A LIRE ATTENTIVEMENT

www.direct-assurance.fr
Tl. : 09 70 82 00 62
(Numro non surtax)

AUTO
Proposition de Contrat n
1 645 076 267
Identifiant client : 1 143 853 866
Date d'effet souhaite : 22/07/2015

Suresnes, le 22/07/2015

COMMENT SOUSCRIRE
RAPIDEMENT
Pour souscrire votre contrat*, voici la marche suivre :

1 - DOCUMENT A OBTENIR RAPIDEMENT DE VOTRE ASSUREUR ACTUEL

- Le relev d'informations
Pour tablir votre contrat auto Direct Assurance, nous avons besoin d'un relev d'informations concernant le
conducteur principal pour la priode du 22/07/2013 au 22/07/2015.
Pour cela, il vous suffit de complter et de signer la "Demande de relev d'information" ci-jointe, et de l'envoyer votre
compagnie actuelle. Une fois reu, joignez-le aux autres documents nous retourner.
Important : si pendant cette priode vous avez t assur par diffrentes compagnies, vous devez nous fournir tous les
relevs correspondants.

2 - DOCUMENTS A NOUS RETOURNER

Avant le 22/07/2015 :
Par internet :
depuis direct-assurance.fr,
rubrique Nous contacter /
Justificatifs fournir

Par courrier :
Direct Assurance
TSA 61035
59784 Lille CEDEX 09

- l'exemplaire de la proposition de contrat ci-jointe qui nous est destin, dat et sign
Lisez attentivement ce document : il rcapitule les informations que vous nous avez dclares et les garanties que vous
avez choisies. Si ce document est incomplet ou non conforme vos dclarations, appelez-nous : nous vous enverrons
une nouvelle proposition sous 48 heures.

Important : vous avez sign lectroniquement votre proposition de contrat ?

Dans ce cas, inutile de nous la renvoyer par courrier.

- l'original du (ou des) relev(s) d'informations d'assurance auto du conducteur principal pour la priode
du 22/07/2013 au 22/07/2015, que vous aurez reu de votre (vos) assureur(s).

Direct Assurance
48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la Marque d'Avanssur - SA au capital de 67 155 752,86 Euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances - socit anonyme de droit franais au capital de 20 275 660 euros, immatricule au Registre du Commerce et des Socits de Nanterre sous le numro 451 392 724 et
dont le sige social est situ 6 rue Andr Gide - 92320 Chtillon.
Ces entreprises sont rgies par le Code des assurances.

- votre rglement de 195,00

(merci de vous reporter au document Votre rglement joint ce courrier)

- la photocopie de la carte grise dfinitive de la voiture

- un relev d'identit bancaire (RIB) ou postal (RIP)
- le mandat de prlvement complt et sign
Ce document ne nous est pas parvenu.

- la photocopie du permis de conduire du conducteur principal

Aucun des documents expdis ne vous sera retourn. Nous vous conseillons d'en conserver des copies.
A rception de votre dossier complet, si tous les lments sont conformes aux informations de votre proposition de
contrat signe, nous vous adresserons vos Conditions personnelles, votre carte verte dfinitive et votre certificat
d'assurance.

3 - SUIVI DE LA RECEPTION DE VOS DOCUMENTS

Sur direct- assurance.fr, dans votre Espace Personnel, vous pourrez suivre tout moment l'avancement de votre
souscription en consultant la liste des documents reus.
Si vous avez besoin d'informations complmentaires, appelez-nous. Nous sommes votre disposition pour rpondre
toutes vos questions.

* Sous rserve d'acceptation de la souscription par Direct Assurance.

Direct Assurance
48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la Marque d'Avanssur - SA au capital de 67 155 752,86 Euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances - socit anonyme de droit franais au capital de 20 275 660 euros, immatricule au Registre du Commerce et des Socits de Nanterre sous le numro 451 392 724 et
dont le sige social est situ 6 rue Andr Gide - 92320 Chtillon.
Ces entreprises sont rgies par le Code des assurances.

EXEMPLAIRE A CONSERVER

PROPOSITION DE CONTRAT
du 22/07/2015

www.direct-assurance.fr

Offre rserve :
MONSIEUR Abbes Matalli
32 RUE DU COLONEL FABIEN
93700 DRANCY

Tl. : 09 70 82 00 62
(Numro non surtax)

AUTO
Contrat Auto n 1 645 076 267
Date d'effet souhaite : 22/07/2015

LES CARACTRISTIQUES DU VHICULE ASSUR

Date d'tablissement de la carte grise : 07/2015

Marque : CITROEN
Appellation commerciale : XSARA
Modle : 2.0

Lieu de garage habituel : dans la rue

PICASSO

93700 DRANCY

HDI

Remorque de plus de 750 kg : non

Puissance fiscale : 5

Coefficient de rduction/majoration :

80 (bonus 20 %)
Votre offre fidlit "Bonus 50, Bonus toujours" : non acquise

Immatriculation : CD-628-RE
1re mise en circulation : 09/2001

LES GARANTIES ET OPTIONS CHOISIES

GARANTIES

MONTANT MAXIMUM

FRANCHISE

Dommages causs autrui ............................................................................. Voir Conditions Spciales ..................

Sans

Vol, tentative de vol, Incendie,

Valeur du vhicule (et 460,00
Attentats ................................................................................................................ pour les accessoires) ..........................

285,00 + 10 % du montant des

rparations ou de la valeur du
remplacement du vhicule avec un
maximum de 725,00

Bris de glace ......................................................................................................... Frais rels .............................................

130,00

Catastrophes naturelles ................................................................................... Valeur du vhicule .............................

380,00

Catastrophes technologiques ........................................................................

Sans

Valeur du vhicule .............................

Temptes et vnements climatiques ........................................................ Valeur du vhicule .............................

225,00

Dfense Pnale et Recours/Protection juridique ................................... 4600,00 ..................................

Sans

Assistance .............................................................................................................

Voir Conditions Spciales ..................

Voir Conditions Spciales

Garantie Personnelle du Conducteur tendue ...............

1 500 000,00 ...........................

Taux d'AIPP suprieur 10%

Assistance 0 km en cas de panne .......................................

Voir Conditions Spciales .....................

Sans

OPTIONS
Pack Srnit :

Prt de vhicule au garage ou domicile (Voir Conditions Gnrales)

Offert : 20% de rduction sur votre 5me anne d'assurance (Voir Conditions Gnrales)

LA FORMULE PROPOSE ET VOTRE COTISATION ANNUELLE

Cotisation annuelle (TTC aprs bonus/malus) :

Mode de paiement : ............................................

474,00

dont
et

109,44
27,25

de taxes
de TVA

Cot et impact tarifaire des options : ....

169,00

dont

24,56

de taxes

Total : ...............................................................

643,00

Formule Tiers Maxi :..............................

Mensuel (par prlvement automatique)

Avantages inclus dans votre tarif

- Kilomtrage illimit - Assistance remorquage et passagers 24h/24 - Garantie Personnelle du Conducteur
- Pas d'avance de frais pour vos rparations dans nos garages partenaires, si le sinistre est garanti

Direct Assurance
48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la Marque d'Avanssur - SA au capital de 67 155 752,86 Euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances - socit anonyme de droit franais au capital de 20 275 660 euros, immatricule au Registre du Commerce et des Socits de Nanterre sous le numro 451 392 724 et
dont le sige social est situ 6 rue Andr Gide - 92320 Chtillon.
Ces entreprises sont rgies par le Code des assurances.

LES CONDITIONS D'APPLICATION DE VOS GARANTIES ET OPTIONS CHOISIES

Les garanties sont dtailles dans les Conditions Gnrales auto et dans les Conditions Spciales.
Numro de contrat : 1 645 076 267

Proposition du :

22/07/2015

Date d'effet :

A compter du 22/07/2015 (18 heures) jusqu'au 30/06/2016 (0 heure), si la cotisation demande est rgle.

Echance principale :

1er juillet de chaque anne.

Reconduction :

Automatiquement pour 1 an chaque chance principale.

JE DCLARE
Le propritaire :

MONSIEUR Abbes Matalli DRANCY, 93700, reste conducteur principal d'un autre vhicule.

Le conducteur principal :

MONSIEUR Abbes Matalli DRANCY, 93700, n en 09/1972, mari, permis B dlivr en 12/1991. A t assur comme
conducteur principal au moins un an dans les 24 derniers mois.
Usage : utilise le vhicule pour les dplacements privs et le trajet aller et retour vers un lieu de travail unique.
Stationnement : vhicule stationn DRANCY 93700.

Les sinistres dclars entre - s'agissant des conducteurs dsigns ci-dessus, tout accident avec tout vhicule alors qu'ils le conduisaient, et
21/07/2013 et 22/07/2015 : - concernant le vhicule dsign au recto du document et les vhicules qui l'ont prcd, tout bris de glaces, vol,
tentative de vol, incendie, vandalisme, vnements climatiques, catastrophes naturelles, attentat, accident de parking,
accident lors d'un prt de volant, sont les suivants :
Aucun.

JE DCLARE AUSSI
- que les informations reproduites sur ce document sont exactes, compltes et sincres,
- que les conducteurs n'ont pas fait l'objet d'un retrait, d'une suspension, ou d'une annulation de permis de conduire prononce ou notifie au cours
des 36 derniers mois,
- avoir pris connaissance des Conditions Gnrales et Conditions Spciales en vigueur communiques par Direct Assurance et disponibles sur
www.direct-assurance.fr ou, par courrier, sur simple demande auprs de vos conseillers.
- qu'aucun de mes prcdents contrats d'assurance auto, au cours des 36 derniers mois, n'a t rsili pour dfaut de paiement de cotisation ou
annul pour fausse dclaration ; - que mon vhicule est en rgle vis vis du contrle technique obligatoire.
Je m'engage informer l'assureur de toute modification des informations ci-dessus et de tout sinistre survenu entre la date de cette proposition et la
date d'effet de mon contrat. Je prends note que cela peut modifier mon coefficient de bonus/malus et ma cotisation.
J'accepte que mon contrat soit tabli conformment cette proposition. Les rponses fournies dans ce questionnaire sont obligatoires pour tablir
cette proposition d'assurance : en cas d'assurance, toute omission ou fausse rponse peut rduire ou exclure le droit indemnisation.
Conformment la loi Informatique et Liberts du 6 Janvier 1978 modifie, vous disposez d'un droit d'accs et d'information et, si justifi, d'un droit
de rectification pour toutes les informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit tout moment en nous contactant l'adresse suivante :
Direct Assurance, Service Consommateurs 48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Les destinataires des vos donnes personnelles, dans
le cadre de l'tablissement de la proposition d'assurance, de la conclusion ou de l'excution de votre contrat, sont nos collaborateurs, toutes autres
personnes appeles en connatre, ou intervenant dans la gestion d'un sinistre, tant en France, au Maroc, l'Ile Maurice, ou en Inde, et tout
organisme professionnel habilit centraliser les donnes issues des contrats d'assurance.
Les donnes personnelles recueillies l'occasion de la vie de votre contrat pourront tre utilises par l'assureur dans le cadre de la mise en oeuvre
d'un traitement de lutte contre la fraude aux prestations d'assurance et dans ce cadre tre transmises des organismes professionnels de lutte contre
la fraude ainsi qu' des enquteurs.
Le transfert hors de l'Union Europenne des donnes personnelles collectes et traites a t autoris par la CNIL et est encadr par les clauses
contractuelles types tablies par la Commission Europenne.
Pour des besoins de formations, les appels sont susceptibles d'tre enregistrs et sont dtruits dans un dlai de 60 jours.
Je reconnais tre inform(e) que vous pouvez utiliser mes donnes pour me proposer des offres de vos partenaires sauf opposition de ma part en
cochant la case ci-contre W.
Je reconnais avoir donn, pralablement la conclusion de mon contrat, mon accord exprs pour la souscription de l'option mentionne dans cette
proposition de contrat, et que le prix de l'option vient s'ajouter au montant de la cotisation de mon contrat.
Je reconnais avoir reu un exemplaire des Conditions Gnrales (Cf. Chapitre La Vie du Contrat), reprenant les dispositions de l'article L112-2-1 III du
Code des assurances. J'ai bien not que dans le cadre de la conclusion distance de mon contrat d'assurance automobile, je ne dispose pas d'un droit
de renonciation, sauf en cas de dmarchage (art. L. 112-9 Code des assurances).
A ...................................................................... , le .........................................

Votre signature pour accord :

Direct Assurance
48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la Marque d'Avanssur - SA au capital de 67 155 752,86 Euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances - socit anonyme de droit franais au capital de 20 275 660 euros, immatricule au Registre du Commerce et des Socits de Nanterre sous le numro 451 392 724 et
dont le sige social est situ 6 rue Andr Gide - 92320 Chtillon.
Ces entreprises sont rgies par le Code des assurances.

EXEMPLAIRE A RETOURNER
DAT ET SIGN

PROPOSITION DE CONTRAT
du 22/07/2015

www.direct-assurance.fr

Offre rserve :
MONSIEUR Abbes Matalli
32 RUE DU COLONEL FABIEN
93700 DRANCY

Tl. : 09 70 82 00 62
(Numro non surtax)

AUTO
Contrat Auto n 1 645 076 267
Date d'effet souhaite : 22/07/2015

LES CARACTRISTIQUES DU VHICULE ASSUR

Date d'tablissement de la carte grise : 07/2015

Marque : CITROEN
Appellation commerciale : XSARA
Modle : 2.0

Lieu de garage habituel : dans la rue

PICASSO

93700 DRANCY

HDI

Remorque de plus de 750 kg : non

Puissance fiscale : 5

Coefficient de rduction/majoration :

80 (bonus 20 %)
Votre offre fidlit "Bonus 50, Bonus toujours" : non acquise

Immatriculation : CD-628-RE
1re mise en circulation : 09/2001

LES GARANTIES ET OPTIONS CHOISIES

GARANTIES

MONTANT MAXIMUM

FRANCHISE

Dommages causs autrui ............................................................................. Voir Conditions Spciales ..................

Sans

Vol, tentative de vol, Incendie,

Valeur du vhicule (et 460,00
Attentats ................................................................................................................ pour les accessoires) ..........................

285,00 + 10 % du montant des

rparations ou de la valeur du
remplacement du vhicule avec un
maximum de 725,00

Bris de glace ......................................................................................................... Frais rels .............................................

130,00

Catastrophes naturelles ................................................................................... Valeur du vhicule .............................

380,00

Catastrophes technologiques ........................................................................

Sans

Valeur du vhicule .............................

Temptes et vnements climatiques ........................................................ Valeur du vhicule .............................

225,00

Dfense Pnale et Recours/Protection juridique ................................... 4600,00 ..................................

Sans

Assistance .............................................................................................................

Voir Conditions Spciales ..................

Voir Conditions Spciales

Garantie Personnelle du Conducteur tendue ...............

1 500 000,00 ...........................

Taux d'AIPP suprieur 10%

Assistance 0 km en cas de panne .......................................

Voir Conditions Spciales .....................

Sans

OPTIONS
Pack Srnit :

Prt de vhicule au garage ou domicile (Voir Conditions Gnrales)

Offert : 20% de rduction sur votre 5me anne d'assurance (Voir Conditions Gnrales)

LA FORMULE PROPOSE ET VOTRE COTISATION ANNUELLE

Cotisation annuelle (TTC aprs bonus/malus) :

Mode de paiement : ............................................

474,00

dont
et

109,44
27,25

de taxes
de TVA

Cot et impact tarifaire des options : ....

169,00

dont

24,56

de taxes

Total : ...............................................................

643,00

Formule Tiers Maxi :..............................

Mensuel (par prlvement automatique)

Avantages inclus dans votre tarif

- Kilomtrage illimit - Assistance remorquage et passagers 24h/24 - Garantie Personnelle du Conducteur
- Pas d'avance de frais pour vos rparations dans nos garages partenaires, si le sinistre est garanti

Direct Assurance
48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la Marque d'Avanssur - SA au capital de 67 155 752,86 Euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances - socit anonyme de droit franais au capital de 20 275 660 euros, immatricule au Registre du Commerce et des Socits de Nanterre sous le numro 451 392 724 et
dont le sige social est situ 6 rue Andr Gide - 92320 Chtillon.
Ces entreprises sont rgies par le Code des assurances.

LES CONDITIONS D'APPLICATION DE VOS GARANTIES ET OPTIONS CHOISIES

Les garanties sont dtailles dans les Conditions Gnrales auto et dans les Conditions Spciales.
Numro de contrat : 1 645 076 267

Proposition du :

22/07/2015

Date d'effet :

A compter du 22/07/2015 (18 heures) jusqu'au 30/06/2016 (0 heure), si la cotisation demande est rgle.

Echance principale :

1er juillet de chaque anne.

Reconduction :

Automatiquement pour 1 an chaque chance principale.

JE DCLARE
Le propritaire :

MONSIEUR Abbes Matalli DRANCY, 93700, reste conducteur principal d'un autre vhicule.

Le conducteur principal :

MONSIEUR Abbes Matalli DRANCY, 93700, n en 09/1972, mari, permis B dlivr en 12/1991. A t assur comme
conducteur principal au moins un an dans les 24 derniers mois.
Usage : utilise le vhicule pour les dplacements privs et le trajet aller et retour vers un lieu de travail unique.
Stationnement : vhicule stationn DRANCY 93700.

Les sinistres dclars entre - s'agissant des conducteurs dsigns ci-dessus, tout accident avec tout vhicule alors qu'ils le conduisaient, et
21/07/2013 et 22/07/2015 : - concernant le vhicule dsign au recto du document et les vhicules qui l'ont prcd, tout bris de glaces, vol,
tentative de vol, incendie, vandalisme, vnements climatiques, catastrophes naturelles, attentat, accident de parking,
accident lors d'un prt de volant, sont les suivants :
Aucun.

JE DCLARE AUSSI
- que les informations reproduites sur ce document sont exactes, compltes et sincres,
- que les conducteurs n'ont pas fait l'objet d'un retrait, d'une suspension, ou d'une annulation de permis de conduire prononce ou notifie au cours
des 36 derniers mois,
- avoir pris connaissance des Conditions Gnrales et Conditions Spciales en vigueur communiques par Direct Assurance et disponibles sur
www.direct-assurance.fr ou, par courrier, sur simple demande auprs de vos conseillers.
- qu'aucun de mes prcdents contrats d'assurance auto, au cours des 36 derniers mois, n'a t rsili pour dfaut de paiement de cotisation ou
annul pour fausse dclaration ; - que mon vhicule est en rgle vis vis du contrle technique obligatoire.
Je m'engage informer l'assureur de toute modification des informations ci-dessus et de tout sinistre survenu entre la date de cette proposition et la
date d'effet de mon contrat. Je prends note que cela peut modifier mon coefficient de bonus/malus et ma cotisation.
J'accepte que mon contrat soit tabli conformment cette proposition. Les rponses fournies dans ce questionnaire sont obligatoires pour tablir
cette proposition d'assurance : en cas d'assurance, toute omission ou fausse rponse peut rduire ou exclure le droit indemnisation.
Conformment la loi Informatique et Liberts du 6 Janvier 1978 modifie, vous disposez d'un droit d'accs et d'information et, si justifi, d'un droit
de rectification pour toutes les informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit tout moment en nous contactant l'adresse suivante :
Direct Assurance, Service Consommateurs 48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Les destinataires des vos donnes personnelles, dans
le cadre de l'tablissement de la proposition d'assurance, de la conclusion ou de l'excution de votre contrat, sont nos collaborateurs, toutes autres
personnes appeles en connatre, ou intervenant dans la gestion d'un sinistre, tant en France, au Maroc, l'Ile Maurice, ou en Inde, et tout
organisme professionnel habilit centraliser les donnes issues des contrats d'assurance.
Les donnes personnelles recueillies l'occasion de la vie de votre contrat pourront tre utilises par l'assureur dans le cadre de la mise en oeuvre
d'un traitement de lutte contre la fraude aux prestations d'assurance et dans ce cadre tre transmises des organismes professionnels de lutte contre
la fraude ainsi qu' des enquteurs.
Le transfert hors de l'Union Europenne des donnes personnelles collectes et traites a t autoris par la CNIL et est encadr par les clauses
contractuelles types tablies par la Commission Europenne.
Pour des besoins de formations, les appels sont susceptibles d'tre enregistrs et sont dtruits dans un dlai de 60 jours.
Je reconnais tre inform(e) que vous pouvez utiliser mes donnes pour me proposer des offres de vos partenaires sauf opposition de ma part en
cochant la case ci-contre W.
Je reconnais avoir donn, pralablement la conclusion de mon contrat, mon accord exprs pour la souscription de l'option mentionne dans cette
proposition de contrat, et que le prix de l'option vient s'ajouter au montant de la cotisation de mon contrat.
Je reconnais avoir reu un exemplaire des Conditions Gnrales (Cf. Chapitre La Vie du Contrat), reprenant les dispositions de l'article L112-2-1 III du
Code des assurances. J'ai bien not que dans le cadre de la conclusion distance de mon contrat d'assurance automobile, je ne dispose pas d'un droit
de renonciation, sauf en cas de dmarchage (art. L. 112-9 Code des assurances).
A ...................................................................... , le .........................................

Votre signature pour accord :

Direct Assurance
48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la Marque d'Avanssur - SA au capital de 67 155 752,86 Euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances - socit anonyme de droit franais au capital de 20 275 660 euros, immatricule au Registre du Commerce et des Socits de Nanterre sous le numro 451 392 724 et
dont le sige social est situ 6 rue Andr Gide - 92320 Chtillon.
Ces entreprises sont rgies par le Code des assurances.

Votre rglement

Lisez attentivement ce qui suit

Votre cotisation annuelle est de : 643,00

Le montant de vos mensualits est de : 49,00
Comment rgler votre cotisation ?
1/ Par chque bancaire ou postal accompagn du talon de rglement ci-dessous.
2/ Par carte de paiement, appelez-nous au 0 811 90 12 03 (prix d'un appel local hors mobile)
Pour vos prochains paiements
Vous avez choisi de vous simplifier la vie avec le Prlvement Automatique.
Pour cela, il vous suffit de complter et signer le mandat de prlvement ci-dessous et de nous le retourner
accompagn d'un relev d'Identit Bancaire ou Postal (R.I.B ou R.I.P).
Nous vous adresserons alors un chancier vous indiquant le montant de vos mensualits ainsi que les dates
partir desquelles les prlvements seront effectus.

TALON DE REGLEMENT dcouper et nous retourner

A l'attention de : Matalli Abbes

MODE DE REGLEMENT
Par chque bancaire ou postal l'ordre de Direct Assurance

Proposition de Contrat Auto n : 1 645 076 267

A effet du : 22/07/2015

MONTANT A REGLER : 195,00

n de compte client : 0

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA ( complter, dcouper et nous retourner sign)

Rfrence unique du mandat (zone rserve aux services d'Avanssur) : 00LE000001645076267

Contrat n : 1 645 076 267

En signant ce mandat, vous autorisez Avanssur envoyer des instructions votre banque pour dbiter votre compte, et votre banque dbiter votre compte conformment aux
instructions d'Avanssur. Vous bnficiez du droit d'tre rembours(e) par votre banque selon les conditions dcrites dans la convention que vous avez passe avec elle. Une
demande de remboursement doit alors tre prsente dans les 8 semaines suivant la date de dbit de votre compte pour un prlvement autoris. Vos droits concernant le prsent
mandat sont expliqus dans un document que vous pouvez obtenir auprs de votre banque.

INFORMATIONS DU PAYEUR (TITULAIRE DU COMPTE)

DESIGNATION DU CREANCIER
Identifiant Crancier SEPA : FR64ZZZ395200

Nom Prnom / Raison sociale :

Adresse : .
.
Code postal : Ville :
Pays :

AVANSSUR dont la marque est Direct Assurance

48 rue Carnot
CS 50025
92158 Suresnes Cedex
FRANCE

Compte dbiter (Important : les prlvements sur compte-pargne ne sont pas accepts).
Numro international d'identification du compte bancaire (IBAN) :
Code international d'identification de votre banque (BIC) :
Type de Paiement :
? Rcurrent
D Ponctuel
Fait :....................................................................
Le :........./.........../....................

Signature du payeur :

Les informations recueillies dans le prsent mandat, qui doit tre complt, sont ncessaires au traitement de votre demande et ne seront utilises que pour les seules
ncessits de sa gestion. Conformment aux articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifie, elles peuvent donner lieu l'exercice de vos droits d'opposition,
d'accs et de rectification auprs d'Avanssur, Service Consommateur - 48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex.

Direct Assurance
48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la Marque d'Avanssur - SA au capital de 67 155 752,86 Euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances - socit anonyme de droit franais au capital de 20 275 660 euros, immatricule au Registre du Commerce et des Socits de Nanterre sous le numro 451 392 724 et
dont le sige social est situ 6 rue Andr Gide - 92320 Chtillon.
Ces entreprises sont rgies par le Code des assurances.

DOCUMENT A CONSERVER PRECIEUSEMENT

Rgles de fonctionnement du
Prlvement Automatique
I - Conditions
Pour bnficier du Prlvement Automatique, vous autorisez Direct Assurance prlever sur votre compte
bancaire ou postal tout ou partie de la cotisation intervenant aprs la souscription de votre contrat. Pour cela,
vous nous adressez un relev d'Identit Bancaire (RIB) ou Postal (RIP), ainsi que le mandat de prlvement cijoint, complt et sign. Ce document est le document officiel qui remplace l'autorisation de prlvement au
niveau europen. A dfaut, nous comprenons que vous renoncez au Prlvement Automatique.

II - Fonctionnement
1 - Principe gnral
Si vous choisissez le Prlvement Automatique la souscription de votre contrat, le 1er prlvement interviendra au plus tt :
- pour le rglement li une modification sur votre contrat,
- lors de la prochaine chance de votre contrat.
2 - Date des prlvements automatiques
Les prlvements automatiques interviennent sur votre compte le 4me jour ouvr du mois.
3 - En cas d'avenant votre contrat
La modification du risque ou de vos garanties peut entraner une hausse du montant de votre cotisation : dans ce cas, le montant d sera
prlev sur votre compte le mois suivant, ou celui d'aprs. Si cette modification entrane une baisse de votre cotisation, le montant
correspondant sera dduit de votre prochain prlvement.
4 - Rejet du prlvement automatique par votre banque et ses consquences
Le rejet par votre tablissement financier d'une demande de prlvement automatique rend exigible le paiement de tout ou partie de votre
cotisation. Il peut ventuellement entraner la suspension de vos garanties, voire la rsiliation de votre contrat en cas de non paiement
des sommes dues.

Direct Assurance
48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la Marque d'Avanssur - SA au capital de 67 155 752,86 Euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances - socit anonyme de droit franais au capital de 20 275 660 euros, immatricule au Registre du Commerce et des Socits de Nanterre sous le numro 451 392 724 et
dont le sige social est situ 6 rue Andr Gide - 92320 Chtillon.
Ces entreprises sont rgies par le Code des assurances.

A conserver dans votre

dossier

Conditions de la
garantie provisoire
Objet de la garantie
Cette garantie provisoire de 30 jours est accorde au souscripteur pour lui permettre de rassembler les
justificatifs ncessaires la souscription du contrat.

Prise d'effet
La garantie prend effet ds le lendemain 0 heure de la rception du paiement de la cotisation due pour une
assurance provisoire.
En cas de paiement par carte bancaire, les date et heure de la prise d'effet des garanties sont inscrites sur la
proposition de contrat.

Dure de la garantie
Elle est accorde pour une priode de 30 jours compter de la prise d'effet.

Conditions de garantie
Les garanties accordes pendant 30 jours sont celles dcrites dans la proposition de contrat : elles le sont en
fonction des dclarations sincres et de bonne foi du souscripteur.
Ces garanties sont accordes sous les conditions et dans les limites indiques aux Conditions Gnrales et
Spciales du contrat.

Acompte
Pour dmarrer une garantie provisoire, le rglement d'un acompte correspondant une avance sur la
cotisation annuelle TTC est ncessaire (cet acompte inclut les frais de gestion, la contribution au fonds de
garantie attentats et les taxes en vigueur).

Modification du risque
Le souscripteur doit nous dclarer par tlphone ou par courrier toute modification apporte l'un des
lments figurant sur la proposition de contrat.
En cas de modification du risque ou si les justificatifs reus ne correspondent pas aux dclarations faites lors
de la souscription, nous nous rservons le droit de mettre fin la garantie provisoire.

Direct Assurance
48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la Marque d'Avanssur - SA au capital de 67 155 752,86 Euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances - socit anonyme de droit franais au capital de 20 275 660 euros, immatricule au Registre du Commerce et des Socits de Nanterre sous le numro 451 392 724 et
dont le sige social est situ 6 rue Andr Gide - 92320 Chtillon.
Ces entreprises sont rgies par le Code des assurances.

Fin de la garantie provisoire

Notre accord express pour une assurance annuelle reconductible, tablie par la remise des Conditions
Personnelles du contrat et du certificat d'assurance pour la priode annuelle ou semestrielle, peut vous tre
refuse dans les cas suivants :
- non rception des documents dans les dlais requis :
Dans ce cas, la cotisation perue nous reste acquise dans son intgralit.
- tude de l'ensemble ou partie des documents demands ou reus :
Nous ne conserverons qu'un douzime de la cotisation annuelle TTC (ainsi que l'intgralit des frais de
gestion, la contribution au fonds de garantie attentats et les taxes en vigueur).
Dans ces deux cas, les garanties, y compris l'assistance, s'teignent le 31me jour 0 heure compter
de la date d'effet de la garantie provisoire.

Interruption de la garantie provisoire

Par le souscripteur, nous-mmes, l'hritier ou de plein droit :
Se rfrer l'article Rsiliation de vos Conditions Gnrales Auto.
Par le souscripteur :
Le souscripteur peut demander par lettre recommande, sans prciser le motif, l'interruption de la garantie
provisoire avant la fin de la priode assure au titre de la garantie provisoire.
Le contrat temporaire prend fin au lendemain 0 heure de la rception par nous-mme de la carte verte et du
certificat d'assurance.
La cotisation nous restant due est calcule pour le nombre de jours effectivement garantis auxquels
s'ajoutent les frais de gestion, la contribution au fonds de garantie attentats et les taxes en vigueur.

Direct Assurance
48 rue Carnot - CS 50025 - 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la Marque d'Avanssur - SA au capital de 67 155 752,86 Euros - SIREN 378393946 RCS Nanterre.
AXA Assistance France Assurances - socit anonyme de droit franais au capital de 20 275 660 euros, immatricule au Registre du Commerce et des Socits de Nanterre sous le numro 451 392 724 et
dont le sige social est situ 6 rue Andr Gide - 92320 Chtillon.
Ces entreprises sont rgies par le Code des assurances.

Demande de
relev d'informations
( adresser votre assureur prcdent)

COMPAGNIE D'ASSURANCE

1/Demandeur
1 143 853 866

ADRESSE DU SIEGE SOCIAL

1 645 076 267

NOM
ADRESSE

2/Destinataire
IMPORTANT : merci d'indiquer lisiblement les coordonnes
1 - du demandeur (le souscripteur du contrat)
2 - du destinataire (sa compagnie d'assurance prcdente)

Madame, Monsieur,
Je vous remercie de m'adresser, par retour de courrier, un relev d'informations
concernant le contrat d'assurance auto n ........................................................
pour la priode du 21/07/2013 au 22/07/2015.

Fait ........................................................,
Le ....../....../..........
(1) La signature doit tre prcede de la mention "Lu et approuv"

Signature du demandeur : (1)