanto
antes se detecte mejores sern los resultados obtenidos.
El tratamiento consistir en una correcta prescripcin ptica y en el tratamiento de la ambliopa con oclusiones
parciales o totales de un solo ojo o alternantes.
Diagnstico
La deteccin precoz de los defectos de
refraccin es muy importante para el buen
funcionamiento del sistema visual en la
edad adulta(1,5).
Es importante detectar los defectos

de refraccin precozmente, ya que pueden conllevar un bajo rendimiento escolar y producir una ambliopa irreversible
si no se trata a tiempo.
Resulta difcil decidir el momento
adecuado para llevar a un nio al oftalmlogo por primera vez. Es tarea de
los padres y del pediatra valorar en qu
momento se debe acudir.
Los primeros aos de vida representan un periodo crtico en el desarrollo

visual, si no se detectan los problemas
visuales a tiempo podra producirse una
ambliopa irreversible.
Cundo acudir al oftalmlogo
Si el nio tiene problemas en la visin cercana o lejana.

Si desva los ojos.
Dolores de cabeza tras esfuerzo visual.
Ojo rojo.
Lagrimeo.
Reflejo rojo anmalo.
Guio excesivo.
Anomalas palpebrales.
Diferente visin de un ojo a otro
Antecedentes familiares de miopa,
hipermetropa y astigmatismo.
Todos los nios deberan ser revisados

por el oftalmlogo antes de iniciar la etapa
escolar, de esta forma se evitaran muchos
problemas de aprendizaje.
En ocasiones, los nios rechazan la

lectura o la escritura debido a problemas
en la visin cercana, que ellos no saben
interpretar y otros tienen un retraso escolar por problemas para leer la pizarra
por baja visin lejana.
Exploracin oftalmolgica
general(1)
La capacidad de realizar un examen
oftalmolgico peditrico efectivo se va obteniendo con la prctica diaria.
Cuando los nios son muy pequeos y no colaboran, el examinador debe

hacer todo lo posible para trabajar con
eficacia y obtener la mejor informacin
con rapidez antes de perder la atencin
del nio. Se debe crear un buen ambien-
te y, mientras se realiza la anamnesis,

el examinador tomar nota de la conducta visual y la alineacin ocular del
paciente. Sigue los movimientos de la
linterna? Mantiene la cabeza girada o
inclinada hacia el hombro? Tiene un
comportamiento normal?
En todas las etapas, se derivar al
oftalmlogo si presenta cualquier alteracin ocular con el fin de realizar una
exploracin oftalmolgica completa,
que incluye:
Agudeza visual si la edad lo permite,
reflejos pupilares, motilidad extrnseca, exploracin del polo anterior con
lmpara de hendidura, fondo de ojo y
refraccin bajo cicloplejia.
1. Prueba de Bruckner o test del reflejo rojo.
Valora el reflejo rojo que se produce
al incidir la luz del oftalmoscopio
directo sobre ambos ojos. Es una
prueba rpida que proporciona una
informacin valiosa y debe formar
parte del examen oftalmolgico peditrico habitual.
En una habitacin con poca luz el
observador mira a travs del oftalmoscopio desde una distancia de 1
metro, los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos
ojos. Cualquier asimetra justifica un
estudio mas exhaustivo. A veces el
reflejo es mate en un ojo con defectos de refraccin o con opacidad de
medios. Se debe emplear la menor
iluminacin que permita ver adecuadamente los reflejos.
2. Toma de agudeza visual.
Debe explorarse la agudeza visual a
partir de los 2,5 o 3 aos mediante
optotipos adecuados.
En nios pequeos por debajo de
2 aos, no se puede realizar un test
de AV normal, pero s podemos estimar la funcin visual basndonos en
signos indirectos. A los 2 o 3 meses
ya pueden mirar directamente un
objeto, seguirlo mientras se mueve
y mantener la fijacin; esta fase se
conoce como periodo crtico del
desarrollo visual. Algunos lactantes
pueden tener algo retrasada la maduracin visual, pero si a los 4 o 5
meses tiene una mala fijacin habr
que hacer un estudio exhaustivo incluyendo pruebas de electrofisiologa y neurorradiologa en busca de
PEDIATRA INTEGRAL
485
anomalas de la va visual aferente o

de la va motora ocular.
Se utilizarn objetos que atraigan su
atencin a una corta distancia de la
cara, movindolos horizontalmente.
Hay que tener en cuenta que los nios siguen mejor los objetos que se
desplazan desde el campo temporal
al nasal, esta preferencia desaparece
hacia los 6 meses de vida. Si no se
aprecia respuesta visual, se repite el
test en oscuridad usando una linterna.
Los neonatos responden guiando los
ojos ante la luz, incluso con los prpados cerrados mientras duermen.
Es importante preguntar a los padres acerca del comportamiento del
nio, si creen que reconoce caras a
distancia, si responde a sonrisas o si
protesta cuando se ocluye alguno
de los dos ojos. Uno de los test que
se utilizan son las grficas de Tellen,
que consisten en unas lminas con
una retcula de lneas en uno de los
extremos. Se basa en la visin preferencial, el nio dirigir la mirada a
la zona de la lmina donde hay una
imagen discernible. Es un test impreciso que necesita la atencin del nio,
pero que es especialmente til para
apreciar la evolucin visual de algunas patologas oculares hasta que los
nios alcancen la madurez suficiente
para contestar a test ms precisos.
A partir de los 3 aos, usaremos los
test convencionales. La visin se tomar en la primera visita sin correccin y tendremos en cuenta la diferencia de visin entre un ojo y otro.
Se realizar en un cuarto adecuado a
unos 5 metros del panel de optotipos. Se tomar la visin de cada ojo
por separado, ocluyendo el contrario.
Entre los test ms usados tenemos:
Test de Pigassou: entre los 2 aos
y medio y los 4 aos. Son dibujos fcilmente reconocibles por
el nio.
Test de la E de Snellen y de la C
de Landolt: entre los 4 y 5 aos.
El nio indicar la orientacin
del optotipo. Resulta fcil conseguir la colaboracin de los nios
tmidos o no verbales.
Letras: una vez que el nio conoce el alfabeto se utilizarn las
letras, normalmente entre los 5
y 7 aos.
486
PEDIATRA INTEGRAL
El test de visin cercana se har a

unos 40 cm con unas grficas que
se sujetan en la mano y demuestra
la habilidad del nio para ver a una
distancia de lectura normal.
El mtodo ms comn para expresar
la medida de la agudeza visual es la
notacin de Snellen, pero tambin
la decimal o la mtrica.
La agudeza visual aumenta con la
edad. Al ao es de 0,2, a los 2 aos
de 0,5, a los 3 de 0,8 y entre los 4 y
5 aos se suele alcanzar el mximo
de visin.
3. Dilatacin, cicloplejia y refraccin.
La cicloplejia adecuada es esencial para evaluar la refraccin en
el nio. Los niveles altos de hipermetropa pueden no detectarse sin
cicloplejia. El oftalmlogo usar ciclopentolato, homatropina o atropina. El primero tiene el efecto de
comienzo ms rpido y es el que
ms usamos en la prctica diaria:
pautamos 3 gotas en cada ojo separadas 15 minutos. En los neonatos,
se diluye el colirio de ciclopljico
al 50 por ciento. A los 30 minutos
ya podemos explorar al nio para
buscar los posibles defectos de refraccin, con esquiascopia o con
autorefractmetro automtico.
El estudio se completa con la lmpara de hendidura y el fondo de ojo.
El estudio de la refraccin constituye
un punto esencial en el examen del
nio.
En trminos generales: los RN a
trmino suelen nacer hipermtropes de
1,5 o 2 D, sta ir disminuyendo con el
crecimiento hasta alcanzar la emetropa
sobre los 5 o 6 aos. Los prematuros
tienen una alta tendencia a la miopa. La
miopa escolar aparece entre los 8 y 10
aos y los recin nacidos suelen tener
astigmatismos mayores de 1 D, que disminuyen a partir del primer ao de vida.
Cuanto ms tarde se detecte el problema, ms difcil ser obtener buenos

resultados tras el tratamiento.
Pronstico
Depende del grado de anisometropa,

del defecto de refraccin, de la edad de comienzo del tratamiento y del cumplimiento
del paciente.
Si el tratamiento se inicia precozmente, los resultados son mejores. Debe

prescribirse la correccin adecuada del
defecto de refraccin.
Tratamiento
Los defectos de refraccin esfricos,
como la miopa y la hipermetropa, se corrigen con lentes esfricas, el astigmatismo
con lentes cilndricas(2,6).
Hipermetropa. Si el error refractivo

es pequeo, no tiene sntomas y la
agudeza visual es normal, no se tratar; en caso contrario, se prescribir
correccin ptica con lentes positivas. Es imprescindible explorar la
refraccin despus de instilar colirio
de cicloplejico con el fin de paralizar
la acomodacin.
En los menores de 6 aos, cierto
grado de hipermetropa es fisiolgica y slo se corregir si el error es
alto o existe un estrabismo convergente. La correccin debe ser permanente y, dado que la hipermetropa disminuye con el desarrollo,
debe examinarse peridicamente a
los nios.
Si se asocia a estrabismo convergente, la correccin debe ser total para
mejorar la convergencia.
En los casos asociados a ambliopa,
el tratamiento debe ir encaminado
a una correcta rehabilitacin visual,
con oclusiones, penalizaciones
Miopa. La correccin ptica de la
miopa se realiza con lentes negativas mediante el uso de gafas o lentes
de contacto. La gafa suele ser bien
tolerada por el nio. Las lentes de
contacto no se suelen mandar hasta que el nio tiene cierta madurez
para poder manipularlas. Slo en casos especiales, como las altas ametropas unilaterales, afaquia, postciruga de catarata congnita, aniridia,
se prescriben lentes de contacto en
edades tempranas.
Astigmatismo. La correccin ptica
se har con lentes cilndricas.
En los nios, los astigmatismos dbiles pueden no ser corregidos si no
aparecen manifestaciones funcionales que puedan ser atribuidas al mismo. Por otra parte, un astigmatismo
que aun siendo de pequea cuanta
conlleve alteraciones funcionales, ha
de ser corregido.
La falta de deteccin y correccin de

los problemas oculares durante la niez
conlleva disfunciones oculares importantes
en la edad adulta.
Un 30% de los casos de fracaso escolar estn directamente relacionados

con problemas visuales sin corregir.
Se recomienda que el primer examen
ocular sea realizado a los 2 meses, un
segundo control a los 6 meses, el siguiente a los 3 aos, antes de empezar el colegio y despus una revisin
anual. El 41% de los nios entre los
2 y los 10 aos nunca han ido al oftalmlogo.
Bibliografa
7.**

juicio del autor.
1.** Jay H. Krachmer. Oftalmologa peditrica
y estrabismo. Los requisitos en Oftalmologa. 2001. p. 1-10.
2.** Manual de refraccin para residentes de
oftalmologa. Madrid; 1999.
3.** Holmes JM. The treatment of amblyopia.
Estrabismus. 2006; 14(1): 37-42.
4.*** Galn Terraza A, Visa Nasarre J. Estado actual del tratamiento del estrabismo. SEO
2012. p. 405-44.
5.*** Solans T, Garca J, Martnez A. Refraccin
ocular y baja visin. SEO 2003.
6.*** Kanski JJ. Oftalmologa Clnica. Elsevier;
2009. p. 733-6.
8.**
9.**
Doshi NR, Rodrguez ML. Amblyopia. Am

Fam Physician. 2007; 75(3): 361-7.
Generalidades de los defectos de refraccin. Manual Merk. Febrero 2012.
Vision screening in children. Br J Ophtalmol. 2009.
Galn Terraza A, Visa Nasarre J. Estado actual del tratamiento del estrabismo. SEO
2012. p. 405-44.
Los autores hacen un repaso a fondo del estudio
de la agudeza visual.
Solans T, Garca J, Martnez A. Refraccin

ocular y baja visin. SEO 2003.
Repaso general a las diferentes ametropas y de
la refraccin en el nio.
Caso clnico
Nia de 4 aos de edad, sin antecedentes personales
de inters, que acude a consulta porque desde hace unos
das tuerce el ojo derecho de forma intermitente, ms por
las tardes, cuando regresa del colegio, adems se queja de
dolores de cabeza.
Se le cansan los ojos y a veces se le ponen rojos. Ve
borroso cuando mira algn dibujo.
A la exploracin presenta:
Agudeza visual con test de Pigassou: OD: 0,4 y OI: 0,7.

Cover test: no tuerce, aunque al disociar se observa una
desviacin del OD hacia dentro de 15 DP.
Lmpara de hendidura. Polo anterior normal. Fondo de
ojo normal.
Cicloplejia: refraccin del OD de +6 de hipermetropa y
+4 hipermetropa en OI.
Astigmatismo de 1 dioptra en cada ojo.
PEDIATRA INTEGRAL
487
Exploracin de la agudeza visual
Kanski JJ. Oftalmologa Clnica. Elsevier;

2009. p. 733-6.
El autor describe de forma prctica las pruebas
de agudeza visual en los nios.
Agudeza visual
Etapa preverbal
Fijacin seguimiento de objetos
3-5 aos
>5 aos
Test de mirada preferencial
Test Pigassou
E de Snellen
Test de nmeros
y letras
Nistagmus optocintico
Potenciales evocados
488
Etapa verbal
PEDIATRA INTEGRAL
Estrabismo y ambliopa
M.M. Merchante Alcntara

Clnica Oftalmolgica San Bernardo. Sevilla
Resumen
Abstract
El estrabismo es una alteracin frecuente en nios

que, adems de las consecuencias estticas, entraa
importantes alteraciones en la agudeza visual y en la
visin binocular. Es muy importante su diagnstico y
tratamiento precoz. Cuanto ms tardo es su comienzo
y ms rpido el tratamiento, mejor ser el pronstico
sensorial, y viceversa.
La ambliopa es aquella disminucin de la agudeza
visual sin causa orgnica que lo justifique,
recuperable con tratamiento adecuado en una edad
apropiada.
El pediatra debera realizar siempre una exploracin
oftalmolgica sencilla para detectar estos trastornos
y remitirlos lo ms pronto posible al oftalmlogo
para su estudio y tratamiento. Expondr aquellas
exploraciones que estos especialistas pueden llevar a
cabo fcilmente; as como las caractersticas clnicas
ms tpicas que se observan en los estrabismos ms
comunes en la edad peditrica y los principios bsicos
de su tratamiento.
Para concluir, transmitir la norma de que a todo
nio aparentemente normal debera realizarse una
exploracin oftalmolgica completa antes de los 4 aos
de edad. Al nio estrbico, en cuanto se diagnostique,
ya que algunos estrabismos son secundarios a
lesiones orgnicas graves del globo ocular (catarata,
retinoblastoma, lesiones del nervio ptico, lesiones
maculares, etc.).
Strabismus is a frequent disorder in children which,

besides the aesthetic impact, involves important
alterations of visual acuity and binocular vision. Early
diagnosis and treatment are very important. The later
its presentation and the earlier the treatment, the better
will be the sensorial prognosis, and viceversa.
Amblyopia is the decrease in visual acuity with no
justifiable anatomic cause, recoverable with adequate
treatment at an appropriate age.
The pediatrician should always carry out a simple
eye examination to detect these disorders and,
consequently, refer to an ophthalmologist as soon as
possible for diagnosis and treatment. I will explain the
examination that a pediatrician can easily carry out,
as also the typical clinical characteristics found in
the most common types of strabismus that present at
pediatric age and the basic principles for treatment.
Concluding, I wish to convey the principle that all
apparently normal child should undergo a complete
ophthalmological examination before 4 years of age.
Any child diagnosed of strabismus should be referred
for specialized study, since certain strabismus can be
caused by severe organic lesions affecting the ocular
globe (congenital cataract, retinoblastoma, optic nerve
lesions, macular lesions, etc.).
Palabras clave: Ambliopa; Endotropa; Exotropa; Parlisis; Visin binocular.

Key words: Amblyopia; Esotropia; Exotropia; Paralysis; Binocular vision.
PEDIATRA INTEGRAL
489
ESTRABISMO Y AMBLIOPA
Introduccin
Estrabismo es la desviacin manifiesta
de un eje ocular en relacin con la posicin
que debera adoptar cuando el otro fija un
objeto. Ambliopa es aquella disminucin
de la agudeza visual sin causa orgnica que
lo justifique, recuperable con tratamiento
adecuado en una edad apropiada.
xiste ortoforia cuando ambos ejes

visuales efectan interseccin a
nivel del objeto fijado, de forma que su imagen se proyecta en la
fvea de cada ojo. De este modo, el
mismo objeto es visto simultneamente
en cada ojo bajo un ngulo distinto
(debido a la distancia interpupilar). La
fusin en la corteza occipital de esas
dos imgenes ligeramente diferentes en
una imagen nica da lugar a la visin
estereoscpica (sensacin de relieve
o profundidad), caracterstica fundamental de la visin binocular (VB)
normal(1,2).
Para que exista ortoforia en las distintas direcciones y distancias de mirada, es necesario un correcto funcionamiento del aparato neuromuscular
oculomotor. Cada ojo dispone de seis
msculos: cuatro rectos (lateral, medio,
superior e inferior) y dos oblicuos (superior e inferior)(1-3) (Tabla I).
Estrabismo o tropa es la alteracin
del aparato oculomotor caracterizada
por la desviacin manifiesta de un eje
ocular en relacin con la posicin que
debera adoptar cuando el otro ojo fija
un objeto. Es un problema frecuente en
nios, afectando al 2-5% de la poblacin preescolar(1,2).
Las desviaciones oculares que ocurren durante el primer mes de vida
(consecuencia de la inestabilidad oculomotora) no indican necesariamente
la presencia de una anomala. Sin embargo, aquellas que persisten despus
de los 2-3 meses deben considerarse
patolgicas(1,2).
Foria es la tendencia latente a la mala
alineacin ocular. La desviacin aparece slo con maniobras disociantes que
dificultan la fusin (como la oclusin
de un ojo)(1,2).
La ambliopa funcional se define
como la disminucin de la agudeza visual (AV) de uno o ambos ojos para la
que no existe una causa orgnica que lo
justifique (o que no es proporcional a la
490
PEDIATRA INTEGRAL
Tabla I. Inervacin y acciones de los msculos extraoculares

Inervacin
Acciones
RL
VI par
Abduccin (movimiento hacia fuera)
RM
III par
Aduccin (movimiento hacia dentro)
RS
III par
Elevacin (mxima en abduccin), inciclotorsin, aduccin
RI
III par
Depresin (mxima en abduccin), exciclotorsin, aduccin
OI
III par
Exciclotorsin, abduccin, elevacin (mxima en aduccin)
OS
IV par
Inciclotorsin, abduccin, depresin (mxima en aduccin)
RL: recto lateral; RM: recto medio; RS: recto superior; RI: recto inferior; OI: oblicuo
inferior; OS: oblicuo superior.
lesin existente); y que, en un periodo

de tiempo ms o menos largo, puede
llegar a curarse mediante un tratamiento
adecuado efectuado en una edad apropiada. Su frecuencia en la poblacin
general es de un 2-3%(4).
Consecuencias del estrabismo

La ambliopa es la consecuencia ms
importante del estrabismo y su tratamiento
es prioritario.
1. Alteraciones sensoriales(1-3,5):
Diplopa: es un fenmeno binocular que consiste en la visin
doble de un objeto. Ocurre al
proyectarse la imagen del objeto fijado en la fvea del ojo fijador y en un punto extrafoveal
del ojo desviado (con distinto
valor de localizacin espacial).
Se percibe fcilmente a partir de
los 4 aos de edad.
Confusin: es un fenmeno binocular que consiste en la localizacin en el mismo punto
del espacio de dos objetos. Se
produce ya que la fvea del ojo
fijador recibe la imagen del objeto fijado, pero en la fvea del
ojo desviado se recibe otra imagen. Como ambas fveas tienen
el mismo valor de localizacin
espacial, se ven superpuestos
ambos objetos.
Para evitar estas anomalas sensoriales, en los nios menores de 6-8
aos de edad (debido a su plasticidad cerebral) se ponen en marcha
unos mecanismos cerebrales de
adaptacin(1-3,5):
Supresin: consiste en la inhibicin de las reas de retina del
ojo desviado en las que se desarrolla la diplopa y la confusin

(el rea extrafoveal que recibe
la imagen del objeto fijado supresin antidiplopa y la fvea
supresin anticonfusin). De
forma que, el cerebro deja de
percibir la imagen del ojo desviado.
Aparece slo en visin binocular. Sin embargo, si se produce
siempre en el mismo ojo, puede originar tambin una alteracin en visin monocular,
provocando una disminucin
de AV o ambliopa. Es la alteracin ms importante del estrabismo y tiene un tratamiento
relativamente fcil si se hace de
una forma correcta y en una
poca adecuada (como luego
veremos).
Correspondencia retiniana anmala: consiste en una nueva
correspondencia espacial de la
fvea del ojo fijador, con el punto extrafoveal del ojo desviado
en el que se proyecta la imagen
fijada por la fvea, de forma que
ambos adquieren el mismo valor
de localizacin.
Aparece slo en visin binocular. Aunque la mayora de los
estrabismos cursan con fijacin
foveal o fijacin inestable, en
algunos casos otro punto retiniano del ojo desviado adquiere
la funcin de fijacin y proyeccin, manifestndose en visin
monocular: es la fijacin excntrica.
2. Alteraciones motoras: contracturas
y dficit musculares.
Tabla II. Visin normal
Tabla III. Estudio de la agudeza visual segn la edad
Edad
Agudeza visual
Edad
Estudio de la agudeza visual
1 ao
20/140 = 0,1
Menor de 2,5 aos
2 aos
20/48 = 0,41
Reflejo de fijacin y seguimiento

Test de dominancia ocular: si hay estrabismo
3 aos
20/46 = 0,43
Entre 2,5 y 4 aos
Test de Pigassou
4 aos
20/40 = 0,5
Mayor de 4 aos
5 aos
20/33 = 0,6
Escala de la E de Snellen
6 aos
20/27 o 20/30 = 0,7
7-8 aos
20/20 = 1
Clasificaciones del estrabismo(1,2)

1. Segn la direccin de la desviacin:
Estrabismo convergente o endotropa: desviacin hacia dentro
(Figs. 2 y 3).
Estrabismo divergente o exotropa: desviacin hacia fuera
(Fig. 4).
Hipertropa: desviacin hacia
arriba.
Hipotropa: desviacin hacia
abajo.
2. Segn su persistencia en el tiempo:
Estrabismo constante: aparece de
forma permanente.
Estrabismo intermitente: aparece
slo en determinadas circunstancias (enfermedad, nerviosismo, cansancio, etc.) o en un
determinado campo o distancia
de la mirada (de lejos o de cerca). Indica la presencia de cierto
grado de VB normal.
3. Segn la preferencia o no por un
ojo:
Estrabismo alternante: se emplea
indistintamente uno u otro ojo
para fijar, mientras que el otro se
desva. El nio suprime la imagen
del ojo desviado; pero al alternar los ojos, ambos desarrollan
una visin semejante (existiendo
buena AV en ambos ojos).
Estrabismo monocular: slo se
usa (o se prefiere) un ojo para la
fijacin y el otro se desva constantemente. El nio es propenso a la ambliopa (ms o menos
profunda) en el ojo desviado.
Clasificaciones de la ambliopa
1. Segn la etiologa:
Estrbica: es la ms frecuente,
ya que un 30-50% de los nios
estrbicos sin tratar son amblopes en mayor o menor grado. La

cifra vara en funcin del tipo de
estrabismo, siendo menor en las
exotropas que en las endotropas, porque la desviacin suele
ser intermitente y aparecer algo
ms tardamente.
Ametrpica: se produce ante
defectos de refraccin importantes, generalmente hipermetropas mayores de 6 dioptras
(D) y astigmatismos mayores de
3 D, que suelen causar ambliopas bilaterales si no se corrigen
precozmente. La miopa es, tericamente, menos ambliopizante (al estar el ojo enfocado para
cerca).
Anisometrpica: se puede producir ante diferencias de refraccin mayores de 1,5 D entre
ambos ojos, ocasionando una
ambliopa en el ojo de mayor
ametropa (defecto refractivo).
Nistgmica: suele ocasionar
una ambliopa bilateral. Con
frecuencia coexiste con grandes
ametropas.
Por deprivacin: todas sus causas
(ptosis, cataratas congnitas, lesiones corneales, etc.) tienen en
comn la existencia de un factor
orgnico asociado. Son ambliopas muy difciles de resolver,
pese al xito anatmico del tratamiento de dichas alteraciones.
La ambliopa puede ser consecuencia de un nico factor etiopatognico o de la suma de varios (ejemplo:
estrabismo y ametropa alta, anisometropa o nistagmus congnito),
lo que agrava el problema.
2. Segn el grado de AV del ojo amblope(4):
Ligera: la AV del ojo amblope es
mayor de 0,5.
Media: la AV del ojo amblope es

de 0,1 a 0,5.
Profunda: la AV del ojo amblope
es menor de 0,1.
3. Segn la diferencia de AV entre uno
y otro ojo(4):
Ligera: la diferencia de AV entre
ambos ojos es menor de 0,2.
Media: la diferencia de AV entre
ambos ojos es de 0,3 a 0,5.
Profunda: la diferencia de AV entre ambos ojos es mayor de 0,5.
La 2 clasificacin es muy imprecisa,
porque presupone que se ha completado el desarrollo de la AV en el otro ojo;
y esto no es as porque generalmente
estamos ante nios en pleno desarrollo visual. La 3 parece ms lgica, pero
implcitamente considera que la AV
del otro ojo es la unidad y tampoco es
siempre as.
peditrica
Estudio de la agudeza visual
Es el primer paso y el ms importante
de la exploracin. Permite diagnosticar si
el nio tiene o no ambliopa.
La AV se desarrolla desde que el nio

nace hasta aproximadamente los 7-8
aos en que alcanza un nivel de adulto
(20/20) (Tabla II). La edad del nio es
fundamental a la hora de decidir el test
a emplear, que se adaptar a la capacidad de respuesta en las distintas edades
(Tabla III)(1,2,4).
Menores de 2,5 aos(1,2):
Reflejo de fijacin y seguimiento (4): se tapa un ojo (con la
mano, un oclusor, un parche)
y con una luz puntual, un objeto o un juguete (movindolo
de un lado a otro) se observa el
comportamiento del nio a la fijacin y seguimiento del mismo.
PEDIATRA INTEGRAL
491
492
Luego se descubre ese ojo y se

tapa el contrario. Si este reflejo
no existe o es pobre: ambliopa
profunda. Tambin nos puede
ayudar algo el hecho de que el
nio llore o rechace la oclusin
de uno de los ojos (del ojo que
ve mejor).
Test de dominancia ocular: se
utiliza en nios estrbicos de
cualquier edad(4,6). Se lleva a cabo
con un objeto de fijacin pequeo (luz, juguete), realizando
el cover test simple. Primero
hacemos el cover (maniobra de
oclusin) en el ojo fijador (ojo
que mira el objeto) y vemos
cmo coge la fijacin el otro:
- Si no se mueve o realiza movimientos anrquicos y errticos
sin conseguir coger la fijacin,
o bien coge la fijacin muy
lentamente y le cuesta mantenerla: ambliopa profunda.
- Si realiza un movimiento bastante rpido para coger la fijacin: ambliopa media, ligera
o no ambliopa.
Luego, hacemos el uncover (maniobra de desoclusin) en el ojo fijador
y observamos el otro ojo:
- Si pierde rpidamente la fijacin y la recupera el recin
destapado: ambliopa mediaprofunda.
- Si mantiene unos segundos
la fijacin pero la pierde sin
necesidad de parpadeo: ambliopa media.
- Si mantiene la fijacin pero la
pierde con el parpadeo o el
cambio de mirada: ambliopa
ligera.
- Si existe una alternancia y cada
ojo mantiene la fijacin: no
hay ambliopa.
Entre 2,5 y 4 aos (1,2): el nio tiene
un dominio suficiente del lenguaje,
permitindonos con su colaboracin
cuantificar la AV (comparndola con
la normal a su edad) y comparar la
visin entre los dos ojos(4).
Test de Pigassou: es un test con
figuras que los nios reconocen
con facilidad. El nio nombra el
objeto que le sealamos o, si no
sabe expresarse bien, lo seala
con el dedo en una cartulina que
PEDIATRA INTEGRAL
previamente hemos colocado al

alcance de su mano. Se considera
normal en un nio de 4 aos las
dos ltimas filas de este test (que
se corresponden con 20/40 de
la E de Snellen)(6).
A partir de los 4 aos(1,2):
Escala de la E de Snellen: los nios nos dicen hacia dnde estn
las patitas de la E o colocan una
E (que les dejamos) como ven
la que sealamos(4).
La mejor forma de tapar un ojo para
explorar la AV es mediante un parche
adherido a la piel.
Siempre hay que tomar la AV de cada
ojo por separado y en binocular: si es
mejor en binocular que en monocular,
sospecharemos la existencia de un nistagmus latente que se ha desencadenado
por la oclusin(6).
Diagnstico de desviacin
El cover test nos permite: confirmar
si existe o no estrabismo, saber si ste es
alternante o monocular, saber si existe
ambliopa y su grado y diferenciar entre
tropa y foria.
Dos mtodos relativamente sencillos

para hacer el diagnstico de estrabismo
en nios son el test de Hirschberg y el
cover test(1,2,6).
Test de Hirschberg
Consiste en la observacin de la posicin de los reflejos luminosos corneales, cuando se proyecta una luz puntual
hacia la cara del nio(3). Los reflejos luminosos deben quedar simtricamente
centrados en ambas pupilas. Si en un ojo
est bien centrado y en el otro ojo est
desviado (nasal o temporal, superior o
inferiormente), existe un estrabismo.
Permite tambin la medida aproximada del ngulo de desviacin(3): si el
reflejo coincide con el borde de la pupila
del ojo desviado, el ngulo de desviacin
es de unos 15; si queda en la mitad del
iris, de alrededor de 30, y si cae en el
limbo corneal, de alrededor de 45.
Cover test
Es ms preciso y exacto, constituyendo la prueba ms importante de la

motilidad ocular(7). Puede ser simple o
alterno. Para su correcta realizacin se
requiere: colaboracin y atencin por
parte del nio, fijacin foveal en ambos

ojos y AV suficiente.
Debe realizarse siempre fijando de
lejos y de cerca, empleando una luz
puntual o un pequeo objeto llamativo.
Como dispositivo de oclusin se utiliza
un oclusor tradicional opaco, la mano
o el dedo pulgar.
El cover test simple consta de 2
partes(7):
1. Cover: consiste en tapar el ojo que
creemos fijador y observar el otro
ojo (no ocluido):
Si realiza un movimiento de
fijacin: hay estrabismo; convergente (si el movimiento es
hacia fuera), divergente (si es
hacia adentro), hipertropa (si
es hacia abajo) e hipotropa (si
es hacia arriba).
Si no realiza ningn movimiento, destapamos dicho ojo y repetimos la prueba en el otro
ojo: Si realiza un movimiento
de fijacin: hay estrabismo, pero
nos habamos equivocado de ojo
(creamos que torca uno y tuerce el otro). Si no realiza ningn
movimiento: no hay estrabismo
o existe un microestrabismo con
fijacin excntrica (que sospecharemos: si el nio es menor
de 2,5 aos y existe una ligera
asimetra en los reflejos corneales, o si es mayor de 2,5 aos y
existe una diferencia grande de
visin entre ambos ojos).
2. Uncover: consiste en destapar el ojo
fijador y observar el otro ojo. Nos
permite saber si el estrabismo (E) es
monocular o alternante:
Si pierde rpidamente la fijacin
y la recupera el ojo recin destapado: E monocular.
Si mantiene la fijacin pero la
pierde sin necesidad de parpadeo: E monocular con cierta alternancia.
Si mantiene la fijacin y la pierde con el parpadeo: E monocular
casi alternante.
Si mantiene la fijacin mucho
tiempo o tenemos que tapar dicho ojo para que la recupere el
otro: E alternante.
El cover test alterno nos ayuda al
diagnstico de las forias y de las tropas
intermitentes. Consiste en tapar alterna-
Tabla IV. Posiciones diagnsticas de la mirada

Dextro-supraversin
(arriba y a la derecha)
RS derecho OI izquierdo
Supraversin
(arriba)
Levosupraversin
(arriba y a la izquierda)
OI derecho RS izquierdo
Dextroversin
(mirada hacia la derecha)
RL derecho RM izquierdo
Posicin primaria
Levoversin
(mirada hacia la izquierda)
RM derecho RL izquierdo
Dextro-infraversin
(abajo y a la derecha)
RI derecho OS izquierdo
Infraversin
(abajo)
Levoinfraversin
(abajo y a la izquierda)
OS derecho RI izquierdo
RL: recto lateral; RM: recto medio; RS: recto superior; RI: recto inferior; OI: oblicuo inferior; OS: oblicuo superior.
tivamente uno y otro ojo sucesivas veces,

sin dejar en ningn momento que el
nio fusione (al no permitir la visin
binocular)(7). Si no se produce ningn
movimiento, existe ortoforia. Si aparece
un movimiento, existe una desviacin
que, si se corrige al retirar la oclusin
(con la fusin), es latente o foria y, si no
se corrige, es manifiesta o estrabismo.
En una endotropa intermitente, la
mejor forma de poner de manifiesto la
desviacin es hacer fijar al nio de cerca
un objeto o dibujo pequeo llamativo
y mientras hacerle el cover alterno(1,2).
En una exotropa intermitente, la
mejor forma de poner de manifiesto la
desviacin es hacerle fijar de lejos un
optotipo pequeo y mientras hacerle el
cover alterno(1,2).
Estudio de las versiones y de las
ducciones
Se realiza en las 9 posiciones diagnsticas de la mirada.
Las versiones son movimientos

binoculares conjugados (en la misma
direccin y sentido). Se exploran en las
9 posiciones diagnsticas de la mirada(1,2,5,8) (Tabla IV). Las ducciones son
movimientos monoculares. Se estudian,
tapando el ojo sano, slo cuando existe
alteracin en las versiones(1,2,8).
Se pueden obtener de forma voluntaria, ptica (siguiendo una luz puntual
o un objeto), acstica (con un objeto o
juguete que haga ruido) o con la maniobra oculoceflica o de cabeza de
mueca (que consiste en girar bruscamente la cabeza del nio en sentido
contrario al que queremos que se muevan los ojos)(1,2).
Ser el oftalmlogo quien lleve a
cabo una exploracin completa y minuciosa para descartar cualquier patologa ocular subyacente. Ya que algunos
estrabismos y ambliopas son secundarios a alteraciones orgnicas graves del
globo ocular (lesiones corneales, catarata, persistencia de vtreo primario,
retinoblastoma, lesiones maculares o

del nervio ptico, etc.) (Figs. 3D y 4C),
es obligatorio en todo nio estrbico
o amblope realizar: El estudio de polo
anterior con lmpara de hendidura (fija
o porttil, segn la edad y colaboracin
del nio) y el examen de fondo de ojo
bajo midriasis medicamentosa(1,2).
Tratamiento del estrabismo

Debe comenzar con la correccin ptica de las posibles ametropas y el tratamiento de la ambliopa (que consiste en
igualar las visiones y conseguir la alternancia, para evitar recidivas).
Sus objetivos son(1,2):

a. Conseguir una buena AV en cada ojo.
Es el objetivo principal y prioritario.
b. Alcanzar la mejor alineacin ocular
posible para que estticamente no
se les note desviar.
c. Desarrollo de la visin binocular
normal: es el objetivo ideal, y en
muchos casos no se alcanzar. InfluPEDIATRA INTEGRAL
493
ye mucho la edad de comienzo del

estrabismo y el tiempo que transcurre hasta su tratamiento.
1. Estudio de la refraccin y prescripcin de la correccin(1,2).
El estudio de la refraccin es el primer paso en el tratamiento de todo
estrabismo. Lo realizamos bajo ciclopleja con ciclopentolato al 0,5%
o al 1%, excepto en las endotropas
con hipermetropa que utilizamos
atropina al 1%(9). Su correcta realizacin tiene una doble consecuencia:
Sensorial: mejora el desarrollo
de la visin, ya que las ametropas son causa de ambliopa.
Motora: tiene una actuacin directa sobre el factor motor del
estrabismo.
En las endotropas con hipermetropa, prescribimos siempre la correccin total desde el primer momento, ya que la desviacin puede
desaparecer o reducirse a un lmite
donde no se plantee la ciruga. Si
existe miopa, astigmatismo o anisometropa, se prescribe la correccin completa(9).
En las exotropas con miopa prescribimos la correccin total, ya que
puede reducir el ngulo de desviacin y mejorar su control. Si existe
hipermetropa y esta es ligera o
media y el nio tiene buena AV, no
la corregimos; si es alta y el nio
tiene mala AV, la corregimos. Si existe astigmatismo o anisometropa,
prescribimos la correccin total(9).
2. Tratamiento de la ambliopa(1,2).
En el estrabismo, no slo tenemos
que recuperar la visin e igualar
la AV en ambos ojos, sino tambin
conseguir la alternancia para que
no recidive la ambliopa y el nio
desarrolle la visin hasta la unidad
en ambos ojos: un nio de 4 aos
que ve 20/40 con cada ojo y alterna, a los 8 aos llegar a ver 20/20
si sigue alternando; si domina un
ojo, recaer la ambliopa.
En el desarrollo de la visin influye
la plasticidad cerebral y, por ello,
la edad: cuanto mayor es la plasticidad cerebral y, por tanto, cuanto
ms pequeo es el nio, mayores
son las posibilidades de recuperar la
ambliopa, y viceversa. La edad que
marca la barrera pronstica son los
494
PEDIATRA INTEGRAL
4 aos(4) (por debajo, el pronstico

es muy bueno; por encima, baja espectacularmente y, en mayores de
8 aos, es muy malo). As, aunque
el desarrollo de la visin culmina a
los 7-8 aos, la capacidad de mejorar desciende a los 4 aos. Del
mismo modo, las posibilidades de
aparicin de ambliopa disminuyen
con la edad, siendo excepcionales las
recadas a partir de los 8-12 aos.
Utilizamos como tratamiento preferente la oclusin total (no deja pasar
la luz) con parche adherido a la piel,
permanente (las 24 horas del da), y
asimtrica (ms das el ojo director
que el ojo amblope). Es el tratamiento ms efectivo(5,9), ms rpido y ms
barato. La pauta depende de la edad
del paciente, el grado de ambliopa
y el tiempo de tratamiento(4). As,
cuanto mayor sea el nio, ms profunda la ambliopa y ms rpidamente queramos obtener resultados, ms
fuerte ser el tratamiento. La mxima
pauta que usamos para no tener una
inversin de la ambliopa ni una ambliopa por deprivacin es 1 semana
por ao de vida: en un nio de 1
ao, ocluimos 6 das el ojo director
y 1 da el ojo amblope; en un nio
de 2 aos, 13/1; etc.
Cuando la oclusin no funciona
(generalmente, porque no se realiza bien), usamos la penalizacin
ptica(9) del ojo director: consiste
en la prescripcin de una correccin
inexacta con el fin de impedir su
utilizacin en la visin de lejos, de
cerca o de ambas.
Cuando hemos curado la ambliopa
y existe una clara dominancia de
un ojo (no hemos conseguido la
alternancia), para evitar su recidiva, usamos una penalizacin ligera,
una oclusin total intermitente (slo
unas horas al da) o una oclusin
parcial (con esmalte de uas transparente en el cristal) en el ojo director.
3. Ciruga.
Pseudoestrabismos
Se caracterizan por el falso aspecto de
desviacin convergente (pseudoendotropa)
o divergente (pseudoexotropa) cuando
estn alineados con precisin ambos ejes
visuales.
1. Pseudoendotropas(1,2): son bastante

frecuentes. Generalmente se deben
a: epicantus (pliegues epicnticos
prominentes) o telecantus (aumento
de la distancia entre los cantos nasales, debido a puente nasal plano
y ancho o a distancia interpupilar
pequea por ojos muy juntos) (Figs.
1A, 1B, 1C y 1D).
La familia juzga por las zonas blancas de esclera que se ven a los lados
nasales de la crnea (que en estos
casos no existen o son menores de
lo esperado) y cree que el nio mete
el ojo, en especial en las miradas laterales (el ojo se esconde en el repliegue o en la base de la nariz) (Fig.
1C). Con el crecimiento, el puente
nasal se hace ms prominente, desplaza los pliegues epicnticos y el
nio supera este aspecto(10).
2. Pseudoexotropas (1,2): son muy
poco frecuentes. Generalmente se
deben a: hipertelorismo (separacin
grande entre los ojos) (Fig. 1E) o
a descentramiento nasal del reflejo
luminoso corneal por ngulos kappa
positivos (la mayora) (Fig. 1F).
En general, si la familia dice que el
nio tuerce un ojo hacia fuera, es
cierto casi en el 100% de los casos;
en cambio, si dice que tuerce hacia
adentro, puede tratarse de una pseudoendotropa.
Como hay casos de pseudoestrabismo que tambin tienen estrabismo (Fig.
2), siempre hay que explorar al nio.
Adems, como estos nios pueden desarrollar ms tarde una tropa verdadera,
son necesarias valoraciones repetidas si
no mejora la supuesta desviacin.
Endotropas
En nuestro medio, predominan sobre las exotropas.
Endotropa congnita(1-3,7,10) (Fig. 2)
Endotropa de aparicin precoz, habitualmente alternante y con fijacin cruzada.
Es aquel estrabismo convergente

que aparece en los primeros 6 meses
de vida, generalmente entre los 2 y los
4 meses de edad (rara vez desde el nacimiento). Es frecuente encontrar antecedentes familiares de estrabismo. Su
incidencia es ms elevada en nios con
trastornos neurolgicos.
Figura 1. Pseudoestrabismos: A) Pseudoendotropa por epicantus en nia de 6 meses. B) Pseudoendotropa por telecantus, debido a puente
nasal plano y ancho, en nia de 1 ao. C) Pseudoendotropa por epicantus y telecantus en nio de 2 aos: en las miradas laterales, las zonas
nasales de esclera se esconden en el repliegue o en la base de la nariz simulando una endotropa. D) Pseudoendotropa por telecantus, debido
a distancia interpupilar pequea por ojos muy juntos, en nio de 10 aos. En los 4 casos, se observa cmo el reflejo luminoso est centrado
en ambas pupilas. E) Pseudoexotropa por hipertelorismo en nia de 9 aos: la separacin grande entre los ojos simula una exotropa. F) Pseudoexotropa por ngulo kappa positivo en nia de 7 aos: el reflejo de luz en la pupila est desplazado nasalmente simulando una exotropa.
Figura 2. Endotropa congnita. A) Nia de 5 meses con epicantus y endotropa alternante de gran ngulo. B) Nia de 12 meses con endotropa alternante de gran ngulo desde el nacimiento; padre intervenido de endotropa congnita. C) Nia de 11 meses con epicantus y
endotropa congnita (1 imagen) a la que se infiltra toxina botulnica en ambos rectos medios. A los 2 das de la infiltracin (2 imagen) se
observa una exotropa secundaria, debida a la parlisis provocada en dichos msculos. Transcurridos 2 meses (3 imagen), la nia est en
ortoforia. D) Nia de 3 aos con endotropa alternante desde los 6 meses de edad, asociada a alteraciones verticales. La foto de la derecha
est realizada al ao de la ciruga. E) Nio de 3 aos con endotropa alternante desde los 3 meses, que presentaba un gran ngulo de
desviacin asociado a alteraciones verticales. La foto de la derecha est realizada a los 6 meses de la ciruga.
Habitualmente los nios alternan

de forma espontnea su fijacin, por lo
que no desarrollan ambliopa. Suelen
presentar fijacin cruzada, con sus ojos
en aduccin, empleando el ojo dere-
cho para mirar hacia la izquierda y el

izquierdo para mirar hacia la derecha.
Algunos desarrollan preferencia por un
ojo (estrabismo monocular), existiendo
ambliopa en el ojo desviado.
Generalmente existe dificultad de

abduccin en ambos ojos (salvo en las
formas monoculares, que ocurre slo
en el ojo desviado) y nistagmus en su
intento, simulando una parlisis congPEDIATRA INTEGRAL
495
nita del VI par (para hacer el diagnstico

diferencial, podemos provocar la abduccin mediante la maniobra oculoceflica
o tras oclusin temporal del otro ojo con
un parche). Esta dificultad de abduccin
determina el tortcolis horizontal tan caracterstico de estos nios: cabeza rotada
hacia el lado del ojo fijador.
El ngulo de desviacin suele ser
bastante grande en posicin primaria
de la mirada (PPM), 20-30 de media,
acentundose en las miradas laterales en
relacin con el grado de dificultad de
abduccin.
Los errores de refraccin son semejantes a los de los nios no estrbicos
de la misma edad.
Es frecuente la hiperfuncin de los
oblicuos inferiores (con elevacin del
ojo en aduccin y sndrome V).
Existe una alta incidencia de desviacin vertical disociada (DVD): consiste
en el movimiento lento de elevacin de
un ojo espontneamente o tras oclusin.
Suele ser bilateral y asimtrica. Estos nios pueden mostrar tambin un tortcolis con la cabeza inclinada hacia el
hombro del ojo fijador.
Habitualmente, se asocia con nistagmus latente, que se desencadena al
ocluir cualquier ojo.
El tratamiento se expone en la tabla V.
Endotropa acomodativa(1,2,7,10)
Endotropa en la que el ngulo de desviacin vara con el esfuerzo acomodativo y
desaparece o disminuye tras la correccin
de la hipermetropa.
a. Endotropa acomodativa pura (Fig.

3A). Es aquella endotropa en la que
el nio desva sus ojos nicamente
cuando utiliza la acomodacin.
La edad de comienzo es muy variable (6 meses a 7 aos), generalmente alrededor de los 2-3 aos
(cuando empiezan a hacer esfuerzos
acomodativos). Son frecuentes los
antecedentes familiares.
En general, comienzan como un
estrabismo intermitente al fijar,
especialmente de cerca, un objeto
pequeo; con el tiempo se hace
constante, aunque suele ser ms
manifiesto de cerca que de lejos.
Habitualmente es monocular, siendo frecuente la ambliopa (normalmente, ligera-media). Si existe
496
PEDIATRA INTEGRAL
Tabla V. Tratamiento de las endotropas y exotropas

Endotropa congnita:
1. Correccin de las ametropas (si existen) y tratamiento de la ambliopa (si es
monocular)
2. Tratamiento de la dificultad de abduccin: oclusin total simtrica (si es
alternante) o gafas con sectores binasales (si existe un defecto de refraccin)
3. Toxina botulnica: antes del ao de edad, si no existen alteraciones verticales
evidentes
4. Ciruga: finalidad esttica. Generalmente a partir de los 2,5 aos de edad.
Frecuentes reintervenciones
Endotropa acomodativa pura:
Objetivo: conseguir la ortoforia y desarrollar la VB normal
1. Correccin total de la hipermetropa y tratamiento de la ambliopa
2. Lentes bifocales tipo ejecutivo: si la desviacin desaparece de lejos, persiste de
cerca, y desaparece totalmente tras adiccin de dos cristales de +3 D para cerca
3. Tratamiento de los microestrabismos con supresiones que, a veces, quedan con
las gafas: penalizaciones ligeras u oclusiones parciales
4. Ciruga: si persiste endotropa de cerca tras adicin de dos +3 D, y en casos
descompensados
Endotropa parcialmente acomodativa:
1. Correccin total de la hipermetropa y tratamiento de la ambliopa
2. Ciruga: si el ngulo residual es importante desde el punto de vista esttico
Endotropa no acomodativa:
1. Correccin de las ametropas (si existen) y tratamiento de la ambliopa
2. Ciruga: finalidad esttica. En algunos casos se obtiene la ortoforia y la VB normal
Microtropa:
1. Correccin de las ametropas y tratamiento de la ambliopa (previniendo su
frecuente recidiva)
Endotropa sensorial:
1. Correccin de las ametropas y tratamiento de la ambliopa
2. Ciruga: finalidad habitualmente slo esttica. Frecuentes reintervenciones
Exotropa intermitente:
Objetivo: mantener la VB normal y esttico
1. Correccin de las ametropas y tratamiento de la ambliopa (si existe)
2. Tratamiento antisupresivo: oclusiones horarias del ojo director; normalmente,
3-4 horas, 2 veces/da
3. Cristales esfricos negativos: hipercorreccin mipica de -3-4 D
4. Ciruga: curacin definitiva. Generalmente, a partir de los 6 aos de edad
Exotropa constante:
1. Correccin de las ametropas y tratamiento de la ambliopa (si monocular)
2. Ciruga: finalidad esttica. Normalmente a partir de los 2,5 aos de edad
Exotropas secundarias:
1. Correccin de las ametropas y tratamiento de la ambliopa
2. Ciruga: finalidad habitualmente slo esttica
ambliopa profunda, descartaremos

una microtropa descompensada por
hipermetropa (salvo que su inicio
haya sido temprano y no se haya
tratado al nio).
Cuando el nio est en ortoforia,
existe VB normal. Cuando desva,
salvo al comienzo que puede haber
diplopa (el nio guia o se frota un
ojo), existe supresin (por lo que
suelen ser asintomticos).
menor de 20, aunque puede variar
desde microestrabismos a 30.
Suelen presentar hipermetropa baja

o media (2-5 D), aunque puede ser
mayor o no existir (raramente).
Con la correccin total de la hipermetropa y el tratamiento de la
ambliopa, en muchos casos desaparece la desviacin de lejos y de cerca
(Tabla V).
b. Endotropa parcialmente acomodativa (Fig. 3B). Es aquella endotropa en la que no toda la desviacin
depende de la acomodacin.
Se produce con frecuencia cuando hay retraso entre el inicio de la
endotropa acomodativa y el tratamiento, o cuando se mal prescribe

al principio una hipocorreccin hipermetrpica.
Con la correccin total de la hipermetropa y el tratamiento de la
ambliopa queda un ngulo de desviacin residual (Tabla V).
Endotropa no acomodativa(1,2,7,10)
(Fig. 3C)
Endotropa en la que el ngulo de
desviacin no vara con el esfuerzo acomodativo.
Es la forma ms frecuente de estrabismo y tiene una alta incidencia familiar. Suele comenzar entre los 12 meses
y los 4 aos de edad, aunque puede ser
ms tarde (antes de los 6-7 aos).
El comienzo puede ser brusco (tras
un estado febril o un estrs fsico o
emocional) o insidioso, con un ngulo
de desviacin que va aumentando en
magnitud y frecuencia hasta que se hace
constante. No es infrecuente que, al comienzo, el nio manifieste diplopa (o
cierre o guie un ojo).
Habitualmente es monocular con
ambliopa de grado variable en el ojo
no fijador (dependiendo del tiempo
de evolucin del estrabismo); aunque
puede ser alternante.
inferior a 20-25.
Aunque puede haber hipermetropa,
no suele ser alta y su correccin no influye en la desviacin.
Puede haber disfuncin de los msculos oblicuos, con consecuentes patrones en A o V. (Tabla V).
Microtropa(1-3,7,10)
Endotropa de pequeo ngulo de desviacin.
Puede ser primaria (se muestra

como tal desde su inicio, con alta incidencia hereditaria y familiar) o secundaria a ciruga de estrabismo.
Es monocular, con gran tendencia a
desarrollar ambliopa (media-profunda)
en el ojo desviado. Dicha ambliopa presenta una alta tendencia a la recidiva. En
todo nio con ambliopa en un ojo sin
causa aparente, descartaremos un microestrabismo con fijacin excntrica.
(Tabla V).
La frecuencia de fijacin excntrica

es alta.
El ngulo de desviacin es inferior a
5. Puede permanecer como tal toda la
vida o, en algn momento, transformarse en una endotropa de mayor ngulo.
Endotropa sensorial(1,2)
Endotropa debida a amaurosis o ambliopa profunda en un ojo.
Es aquel estrabismo convergente

causado por una reduccin unilateral de
la AV que dificulta o impide la fusin.
Aparece en ojos con amaurosis o ambliopa profunda, debido a alteraciones
orgnicas (catarata, lesiones retinianas,
etc.) (Fig. 3D) o funcionales (anisometropa importante). El cuadro clnico
suele ser moderado con gran tendencia
a la hipercorreccin quirrgica o a la
exotropa espontnea. (Tabla V).
Exotropas
La ms frecuente es la exotropa intermitente, donde coexisten momentos de
ortoforia (con VB normal) y momentos de
exotropa (si cansancio, enfermedad, nerviosismo o prdida de atencin).
Exotropa intermitente(1,2,10,11) (Fig. 4A)
Es aquel divergente que, en algn

momento, no tuerce los ojos, ya sea de
lejos o de cerca; coexistiendo momentos
de ortoforia (con VB normal) y momentos de exotropa.
Es la exotropa ms frecuente en la
infancia. La edad de comienzo suele ser
entre los 6 meses y los 2 aos de vida.
Sin embargo, la edad de diagnstico es
en general, un poco ms tarda, alrededor de los 3-4 aos.
Probablemente comienzan tempranamente en la infancia en forma de
exoforia. Con el tiempo, una minora,
inician de forma progresiva una exotropa intermitente, que al principio suele
ser ms evidente durante la fijacin de
lejos. Si esta evoluciona y no se trata,
lleva a la exotropa constante.
Generalmente los nios son asintomticos (al ser frecuente la supresin).
Los sntomas, raros, son astenopa (por
los esfuerzos de fusin) y/o diplopa ocasional (en los momentos de desviacin).
A veces la familia refiere que el nio
tuerce un ojo hacia fuera (generalmente
en caso de cansancio, enfermedad, nerviosismo o prdida de atencin), que

tiene una mirada extraa o que el movimiento de los ojos no es coordinado
(un ojo se le queda parado).
Una caracterstica casi constante y
bastante tpica es el cierre de un ojo
(guio) ante la luz intensa o el sol; que
puede ser sustituido por frotarse un ojo.
Y es muy frecuente que estos nios realicen un parpadeo cuando desvan, para
recuperar la ortoforia y la fusin.
La distribucin de los errores refractivos es semejante a la de los nios no
estrbicos; por lo que lo ms frecuente
es encontrar una hipermetropa baja
tradicional del nio.
No suelen presentar ambliopa o sta
es ligera. Sin embargo, habitualmente la
dominancia ocular es muy marcada (hay
un ojo fijador y el ojo que desva el nio
suele ser siempre el mismo).
En el caso raro que exista ambliopa, sta suele deberse a anisometropa.
En estos casos, haremos el diagnstico
diferencial con la microexotropa descompensada (es difcil, sobre todo en
nios pequeos).
Pueden coexistir disfunciones de
los oblicuos (siendo la ms frecuente
la hiperfuncin de los OI que origina
un sndrome V) y pequeas hipertropas
(que generalmente son mantenidas en
estado latente).
Exotropa constante(1,2,10,11) (Fig. 4B)
Es aquel divergente que tuerce permanentemente tanto de lejos como de

cerca. Se consideran exotropas congnitas. Son mucho menos frecuentes que las
endotropas congnitas. Son raras en nios sanos y se observan con frecuencia en
nios prematuros, con alteraciones neonatales o alteraciones neurolgicas congnitas. Se inician normalmente desde el
nacimiento o los primeros meses de vida.
Su evolucin nunca es hacia la mejora
espontnea. Los nios son asintomticos.
Lo ms frecuente es encontrar una
hipermetropa baja tradicional del nio.
Sin embargo, algunos casos tienen anisometropa, lo que puede propiciar que
el estrabismo sea monocular.
Existir ambliopa dependiendo de
la dominancia: si es alternante puede
no existir; si es monocular habr ambliopa del ojo desviado (que puede ser
profunda).
PEDIATRA INTEGRAL
497
A1
A2
B1
B2
B3
C1
C2
Figura 3. Otras endotropas. A) Endotropa acomodativa pura: A1: nia de 3 aos con estrabismo convergente del ojo izquierdo de 15, que se
corrige totalmente con su correccin hipermetrpica, conservando la VB normal. A2: nio de 6 aos con endotropa del ojo derecho de 20,
que desaparece con la correccin de su hipermetropa. B) Endotropa parcialmente acomodativa: B1: nio de 3 aos de edad con endotropa
de 15 del ojo izquierdo desde los 2 aos; con la correccin de su defecto refractivo se corrige slo parcialmente la desviacin. B2: nio de
5 aos de edad con endotropa del ojo derecho de 30; con la correccin de su hipermetropa persiste una desviacin de 15. B3: nio de
7 aos con endotropa importante del ojo derecho desde los 2 aos y medio de edad, actualmente alternante gracias al tratamiento, que
disminuye slo parcialmente con la correccin de su hipermetropa. C) Endotropa no acomodativa: C1: nio y C2: nia que comienzan con
endotropa alternante de aparicin brusca a los 3 aos. A pesar de la correccin de su hipermetropa, se mantiene la desviacin y existen
alteraciones verticales. Se les interviene a los 4 aos de edad. Las imgenes marcadas con asterisco estn realizadas al ao (nio) y a los
2 aos y medio de la ciruga (nia). Ella presenta actualmente visin binocular normal. D) Endotropa sensorial: nia de 18 meses con
endotropa izquierda secundaria a microftalma y catarata congnita de dicho ojo (intervenida al mes de edad).
498
PEDIATRA INTEGRAL
A1
A2
C1
C2
Figura 4. Exotropas. A) Exotropa intermitente: A1: nios de 5 y 6 aos con exotropa intermitente del ojo izquierdo y de ojo derecho (respectivamente). A2: nia de 3 aos con exotropa intermitente alternante. B) Exotropa constante: nia de 3 aos con alteraciones neurolgicas
congnitas que presenta exotropa alternante constante. C) Exotropa sensorial: C1: nio de 3 aos con exotropa del ojo derecho secundaria a
hemorragia vtrea por parto o traumatismo. C2: nio de 5 aos con exotropa del ojo izquierdo secundaria a alteraciones maculares; presenta
tambin un coloboma de iris en el ojo director (ojo derecho).
En estos nios hay ausencia de VB

normal y es irrecuperable (aunque se
operen precozmente).
importante, mayor de 20.
Son frecuentes las disfunciones de
los oblicuos; la ms comn es la hiperfuncin de los OI, seguida de la hiperfuncin de los OS. Se asocian con frecuencia alteraciones verticales y pueden
existir DVD asociadas.
Exotropas secundarias(1,2,11)
a. A evolucin espontnea: proceden

de la evolucin espontnea de una
exotropa intermitente descompensada por falta de tratamiento, o,
mucho menos frecuentemente, de la
evolucin natural de una endotropa, ya que stas tienden a disminuir
con la edad, y algunas pueden evolucionar hacia la exotropa, generalmente en la adolescencia. Factores
determinantes de esta evolucin
son: inicio precoz (<2 aos), ambliopa profunda unilateral, parlisis

cerebral e hipermetropa alta.
b. Posquirrgica: aparece a consecuencia de la ciruga de una endotropa
(por hipercorreccin).
c. Sensorial: aparece en ojos con ambliopa profunda o amaurosis, bien
por alteraciones funcionales (anisometropa importante) u orgnicas
(catarata, lesiones retinianas, etc.)
(Fig. 4C). Es poco frecuente.
El tratamiento de las exotropas se
expone en la tabla V.
Estrabismos paralticos
Es importante distinguirlos de los estrabismos no paralticos porque, en general, una parlisis o paresia adquirida en
el nio significa enfermedad sistmica o
neurolgica grave.
Son aquellos producidos por parlisis (prdida funcional total) o paresia
(prdida funcional parcial) de uno o varios msculos extraoculares. Se caracterizan clnicamente por presentar: mayor
desviacin cuando fija el ojo afectado
que cuando fija el ojo sano, mayor desviacin cuando se dirige la mirada hacia
el campo de accin del msculo afecto
y alteracin, en mayor o menor grado,
de las ducciones(1,2).
Con el tiempo, aparecen secundarismos (hipofunciones, hiperfunciones y
contracturas musculares), responsables
de la tendencia a la comitancia (la desviacin se iguala en todas las posiciones
de la mirada)(1,2).
En toda parlisis adquirida, el tratamiento debe iniciarse realizando una
interconsulta al neurlogo pediatra para
hacer el diagnstico etiolgico y tratar
la causa (si procede). Como pueden
evolucionar a la curacin espontnea o
incluso agravarse con el tiempo, el tratamiento quirrgico est indicado slo
en nios con cuadros clnicos estables,
PEDIATRA INTEGRAL
499
Tabla VI. Tratamiento de las parlisis y sndromes restrictivos

Parlisis del IV par:
2. Ciruga: habitualmente es el tratamiento definitivo. Buen pronstico.
Generalmente, a los 3 aos
Parlisis del VI par:
2. Si adquiridas agudas: toxina botulnica en el RM del ojo afecto
3. Si crnicas: generalmente ciruga
Parlisis del III par:
2. Ciruga: pronstico malo en la parlisis completa
Sndrome de Duane:
1. Ciruga: si estrabismo en PPM, tortcolis, movimientos verticales o retraccin
importante del globo ocular en aduccin
Sndrome de Brown:
2. Ciruga: si hipotropa y/o tortcolis llamativo en PPM o alteracin esttica
importante en aduccin
3. Si adquirido: tratamiento etiolgico y corticoides
sin posibilidad de recuperacin de la

funcin muscular(1,2).
El tratamiento se expone en la tabla VI.
Paralisis del IV par(1,2,7,10) (Fig. 5)
Ante un nio con la cabeza inclinada
hacia un hombro, sospecharemos una parlisis del OS.
La parlisis del OS es la ms frecuente de las parlisis oculomotoras (POM).

La gran mayora de las veces se trata de
paresias, siendo uno de los motivos por
los que es la POM de mejor pronstico.
Son muy frecuentes las formas congnitas(12). Las adquiridas suelen deberse
a traumatismos (lo ms frecuente), neoplasias, encefalitis y meningitis. Pueden
ser: unilaterales o bilaterales.
En los casos congnitos, los nios
suelen ser asintomticos, al ser frecuente la supresin, existir un incremento
de la amplitud de fusin vertical o un
tortcolis (que, si no es muy grande,
puede pasar desapercibido para la familia). Pueden existir asimetras faciales (normalmente la hemifacies del
lado hacia el que se inclina la cabeza
est hipoplsica) y, en algunos nios, se
observa cierta deformidad sea craneana
(abombamiento del hueso parietal del
lado hacia el que se inclina la cabeza).
En los adquiridos agudos y en los
congnitos descompensados, los nios
500
PEDIATRA INTEGRAL
suelen aquejar astenopa y/o diplopa

vertical (que inicialmente aumenta al
mirar hacia abajo y en las tareas de cerca). Si la desviacin no es muy acentuada, a veces el nio adopta un tortcolis
para eliminar la diplopa.
El tortcolis tericamente consta
de 3 componentes: 1) torsional: inclinacin de la cabeza hacia el hombro
opuesto al ojo afectado (para compensar
la hipertropa y/o la exciclotorsin); 2)
horizontal: giro de la cara hacia el lado
opuesto al ojo afectado (para colocar el
ojo en abduccin, donde la hipertropa
es menor); y 3) vertical: descenso del
mentn (para llevar el ojo a la supraversin, donde la hipertropa es menor). En
la prctica, el componente ms tpico
y caracterstico es la inclinacin de la
cabeza hacia el hombro opuesto al ojo
afectado, que sugiere el diagnstico a
primera vista. Es importante la colaboracin entre oftalmlogos y pediatras
para evitar errores diagnsticos ya que,
con cierta frecuencia, vemos nios que
han sido sometidos a fisioterapia al no
diagnosticarse la anomala oculomotora.
Existe hipertropa del ojo afectado
que aumenta en la lateroversin correspondiente con la aduccin de dicho ojo
y con la inclinacin de la cabeza hacia
el hombro del mismo lado (maniobra
de Bielschowsky positiva). Suele haber
tambin sndrome V y/o exciclotorsin
del ojo afectado.
Puede existir hipofuncin del OS

afectado, y la duccin es normal.
La aparicin de los secundarismos
depende, entre otros factores, de la relacin entre el ojo fijador y el ojo afectado por la paresia: Si el ojo fijador es el
sano, aparece una hiperfuncin del OI
ipsilateral. Si el ojo fijador es el afectado, se desarrolla una hiperfuncin del
RI contralateral. Estos secundarismos
son responsables de la alta tendencia a
la comitancia.
Es bastante frecuente la existencia
de desviaciones horizontales asociadas.
Parlisis del VI par(1,2,7,10)
Endotropa en posicin primaria mayor cuando fija el ojo afectado y al dirigir
la mirada hacia el campo de accin del
msculo afecto.
La parlisis del RL ocupa el 2 lugar

en incidencia. Puede ser unilateral (lo
ms frecuente) o bilateral.
La forma congnita es muy rara (haremos el diagnstico diferencial con la
endotropa congnita y el sndrome de
Duane tipo I). Las adquiridas son ms
frecuentes y generalmente autolimitadas; las causas ms comunes en nios
son: hipertensin intracraneal, traumatismos, procesos inflamatorios o infecciosos (meningitis, encefalitis, neuritis)
y tumores intracraneales.
Los casos congnitos son asintomticos (al ser frecuente la supresin). En los
adquiridos, al principio los nios refieren diplopa horizontal, que evitan con
el cierre de un ojo (guio); generalmente es transitoria (debido a la supresin).
Si la desviacin no es muy acentuada, el
nio puede adoptar un tortcolis horizontal caracterstico con la cabeza o la
cara girada hacia el lado del ojo afecto.
A veces existen otros sntomas asociados (cefaleas, mareos, nauseas con o
sin vmitos), que pueden deberse a las
molestias ocasionadas por la diplopa o
sugerir la presencia de otros cuadros.
Tpicamente, el nio presenta endotropa en PPM (inferior a 15-20),
que aumenta en el campo de accin
del RL afecto y disminuye (o desaparece) al mirar en sentido contrario. La
desviacin es mayor cuando fija el ojo
afectado y al fijar de lejos.
En las parlisis existe una importante
limitacin de la abduccin (a veces el
Figura 5. Parlisis del IV par: nia de 3 aos de edad afecta de paresia del msculo OS izquierdo: presenta un tortcolis caracterstico con
cabeza hacia hombro derecho, cara a la derecha. Existe hipertropa del ojo izquierdo, mayor en la mirada a la derecha y al inclinar la cabeza
sobre el hombro izquierdo (maniobra de Bielschowsky positiva). En la exploracin de las versiones, llama la atencin la hipofuncin del OS
y la hiperfuncin del OI izquierdos.
ojo no es capaz de llegar a lnea media),

que no se realiza ni con maniobras de
provocacin, y existe nistagmus en su
intento. Cuando no se trata adecuada y
precozmente, se produce un aumento
gradual de la endotropa (por contractura del RM ipsilateral). En las paresias,
existe una ligera limitacin de la abduccin con nistagmus desde que el ojo sale
de PPM. En algunos casos mejora la funcin muscular y son los secundarismos
(contractura del RM del ojo paralizado)
los responsables de que persista una endotropa comitante o casi comitante.
Parlisis del III par(1-3,7,10)
En la forma completa existe exotropa e
hipotropa del ojo afectado y ptosis.
Puede ser parcial o total, completa

o incompleta.
En nios suelen ser congnitas,
generalmente unilaterales y no suele
afectarse la musculatura intraocular. En
general, se consideran benignas y aisladas; sin embargo, estos nios deben ser
explorados por un neurlogo peditrico
para buscar otros signos de lesin neurolgica focal. La causa ms frecuente de
parlisis adquirida del III par en nios
es el traumatismo, aunque a menudo es
un signo grave.
La parlisis completa se traduce por
incapacidad o grados variables de limitacin de la aduccin (por afectacin del
RM), de la elevacin (afectacin del RS)
y de la depresin (afectacin del RI). Tpicamente, el ojo afectado se encuentra
en exotropa (por accin del RL intacto) e hipotropa(13). El OS intacto causa

inciclotorsin del ojo al intentar mirar
hacia abajo. Adems, hay grados variables
de ptosis (por afectacin del elevador
del prpado superior), y puede existir
midriasis y parlisis de la acomodacin
(por lesin del parasimptico, que inerva
el esfnter pupilar y el msculo ciliar).
Sndromes restrictivos
Sndrome de Duane(1-3,7,10)
En el tipo I, que es el ms frecuente,
existe limitacin o ausencia de abduccin
en el ojo afecto, con retraccin del globo
ocular y disminucin de la hendidura palpebral durante la aduccin.
PEDIATRA INTEGRAL
501
Figura 6. Sndromes restrictivos. A) Sndrome de Duane tipo I en el ojo izquierdo: nia de 2 aos con ligera endotropa del ojo izquierdo en
posicin primaria de la mirada, que compensa con un ligero tortcolis cara a la izquierda donde est en ortoforia y tiene VB normal. Presenta
limitacin importante de abduccin ojo izquierdo, y retraccin del globo ocular y disminucin de la hendidura palpebral de dicho ojo en
aduccin. B) Sndrome de Brown en ojo izquierdo: nio con 4 aos con imposibilidad de elevar el ojo izquierdo en aduccin, que mejora en
la lnea media, con elevacin normal en abduccin. Aparece un aumento de la hendidura palpebral al intentar la elevacin en aduccin; y
a pesar de existir depresin del ojo derecho en aduccin, no hay hiperfuncin del OS.
Es un trastorno congnito de la motilidad ocular generalmente unilateral,

que ocurre habitualmente en el ojo
izquierdo y, con mayor frecuencia, en
mujeres que en varones.
Tipo I: es el ms frecuente. Existe
limitacin o ausencia de abduccin en un ojo con aumento de la
hendidura palpebral en su intento,
aduccin normal o ligeramente
restringida, y retraccin del globo
ocular y disminucin de la hendidura palpebral durante la aduccin
(Fig. 6A). A veces aparecen movimientos verticales de elevacin y/o
depresin durante la aduccin. Estos
nios presentan ortoforia o ligera
endotropa en PPM y pueden adoptar un tortcolis con la cabeza girada
hacia el lado del ojo afectado (para
conservar la VB normal). El test de
duccin pasiva es positivo.
Tipo II: existe limitacin o ausencia
de aduccin en un ojo con retraccin del globo ocular y disminucin
de la hendidura palpebral en su intento, y abduccin normal o lige502
PEDIATRA INTEGRAL
ramente restringida. En PPM, estos

nios pueden presentar ortoforia o
ligera exotropa.
Tipo III: existe limitacin importante de abduccin y aduccin en un
ojo, con retraccin del globo ocular y disminucin de la hendidura
palpebral al intentar la aduccin. En
PPM existe ortoforia o ligera exotropa.
Sndrome de Brown(1-3,7,10)
Existe imposibilidad o dficit de elevacin en aduccin en el ojo afecto.
Es un trastorno de la motilidad ocular que puede ser congnito o adquirido, permanente o intermitente.
Se caracteriza por imposibilidad o
dficit de elevacin del ojo afecto en
aduccin, que mejora en la lnea media
y es normal o casi normal en abduccin
(Fig. 6B). Puede haber un aumento de
la hendidura palpebral al intentar la
elevacin en aduccin. A veces, el ojo
afectado desciende durante la aduccin,

aunque no suele existir hiperaccin del
OS. A menudo aparece un patrn en V.
Habitualmente existe ortoforia en PPM,
aunque con el tiempo puede aparecer
hipotropa del ojo afecto, normalmente
acompaada de tortcolis con la cabeza
girada hacia el ojo sano (inclinacin ipsilateral y levantamiento del mentn).
En algunos casos hay dolor al intentar la
elevacin en aduccin y el nio puede
sentir (o incluso or) un chasquido, y
puede existir una tumoracin palpable
o hipersensibilidad en la regin troclear.
El test de duccin pasiva es positivo y es
clave para el diagnstico diferencial con
la parlisis del OI (muy rara).
Bibliografa
juicio del autor.
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Pediatr Integral. 2005; IX(6): 431-46.
Estrabismo. Merchante Alcntara MM.

Pediatr Integral 2009; XIII(7): 637-54.
Similares artculos al actual destinados a pediatras,
con iconografa y casos clnicos diferentes.
Castiella JC, Pastor JC. La refraccin en el

nio. 1 edicin, 1997. Primera reimpresin, 1999. McGraw-Hill/Interamericana
de Espaa, S.A.U.
Es un libro bsico y de fcil lectura que deja claro
que la refraccin en el nio debe constituir un
captulo muy importante de los conocimientos
relacionados con el tratamiento de los problemas
oculares; y que la correccin ptica constituye
una parte fundamental del procedimiento teraputico.
PEDIATRA INTEGRAL
503
Caso clnico
Historia clnica
Nia de 3 aos de edad, que acude a consulta porque
desva de forma intermitente hacia dentro el ojo derecho
desde hace aproximadamente 6 meses, principalmente si
enfoca de cerca. Un oftalmlogo le ha mandado gafas de
+3 D y otro de +6 D en ambos ojos. Lo comentan con el
pediatra porque estn confundidos y la remiten para segunda opinin.
Dentro de los antecedentes familiares destacan: padre
con miopa leve, primo con estrabismo convergente.
Exploracin peditrica
Agudeza visual:
OD: 0,7.
OI: 1.
Cover test simple:
De lejos: +0.
De cerca: domina ojo izquierdo +15.
Agudeza visual:
OD: 0,7.
OI: 1 (test de Pigassou).
Refraccin bajo atropina al 0,5% durante 7 das:
OD: + 8,75 D (-0,50 D a 100).
OI: + 6,75 D.
Exploracin sensorial:
Luces de Worth lejos: suprime ojo derecho.
Luces de Worth cerca: diplopa homnima.
Test vectogrficos: suprime ojo derecho.
Titmus de lejos: no realiza.
Titmus de cerca, TNO y Lang: no realiza.

Correspondencia retiniana normal. No fusiona.
Exploracin motora:
De lejos: domina ojo izquierdo +3. De cerca: domina
ojo izquierdo +15.
Motilidad y convergencia: normales.
Biomicroscopa de polo anterior: sin alteraciones.
Tonometra de no contacto: 13 mm de Hg en ojo derecho,
10 mm de Hg en ojo izquierdo.
Fondo de ojo (bajo midriasis medicamentosa): compatible
con la normalidad.
Tratamiento oftalmolgico
Prescripcin:
OD: + 8,75 D (-0,50 D a 100).
OI: + 8,25 D. Penalizado con +1,50 D (tratamiento
ambliopa ojo derecho).
A los 3 meses:
Agudeza visual:
OD: 1.
OI: 1 (test de Pigassou).
Exploracin sensorial:
Luces de Worth lejos y cerca: no suprime.
Test vectogrficos: no realiza.
Titmus de lejos y cerca: no realiza.
TNO: B.
Lang: normal.
Correspondencia retiniana normal. Fusiona.
Exploracin motora:
Con correccin: +0 lejos y cerca.
Motilidad y convergencia: normales.
Figura 7. Arriba: primera visita. Abajo: a los 3 meses y con su correccin. En las imgenes
de la izquierda la nia est fijando de lejos y en las de la derecha, de cerca.
504
PEDIATRA INTEGRAL
Cover test
Alterno
Simple
Movimiento
No movimiento
Uncover en
el ojo fijador
Cover en el
ojo fijador
Desviacin
No se corrige
con la fusin
Se corrige con
la fusin
No ambliopa
Estrabismo alternante
Tropa o estrabismo
Foria
Ortoforia
Ambliopa profunda
Estrabismo monocular casi alternante
Ambliopa media
Estrabismo monocular
con cierta alternancia
Microestrabismo con fijacin excntrica
No estrabismo
Hipotropa
Hipertropa
Ambliopa profunda
No movimiento
Cover en el otro ojo
Hacia arriba
Hacia abajo
Estrabismo divergente
Hacia adentro
Estrabismo monocular
No
movimiento
Movimiento
Estrabismo convergente
Hacia fuera
Algoritmo 1. Cover test
PEDIATRA INTEGRAL
505
506
PEDIATRA INTEGRAL
Estrabismos
ms frecuentes
en nios
Sndromes restrictivos
Parlisis
Sndromes alfabticos
Exotropas
Endotropas
Del III par
Del VI par
Del IV par
Secundarias
Primarias
Sensorial
Microtropa
No acomodativa
Acomodativa
Congnita
Sndrome de Brown
Sndrome de Duane
Sndrome A
Sndrome V
Sensorial
Posquirrgica
A evolucin espontnea
Constante
Intermitente
Parcialmente acomodativa
Pura
Divergente
Convergente
Divergente
Convergente
De una endotropa
De una exotropa
Algoritmo 2. Estrabismos ms frecuentes en la edad peditrica
Traumatismos oculares
J.M. Casanovas Gord*, V. Martn Gmez**

*Pediatra. CAP Roquetes-Canteres. Institut Catal de la Salut. Barcelona. **Oftalmloga.
Especialista en segmento anterior y crnea. Hospital Sant Joan Despi Moises Broggi. Barcelona
Resumen
Abstract
Los traumatismos oculares son motivo de visita al

pediatra de Atencin Primaria con cierta frecuencia.
Los varones mayores de 11 aos son los ms
vulnerables. Los nios pequeos los sufren en el
propio domicilio y los mayores de 8 aos en las
actividades deportivas. Describimos en esta revisin
la historia clnica, exploracin y detalles de inters
para el pediatra de la afectacin traumtica del
prpado, conjuntiva, crnea, iris, cristalino, vtreo,
coroides y retina, fractura de la rbita y lesin por
traumatismo del nervio ptico, as como la perforacin y
penetracin ocular como una grave secuela secundaria
al traumatismo. Las manifestaciones oculares del nio
maltratado y los traumatismos oculares deportivos son
motivo tambin de atencin en el artculo.
Eye trauma is good a reason for frequently visiting

the primary care paediatrician. Males older than 11
years old are the most vulnerable ones. Babies usually
experience it at home while children older than 8
usually suffer it playing sports. This report describes
the clinical history, the examination and other data
of interest for paediatricians about traumatic eyelid,
conjunctiva, cornea, iris, lens, vitreous, choroid and
retina, orbital fracture and traumatic injury of the optic
nerve, as well as the ocular drilling and penetration as
a serious ocular secondary effect to trauma. The ocular
manifestations of an abused child or the sports eye
trauma are also described in this article.
Palabras clave: Traumatismos oculares; Pediatra; Lesiones conjuntivales y corneales.

Key words: Ocular traumatism; Pediatrics; Conjunctival and corneal injuries.
Los traumatismos oculares deben ser

considerados como una enfermedad.
J.T. Banta(1)
Introduccin
La primera causa de visita oftalmolgica peditrica de urgencia son las conjuntivitis y, la segunda, los traumatismos
oculares.
l estrabismo es la causa ms frecuente de intervencin quirrgica

ocular en el nio y la ambliopa la
de prdida de visin monocular precoz.

Despus de ambas patologas, estn los
traumas oculares como causa ms importante de morbilidad ocular infantil.
Los traumatismos oculares se distribuyen segn las edades, con una
primera incidencia en los ltimos aos
de la adolescencia y una segunda en
los pacientes mayores de 70 aos de
edad(1,2).
Las lesiones oculares graves son ms
frecuentes en los varones con una proporcin de 3-5/1. Son causa importante
de prdida de visin en los pases menos

desarrollados y en los estratos sociales
menos favorecidos.
Son los responsables de ceguera unilateral, baja visin bilateral y ceguera
bilateral. El traumatismo ocular es, adems, una enfermedad recurrente, tras un
primer traumatismo existen 3 veces ms
probabilidades de sufrir un 2 trauma
ocular.
Buena parte de los traumatismos son
evitables. Es indudable que la supervisin de los adultos reduce la incidencia
PEDIATRA INTEGRAL
507
TRAUMATISMOS OCULARES
y el bajo nivel educativo o socioeconmico aumenta el riesgo de lesin ocular. El pediatra, muchas veces, ser el
primero en atenderlos.
En los primeros aos de vida, la incidencia de traumatismos oculares es
prcticamente igual en ambos sexos,
pero esta tendencia cambia con una mayor frecuencia en varones en la poblacin adulta. La mayora de las lesiones
se producen en el hogar o colegio(2).
Los traumatismos en los nios pequeos se producen en casa, con los
juguetes o en la cocina (con aceite, agua
hirviendo, productos de limpieza, utensilios de cocina). En nios mayores de 8
aos, con los deportes, una de las causas ms importantes (pelota, tirachinas,
palos, petardos, piedras, proyectiles,
dardos y balines de aire comprimido
los balines causan lesiones especialmente devastadoras). Los varones de
11 a 15 aos son los ms vulnerables(3).
No podemos olvidar deportes como el
hockey, deportes con raqueta, bisbol,
baloncesto, esgrima, squash, boxeo, artes marciales de contacto, lucha libre y,
actualmente, el paint-ball (juego con
balas de pintura juego de guerra).
Las lesiones por balas de pintura son
actualmente el traumatismo ocular ms
frecuente y ms grave relacionado con
la prctica del deporte. El dimetro del
paint-ball es inferior a 2 cm y alcanza
velocidades de 90 a 150 metros por
segundo. En los ltimos aos la proteccin ocular en algunos de estos
deportes ha reducido el porcentaje de
lesiones(4).
Se han descrito tambin lesiones
oculares por sistemas de airbag (quemaduras, laceraciones, abrasin corneal,
hipema, desprendimiento de retina e,
incluso, estallido ocular), aunque el
efecto protector frente a un accidente
mortal tiene mayor peso que el pequeo
riesgo asociado.
La mayora de lesiones oculares son
evitables con los sistemas de proteccin
actuales disponibles. Los pacientes con
ambliopa deben ser identificados y deben tener especial cuidado si practican
algn deporte de riesgo, pues la lesin
en el ojo til mermara su calidad de
vida. En la pgina web de la Academia
Americana de Oftalmologa se habla de
prevencin de lesiones oculares: www.
AAO.org (Preventing Eye Injuries).
508
PEDIATRA INTEGRAL
Historia clnica y exploracin

general
Realizar una buena historia clnica
es muy importante(5). Al tratarse de un
nio, la mayor parte de la informacin
la obtendremos de los cuidadores (frecuentemente los padres) y no es tarea
fcil. Las circunstancias del traumatismo
deben ser recordadas cuidadosamente
ya que pueden tener implicaciones
mdico-legales importantes.
Debe interrogarse el cundo, cmo
y con qu se ha producido la lesin(6).
Hay que preguntar al paciente, si
ello es posible, por la edad, cambios
visuales graduales o repentinos desde
que sufri el trauma o sntomas como
dolor, diplopa y fotofobia.
Anotar el momento y lugar del accidente, el mecanismo de la lesin, si
ha sido accidental o intencional, la presencia de testigos, el objeto que causa
el accidente, la sospecha y el tipo de
cuerpo extrao, si ha habido lesiones
qumicas por lcalis, si ha habido lesin por animal, tipo de animal y si
ha sido espontneo o provocado. Tambin, es muy importante conocer de la
anamnesis si hay enfermedades oculares
preexistentes y nivel de visin ocular
del paciente antes del accidente (si es
posible).
La exploracin no es sencilla. Debe
ser realizada por personal cualificado. La
ansiedad y el dolor del paciente dificultan la cooperacin. Si es difcil explorar
al nio, deber efectuarse bajo sedacin
o anestesia general.
Un dato muy importante y por el
que siempre debemos comenzar la exploracin es la Agudeza Visual (AV). Hay
que explorar cada ojo por separado. Si el
nio es mayor de 3 aos se debe realizar
mediante la escala E de Snellen. Valorarla
en menores de 3 aos resulta difcil: hay
que ensearle un juguete con colores
vivos, prestando atencin a la capacidad
del nio de fijar la vista en ese objeto.
Puede ser que en ese momento se intente quitar el parche de su ojo sano, lo
cual nos har sospechar una menor AV
en el ojo afectado.
Si la edad lo permite, valorar la
visin cromtica (el color rojo puede parecer gris si hay disfuncin del
nervio ptico). Es importante para el
diagnstico, pronstico y evaluacin
mdico-legal.
Las pupilas nos dan informacin del

sistema visual y de una posible patologa
intracraneal. Si el paciente est inconsciente es la nica fuente de informacin.
Explorar los reflejos fotomotores directo
y consensuado es muy importante, as
como la forma de la pupila en el ojo
traumatizado. Por ejemplo, la presencia
de un defecto pupilar aferente relativo
(pupila que se dilata, paradjicamente,
al ser iluminada, tras haber iluminado
previamente el ojo contraletal) nos indica una posible lesin en la va aferente visual, ya sea a nivel del nervio
ptico (alteracin ms frecuente), o a
nivel retiniano (lesin que debe ser muy
extensa para provocar dicha alteracin
pupilar).
Valorar la motilidad extraocular que
es importante en la sospecha de lesin
de la rbita o de un nervio craneal.
La presin intraocular es otro dato
importante. Siempre antes de valorarla
debemos asegurarnos de que no existe
un traumatismo ocular abierto, ante lo
cual est totalmente contraindicado tomarla. La toma se realiza mediante una
ligera presin con ambos dedos ndices
sobre el prpado superior, ejerciendo
presin de manera alterna y despus
comparando con el ojo contralateral.
Suele ser complicado detectar ligeras
variaciones, por lo que nicamente
nos servir para descartar grandes hipertonas. Ante un aumento de presin
importante debemos remitir inmediatamente al oftalmlogo para su diagnstico y tratamiento.
La sospecha de abuso del nio debera ser considerada si la historia es
inconsistente con la lesin ocular del
paciente: historia del cuidador contradictoria o mltiples visitas al servicio
de urgencias. La exploracin oftalmolgica puede ayudar en el diagnstico
del sndrome del beb zarandeado (hemorragias intracraneales e intraoculares
intra, pre o subretinianas- sin signos
de traumatismo externo).
La exploracin externa del paciente:
observar la cabeza, cara, regin periorbitaria y prpados. Anotar equimosis,
edema, ptosis, laceraciones y cuerpos
extraos, enoftalmos y exoftalmos. La
regin periorbitaria debe palparse para
descartar crepitacin o deformidades
en huesos orbitarios. La hipoestesia
infraorbitaria, crepitacin, enoftalmos
y deformidad orbitaria pueden indicar fractura orbitaria por compresin

(blow-out).
Respecto a las exploraciones complementarias, la radiografa simple tiene menos valor que las exploraciones
que se efectan actualmente como la
TAC y la Resonancia Magntica (RM).
Sin embargo, es til para realizar la primera valoracin rpida o para orientarnos si no disponemos de las otras exploraciones complementarias de urgencias.
Con ella podemos valorar la presencia
de un cuerpo extrao intraorbitario o
intraocular, o fractura de las paredes de
la rbita. No detecta cuerpos de plstico
o madera por ser radiolcidos y tampoco se visualizan las partes blandas.
La TAC orbitaria es la prueba que ms
informacin nos aporta, localizacin
exacta de cuerpos extraos y fracturas,
nos da imgenes del globo ocular, msculos y paredes orbitarias. Siempre se
debe realizar ante la sospecha de perforacin ocular. Aunque, al ser una prueba
ms especfica, debe ser valorada siempre por un radilogo y un oftalmlogo.
La RM visualiza mejor las lesiones
vasculares, patologa intracraneal, trombosis del seno cavernoso y enfermedades desmielinizantes e inflamatorias
del nervio ptico. No suele ser tan til
para localizar lesiones de traumatismos
oculares, y queda totalmente descartado
pedirla como primera prueba diagnstica. Siempre hay que descartar antes
mediante otras pruebas de imagen la
ausencia de cuerpos extraos metlicos.
La ecografa es til pero no debe
realizarse si se sospecha perforacin
ocular. Proporciona la mayor resolucin
e informacin anatmica del segmento
posterior ocular. Puede visualizar cuerpos extraos intraoculares, radiopacos
y radiolcidos y patologa del vtreo,
retina, coroides y esclertica. Tambin
la glndula lagrimal, msculos, nervio
ptico y tejidos blandos de la rbita.
Biomicroscopa o exploracin
del segmento anterior ocular
Prpados, conjuntiva, crnea y esclera
La mayor parte de las lesiones de

la superficie ocular son benignas y se
resuelven sin tratamiento, sin embargo, requieren una exploracin meticulosa (incluso en lesiones que parecen
de poca importancia) y un tratamiento

precoz para evitar secuelas permanentes
y complicaciones tardas.
Prpado
La equimosis (hematoma u ojo morado) aparece en el prpado tras una

contusin y se reabsorbe espontneamente. Por efecto de la gravedad, puede
extenderse al prpado inferior, lo cual
debe advertirse a las familias.
Cuando hay una herida en el prpado debe tenerse en cuenta la localizacin porque:
Si la herida afecta al prpado superior, puede estar comprometido el
msculo elevador; la sutura incorrecta dara lugar a ptosis palpebral.
Frecuentemente hay salida de grasa
orbitaria por la herida. No debe dejarse curar por segunda intencin.
Si la herida afecta al borde palpebral,
la sutura correcta se har alineando
los bordes de la herida para evitar
eversin o inversin del prpado y
evitar la aparicin de epfora, irritacin o defecto de humidificacin
corneal.
Cuando la herida afecta a la zona
interna del prpado, puede daar
el conducto lagrimal, requiriendo
una reparacin con microciruga
por parte del oftalmlogo.
Tambin puede daarse la glndula
lagrimal situada en la zona externa
del prpado.
Siempre, ante una herida en el prpado, remitir al oftalmlogo para su
sutura, una malposicin palpebral o no
tener en cuenta la va lagrimal a la hora
de realizar la sutura nos puede dar complicaciones oculares a posteriori.
La infeccin de la herida palpebral
secundaria al traumatismo puede complicarse con una celulitis periorbitaria.
La ptosis palpebral puede deberse al
hematoma y a la reaccin inflamatoria
que desaparece en unos das o bien a la
lesin del msculo elevador del prpado, en cuyo caso el pronstico es peor.
El hematoma palpebral bilateral en
anteojos o tambin llamado de ojos
de panda debe hacernos pensar en la
fractura de la base del crneo.
Conjuntiva y crnea
Cuando exploramos la conjuntiva

o la crnea, tras un traumatismo po-
Figura 1. Hiposfagma.
Figura 2. Erosin corneal por un papel.
demos encontrarnos con: hemorragia

subconjuntival (hiposfagma) (Fig. 1),
erosin de la superficie, quemosis, enfisema, abrasiones, laceraciones y cuerpo
extrao conjuntival (lentes de contacto) o cuerpo extrao corneal y abrasin
corneal.
La hemorragia subconjuntival traumtica tiene un aspecto llamativo. La
espontnea suele deberse a una maniobra de Valsalva que aumenta la presin
venosa (tos, estornudo, vmitos, levantar objetos pesados). Las conjuntivitis
vricas o bacterianas tambin son una
causa frecuente. El frotamiento ocular
enrgico tambin puede producirla.
Desaparece en unos das, pero puede
durar semanas. La hemorragia subconjuntival debe ser limitada a la zona anterior. La mayora de ellas son benignas. Si
es extensa (ocupando toda la conjuntiva
y fondos de saco conjuntival) debera
pensarse en la posibilidad de fractura
del techo o suelo de la rbita e, incluso, hemorragia intraocular o rotura del
globo.
La sensacin de arenilla o cuerpo
extrao es la molestia ms frecuente en
estas urgencias oftalmolgicas.
La lesin conjuntival da lugar a un
leve dolor por la escasez de inervacin
sensorial.
Tras una lesin corneal (Fig. 2),
la capa basal del epitelio corneal y los
PEDIATRA INTEGRAL
509
Figura 3. Cuerpo extrao corneal.
nervios corneales superficiales quedan

expuestos a estmulos externos, siendo
el dolor ms intenso.
Clnicamente, suele aparecer dolor,
lagrimeo, fotofobia, enrojecimiento
ocular, blefaroespasmo y disminucin
de la visin. Los movimientos del globo
ocular y el parpadeo aumentan el dolor
y la sensacin de cuerpo extrao.
Para visualizar las lesiones, hay que
aplicar fluorescena. La fluorescena tie
las lesiones en el epitelio, ya sean conjuntivales o corneales. Ser la exploracin diagnstica principal. Utilizar tiras
estriles de papel o colirio, en el ojo
afectado, e iluminarlo con luz azul de
cobalto y podremos apreciar las erosiones en color amarillo verdoso. La tira
de fluorescena deber estar ligeramente
humedecida con colirio anestsico doble, lo que nos ayudar a realizar mejor
la exploracin. El paciente deber mirar
hacia arriba mientras el extremo de la
tira contacta con el fondo de saco inferior, evitando el roce con la crnea.
Las erosiones corneales curan rpidamente pero pueden complicarse con
recurrencias; reaparece la lesin al cabo
de un tiempo sin haber sufrido ningn
traumatismo, sobre todo al levantarse
por las maanas, lo que se denomina
sndrome de erosin corneal recidivante. Esto se produce porque las uniones
hemidesmosmicas de las nuevas clulas epiteliales corneales son dbiles
produciendo que, al estar un tiempo
prolongado con los prpados cerrados
al dormir, el epitelio nuevo se enganche
literalmente al prpado superior, producindose una nueva erosin corneal al
abrir el prpado de forma espontnea.
La morfologa de las erosiones corneales nos puede ayudar a la hora de
realizar el diagnstico. Por ejemplo, las
erosiones lineales nos hacen sospechar
510
PEDIATRA INTEGRAL
cuerpos extraos subtarsales. La eversin

del prpado superior y la observacin
de los fondos de saco conjuntivales son
tcnicas tiles para localizar y eliminar
los cuerpos extraos. Ante una erosin
corneal, siempre debemos evertir el
prpado superior en busca de cuerpos
extraos.
El pediatra puede intentar retirar
el cuerpo extrao (Fig. 3), instilando
previamente un colirio anestsico, mediante irrigacin con suero con un chorro fuerte, con algodn, con una gasa
humedecida; debe revertirse el prpado
superior para detectar cuerpos extraos
en el fondo de saco, en la zona subtarsal,
para lo cual el paciente debe mirar hacia
abajo. Hay que evitar los instrumentos
afilados.
Cuando el cuerpo extrao es tierra
o serrn, el lavado abundante con suero
fisiolgico ser til pero, ante la mnima
dificultad, enviar al paciente al oftalmlogo. En ocasiones, el nio deber ser
sedado para la retirada del cuerpo extrao en el quirfano.
Pese a la creencia extendida, tras la
extraccin de un cuerpo extrao, o bien
tras una erosin corneal o conjuntival
traumtica, NUNCA debemos ocluir el
ojo. nicamente pautar pomada antibitica y colirio midritico (ciclopljico) para disminuir el dolor mediante
la relajacin del msculo ciliar. Tras el
diagnstico de una erosin conjuntival o corneal, o tras la extraccin de
un cuerpo extrao, siempre debemos
remitir al paciente al oftlamlogo para
su posterior seguimiento. Aunque la
mayora de lesiones de este tipo curan en unas horas o en un par de das,
debemos asegurarnos que es visitado
por un especialista, para evitar posibles
complicaciones.
La oclusin queda reservada para las
erosiones de origen fototraumtico o
por radiacin (erosiones estriles). La
oclusin debe realizarse con los prpados cerrados, con dos gasas dobladas
y con ligera presin impidiendo as el
movimiento palpebral y mantenerlo
durante 24 horas. Deberan utilizarse
pomadas que tienen un efecto lubricante aunque enturbien la vista. Hay que
aconsejar que no se froten los ojos. Los
antibiticos aminoglucsidos, producen
un efecto inhibitorio sobre la epitelizacin. Los macrlidos son una buena
opcin para el tratamiento (pomada de

eritromicina, por ejemplo). No debe
permitirse que el paciente utilice gotas
anestsicas tpicas para el dolor, que impiden la emigracin epitelial normal y
favorecen que la abrasin corneal aumente de tamao y el dao corneal se
haga permanente. Si el dolor es intenso,
el paciente deber tomar analgsicos por
va oral. Los defectos corneales traumticos, aunque sean moderadamente
grandes, suelen cicatrizar en uno o dos
das sin parches en los nios pequeos.
Como secuelas tardas de laceracin
corneal profunda podemos tener el astigmatismo y cicatrices corneales (leucomas) que pueden reducir la agudeza
visual.
Los cuerpos extraos metlicos en la
superficie corneal empiezan a oxidarse a
las pocas horas, son txicos y deben ser
eliminados. Con los cuerpos extraos
profundos de material inerte (plstico
o cristal) se puede mantener una actitud
expectante pues con el tiempo migran
en direccin anterior y se extraen con
ms seguridad. Ante la presencia de uno
de estos tipos de cuerpos extraos, remitir siempre al oftalmlogo para su
tratamiento y posterior seguimiento.
Quemaduras y causticaciones
Las causticaciones por cidos y lcalis
son urgencias que requieren un tratamiento
inmediato antes del diagnstico de las lesiones. El tratamiento consiste en la irrigacin del ojo con 500 cc de suero fisiolgico
o Ringer lactato.
La cantidad de dao tisular se relaciona directamente con la duracin del

contacto entre el agente qumico y el ojo.
Cada segundo cuenta en una lesin
qumica. La irrigacin inmediata es vital.
Las quemaduras y causticaciones
son una verdadera urgencia oftalmolgica: en las quemaduras trmicas los
prpados y la crnea son las zonas ms
afectadas. El agua y el aceite no suelen
provocar lesiones tan graves como los
agentes qumicos(7). Tambin la plvora de los petardos provoca quemaduras.
Las quemaduras qumicas en la infancia
suelen deberse a detergentes o disolventes orgnicos que se encuentran en productos de limpieza domsticos.
Los lcalis suelen penetrar en el ojo
con mayor facilidad que los cidos. Su
morbilidad es significativamente mayor.

Las causticaciones oculares pueden lesionar el epitelio corneal y conjuntival,
la membrana basal, el estroma corneal,
el endotelio de los vasos conjuntivales
y la epiesclera.
Los lcalis que pueden afectar el globo ocular son: el amonaco, el hidrxido
sdico (leja, desatascadores), la potasa
castica, el hidrxido de magnesio y
el hidrxido clcico (cemento, yeso y
cal). Los cidos son el sulfrico (batera del automvil), el cido clorhdrico
(provoca lagrimeo a distancia), el cido ntrico (con un contacto prolongado
se comporta como el clorhdrico) y el
cido actico (precisa de un tiempo de
contacto prolongado y una concentracin superior al 10%).
El lcali provoca lesiones ms graves
ya que penetra rpidamente en el interior del ojo, saponifica los cidos grasos
de las membranas celulares epiteliales,
desnaturaliza el colgeno y produce
trombosis vascular. Ante una causticacin por un lcali antes de empezar la
irrigacin aplicar unas gotas de aceite
de oliva sobre la superficie ocular, ayuda
a parar la reaccin saponificadora que
se produce. Los cidos provocan menos
dao porque el ion hidrgeno precipita las protenas, evitando la penetracin
del producto a travs de la crnea.
El pronstico depender de si el
agente es un lcali o un cido, del rea
de exposicin y de la concentracin de
la sustancia qumica y del tiempo de
contacto con el tejido del ojo.
Esta urgencia es la nica en la cual
iniciamos el tratamiento antes que la
exploracin, con irrigacin abundante
(las 3 es de irrigacin, irrigacin, irrigacin) con 500 cc de suero fisiolgico o ringer lactato. No debe efectuarse
presin sobre el globo ocular y hay que
tener en cuenta que, a mayor espacio de
tiempo entre la produccin de la lesin
y el lavado, el pronstico ser peor.
Hay que efectuar la limpieza, con
una gasa, de los restos que pueden estar
en contacto con la conjuntiva y con los
fondos de saco conjuntival superior e
inferior. Deben administrarse analgsicos por va oral en las primeras horas
tras el accidente. La quemadura corneal
con cigarrillos es la lesin trmica ms
frecuente de la superficie ocular del
nio. Son accidentales y no hay que
pensar en manifestacin de maltrato.

Es debido a que los ojos del nio estn a la altura del cigarrillo que tiene el
adulto. Estas quemaduras suelen curar
con rapidez y sin cicatrices.
La ceniza del cigarrillo se comporta
como un lcali al cual se aade el efecto
del calor.
Ante una causticacin debe remitirse el paciente al oftalmlogo, que
determinar su gravedad e iniciar el
tratamiento pertinente. La mayora se
resuelven con pomada antibitica, colirio con corticoide, colirio ciclopljico
y vitamina C va oral. Las ms graves
pueden precisar incluso de tratamiento quirrgico. A consecuencia de estas
lesiones, se pueden formar cicatrices,
glaucoma, cataratas y precisar un trasplante corneal.
Otro agente qumico son los pegamentos. Si se han adherido a los prpados, habr que recortar las pestaas, ya
que producen adherencias muy firmes,
y despegar los bordes con ligeras tracciones. El pegamento sobre la superficie
ocular est poco adherido y, al traccionarlo, sale como un bloque.
Los petardos
El 5% de los traumatismos oculares

son consecuencia de los fuegos artificiales, tan tradicionales en nuestro pas.
Las 2/3 partes de los accidentes relacionados con petardos se producen en los
domicilios particulares. Se afecta tanto el
que observa como el que lanza el artefacto. Se aconseja siempre la supervisin
de los padres ante la manipulacin de
este tipo de artefactos por parte de nios. Tambin es recomendable el uso de
gafas de proteccin. Incluso las bengalas
que parecen inofensivas, pueden provocar quemaduras importantes.
Lesiones fototraumticas y por
radiaciones
Las radiaciones ultravioleta son la

causa ms frecuente de lesiones tras
la exposicin solar en la playa o en la
nieve.
Las lesiones suelen ser bilaterales y
pueden manifestarse en forma de un
punteado que tie con fluorescena el
rea interpalpebral, hasta zonas extensas
de desepitelizacin. Los sntomas (intenso dolor) aparecen de 8 a 12 horas
tras la exposicin y no hay relacin en-
Figura 4. Hipema.
tre el tiempo de exposicin y la intensidad de las manifestaciones clnicas.

La retinopata solar es una lesin
producida por la luz del sol en personas
que observan un eclipse solar. Aparece
una pequea quemadura en la retina
que no ocupa toda la superficie, dando
lugar a una disminucin de la visin.
Los punteros lser de uso domstico,
aunque tericamente podran producir
fotocoagulacin de la retina (mirando
fijamente ms de 10 segundos al puntero), no suelen causar afectacin pues
el tiempo de exposicin es inferior a
1 segundo.
Lesiones del globo ocular con
afectacin de la cmara anterior
Hipema
Consiste en la acumulacin o presencia de sangre en la cmara anterior

del ojo (en la parte ms inferior) y se
visualiza como un nivel rojo entre la
crnea y el iris. Es una verdadera urgencia oftalmolgica. Puede ser reconocido
con la luz de la linterna (Fig. 4).
El hipema es secundario a traumatismos con objetos de tamao ms pequeo que el reborde de la rbita y consecuente lesin de los vasos sanguneos
de la raz del iris o del cuerpo ciliar.
Ante la aparicin de un hipema, hay que
descartar la rotura o estallido ocular y
valorar el estado del iris y el cristalino(8).
Puede acompaarse de lesiones en
el iris, cuerpo ciliar y cristalino. En pacientes de origen africano, y con antecedentes de hemoglobinopata falciforme
o drepanocitosis, debe descartarse esta
enfermedad. Debe evitarse que vuelva a
sangrar en los das posteriores al traumatismo.
Existe bastante controversia en referencia a su tratamiento, algunos autores
postulan por un tratamiento ambulatorio;
PEDIATRA INTEGRAL
511
desencadenante una enfermedad hematolgica (trastorno de coagulacin,

leucemia), retinoblastoma, xantogranuloma juvenil y la ya mencionada drepanocitosis.
El hipema secundario a un traumatismo con un objeto pequeo es una verdadera urgencia que debe ser valorada por
el oftalmlogo.
Figura 5. Catarata traumtica.
mientras que, otros siguen defendiendo

el ingreso hospitalario. Actualmente, el
ingreso se reserva para nios pequeos
(difcil que sigan un reposo estricto en
casa) o pacientes con hemoglobinopatas.
Los esteroides son el pilar del tratamiento
de los hipemas. Es importante el reposo
en cama, con la cabeza elevada (posicin
de la cama en 45), protector ocular
(para evitar tocarse) y sedacin en algunos casos. Deben ser controlados diariamente por el oftalmlogo para conocer la
tensin intraocular y detectar los cambios
que se produzcan con el hipema.
La hematocrnea es la impregnacin
de la crnea por el pigmento frrico
de la sangre. Se produce en hipemas
masivos. En nios puede ser necesario un trasplante corneal. El glaucoma
puede ser una complicacin secundaria
al hipema. Ante el diagnstico de una
hematocrnea, derivar al paciente al
oftalmlogo de forma urgente, la mayora de veces es necesario el drenaje del
sangrado de forma quirrgica.
La tincin hemtica corneal puede
tardar meses o aos en desaparecer y
puede provocar en la infancia ambliopa
por deprivacin con las consecuencias
sobre la funcin visual. Por eso debe
tratarse con la mayor rapidez posible.
Si el sangrado afecta a ms del 50%
de la cmara anterior requerir intervencin quirrgica para evacuar el cogulo e irrigar la cmara anterior.
Clnicamente hay dolor ocular y disminucin de la visin o visin borrosa.
La somnolencia es frecuente en los
nios y a veces es tan intensa que obliga
a realizar un examen neurolgico, sobre todo si ha habido un traumatismo
craneal.
Si no hay antecedente de traumatismo previo deber descartarse como
512
PEDIATRA INTEGRAL
Iris y cuerpo ciliar
Si la catarata da lugar a prdida de

agudeza visual y el paciente es menor
de 8 aos hay que plantear una intervencin quirrgica precoz para evitar
la ambliopa. El glaucoma y el contacto
corneal secundarios a la luxacin del
cristalino tambin obligaran a plantear
la intervencin quirrgica.
La luxacin del cristalino frecuentemente es de origen traumtico en la infancia. Nos indicar que el trauma ha sido
importante.
Ante una luxacin o subluxacin del
cristalino en ausencia de traumatismo ocular valorar un posible sndrome de Marfan.
La caracterstica de la afectacin del

iris y cuerpo ciliar es la fotofobia. A menudo hay una inyeccin de los vasos
sanguneos episclerales o conjuntivales
alrededor del limbo, denominndose
hiperemia conjuntival ciliar. La visin
generalmente est reducida y la pupila
puede ser ms pequea en el ojo afecto
respecto al ojo sano. La lesin del msculo esfnter del iris dar lugar a una
midriasis.
Clnicamente hay dolor, fotofobia,
anisocoria, inyeccin conjuntival perilimbal (hiperemia ciliar) y visin borrosa. Tambin puede aparecer dificultad
para el enfoque de cerca por espasmo o
parlisis de la acomodacin, y dificultad
en la constriccin y dilatacin pupilar
tras la estimulacin luminosa.
Si tras el traumatismo ocular hay
rotura del esfnter iridiano, aparece la
discoria o pupila irregular, pupila en
forma de D. La afectacin del iris suele
acompaarse de hipema, por lo que debe
valorarlo un oftalmlogo con urgencia.
Las lesiones de la cmara anterior
son una de las secuelas ms frecuentes
de los traumatismos oculares contusos.
La gravedad de las lesiones en las

estructuras del segmento posterior es
variable: oscila entre las contusiones
retinianas perifricas que se pueden
resolver espontneamente hasta el desprendimiento de la retina, que puede
poner en peligro la visin.
Si el paciente no presenta una transparencia de medios para poder realizar
un fondo de ojo, deber solicitarse una
ecografa para examinar el segmento
posterior. La ecografa permitir detectar: desgarros ocultos de la retina, desprendimiento de retina, hemorragias
subretinianas, hemorragia subcoroidea
(desprendimiento coroideo), desprendimiento del vtreo posterior, luxacin
del cristalino, roturas ocultas del globo
ocular y cuerpos extraos intraoculares.
Cristalino
Hemorragia vtrea
Evaluar el cristalino es fundamental

en la exploracin del ojo que ha sufrido
un traumatismo ocular. El traumatismo
es la causa ms frecuente de la luxacin
o subluxacin del cristalino(7).
La catarata y la luxacin o subluxacin que aparecen despus de un traumatismo ocular indican que ste ha sido
importante (Fig. 5). Provoca un cuadro
de prdida de visin importante de
aparicin brusca. Tambin suele acompaarse de hipema y hay que derivarlo
al oftalmlogo.
Los traumatismos contusos pueden
producir cataratas de aparicin inmediata o incluso aos despus.
Sangre en la cavidad vtrea. Es la

complicacin del polo posterior ms
frecuente tras el traumatismo ocular.
Son sntomas las moscas volantes y suele haber prdida visual sbita y grave.
Algunos pacientes dicen que ven en
rojo. La presencia de hemorragia vtrea
en lactantes o nios debe alertar sobre
la posibilidad de malos tratos. Los nios
en edad de ambliopa son un reto teraputico. En los lactantes puede aparecer
ambliopa por deprivacin las primeras
semanas de la hemorragia vtrea. Pueden
producirse anisometropas de ms de 10
dioptras. Tambin puede aparecer como
complicacin un glaucoma.
Lesiones del globo ocular

con afectacin del segmento
posterior: vtreo, retina y
coroides
Contusin, edema, hemorragia y

desprendimiento de retina
Puede producirse tras lesiones de

golpe o contragolpe (compresin y expansin del globo ocular). En una contusin retiniana aparecen reas geogrficas de retina blanqueada. Si la contusin
afecta a la mcula (tambin llamado edema de Berlin), se puede producir prdida
de visin aguda. Si se afecta la periferia
de la retina, el paciente visualmente est
asintomtico. Si se afecta la fvea, la prdida de visin puede ser permanente.
Rotura coroidea
Complicacin muy grave. Si aparece

nos indica que el traumatismo ocular
ha sido importante. Hay afectacin de
la mcula en ms de la mitad de las roturas coroideas. La afectacin macular
(edema, hemorragia o desprendimiento
seroso) comporta la prdida de visin
inmediata. La mayora de veces no se
recupera la agudeza visual tras la reabsorcin de las hemorragias y el edema
secundario a la rotura. La afectacin macular va emparejada con una prdida de
agudeza visual permanente.
Hemorragia subcoroidea
(desprendimiento coroideo)
Suele ser una lesin rara, pero grave.

Aparece tras traumatismos contusos mediante el mecanismo de compresin y
expansin del globo ocular. La sangre se
acumula en el interior del espacio virtual
entre la coroides y la esclertica. Puede
estar asociada a un estallido ocular oculto. Puede resolverse espontneamente o
aparecer complicaciones tardas, como
el desprendimiento de retina.
Fractura de la rbita
El signo ms evidente de la fractura
del suelo de la rbita es la limitacin de la
mirada vertical.
El suelo de la rbita est formado

por los huesos maxilar superior, cigomtico y palatino. Tiene un grosor de
0,5 a 1 mm. La pared medial est formada por el hueso maxilar superior, el
lagrimal y el etmoides. La pared medial
del hueso etmoides es muy delgada (0,2
a 0,4 mm) y se denomina lmina papircea. La mayor parte de las fracturas
de la pared medial se producen en l.
El techo est constituido por el hueso
frontal y el ala menor del esfenoides.

La pared lateral externa la forman el ala
mayor del esfenoides y las apfisis orbitarias del cigomtico y del hueso frontal.
Los accidentes con vehculos a motor, los puetazos en los ojos y las lesiones deportivas con impacto secundario
de pelotas son las causas ms frecuentes
de traumatismos en la rbita.
Hay lesiones contusas y penetrantes.
Los puos, pelotas de tenis, golf, squash,
bates de bisbol, botellas o superficies
romas, como el salpicadero del coche
o las puertas, pueden provocar lesiones
contusas.
Las paredes orbitarias pueden fracturarse y el globo ocular puede perforarse incluso sin que el objeto haya
penetrado directamente en los tejidos(9).
Los objetos penetrantes suelen ser
de tamao inferior al de la rbita (cuchillos, lapiceros, ramitas, balas, clavos y
la punta del paraguas). La velocidad del
objeto es ms importante que el tamao.
Los objetos proyectados a gran velocidad transmiten ms energa cintica y,
por tanto, ocasionan mayor dao tisular.
El techo y la pared lateral externa
son ms gruesas y menos propensas a
las fracturas.
Las fracturas ms frecuentes se localizan en el suelo de la rbita y la pared
medial o interna, debido a que son las
ms dbiles. La pared externa y la pared
superior son ms resistentes y se fracturan en traumas muy intensos, pero
en los nios menores de 7 aos estas
fracturas del techo de la rbita se producen por falta de neumatizacin de los
senos frontales y por la desproporcin
crneo-facial.
El signo ms evidente de la fractura
del suelo de la rbita es la diplopa o la
imposibilidad de la mirada hacia arriba.
Lesiones orbitarias graves pueden tener un aspecto externo trivial. Hay que
investigar la disminucin de la agudeza
visual y la diplopa. Puede detectarse:
equimosis, epistaxis ipsilateral, enfisema orbitario sugestivo de lesin de la
pared medial (debido al paso de aire
desde el seno etmoidal a travs de una
fisura en la lmina papircea) o inferior,
hipoestesia de la mejilla y del labio
superior si hay afectacin del nervio
infraorbitario y escaln en el reborde
orbitario en la fractura del suelo de la
rbita cuando hay fractura directa(10).
La limitacin de la motilidad ocular

extrnseca, enoftalmos y diplopa en la
mirada de frente y en la mirada inferior
(para la lectura y para caminar) es indicativa de un tratamiento quirrgico
precoz. La no existencia de estos signos
dar lugar a la abstencin de la ciruga.
La presencia de exoftalmos sugiere
que el volumen orbitario est incrementado por edema, hemorragia, aire
o fragmentos seos.
La secrecin nasal de lquido transparente puede indicar rinorrea de LCR
que nos alertar acerca de la fractura de
la fosa craneal anterior.
La diplopa secundaria al traumatismo es debida a restriccin muscular
extraocular. Puede ser una limitacin
leve por el edema orbitario o puede ser
debida a atrapamiento muscular (el ms
propenso es el msculo recto inferior
que discurre a lo largo del suelo de la
rbita) en el interior de la fractura con
lo cual precisar intervencin para liberar el msculo y reconstruir el suelo
de la rbita.
Debido a la fractura puede producirse herniacin del tejido orbitario al
seno maxilar o etmoidal.
Hay que examinar la va lagrimal,
que estar afectada en un 20% de las
fracturas de la pared medial.
La TAC orbitaria con cortes axiales y
coronales y la radiologa con proyeccin
de Waters que muestra el suelo de la
rbita y el seno maxilar son las tcnicas
de imagen de eleccin para valorar a los
pacientes con traumatismo orbitario. La
imagen en gota suspendida en el seno
maxilar superior es caracterstica de las
fracturas del suelo de la rbita.
No hay que olvidar explorar el globo ocular detalladamente, ya que se
encuentran perforaciones y lesiones
oculares asociadas a estos traumatismos.
En el recin nacido, tras un parto
con frceps, hay que valorar el traumatismo ocular obsttrico. Puede existir
contusin ocular, por lo tanto hay que
explorar el globo ocular. En ocasiones,
hay hematomas palpebrales, hemorragias subconjuntivales, edema corneal,
lagoftalmos, blefaroptosis y hemorragia
retiniana. La hemorragia macular ocurre
en el 4% de recin nacidos (raramente,
dar lugar a ambliopa). En las primeras
4 a 6 semanas las hemorragias se habrn
reabsorbido sin secuelas.
PEDIATRA INTEGRAL
513
El trmino blow out fracture, o

fractura en estallido, se refiere a la expansin del volumen orbitario debido
a la fractura de las paredes orbitarias
delgadas hacia los senos paranasales adyacentes, sin compromiso del reborde.
Estos huesos delgados son, en realidad,
un mecanismo protector ya que, al romperse, reducen la presin sobre el globo
ocular y previenen la rotura del ojo.
El 10-30% de las fracturas en estallido se acompaan de abrasiones corneales, hipema traumtico, iritis, rotura
del globo ocular, contusin retiniana,
desprendimiento de retina y hemorragia
retiniana.
Las fracturas de la pared medial habitualmente se asocian a fracturas del
suelo de la rbita. Suelen comprometer
el msculo recto medial.
Las fracturas del techo de la rbita
aparecen en accidentes de automvil
y en cadas de una altura importante.
Pueden afectar al seno frontal y, como
complicaciones, mencionar la fuga de
LCR, hemorragia intracraneal, limitacin dolorosa de la mirada hacia arriba,
ptosis, encefalocele traumtico, meningitis y absceso cerebral.
Las fracturas de la pared lateral se
deben a accidentes de automvil, cadas o agresiones con objetos romos. Son
muy poco frecuentes.
Lesin del nervio ptico

Como lesiones ms importantes
encontramos la neuropata ptica traumtica y la poco frecuente, pero devastadora, avulsin del nervio ptico. Puede
tratarse de una lesin directa como la
compresin o seccin del nervio por
un cuerpo extrao, como puede ser una
bala. O lesiones indirectas debidas a un
traumatismo craneal frontal, la rotacin
traumtica del globo ocular y la hemorragia perineural.
En la neuropata ptica traumtica(6)
hay alteracin de la agudeza visual, alteracin del test de Ishihara (colores
afectados, azul-amarillo) y defecto pupilar aferente relativo (pupila de Marcus Gunn). Al iluminar la pupila del ojo
afectado hay menos reaccin a la luz
e incluso puede producirse un reflejo
paradjico con midriasis. Este sera el
nico dato clnico que podramos obtener si el paciente estuviera adormecido,
ya que se trata en mltiples ocasiones
514
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 6. Penetracin ocular.

Figura 7. Cuerpo extrao intraocular.
de pacientes con un traumatismo grave (incluso en estado de coma), en los

cuales la valoracin es difcil.
El fondo de ojo es normal inicialmente, aunque al mes del traumatismo
aparecer una atrofia ptica.
La avulsin del nervio ptico consiste en la seccin parcial o completa del
nervio en la salida del globo ocular (a
nivel de la lmina cribosa). El paciente presenta una amaurosis. En el fondo
del ojo, la papila queda sustituida por
una hemorragia o vaco. No existe tratamiento.
Hemorragia orbitaria y
sndrome compartimental
La rbita, debido a sus caractersticas
anatmicas y a su pequeo tamao, es
propensa a que se produzcan sndromes
compartimentales.
Es un espacio cerrado limitado por
las cuatro paredes seas, el globo ocular
y el tabique orbitario. Un volumen pequeo de hemorragia puede producirlo.
La disminucin de la visin, con
dolor, diplopa y proptosis son signos
y sntomas de hemorragia orbitaria. Si
se acompaan de un defecto pupilar aferente, pueden justificar la presencia de
un sndrome compartimental orbitario
agudo, que comprima el nervio ptico
causando su lesin.
Si el nervio ptico o la circulacin
retiniana estn comprometidos es necesario un tratamiento urgente para
aumentar el volumen de la rbita y
permitir que el globo ocular se desplace en sentido anterior. La mejora de la
agudeza visual y desaparicin del efecto
pupilar aferente demuestra el xito de
la intervencin.
Traumatismo ocular abierto

El traumatismo ocular abierto es
una grave complicacin secundaria a un
traumatismo. Una erosin en la piel del

prpado o una hemorragia subconjuntival pueden ser la nica manifestacin
superficial de la perforacin de la esclertica por unas tijeras o por un dardo.
Llamamos penetracin ocular (Fig.
6) a la herida realizada por un objeto punzante cuya puerta de entrada es
la misma que la de salida. Llamamos
perforacin ocular a la herida realizada
por un objeto punzante cuya puerta de
entrada es diferente a la puerta de salida.
Lesiones por cristales, objetos afilados (tijeras, agujas y cuchillos), lpices,
perdigones, objetos lanzados a distancia
y hojas de plantas o ramas de rboles
obligan a exploraciones complementarias(7). La distorsin de la pupila puede
ser el signo ms evidente de una pequea penetracin corneal.
El cuerpo extrao intraocular (Fig.
7) es poco frecuente pero hay que descartarlo mediante una radiografa simple de crneo cuando es metlico. Si no,
hay que realizar una TAC.
La ruptura o estallido del globo ocular es una herida del grosor total de la
pared del globo ocular provocada por
un objeto romo. La laceracin del globo
ocular es una herida del grosor total de
la pared del globo ocular provocada por
un objeto afilado.
Las laceraciones tienen bordes ms
definidos y causan menos trastornos intraoculares. Las rupturas tienen bordes
desiguales y crean una desestructuracin intraocular notable.
El lugar de ruptura se suele localizar
en el punto ms dbil de la esclera, que
suele ser la zona de detrs de las inserciones de los msculos rectos.
La dificultad de explorar a nios
pequeos aumenta cuando hay lesiones oculares graves. Con ayuda de los
padres, se puede explorar con lmpara
de hendidura o si el trauma es abierto

con anestesia para diagnosticar y tratar
la lesin de la pared del globo ocular
de grosor total. Esta exploracin la debe
realizar un oftalmlogo. Es muy importante que, ante una sospecha de estallido
o laceracin ocular, se remita al paciente
a un especialista para realizar la sutura lo
antes posible. Una demora de 24 horas
puede suponer un empeoramiento importante del pronstico visual.
Los sntomas son dolor y disminucin de la agudeza visual, que representa
un signo de gravedad si es importante.
Los signos clnicos que se presentan
ante un traumatismo ocular abierto son:
hipotona ocular, herniacin de estructuras del ojo por la herida corneal o
escleral (tejido intraocular prolapsado
como cristalino, iris, cuerpo ciliar, retina, coroides y humor vtreo).
Existe riesgo de endoftalmitis y tambin de oftalma simptica (respuesta
inmunolgica del organismo al contacto
con tejido coroideo expuesto en el momento de la lesin). Suele aparecer en
el ojo sano tras aos del traumatismo,
no se puede prevenir y puede causar
amaurosis por una panuvetis extensa.
El riesgo de estas temibles complicaciones aumenta de forma exponencial
a medida que se demora el tratamiento del traumatismo ocular abierto. La
enucleacin del ojo traumatizado evita
la reaccin simptica del ojo sano. Sin
embargo, no la impide si se ha iniciado.
Ante la sospecha de traumatismo
ocular abierto no hay que manipular
el globo ocular. Hay que cerrar el ojo
de manera no compresiva y derivar al
paciente al oftalmlogo, que realizar
bajo anestesia general la sutura.
El pronstico visual es sumamente
reservado en los traumatismos oculares
abiertos.
tratado. Estas se pueden encontrar hasta

en un 35-45% de los casos(11-13).
La lesin por sacudida o nio zarandeado (shaken baby syndrome) constituye una de las manifestaciones ms importantes de los malos tratos infantiles.
Son pacientes menores de 3 aos y, sobre
todo, de 12 meses. Se detectan lesiones
intracraneales y oculares. Como lesin
intracraneal aparece hematoma subdural
y hemorragia subaracnoidea y las manifestaciones oculares se caracterizan
por hemorragias retinianas (como manifestacin ms frecuente) en la regin
macular, pudiendo ser extensas y ocupar
todo el fondo de ojo y prerretinianas sin
signos o con mnimos signos de traumatismos externos. La cabeza del lactante,
relativamente grande en relacin al cuerpo y la inestabilidad de la musculatura
del cuello, favorecen esta patologa(8).
Tambin, pueden detectarse: equimosis periorbitarias, cataratas, subluxacin del cristalino, hemorragias vtreas
y coroideas.
Ocurren hemorragias retinianas
secundarias a traumatismos durante el
parto que son comunes en los recin
nacidos pero no persisten tras el primer
mes de vida.
Las hemorragias retinianas detectadas, superado el periodo posparto, son
diagnsticas de maltrato. Raramente
se pueden observar por mecanismos
distintos al de la sacudida aunque no
debemos olvidar los trastornos de coagulacin. Las hemorragias intraoculares
suelen ser bilaterales (20% unilaterales).
Pueden debutar con: convulsiones, letargia, vmitos, fallo de medro y coma.
El 35% de estos pacientes sufren posteriormente ceguera o deterioro visual.
La sospecha de maltrato infantil
obliga al pediatra u oftalmlogo a efectuar la denuncia correspondiente.
La prevencin es el mejor tratamiento

de todas las lesiones oculares.
En el traumatismo ocular abierto hay
dolor y disminucin de la agudeza visual,
y signos clnicos como hipotona ocular,
herniacin de estructuras del ojo a travs
de la herida, riesgo de endoftalmitis y de
oftalma simptica.
Las hemorragias retinianas en el nio

son sugestivas de maltrato.
Nio maltratado
No siempre podemos apreciar las
manifestaciones oculares del nio mal-
Traumatismos oculares
deportivos
Los traumatismos oculares deportivos son ms frecuentes en nios y
adolescentes.
Los deportes que los pueden producir son: artes marciales, deportes con
raquetas o aquellos en los cuales intervienen pelotas en movimiento rpido,
tiro con arco y deportes con contacto

fsico, como son el ftbol y el baloncesto, as como el boxeo y la lucha. No
se puede olvidar el paint-ball (juego de
guerra con balas de pintura).
Hay protectores oculares para todos
los deportes. El material de eleccin para
las gafas protectoras es el policarbonato.
Es resistente al impacto con excelentes
propiedades pticas. Existen tambin
combinaciones de cascos y caretas.
Otras entidades(7)
Retinopata de Purtscher: es una entidad caracterizada por hemorragias

retinianas mltiples y disminucin
secundaria de la visin debido a
traumatismo ceflico o aplastamiento torcico o toracoabdominal. Da
lugar a un cuadro exudativo y hemorrgico en el fondo de ojo. Estos
signos desaparecen con rapidez.
Embolia grasa: se puede manifestar
tras politraumatismos de pelvis y
extremidades inferiores. Existe un
intervalo libre y aparece una disminucin de la visin.
Retinopata por Valsalva: se producen hemorragias prerretinianas o
intrarretinianas superficiales por el
esfuerzo del vmito, la tos o incluso
el levantamiento de pesas por adolescentes. Sin embargo, no ocurren
hemorragias retinianas debido a los
vmitos en los lactantes o nios pequeos. El pronstico es excelente
con recuperacin completa.
Bibliografa
juicio del autor.
1.*** Banta James T. Traumatismos oculares.
Elsevier Espaa; 2008.
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Banta James T. Traumatismos oculares.

Elsevier Espaa; 2008.
Tratado que describe de forma exquisita los traumatismos oculares. Acompaado de un material
iconogrfico excelente.
Martin N, Gil-Gibernau JJ. Traumatismes

oculars: diagnostic i tractament. Pediatria
Catalana. 2002; 62: 298-305.
Excelente artculo publicado en Pediatria Catalana en el ao 2002, en el cual se hace un repaso
Caso clnico
Varn de 10 aos trado por sus padres a la consulta por
presentar ojo rojo, lagrimeo, dolor ocular y fotofobia de unas
horas de evolucin que va en aumento. La familia refiere
como nico antecedente estar paseando por la calle en un
da ventoso.
A la exploracin podemos apreciar edema palpebral, lagrimeo e hiperemia conjuntival ciliar.
Al realizar la tincin con fluorescena, se aprecia erosin
corneal superior ovalada de unos 3 mm de dimetro, junto
con mltiples erosiones corneales centrales e inferiores de
morfologa lineal.
516
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 8.
a los traumatismos oculares en una seccin de

la revista dedicada a formacin continuada para
pediatras generales.
Gil-Gibernau JJ. Traumatismos oculares

y de los anexos. Capitulo XII. En: Gil Gibernau JJ, ed. Tratado de Oftalmologa
Peditrica. Barcelona: Scriba; 1997. p.
247-59.
Tratado de oftalmologa, referente de la oftalmologa peditrica, con un captulo dedicado a los
traumatismo oculares en la infancia.
Khaw PT, Shan P, Elkington AR. ABC of

eyes. Injury to the eye. BMJ. 2004; 328:
36-8.
Este artculo, publicado en BMJ, tiene un gran
inters porque, adems de aportar un resumen
de los traumatismos oculares, se aaden unas
imgenes, en dibujo, muy sugerentes de toda la
patologa traumtica ocular.
Algoritmo 1. Ojo rojo
Ojo rojo
Anamnesis y exploracin
Prpados
Conjuntiva
Tipo de inflamacin
Localizada
Dolor
No dolor
Orzuelo
Chalazin
Hemorragia
Generalizada
Celulitis
Hiperemia
Hiposfagma
Bulbar
Mixta
Ciliar
Conjuntivitis
Queratoconjuntivitis
Tincin fluorescena
No
Erosin corneal
Uvetis
PEDIATRA INTEGRAL
517
Algoritmo 2. Traumatismo ocular
Traumatismo ocular
Existe un defecto de espesor completo en la pared ocular?
518
No
Traumatismo ocular cerrado
Traumatismo ocular abierto
Existe defecto espesor parcial

en pared globo ocular
Forma del objeto causante

del traumatismo ocular
No
Romo
Punzante
Contusin ocular
Laceracin lamelar
Estallido ocular
Laceracin ocular
Misma puerta
entrada y salida
Cuerpo extrao
en cavidad ocular
Diferente puerta
entrada y salida
Penetracin
ocular
Cuerpo extrao
intraocular (CEIO)
Perforacin
ocular
PEDIATRA INTEGRAL
Algoritmo 3. Traumatismos oculares. Verdaderas urgencias oftalmolgicas
Prpado
Conjuntiva/crnea
Equimosis
Hiposfagma
Herida
Erosin superficial
Prpado superior
Iris/cuerpo ciliar
Hipema
URG
oftalmolgica
Cuerpo extrao
Msculo elevador
Causticacin/quemadura
Sutura
lcalis/cidos
Cristalino
Luxacin/
subluxacin
URG
oftalmolgica
URG oftalmolgica
Borde palpebral
Sutura
Zona interna
Conducto lagrimal
Reparacin con microciruga
URG oftalmolgica
Nervio ptico
Vtreo
Retina
Coroides
Neuropata traumtica
Avulsin del nervio ptico
Hemorragia vtrea
Esguince o
desprendimiento
de retina
Rotura de coroides
Perforacin ocular
URG
oftalmolgica
Fractura orbitaria
URG
oftalmolgica
URG
oftalmolgica
URG
oftalmolgica
PEDIATRA INTEGRAL
519
Lmites, disciplina, castigos
J.A. Marina
Catedrtico de Filosofa. Director de la Universidad de Padres (UP)
El estado de la cuestin
Lmites, disciplina, castigos es la trada ms conflictiva
de la educacin. Su cara ms torva, que en el pasado siglo provoc encendidos e ideologizados debates. Por eso,
es la que necesita una clarificacin ms cuidadosa. De una
educacin autoritaria se pas a una educacin permisiva.
Durante siglos, la obediencia fue la virtud ms alta en la
familia, la escuela, la iglesia y la sociedad. Lo importante
era romper la voluntad del nio. Todava Durkheim consideraba que la primera misin de la escuela era inculcar el
espritu de disciplina (Durkheim, 2002). Como reaccin,
hubo una defensa a ultranza de la autonoma y la libertad
como principales objetivos humanos. Franoise Dolto, una
psiquiatra infantil que ejerci una inmensa influencia en la
escuela francesa, sostena que toda intervencin educativa
es castradora. La educacin debe fracasar, de lo contrario la
autonoma del nio queda anulada. Los padres se convierten
en el enemigo potencial del nio, y lo mismo ocurrir con
todo educador. El nio debe decidir cuando irse a dormir.
El padre simplemente debe marcar las reglas: a partir de tal
hora no hay que hacer ruido. Debe comer cuando quiera
y lo que quiera. Lo importante es tener una buena relacin
con el nio, y no inculcarle hbitos. Las madres deben saber,
dice Dolto, que lavar a su hijo puede reducirle al estado de
cosa. A los 16 meses no hay que lavarle. El se lavar solo, en
su momento (Dolto, 1985). Lo importante era el bienestar
del nio. Bien conocida es la influencia que tuvo la obra del
Dr. Benjamin Spock y su libro Common sense Book of Baby
and Child Care, publicado en 1946, en el que defenda una
educacin permisiva. Tras la Segunda Guerra Mundial haba
aparecido un nuevo ideal de infancia. Los nios que crecen

en un mundo libre, por oposicin a los totalitarismos son
ms felices. Se defina como bueno para el nio lo que era
placentero. Los manuales presentaban el disfrute del beb
como el mayor logro a alcanzar. Las recomendaciones de
antes de la guerra austeridad, disciplina exigente, preocupacin por los problemas de salud se transformaron en
una educacin indulgente, durante los aos 50 y 60. El 68
francs puso de moda el eslogan Prohibido prohibir. Por
otra parte, apareci el tema de la autoestima: lo importante
era que el nio no perdiera su autoestima, y con la disciplina,
la correccin o el castigo pareca inevitable que la perdiera
(Marina, 2009).
En los aos noventa, la actitud permisiva comenz a observarse con recelo. Se detect la aparicin de nios tiranos,
y los expertos empezaron a ver los problemas producidos
por una excesiva insistencia en la autoestima del nio. Si
los nios escuchan constantemente lo maravillosos que son
(como una forma de aumentar su autoestima) llegarn pronto a darse cuenta de que no es cierto (no son tan perfectos),
o se creern que en efecto son tan magnficos (sin serlo
realmente) o sencillamente desconectarn de esos mensajes. Los datos no parecen apoyar las virtudes teraputicas
de la autoestima. Los adolescentes que llevan a cabo los
comportamientos antisociales ms graves aade Damon
suelen dar en los test una medida muy alta de autoestima
(Damon, 1995).
Un psiclogo tan partidario de la psicologa positiva
como Martin Seligman ha formulado tambin una dura crtica: Los padres se esfuerzan por inculcar la autoestima a
Consultorio abierto
Enve su consulta a: J.A. Marina. E-mail: jamarina@telefonica.net
520
PEDIATRA INTEGRAL
BRJULA PARA EDUCADORES
los nios. Esto puede parecer bastante inocuo, pero el modo

en que lo hacen a menudo erosiona el sentido del valor del
nio. Al hacer hincapi en lo que el nio siente, a expensas
de lo que hace aprender, perseverar, superar la frustracin y el aburrimiento, abordar los obstculos, padres y
profesores estn haciendo a esta generacin de nios ms
vulnerables a la depresin. Viniendo de uno de los grandes
expertos mundiales en depresin, la advertencia hay que
tomrsela en serio. Por otra parte, la insistencia excesiva en
hay que quererse mucho a uno mismo est favoreciendo
la aparicin de un narcisismo egosta (Seligman, 2003) .
Otros expertos, como McKay y Fanning nos dicen que, si
eliminamos toda disciplina para que el nio se sienta bien,
estamos hundiendo su verdadera autoestima, que no consiste
en evitar todo sentimiento desagradable o doloroso, sino
en saber enfrentarse a ellos cuando lleguen. Parece que la
educacin permisiva no confiere ms autonoma a los nios
y adolescentes, sino que los hace ms vulnerables (McKay
y Fanning, 1987).
En Espaa renace un movimiento permisivo, bajo la consigna: lo nico que el nio necesita es amor. Sin embargo,
hace ya mucho aos, Juan Rof Carballo escribi un libro
titulado Violencia y ternura, explicando la insuficiencia de la
ternura para educar (Rof, 1987).
Las incertidumbres de los padres

El tema es, pues, importante y confuso. Con demasiada
frecuencia se trata con ms fervor ideolgico que rigor cientfico. Por eso inquieta tanto. Robert Brooks, un especialista
en este tema, profesor de la Harvard Medical School, y con
un larga experiencia prctica, comenta que la pltora de
libros sobre este asunto escritos (y vendidos) demuestra su
inters para los padres (Brooks y Goldstein, 2001). A pesar
de este inters, cunde la idea de que los padres no estn
cumpliendo bien sus funciones. Tony Wagner, codirector
del The Change Leadership Group, de Harvard, tras revisar
los estudios acerca de las preocupaciones de los docentes,
afirma: Ocho de cada diez docentes, consideran un serio
problema que los padres fallen en poner lmites y no se esfuercen en que sus hijos se hagan responsables de su conducta o de sus resultados acadmicos. Por su parte, la mayora
de los padres considera que no tienen los conocimientos
suficientes para educar, porque es una tarea que resulta ms
difcil ahora (Wagner, 2008). Segn Russel Barkley, entre
un 5 y 8% de los chicos americanos muestran conductas
de indisciplina y de tipo negativista y desafiante de gravedad suficiente como para merecer un diagnstico clnico.
Y tambin aade que, a partir de los 12 aos, es necesario
contar con la ayuda de un especialista. Ya en 1996, Doll
habl de que entre un 18 y un 22% de nios y adolescentes
podan tener enfermedades mentales diagnosticables (Doll,
1994; House, 1999). Didier Pleux, un psiclogo clnico
que ha estudiado el efecto de la educacin permisiva, escribe: Muchos padres no se atreven a mostrarse exigentes
con sus nios, tienen miedo de entrar en conflicto con
ellos. Se encuentran confusos y no osan afirmarse cuando
se trata de regular los problemas de comportamiento. La
autoridad, cuando se utiliza, se convierte en una fuente de
dudas y de culpabilidad. No se sabe ya aplicar ciertas reglas

inevitables. Se educa de puntillas. No se osa ser padres
(Pleux, 2006). Nauori, un famoso psiquiatra infantil francs,
muestra tambin la confusin de esta poca de transicin.
En su libro Padres permisivos, hijos tiranos, culpa de los
serios problemas de comportamiento de los nios de hoy a
la incapacidad de los padres para ejercer su autoridad, y a la
ausencia del padre. Aboga por una educacin autoritaria y
critica el modelo democrtico de crianza citando una frase
que dice frecuentemente a los padres: Si ustedes educan
como demcratas a sus hijos es muy probable que ms tarde
se conviertan en fascistas, mientras que si los educan de una
manera ms o menos fascista, seguro que se convertirn en
demcratas(Naouri, 2005).
Qu podemos decir a los padres y docentes?

Me parece muy sensata la opinin de Terry Brazelton,
un pediatra bien conocido: Despus del cario, el sentido
de la disciplina es lo ms importante que los padres pueden
ofrecer a un nio. Sin embargo, es un tema que plantea
cuestiones difciles. La mayor parte de los padres saben que
fijar lmites es imprescindible, pero les resulta muy difcil
hacerlo de forma eficaz. En los ltimos 10 aos los padres se
han vuelto todava ms ambivalentes respecto de los problemas de lmites de la autoridad. Muchos rechazan ser severos
porque temen que sus hijos lleguen a no quererlos. O porque
se acuerdan de haber sufrido en su infancia una autoridad
excesiva y creen que toda disciplina se basa en el miedo, lo
que, lgicamente, les repugna. Lo cierto es que los nios
sienten que tienen necesidad de esa disciplina, e irn muy
lejos para obligar a sus padres a fijar lmites. Al final del segundo ao, las provocaciones sern evidentes. Como escribe
Selma Freiberg, un nio interpreta la ausencia de normas
como una demostracin de falta de inters y afecto por parte
de sus padres (Freiberg, 2008). Tiene que saber que ciertos
comportamientos no son aprobados por sus padres, y que
otros, en cambio, s lo son. La seguridad que encuentra el
nio en la disciplina es esencial, ya que, sin disciplina, no
existen barreras. Los nios necesitan barreras, encuentran
seguridad en ellas. Saben que son queridos cuando un padre se preocupa lo suficiente como para obsequiarles con
una disciplina. La disciplina es ensear, no castigar, escribe
Brazelton. Alrededor de los ocho meses, el beb hace algo
mal sabiendo que podra no hacerlo. A medida que se va
animando y haciendo uso de la nueva tctica, observa la
reaccin de sus padres, mirndoles a la cara y reconociendo as el descontento de ellos, el beb esconde la cabeza
hacia un lado, sonre y arremete de nuevo (Brazelton y
Sparrow, 2005). Los padres escribe Shapiro tienen que
poner lmites claros a los nios para que puedan aprender
el respeto a los dems. Los nios pequeos se sienten ms
seguros (aunque temporalmente furiosos) cuando queda
claro que son los padres quienes estn a cargo de la situacin. Da varios consejos: 1) establecer claramente las reglas;
2) reconocer, definir y describir la mala conducta; 3) dar
una advertencia (Ana, esta es tu segunda advertencia);
4) sealar inmediatamente una consecuencia para sus actos
(ahora te sentars en el rincn como castigo); y 5) no
PEDIATRA INTEGRAL
521
comprometerse emocionalmente en la situacin (no dejarse

llevar por el enfado) (Shapiro, 2002).
En un interesante libro sobre el modo de ayudar a nios
con complex needs, Aumann y Hart afirman: poner lmites firmes puede ayudar a los nios a sentirse a salvo. Incluso
aunque crea que no podra no funcionar, hgalo (Aumann
y Hart, 2009). Patrick Delaroche seala rotundamente que
el nio tiene necesidad de lmites para construirse. Es necesario prohibir. Sin embargo, menciona tambin lo difcil
que resulta a los padres tratar con los nios desafiantes (Delaroche, 1996).
El objetivo de la educacin
Para fijar una posicin clara sobre el tema de los lmites
hemos de recordar el objetivo de la educacin y sus fundamentos psicolgicos. Hay buenas razones para afirmar que
la educacin debe fomentar la autonoma, la capacidad de
decisin y la libertad en todas las personas. Pero hay que
aadir que es preciso fomentar tambin la vinculacin social, y el respeto a las normas de convivencia. Por eso, el
modelo educativo que estoy proponiendo en esta seccin , y
que aplicamos en los programas de la Universidad de Padres,
distingue bien dos aspectos: 1) la formacin de los mecanismos psicolgicos de la autonoma; y 2) la direccin de
esas estructuras psicolgicas por valores ticos, lo que hemos
llamado educacin de las virtudes de la accin (Marina,
2012). Ausubel, en su Psicologa pedaggica, proporciona
un buen anlisis de la situacin. La disciplina es un fenmeno cultural universal que tiene importantes funciones en
la formacin de un individuo joven: 1) es necesaria para la
socializacin porque permite aprender normas de conducta;
2) es necesaria para la maduracin de la personalidad; 3) es
necesaria para la internalizacin de normas; 4) es necesaria
para la seguridad emocional de los nios; y 5) En el aula es
necesaria para regular eficazmente las actividades de clase
(Ausubel, 1983).
El primer objetivo, pues, es pasar del control exterior
de la conducta (inevitable en el nio) al control interior, es
decir, de pasar de la disciplina a la autodisciplina. El nio
necesita lmites y disciplina no para limitar su libertad, sino
para hacerla posible. Tiene que aprender los mecanismos de
autocontrol. Allan Sroufe, un prestigioso psiclogo infantil,
escribe: La tarea que ocupa los primeros aos del nio es el
paso de una regulacin didica, entre el nio y su cuidador,
a una autorregulacin del afecto (Sroufe, 1996). Se trata de
una tarea larga: En contraste con la situacin del beb, a la
que paradjicamente se denomina autorregulacin guiada,
en la edad preescolar se espera que el nio de nuestra cultura
asuma un papel mayor en la autorregulacin de sus emociones
e impulsos. La tarea comienza conteniendo, modificando o
redirigiendo los impulsos, aunque sea brevemente, sin una
supervisin inmediata del adulto. Tienen que internalizar
las normas para el control de la conducta y comportarse de
acuerdo con estas normas, incluso inhibiendo impulsos poderosos.
Kant tena razn al decir que la disciplina nos hace seres
humanos (Kant, 1983). Hay una perversin del lenguaje que ha convertido la palabra disciplina derivada de
522
PEDIATRA INTEGRAL
discere, aprender en un mtodo punitivo. La disciplina

es, ante todo, una parte de la pedagoga. Un nio aislado
del resto de la humanidad no sabra liberarse de la tirana
del estmulo. La inteligencia humana se construye dialgicamente. El nio aprende a controlarse obedeciendo las
rdenes de su madre. Al crecer, conserva la estructura dual
de control (emisor de rdenes-receptor de rdenes), pero
la mantiene dentro de s mismo. l es quien ordena y l
quien obedece. Eso es lo que etimolgicamente significa
la palabra autonoma: el que se da reglas a s mismo. El
lenguaje adquiere un protagonismo esencial en este proceso. Con razn, Vigotski consideraba que el gran salto de
la inteligencia se consigue mediante el aprendizaje social
de los instrumentos para controlar nuestra conducta, en
especial de los signos. Un signo escribi es siempre
originariamente un instrumento usado para fines sociales,
un instrumento para influir en los dems y slo ms tarde
se convierte en un instrumento para influir en uno mismo
(Wetsch, 1988).
Una de las formas de afianzar la autonoma es haciendo
al nio capaz de afrontar el miedo. Ya he comentado en esta
seccin que hay nios que nacen con un temperamento
miedoso tcnicamente se habla de una amgdala hiperexcitable. Un tercio de esos nios han perdido su timidez
cuando entran en la guardera. De la observacin de estos
nios, previamente temerosos escribe Goleman queda
claro que los padres y especialmente las madres desempean un papel muy importante en el hecho de que
un nio innatamente tmido se fortalezca con el correr
de los aos o siga huyendo de los desconocido y se llene
de inquietud ante cualquier dificultad. Las observaciones
realizadas en el hogar demostraron que a los seis meses
de edad, las madres protectoras que trataban de consolar a
sus hijos, les cogan y le mantenan en sus brazos cuando
estaban agitados o lloraban, y lo hacan ms que aquellas
otras que trataban de ayudar a que sus hijos aprendieran a
dominar por s mismo estos momentos de desasosiego. Al
ao de edad, la investigacin demostr la existencia de una
marcada diferencia. Las madres protectoras se mostraban
ms indulgentes y ambiguas a la hora de poner lmites a sus
hijos cuando ellos estaban haciendo algo que poda resultar
peligroso como, por ejemplo, meterse en la boca un objeto
que pudieran tragarse. Las otras madres, por el contrario,
eran empticas, insistan en la obediencia, imponan lmites
claros y daban rdenes directas que bloqueaban las acciones
del nio. A los dos aos, estos nios se mostraron mucho
menos propensos a llorar (Goleman). La conclusin de
Kagan es la siguiente: Parece que las madres que protegen
a sus hijos muy reactivos contra la frustracin y la ansiedad,
esperando ayudar as la superacin de este problema, aumentan la incertidumbre del nio y terminan provocando
el efecto contrario (Kagan, 1997). Desde el punto de vista
de la psicologa clnica, se insiste tambin en la necesidad
de aprender a poner lmites, Herbert propone un modelo
de disciplina positiva, que consiste en ensear a los padres: 1) cmo responder y elogiar los comportamientos
positivos de sus hijos; 2) cmo poner lmites; 3) cmo usar
eficazmente la estrategia del tiempo fuera; 4) cmo utilizar
el coste de respuesta, es decir, la retirada de reforzadores

positivos en el caso de una conducta no deseada; y 5) cmo
utilizar las consecuencias naturales y lgicas como sancin
(Herbert, 2002).
En los ltimos aos, el tema del aprendizaje del autocontrol ha adquirido una enorme importancia. El asunto es
de relevancia porque un dficit en autocontrol se relaciona
con problemas de conducta, agresividad, crimen y violencia, consumo de alcohol y drogas, problemas emocionales,
abandono escolar y problemas de convivencia (Baumeister
y cols. 2007). Moffitt y cols. constatan que la necesidad de
aplazar la satisfaccin, controlar los impulsos y modular la
expresin de las emociones, es la ms frecuente demanda
de las sociedades respecto de los nios. Por eso emprendieron el Dunedin Mustidisciplinary Health and Development
Study. Siguieron a 1.000 nios desde el nacimiento hasta
los 30 aos, para comprobar el modo en que la capacidad
de autocontrol influa a largo plazo. Comprobaron que el
autocontrol medido en la infancia (antes de los 11 aos)
predice la salud, la riqueza y los ndices de criminalidad a
los 30. Por eso, la educacin en el autocontrol es tarea prioritaria durante los primeros aos, ya que las intervenciones
son ms eficaces que cuando se inician en la adolescencia
(Moffitt y cols.).
La posibilidad de construir el autocontrol es especialmente importante para el parenting. Si los padres pueden
suscitar el autocontrol en sus hijos evitan muchos problemas.
Consideramos que el modo de que los padres eduquen el
autocontrol es una de las cuestiones prcticas ms urgentes
que debe acometer la investigacin (Peterson y Seligman,
2004).
Lo mismo dice Alain Caron en su interesante libro sobre la
perseverancia, escribe: Los cambios sufridos en los ltimos
decenios en la gestin de la autoridad parental han conducido
a un debilitamiento de las reglas familiares. La nocin de disciplina ha sido expulsada de la vida de muchos nios, lo que
les ha hecho carecer de un ambiente propicio para cultivar el
autocontrol. Jvenes y menos jvenes carecen, por lo tanto, de
entrenamiento. La disciplina, que ha tenido una mala prensa
en los ltimos decenios, contina siendo un componente
esencial para la construccin del autocontrol, y por lo tanto,
de la atencin y de la perseverancia (Caron, 2011).
Consejos a los padres

El reconocimiento de esta necesidad ha impulsado la
elaboracin de programas para fortalecer el autocontrol, es
decir, el conjunto de las funciones ejecutivas del cerebro
(Marina, 2012), pero en este artculo mencionar slo algunos consejos tiles que los pediatras pueden transmitir a
madres y padres:
1. Recuerde siempre que la principal meta de la disciplina
no es conseguir la sumisin, sino promover la autodisciplina y el autocontrol, que son hbitos aprendidos. Recuerde tambin que slo disponemos de 8 herramientas
pedaggicas: seleccionar la informacin, repetir, premiar,
castigar, cambiar las creencias, cambiar las motivaciones,
razonar. Lo importante es saber cul hay que utilizar en
cada momento (Marina, 2011).
2. La prevencin es mejor que la correccin. Es preferible

ser proactivo que reactivo. Por ejemplo, para controlar
a su hijo en lugares pblicos la clave es establecer un
plan antes de entrar en el lugar concreto y asegurarse
de que el nio lo recuerda. Fije las reglas de antemano
a la situacin. Fije un incentivo para el cumplimiento.
Fije un castigo para casos de desobediencia. Asgnele
una actividad que le distraiga (aydame a buscar el
azcar).
3. Trabajen como un equipo. Las discrepancias de los padres
en temas de lmites o disciplina, desconciertan al nio y
le animan a sacar provecho de las diferencias. Comparta
con los dems adultos la responsabilidad del aprendizaje
de las normas.
4. Sea consistente, no rgido. Los lmites deben adecuarse
a la evolucin del nio. Por ejemplo, en la adolescencia
algunos deben ser negociados con l. Conozca las capacidades de su hijo, y no le reprenda por expectativas no
realistas. Aprenda a darle rdenes. Use la firmeza, pero
no los gritos. No formule la orden como una pregunta o
un favor. No de demasiadas rdenes juntas. Asegrese de
que su hijo le est atendiendo. Pida al nio que repita la
orden. Recuerde que antes de los tres aos los nios no
pueden realizar tareas aplazadas del tipo: cuando d una
palmada, me traes la pelota.
4. Cuando sea posible, ofrzcale una alternativa al nio: Tienes esta otra posibilidad. Que la alternativa sea una oferta
de tomar o dejar, no una negociacin.
5. Simpatice con su decepcin: Qu desagradable es no
poder hacer todo lo que queremos, verdad?. Aydele a
comprender por qu no puede cumplir su deseo. Explquele que las normas no son arbitrarias, que ustedes tambin tienen que respetarlas, que todos tenemos nuestros
deberes y que a ustedes tambin les cuesta cumplirlos.
Es importante que sepan que hay normas que los padres
tampoco pueden cambiar.
6. Seleccione sus batallas cuidadosamente. Como Ross Greene ha sealado en The Explosive Child, los padres deben
dedicar ms energa a evitar las conductas que entraen
riesgos. Ocuparse de las conductas menos importantes
solo conduce a aumentar el estrs.
7. Apoyarse, siempre que sea posible, en las consecuencias
lgicas, ms que en medidas punitivas y arbitrarias.
8. Recuerde que el feedback positivo y los nimos son
frecuentemente las ms poderosas formas de disciplina.
Como a lo largo del da tendr que decirle muchas veces
no, intente encontrar alguna ocasin para decirle
s.
9. Y tenga mucha paciencia. La educacin es un proceso
lento.
Bibliografa
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Paids; 1988.
Coordinadores:
D. Gmez Andrs, J. Rodrguez Contreras, J. Prez Sanz
Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrfica.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org
Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico
Varn con cefalea y diplopa

C.D. Grasa Lozano*, M.E. Oros Milin*,
R. Lapuente Monjas**, M.M. Ballesteros
Garca***, M.A. Zafra Anta***
*Residente de Pediatra. **Residente de Oftalmologa. ***Adjunto de Pediatra.
Hospital de Fuenlabrada-Madrid
Resumen
Abstract
La cefalea es un motivo frecuente de consulta en

urgencias peditricas. La aparicin de diplopia, vmitos
u otros signos de una posible hipertensin intracraneal
puede estar asociada a enfermedades graves. La TC
craneal y el examen oftalmolgico urgentes deben guiar
la valoracin diagnstica.
Headache is a common complaint in children; it

represents a common reason for a visit to a pediatric
emergency department. Diplopia, vomiting or other
clinical features of intracranial hypertension could be
associated with severe disease. Urgent cranial CT scan
and ophthalmologic examination should guide further
studies.
PEDIATRA INTEGRAL
525
EL RINCN DEL RESIDENTE
arn de de 12 aos que acude a urgencias hospitalarias por cefalea occipital de 7 das de evolucin, con
diplopa binocular en visin lejana desde haca 48
horas, con fotofobia y discromatopsia (ve anaranjado), que
mejoraba tumbado y por la tarde. La cefalea es de predominio
matutino, no aumenta con maniobras de Valsalva y respeta
el descanso nocturno con discreta mejora con paracetamol.
No presenta vmitos, pero s los haba tenido haca 4 das.
Ha permanecido afebril.
Dos semanas antes fue diagnosticado de otitis media
aguda derecha y recibi tratamiento antibitico oral, amoxicilina, y tpico, ciprofloxacino tico. No refiere traumatismo craneoenceflico reciente ni episodios de cefalea
anteriores.
El nio tiene un tratamiento habitual con metilfenidato,
para un trastorno de dficit de atencin e hiperactividad,
interrumpido durante el verano y que no ha reiniciado an.
No hay antecedentes personales ni familiares significativos
(antecedente de migraas en familia materna). No ha tomado
otros frmacos ni vitaminas.
Figura 1. Tomografa craneal urgente, sin contraste, normal.
Exploracin fsica en Urgencias

TA: 95/68, FC: dentro de lmites normales. Peso: 38,2
kg; temperatura: 35,7C.
Buen estado general, aunque afectado por el dolor. Bien
hidratado, nutrido y perfundido. Discreta palidez facial. No
exantemas, petequias ni edemas. La faringe y amgdalas estn
normales. Otoscopia: hiperemia conducto del odo derecho,
dolor a exploracin. En la exploracin neurolgica, tiene una
escala de Glasgow 15, no hay signos menngeos, pares craneales normales, no parlisis oculomotora significativa aparente
en ninguna de las direcciones de la mirada, pero refiere diplopa en visin binocular que desaparece en mirada cercana.
Miosis adaptativa. Marcha normal. No hay signos cerebelosos,
ni signo de Romberg. El resto de la exploracin (auscultacin
torcica, abdomen, cuello) es normal.
Se realiza una tomografa craneal urgente sin contraste,
normal (Fig. 1). Se solicita valoracin por oftalmologa, que
informa de papiledema bilateral (Fig. 2: borramiento papilas
OI ms acusado que el OD: congestin y elevacin de papila),
con paresia del VI par bilateral.
Se realiza analtica de sangre: leucocitos: 7.910/mm3
(neutrfilos: 68,5%, linfocitos: 25,1%, monocitos: 5,0%,
eosinfilos: 0,4%). Plaquetas: 262.000/mm3, hemoglobina:
14,9 g/dl, PCR: <0,1 mg/dl, bioqumica con iones: normal.
Coagulacin: normal.
Se realiza TC con contraste sin evidencia de captaciones
patolgicas. No se aprecian imgenes que sugieran de trombosis de senos durales. En la mastoides derecha, se aprecia
una escasa neumatizacin de las celdillas, en relacin con la
edad y una ocupacin de la mayor de ellas en relacin con
su otitis media (Fig. 3).
En la puncin lumbar, realizada en decbito y bajo sedoanalgesia con midazolam i.v., hay una presin de apertura
>50 cm de H20, aspecto levemente hemtico inicial que se
aclara. Hemates: 110/mm3, leucocitos: 0, glucosa: 58 mg/
dl, protenas: 40 mg/dl. Se decide ingreso para tratamiento
y completar estudio.
526
PEDIATRA INTEGRAL
Figura 2. Papiledema bilateral: borramiento papilas OI: congestin

y elevacin de papila.
Figura 3. TC con contraste sin evidencia de captaciones patolgicas.

No se aprecian imgenes que sugieran de trombosis de senos durales.
En la mastoides derecha ventana sea de TC se aprecia una escasa
neumatizacin de las celdillas, por la edad y ocupacin de la mayor
de ellas en relacin con la otitis media.
1. Qu enfermedad sospechara?
a. Posible sangrado intracraneal, puesto que hay hemates
en la puncin lumbar.
b. Otomastoiditis y posible trombosis de senos durales.
c. Encefalitis con papilitis.
d. Hipertensin intracraneal idioptica o pseudotumor
cerebri.
e. Meningitis.
2. Cul de las siguientes no se encuentra entre las causas
ms frecuentes de hipertensin intracraneal benigna?
a. Otitis media aguda.
b. Frmacos.
c. Anemia ferropnica.
d. Obesidad.
e. Realimentacin posterior a desnutricin.
3. Qu pruebas complementarias solicitara?

a. Realizar controles peridicos de fondo de ojo.
b. Punciones lumbares repetidas hasta normalizarse la
presin de apertura.
c. Estudio de imagen y considerar niveles de vitamina A,
estudio de enfermedades sistmicas y coagulopata.
d. a y c son verdaderas.
e. Electroencefalograma.
4. Qu tratamiento le parece ms apropiado?
a. Hay que considerar repetir puncin lumbar en caso
de sntomas que no mejoren con el tratamiento farmacolgico.
b. Acetazolamida sola o en combinacin con furosemida.
c. Corticoides.
d. Topiramato.
e. Derivacin lumboperitoneal.
PEDIATRA INTEGRAL
527
Comentarios
1. d. Hipertensin intracraneal (HTIC) idioptica o pseudotumor cerebri.
Entre los criterios diagnsticos del pseudotumor cerebri,
es obligado que, en el contexto de clnica de hipertensin
intracraneal, el estudio de imagen (TC o RM) sea normal
y que el LCR presente histoqumica normal.
2. c. Anemia ferropnica.
A pesar de que puede ser una causa de HTIC, no se encuentra entre las causas ms frecuentes.
3. d. Lo indicado en la anterior y adems realizar controles
peridicos de fondo de ojo.
El pseudotumor cerebri es un diagnstico de exclusin
de causas de HTIC por ello, para su diagnstico, ser necesario demostrar una presin intracraneal aumentada
con parnquima cerebral y caractersticas y cantidad del
lquido normales. Adems, debido a las posibles complicaciones oftalmolgicas, realizaremos una valoracin inicial
y evolutiva de fondo de ojo, agudeza visual y campimetra.
4. d. Todas las anteriores pueden estar indicadas.
El tratamiento farmacolgico puede resultar muy eficaz.
Adems, debe corregirse la causa asociada, si existe (obesidad, alteracin tiroidea, hipervitaminosis A, etc.). En ocasiones, en pacientes que empeoran a pesar del tratamiento
farmacolgico mximo, puede hacer falta intervencin
quirrgica: derivacin ventrculo-peritoneal o incluso
tratamiento descompresivo del nervio ptico.
Discusin
La HTIC idioptica, tambin llamada pseudotumor cerebri o HTIC benigna, se caracteriza por presin del LCR
aumentada sin hidrocefalia, sin masa intracraneal ni alteraciones en el estudio citoqumico del LCR y en ausencia
de focalidad neurolgica, a excepcin de paresia del VI par.
Hay varias hiptesis causales posibles: elevacin del agua
en el tejido cerebral, aumento de la produccin del LCR,
disminucin en la absorcin o elevacin de la presin venosa cerebral. Esto puede venir determinado por frmacos,
alteraciones endocrino-metablicas como la obesidad, especialmente en adolescentes, as como enfermedades infecciosas y sistmicas.
La presin de apertura se considera elevada por encima de
25 cm H2O (20 para algunos autores). Para su diagnstico, se
precisa un estudio de imagen normal, la exclusin de otros
procesos que cursen con HTIC y una evolucin compatible.
Hay que documentar una presin intracraneal elevada; pero
sabiendo que hay casos descritos con presiones intracraneales
normales, as como cuadros que pueden no tener papiledema.
No hay un acuerdo unnime sobre las cifras de presin normales, especialmente en lactantes, algunos autores proponen:
Neonatos: >7,6 cm de H2O.
Edad <8 aos con papiledema: >18,0 cm de H2O.
Edad 8 aos o superior o menores sin papiledema: >25,0
cm de H2O.
Se recomienda que el estudio diagnstico sea individualizado. Entre las infecciones ms frecuentemente asociadas
528
PEDIATRA INTEGRAL
estn otitis media y sinusitis. Hay que valorar la medicacin

que toma o si se suprimi recientemente (corticoides, hormonas tiroideas, GH). Se suele recomendar estudio con:
hemograma, reactantes de fase aguda, bioqumica, estudio de
anticuerpos antifosfolpido, antinucleares, funcin tiroidea,
niveles de vitaminas (A, D), estudio de estados protrombticos
y anticoagulante lpico. En nuestro caso, resultaron normales.
El tratamiento farmacolgico tiene como finalidad disminuir la presin intracraneal, mejorar la sintomatologa y
preservar la funcin visual. Como primera indicacin, est la
acetazolamida, diurtico inhibidor de la anhidrasa carbnica,
que reduce la produccin del LCR. Efectos adversos pueden
ser: disminucin del apetito, sntomas gastrointestinales, parestesias, acidosis metablica e hipocaliemia. Una alternativa
es la furosemida sola o combinada con la acetazolamida.
Tambin se emplea el topiramato como inhibidor de la anhidrasa carbnica que, adems, tiene efecto teraputico para
la cefalea crnica y ayuda a la prdida de peso. La puncin
lumbar es una prueba diagnstica, siendo con frecuencia
suficiente la realizacin de una nica puncin para el alivio
de la HTIC En caso de deterioro visual, estara indicada la
derivacin ventrculo-peritoneal e incluso descompresin
del nervio ptico.
La valoracin del fondo de ojo, el estudio de campimetra y las nuevas tcnicas, como la tomografa de coherencia
ptica, tcnica no invasiva de alta resolucin, servirn para
valorar daos en el nervio ptico.
La cefalea y la diplopa suelen mejorar en pocos das,
como ocurri en nuestro caso. El papiledema puede tardar en
resolverse hasta 4-5 meses; por lo que, se recomiendan revisiones oftalmolgicas seriadas. El sntoma ms preocupante
es la potencial prdida de visin permanente. Puede haber
recurrencias hasta en el 20% de los casos.
Palabras clave
Pseudotumor; Hipertensin intracraneal; Papiledema;

Nios.
Pseudotumor; Idiopathic intracranial hypertension; Papilledema; Child.
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Acoso a travs de Internet

M.A. Salmern Ruiz*, F. Campillo i Lpez**,
J. Casas Rivero*
*Mdico adjunto. Especialista en Pediatra de la Unidad de Medicina
de la Adolescencia. **Mdico Residente de 2 ao de Pediatra.
Hospital Infantil La Paz, Madrid
Introduccin
El ciberacoso constituye una entidad reciente que afecta
preferentemente a adolescentes. Su creciente incidencia y su
repercusin clnica, con un alto riesgo de conductas suicidas,
hace necesaria una adecuada formacin de los pediatras, al
ser los sntomas psicosomticos, en muchos casos, el primer
indicio. El objetivo es prevenir la aparicin de nuevos casos y
la deteccin precoz, para poder realizar un manejo adecuado
de los pacientes. Sin embargo, las caractersticas especiales de
esta entidad requerirn un trabajo coordinado y multidisciplinar en el mbito familiar, escolar, policial y judicial.
Conceptos(1)
Los menores han nacido en la era de las Tecnologas de la
Informacin y la Comunicacin (TIC), haciendo uso de ellas
desde edades muy tempranas. El inicio del uso de las TIC est
alrededor de los 3 aos, son los llamados nativos digitales.
Los nativos digitales saben usar las TIC pero no saben cmo
hacerlo de forma responsable y cmo protegerse de las posibles amenazas.
Las dificultades que con ms frecuencia se encuentran
los menores en las TIC son el acceso a informacin inadecuado para la edad, sobre todo contenidos pornogrficos o
violentos, los riesgos tcnicos, la prdida de privacidad, la
suplantacin de identidad, los fraudes econmicos y la adiccin a pantallas(2).
Aunque el ciberacoso no es la amenaza ms frecuente, s
es la que entraa mayor riesgo(3-5) para el menor. En la Reunin Anual de 2013 de la Sociedad Americana de Psiquiatra,
se puso de manifiesto la importancia del acoso escolar y el
ciberacoso por el elevado riesgo de depresin y suicidio. Se
enfatiz la necesidad que tienen todos los pediatras de conocer el problema, dado que en muchos ocasiones el primer
sntoma son las somatizaciones (cefalea y dolor abdominal)
y subraya la importancia de preguntar en la historia clnica

acerca del colegio, las relaciones sociales y el uso de las nuevas
tecnologas(6,7).
Es necesario conocer la terminologa especfica para poder
catalogar los casos y realizar grupos multidisciplinares:
1. Ciberacoso: situacin en la que un sujeto recibe agresiones
de forma reiterada de otros a travs de soportes electrnicos mviles o virtuales, con la finalidad de socavar su
autoestima y dignidad personal y daar su estatus social,
provocndole victimizacin psicolgica, estrs emocional
y rechazo social. Dichas agresiones pueden ser amenazas,
insultos, ridiculizaciones, extorsiones, robos de contraseas, suplantaciones de identidad, vaco social, etc., realizadas a travs de mensajes de texto o voz, imgenes fijas
o grabadas, en cualquier plataforma digital.
2. Ciberbullying: es el ciberacoso en el que nicamente
estn implicados menores en el entorno de las TIC. Se
deben cumplir, las siguientes caractersticas:
Que la situacin de acoso se dilate en el tiempo.
Que la situacin de acoso no cuente con elementos
de ndole sexual.
Que vctimas y acosadores sean de edades similares.
Que el medio utilizado para llevar a cabo el acoso
sea tecnolgico: Internet y cualquiera de los servicios
asociados a sta (telefona mvil, redes sociales, plataformas de difusin de contenidos).
3. Grooming: ciberacoso realizado deliberadamente para
establecer una relacin y un control emocional sobre un
menor con un contenido sexual explcito o implcito, ejercido por un adulto o por una persona con una diferencia
de edad significativamente mayor a la vctima.
4. Sexting: envo de contenidos erticos o pornogrficos
mediante telfonos mviles, comnmente utilizados entre
jvenes y adolescentes. Se ha relacionado el sexting en
PEDIATRA INTEGRAL
529
DE INTERS ESPECIAL
Tabla I. Diferencias y similitudes entre acoso cara a cara (bullying) y ciberacoso (ciberbullying)
5.
6.
7.
8.
Similitudes
Diferencias
Intencionalidad
Desequilibrio de poder entre vctima y acosador
Recurrencia de las acciones
Roles que participan en el acoso
Sensacin de anonimato
Desinhibicin virtual
Audiencia agrandada
Vctimas mayor confusin y sufrimiento por mayor tiempo de
exposicin y audiencia
Acosador sin perfiles
mujeres adolescentes con un mayor ndice de conductas

sexuales de riesgo(4).
Phishing: intento de fraude a travs de Internet que busca la adquisicin de informacin confidencial de forma
fraudulenta, como puede ser una contrasea, informacin
de las cuentas bancarias o de las tarjetas de crdito.
Gossip o cotilleo: difundir rumores o cotilleos verdicos
o no de forma annima. Se suelen usar aplicaciones como
Gossip; o en Twiter o Facebook los llamados informer.
Happy slapping: grabacin de peleas a travs de telfonos
mviles para luego subirlos a redes sociales o plataformas
usadas para compartir contenidos.
Fraudes a menores en SMS Premium: servicios de tarificacin adicional a travs de SMS. Con este servicio, el usuario
recibe un supuesto beneficio por cada SMS recibido.
Epidemiologa
El Observatorio de la Seguridad de la Informacin del
Instituto Nacional de Tecnologas de la Comunicacin (INTECO) public en 2009 el: Estudio sobre hbitos seguros
en el uso de las TIC por nios y adolescentes y e-confianza
de sus padres, en el que se presentaron los datos de una
encuesta realizada a jvenes de entre 10 y 16 aos y a sus
padres o tutores sobre su uso de las TIC. Las tasas de incidencia
directa de ciberbullying pasivo (5,9%) y activo (2,9%) no
son nada despreciables, aunque reducidas en comparacin
con otras incidencias que sufren los menores en relacin
con las TIC (como riesgos tcnicos, prdida de privacidad, el
acceso a contenidos inapropiados, fraudes econmicos, etc.).
En todos y cada uno de los comportamientos analizados, los
padres manifiestan un nivel de incidencia directa inferior al
declarado por sus hijos; es decir, los hijos reconocen haber
experimentado estas situaciones en mayor medida de lo que
los padres conocen. Esto puede suponer un indicio del poco
conocimiento que los padres tienen sobre los mismos y su incidencia y, por tanto, de la necesidad de acciones de formacin
y sensibilizacin orientadas a una mejora en el conocimiento
de la red por parte de los padres y del comportamiento de
sus hijos en Internet(2).
Adems del ciberbullying, otras conductas como el sexting
son frecuentes en nuestro pas, a diferencia de otras, como
el happy slapping, ms comn en pases anglosajones, o el
grooming, en general muy poco prevalente.
Ms recientemente, en 2013, un estudio descriptivo
llevado a cabo en Valladolid(8) con una muestra de 2.412
escolares de entre 13 y 18 aos revel que el 18,9% de los
encuestados haba contactado con desconocidos, nios o
530
PEDIATRA INTEGRAL
adultos, a travs de Internet; una cifra similar, 18,7%, haba

llegado a tener contacto con un extrao con el que se han
citado previamente a travs de la red. El 19,6% reconocna
haber grabado o difundido imgenes de otros sin su consentimiento y otro 4,1% haban subido a la red fotografas
o vdeos de personas de su entorno en posturas sexys o provocativas, siendo un 22,8% de los encuestados los receptores
de dichas imgenes. El 12,3% de la muestra afirmaban haber
recibido llamadas o mensajes de compaeros con insultos o
amenazas a travs del mvil u ordenador; un 14,2%, se confesaban autores. En cuanto a compras por Internet, el 15,3%
referan haberse gastado grandes cantidades en aplicaciones
de juegos o msica(8).
Finalmente, en el uso general de las TIC, el 96,6% utilizaban telfono mvil y el 82,5% se conectaban a diario a
Internet. Las tres principales razones para usar Internet fueron
las redes sociales, descargas de msica y bsqueda de informacin. Referan un uso abusivo y sntomas de adiccin al
mvil en el 11,8% y a conectarse a Internet en el 23,2%(8).
Diferencias y similitudes entre ciberacoso y

acoso cara a cara
El ciberbullying comparte caractersticas con el acoso cara
a cara (bullying), aunque presentan algunos rasgos diferenciados (Tabla I). Se mantienen los roles participantes: agresor,
observadores y vctimas.
Las causas por las que un chico o una chica arremete
constantemente contra otro, llegando a crear una situacin
abusiva de dominio, son mltiples. Los estudios sobre este
asunto indican factores personales, familiares y sociales del
agresor y la vctima, as como factores relacionados con la
cultura escolar(9,10). El agresor suele presentar una falta de
empata, es decir, la ausencia de creencia en que sus actos
repercuten en otra persona que los siente y padece como un
tormento. A menudo, puede llegar a pensar que la vctima
se lo merece, pues las acciones de ste le han provocado y
han precipitado la reaccin intimidatoria. El maltrato tiene el
momento de mayor intensidad y frecuencia desde los 11 a los
13 aos, si bien es en el arco de edad de los 12 a los 16 aos
donde mayor nmero de estudios se han realizado. El grupo
de agresores a veces se constituye formalmente alrededor del
proceso de victimizacin y acta paulatinamente, creando una
conciencia colectiva en la que la vctima es cada vez menos
estimada y valorada, lo que favorece que las agresiones aumenten en cantidad e intensidad.
El grupo de los observadores posee una influencia crucial
en el curso de los acontecimientos, pues en el caso de opo-
DE INTERS ESPECIAL
Tabla II. Sntomas y signos que pueden estar presentes en una vctima de cyberbullying
Somatizaciones
Estado de nimo
Cambios de hbito
Cefalea
Dolor abdominal
Diarrea
Cambios de peso
Mareos
Prdida fuerza +/- imposibilidad andar
Insomnio
Cambios bruscos sin explicacin

Tristeza/apata
Indiferencia
Respuestas agresivas
Reservas en la comunicacin
nerse a las agresiones, los agresores perdern justificacin y

poder y tendrn que ejercer mayor nmero de agresiones a
ms vctimas o cejar en su empeo. El miedo a ser ellos mismos los atacados por los agresores sirve de barrera psicolgica
para irse separando paulatinamente de la vctima.
La vctima se suele asociar con un perfil familiar que ha
tendido a la sobreproteccin, cuya causa primordial impide el desarrollo social del menor conforme a su desarrollo
evolutivo. Sin embargo, no todas las vctimas son iguales. El
gracioso, el provocador y el molesto se sitan en la fina lnea
que separa a la vctima del agresor, pudiendo representar
ambos papeles. Aun as, se puede trazar una caracterstica
compartida por las vctimas: su falta de competencia social,
la cual se refleja en su carencia de asertividad; esto es, su
dificultad para saber comunicar sus necesidades claramente
y para hacerse respetar por los dems. A menudo su situacin acadmica se deteriorar y sufrir estrs emocional, que
contribuir a aumentar las dificultades de aprendizaje que
se le presenten. Sin embargo, hay que tener presente que,
al final, podr ser vctima de ciberacoso cualquier menor
que no tenga el amparo de sus compaeros o que presente
algn rasgo distintivo, lo cual constituye el germen de la
intolerancia y la insolidaridad(11).
Est descrita una mayor incidencia de depresin cuando
se trata de ciberacoso, as como de una mayor incidencia de
suicidios, debido a que la vctima est sometida al acoso mayor
tiempo y la audiencia es mayor(5,12).
Sntomas de alarma(1)
No existe definido como tal el sndrome del nio acosado pero es cierto que en la vctima se van perfilando conductas y sntomas fsicos que pueden ser las primeras seales que
deben hacer sospechar al pediatra de un posible ciberacoso
(Tabla II). Se hace necesario distinguir dos tramos de edad
que pueden condicionar las manifestaciones de situaciones
de ciberbullying:
1. Menores en fase de inmersin en nuevas tecnologas/
preadolescentes para los que el uso de las TIC es sinnimo
de madurez y crecimiento: la agresin psicolgica tender
a ser ocultada por miedo a la prohibicin. Los cambios
de conducta tendern siempre hacia una ocultacin de
sentimientos hacia sus progenitores y a la ruptura de la
comunicacin en el mbito de sus hbitos de navegacin.
Procurar que los padres no estn presentes cuando nave-
En el uso de Internet
Ausencias escolares frecuentes
Bajo rendimiento acadmico
Cambios/ausencia amistades
Falta de defensa ante bromas
Miedo a salir de casa
Aumento dependencia de los adultos
Eleccin espacios escolares
Lesiones fsicas inexplicables
gue, aumentando su soledad en el medio. Es la edad del

aislamiento social y familiar.
2. Menores/adolescentes. Es la edad de la valenta, del orgullo y la madurez en el uso de las TICs. Son ellos los
que saben, no sus padres, y por tanto sus problemas los
resuelven entre ellos y, en todo caso, con la ayuda de los
amigos. Esta falsa sensacin de invulnerabilidad hace que
tiendan a falsear la realidad, transmitiendo a sus padres
agresividad, orgullo y falta de respeto en las relaciones
familiares. La ansiedad, la impaciencia y la agresividad se
manifiestan con mucha mayor facilidad.
Todos los cambios a nivel de hbitos y manifestaciones
somticas o somatizaciones vienen muy marcados por el gran
sufrimiento que tiene la vctima, con un elevado nivel de
ansiedad, nimo triste o rasgos depresivos.
Cambios en sus hbitos:
En el uso de dispositivos mviles o de Internet.
Ausencias repetidas a clase.
Ausencia en actividades hasta ese momento preferidas.
Disminucin del rendimiento acadmico con disminucin de
la capacidad de concentracin y disminucin de la atencin.
Cambios en la alimentacin: cantidad y cambios de conductas en la ingesta.
Cambios de red social en los grupos de iguales:
Ausencia de amistades y de relaciones sociales.
Falta de defensa ante supuestas bromas pblicas u observaciones pblicas, inocuas aparentemente a ojos de
los adultos.
Miedo u oposicin a salir de casa.
En relacin con los adultos, en cuanto a la frecuencia y
dependencia de ellos.
Cambios fsicos o en sus pertenencias:
En su lenguaje corporal ante determinadas presencias:
hombros encorvados, cabeza baja, falta de contacto visual,
rechazo de la presencia pblica
En la ocupacin de espacios escolares: busca tener siempre cerca a un adulto, miedo a los recreos, ocupacin de
rincones, paredes y espacios protegidos y controlables
visualmente
De ocultamiento especial cuando se comunica por Internet
o por el mvil.
Explosiones agresivas momentneas.
Prdida y/o deterioro de pertenencias fsicas, lesiones
fsicas frecuentes sin explicacin razonable.
PEDIATRA INTEGRAL
531
DE INTERS ESPECIAL
Ciberacoso
Grooming
Valorar vctima
Ciberbullying
Denuncia
Ideacin suicida
Contacto colegio
Consejos para
minimizar
riesgos
Sin respuesta
Valorar
interconsulta
salud mental
Protgeles
Respuesta
adecuada
Buscar los apoyos necesarios para ayudar al menor.

Valorar si el paciente precisa ayuda psicolgica y tratamiento.
En el caso de que se trate de un caso de grooming, dada
la gravedad, el objetivo es una intervencin rpida y que se
haga una denuncia lo antes posible.
Informacin que debe recoger en la historia clnica:
Tipo de ciberacoso: para ello hay que saber qu medio
est utilizando el acosador, cul es la edad del acosador y
qu ocurre exactamente.
Tiempo de evolucin del ciberacoso.
Sntomas que presenta la vctima.
Se debe siempre valorar la derivacin a salud mental segn el riesgo.
Prevencin(13)
Colaboracin
Denuncia
Tanto en el mbito escolar como en el de la salud pblica,

se estn desarrollando intervenciones para la prevencin del
ciberacoso(14,15). El pediatra debe participar activamente a la
hora de evitar su aparicin (prevencin primaria) as como
la deteccin precoz de los casos (prevencin secundaria).
Prevencin primaria
Figura 1. Algoritmo de actuacin en casos de sospecha de ciberacoso.
Cambios en el estado de nimo:

Momentos de tristeza y/o apata e indiferencia, incluso
con reacciones agresivas.
Excesivas reservas en la comunicacin.
Somatizaciones:
Aumento o prdida de peso rpido derivados de cambios
en el comportamiento ante la comida: falta de apetito o
comidas compulsivas.
Mareos frecuentes con sntomas no comunes.
Prdida de fuerza e imposibilidad para andar.
Dolor de cabeza o estmago que no ocasionan despertares
nocturnos pero que impiden realizar actividades habituales, como el ir al colegio.
Diarreas frecuentes sin ir acompaadas de vmitos o fiebre.
Manejo del ciberacoso en pediatra(13)

El pediatra debe estar alerta ante cualquier sntoma que
pueda hacer sospechar que pueda ser psicosomtico, no es
suficiente con descartar patologa orgnica, sino que se deben realizar al paciente preguntas abiertas a nivel psicosocial,
incluyendo la escuela, la familia, los amigos y las actividades
que realiza habitualmente en Internet.
Una vez que se detectan en el menor estas manifestaciones y se sospecha de una situacin de acoso, lo primero
que se debe hacer es hablar con el paciente, evitando a toda
costa la culpablizacin, transmitirle confianza, explicarle que
el pediatra entiende lo que le ha sucedido y que el objetivo
es ayudarle, pactando con l cules son los siguientes pasos
que se van a seguir (Fig. 1).
Los objetivos del pediatra son:
Intentar documentar el caso.
Valorar la gravedad del mismo.
Valorar el riesgo del paciente.
532
PEDIATRA INTEGRAL
Se deben incluir en los exmenes en salud preguntas

orientadas hacia el uso de las TIC, para detectar posibles riesgos y dar informacin tanto a los pacientes como a sus padres
acerca del adecuado uso de las nuevas tecnologas y sobre qu
hacer en el caso de que ocurra algn problema.
Preguntas que deben realizarse:
Tiempo de uso de pantallas.
Lugar donde est el ordenador que usa el menor y si tiene
webcam.
Tiempo que est conectado a Internet.
Actividades que realiza cuando est conectado y si est supervisado por los padres y qu tipo de supervisin realizan.
Uso de programas de control parental, cortafuegos, antivirus
Si tiene e-mail, redes sociales, tipos de redes sociales, si
usa chats, foros, si realiza compras por Internet
Si alguna vez ha hablado con gente que no conoca.
Si en alguna ocasin ha recibido insultos, amenazas o ha
sido publicado algo que no quera que fuese publicado.
Si en alguna ocasin el paciente ha insultado, amenazado
o difundido informacin de otros, y su repercusin legal.
Prevencin secundaria
Ante sintomatologa como la cefalea, dolor abdominal,

insomnio, cambios de humor o cambios en el estado de nimo, se deben realizar entrevistas a solas, tanto con el paciente
como con los padres, e interrogar sobre la familia, el colegio,
los amigos y los hbitos en Internet.
En el caso de detectar un caso de ciberacoso, se debe explicar a los padres y al paciente los pasos a seguir y ponerlos
en contacto con grupos multidisciplinares o asociaciones para
que sean asesorados a nivel legal.
Delitos de menores o contra menores en Internet(1)

El ciberacoso no slo constituye un trastorno que hay que
diagnosticar, sino que a menudo puede implicar un delito que
DE INTERS ESPECIAL
debe denunciarse. Primeramente, hay que conocer algunos

aspectos legales relativos a los menores:
Menores inimputables: un menor no puede ser imputado
por ningn delito penal si es menor de 14 aos.
Menores imputables: cualquier menor de 14 a 18 aos
puede ser imputado por un delito penal, rigindose por
la ley del menor.
Patria potestad: los hijos no emancipados estn bajo la potestad de los padres. La patria potestad se ejercer siempre
en beneficio de los hijos, de acuerdo con su personalidad,
y con respeto a su integridad fsica y psicolgica.
Responsabilidad paterna civil: en cuanto a la responsabilidad civil, en el pago de las responsabilidades que pudiesen corresponder, actuarn de forma solidaria los padres
juntamente con sus hijos, independientemente de la edad
del menor.
Son mltiples los delitos que se pueden llevar a cabo en
Internet y que pueden tener como autor o vctima un menor:
Ataques a la intimidad. Quien se apodere de los mensajes
de correo electrnico de otros, quien utilice o modifique
en perjuicio de un tercero datos reservados de carcter
personal o familiar, o quien difunda, revele o ceda a terceros
los datos o hechos descubiertos o las imgenes captadas.
Propiedad intelectual y derechos de autor. Quien, con nimo
de lucro y en perjuicio de un tercero, reproduzca, plagie,
distribuya o comunique pblicamente, en todo o en parte,
una obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin,
interpretacin o ejecucin artstica fijada en cualquier tipo
de soporte o comunicada a travs de cualquier medio, sin
la autorizacin de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Amenazas en Internet y en el mvil.
Calumnias e injurias.
El tipo penal ms prximo al ciberbullying es el determinado por el Artculo 197 del Cdigo Penal, en el que se detalla
la revelacin de informacin a terceros sin consentimiento del
titular y en el que se recoge la posibilidad de que la vctima
sea un menor o un incapaz.
En cuanto al grooming, el Artculo 183 bis del Cdigo
Penal condena los actos encaminados al contacto por cualquier
medio con menores, acompaados de actos materiales de acercamiento y con el fin de cometer delitos de agresiones y abusos
sexuales o relativos a la corrupcin y prostitucin de menores.
Recursos
Informacin para facilitar a los pacientes y a los padres

sobre el uso del e-mail, los chats, la web, redes sociales,
juegos, mviles, compartir archivos, vdeos e informacin:
http://menores.osi.es/
http://www.ciberfamilias.com/linea_de_ayuda.htm
Grupo de Delitos Telemticos de la Guardia Civil:
https://www.gdt.guardiacivil.es/webgdt/home_alerta.php
Grupo Protgeles, formado por psiclogos, juristas y
abogados, donde se estudia individualmente cada caso
y se ofrece asesoramiento individualizado. http://www.
protegeles.com/
Pantallas amigas. Iniciativa que tiene como misin la promocin del uso seguro y saludable de las nuevas tecnologas
y el fomento de la ciudadana digital responsable en la infancia y la adolescencia: http://www.pantallasamigas.net
Conclusiones
El ciberacoso comporta una mayor gravedad en cuanto
a las repercusiones psicolgicas con respecto al acoso cara a
cara y entraa un mayor riesgo de suicidio; por tanto, es un
problema de salud pblica que debe conocerse y abordarse
de forma multidisciplinar. Los pediatras deben formarse para
reconocer de forma precoz la aparicin de sntomas sugerentes de ciberacoso y participar activamente en la prevencin
primaria de esta entidad.
Existen distintos grupos de apoyo, as como un creciente
inters en la comunidad cientfica. Las escuelas, las familias,
los sanitarios, los juristas, los Cuerpos de Seguridad y Fuerzas
del Estado, los informticos y todo aquel que tenga algo que
aportar debe unirse para educar y proteger a los menores.
El mayor problema actual es la denominada brecha digital; es la primera vez en la historia de la humanidad en
que los menores ensean a los adultos, los nativos digitales
se desenvuelven mejor en las TIC que sus padres. Por ello,
para poder educar las TIC y ejercer un adecuado control, es
necesaria la formacin de los adultos.
Bibliografa
1. Instituto Nacional de Tecnologas de la Comunicacin (INTECO). Gua
de actuacin contra el ciberacoso para padres y educadores; 2012.
2. Observatorio de la Seguridad de la Informacin. Instituto Nacional
de Tecnologas de la Comunicacin (INTECO). Estudio sobre hbitos
seguros en el uso de las TIC por nios y adolescentes y e-confianza de
sus padres. 2009. Disponible en: www.inteco.es
3. Donnerstein E. Internet bullying. Pediatr Clin N Am. 2012; 59(3): 623-33.
4. Ferguson CJ. Sexting behaviors among young Hispanic women: incidence and association with other high-risk sexual behaviors. Psychiatr
Q. 2011; 82(3): 239-43.
5. Rice AE, Rhoades H. Sexually Explicit Cell Phone Messaging Associated
With Sexual Risk Among Adolescents. Pediatrics. 2012; 130(4): 667-73.
6. Kindrick K, et al. Bullying, cyberbullying, and teen suicide: results from
the 2011 youth risk behavior survey. Poster presented at: 166th Annual
Meeting of the American Psychiatric Association; May 18-22, 2013; San
Francisco, CA. NR7-18.
7. Ybarra ML, Mitchell KJ, Wolak J, Finkelhor D. Examining characteristics
and associated distress related to Internet harassment: findings from the
Second Youth Internet Safety Survey. Pediatrics. 2006; 118(4): 1169-77.
8. Fierro Urturi A, Esther Vzquez Fernndez M, Alfaro Gonzlez M, Muoz
Moreno M.F, Rodrguez Molinero L, et al. Los adolescentes ante las Nuevas
Tecnologas Beneficio o Perjuicio? Boletn Pediatra. 2013; 224(3): 117-8.
9. Dooley JJ, Pyalski J, Cross D. Cyberbullying Versus Face-to-Face Bullying.
Journal of Psychology. 2009; 217(4): 182-8.
10. Gradinger P, Strohmeier D, Spiel C. Traditional Bullying and Cyberbullying. Journal of Psychology. 2009; 217(4): 205-13.
11. Kiriakidis S, Kavoura A. Cyberbullying: a review of the literature on
harassment through the internet and other electronic means. Family &
Community Health. 2010; 33(2): 82-93.
12. Wang J, Nansel T, Iannotti R. Cyber Bullying and Traditional Bullying: Differential Association with Depression. J Adolesc Health. 2011; 48(4): 415-7.
13. Salmern Ruiz MA. Encuentro con el experto: ciberacoso y sus sntomas (1
hora). 62 Congreso de la Asociacin Espaola de Pediatra. Sevilla; 2013.
14. Mitchell KJ, Finkelhor D, Wolak J, Ybarra ML, Turner H. Youth Internet
victimization in a broader victimization context. J Adolesc Health. 2011;
48(2): 128-34.
15. Lee M, Zi-Pei W, Svanstrm L, Dalal K. Cyber Bullying Prevention: Intervention in Taiwan. PlOS ONE. 2013; 8(5): 1-6.
PEDIATRA INTEGRAL
533
Crtica de libros
Carlos Marina
Pediatra y Mdico Puericultor
del Estado
COCINA LAS LETRAS CON EL PRINCIPITO
Lourdes Soriano y Bentez de Lugo

Madrid: Editorial Tejuelo; 2013
El inters permanente del pediatra por la correcta nutricin
del nio, por su cada vez ms necesaria y esmerada educacin,
y cmo no! por su ms cuidada ortografa, encuentra sorprendente respuesta en el libro que se comenta.Y todo ello con un
hermoso teln de fondo: el mensaje subliminal de El Principito, inolvidable obra de Antoine de Saint-Exupry. Destacar
ante nuestros nios y adolescentes, hoy en da, el valor del
esfuerzo, el sacrificio, el tiempo dedicado a desarrollar nuestras
aptitudes, el afn por estrechar lazos de amor y amistad, para
obtener como recompensa la satisfaccin, alegra, esperanza
e ilusin, es realmente titnica tarea: es saber escuchar la Voz
del Alma del Principito que todos llevamos dentro.
La autora de este recomendable libro, Lourdes Soriano y
Bentez de Lugo, tinerfea de pro, une a su exquisita sensibilidad como cultivada escritora, una slida formacin profesional y docente como Licenciada en Filologa Romnica por la
Universidad de La Laguna y profesora de Lengua y Literatura
durante ms de treinta aos. Sin olvidar su envidiable bagaje
familiar y humano: hija de unos padres ejemplares, con 12
hermanos como impresionante escenario hogareo. Feliz esposa y madre, en estos momentos Lourdes acaba de tener su
primer nieto, a quien dedica este trabajo.
Esta extraordinaria y original combinacin de gastronoma, docencia y amor a la familia, junto con su innata aficin
a la escritura y comunicacin, da como resultado una brillante
carrera literaria. Su primera obra Aprenda con la cocina
Literatura, Ortografa y Vocabulario gastronmico recibe en
el ao 2002 el Gourmand World Cookbooks Award, como el
libro ms innovador.
534
PEDIATRA INTEGRAL
Con amena fluidez la autora describe y recomienda los

ms adecuados desayunos, comidas y cenas sin olvidar los
mejores postres para los nios en edad escolar.Y todo ello sin
convertir el libro en un simple recetario de cocina. Ni mucho
menos. Dentro de una alimentacin eminentemente saludable,
donde la proporcin de los principios inmediatos hidratos
de carbono, protenas y grasas es la requerida para el ms
adecuado crecimiento y desarrollo durante esta fase escolar de
acelerado incremento de peso y talla, con manifiesto apetito e
imprescindible prevencin de malos hbitos nutritivos (eating
disorders: obesidad, delgadez, anorexia, bulimia), se ponen
claramente de manifiesto. Incluye este apartado nuestra autora
en las llamadas sugerencias de la chef.
Tan valiosos consejos gastronmicos sirven de pretexto
para orientar a escolares, educadores y familiares sobre la
necesaria formacin integral durante la edad infantil: y no
solo en ortografa grave carencia educativa, sino sobre todo
en el cultivo de la espontaneidad, creatividad, imaginacin,
sinceridad e ingenuidad de nios y adolescentes. Estas son
las recomendaciones de la profesora.
Para, finalmente, incluir los mejores consejos de la ms tradicional y olvidada buena educacin: lavado de manos, buenas maneras en la mesa, comer limpia y adecuadamente, buenos
principios, en general. Se trata de los consejos de la abuela.
En esta triple dimensin educativa: chef, profesora y abuela, estriba gran parte del xito asegurado a este original y
recomendable libro.
La impecable presentacin, fruto de la esmerada labor de
la Editorial Tejuelo, junto con las excelentes ilustraciones de
una ilustre pintora tinerfea, ngela de la Garma, contribuyen
sobremanera a la excelente terminacin de la obra.
.
Visita nuestra web

Director: Dr. A. Redondo Romero
www.sepeap.org
NOTICIAS
A travs de nuestra Web puedes encontrar:

Informacin de la Agencia Oficial del Medicamento.
Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la
valoracin de mritos para la fase de seleccin de Facultativos Especialistas de rea.
Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales
de la SEPEAP.
Puedes acceder a los resmenes de los ltimos nmeros
de Pediatra Integral.
Tambin puedes acceder a los nmeros anteriores completos de Pediatra Integral.
Informacin sobre Congresos.
Informe sobre Premios y Becas.
Puedes solicitar tu nombre de usuario para acceder a toda
la informacin que te ofrecemos.
Ofertas de trabajo.
Carpeta profesional.
A travs de nuestra Web tienes un amplio campo de conexiones.
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Pediatra Integral
Volumen XVII, Nmero 5
Patologa ORL II
1.
2.
3.
4.
Editorial
A. Cansino Campuzano
Obstruccin crnica de la va area superior
J.M. Adem Alcover, E. Esteller Mor, E. Mati Soler,
R. Lpez Diu, G. Pedemonte Sarrias, J.C. Villatoro
Sologaistoa
Hipoacusia: identificacin e intervencin precoces
J.I. Benito Orejas, J.C. Silva Rico
Laringitis. Crup y estridor
C. Torres Hinojal, J.M. Marugn de Miguelsanz
Malformaciones congnitas de la va area superior
J. Pearrocha Ters, C. Hernndez-Gancedo
Regreso a las Bases
Otoscopia
F. Snchez Fernndez, S. Bentez Robaina, L. Jimnez
Ferreres
El Rincn del Residente
Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico
Adolescente de 15 aos con dificultad respiratoria
brusca con el esfuerzo
I.M. Cabrera Lpez, J. Gaitero Tristn, V. Sanz Santiago, A.
Lpez Neyra
De Inters Especial
La leche de vaca en la alimentacin del nio: necesaria

o causa de problemas?
M.J. Galiano Segovia, J.M. Moreno Villares
Nefrologa
1.
2.
3.
4.
Editorial
L. Snchez Santos
Anomalas congnitas del rin y del tracto urinario
C. Gutirrez Segura, A. Gmez Farpn, C. Granell Surez
Infeccin del tracto urinario
R. Bentez Fuentes, J. Jimnez San Emeterio
Hematuria, proteinuria: actitud diagnstica
M.C. Tauler Girona
Hipercalciuria
D. Gonzlez-Lamuo
Regreso a las Bases
Morfologa y funcin renal
L.M. Rodrguez Fernndez
El Rincn del Residente
Imagen en Pediatra Clnica. Haz tu diagnstico
D. lvarez Demanuel, M.X. Lemos Bouzas, M.M.
Portugus de la Red
A Hombros de Gigantes
+Pediatri@
D. Gmez Andrs
Temas de los prximos nmeros

Alergia I
1. Prevencin de las enfermedades alrgicas

S. Nevot Falc, C. Gmez Galn
2. Alergia a protenas de leche de vaca
S. Lapea Lpez de Armentia, D. Naranjo Vivas
3. Rinoconjuntivitis alrgica
F. Muoz Lpez
Alergia II
1. Inmunoterapia en patologa alrgica peditrica

M. Ridao Redondo
2. Urticaria y angioedema
P. Rodrguez del Ro, M.D. Ibez Sandn
3. Alergia a la picadura de insectos
C. Ortega Casanueva
4. Alergia a medicamentos
M.T. Giner Muoz
PEDIATRA INTEGRAL
535
MADRID Sbado 25 de enero de 2014

Horario: desde las 9 h a las 19,15
Lugar: Hotel Meli Castilla
TALLERES (se podr asistir a 3 diferentes)
Interpretacin rpida del EKG
Uso de los dispositivos de inhalacin y la espirometra
Gua de sedoanalgesia para procedimientos diagnstico-teraputicos
Evaluacin de problemas del neurodesarrollo mediante casos clnicos
Simulacin mdica avanzada
SESIONES TERICAS SIMULTNEAS

Controversias actuales en nutricin infantil
Dermatologa infantil: de la imagen al diagnstico y tratamiento
BARCELONA Sbado 22 de noviembre de 2014
Se ofrecern cafs y comida de trabajo

Asistencia certicada por la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Informacin en el Estand de la SEPEAP en el Congreso de Las Palmas 2013 y a travs de la Secretara
Virtual de la SEPEAP (sepeap.org)
Desde el mes de noviembre se podr conrmar la asistencia y recibir el programa completo
Curso Intensivo
MIR de la SEPEAP
MADRID
Sbado
25 Enero 2014
BARCELONA
Sbado
22 Noviembre 2014
Secretara:
Mari Cub, 4 08006 Barcelona
T. 932 388 777 F. 932 387 488
Inscripciones: www.sepeap.org
OFTALMOLOGA
Pediatra Integral
Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria
VOL. XVII NM. 7 2013

Pediatría Integral XVII 7 PDF

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OFTALMOLOGA

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

VOL. XVII NM. 7 2013

Plaa Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona

Del 22 al 24 de mayo de 2014

La nueva clasificacin DSM-5 aporta

M.I. Hidalgo Vicario, P.J. Rodrguez Hernndez

El DSM-5, en relacin con la versin anterior del DSM

Dysregulation Disorder). Se caracteriza por nios con rabietas

El trastorno disfrico premenstrual es una de las categoras

Por ltimo, respecto al trastorno por dficit de atencin

Est clasificado como un trastorno del neurodesarrollo.

La obstruccin congnita del conducto nasolagrimal

The congenital obstruction of the nasolacrimal duct is

PATOLOGA CONGNITA DE LA VA LAGRIMAL Y PATOLOGA PALPEBRAL

as lgrimas son necesarias para

Etiopatogenia, clnica y diagnstico

do habitualmente una obstruccin membranosa en la vlvula de Hasner.

Obstruccin congnita del conducto

La causa ms frecuente de epfora en

secrecin mucosa que se acumula en

PATOLOGA CONGNITA DE LA VA LAGRIMAL Y PATOLOGA PALPEBRAL

Tcnicas de imagen. La mayora de

Figura 3. A) Anatoma de la via lagrimal: 1: glndula lagrimal; 2: puntos lagrimales superior

de el meato hacia la fosa nasal pueden

habr reflujo de secrecin mucosa desde

Tambin infrecuente y la clnica es

Atresia de los puntos lagrimales

No es comn. Puede afectar a uno o

Fstula lagrimal congnita

Se presenta con lagrimeo procedente de la zona lateral de la nariz, desde

PATOLOGA CONGNITA DE LA VA LAGRIMAL Y PATOLOGA PALPEBRAL

piel suprayacente al saco lagrimal y sin

Se debe recopilar una historia detallada de los padres mientras se observa

Tabla I. Causas de lagrimeo en la

das, o ciprofloxacino (en nios >1

Sondaje del conducto nasolagrimal

La OCNL se resuelve espontneamente con tratamiento conservador en

PATOLOGA CONGNITA DE LA VA LAGRIMAL Y PATOLOGA PALPEBRAL

neral y disminuyendo el coste y la morbilidad. Otros prefieren esperar hasta

Fractura del cornete inferior

En casos con excesiva aposicin entre el cornete inferior y la pared lateral

Tabla II. Anomalas palpebrales

Una vez que la sonda, que est unida a

La dacrioplastia se basa en la dilatacin del conducto nasolagrimal por

Si han fracasado 2 o 3 intentos de

donasal). Se indica la DCR ante la persistencia de epfora tras sondajes repetidos

En el primer mes de desarrollo, la

PATOLOGA CONGNITA DE LA VA LAGRIMAL Y PATOLOGA PALPEBRAL

edad gestacional. El ectodermo superficial origina la piel en la cara externa del

La ptosis congnita es el prpado

arriba o si hay peligro de ambliopa por

PATOLOGA CONGNITA DE LA VA LAGRIMAL Y PATOLOGA PALPEBRAL

to de la boca, el llanto, al comer y

El epiblfaron se caracteriza por la

hiperemia conjuntival. El diagnstico

Tabla III. Etiologa de tumores

A continuacin describiremos las

Los quistes dermoides son coristomas (tejidos que no se encuentran

PATOLOGA CONGNITA DE LA VA LAGRIMAL Y PATOLOGA PALPEBRAL

estratificado queratinizado y rellenos

El dermolipoma es una masa gelatinosa localizada en el rea cantal externa

a los lpidos irritantes de la glndula de

A. Clement Corral,, S. Clement Corral, I. Valls Ferrn,