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DEDICACES

A cur vaillant rien dimpossible


A conscience tranquille tout est accessible
Quand il y a la soif dapprendre
Tout vient point qui sait attendre
Quand il y a le souci de raliser un dessein
Tout devient facile pour arriver nos fins
Malgr les obstacles qui sopposent
En dpit des difficults qui sinterposent
Les tudes sont avant tout
Notre unique et seul atout
Ils reprsentent la lumire de notre existence
Ltoile brillante de notre rjouissance
Comme un vol de gerfauts hors du charnier natal
Nous partons ivres dun rve hroque et brutal
Esprant des lendemains piques
Un avenir glorieux et magique
Souhaitant que le fruit de nos efforts fournis
Jour et nuit, nous mnera vers le bonheur fleuri
Aujourdhui, ici rassembls auprs des jurys,
Nous prions dieu que cette soutenance
Fera signe de persvrance
Et que nous serions enchants
Par notre travail honor

MC

Z Je ddie cette thse ?

A ma trs chre mre lalla Nouaji


Affable, honorable, aimable : Tu reprsentes pour moi le
symbole de la bont par excellence, la source de tendresse et
lexemple du dvouement qui na pas cess de mencourager et
de prier pour moi.
Ta prire et ta bndiction mont t dun grand secours
pour mener bien mes tudes.
Aucune ddicace ne saurait tre assez loquente pour
exprimer ce que tu mrites pour tous les sacrifices que tu nas
cess de me donner depuis ma naissance, durant mon enfance
et mme lge adulte.
Tu as fait plus quune mre puisse faire pour que ses
enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs tudes.
Je te ddie ce travail en tmoignage de mon profond
amour. Puisse Dieu, le tout puissant, te prserver et
taccorder sant, longue vie et bonheur.

A la mmoire de mon Pre lhaj Ahmed


Aucune ddicace ne saurait exprimer lamour,
lestime, le dvouement et le respect que jai toujours eu
pour vous.
Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et
nuit pour mon ducation et mon bien tre.
Ce travail est le fruit de tes sacrifices que tu as
consentis pour mon ducation et ma formation.

A mon trs cher mari yassine


Quand je tai connu, jai trouv lhomme de ma vie, mon me

sur et la lumire de mon chemin.


Ma vie tes cots est remplie de belles surprises.
Tes sacrifices, ton soutien moral et matriel, ta gentillesse sans
gal, ton profond attachement m'ont permis de russir mes
tudes.
Sans ton aide, tes conseils et tes encouragements ce travail
n'aurait vu le jour.
Que dieu runisse nos chemins pour un long commun serein
et que ce travail soit tmoignage de ma reconnaissance et de
mon amour sincre et fidle.

A mon trs cher frre youness, son pouse


houda
Et leurs petites filles
Mon cher frre qui mest le pre et la mre, les mots
ne suffisent gure pour exprimer lattachement, lamour
et laffection que je porte pour vous.
Mon ange gardien et mon fidle compagnant dans
les moments les plus dlicats de cette vie mystrieuse.
Je vous ddie ce travail avec tous mes vux de
bonheur, de sant et de russite.

A ma trs chre soeur Ikram, son mari Aziz


et leurs filles.
A la mmoire de mon beau Pre
Que dieu lait en sa sainte misricorde
En tmoignage
de lattachement,
A ma
belle mre de lamour et de
Que dieu vous accorde sant et longue vie
laffection que je porte pour vous.
Malgr la distance, vous tes toujours dans mon

A ma belle sur Btissam et son mari

cur. Je vous remercie pour votre hospitalit sans gal et

Avotre
ma affection
belle sur
Bouchra, son mari et son fils
si sincre.
sidi Mohamed
Je vous ddie ce travail avec tous mes vux de

A maet belle
sur Amina
bonheur, de sant
de russite.
A mon beau frre Mohamed Amine

A mon trs cher frre Amine


Mon cher petit frre prsent dans tous mes
moments dexamens par son soutien moral et ses belles
surprises sucres.
Je te souhaite un avenir plein de joie, de bonheur, de
russite et de srnit.
Je texprime travers ce travail mes sentiments de
fraternit et damour.

A mon trs cher oncle Azzedine Benhayoune


et sa famille
Vous avez toujours t prsents pour les bons conseils.
Votre affection et votre soutien mont t dun grand secours au
long de ma vie professionnelle et personnelle.
Veuillez trouver dans ce modeste travail ma reconnaissance pour
tous vos efforts.

A ma grand mre maternelle lala Mlouk


A la mmoire de la grande dame qui a tant sacrifi
pour nous.

A tous les membres de ma famille, petits et grands


Veuillez trouver dans ce modeste travail lexpression de mon
affection

la plus sincre.

A ma chre belle mre

Rabia Elmadbouh et mon beau pre Essatara


Mbarek
Vous mavez accueilli bras ouverts dans votre famille.
En tmoignage de lattachement, de lamour et de
laffection que je porte pour vous.
Je vous ddie ce travail avec tous mes vux de bonheur,
de sant et de russite.

A mon beau frre Youness


Que dieu tassistes.

A notre chre et dynamique professeur assistant


Znati kaoutar
Un remerciement particulier et sincre pour tous vos efforts
fournis. Vous avez toujours t prsente.
Que ce travail soit un tmoignage de ma gratitude et mon profond
respect.

A Mme Bennis Sanae


Notre aimable biologiste.
Pour sa prsence et son soutien.

A notre professeur assistant Harmouch Taoufik

A mes chres ami(e)s


Lahlou Mariam, Boubou Mariam, Manal Fanane, Hajar sebti,
Siham alaoui, FZel yakoubi, Kenza Krirm, Mounia Cheradi,
Simohamed, Hassan

A tous les internes et rsidents du CHU Hassan II de


FES

A mes chers collgues


HichamBelghiti, Hind elfatemi, Laila chbani,amal, sanae,
nawal, ikram, mouhcine
A tout le staff paramdical du
Service danatomo-pathologie
Je ne peux trouver les mots justes et sincres pour vous
exprimer mon affection et mes penses, vous tes pour moi des
frres, surs et des amis sur qui je peux compter.
En tmoignage de lamiti qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons pass ensemble, je vous ddie
ce travail et je vous souhaite une vie pleine de sant et de
bonheur.

Aux services de gastro-entrologie, chirurgie viscrale A et B


et au service dpidmiologie du CHU HASSAN II DE
FES.
Un profond respect et un remerciement particulier pour PR
Elabkari, PR Maazaz, PR Louchi et DR Amine Benrahou pour la
bonne contribution de ce travail.

Remerciements

A notre matre et prsident de thse


Monsieur le professeur IBRAHIMI ADIL
Professeur de gastro-entrologie.
Nous avons eu le privilge de travailler parmi votre
quipe et dapprcier vos qualits et vos valeurs.
Votre srieux, votre comptence et votre sens du devoir
nous ont normment marqus.
Veuillez trouver ici lexpression de notre respectueuse
considration et notre profonde admiration pour toutes vos
qualits scientifiques et humaines.
Ce travail est pour nous loccasion de vous tmoigner
notre profonde gratitude.

A notre matre et rapporteur de thse


Mme le professeur AMARTI AFAF
Professeur danatomie et de cytologie
pathologique.

Vous avez bien voulu nous confier ce travail riche dintrt et


nous guider chaque tape de sa ralisation.
Vous nous avez toujours rserv le meilleur accueil, malgr vos
obligations professionnelles.
Vos encouragements inlassables, votre amabilit, votre
gentillesse mritent toute admiration.
Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre
profonde gratitude tout en vous tmoignant notre respect.

A notre matre et juge de thse


Monsieur le professeur AIT TALEB
KHALID
Professeur de chirurgie viscrale

Vous nous faites lhonneur daccepter avec une trs


grande amabilit de siger parmi notre jury de thse.
Veuillez accepter ce travail matre, en gage de notre
grand respect et notre profonde reconnaissance.

A notre matre et juge de thse


Monsieur le professeur ELABKARI
MOHAMED
Professeur DE GASTRO-ENTEROLOGIE.

Vous nous avez honors daccepter avec grande


sympathie de siger parmi notre jury de thse.
Veuillez trouvez ici lexpression de notre grand respect et nos
vifs remerciements.

A notre matre et juge de thse


Monsieur le professeur MAAZAZ KHALID
Professeur de chirurgie viscrale.

Nous vous remercions pour votre estimable participation dans


llaboration de ce travail.
Permettez nous de vous exprimer notre admiration pour vos
qualits humaines et professionnelles.
Veuillez trouver ici lexpression de notre estime et notre
considration.

INTRODUCTION..

REVUE DE LA LITTERATURE ...

I - Epidmiologie. ....

A- Distribution gographique. .....

B- Age et sexe. ..

C- Facteurs de risque et tats rcancreux...

II - Etiopathognie. 18
A-Squence adnome-cancer. 18
B-Voies principales de cancrogense. 21
1- Instabilit chromosomique (LOH) 23
a) le gne APC 24
b) le gne p53. . 27
2- Instabilit microsatelliltaire (MSI) 29
C- Altrations gntiques des lsions prcurseurs. 33
1- particularits des adnomes plans et festonns... 33
2- Foyers des cryptes aberrantes. ... 34
3- MICI.et CCR.... 36
D- Synthse de ltiopathognie des CCR

37

III - Diagnostic Des CCR: .. 38


A- Aspects cliniques. ..

38

B- Aspects paracliniques. ...

40

1- Moyens Radiologiques et endoscopiques. 40


2- Moyens Biologiques. .

49

IV - Etude anatomopathologique. .... 50


1- Techniques de prparation. .

50

2- tude cytologique. ..

52

3-Etude histologique. ....

53

a-Type de prlvement. ... 53


b-Aspect macroscopique. .... 54
c-Aspect microscopique. ... 58
4-tude Histochimique ..... 62
5- Immunohistochimie. ... 62
6- Cytogntique et biologie molculaire 66
V- Classification des cancers colorectaux 71
VI - Facteurs pronostiques. .... 85
Etude pratique. .... 97
I - Matriel et mthodes dtude. .. 98
A- Matriel. ... 98
1- Patients. .. 98
2- Donnes individuelles des patients. 98
B- Mthodes. .... 101
1- Prise en charge macroscopique 101
2- Technique HES 104
3- Technique immunohistochimique 104
II - Rsultats et Discussion. .. 107
A- Analyse descriptive. ...

107

1- Frquence des CCR durant 2004-2007.... 107


2- Rpartition selon lge. . 109
3- Rpartition selon sexe .. 112
4- Sige des CCR. . 116

5- Dlai diagnostique. .... 117


6- Symptomatologie clinique. .. 181
7- Type de prlvement .... 119
8- Facteurs de risque des carcinomes colorectaux.

120

9- Taille de la tumeur. . 122


10- Localisation multifocale. . 124
11- Aspect macroscopique. .. 124
12- Aspect histologique..

125

B- Corrlations statistiques. .. 128


1- Type histologique/ ge. ... 128
2- Type histologique/sexe. .

130

3- Type histologique/sige. .

131

4- Type histologique/taille de la tumeur.. 132


C- Facteurs pronostiques. ..133
1- Mtastase viscrale. . 133
2- Mtastase ganglionnaire. ... 134
3- Valeur pronostique des marqueurs 138
Conclusion et perspectives.. 149
Rsum. . 151
Bibliographie. .. 155

INTRODUCTION

Le cancer colorectal CCR reprsente un problme de sant publique.


Cest la premire cause de mortalit par cancer dans les pays occidentaux et le
troisime cancer aprs celui du poumon et du sein en Angleterre avec plus de
35 000 nouveaux cas par an. En France, il reprsente prs de 15 % de lensemble
des cancers avec 36 257 cas en 2000.
Au Maroc, on ne dispose pas de registre national mais selon une tude
pidmiologique mene linstitut national doncologie de Rabat entre 1985-2002,
9582 cas de CCR ont t diagnostiqus.
Limmense majorit des CCR sont des adnocarcinomes et dans 70% des cas
drivent

dune

lsion

pr-existante :

le

polype

adnomateux

suite

une

accumulation daltrations gntiques complexes.


Lobjectif de notre travail :
Etudier les aspects anatomopathologiques des CCR en particulier
les sous types histologiques.
Evaluer la frquence des tumeurs non pithliales dans
cette localisation.
Rechercher les lsions associes en particulier de type adnomateux.
Evaluer lintrt de limmunohistochimie dans le
diagnostic diffrentiel.
tudier dans les adnocarcinomes colorectaux des marqueurs
immunohistochimiques essentiellement le Ki67 et la P53,
les comparer aux adnomes et les corrler aux autres
donnes anatomopathologiques.

REVUE DE LA LITTERATURE

I-EPIDEMIOLOGIE
A-Distribution gographique.
Les cancers colorectaux occupent le deuxime rang des cancers dans le
monde avec une probabilit dtre atteint de CCR au cours de la vie de 5 % (1). Ils
reprsentent 25 % des cancers digestifs.
875 000 cas sont diagnostiqus en 1996 dans le monde soit une estimation de 8,5
% des cancers tout type confondu selon lOMS (2).
Leur incidence est trs leve en Europe, en Amrique, en Australie et la nouvelle
Zlande. Elle est moins importante en Afrique et certains pays dAsie.
Il existe certaines variations entre les pays avec une incidence marque en
Europe de louest et du nord par rapport lEurope centrale et du sud (3).
Cest le cancer le plus frquent en France reprsentant prs de 15% de lensemble
des cancers avec un taux dincidence qui a augment entre 1976 et 1990 passant de
16,6 24,4 % chez lhomme et de 12,3 15 % chez la femme (4). Cest aussi la
premire cause de mortalit dans les pays occidentaux.
Il est au troisime rang en Angleterre aprs le cancer du poumon et du sein
avec 35 000 nouveaux cas par an (5).
Au Maroc lincidence est inconnue vu labsence dun registre national.
A linstitut national doncologie de Rabat, 9582 cas ont t diagnostiqus entre
1985-2002 avec une incidence de 40,3 % des cancers digestifs, occupant la
deuxime place aprs les cancers gyncologiques.

B-Age et sexe (4,6).


Le CCR est rare avant 50 ans (6% des cas) mais son incidence augmente avec
lge, elle double chaque dcennie entre 40 et 70 ans dans les deux sexes.
Lge moyen au diagnostic est de 69,5 ans chez lhomme et 72,8 chez la
femme.
Une lgre prdominance masculine est note avec un sex ratio de 1,5.
Lincidence est identique dans les deux sexes jusqu 65 ans puis apparat une
prdominance masculine lie une frquence plus leve des cancers du colon
descendant et sigmode.

C-Facteurs de risque et tats prcancreux (4).


Des tudes pidmiologiques ont mis en vidence lexistence de facteurs
gntiques lis un taux accru de CCR et dans environ 15% des cas, ce cancer
survient dans un contexte de prdisposition gntique.
Les sujets gs de plus de 50 ans des deux sexes constituent une population
risque moyen.
Le risque lev concerne les parents au premier degr de sujets atteints de
CCR ou avec un antcdent personnel ou familial dadnome ou de cancer colorectal
et les malades ayant une rectocolite hmorragique ou une maladie de Crohn.
Le risque est trs lev dans les familles atteintes de cancers transmission
hrditaire.

1 - Facteurs gntiques.
Lge infrieur 50 ans lors du diagnostic, des antcdents tumoraux
personnels, une agrgation familiale de cancers doivent faire voquer une
prdisposition hrditaire et reconstituer larbre gnalogique du sujet (4).
Il sagit de polyposes digestives, adnomateuses et ou hamartomateuses, des
cancers colorectaux hrditaires sans polypose (syndrome HNPCC) et de quelques
syndromes hrditaires rares (Li- Fraumeni..).
Parmi ces maladies, deux reprsentent des prdispositions majeures ; la
polypose adnomateuse familiale PAF et le syndrome HNPCC.
Le risque cumul au cours de la vie de dvelopper un CCR lorsqu un sujet est
porteur dune altration gntique associe lune de ces maladies est suprieur
80 % en labsence de traitement prventif ; en pratique, le diagnostic de cancer
colorectal aura t fait dans plus de la moiti des cas avant lge de 45 ans (12).
a-La polypose adnomateuse familiale PAF.
La PAF est une maladie de transmission autosomique dominante, qui touche
environ un individu sur 10 000 et qui est responsable de prs de 1 % des CCR (7- 9).
Elle se caractrise par lapparition de nombreux adnomes coliques et rectaux
au moment de la pubert avec des manifestations extracoliques possibles mais
inconstants ;

adnomes

duodnaux,

polypose

fundique

glandulokystique,

hypertrophie de lpithlium pigmentaire rtinien, tumeurs osseuses, sous cutanes,


desmodes, hpatoblastomes, mdulloblastomes et cancers thyrodiens (10).
Au cours de la PAF classique, les sujets atteints dveloppent des centaines
voire des milliers dadnomes colorectaux, le plus souvent avant lge de 20 ans et
95 % des malades ont une polypose lge de 35 ans.

Le pronostic est domin par le risque de dgnrescence maligne qui


approche les 100% pour les sujets non dpists lge de 50 ans. Un diagnostic
gntique direct de la maladie est possible et le dpistage adapt par les
coloscopies chez les malades porteurs de la mutation dltre identifis dans leur
famille indique le moment de la colectomie prventive (12).
Des formes attnues de PAF sont dcrites au cours desquelles les adnomes
sont moins nombreux, prdominent dans le colon droit et se dveloppent plus
tardivement que dans les formes classiques (11). Cette PAF attnue peut tre
difficile distinguer au plan clinique dun syndrome HNPCC ou syndrome de Lynch.
Plus de 90 % des sujets atteints dveloppent des adnomes duodnaux, en
particulier dans la rgion ampullaire qui peuvent aboutir des cancers du
duodnum reprsentant une cause non ngligeable de dcs chez des malades
atteints de PAF ayant eu une colectomie (12).
Dans 90 % des familles une mutation constitutionnelle du gne APC est
identifie. Les corrlations gnotype-phnotype montrent que la position des
mutations sur le gne conditionne la gravit de certaines manifestations cliniques.
Cest ainsi que le nombre dadnomes coliques dun sujet porteur dune mutation
dltre du gne APC peut varier de 0 plus de 1000 (12).

La prsence dun phnotype attnu, cest--dire de moins de cent adnomes


dans le clon, est lie lexistence dune mutation dans les 4 premiers exons entre
les codons 1 163, dans la partie de lexon 9 pisse de manire alternative et dans
la partie distale de lexon 15 entre les codons 1860 et 1987 (13).
Les formes adnomateuses profuses en tapis de haute laine, sont prsentes
lorsque la mutation sige entre les codons 1249-1330 (13).
b- Le Syndrome HNPCC ou syndrome de lynch
Le syndrome de lynch ou syndrome HNPCC a t dcrit pour la premire fois
en 1895 par Alfred Warthin, la premire dnomination utilise fut cancer family
syndrome. Un demi sicle plus tard le nom de Dr lynch fut attach ce syndrome.
En 1984, il dcrivit deux syndromes distincts : Lynch I correspondant des cancers
coliques familiaux et Lynch II associant des cancers coliques familiaux dautres
localisations

cancreuses

extracoliques

(endomtre,

ovaire,

estomac).

Deux

syndromes sont incorpors dans cette catgorie prdisposent en outre des


tumeurs cutanes de type kratocanthomes, cancers spinocellulaires et kystes
sbacs (syndrome de Muire Torre)

ou des tumeurs crbrales de type

glioblastome (syndrome de Turcot). En 1997 la dnomination du syndrome HNPCC


correspondant aux initiales de hereditary non polyposis cancer fut propose et
retenue (12).
Prs de 5 % des CCR surviendraient dans le cadre dun syndrome de lynch,
vers lge de 40 50 ans le plus souvent au niveau du colon droit et sont de type
mucineux et peu diffrencis. Ils sont prcds dadnomes peu nombreux et de
petite taille.

Il existe une grande variabilit phnotypique intra comme interfamiliale et la


runion de trois critres est ncessaire ltablissement du diagnostic ;
Ces critres ont t retenus en 1991 Amsterdam par le consortium international
dtude du syndrome HNPCC et exigent au moins trois sujets atteints de cancer
colique ou rectal (critre de nombre), unis par un lien de parent au premier degr
sur deux gnrations (critre de parent), un des cancers au moins stant rvl
avant lge de 50 ans (critre dge) (14).
Dans le syndrome HNPCC, le risque cumul de dvelopper un cancer 70 ans
est de 90 % pour lhomme et prs de 70 % chez la femme. A cet ge 74 % des
hommes et seulement 30 % des femmes auront dvelopp un CCR (6).
Les gnes muts dans ce syndrome sont impliqus dans le systme de
rparation des msappariements de bases de lADN (hMLH1, h MSH2) (15).
c- Les polyposes hamartomateuses.
Elles regroupent 3 grands syndromes :
- Syndrome de Peutz Jeghers : (7-9)
Cest une maladie hrditaire transmise sur un mode autosomal dominant
avec une incidence estime 1 pour 120 000 naissances. Ce syndrome est
caractris par une polypose hamartomateuse digestive, des lsions cutanes
caractristiques (lentiginose pri-orificielle) et une augmentation du risque de
nombreux cancers.
Le risque de cancer colique est augment par rapport la population gnrale
ainsi que dautres cancers extradigestifs en particulier des tumeurs de lovaire
(tumeur de la granulosa), du testicule (cellules de sertoli), du pancras, du sein et de
la thyrode.

Le mode de dveloppement des adnocarcinomes coliques au cours du


syndrome de Peutz Jeghers reste discut : coexistence ct des polypes de
Peutz Jeghers dadnomes dysplasiques, dfinissant une polypose mixte, ou
survenue de foyer de dysplasie au sein des polypes de Peutz -Jeghers.
Plus de 50% des syndromes de Peutz -Jeghers sont familiaux, les autres
correspondent des no-mutations. Le gne responsable est le gne STK11 (ou
LKB1), localis en 19 q13.3, qui code pour une srine -thronine-kinase (16).
Dans les cas familiaux, la transmission est autosomale dominante.
Les mutations du gne STK11 semblent trs rares dans les tumeurs
sporadiques du colon. Il est possible que les polyposes mixtes, associant polypes de
Peutz Jeghers et adnomes, soient ds un ou des autres gnes.
-Polypose juvnile familiale :
Cest le syndrome le moins rare des syndromes de polypose hamartomateuse.
Il atteint 1 individu sur 100 000. Les polypes juvniles sont frquents puisquils sont
observs chez environ 2 % des enfants et peuvent survenir en dehors de tout
contexte familial. Le risque de survenue dun cancer digestif est lev en particulier
colorectal mais mal connu, probablement situ aux environs de 50%.

10

La polypose juvnile est dfinie (7) par la prsence de plus de 5 polypes


juvniles du colorectum, ou (8) de polypes juvniles prsents tout au long du tube
digestif, ou (9) de nimporte quel nombre de polypes juvniles en cas dhistoire
familiale de polypose juvnile (17). Selon les sries 20 50 % des polyposes
juvniles sont hrditaires, de transmission autosomale dominante pntrance
variable. Les autres cas sont sporadiques.
- Syndrome de Cowden et syndromes apparents (18)
Cest une maladie autosomique dominante caractrise par le dveloppement
de

multiples

hamartomes

touchant

les

organes

issus

des

trois

feuillets

embryonnaires.
Le syndrome se rvle gnralement entre 20 et 30 ans. Les polypes peuvent
se dvelopper tous les niveaux du tube digestif.
Le gne de susceptibilit tant PTEN et qui est un gne suppresseur de tumeur
situ en 10q23.3.
d-Antcdent personnel ou familial de CCR.
Selon des tudes pidmiologiques de cohortes et cas tmoins, le risque lev
concerne les sujets dont les parents au premier degr sont atteints dun CCR , ainsi
ce risque est compris entre 2 et 3.
Il est corrl lge de survenue du cancer chez le proposant et au nombre de
malades atteints dans la famille (19-21) (Tableau 1).

11

Tableau 1 : Risque de CCR selon les antcdents familiaux (12).

12

e- Antcdent personnel et familial dadnome colorectal


Plusieurs tudes cas tmoins montrent un risque proche de celui des
apparents de sujets atteints de cancer colorectal dans la fratrie et/ou chez les
parents de sujets ayant des adnomes colorectaux dpassant 1cm diagnostiqus
avant 60 ans. Laugmentation de risque pour un diagnostic port avant 50 ans
atteint 4,1 pour la fratrie et 1,9 pour les parents (4).
2- Maladies inflammatoires chroniques intestinales et autres.
a- Maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI).
Le premier cas de cancer colorectal (CCR) associ une rectocolite
hmorragique (RCH) a t rapport par Crohn et Rosenberg (25). Depuis, de
nombreuses tudes ont montr une augmentation du risque de CCR en cas de
maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI). Aux Etats-Unis, Greenstein
(26) a rcemment estim l'incidence du CCR environ 100 cas par an au cours de la
maladie de Crohn et 1000 cas par an au cours de la RCH, l'incidence du cancer
sporadique tant de 140 000 cas par an.
La rectocolite ulcrohmorragique est lie un risque relatif de cancer
colorectal de 1,7 2,5, fonction de ltendue de la rectocolite, de lge au diagnostic
et de lanciennet de la maladie, napparaissant quaprs 20 ans dvolution
(19,22,23).
Ce risque atteint 14,8 en cas de pancolite, 2,8 en cas datteinte limite au colon
gauche, et nest pas significativement augment en cas de proctite isole (27).

13

En cas de pancolite, le taux cumul de cancer 35 ans aprs le diagnostic est compris
entre 21 et 33 %(27-28). Dans les formes limites au colon gauche, le risque de
cancer colorectal nest augment quen cas de diagnostic port avant 30 ans (27).
Au cours de la maladie de Crohn, le risque de CCR a longtemps t considr
infrieur celui encouru en cas de RCH. Les premires tudes incluaient en effet des
sries non slectionnes de patients atteints de maladie de Crohn parmi lesquels
environ le tiers n'avait pas d'atteinte colique. Dans ces tudes, le risque de
dvelopper un CCR tait identique ou peu augment par rapport la population
gnrale (29-36). En fait, l'apprciation du risque de CCR dpend de la population
tudie (37). Ainsi, dans l'tude d'Ekbom et al (31), le risque relatif de CCR tait
globalement de 2,5 sur une cohorte de 1655 patients ; par contre, le risque chez les
patients ayant une atteinte colique isole devenait de 5,6 et atteignait 20,9 lorsque
le diagnostic de maladie de Crohn colique tait port avant l'ge de 30 ans.
Les tudes ultrieures ont confirm que la dure d'volution de la maladie,
son tendue colique et l'absence de rsection colique intervenaient de manire
significative dans la survenue du CCR (37-38).

14

b- Autres facteurs
Cancers gyncologiques.
Les femmes traites pour un cancer de lovaire ou de lendomtre ont un
risque relatif de cancer colorectal proche de 1,5. Le risque relatif de cancer
colorectal en cas de cancer du sein nest que de 1,1 (39).
Cholcystectomie et lithiase biliaire.
Il existe une augmentation modre, principalement chez la femme, du risque
de cancer du clon droit 10 15 ans aprs une cholcystectomie et daprs des
donnes limites en cas de lithiase biliaire (40).
3 - Facteurs alimentaires et mtaboliques.
La variabilit dincidence du cancer colique dans le temps et lespace suggre
une influence de facteurs environnementaux.
a- Facteurs associs une augmentation du risque de tumeur colique.
Graisses, viandes et protines.
La consommation excessive de viande rouge (

133 g/jour) est lie une

augmentation du risque de CCR (41- 42).


La charcuterie, riche en graisse et conserve laide de nitrites dont les drivs sont
mutagnes, possde un rle potentiellement nfaste (41).
Calories, obsit et activit physique.
Lobsit, la sdentarit sont associs un risque augment dadnome ou de
cancer colique (43). Lhyperinsulinisme serait un promoteur dans la cancrogense
(44). Une activit physique rgulire diviserait par 3 le risque de cancer colique.
Hydrates de carbone.
La consommation des

sucres et fculents augmente le risque de cancer

colorectal (45).

15

Alcool et tabac.
La consommation dalcool est associe un risque relatif de 1,2 de CCR ds
40g/j (46). Lactaldhyde, mtabolite de lalcool possde une activit cytotoxique
prouve. Lalcool interviendrait sur ltape prcoce de promotion du cancer.

16

b- Facteurs associs une diminution du risque de tumeur colique.


Fibres alimentaires et vgtaux.
Leur rle protecteur a t constat devant les diffrences gographiques
observes dans lpidmiologie du CCR (47).
Calcium, slnium et vitamines.
Le calcium et la vitamine D possdent un rle protecteur modr sur le risque
de CCR (48). Quelques tudes ont suggr le rle des vitamines A, C, E, du B
carotne et des minraux (slnium) effet antioxydant.
Traitement hormonal substitutif de la mnopause.
Aprs 11 annes de traitement substitutif, le risque relatif de cancer colorectal
chute 0,55.

17

II- ETIOPATHOGENIE
De nombreux travaux ont t consacr lidentification des lsions
prcurseurs des CCR sporadiques. En 1990 dans un article princeps Fearon et
Vogelstein ont propos un modle de cancrogense multitape et tabli la notion
de squence adnome cancer.

A-squence adnome - cancer


Ladnome est une formation polypode ou plane. La premire correspondant
un foyer circonscrit de dysplasie et qui simplante sur la muqueuse colique soit par
lintermdiaire dun pdicule (adnome pdicul) soit directement (adnome sessile)
et la seconde correspondant une surlvation de muqueuse digestive ne dpassant
pas le double de la muqueuse saine.
La filiation adnome-cancer ne fait pas de doute. Ce qui reste mal connu, cest
la proportion des cancers dvelopps sur un adnome.
Les CCR sont dans 70 % des cas des adnocarcinomes drivant dadnome
(lsion prcurseur bnigne) (6).
Ce concept est valid grce de multiples observations :
-Les adnomes sont 6 fois plus frquents dans les pices de rsection
tumorale que dans la muqueuse colique saine.
-75 % des adnocarcinomes sont associs des adnomes synchrones.
-Les patients prsentant des carcinomes et adnomes coliques synchrones ont
3 fois plus de risque dvelopper des cancers mtachrones.
-Histologiquement, des reliquats adnomateux sont retrouvs sur les cancers
(49).
- La frquence des adnomes est plus augmente dans les populations
risque lev pour les CCR et les familles avec une prdisposition gntique.

18

- Une radication systmatique des adnomes entrane une rduction de


lincidence des CCR de 85 90 % par rapport au nombre de cancers attendus (50).
- Les adnomes surviennent un ge plus jeune par rapport aux CCR.
- Chez les patients refusant lexrse de leur adnome, on a pu assister leur
augmentation de taille et leur transformation.
Trs peu de donnes permettent destimer la dure de la filiation adnomecancer. Le suivi des malades atteints de polypose familiale (ce qui est une situation
particulire) fait apparatre une dure moyenne de 12 ans entre le diagnostic de la
maladie et lapparition du cancer avec des extrmes allant de 5 20 ans. Dans le
registre des polypes de la Cte dor, lge moyen des sujets atteints dadnome avec
dysplasie lgre tait de 61,5 ans, avec dysplasie moyenne 64,2 ans, avec dysplasie
svre 66,8 ans, avec transformation maligne 68,3 ans. Lge moyen des cancers
invasifs tait de 70,8 ans. Daprs ces donnes, on peut estimer 9 ans lintervalle
du temps moyen entre le diagnostic dun adnome macroscopiquement visible et le
cancer.
Les facteurs qui influencent cette transformation maligne sont la taille, la
prsence dune composante villeuse et le degr de dysplasie (51).
Une transformation maligne est prsente dans 0,3% des adnomes de moins de 1
cm de diamtre, 9% des adnomes de 1 et 2 cm et 28 % des adnomes de plus de 2
cm (52).
Ces polypes laisss en place exposent un taux cumul de CCR de 25 % 5
ans. Leur taux de malignit est de 5% pour les adnomes tubuleux, 20% pour les
adnomes tubulo-villeux et 40 % pour les adnomes villeux.
Les adnomes plans ont un risque plus lev et plus rapide de cancrisation
(53). Dans environ 5% des cas le CCR survient dans un contexte de maladies
hrditaires, transmission autosomique dominante et pntrance leve. Les
gnes associs certaines dentre elles ont t identifis.
19

Les mutations du gne APC semblent suffisantes pour permettre ladnome


datteindre une taille dun centimtre sans quaucune autre mutation additionnelle
ne soit requise (54). Nanmoins dans la minorit de cas sans anomalie du gne APC,
cest la mutation du gne catenine qui est implique.
Les altrations du gne p53 sont observes dans 5 26 % des adnomes
colorectaux, dans 53 % des adnomes prsentant un foyer carcinomateux et dans
70% des carcinomes (55-56-57).
Une instabilit des microsatellites a rarement t observe dans les adnomes
sporadiques et nest retrouve que dans 3% des cas (58-59).

Figure 1 : Diffrentes tapes de la carcinogense de la squence adnomecarcinome (60).

20

B- Voies principales de la cancrogense


Ltiopathognie du CCR a t largement tudie ces dernires annes grce
aux progrs considrables accomplis dans la comprhension des mcanismes
gntiques des CCR. Jusqu prsent la recherche du phnotype tumoral navait que
peu de rpercussions sur la prise en charge clinique des patients.
Actuellement, il a t montr que la mise en vidence dun phnotype
dinstabilit microsatellitaire MSI possdait une valeur prdictive positive pour la
rponse la chimiothrapie (61).
La dtermination du phnotype molculaire en plus du stade fourni par
lanalyse histologique pourrait apporter aux cliniciens de prcieuses informations
pour la prise en charge des patients.
Deux grands types de cancrogense colique ont t rcemment identifis
(57).
Le premier appel perte du matriel chromosomique (LOH =

loss of

heterozygoty) reprsente 80% des cas. Il est caractris par une aneuplodie, des
pertes allliques et une localisation distale.
Le deuxime est linstabilit des microsatellites (MSI), un caryotype presque
diplode avec peu de pertes allliques, reprsente 15% des CCR et environ 30 % des
cancers du colon droit (figure 2).

21

Figure 2. Les 2 grandes voies de cancrogense dans les CCR (57).

22

1-Instabilit chromosomique LOH (57).

Ce groupe est caractris par une aneuplodie et par des pertes allliques.
Dans ce groupe, 20% des chromosomes en moyenne ont subi une dltion alllique
(62). Les sites de dltion les plus frquents sont situs sur le bras court du
chromosome 17 et sur le bras long du chromosome 18 ou les dltions surviennent
dans 75 % des cas. Le bras long du chromosome 5 prsente des dletions dans 50 %
des cas, alors que le bras court du chromosome 8 et le bras long du chromosome
22 sont dlts dans 35 % des cas (62-63). Ces rgions renferment des gnes
majeurs comme le gne p53 sur le chromosome 17p, les gnes DCC et SMAD sur le
chromosome 18q et le gne APC sur le chromosome 5q.
Par ailleurs les mutations somatiques des gnes APC et p53 sont frquemment
(70% des cas) associs des pertes allliques conduisant une inactivation bialllique de ces gnes. Ces cancers appels LOH (loss of heterozygoty) reprsentent
80 % des CCR avec plus des 2/3 situs sur le colon distal.

23

a. Gne APC
Lanomalie gntique la plus prcoce dtecte dans le CCR est souvent une
mutation du gne APC (= adenomatous polyposis cancer) qui est un gne
suppresseur de tumeur localis au niveau du locus 21 du bras long du chromosome
5(5q21).
Cette mutation concerne plus de 80% des CCR sporadiques (64).
Le gne APC est un gne long contenant 15 exons et 2,843 codons.
IL code pour une protine de 312 k DA constitue de 2843 acides amins. Cette
protine a des fonctions multiples, elle prsente plusieurs domaines de liaison lui
permettant dinteragir avec plusieurs molcules.
La plupart des mutations somatiques du gne APC sigent dans une rgion
codante situe entre les codons 1286 et 1513, conduisant lapparition dun codon
stop et la synthse dune protine tronque lorigine de pertes fonctionnelles
(64). Or lune des fonctions de la protine APC est un contrle ngatif du taux de
lactivit de la Catenine (65-66).
En labsence de signal mitotique, la Catenine est squestre dans un
complexe cytoplasmique avec le produit du gne APC, une protine nomme
conductine, axile ou axine et une srine thronine glycogne kinase (GSK3). Ce
complexe permet la phosphorylation et la dgradation de la Catenine (66-67-68).
La Catenine rsiduelle permet ladhsion intercellulaire en se fixant aux
cadhrines.

24

Lorsquun signal

mitotique est dlivr par lactivation du proto-oncogne

WNT( homologue du gne Wingless de la drosophile ) , la GSK est inhibe et la


Catenine nest plus dgrade ainsi sa concentration cytoplasmique augmente ,se lie
alors des facteurs de transcription comme le facteur de dactivation des
lymphocytes( LEF ) et le facteur cellulaire T (Tcf) ce qui inhibe lexpression de la E
cadhrine (69- 70); linhibition de contact est ainsi diminu favorisant le processus
invasif , et amplifie en contre partie la transcription de proto-oncognes tel que le
gne C-myc .
Le gne C- myc est un oncogne impliqu dans la prolifration cellulaire. Il
active les gnes des cyclines comme la cycline D ce qui permet le passage de la
phase G0 la phase G 1, il agit galement sur la transcription des gnes des CDK 4
(cyclines dpendant kinase), les facteurs de transcription E2F et inhibe laction du
gne suppresseur de tumeurs P21 ce qui aboutit la Phase S du cycle cellulaire
(figure 3).

25

Figure 3. La voie de carcinogense du gne APC (71).

Le gne APC en association avec laxine et la GSK-3 (glycogen synthase kinase 3P)
se lie la -Catenine pour sa dgradation. -Catenine libre se lie au facteur TCF et
entrane la transcription des gnes Myc, Cycline D.

26

b. Gne P53
Les mutations du gne p53 sont clairement impliqus dans la squence
adnome-cancer et surviennent tardivement mais probablement avant lapparition
des mtastases. Les mutations du gne p53 marquent la transition de ladnome au
cancer et sont dtects dans plus de 50% des CCR sporadiques (72).
Ce gne suppresseur de tumeur, est situ sur le bras court du chromosome
17(17p).Cest le chef de file dans le contrle du cycle cellulaire. Il code pour une
protine rgulant de faon ngative le cycle cellulaire et de faon positive la mort
cellulaire programme (apoptose) (73).
La survenue dune altration de lADN dans une cellule en cycle stabilise la
protine p53 qui arrte les cellules en phase G1 (G1-S checkpoint) par lactivation
de protines inhibitrices de transcription tel que la p21(74). Cet arrt permet la
rparation de lADN avant la phase S. Toutefois, si les altrations sont trop
importantes pour tre rpares, la p53 induit

lapoptose par la transcription de

gnes comme le gne BAX (Bcl-2 associated X protein) (75) (figure 4).
Ainsi

la mutation du gne p53 est un point non retour pour la cellule

cancreuse.

27

Figure 4. La voie daction de la p53 (60).

28

2-Instabilit gnomique ou microsatellitaire MSI+ (61) :


Le phnotype MSI, initialement connu sous le terme de phnotype RER pour
replicator error, est secondaire une instabilit de squences microsatellites. Ce
sont des squences rptes de paires de base de

nuclotides codant pour des

protines impliques dans le systme de rparation de lADN MMR (mismatch repair


enzymes) (76-77).
Les gnes impliqus dans ce systme ont t identifis (61), les plus
frquemment en cause sont hMLH1 (human mutL homolog1 =gne homologue au
mutL isol chez Escherchia Coli), hMSH2 (human mutS homolog=gne homologue
au mutS isol chez Escherchia Coli) tait le premier gne MMR clon pour la
premire fois en 1993 par Klodner et al et publi simultanment par le groupe
Vogelstein et de la Chapelle (78). Les autres gnes sont hPMS1, hPMS2 (human mutL
homolog), hMSH6, hMSH3 et hMLH3.
Plusieurs mcanismes gntiques sont en cause :
a- Des mutations germinales ; atteignent les gnes de 1 ou plusieurs de ces
enzymes, ces mutations germinales sont caractristiques du syndrome HNPCC.
b- Des

mutations

somatiques ;touchent

ou

plusieurs

de

ces

enzymes,dtectables uniquement dans le tissu tumoral et non transmissibles,


dtectes dans les CCR sporadiques.
c- Des altrations fonctionnelles ; en absence de mutation dtectable par
exemple

par

hypermthylation

du

promoteur

correspondant,

entranant

linactivation de ce gne.
Ces gnes codent pour des protines impliques dans la rparation des
msappariements de bases de lADN, survenus durant la rplication.

29

Les erreurs des ADN polymrases sont frquentes au niveau des squences
microsatellites du gnome ainsi les drapages de la machinerie de rplication au
niveau de ces sites, capables de former des boucles, se traduisent selon que cellesci sont situes sur le brin matrice ou le brin en cours de synthse, par linsertion ou
la dltion de nuclotides. En labsence de rparation post rplicative efficace, ces
anomalies persistent et se transmettent lors de la rplication suivante entranant
lmergence et la persistance dallles de tailles diffrentes. La perte de ces
fonctions de rparation de LADN se traduit par un phnotype mutateur (79) (figure
5).

30

Figure 5. Mcanismes de rparation de lADN par les microsatellites MSI (79).

31

Les gnes de rparation travaillent en tandems. Linsertion ou la dltion peut


tre rpare par Muts

(heterodimer of NISH2 and MSH3) ou MutS(heterodimer of

MSH2 and MSH6) en association avec MLH1 et PMS2. La rparation dune seule base
nuclotidique ncessite la MutS.
Seulement 10 15 % des CCR sporadiques sont de phnotype MSI+ (80) par
inactivation somatique bi-alllique dun gne de rparation de lADN le plus souvent
par hypermthylation du promoteur du gne hMLH1(81-82) .
En revanche, 50 70 % des cancers survenant dans le cadre dun HNPCC
prsentent une mutation germinale de hMLH1ou hMSH2 tandis que la seconde copie
du gne est inactive par perte alllique ou par hypermthylation de la rgion
promotrice ou mutation ponctuelle dun des gnes MMR (83).
Les cancers MSI+ sont diplodes et montrent peu de pertes allliques (84).
Lorsque lun des gnes des MMR est altr, les squences microsatellites du gnome
deviennent les cibles des mutations somatiques de type insertion dltion. Ces
gnes codent pour le rcepteur de type II du TGF , pour le rcepteur de lIGF II, les
protines BAX, hMSH3 et hMSH6, le CDX-2, la caspase 5 et le rgulateur du cycle
cellulaire E2F4, MLH3.
La connaissance de ces mcanismes na pas seulement un intrt cognitif mais
apporte des informations utiles pour une meilleure prise en charge des malades
ainsi ltude du phnotype MSI+ est important pour identifier les malades atteints
dun syndrome HNPCC, afin de mettre en uvre des modalits de surveillance, de
traitement les plus adapts et proposer eux-mmes et leur famille un conseil
gntique efficace (112).

32

C Altrations gntiques des lsions prcurseurs des CCR :


1- Particularits des adnomes plans et festonns
Adnomes plans du colon (85):
Lidentification macroscopique de ces lsions est difficile et peut chapper
lexamen endoscopique. La dnomination fut donne pour la premire fois en 1985
par Muto et al, de discrtes surlvations de la muqueuse colique de moins d'1 cm
de diamtre surface plate ou dprime, d'aspect rythmateux correspondant
microscopiquement des adnomes dont la particularit rside dans l'paisseur du
tissu adnomateux qui n'excde pas le double de celle de la muqueuse saine
adjacente avec une architecture strictement tubuleuse.
Pour le cancer sporadique, des rsultats de biologie molculaire ont avanc
que les mutations du gne K-ras qui est prcoce dans les tapes de la filire
adnome-cancer est plus tardive dans ces lsions planes alors que la mutation de la
p53 est plus prcoce. Pour les cas familiaux ces adnomes plans ont t dcrits
dans le syndrome HNPCC et dans la forme attnue de la PAF.
Il faut distinguer les adnomes plans des lsions dprimes qui semblent
exceptionnelles.

Elles

comportent

rarement

un

contingent

adnomateux

et

constituent une lsion dysplasique ou un authentique cancer de novo .


Adnomes festonns (86).
Les polypes festonns correspondent un ensemble htrogne de lsions de
nature pithliale caractrises par le festonnement de la lumire des cryptes
responsable dun aspect en dents de scie la coupe. Ils comportent
classiquement les polypes hyperplasiques, les adnomes festonns et les polypes
mixtes.

33

Un nouveau type lsionnel a t rcemment dcrit, caractris par lexistence


de trs discrtes anomalies de la prolifration. La prsence de ces anomalies pose la
question de la nature vritable, hyperplasique ou adnomateuse, de ces polypes et
leur discrtion rend compte de la difficult du diagnostic diffrentiel avec les
polypes hyperplasiques classiques.
Certains polypes festonns seraient impliqus dans une nouvelle voie de
cancrogense colique, la voie des tumeurs festonnes, caractrise par une
hypermthylation de squences nuclotidiques cytosine- guanine au niveau de
promoteurs de certains gnes, notamment h-MLH1, BRAF et MGMT.
2- Foyers des cryptes aberrantes :
Ces lsions ont t rcemment dcrites comme des lsions prcurseurs du
CCR (87). Ces foyers de cryptes aberrantes sont lgrement en saillie par rapport la
muqueuse adjacente et sont mis en vidence par le bleu de mthylne en vido
endoscopie.
Trois types sont dcrits (88-89) ;
-les foyers de cryptes aberrantes typiques dont les cryptes ont
une lumire dilate.
-les hyperplasiques lumire festonne comme les
polypes hyperplasiques.
-les dysplasiques ressemblant aux adnomes dbutants.
La plupart de ces lsions sont observes dans le colon distal (colon
descendant, sigmode et rectum) et surviennent chez des patients prsentant une
polypose familiale, un cancer colorectal sporadique ou des maladies du colon
bnignes (38%) (89-90).

34

La prvalence et le nombre des cryptes aberrantes augmentent avec lage. Les


foyers des cryptes typiques ont un index mitotique normal. En revanche, un index
de prolifration lev caractrise les foyers de cryptes aberrantes hyperplasiques et
dysplasiques (91).
Le gne K-ras est trs frquemment mut dans les foyers des cryptes
aberrantes typiques ou hyperplasiques, par contre peu frquent dans les cryptes
aberrantes dysplasiques (92). Il semble que les lsions prsentant une mutation du
gne K ras aient un potentiel volutif faible ou nul compar celles de type
dysplasiques et pourraient rgresser par apoptose (93).
Quant la mutation du gne APC au niveau de ces cryptes, elle nest retrouve que
dans 5% (94).
Jen et al suggrent que les mutations du gne APC pourraient tre troitement
associs la survenue de la dysplasie dans ces lsions.
Lexistence dune instabilit des microsatellites dans les foyers des cryptes
aberrantes, na t rapporte que par deux publications (95-96).
Les foyers des cryptes aberrantes prsentent donc un certain nombre
daltrations phnotypiques et molculaires qui les rendent importantes dans la
comprhension des vnements prcoces de la carcinogense du colon distal et
soutiennent lhypothse de leur rle prcurseur de certains CCR (97).

35

3-MICI et CCR (98).


Le cancer sporadique et le cancer associ aux MICI ont une origine
histologique commune reprsente par des lsions pithliales dysplasiques.
Cependant, et contrairement au CCR sporadique, o la squence adnome-cancer
est habituelle, le cancer en cas de MICI survient sur des lsions planes ou plus
rarement surleves appeles dysplasia-associated lesion or mass (DALM).
Dans les cancers associs aux MICI, on retrouve les altrations gntiques
dcrites en cas de cancer sporadique. Cependant, la squence des vnements
semble diffrente : en cas de cancers sur MICI, les anomalies de p53 surviennent
plus prcocement et les mutations du gne APC plus tardivement qu'au cours du
cancer sporadique. Par contre, les anomalies du contenu en ADN (aneuplodie)
surviendraient prcocement dans les deux situations cancreuses. Le rle de
l'inflammation chronique, en particulier des radicaux libres produits, dans
l'apparition

des

anomalies

gntiques

est

suggr

par

diffrents

travaux

fondamentaux.

36

D- Synthse de ltiopathognie des CCR

Carcinogense colorectale
80%

15%

Voie LOH =

Voie MSI =

Perte alllique

Instabilit
microsatellitaireee

Muqueuse normale

Muqueuse normale

5%

Autres

Sur Cryptes aberrantes


MICI
Autres polyposes

Mutation APC/Bcatenine
(5q)

Altration des gnes de


rparation de lADN
(hMLH1, hMSH2)

Hyperprolifration

Mutation

Absence de rparation de lADN

K-ras
(12p)

Adnome
Perte DCC, SMAD

Accumulation dautres
mutations gntiques

Mcanismes gntiques
variables

Mutation p53 (17p)

Carcinome colorectal
37

III- DIAGNOSTIC DES CCR


A-Aspects cliniques (4):
Le diagnostic de cancer colique est port devant des symptmes dans prs de
71 % des cas. Les douleurs abdominales sont vagues, localises au cadre colique, ou
voluent par crises daggravation progressive et cdent par une dbcle de selles ou
de gaz, traduisant la mise en tension intermittente du cadre colique en amont dune
lsion stnosante. Les douleurs rvlent plus souvent un cancer du clon droit.
Les troubles du transit sont frquents sous la forme dune diarrhe rebelle,
dune constipation inhabituelle, ou dune alternance de diarrhe et de constipation.
Locclusion intestinale est rare. Les troubles du transit et les rectorragies
rvlent plus frquemment les cancers coliques gauches.
Lattention doit tre attire sur une modification rcente du transit intestinal.
Les hmorragies intestinales sont souvent peu abondantes mais rptes,
spontanes ou favorises par un traitement anticoagulant. Le mlna rvle une
lsion en amont de langle colique droit, la rectorragie nest pas localisatrice. Toute
hmorragie intestinale basse, mme en prsence dune pathologie proctologique,
impose une exploration.

38

Autres signes cliniques :


Linterrogatoire prcise les antcdents carcinologiques personnels et
familiaux la recherche dune maladie hrditaire, et permet la ralisation dun
arbre gnalogique. La tumeur est rarement accessible la palpation. Une
adnopathie de Troisier doit tre recherche.
Les touchers pelviens peuvent mettre en vidence une tumeur prolabe dans
le cul-de-sac de Douglas, ou des nodules de carcinose pritonale. Une altration
de ltat gnral est assez frquente.
Une hpatomgalie avec hpatalgie, ictre ou ascite voque des mtastases
hpatiques.
Une occlusion intestinale, une ascite ou des masses abdominales peuvent
rvler une carcinose pritonale. Le cancer colique peut tre rvl par des
mtastases pulmonaires (douleur thoracique, dyspne), par une perforation (tableau
de pritonite) ou une stnose (tableau docclusion). Une symptomatologie danmie
ou une fivre inexplique peut conduire au diagnostic de cancer colique.
Lexploration dune anmie microcytaire est le mode de diagnostic de 10 %
des cancers du colon.
Actuellement, le diagnostic des CCR se fait prcocment grce au dpistage.

39

B- Aspects paracliniques :
1-Moyens radiologiques et endoscopiques.
Diagnostic positif :
Coloscopie
Cest lexamen diagnostique de rfrence du cancer colique, avec une
sensibilit de 96,7 % et une spcificit de 98 % (99). Elle visualise directement la
muqueuse

colique,

permet

les

prlvements,

et

la

rsection

de

lsions

prnoplasiques ou noplasiques. Elle explore la totalit du colon dans 80 95 %


des cas. Elle est indispensable la recherche des adnomes et adnocarcinomes
synchrones. Cependant, 15 27 % des adnomes plans ou de moins de 1 cm
passent inaperus lors dun premier examen, et une mauvaise qualit de la
prparation colique, certaines localisations anatomiques (rectum, ccum, angles
coliques) ou des adnomes coliques multiples sont aussi sources de faux ngatifs
(100) .
La prvalence des adnocarcinomes coliques synchrones est de 3 10 %, et
celle des adnomes avoisine 50 % (101). De 10 42% des cancers synchrones sont
diagnostiqus en propratoire. La coloscopie est suprieure aux autres examens
pour rechercher ces lsions, dont la prsence peut modifier le geste chirurgical.
Les indications de cet examen ont t largement analyses par diffrentes
tudes randomises et valides par lASGE (American society for gastrointestinal
endoscopy) rservant la coloscopie la prsence de symptmes digestifs.
Par ailleurs les essais randomiss de Funen, Nottingham et de la rgion
Bourguinone ont dmontr une baisse de la mortalit par CCR dans les populations
soumises une coloscopie suite un dpistage par test hmocult.

40

Une analyse mulivarie mene par le dpartement de lIsre en 1996, a port


sur 1779 coloscopies. Leurs indications taient : des douleurs abdominales et/ou
des troubles du transit (40 %), un suivi de pathologie colique (22 %), des rectorragies
(18 %), des antcdents familiaux de cancer colorectal (10 %), une anmie, une
altration de ltat gnral ou la prsence de mtastases(4 %), un test de recherche
de sang dans les selles positif (3 %).
La prsence dune pathologie colique tait significativement lie lge (11 %
aprs 50 ans contre 3 % avant), au sexe (10 % chez les femmes et 15 % chez les
hommes) et au motif de prescription : aprs 50 ans, les taux de tumeurs daspect
malin et de polypes 10 mm taient de 27 % en cas danmie ou daltration de
ltat gnral, de 21 % en cas de rectorragies, de 20 % en cas de test Hmoccult
positif, de 8 % en cas de symptmes digestifs et de 2 % en cas dantcdents
familiaux de cancer colorectal (102) (tableau 2).

41

Tableau 2. Rsultats des coloscopies selon les motifs de prescription (hommes et


femmes de 50 ans et plus). Enqute prospective dans le dpartement de lIsre
(juin-juillet 1996).

42

La coloscopie est parfois impossible ou incomplte en propratoire, et doit


tre ralise de nouveau dans les 3 6 mois suivant lintervention.
La rectosigmodoscopie est propose pour le dpistage des tumeurs
rectosigmoidiennes. Ralisable sans anesthsie aprs un simple lavement, cet
examen est mal tolr dans 28 % des cas, rate certains polypes en raison du mode
de prparation, et nexplore le colon jusqu langle gauche que dans 66 % des cas .
Il prsente les mmes risques de complication que la coloscopie totale. Enfin, la
dcouverte

dune

lsion

ncessite

la

ralisation

dune

coloscopie

totale

secondairement.
La rectosigmodoscopie savre donc peu utile comme moyen de dpistage et
de diagnostic.

La vido-endoscopie et chromoscopie (103).


Au cours des dernires dcades, les experts japonais ont mis en vidence la
contribution importante de la combinaison de la chromoscopie et de lendoscopie
optique grossissante et haute rsolution pour dterminer si une lsion colorectale
est ou non noplasique. Les endoscopes optique grossissante permettent une
image agrandie de la surface muqueuse variant de 1,5 150 fois.
En chromoendoscopie, les colorants les plus utiliss sont lindigo carmin et le
bleu de mthylne. Kudo et al, en 1996, furent les premiers investigateurs
proposer une classification des diffrents aspects des zones colores des lsions
colorectales .

43

Ils ont propos le terme de classification selon le relief des puits . Cette
classification distingue 5 aspects de surface. Les puits de type I et II correspondent
du tissu hyperplasique tandis que les lsions de type III V incluent des cryptes
observes dans le tissu noplasique. Le type V est frquemment associ des
lsions malignes alors que les types III sobservent souvent au niveau de lsions
dprimes de cancer prcoce.
Son intrt rside aussi dans ltablissement dun diagnostic diffrentiel entre les
lsions dprimes et les lsions planes colorectales.

Coloscopie virtuelle
Elle correspond la reconstruction virtuelle du clon partir dun examen
tomodensitomtrique (TDM) multibarettes ou dimagerie par rsonance
magntique (IRM) (104). Elle ncessite une prparation colique de qualit, et ne
permet pas de diffrencier des stercolites de lsions muqueuses. Elle ne permet pas
la ralisation de prlvements histologiques, et mconnat les adnomes plans fort
potentiel dgnratif. Le temps de traitement des images est encore assez long. Cet
examen pourrait supplanter le LB dans les indications qui lui restent (102) et surtout
devenir le gold standard en matire de dpistage des CCR.

44

Lavement baryt (LB)


Il correspond une opacification rtrograde du colon par de la
baryte. Le cadre colique est correctement visualis dans 89 95 % des cas. Cet
examen ne permet pas danalyse histologique des lsions visualises. Sa sensibilit
en double contraste est de 84 % pour le diagnostic de cancer du clon, et sa
spcificit de 97,5 %, identique celle de la coloscopie. Les sensibilits du LB double
contraste et de la coloscopie sont respectivement de 32 et 88 % pour les cancers
stade 0 et I, de 79 et 96 % pour les stades II et de 81 et 100 % pour les stades III
(106). Cest une technique qui est trs peu utilise actuellement.

Bilan dextension (4)


Des mtastases synchrones, essentiellement hpatiques ou pulmonaires, sont
prsentes dans 20 30 % des cas. Les examens prcisent lindication dune
intervention et la technique opratoire, et ont une valeur pronostique ou de
rfrence pour la surveillance ultrieure. Le bilan prthrapeutique standard
conseill par la confrence de consensus franaise associe une radiographie
thoracique et une chographie abdominale.

45

Echographie abdominale :
Sa sensibilit pour la dtection des mtastases atteint 94 % pour les lsions plus
de 2 cm et diminue ensuite avec la taille des lsions (107).
Elle est amliore par lutilisation de produits de contraste. Cet examen peut dceler
des mtastases pritonales, ovariennes ou ganglionnaires rtropritonales.
Lchographie peropratoire est plus sensible pour la dtection des mtastases
hpatiques que lchographie transparitale, la TDM ou la palpation peropratoire.
Tomodensitomtrie abdominale :
La TDM abdominale a une sensibilit de 73 % dans la dtection des mtastases
hpatiques, de 61 % pour la dtection de la tumeur, et de 26 % pour les
adnopathies. La TDM sous-estime souvent
lextension des mtastases extrahpatiques intra-abdominales, avec un taux de
faux ngatif dpassant 25 % (108).
Imagerie par rsonance magntique :
LIRM a une sensibilit voisine de la TDM dans la dtection des mtastases
hpatiques, et mme suprieure dans la localisation et la caractrisation de ces
lsions aprs injection de produit de contraste superparamagntique (109) . Elle
savre moins performante pour les mtastases extrahpatiques.

Radiographie thoracique :
Le clich thoracique reste lexamen de premire intention dans la dtection
des mtastases pulmonaires en raison de sa facilit de ralisation. Sa fiabilit est
infrieure lexamen TDM.

46

Tomodensitomtrie thoracique
La TDM thoracique complte le clich radiologique standard en cas de doute
sur une localisation secondaire pulmonaire. Ces mtastases se prsentent
typiquement comme des formations nodulaires bien limites, sans calcifications,
avec un centre parfois hypodense. Cet examen est indispensable si leur rsection est
envisage. La TDM est un examen reproductible et comparatif intressant dans le
suivi, sous traitement, ou aprs chirurgie de mtastases pulmonaires.

Recherche de mtastases osseuses :


Les mtastases osseuses concernent environ 4 % des malades. Leur recherche
nest pas systmatique. Elle simpose devant des douleurs osseuses, des fractures
ou tassements vertbraux pathologiques. Les clichs radiologiques standards sont
associs une scintigraphie osseuse. Le recours la TDM et lIRM est parfois
ncessaire, selon les localisations.

Recherche de mtastases crbrales


Les

mtastases

crbrales

synchrones

sont

extrmement

rares.

Leur

recherche, motive par la prsence de signes neurologiques, repose sur lexamen


TDM crbral avec injection de produit de contraste, et de plus en plus souvent sur
lIRM.

47

Immunoscintigraphie lACE (CEA-scant)


Cette technique dimagerie utilise linjection danticorps monoclonaux murins
dirigs contre les antignes tumoraux (anti-ACE) marqus par un isotope radioactif.
Cest un outil utile au
diagnostic dune noplasie primitive endoscopiquement non identifiable, ou la
dtection prcoce des rcidives locorgionales (110). Dans 30 % des cas, des
anticorps antimurins apparaissent limitant lutilisation ultrieure de cet examen.

Tomographie par mission de positon (PET-scan).


Le PET-scan aprs injection de fluoro-doxyglucose est une technique
dimagerie rcente plus sensible que lexamen TDM, et capable didentifier dans 30
% des cas une extension intra-abdominale extrahpatique mconnue par les autres
techniques dimagerie (111). Pour le cancer colorectal, son rle principal est le bilan
doprabilit et dextension, en cas de rcidive et de mtastases. Sa sensibilit est sa
spcificit sont respectivement de 96 % et 99 % pour les localisations hpatiques, et
de 94 % et 97 % pour les localisations pelviennes. Cet examen peut montrer avant
les autres les rcidives, et diffrencie les squelles thrapeutiques des rcidives
locales, vitant les interventions chirurgicales exploratrices.

48

2-Moyens biologiques.
lhmoccult.
Le test Hmoccult est un moyen de dpistage simple,

sans danger et peu

coteux. Lorsque le test Hmoccult est ralis sans rgime alimentaire et lu sans
rhydratation, le taux de positivit dans une population de plus de 50 ans est en
moyenne de 2 %. Il a une spcificit de 98 99 % et une valeur prdictive positive
voisine de 10 % pour un cancer et 30 % pour un adnome (112).

Marqueurs tumoraux.
Ils ne sont ni sensibles ni spcifiques pour le diagnostic de ladnocarcinome
colique. Ils ont un intrt dans certains adnocarcinomes peu diffrencis atteignant
conjointement lovaire et le clon sigmode sans que les autres investigations
naient pu prciser lorgane initialement atteint. Ils reprsentent plutt un outil de
dpistage prcoce des rcidives, et dvaluation de la rponse aux traitements. Le
taux dACE propratoire est inconstamment augment, notamment dans les
tumeurs peu diffrencies ou de petite taille. Une augmentation au-del de 20
ng/mL est vocatrice dune maladie volue ou mtastatique. Elle est associe un
taux de rcidive postopratoire plus lev et reprsente, stade gal, un facteur de
pronostic pjoratif (113). Le dosage du CA 19-9 a peu dintrt pratique dmontr

49

IV- Etude anatomopathologique


Techniques et rsultats (114).

1- Technique de prparation :
La fixation soppose la dshydratation prmature des cellules et surtout
la putrfaction des tissus.
Les fixateurs utiliss sont :
Le liquide de Bouin
Cest un fixateur mlang compos de :
- solution aqueuse sature dacide picrique : 75 ml.
- Formol du commerce : 25 ml.
- Acide actique glacial : 5 ml.
Ce fixateur est de moins en moins utilis puisquil dnature les tissus, lacide
picrique casse les molcules dADN et ces cassures modifient artificiellement la
longueur des microsatellites, simulant des erreurs de rplication RER. Une fausse
interprtation positive du test RER est alors possible avec les consquences vaines et
coteuses que cela entrane en provoquant indment une recherche de mutation
constitutionnelle.
La solution aqueuse daldhyde formique 10 %.
Elle correspond en fait au mlange de 1 volume dune solution mre
industrielle appele improprement formol pur (qui est 40 %) dans 9
volumes deau du robinet.

50

AFA
Il correspond un mlange fait de :
-5 % Acide actique.
-40% Ethanol.
-5 % Formaldhyde.
- 40 % deau.
Actuellement, il est considr comme le fixateur de rfrence.
La dure de la fixation dpendra de la taille du prlvement 5 12 heures
pour une petite biopsie et 24 heures pour une pice opratoire .Elle ne devrait pas
excder les dlais requis pour une tude histologique correcte et pour ne pas
interfrer avec les marqueurs immunohistochimiques.
Quel que soit le fixateur utilis, la fixation doit tre prcoce, dans un volume
de fixateur suffisant (au moins 10 fois le volume de la pice) et dans un rcipient
assez grand pour ne pas dformer le prlvement.
Les prlvements seront inclus en paraffine aprs une tape denrobage
pralable par passage de chaque prlvement dans une srie de solvants organiques
qui le dshydratent et dissolvent les graisses figures intratissulaires permettant
limprgnation de la paraffine dans le tissu.
Les prlvements seront coups grce un microtome comportant un rasoir.
Ainsi des coupes de 4 5 microns dpaisseur sont obtenues. Cette paisseur
permet aux rayons lumineux du microscope de traverser le prlvement et dviter
les superpositions cellulaires. La coupe est ensuite tale sur lames de verre.

51

Le tissu sera color laide de colorants basiques.La coloration usuelle est


trichromique associe toujours un colorant nuclaire (hmatine,hmatoxyline), un
colorant cytoplasmique (osine, rythrosine) et souvent un colorant du tissu
conjonctif (Safran).
La coupe ainsi colore, est alors protge dfinitivement par une lamelle de
verre colle laide dun produit synthtique transparent.
La dure totale de la technique est de 2 3 jours mais elle est en fait variable
selon la taille des prlvements, lurgence de certains diagnostics.

2- Etude cytologique.
Les talements cytologiques concernent :
Ponction laiguille fine guide sous chographie ou choendoscopie dun
ganglion ou dune masse en cas de mtastases hpatiques ou une carcinose
pritonale.
Liquide dpanchement : ascite, pleursie ou autres la recherche de cellules
noplasiques.
Lexamen cytologique se fait aprs coloration des cellules par diffrentes
colorations en fonction des fixateurs utilises et des affinits des cytopathologistes ;
coloration de May Grunwald Giemsa , coloration de Papanicolaou, coloration de
Harris Schorr. Des marquages immunocytochimiques peuvent tre galement
pratiqus.

52

3- Etude histologique.
a- Type de Prlvements.
Il peut sagir de prlvements biopsiques ou de pices opratoires.
Biopsies.
- Biopsie sous endoscopie.
Elle est guide par endoscopie et prsente un intrt capital dans le diagnostic
des CCR. Linterprtation de cette biopsie ncessite une orientation correcte des
prlvements qui de prfrable lors de linclusion, soient

poss sur un papier

bristol ou un film radiologique pendant une minute, la face muqueuse tourne en


haut ainsi la biopsie saccolera au support et plonger lensemble dans le fixateur.
Il faut noter la topographie des prlvements, compter leur nombre et les
inclure sur leur face latrale.
Cette technique peut concerner des biopsies simples, des polypectomies ou
des mucosectomies.
Pices chirurgicales (115):
Les prlvements tissulaires seront toujours effectus aprs une tude
macroscopique dtaille qui orientera les prlvements destins tre tudis au
microscope.
En effet la pice, aprs tre identifie et numrote, elle sera ouverte sur le bord
antimsocolique puis nettoye laide dun faible jet deau courante avant dtre
finalement tale.

53

Par la suite ;
-Il faut

prciser le type dexrse : colectomie droite, gauche,

totale,

sigmodienne ou amputation abdomino-prinale.


- Orienter la pice.
- Donner les dimensions de la pice dexrse et des autres segments digestifs
rsqus (longueur et circonfrence.).
- Pour la tumeur prciser :
- le site anatomique (colon droit, colon transverse, colon

gauche, colon

sigmode, rectum).
- les dimensions ; hauteur, largeur, paisseur (mesure au point dextension
maximum).
- lextension par rapport la circonfrence au 1/4,1/2 ,3/4 ou 4 /4 : tranche
de section la plus proche de la marge circonfrentielle.
- les marges longitudinales mesures le long du tube, cest--dire la marge
proximale et la marge distale quand la pice est oriente ou la distance entre un
pole de la tumeur et la tranche de section la plus proche quand la pice nest pas
oriente.
- laspect de la tumeur ; bourgeonnant, ulcrant, infiltrant, plan.
- Dcrire les autres lsions associes ; ulcration, fistule, stnose, congestion,
perforation.
- Prciser si prsence de nodules piploiques et les prlever.Lexamen
histologique de qualit ncessite au minimum trois plans de coupe sur la tumeur.

54

Les plans de coupe doivent tre raliss perpendiculairement au grand axe de


la pice. La suspicion dextension la surface pritonale ncessite des
prlvements supplmentaires.
Des coupes seront galement faites au niveau de la paroi colique entre la
tumeur et la limite de rsection distale.Des prlvements frais de la tumeur seront
maintenus part et congels pour une ventuelle tude ultrastructurale ou
cytogntique.
En cas dappendicectomie associe, il faut effectuer des rondelles de 0,3 cm
au niveau de la partie moyenne et de la base dimplantation. Lextrmit libre sera
coupe longitudinalement.
En cas damputation anorectale, les prlvements des lsions se feront de la
mme manire que prcdemment. Les prlvements de la marge anale doivent
intresser le sphincter anal et le tissu conjonctivo-adipeux sous jacent.
La section chirurgicale proximale sera incluse part. Ltude de la section
chirurgicale distale ncessite des prlvements intressant la section cutane et la
section du tissu hypodermique sous jacent aprs badigeonnage lencre de chine.
Le msocolon de la pice opratoire doit tre dtach de la pice et les
ganglions seront prlevs.
La prsence ou non de polypes doit tre mentionne ; il faut prciser leur
taille, leur caractre sessile ou pdicul. Le polype sessile sera coup en
moiti longitudinalement aprs avoir identifier la base dimplantation chirurgicale
qui est large. Le polype pdicul a la forme dun arbre dont
le tronc correspond au pdicule, il faut dabord inclure la base dimplantation puis le
couper longitudinalement.

55

b- Aspect macroscopique.
Laspect macroscopique est trs variable et dpend de la phase de
tumorogense au cours de laquelle le diagnostic a t port.
- Les lsions de petite taille (1-2 cm) apparaissent habituellement rouges,
granuleuses, et rappellent les lsions adnomateuses. Leur consistance est variable
selon les proportions de carcinome, dadnomes, de stroma desmoplastique. Avec
lextension du cancer, la lsion est ferme, plus ple.
- Les lsions plus larges peuvent prsenter trois aspects :
1- Exophytique (surtout dans le ccum et le colon droit ascendant) causant
des phnomnes obstructifs.
2-

Les

adnocarcinomes

du

transverse

et

du

colon

gauche

sont

habituellement infiltrants et ulcriformes. La tumeur peut tre aussi volumineuse


que la portion, et peut stendre dans la paroi, la traverser pour gagner les organes
de voisinage (intestin grle, estomac). Parfois, une ncrose centrale et une ulcration
peuvent entraner perforation et pritonite.
3- Les lsions circonfrentielles, stnosantes, surviennent plus volontiers au
niveau du colon transverse et gauche. Laspect est radiologiquement celui dune
lsion en trognon de pomme . Les tumeurs rduisent la lumire, dtruisent les
plans musculaires, un aspect bien observ la coupe de la lsion.

56

MING classe les cancers coliques en : (115)


Type polypode, masse exophytique luminale.
Type extensif (fungating).
Type ulcrant.
Type diffus infiltratif.
Une catgories distincte doit tre mentionne : le carcinome plan prcoce , lsion
peu surleve, dcrite par les Japonais, de 4-45 mm de dimension. Ce type de
lsions a t identifi par les sections sries de lintestin. Une grande majorit nest
pas en relation avec une lsion adnomateuse. Dans 41% des cas, le cancer est
limit la muqueuse, une invasion sous muqueuse tant retrouve dans 50% des
cas. Linvasion lymphatique et vasculaire est possible.

57

c. Aspect microscopique (117).


Le compte rendu anatomopathologique, doit comporter les renseignements
suivants :
Le type histologique selon la classification de lOMS 2000.
Lenvahissement en profondeur : est fond sur la classification p TNM de
lUICC qui permet de classer les tumeurs en :

Tis Carcinome in situ : tumeur intrapithliale ou envahissant la lamina propria


(intramuqueuse) sans extension la sous-muqueuse travers la muscularis
mucosae.
T1 Tumeur envahissant la sous-muqueuse sans la dpasser.
T2 Tumeur envahissant la musculeuse sans la dpasser.
T3 Tumeur envahissant travers la sous-muqueuse la sous sreuse sans
atteindre le revtement msothlial et le tissu pricolique non pritonalis.
T4 Tumeur perforant le pritoine viscral et/ou envahissant les organes de
Voisinage.

58

Les limites de rsection chirurgicale :


Labsence de rsidus tumoraux microscopiques sur lensemble des limites
permet dans le schma de Hermanek de classer la tumeur en R0 et considrer la
rsection chirurgicale comme tant curative.
Pour les cancers du rectum la frquence des rcidives locorgionales est
directement fonction de la qualit dexrse locale et la prsence ou non de rsidus
tumoraux aprs exrse du msorectum. La marge circonfrentielle ou latrale ou
radiaire, est la mesure en millimtres de la distance existant entre la zone
dextension maximum de la tumeur et la section chirurgicale.
Si cette distance est moins de 1mm, on considre quil y a envahissement
tumoral de la marge circonfrentielle et donc rsidu tumoral microscopique et la
tumeur est classe R1.Pour une analyse prcise, il est recommand de tatouer
lencre de chine la surface du msorectum en regard de la tumeur.
Pour le cancer du colon, le problme est complexe, Stepherd et al ont
dmontr

que

pour

les

adnocarcinomes

coliques

le

risque

de

rcidive

intrapritonale est li lextension par rapport la surface pritonale. Ainsi 4


groupes sont distingus ;
-Les tumeurs distance du revtement pritonal.
- Les tumeurs proches.
- Les tumeurs atteignant ce revtement.
- Les tumeurs le dpassant.

59

La marge circonfrentielle se dfinit dans ce cas comme la mesure en


millimtre de la distance existant entre la zone dextension maximum de la tumeur
et la surface pritonale. Le groupe 4 peut tre individualis par analyse cytologique
du liquide de lavage de la cavit pritonale. Mais ce qui est difficile prciser cest
la valeur pour laquelle la limite circonfrentielle peut tre considre saine ; sil ny a
pas datteinte pritonale ou si par analogie avec le cancer rectal la valeur de la
marge est moins de 1 mm.
Lextension ganglionnaire :
Le compte rendu histologique doit prciser le nombre de ganglions examins
et le nombre de ganglions envahis. Leur situation pricolique, pdiculaire ou apicale
nest plus mentionne dans la dernire classification p TNM.
N0 Absence de mtastase ganglionnaire rgionale.
N1 Mtastase dans 1 3 ganglions lymphatiques rgionaux.
N2 Mtastase dans 4 ou plus ganglions lymphatiques rgionaux.
Nx Statut ganglionnaire non valuable.
Tous les ganglions doivent tre prlevs et examins sparment Lexamen de
8 12 ganglions est hautement recommand. La confrence de consensus sur les
cancers colorectaux a retenu un chiffre de 8 (117). Lexamen de 12 ganglions
permet thoriquement de dtecter 92 % des mtastases et lexamen de 20 ganglions
en dtecte 100%. Lexamen de petits ganglions ne doit pas tre nglig.

60

Cependant toutes les pices de rsection ne contiennent pas le nombre requis


des ganglions .Ce nombre dpend du volume du msentre rsqu, de la
localisation tumorale, dun ventuel traitement antrieur (le nombre des ganglions
diminue aprs chimiothrapie ou radiothrapie), mais galement du soin apport
par le pathologiste la dissection macroscopique.
Embols vasculaires.
Seul lenvahissement des veines extramurales ayant une couche musculaire
continue doit tre considr.
Envahissement des gaines prinerveuses.
Description des lsions associes.
Elle comprend la description de la polypose, dadnomes avec le degr de
dysplasie,

polypes

hyperplasiques, prsence

de

rsidus

adnomateux

pri-

tumoraux, diverticule, lsions de rectocolite hmorragique ou de crohn


La notion de rsidu tumoral est prcise pour les cancers du rectum.
Limites dexrse toutes saines : absence de rsidu tumoral : R0.
Limites dexrse non saines quand il existe des rsidus tumoraux microscopiques
sur une ou plusieurs limites dexrse : R1.
Prsence de rsidu tumoral macroscopique mentionn par le chirurgien : R2.

61

4-Ltude histochimique.
Cette technique a pour but de rvler sur coupes histologiques la prsence de
certains corps moyennant diffrentes ractions chimiques qui seront rvles par
des colorations spciales. Actuellement, elle est trs rarement utilise.
Les colorations les plus utilises en matire de CCR sont :
- Le PAS (periodic acid sciff) et le bleu Alcian.
- Largentation selon Grimlius.
- La coloration de Fontana.

5-L immunohistochimie.
Limmunohistochimie consiste mettre en vidence divers constituants
cellulaires et tissulaires ayant les proprits dun antigne, grce des anticorps
spcifiques.
Ces

anticorps

sont

obtenus

soit

par

immunisation

dun

animal

(souris,lapin)-il sagit alors danticorps polyclonaux-,soit par technique des


hybridomes (fusion de plasmocytes tumoraux et de cellules sensibilises contre un
antigne ).Ces hybrides produisent un seul type danticorps monoclonal.
Les anticorps polyclonaux et monoclonaux sont coupls des molcules
fluorescentes

(isothiocynate

de

fluorescine,

rhodamine),

ou

des

enzymes

(peroxydase), pouvant tre rvl par un substrat spcifique. Ces techniques


dimmunomarquage peuvent se faire sur des coupes de tissu congel -80C ou sur
coupes de tissu fix et inclus en paraffine.
Les mmes techniques dimmunomarquage peuvent tre utilises sur des
prparations cytologiques.

62

Lintrt de limmunohistocimie : diagnostique, pronostique et thrapeutique.


Plusieurs marqueurs IHC sont utiliss :
La cytokratine.
Ces protines cytoplasmiques sont exprimes par les cellules pithliales
normales et leur expression est maintenue par les cellules qui ont effectu une
transformation cancreuse.
Chromogranine A.
La Chromogranine A est considre actuellement comme le meilleur marqueur
gnral des TNE,
Lantigne leucocytaire commun LCA.
Il est exprim dans les lymphomes.
La protine PS100.
Drive du tissu crbral , la protine PS100 est une protine de structure de
21 Kd. Dans les cancers colorectaux, elle est exprime dans les mlanomes et
rarement dans les tumeurs stromales.
La p53 (118):
A ltat normal le gne p53 localis sur le chromosome 17p13 (gne
suppresseur de tumeur) , code pour une protine p53 dite sauvage qui a une demivie trs brve et ne peut tre dtecte en immunohistochimie. En cas de mutation du
gne p53, la protine p53 a une demi-vie plus longue et devient dtectable par
immunohistochimie : la protine est surexprime.

63

Lexpression de la p53 est un marqueur de dysplasie et son interprtation selon


certaines tudes rcentes repose sur deux variables :
- la localisation de limmunomarquage : limit au 1/3 infrieur des cryptes,
intressant les 2/3 ou la totalit de la hauteur cryptique.
- lintensit : faible, modre ou importante.
Lintensit du marquage est corrl au degr de dysplasie (selon des tudes
amricaines menes sur une srie dadnomes coliques, lintensit est importante
dans les dysplasies de haut grade).
Lantigne Ki 67 (115) :
Lantigne Ki 67 est un antigne nuclaire qui est exclusivement exprim dans
les cellules qui sont engages dans le cycle cellulaire , c'est--dire au cours des
phases G1,S,G2,ou M, et nest pas prsent dans les cellules en phase G0 ou dans les
cellules bloques.
Son expression est maximale en phase S et lors du passage de G2 M.
Ltude en immunohistochimie seffectue sur coupes de tissu inclus en paraffine de
lantigne Ki67, reconnu par lanticorps Mib1.
Le rapport du nombre de cellules tumorales marques sur le nombre total de
cellules exprim en pourcentage, correspond au coefficient de prolifration au
labeling Index.
Le calcul du nombre de cellules marques peut se faire manuellement, en
comptant 1000 2000 cellules tumorales, par analyse dimage, ou par estimation
globale lil.
Un

score

suprieur

10%

est

considr

comme

le

meilleur

signe

immunohistochimique en faveur de la malignit. Effectivement le Ki 67 est considr


comme le marqueur le plus fiable de la prolifration cellulaire.

64

Dans le cas des lsions colorectales, lintrt dutiliser le Ki 67 est essentiellement


dans le diagnostic et le grading de la dysplasie.
Selon des tudes utilisant le Ki67 dans la dtection de la dysplasie, menes
par Anderson et al ainsi que Noffsinger et al, lexpression exclusive du Ki67 au
niveau du tiers infrieur de la crypte limine le diagnostic de la dysplasie.
Dans 3 cas lexpression du Ki 67 intressait toute la hauteur de la crypte, dans
des zones non dysplasiques, explique par une raction inflammatoire aigue
associe. Ce qui suggre lintrt dutiliser lexpression combine de la P53 et du Ki
67 dans la mise en vidence de la dysplasie pour des rsultats plus fiables.
Instabilit microsatellitaire MSI +(61).
LImmunohistochimie permet dtudier lexpression tissulaire des enzymes de
rparation de lADN. Les altrations les plus frquentes des gnes codant pour ces
enzymes de rparation des msappariements sont des mutations inactivatrices
(dcalage du cadre de lecture par dltion ou insertion de bases provoquant
lapparition dun codon stop).
Il est donc possible de dmontrer une perte dexpression de ces protines au
sein des cellules tumorales par comparaison avec

les cellules normales de

voisinage. Trois protines peuvent tre actuellement dtectes : hMLH1, hMSH2,


hMSH6.
Les anticorps disponibles dans le commerce peuvent tre appliqus sur des
coupes de tissu fix dans le formol. La muqueuse normale sert de tmoin positif : le
marquage est nuclaire, prdominant la partie basse des cryptes ou dans les
centres germinatifs des follicules lymphodes.
Dans les cancers sans instabilit (MSS), le marquage nuclaire est prsent dans
lensemble des cellules tumorales, alors que dans les cancers avec instabilit (MSI +)
il existe le plus souvent une extinction du signal immunohistochimique.

65

Cette tude IHC oriente la technique de squenage de lADN, ainsi une fois
quune extinction nuclaire est dtecte par limmunohistochimie au niveau dun
des gnes de rparation de lADN, ceci oriente vers laltration gntique pour un
squenage cibl.

6-Biologie molculaire (116).


a- Cytogntique.
La cytogntique reste une technique de pointe pratique le plus souvent dans
les laboratoires de recherche.Elle

prsente non seulement un intrt dans le

diagnostic des CCR, mais aussi une place importante dans le pronostic, la
thrapeutique et la prvention. Ainsi ltude du gnotype est une des stratgies pour
identifier les malades ayant une prdisposition gntique, afin de mettre en uvre
les modalits de surveillance et de traitement les plus adaptes et de proposer ,
eux mmes et leurs familles un conseil gntique efficace.
Les avances les plus rcentes de la cytogntique molculaire concernent la
possibilit de rechercher des dsordres gnomiques non plus directement par
lobservation chromosomique mais par lutilisation directe de lADN brut lors de
techniques dhybridation gnomique comparative (CGH) parmi lesquelles, la microCGH, utilisant un support depuces ADN, jouera trs certainement un rle majeur.

66

LA FISH :
Ds le dbut des annes 90, les cytognticiens ont dcouvert de nouveaux
outils de la biologie molculaire reprsents par les sondes (figure4). Ces dernires
sont des fragments dacide nuclique spcifiques de rgions chromosomiques
particulires et peuvent tre manipules, amplifies et surtout marques pour
permettre leur localisation aprs hybridation in situ sur des chromosomes prpars
de faon classique., la simplification de la mthode est venue par leur marquage en
fluorescence, do le terme dhybridation in situ fluorescente ou FISH (Fluorescence
In Situ Hybridisation) qui qualifie cette La FISH permet donc maintenant de
diagnostiquer des anomalies infra-microscopiques et ouvre ainsi la voie la
gntique molculaire qui, dans les rgions impliques, va rechercher le ou les
gnes dont la perte ou la duplication sont ventuellement responsables du
phnotype anormal.

Figure 4. Diffrentes sondes utilises dans la FISH (116).

67

Technique de PCR( polymerase-chain-reaction).


Elle est considre comme le gold standard pour lidentification des mutations
germinales dans les CCR essentiellement pour le phnotype MSI.
Il est possible et facile dextraire de lADN partir de tissu fix en fixateur
aldhydique et inclus en paraffine.
La RT-PCR
Elle consiste dans un premier temps isoler l'ARN puis synthtiser un brin
d'ADNc

avec

une

enzyme

appele

reverse-transcriptase

Le

produit

d'amplification est rvl sur un gel d'agarose en prsence de bromure d'thidium.


La technique RT-PCR apparat comme une mthode trs sensible de dtection
permettant de dtecter jusqu' une cellule parmi 106-10

7.

b- Technique de squenage de lADN.


Cette technique est la seule technique qui permet de donner des informations
directes sur lexistence de mutations affectant les gnes des enzymes de rparation
de lADN. Les altrations les plus frquentes sont les mutations faux sens et les
troncations dont le caractre pathogne est vident et qui expliquent labsence de
synthse de la protine concerne.
Les techniques de cytogntique ont essentiellement un rle dans le
phnotypage des CCR

(le phnotype MSI ou LOH), afin de mettre en uvre les

modalits de traitement et de surveillance les plus adopts, dtablir de nouveaux


facteurs pronostiques complmentaires aux facteurs histopathologiques et de
proposer un conseil gntique efficace selon le cas.

68

La p53.
La mthode la plus utilise est lanalyse de lADN par PCR-SSCP (Single Strand
Conformation Polymorphism).
Les rgions tudies sont gnralement les rgions centrales de la molcule
ce qui, par dfinition, ne permet pas la dtection des mutations qui sigent aux
extrmits. Les mutations les plus frquentes sont dcrites dans les exons 5 8
Les sries, qui ont compar les rsultats obtenus en immunohistochimie et par
analyse de lADN montrent quil nexiste pas de paralllisme strict entre la prsence
et

labsence

dune

mutation

sur

le

gne

et

la

prsence

ou

labsence

dimmunoractivit p53 des cellules tumorales avec des taux de concordance entre
les deux mthodes variant entre 53 % et 74 %.
Cependant, limmunohistochimie a lavantage dtre rapide, facilement
utilisable en routine et la combinaison de limmunohistochimie et les mthodes de
la cytogntique notamment lanalyse de lADN par PCR reprsente un outil
intressant car cest le seul moyen de prouver que la mutation de p53 dcele par le
squenage de lADN affecte le taux de protine.

69

linstabilit microsatellitaire (61).


Le squenage de lADN des microsatellites est le test le plus utilis l'heure
actuelle pour la dtermination du phnotype MSI. L'utilisation de cette technique
rfrence a permis de proposer de distinguer les tumeurs MSI- High (MSI-H), ou MSI
de type lev, montrant une instabilit d'au moins deux de ces marqueurs (ou de
plus de 30 % des marqueurs, si davantage de marqueurs sont tudis) et les
tumeurs MSI- Low (MSI-L) prsentant une instabilit au niveau d'un seul marqueur.
Les tumeurs sans instabilit des microsatellites sont dnommes MSS (MicroSatellite
Stable).
Les techniques immunohistochimiques ont lavantage dtre applicables

nimporte quel type de prlvement, incluant les prlvements congels et les


prlvements fixs. En contrepartie elles ne peuvent explorer qun nombre limit
denzymes de rparation de lADN.
Les techniques de squenage sont les seules donner des informations
directes sur lexistence et la nature des mutations affectant les gnes des enzymes
de rparation de lADN. Ces diffrentes techniques sont complmentaires pour le
diagnostic des CCR de phnotype MSI-H. La PCR dtecte lexistence dun phnotype
MSI et le caractrise, lImmunohistochimie oriente vers la protine responsable et les
techniques de squenage permettent didentifier la mutation en cause.

70

V- Classification des cancers colorectaux


La classification anatomopathologique de mise est celle de lOMS 2000.
CLASSIFICATION OMS 2000.
Tumeurs pithliales
Carcinome
- Adnocarcinome
- Adnocarcinome mucineux
- Carcinome cellules indpendantes
- Carcinome petites cellules
- Carcinome pidermode
- Carcinome adnosquameux
- Carcinome mdullaire
- Carcinome indiffrenci
Tumeurs endocrines
Tumeur mixte carcinode adnocarcinome
Autres
Tumeurs non pithliales
Tumeur stromale gastrointestinale
Leiomyosarcome
Angiosarcome
Sarcome de Kaposi
Mlanome
Autres

71

Lymphomes
Lymphome de type Malt
Lymphome du manteau
Lymphome diffus grandes cellules B
Lymphome de Burkitt
Lymphome de Burkitt atypique
Autres
Tumeurs secondaires
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES.
Les diffrentes entits des CCR.
Selon la classification de lOMS 2000, il existe diffrentes entits dont laspect
macroscopique et microscopique est propre chaque type.
Les tumeurs pithliales sont les plus frquentes alors que les tumeurs non
pithliales (tumeurs conjonctives et lymphomes) sont beaucoup plus rares.
Tumeurs pithliales.
Adnocarcinome lieberkhnien.
Le cancer colique usuel est de reconnaissance aise, des lsions
moyennement diffrencies (60%) aux lsions bien diffrencies (25%). Cest une
prolifration tumorale qui envahit la sous muqueuse. Les glandes larges,
irrgulires, sont tapisses de cellules cylindriques hautes, allonges, au rapport
nucloplasmique lev et lactivit mitotique importante, avec

ou sans bordure

strie. Dans la plupart des cas, il nexiste pas de diffrence histologique entre la
portion superficielle et sa portion profonde infiltrante. Au front dextension, les
lsions sont moins diffrencies. Il existe assez souvent une lsion adnomateuse
associe.
72

Les adnocarcinomes bien diffrencis correspondent des lsions


entirement constitues de glandes bien formes, Les lsions moyennement
comportent au moins 25% de tumeur faite de cordons et massifs de cellules
malignes.

Figure 5.HESx200 : Adnocarcinome liberhkunien bien diffrenci


(Service danatomie et de cytologie pathologique CHU HASSAN II FES)

73

Les adnocarcinomes peu diffrencis (15%) sont faits de massifs solides,


moins d1/4 de la lsion dessinant encore des tubes rguliers. Les cellules, dans les
secteurs solides, peuvent tre compltement anaplasiques, ou tre de type cellules
en bague chaton. Il existe souvent une raction desmoplastique intense, surtout
au centre des lsions. Une raction desmoplastique prononce est de mauvais
pronostic dans les zones invasives. La prsence dinvasion prineurale est
galement de pronostic rserv.
Des cellules endocrines isoles peuvent tre retrouvs dans 50% des cancers
colorectaux ; le caractre isol n aucune incidence pronostique. Lorsque de
grandes quantits de cellules endocrines sont mises en vidence (une cellule
chromogranine + par mm2), le pronostic est aggrav. Les cellules endocrines sont
noplasiques sil existe un plomorphisme cellulaire et un hyperchromatisme
nuclaire. Il nexiste aucune corrlation entre la

prsence de cellules endocrines et

la diffrenciation. Les cellules endocrines proviennent des cryptes indiffrencies.


Parfois, leur abondance justifie le terme de carcinome neuroendocrine ou
dadnocarcinode.
Lagressivit tumorale est corrle avec le degr de diffrenciation
histologique. Approximativement 8/10 de lsions ne pntrant pas la sreuse sont
bien diffrencies, et 45% des tumeurs avec mtastases ganglionnaires sont peu ou
moyennement diffrencies.

74

Adnocarcinome mucineux.
Bien des carcinomes usuels contiennent une composante mucineuse focale ;
lorsque celle-ci dpasse 50%, il sagit dun adnocarcinome de type collode avec
de larges flaques de mucus avec des cellules cylindriques hautes, et lots de cellules
dans les flaques de mucus. Ces lsions ont peu de stroma et apparaissent
macroscopiquement glatineuses.

Figure 6.HESx200 : Adnocarcinome collode muqueux.

75

Carcinomes cellules en bague chton.


Les cellules en bague chton forment la majorit des lsions (+50%), avec
vacuole intracytoplasmique remplie de mucine, repoussant le noyau en priphrie.
Leur frquence est de 0,3-2,4% des cancers primitifs colorectaux. La lsion est
volontiers infiltrante. Il peut exister un tableau de linite, une raction
desmoplastique intense pouvant accompagner les cellules.
Cette raction est plus marque au niveau de la sous-muqueuse et de la sreuse, la
musculeuse demeurant intacte malgr son infiltration massive.

Figure 7 :HESx200:Carcinome

HESx400 :Cellulestumorales

cellules indpendantes en
bague chtons

noyau excentr et vacuole


cytoplasmique.

76

Carcinome adnosquameux : 0,05% des carcinomes.


Il sige dans 50% au niveau du rectum et dans 20 % au niveau du
ccum.Cette tumeur inhabituelle associe aussi bien un adnocarcinome quun
carcinome pidermode spars ou intriqus. Pour que la tumeur soit classe en
carcinome adnosquameux, il faut quil yait plus que de rares foyers de carcinome
malpighien. Le carcinome pidermode pur est exceptionnel.
Carcinome pidermode :
Il est rare reprsente 0,025 0,11% de tous les CCR.
Carcinome mdullaire :
Cette variante rare et associe une MSI-H constante, a un bon pronostic
par rapport aux autres carcinomes peu et indiffrencis.
Carcinome indiffrenci :
Cest une tumeur rare qui ne montre aucune diffrenciation particulire en
dehors du caractre pithlial. Elle peut avoir diffrents aspects histologiques. En
plus, cette tumeur est distincte sur le plan gntique et elle est typiquement
associe une MSI-H.
Autres :
-Carcinome sarcomatode.

77

Tumeurs endocrines colorectales.


Elles reprsentent moins de 10% des CCR.
Elles sigent prfrentiellement au niveau du clon droit et mesurent en moyenne
4,9 cm. Les localisations rectales ont laspect de nodules sous muqueux, parfois
polypodes.
Carcinode (tumeur endocrine bien diffrencie) :
A lexamen histologique les cellules ont une disposition insulaire,
trabculaire, cordonale, glandulaire ou indiffrencie. Les cellules tumorales sont
monomorphes, avec un cytoplasme abondant, ros ou granit et avec un noyau rond
ou ovale, finement granit. Dans la plupart des tumeurs, il ny a pas de variation de
taille des cellules et des noyaux, et les mitoses sont trs rares ou absentes.
Elles expriment tous les marqueurs neuro-endocrines (NSE, chromogranine,
synaptophysine). Le Ki67 marque moins de 1% des cellules.

Carcinome petites cellules.


Carcinome grandes cellules.
Cette tumeur se caractrise par une architecture en traves, en nids, en
pseudo-rosettes avec des foyers palissadiques qui suggrent une diffrenciation
endocrine qui peut tre confirme par immunohistochimie et microscopie
lectronique.

78

Goblet cell carcinod tumor (adnocarcinode) :


Cest une lsion surtout appendiculaire, mais possible dans lintestin.
Elle associe un contingent dun adnocarcinome liberkuhnien et un

contingent

daspect endocrinode.
Lvolution est agressive, mtastatique avec des permations lymphatiques et
frquemment des masses pritonales.
Lymphomes.
Ils reprsentent 1 4% des de toutes les tumeurs malignes gastrointestinales.

Figure 8.HESx200 : Prolifration lymphode diffuse.

79

Lymphome de Malt :
Cest le plus frquent. Il est de faible degr de malignit, dvolution
indolente. Les caractres histologiques sont strotyps, associant une infiltration
du chorion par des cellules lymphodes de petite taille, des lsions
lymphopithliales et une hyperplasie lymphode folliculaire.
Ltude immunohistochimique dmontre le phnotype B (CD20+, CD79+) de la
population tumorale. Les anomalies cytogntiques les plus frquentes sont la
trisomie 3 et la translocation t (11 ; 18).
Lymphome du manteau :
Il se prsente comme de multiples polypes sous muqueux de la paroi colique
(polypose lymphomateuse multiple).
La prolifration lymphomateuse est darchitecture diffuse, avec parfois des centres
germinatifs rsiduels. Les cellules lymphomateuses sont positives aux marqueurs
CD20+, CD 79a+, CD5+, CD43+ , la cycline D1+ et CD10-.
La biologie molculaire montre un rarrangement frquent du gne Bcl-1 du une
translocation t (11 ; 14) et accompagn de lhyperexpression de la cycline D1.
Lymphome B diffus grandes cellules.
La tumeur est constitue de cellules de grande taille, de type centroblastique
ou rarement immunoblastique avec de nombreuses mitoses.Les caractres
immunohistochimiques sont les mmes que ceux des lymphomes de type MALT
petites cellules.

80

Lymphome de Burkitt :
Il sagit de tumeur ou ulcration stnosante ou non. Les caractres
histologiques et immunohistochimiques sont identiques ceux de localisation
ganglionnaire. Cest infiltration monotone par des cellules de taille moyenne dont
les noyaux contiennent plusieurs nucloles centraux, associes de nombreux
macrophages corps tingibles responsables de laspect caractristique en ciel
toil. Les cellules tumorales expriment une IgM, CD20 et le plus souvent CD10.
Lindice de prolifration est trs lev, proche de 100%.On retrouve un
rarrangement clonal du gne de la chane lourde Ig et une translocation impliquant
loncogne c-myc t (8,14), t (2,8) ou t (8,22).

Tumeurs msenchymateuses :
Leiomyosarcome :
Il atteint deux fois plus le colon que le rectum.
Tumeurs stromales TS :
La localisation colorectale prsente moins de 10 % des tumeurs stromales
digestives.

81

Macroscopie :
La taille est varie, allant de quelques millimtres plus de 40 cm de
diamtre. La plupart sont situes dans lpaisseur de la paroi digestive et forment
plus rarement une masse polypode dans la lumire. Ces aspects exophytiques et
endophytiques peuvent tre associs, ralisant un aspect en sablier. Elles sont
gnralement bien limites sans tre encapsules avec une
surface lisse, plus ou moins bossele. A la coupe, elles apparaissent
composes dun tissu encphalode souvent parcouru dun lacis vasculaire distinct.
Une ulcration muqueuse est frquente, de mme que des remaniements
hmorragiques, ncrotiques ou kystiques, surtout si la tumeur est de grande taille.
En microscopie optique :
Laspect des cellules qui composent les TS est vari. En majorit, il sagit de
cellules fusiformes et de cellules rondes ou polygonales dites pithliodes. On peut
rencontrer des cellules en bague chaton, des cellules plasmocytodes, des cellules
granuleuses, ou encore des cellules multinucles. Le stroma est souvent grle,
parcouru de nombreux vaisseaux sanguins. Il est parfois hyalin, hmorragique,
abondant et myxode. Des globules ou serpentins osinophiles intercellulaires,
colors par le ractif de Schiff (PAS) peuvent y tre nots.
Larchitecture peut tre fascicule, storiforme, palissadique, en tourbillons,
alvolaires, en lobules ou lots,endocrinode ou diffuse. Les remaniements sont
dautant

plus

frquents

que

la

tumeur

est

volumineuse

hmorragie,

pseudokystisation, ncrose.

82

Figure 9. HESx400 : Tumeur stromale fascicule faite de cellules fusiformes.

Limmunohistochimie.
Lexpression de CD 117 (c-kit) et de CD 34

et labsence de marquage

significatif pour la desmine et la protine S 100 sont caractristiques des TS.


Mlanomes :
Ce sont des tumeurs rares, trs agressives dont la localisation anorectale est
la plus commune mais ne prsente que 1-1,9 % des cancers rectaux. Il existe une
prdominance fminine avec 54 76 % des cas.
Macro
Les mlanomes anorectaux sont difficiles identifier, ils se prsentent sous
forme dhmorrodes ou de polype rectal. Leur taille moyenne est de 3 4 cm.

83

Micro
Il existe un plomorphisme cellulaire fait de cellules sarcomatodes ou
carcinomatodes. Les mlanomes anorectaux sont pigments dans la majorit des
cas, nanmoins dans 16-53 % des cas, ils sont achromiques.
La classification des mlanomes adopte par AJCC The American Joint Cancer
Committee sest inspire de lindex de Breslow des mlanomes cutans.

AJCC: American Joint Cancer Committee; staging of melanoma.

Figure 9. HESx400: Prolifration mlanocyataire aux cellules atypiques de grande


taille aux nucloles prominents avec du pigment mlanique.
Limmunohistochimie : a un intrt pour confirmer le diagnostic utilisant la
vimentine, HMB45, PS100.

84

VI-FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS COLORECTAUX (4119-120).


Le pronostic des CCR reste sombre, puisque son taux de survie est
globalement de 35 % 5 ans. Cette volution explique les nombreuses tudes qui lui
ont t consacres. Mais la plupart dentre elles sont des sries hospitalires
rtrospectives dont on connat les limites. De plus lutilisation de diffrentes
classifications et de nombreuses nomenclatures selon les quipes ont introduit des
biais importants dans lanalyse comparative des donnes.
Ces tudes ont apport parfois des rsultats discordants suggrant lintrt de
prendre en compte dans lvaluation du pronostic des CCR ; les facteurs cliniques,
biologiques, histologiques, gntiques.

A- Facteurs cliniques.
1. lge.
Lge est un facteur indpendant de mauvais pronostic pour le cancer du
colon.
Les tumeurs des sujets jeunes (dlai du diagnostic, grande proportion de colites
ulcres, proportion accrue de tumeurs mucineuses et cellules en bague chaton)
et des sujets trs gs sont de trs mauvais pronostic, puisque par rapport aux
malades de moins de 60 ans, le risque de mortalit spcifique ajust sur le stade de
diagnostic est de 30 % suprieur pour les malades gs de 60 74 ans, et est
multipli par 2,2 aprs 74 ans.
2. le sexe.
Le pronostic est significativement meilleur chez les femmes que chez
les hommes.

85

3. le niveau socio-conomique :
Le pronostic pjoratif du faible niveau socioconomique est observ dans
diffrents pays du monde. Il existe aux tats-Unis une augmentation rsiduelle du
risque de dcs de 20 % chez les Noirs par rapport aux Blancs, aprs ajustement sur
le stade diagnostique et le niveau des revenus.
4. le site anatomique :
Il existe des controverses quant au site anatomique des CCR, les lsions du
colon gauche seraient dvolution plus favorable, alors que les lsions coliques
sigmodiennes et du rectum seraient pour dautres plus graves.
5. les complications des CCR :
Parmi les complications du CCR, la perforation colique est un facteur pjoratif
indpendant en analyse multivarie.

B- Facteurs biologiques :
Marqueur srique ACE.
Un taux srique de lACE suprieur 5 ng/mL en propratoire est plus
frquemment associ une extension paritale marque, unenvahissement
lymphatique ou veineux, et des mtastasesganglionnaires ou hpatiques.

C- Facteurs histologiques :
le stade dextension.
Plusieurs classifications ont t proposes pour apprcier ltendue de la
prolifration tumorale par rapport aux diffrents plans de la paroi colique ou rectale
et pour prciser lenvahissement locorgional.

86

Classification de Dukes.
Propose par Dukes en 1932 pour les cancers du rectum.
Elle diffrencie 3 stades :
- Stade A : les tumeurs limites la paroi.
- Stade B : les tumeurs tendues au-del de la paroi mais sans envahissement
ganglionnaire.
- Stade C : les tumeurs avec envahissement ganglionnaire quel que soit
lenvahissement parital.
Cependant, le stade B est htrogne dans le degr dextension pricolique, et le
stade C ne tient compte ni du nombre ni du sige des ganglions envahis.

Classification TNM.
La classification actuelle, publie en 2002, est applicable depuis janvier 2003.
- Classification TNM de lUnion internationale contre le cancer pour le cancer du
clon (cinquime dition)Tumeur primitive (T)
Tis Carcinome in situ : tumeur intrapithliale ou envahissant la lamina propria
(intramuqueuse) sans extension la sous-muqueuse travers la muscularis
mucosae.
T1 Tumeur envahissant la sous-muqueuse sans la dpasser.
T2 Tumeur envahissant la musculeuse sans la dpasser.
T3 Tumeur envahissant travers la sous-muqueuse la sous sreuse sans
atteindre le revtement msothlial et le tissu pricolique non pritonalis.
T4 Tumeur perforant le pritoine viscral et/ou envahissant les organes de
Voisinage.

87

Ganglions rgionaux (N)


N0 Absence de mtastase ganglionnaire rgionale.
N1 Mtastase dans un trois ganglions lymphatiques rgionaux.
N2 Mtastase dans quatre ou plus ganglions lymphatiques rgionaux.
Nx Statut ganglionnaire non valuable.

Mtastases (M)
M0 Absence de mtastase
M1 Prsence de mtastases (latteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques
communs est considre comme M1)
Mx Statut mtastatique inconnu.
- Les quivalences entre les diffrentes classifications sont mentionnes dans le
tableau suivant :
Tableau 3. Equivalences entre les diffrentes classifications des CCR.

88

Le stade dextension au diagnostic est le facteur pronostique majeur des


cancers du clon. Les rsections sont ralises au stade 0, I ou II (cancer limit au
clon) dans 51,7 % des cas, au stade III dans 24,3 % des cas et au stade IV pour 20,4
% des malades. La survie relative 5 ans est de 84 % chez les malades atteints de
cancer stade I, 68 % pour les stades II, 41 % pour les stades III et 3 % en cas de
mtastases viscrales. Le risque de mortalit spcifique des malades classs stade III
est 3,8 fois celui des malades classs stade I, et celui des malades avec mtastases
viscrales 20,1 fois.
Lextension ganglionnaire.
La dcouverte de ganglions mtastatiques grve le pronostic. Limpact
pronostique du nombre de ganglions prlevs a t

confirm sur une tude de

population effectue partir des donnes du registre de Cote dor. Il a t montr


que le risque de dcs par cancer class stade B de Dukes tait multipli par 2,5
lorsquaucun ganglion ntait prlev par rapport aux pices comporant au moins 6
ganglions prlevs et indemnes. Le pronostic est influenc par le nombre de
ganglions envahis ; les donnes du registre des cancers digestifs de cote dor
montrent que 31% des malades porteurs dun cancer du colon sont en vie 5 ans
sils sont moins de 2 ganglions envahis,pourcentage qui chute 17% si ce chiffre est
suprieur 2. Il ny a que 9% des malades en vie 10 ans sil y a plus de 2 ganglions
envahis lors de lexrse chirurgicale.

89

La qualit de lexrse.
L'tude des tranches de section proximale, distale et latrale doit faire l'objet
d'une attention particulire. Une marge de scurit suffisante est le garant du
caractre complet de la rsection chirurgicale.
-Tranche de section chirurgicale distale :
La mesure en centimtres de la marge distale pose un problme de
reproductibilit selon la technique employe. Une marge de scurit mesure en
peropratoire,avant section, diminue de 50 % sur une pice fixe non tire, et de
10 % sur une pice fixe tire. Il est actuellement admis qu'une marge de 2,5 cm
(pice fixe non tire), soit 5 cm en peropratoire avant section, est suffisante
(119).
- Marge circonfrentielle :
La marge circonfrentielle ou latrale ou radiaire ou clearance chirurgicale se
dfinit comme la mesure en millimtres de la distance existant entre la zone
d'extension maximum de la tumeur et la surface pritonale (sreuse). Le cancer
colique, tout comme le cancer rectal, doit faire l'objet d'un contrle histologique de
la marge circonfrentielle. Ce point particulier est pourtant exceptionnellement
soulign dans la littrature et il n'est pas prcis si, par analogie avec le cancer
rectal, on peut considrer qu'il y a envahissement tumoral de la marge
circonfrentielle si cette distance est infrieure ou gale 1 mm.

90

Le rsidu tumoral.
Le pronostic d'un cancer colique rsqu dpend avant tout de la maladie
rsiduelle (R) aprs chirurgie. L'valuation de la maladie rsiduelle aprs traitement
ncessite une troite collaboration entre le chirurgien et le pathologiste. A la fin de
l'intervention, le chirurgien doit explicitement mentionner la prsence de mtastases
distance et/ou de rsidus tumoraux macroscopiques. Il est souhaitable d'obtenir
une confirmation histologique extemporane en cas de doute macroscopique. En
l'absence de maladie rsiduelle mentionne par le chirurgien, le dernier mot revient
au pathologiste. Seules les pices limites proximale, distale et latrale saines sont
classes R0 et les exrses considres potentiellement curatives .La valeur
pronostique du stade anatomoclinique a t tablie et valide par de larges sries.
Les autres facteurs histopronostiques :
- Diffrenciation tumorale :
Par convention, dans l'valuation histo-pathologique, la diffrenciation
tumorale et le grade de la tumeur sont prciss. Les donnes du Registre des
Cancers Digestifs de Cte d'Or indiquent que les carcinomes mucineux (collodes) et
les carcinomes indiffrencis ont 10 ans un pourcentage de survie similaire (14 %).
Ce pourcentage est infrieur celui des adnocarcinomes bien et moyennement
diffrencis (23 %). En analyse multivarie, la diffrenciation tumorale n'a cependant
pas de valeur pronostique indpendante de l'extension tumorale.

91

- Grade tumoral.
La dtermination du grade est apparue, par ailleurs, peu reproductible dans
les cancers coliques : dans plus de 90 % des cas, plus d'un degr de diffrenciation
est observ. Sa valeur pronostique est donc limite. Les rcentes tentatives pour
amliorer cette gradation tumorale ont pris en compte les caractristiques
spcifiques de diffrenciation des cellules cancreuses mais les tudes concernant
les colorations des mucines ou le marquage des antignes des cellules cylindriques
n'ont pas apport de rsultats probants. Il en est de mme des travaux portant sur
le potentiel volutif des carcinomes coliques riches en cellules endocrines
(chromogranine A positives) dont les conclusions sont ce jour discordantes.
-Type d'invasion paritale.
Plusieurs auteurs ont montr que les cancers prsentant une extension dans
la paroi sous forme de prolongements tumoraux irrguliers ou de nodules
dissmins taient plus agressifs que ceux ayant une extension rectiligne en
continuit avec le front d'invasion tumorale. Le caractre trop subjectif de ce critre
ne permet pas sa prise en compte en pratique journalire.
-Invasion veineuse.
Seul l'envahissement des veines extra-murales ayant une couche musculeuse
continue doit tre considr. Ce paramtre n'est pas un facteur de pronostic
indpendant en analyse multivarie mme si plusieurs travaux ont confirm le rle
de l'invasion veineuse comme facteur prdictif de mtastases hpatiques.

92

-Invasion nerveuse et angiogense tumorale.


Elles seraient l'origine de rcidives et de mtastases hmatognes plus
frquentes mais ces rsultats prliminaires demandent confirmation une plus
grande chelle.
-Infiltrat inflammatoire.
La prsence d'agrgats lymphodes dans la musculeuse ou la sous sreuse
serait, en analyse univarie, en faveur dun CCR de type MSI. La grande variabilit
d'apprciation inter-observateurs limite son intrt en pratique journalire.

D- Facteurs gntiques (121)


Contenu en ADN.
L'analyse par cytomtrie en flux du contenu nuclaire en ADN a t effectue
par un grand nombre d'auteurs afin de rechercher une valeur pronostique pjorative
la prsence d'un contenu anormal en ADN des cellules tumorales par rapport au
contenu des cellules normales. L'analyse de la littrature a permis de rassembler
plus de 2 000 cas de cancers colorectaux pour lesquels un index d'ADN a pu tre
dtermin. Ainsi, 58 % des cancers colorectaux sont aneuplodes (les cellules
tumorales ont un index d'ADN > 1). Bien que de nombreuses tudes aient montr la
valeur pronostique de l'ADN- aneuplodie, les rsultats sur de grandes sries
montrent qu'il ne s'agit pas d'un facteur pronostique indpendant.

93

Mutations somatiques.
P53.
La valeur pronostique pjorative des mutations du gne TP53 est controverse
elle a t trouve indpendante en analyse multivarie des autres facteurs
pronostiques, notamment du stade tumoral, dans certaines tudes , mais non dans
dautres , certaines montrant mme un pronostic meilleur en cas de mutations de
TP53
Instabilit microsatellitaire (MSI+=RER).
Kim et al. ont montr sur 137 cancers colorectaux survenant en dehors d'un
contexte familial que 13 % prsentaient un phnotype RER+. Il existait une troite
corrlation entre cette anomalie et la localisation du cancer ; 94 % des cancers RER+
dans cette srie taient situs en amont de l'angle colique gauche. Il existait en
outre des caractristiques histologiques significativement plus frquentes dans les
cancers RER+ : ce sont, en effet, des tumeurs peu diffrencies productrices de
mucines et prsentant une raction lymphocytaire importante au niveau du stroma.
Sur le plan pronostique, cette anomalie semble tre favorable : deux sries tudiant
la survie des malades en fonction de la prsence d'une instabilit de l'ADN tumoral
ont montr que les malades dont la tumeur prsentait le phnotype RER+ avait un
meilleur pronostic.
Kochlar et al. ont confirm le pourcentage faible de tumeurs au stade D de Dukes
prsentant une instabilit microsatellite (2,5 %) (dans l'tude de Thibodau, ce
pourcentage est de 15 % pour les tumeurs au stade B).

94

Pertes allliques.
Les bras chromosomiques les plus frquemment dlts dans les CCR sont les
bras 17p, 18q, 5q, 8p et 22q sur lesquels ont t identifis ou non des gnes
suppresseurs de tumeur.
Le dsquilibre alllique sobserve ds les stades prcoces de la cancrogense
colorectale : des pertes chromosomiques sont ainsi dtectables ds le stade
dadnome prcoce (< 3 mm) dans plus de 90 % des cas. Il existe un tempo dans
la survenue de ces pertes allliques : la LOH 5q survient abruptement
la transition entre lpithlium colique normal et ladnome, suivie par la LOH 17p
la transition adnome-CCR, indiquant un rle essentiel de ces pertes allliques
dans la progression tumorale . Le dsquilibre alllique crot ensuite sensiblement
avec le stade tumoral, qualitativement (perte prcoce de 5q, plus tardive de 17p et
18q) et quantitativement (nombre de bras chromosomiques perdus).
La perte de certains bras chromosomiques est ainsi considre par plusieurs
auteurs comme tant un facteur pronostique pjoratif, notamment celle des bras 8p,
17p et 18q.

95

Tableau 4. Valeur pronostique des facteurs gntiques (121).

96

ETUDE PRATIQUE

97

I-Matriel et mthodes :
Cest une tude rtrospective stendant de Janvier 2004 au mois dAot 2007.

A)- Matriel :
1) - Patients.
Etaient inclus dans ltude 131 patients atteints dun cancer colorectal
diagnostiqu par tude anatomopathologique au laboratoire danatomie et de
cytologie pathologique du CHU HASSAN II de FES.
2) - Donnes individuelles des patients.
Pour chaque patient, on dispose dune fiche dexploitation regroupant 16
items

concernant

les

aspects

dmographiques,

cliniques,

paracliniques,

histologiques et immunohistochimiques.
Nous avons recueilli les donnes partir des dossiers mdicaux des services de
chirurgie viscrale et du service de gastroentrologie du CHU HASSAN II de FES.
a) - Donnes dmographiques :
lge au moment du diagnostic.
le sexe.
b) - Donnes cliniques :
Les facteurs de risque :
- Adnomes.
- Maladie hrditaire familiale.
- Maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI).
- Cancer.

98

les signes cliniques :


- Syndrome occlusif.
- Syndrome rectal.
- Syndrome tumoral.
- Douleurs.
- Diarrhes.
le dlai diagnostique :
- < 3 mois.
- Entre 3 et 6 mois.
- > 6 mois.
c) - Donnes paracliniques :
- Extension ganglionnaire.
- Extension viscrale.
d) - Donnes histologiques :
le type de prlvement :
- Biopsie.
- Exrse totale.
la taille de la tumeur :
- 2 cm.
- Entre 2 et 5 cm.
- > 5 cm.

99

le sige de la tumeur :
- colon droit.
- Colon gauche.
- Colon transverse.
- Sigmode.
- Rectum.
la recherche dune autre localisation.
laspect macroscopique :
- Ulcro-bourgeonnant.
- Infiltrant.
- Polypode.
La nature histologique :
- Adnocarcinome liberhkunien.
- Adnocarcinome collode muqueux.
- Carcinome indiffrenci.
- Carcinome cellules en bague chtons.
- Lymphome malin non hodgkinien LMNH.
- Mlanome.
- Tumeur stromale.
- Sarcome.
les limites de rsection chirurgicales latrales et circonfrentielle.
la classification TNM.

100

e)- Donnes immunohistochimiques IHC :


Cas ncessitant lIHC pour faire le diagnostic diffrentiel.
P53 et Ki 67 utilises pour comparer un chantillon de 15 adnocarcinomes
colorectaux un chantillon de 15 adnomes.

B)- Mthodes :
1) - Prise en charge macroscopique :
La prise en charge macroscopique des prlvements reus au sein de notre
service danatomie et de cytologie pathologique dpend du type du prlvement.
Les biopsies :
- Le nombre est compt et leur topographie est note.
- leur diamtre est mesur.
- enfin inclus en totalit sur leur face latrale.
Les pices opratoires :
- Dabord le type dexrse chirurgicale est prcis.
- La pice est oriente.
- Les dimensions de la pice dexrse sont mesures ainsi que les autres
segments digestifs (longueur, circonfrence).
- La pice est ouverte ensuite longitudinalement au niveau de la partie
antimsocolique.
- Pour la tumeur on prcise ;
Le sige, les dimensions, lextension par rapport la circonfrence, les limites de
rsection latrales et circonfrentielle.
- Des prlvements sont effectus au moins 3 au niveau de la tumeur
perpendiculairement la paroi colique, des coupes prenant la tumeur et la paroi

101

colique adjacente saine et des prlvements au niveau des lsions associes


possibles.
- Le msocolon est dissqu part et examin soigneusement la recherche
de ganglions.
- Pour les ganglions ; on les compte et on mesure le grand axe du plus grand
ganglion.

Figure 9. Pice de rsection ilocolique de15x4 cm, comporte une tumeur ulcrobourgeonnante de 6x4x2cm, situe 2 et 7 cm des limites latrales et 0,1 cm de la
limite circonfrentielle. Lsion associe : diverticulose colique.

102

Pour les pices de rsection rectale ;


- on oriente la pice en reprant la ligne de rflexion du pritoine :
- au dessus de la ligne : partie amont.
- en dessus de la ligne : partie aval.
- La ligne de rflexion du pritoine spare
-la

portion

intra-pritonale

du

rectum

(haut

rectum

oucharnire

rectosigmodienne)
- de la portion sous-pritonale du rectum (moyen et bas rectum)

Pour les polypectomies :


- On Mesure le diamtre et la base dimplantation.
- Si polype sessile ; la section chirurgicale est identifie puis le polype est
coup longitudinalement.
- Si polype pdicul ; la base dimplantation est sectionne puis le polype est
coup longitudinalement.

103

2)- Technique HES (Hmatoxyline Eosine Safran).

- Les diagnostics de nos 131 cas ont repos sur ltude histologique des
biopsies ou des pices opratoires.
- Les prlvements sont dabord fixs dans un fixateur (Formol 10% ou
liquide de Bouin).
- La fixation dpend de la taille du prlvement 5-12 heures pour les biopsies
et 24 heures pour les pices opratoires.
- Les prlvements sont ensuite inclus en paraffine, coups grce un
microtome en coupes fines de 5 microns dpaisseur et tals sur des lames de
verres.
- Le tissu est color laide de colorants basiques tels que lhmatoxyline qui
colore les noyaux en bleu ou en noir, et de colorants acides teintant le cytoplasme
en rose ou en rouge tel losine. Le safran colore le chorion en jaune.
- La coupe ainsi colore est protge dfinitivement par une lamelle de verre
colle laide dun produit synthtique transparent.
3)- Immunohistochimie :
Cette technique se fait sur les blocs de paraffine et passe par plusieurs tapes :
1- la prparation la technique (dparaffinage) :
le passage ltuve (37) pendant 1 nuit.
Tolune (2bains) ; 5-10 min chacun.
Alcool absolu (3bains) ; 5-10 min chacun.
Rinage leau courante ; 10 min.

104

2- Technique :
Egoutter les lames.
Passage dans H2O2 0,4% ; 15 min.
Rinage leau courante ; 10 min.
Passage dans le Tampon citrate bouillant PH=6,5 ; 5 min.
Rinage leau courante.
Rinage avec PBS (1bain) ; 5 min.
Egoutter les lames et entourer les fragments par le PAPO-PEN.
Mettre le bloquant sur le fragment ; 15 min.
Disposer les lames dans une chambre strile.
Enlever le surplus du bloquent en secouant.
Application de lanticorps I et le graver sur la lame ; 1h20min.
Couvrir les lames pour quelles ne schent pas.
Egoutter un peu les lames, les mettre dans un panier .
Rinage dans du PBS (2bains); 5 min chacun.
Application de lanticorps II ; 30 min.
Couvrir les lames pour quelles ne schent pas.
Rinage dans du PBS (2bains) ; 5 min chacun.
Application de la peroxydase.
Rinage dans du PBS (2bains) ; 5 min chacun.
Egoutter les lames.
Application sur chaque lame de 2 gouttes de substrat chromogne ;
10-15 min.
Rinage leau courante.
Egoutter les lames.
Application de lhmatoxyline ; 2 min.
105

Rinage leau de robinet.


Rinage rapide dans du Carbonate de lithium satur.
Rinage leau de robinet.
Rinage leau distille.
Montage leau.

106

II RESULTATS ET DISCUSSION:
A- ANALYSE DESCRIPTIVE
1) Frquence des CCR durant les annes 2004 2007
Notre tude rtrospective a concern 131 cas de cancers colorectaux durant 4
ans de janvier 2004 au mois dAot 2007.
Ltude pidmiologique a t ralise grce au logiciel Epi-info version 2007.
Durant la priode dtude, on note une nette augmentation des taux de cancers
colorectaux allant de 22 cas en 2004 soit 16,8% 33 cas jusquau mois dAot 2007
soit 25,2% et 40% la fin de 2007. Ce diagramme ci-dessous illustre ces donnes.

42%
37%
frequence

32%
26%
21%
16%
11%
5%
0%
2004

2005

2006

2007

Graphique 1 : Frquence des CCR entre 2004-2007


Selon une tude mene au sein de notre service danatomie et de cytologie
pathologique, 432 cas de cancers digestifs ont t diagnostiqus durant la priode
2004- dcembre 2007 dont 166 cas de CCR soit
18,5 % de lensemble des cancers, occupant la premire position des cancers
digestifs (156 cas de cancers gastriques) et la seconde position aprs les cancers
gyncologiques.

107

Ces donnes concordent avec les donnes dune tude pidmiologique mene
linstitut doncologie de Rabat durant la priode 1985-2002, qui a rapport 9582
cas de CCR soit 40,3 % des cancers digestifs occupant le premier rang de ces
derniers (uniquement 1901 de cancers gastriques diagnostiqus durant la mme
priode soit 24,8%) et le deuxime rang aprs les cancers gyncologiques.
En France, cest le cancer digestif le plus frquent, reprsente prs de 15% de
lensemble des cancers (1).

Frquence des cancers coliques et rectaux


Le tableau suivant rsume le nombre des cancers du colon et du rectum
diagnostiqus durant notre tude.

Tableau 5. Frquence des cancers coliques et rectaux durant 2004-2007


Sige

Nombre

Frquence (%)

Colon

60

46,8

Rectum

71

54,2

131

100,0

Total

Dans notre srie, les cancers du rectum sont les plus frquents reprsentent 54,2%
des CCR contre 46,8 % des cancers coliques.
Ce nest pas le cas dans les pays industrialiss, puisque le cancer du rectum est en
deuxime position par rapport au cancer du colon et ne prsente que 30 40% des
CCR.

108

2)- Rpartition des CCR selon lge

60
frequence

50
40
30
20
10
0
inf 30ans

30-50ans

sup 50ans

age

Graphique 2: Incidence des CCR selon l'ge


Dans notre srie :
51,6 % des patients sont gs de plus de 50 ans, 48,4 % des patients sont gs de
moins de 50 ans 11,1% des patients ont moins de 30 ans.
La moyenne dge est de 53,1 (17- 90 ans).
Dans la littrature, le CCR est rare avant 50 ans, ne prsente que 6% des cas.
Selon une tude pidmiologique mene aux tats unis en 2002 sur 139 534 cas de
CCR, 91,5% (127 743 cas) taient gs de plus de 50 ans contre uniquement 8,5%
moins de 50 ans (122).
Lincidence augmente ensuite avec lge avec un ge moyen de 69 ans chez
lhomme et 72 ans chez la femme (4).
Dans notre srie, lge moyen est de 53,1 (Des extrmes de 17 et 90 ans), soit
16 ans plus jeune que la littrature.

109

Rpartition des cancers du colon et du rectum selon lge.

Tableau 6. Rpartition des cancers du colon et du rectum selon lge


Age (ans)
<30
%
%

3
21,4

Rectum
11
78,6

Total
14
100,0

5,4*

15,7*

11,1*

30-50

20

27

47

42,6

57,4

35,7*

38,6*

37,3*

33

32

65

50,8

49,2

58,9*

45,7*

>50
%
%

Colon

100,0

100,0
51,6*

58,9 % des cancers du colon sont prsents chez des sujets de plus de 50 ans.

Selon notre tude, le cancer du rectum est plus frquent chez le sujet jeune
avec 15,7% chez des sujets de moins de 30 ans et 38,6% chez des sujets entre 3050 ans soit 54,3% de cancer du rectum chez des sujets moins de 50ans.
Chez les sujets au del de 50 ans, les incidences des cancers du colon et du
rectum se rapprochent avec des pourcentages respectifs de 50,8 % et 49,2%.
Une tude pidmiologique mene aux USA (123) entre 1998-2001 sur
542 149 patients atteints de CCR est rsume dans le tableau ci-dessous.

110

Tableau7.Comparaison du cancer du colon et du rectum selon lge.


sige

< 50 ans

Colon %

USA

> 50 ans
Notre USA

srie
63
(26477)

Notre

srie
37
(23)

73,8
50,8
(369002)
(33)

Rectum %

USA

Notre USA

srie
37
(15540)

Notre

srie
63
(38)

26,2
49,2
(131130)
(32)

Total

100

100

( ) Les effectifs.

En comparaison avec les rsultats de cette tude pidmiologique des USA.


Chez les sujets moins de 50 ans, le cancer du rectum ne dpasse pas 37% dans la
srie des USA alors que dans notre srie il reprsente 63% soit plus de la moiti des
cas, dpassant largement le cancer du colon.
Chez les sujets gs plus de 50 ans le cancer du colon est de loin plus
frquent dans la srie des USA alors que dans notre srie le cancer du colon et du
rectum sont au mme rang.

111

Bien que leffectif de notre srie a une faible puissance, nos rsultats
pidmiologiques rvlent des particularits pidmiologiques propres et quil
faudrait valider en investissant dans des tudes pidmiologiques, gntiques et
environnementales plus largies.
On ne peut pas mettre nos rsultats uniquement sur le compte de lge jeune
de la population gnrale parce que selon le dernier recensement des donnes
dmographiques du Maroc de 2004, la population jeune est de 50% avec une
augmentation de la tranche dge au del de 60ans et des chiffres qui approchent la
population mondiale.
3)- Rpartition des CCR selon le sexe

M
F

Graphique 3. Rpartition des CCR selon le sexe

Dans notre srie, 52,3% des CCR sont des femmes contre 47,7% dhommes.
On note ainsi une prdominance fminine alors que dans la littrature une lgre
prdominance masculine est rapporte avec un sex. ratio de 1,5 (4).

112

Rpartition des cancers du colon et du rectum selon le sexe.


Tableau 8. Rpartition des cancers du colon et du rectum selon le sexe.
Sexe

Colon

32

36

47,1

52,9

53,3*

51,4

28

34

45,2

54,8

46,7

48,6

60

70

46,2

53,8

100,0

100,0

Total

Rectum

*53,3 % de cancer du colon chez les femmes.


Dans notre srie, le cancer du rectum est plus frquent que le cancer du colon
dans les deux sexes.
Une lgre prdominance fminine est note que ce soit dans le cancer du
colon ou du rectum dpassant les 50% dans les deux cas.
Nos rsultats ont t compars avec des donnes pidmiologiques de 2004
de certains pays arabes et occidentaux rsums dans les tableaux ci-dessous.

113

Tableau 9.Cancer du colon. Comparaison de la rpartition par sexe avec les autres
pays, 2004
Incidence standardise

Canada

34,8

29,9

USA (New jersey)

43,7

33,8

France (Bas Rhin)

31,3

16,9

Algrie (Stif)

4,6

4,3

Tunisie (Nord Tunisie)

3,8

3,7

Marcoc (Casablanca)

3,8

2,6

46,7

53,3

Notre srie
(incidence brute)

La rpartition selon le sexe dans le cancer du colon est comparable dans les
trois pays du Maghreb (Maroc, Tunisie et Algrie) alors quelle reste plus faible par
rapport aux pays industrialiss avec une prdominance masculine, par contre dans
notre srie on remarque une prdominance fminine.

114

Tableau10.Cancer du rectum. Comparaison de la rpartition par sexe avec les autres


pays,
2004
Incidence standardise

Canada

34

6,7

USA (New jersey)

19,8

11,6

Japon

27,4

11,9

France (Bas Rhin)

20,2

8,7

Algrie (Stif)

4,6

4,3

Tunisie (Nord Tunisie)

3,7

3,3

Marcoc (Casablanca)

2,8

3,1

48,6

51,4

Notre srie
(incidence brute)

La rpartition du cancer du rectum selon le sexe retrouve au niveau des trois


pays du Maghreb est presque identique par contre elle reste leve au Japon et en
Amrique du Nord et daprs le registre de cancrologie de Casablanca, le cancer du
rectum est plus frquent chez la femme au Maroc ce qui concorde avec les donnes
de notre srie alors que dans les pays industrialises il reste plus frquent chez
lhomme.

115

4)- Sige des CCR


54.2
54.2

21.4
21.4
12.2
12.2

9.9
9.9
2.3
2.3

R
R

CD
CD

SS

CG
CG

CT
CT

Graphique 4. Pourcentage des CCR selon le sige.


R : rectum

CG : colon gauche

CD : colon droit

S : sigmode

CT : colon transverse
Les cancers colorectaux sont surtout situs au niveau du rectosigmode avec une
rpartition de :
50

% rectosigmode

30

% colon droit

13

% colon gauche

Dans

7 % colon transverse
notre

srie

cette

rpartition

est

respecte

avec une

localisation

rectosigmodienne plus frquente.


66,4 % rectosigmode
21,4 % colon droit
9,9 % colon gauche
2,3 % colon transverse
116

5)- Dlai diagnostique

Le dlai du diagnostic a t retir des dossiers mdicaux qui ont pu tre


exploits.
Tableau 11. Dlai diagnostique des CCR.
Dlai (mois)

Nombre

<3

79

62,2

3-6

24

18,9

>6

24

18,9

127

100,0

Total

Dans plus de 60% des cas, le diagnostic se fait dans les 3 mois suivant la
symptomatologie clinique.
Ce qui concorde avec 3 tudes pidmiologiques (124) qui se sont intresses
interroger les patients sur les symptmes cliniques rvlant un CCR.
Le dlai moyen du diagnostic variait entre 2 mois et demi et 3 mois.

117

6)-Symptomatologie clinique

Pourcentage

52,7

16,8

13,7

9,9

6,1
0,8
r
pe
fo
ra
tio

ux
re
ou

e
he

ul
do

al

i
us

or

al

cl
oc

ct

m
tu

re

r
ar
di

sd

sd

sd

sd

Graphique 5. Symptomatologie clinique.


Le but de notre travail nest pas dtudier les caractristiques cliniques de ces
cancers et ces donnes sont mentionnes juste titre indicatif.
Dans notre srie, le syndrome rectal reprsente plus de 50% des cas, ce qui
est d la frquence du cancer du rectum.
Le syndrome tumoral est rvlateur dans 13,7%.
Le syndrome occlusif ne dpasse pas 10%.
Des symptmes cliniques type de douleurs abdominales ou de diarrhes
sont prsentes respectivement dans 17 et 6 % des cas.
La perforation est trs rare. Elle tait rvlatrice dune tumeur colique dans un cas.
Dans 70% des cas la clinique est rvlatrice dun cancer colorectal nanmoins
les symptmes restent non spcifiques (4). Ils varient entre douleurs abdominales
diffuses ou diarrhes et complications chirurgicales rvlatrices dans 17 29% des
cas reprsents essentiellement par un syndrome occlusif.
Le syndrome rectal est reconnu comme rvlateur dun CCR.

118

7)- Type de prlvement


Tableau 12. Type des prlvements.
Prlvement

Frquence

Biopsie
Pice

de

Pourcentage

82

62,6

49

37,4

rsection
chirurgicale

Plus de 50 % des diagnostics ont t port sur des biopsies.


Les 49 pices dexrse chirurgicales se rpartissent en :
5 Rsections rectales antrieures pour cancer du rectum localis.
15 Colectomies droites pour cancer du colon droit.
9 Colectomies gauches pour cancer du colon gauche.
1 Colectomie totale pour polypose adnomateuse familiale.
14 Sigmodectomies pour cancer sigmodien.
3 Polypectomies rectales correspondant histologiquement : 1 ADK,
1 CCM et 1 tumeur stromale maligne.
1 Amputation abdomino-prinale qui tait ralise chez une patiente
de 42 ans, qui prsentait une tumeur rectale 5cm de la marge anale
et qui envahissait la paroi postrieure du vagin.
1 Rectosigmodectomie + rsection coecale pour un
Mlanome multifocal envahissant le rectum, le sigmode, le coecum
ainsi que le msocolon et les ganglions prirectaux chez une patiente
de 32 ans sans antcdents pathologiques notables.

119

8)- Facteurs de risque dans les carcinomes colorectaux


Les facteurs de risque des CCR sont rapports partir des dossiers mdicaux
et des donnes anatomopathologiques.
Tableau 13. Facteurs de risque des carcinomes colorectaux (CaCR).
Facteurs de risque

Nombre de cas

ATCD de Kc

PAF

Sd HNPCC

PGZ

MICI i

ADENOME
Total des CaCR

13
119

ATCD de Kc : antcdent de cancer.


PAF : polypose adnomateuse familiale.
Sd HNPCC : Syndrome de cancer colique non polypode hrditaire.
PGZ : peutz jeghers.
MICI i : maladie inflammatoire chronique de lintestin indtermine.

Les sujets risque sont rpartis en 3 grands groupes ;


Les sujets risque trs lev de CCR ;
Dans environ 5% des cas, le CCR survient dans un contexte de maladies
hrditaires familiales.
Moins de 1% des CCR seraient secondaires la PAF(6).
Dans notre srie 2/119 carcinomes sont imputables la PAF prouvs
histologiquement soit 1,68 % des cas, ce qui est lgrement augmente par
rapport la littrature.
120

Le syndrome HNPCC reprsente galement un risque lev de


dvelopper un CCR avec une frquence qui nest pas encore bien connue. La
proportion des individus porteurs de CCR qui rpondent aux critres
dAmsterdam varie de 0,3 4,4% selon les tudes, avec une moyenne de 1
3% (12). Dans notre srie, 1 cas du Syndrome HNPCC (syndrome de Lynch
type II) est diagnostiqu chez une patiente ge de 38 ans qui prsente un
adnocarcinome lihberkunien du colon gauche associ une dysplasie
endomtriale et des antcdents familiaux de grand-mre et de sur
opres pour un CCR.
1/119 carcinomes soit 0,8% des cas est survenu dans le cadre dun
syndrome de Peutz jeghers diagnostiqu lexamen anatomopathologique,
chez une patiente jeune ge de 17 ans.
Ce dernier est rare ne prsente que 1/200 000 naissances (16). La
dgnrescence maligne est rare avec peu de cas rapports dans la
littrature et survient gnralement au niveau dautres organes (testicule,
ovaire) rarement le tube digestif est sige de cancrisation.

Les sujets risque lev ;


Un antcdent familial ou personnel de CCR, augmente le risque de
CCR mtachrone 2 fois suprieur la population gnrale ; dans notre srie
3/119

CCR

ont

un

antcdent

personnel

de

cancer

digestif

faits

dadnocarcinome appendiculaire, sigmodien et gastrique.

121

Un antcdent personnel ou familial dadnomes, multiplie par 3,6 le


risque de CCR, avec une prvalence qui varie entre 7 et 20 % selon la tranche
dge. Dans notre srie, 13/119 cas soit 11% des patients ont un adnome
associ tubulo-villeux en dysplasie de haut grade diagnostiqu ltude
histologique.
Les maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) sont
lorigine de CCR plus jeunes de 10 20 ans que dans les cancers
sporadiques (26). La rectocolite hmorragique RCH est incrimine dans les
CCR plus que la maladie de Crohn avec

un risque de 35% aprs 20 ans

dvolution en cas de pancolite. Dans notre srie, on a 2 patients prsentant


une MICI indtermine diagnostique histologiquement sur une biopsie au
moment du CCR.
Les sujets risque moyen ; concernent la population ge plus de
50 ans et dans notre srie plus de 50% des patients ont plus de 50 ans.
9)- Taille de la tumeur
La

taille

de

la

tumeur

tait

prcise

sur

le

compte

rendu

anatomopathologique ou lexploration endoscopique dans 109/131 cas.


Tableau14. Taille des tumeurs.
Taille cm
2-5

Nombre de cas
60

%
55

<2

7,3

>5

41

37,6

Total

109

100

122

55% des cas ont une taille comprise entre 2 et 5 cm, reprsents
essentiellement par les adnocarcinomes, les carcinomes collodes muqueux
et les lymphomes.
37,6% des CCR soit le tiers ont une taille au del de 5 cm,
reprsents par les adnocarcinomes, les mlanomes, les carcinomes
collodes muqueux enfin les lymphomes.

- Nos rsultats concernant la taille des CCR ne concordent pas avec les
dlais diagnostiques puisque lvolution des symptmes est souvent longue
et mconnue. Ce qui incite chercher si ces patients ont pu avoir des
consultations pralables pour justement la sensibilisation des mdecins pour
un bon examen clinique et un simple toucher rectal.
- Dans les pays industrialiss : les progrs de lendoscopie et de la
vidoendoscopie dans le sens du dpistage, les tumeurs sont diagnostiques
un stade prcoce parfois mme un stade asymptomatique.

123

10) - Localisation multifocale


2 cas dadnocarcinomes coliques ont une double localisation.
1 cas dadnocarcinome rectal a une triple localisation.
1 cas de mlanome rectal a plus de 3 localisations, chez une patiente de 32
ans localisation rectosigmodienne et coecale avec mtastases au niveau du
msocolon et des ganglions prirectaux.
Des cas pareils doivent bnficier dune tude gntique et somatique plus
approfondies pour proposer ventuellement des traitements individuels
appropris et une surveillance plus troite de leur famille.

11) - Aspect macroscopique

F
P
UB

Graphique 6. Proportion de laspect macroscopique des CCR.


F : infiltrant
P : polypode
UB : ulcro-bourgeonnant

124

90 % des cas sont ulcrobourgeonnants, prdominance colique


droite (26 cas au niveau du colon droit contre 12 au niveau du colon gauche).
La forme infiltrante ne prsente que 4,7 % des cas, de sige
essentiellement colique gauche (OMS 2000). Ce qui correspond aux donnes
mondiales puisque la forme vgtante ou bourgeonnante qui est la plus
frquente est surtout situe au niveau du colon droit alors que la forme
infiltrante est de sige colique gauche.
12) - Aspect histologique
Tableau12. Aspect histologique des CCR.
Type histologique
ADK

n
103

%
78,6

CCM

6,9

CBC

1,5

CI

3,8

LMNH

3,8

MELANOME

3,8

SARCOME

0,8

STROMALE

0,8

TOTAL

131

100

ADK. Adnocarcinome liberhkunien.


CCM. Adnocarcinome collode muqueux.
CI. Carcinome indiffrenci.
CBC. Carcinome cellules en bague chtons.
LMNH. Lymphome malin non hodgkinien.

125

Les diagnostics ont t ports sur la technique HES dans la plupart des cas
sauf dans certaines entits qui ont ncessit une tude
immunohistochimique (IHC) pour la confirmation diagnostique rsumes
dans le tableau ci-dessous.
Tableau15. CCR ncessitant des marqueurs IHC.
Type histologique

Marqueur IHC

CI

Cytokratine

LMNH

CD20+/CD3-

Mlanomes

PS100

Sarcome

Ps100-/Cytokratine-

Tumeur stromale

CD117+/CD34+

Les adnocarcinomes sont les plus frquents reprsentent 94 % des


CCR. Dans notre srie 78,6 % sont des ADK.
Les carcinomes collodes muqueux reprsentent 17 % des CCR. Dans
notre srie, ils ne prsentent que 6,9% des cas.
Les carcinomes cellules en bague chtons sont trs rares au
niveau colorectal ne prsentent que 0,3 2,4%. Dans notre srie, 2/119 sont
des CBC soit 1,5 % des cas.
Les LMNH reprsentent 2% des CCR. Dans notre srie, ils sont assez
nombreux et prsentent 3,8 % des cas, soit 2 % suprieur aux donnes de la
littrature.
4/5 des LMNH sont de phnotype B diffus grandes cellules et 1 cas est de
type MALT.

126

Les mlanomes anorectaux sont rares, ne prsentent que 1 1,9 %


des cancers rectaux (125) avec uniquement 500 cas rapports dans la
littrature lheure actuelle (126). Paradoxalement dans notre srie, ils sont
assez frquents et prsentent 3,8 % des cas.
Les tumeurs stromales digestives TSD sont rares avec uniquement
10 20 cas diagnostiqus/an dans les grands centres. La localisation
rectocolique prsente moins de 10% des TSD (127) et environ 0,1 0,3 %
des CCR.
Dans notre srie une tumeur stromale maligne a t diagnostique sur les
131 cas rapports, chez un patient de 64 ans. Ce qui illustre les donnes de
la littrature puisque lge de survenue est compris entre 50-60 ans avec
une prdominance masculine. La mutation du gne C-Kit (CD117) rvle
par limmunohistochimie ou la biologie molculaire confirme le diagnostic.
Le cas de notre patient (CD117+).

127

B - CORRELATIONS STATISTIQUES
1)- Type histologique /Age
Tableau16. Corrlation entre type histologique/ge.
Histo
ADK
%

CBC
%

< 30

30-50

> 50

total

37

54

99

57,1

78,7

83,1

2,1

37,5

12,5

50

21,4

2,1

6,2

20

20

60

8,1

50
7,1

CCM
%
CI
%

7,1

37,4

50

54,5

78,6
2

1,6
8
6,3

2,1

4,6

20

40

40

Mlanome

60

40

Sarcome

100

0,8

LMNH
%

Stromale
%

7,1

0
0

4,3

3,1
2

6,4

2,1
1

100

3 ,1

0
0

0,8

2,1
total

14

47

65

126

128

Les corrlations statistiques ont t difficiles tablir car les types


histologiques sont multiples ainsi lchantillon est rduit.
Chez les sujets gs plus de 50 ans, les adnocarcinomes reprsentent
uniquement 46,5% dans notre srie alors que dans la littrature, ils
reprsentent 80% des CCR. Ceci est la consquence de la diversit
histologique observe dans notre srie.
Les formes histologiques agressives notamment le carcinome cellules
en bague chtons, les LMNH, les mlanomes, le sarcome sont plus
frquents chez les sujets jeunes moins de 50 ans. Quelques cas sont
rapports dans la littrature chez surtout la sixime et la septime dcennie.
La survenue de CCR chez des sujets jeunes suppose une prdisposition
gntique, quil faut chercher grce aux consultations dontogntique dont
le but est dabord diagnostique par lvaluation du risque hrditaire et
thrapeutique en proposant une prise en charge adapte au risque individuel
(128).

129

2) - Type histologique / Sexe


60
% 50
40
30
20
10
0

F
M
sa
om
rc

NH
LM

CC

AD

histo

Graphique 7. Corrlation type histologique/ sexe.

Une prdominance

fminine est marque dans les carcinomes

colorectaux sauf pour les carcinomes collodes muqueux. Contrairement aux


donnes de la littrature rapportant une prdominance masculine dans les
carcinomes colorectaux avec un sex ratio de 1,5% (4).
Les autres types histologiques notamment les LMNH, les mlanomes
sont plus frquents chez lhomme. Nanmoins la taille de lchantillon dans
ces cas est faible ne pouvant confirmer formellement ces constations.

130

3)-Type histologique / Sige


Tableau17.Corrlation type histologique/ sige.
Histo

CD

CG

CT

ADK

23

12

22,3

11,7

2,9

51

14
13,6

49,5
CBC

%
CCM
%
CI
%
LMNH
%
Mlanome

100
1

11,1

11,1

40

55,6

22,2

60

40

60

100
Sarcome

Stromale

13

71

16

total

25

CD. colon droit


CT. colon transverse.

CG. colon gauche.


R. rectum.

S. sigmode.

Au niveau du rectum, on note une prdilection des cancers non


carcinomateux notamment les formes agressives.

131

4)Type histologique / Taille


Tableau18. Corrlation type histologique/taille.
Histo/
Taille

<2

2-5

>5

TOTAL

ADK

47

32

85

CBC

CCM

CI

(cm)

LMNH

Mlanome

Sarcome

Stromale

total

60

41

109

La taille des tumeurs est variable et nest pas en corrlation avec les
types histologiques nanmoins on remarque une taille au del de 2 cm dans
les formes agressives.

132

C- FACTEURS PRONOSTIQUES.
1) - Mtastases viscrales.
Ces donnes ont t recueillies partir des dossiers mdicaux exploitables.
Tableau19. Frquence des mtastases viscrales.
Sige

de

17

13,1

Pulmonaire

3,9

Pritonal

3,1

Surrnale

0,8

Autre*

1,5

TOTAL

131

mtastase
Hpatique

*Les deux autres cas de mtastases sont reprsents par une

mtastase des voies excrtrices et lautre au niveau du muscle psoas.


Les mtastases viscrales sont prsentes dans 24/131 cas soit 18%
des CCR. Dans la littrature les mtastases sont prsentes dans 40 60% des
cas et sont synchrones dans 25% des cas.
Le pourcentage faible des mtastases viscrales dans notre contexte est
probablement d au bilan dextension incomplet des patients.
Les mtastases hpatiques sont gnralement prsentes dans 15
20% des cas (126). Dans notre srie, 17/131 CCR soit 12 % des cas ont des
mtastases hpatiques.

133

Les mtastases pulmonaires sont observes dans moins de 1% des


cas. Dans notre srie, 5/131 cas ont des mtastases pulmonaires.
Les autres types de mtastases sont plus rares.

Des corrlations ont t recherch entre la prsence de mtastases


viscrales et diffrents paramtres notamment le type histologique, la taille
et le sige rsums dans les tableaux ci-dessous.

Tableau 20. Corrlation mtastase viscrale/ type histologique.

HISTO

M.hpatique pulmonaire pritonale Autre

ADK

11

CBC

CCM

Mlanome

Stromale

TOTAL

17

La plupart des mtastases sont associs aux carcinomes.


Les mlanomes prsentent gnralement des mtastases synchrones dans
60% des cas. Ce qui concorde avec les donnes de note srie.

134

Tableau 21. Corrlation mtastase viscrale/sige.


Mtastase

colon

rectum

hpatique

13

pulmonaire

pritonale

Autre

Total

9/60

20/71

Les cancers du rectum sont lorigine de plus de cas de mtastases


viscrales.

Tableau 22. Corrlation mtastase viscrale/taille de la tumeur.


Taille (cm)

<2

2-5

>5

n=109
M.hpatique

M. pulmonaire

M.pritonale

Autre

Total

1 /8

13/41

8/60

Selon nos rsultats, une tumeur de taille>2 cm est pourvoyeuse de


mtastases.

135

2) Mtastases ganglionnaires
Tableau 23. Frquence des mtastases ganglionnaires.
ADP

nombre

Prsentes
Total

pourcentage

18

13,7

131

100

12 pices de rsection chirurgicales prsentent des mtastases


ganglionnaires trouves lexamen histologique avec un nombre de
ganglions envahis variant de 3 13.
Le nombre des ganglions examins dpasse dans 50% des cas 8
ganglions.
6

biopsies

sont

associes

des

mtastases

ganglionnaires

diagnostiques lexploration radiologique et non lexamen histologique.


Ces mtastases ganglionnaires sont associes aux carcinomes et aux
mlanomes.
Dans notre srie nous avons constat que le nombre des ganglions examins
est insuffisant dans prs de la moiti des cas. Ceci est d plusieurs
facteurs :
Le non examen des pices fraches du moins dans les premires
annes de ltude.
La non orientation des pices par les chirurgiens.
Parfois la taille du msocolon semble insuffisante.

136

Pour remdier ce problme, nous devons amliorer la qualit de notre prise


en charge macroscopique et travailler en troite collaboration
multidisciplinaire.
Lextension ganglionnaire constitue un facteur pronostique important.
Lexamen de 8 12 ganglions est hautement recommand (117). La
moyenne en est 10.
Si lexamen anatomopathologique rvle un nombre infrieur 10, il
faut mentionner dans le compte rendu anatomopathologique Nx.
Lexamen de 12 ganglions permet thoriquement de dtecter 92% des
mtastases et lexamen de 20 ganglions en dtecte 100 % (117).
Limpact pronostique du nombre de ganglions prlevs a t confirm
sur une tude de population effectue partir des donnes du registre de la
ct dor qui a montr que le risque de dcs par cancer class B de Dukes
tait multipli par 2,5 lorsqu aucun ganglion ntait prlev par rapport aux
pices comportant au moins 6 ganglions prlevs et indemnes.
Limmunohistochimie utilise la recherche de micromtastases
ganglionnaires nest pas recommand. Quatre tudes se sont intresses la
recherche par mthode IHC de micromtastases non dtectables en
technique histologique courante. Trois dentre elles nont pas trouv de
diffrence significative de survie 5 ans entre les populations avec et sans
micromtastases dtects par IHC.

137

3) -Valeur des marqueurs immunohistochimiques MIB-1(ki67) et


P53 dans un chantillon de 15 adnomes et 15 adnocarcinomes
colorectaux.
1)-But :

La p53 est exprime au cours de laltration du gne responsable.


Le Mib-1 (Ki67) est un anticorps qui marque les cellules en cours
de mitose.
Le but du travail est de montrer la diffrence de lexpression du
Ki67 (Mib-1) et de la p53 dans les adnomes et les adnocarcinomes
colorectaux et de la corrler au risque volutif vers le cancer.

2) - Matriels et mthodes :

La mthode utilise est limmunohistochimie qui est ralise selon la


technique peroxydase anti- peroxydase rvle au complexe avidine biotine
(explique en dtail dans le chapitre Mthodes).
Ltude est ralise sur 15 adnomes et 15 adnocarcinomes
colorectaux colligs au sein de notre service.

138

3) - Rsultats :
A) Adnomes colorectaux.

Tableau 24. Donnes des adnomes tudis.

n = 15

Adnomes

Age

17-76 ans

Sexe

11F/4H

Taille

0,2- 4 cm

Type

4 Tubuleux
1 Villeux
10 Tubulo-villeux

Grade

3 Bas G
12 Haut G

139

Expression du Ki 67.
a) - Valeur de lexpression du Ki 67.

Tableau25. Pourcentage dexpression du Ki67 dans les adnomes.

Ki 67

Bas G

Haut G

n=3

n=12

0-20 %

21-40 %

41-60 %

61-80 %

Bas G. Dysplasie bas grade.


Haut G. Dysplasie haut grade.

Le pourcentage de lexpression du Ki67 est estim plus de 40% dans


9/15 adnomes de haut grade de dysplasie.
Lexpression du Ki67 augmente de faon nette dans les dysplasies de
haut grade.

140

b) - Sige de lexpression du ki 67

Tableau26. Sige dexpression du ki67 dans les adnomes.

Ki67

Bas G

Haut G

n=3

n=12

Basal

Superficiel

10

Ngatif

Lexpression du Ki67 est de sige superficiel dans 86% des cas. Ce qui
tmoigne de lextension de la prolifration en dehors des cellules basales.

Figure 10. Expression nuclaire positive du Ki67 au


niveau de la surface des cryptes

141

c) Intensit de lexpression du ki 67

Tableau 27. Intensit de lexpression du Ki67.

Ki67

Bas G

Haut G

n=3

n=12

importante

modre

faible

Le marquage IHC du Ki67 est dintensit modre importante surtout au


niveau des dysplasies de haut grade.

Figure11.Intensit importante Ki67

Figure12. Intensit modre Ki.67

142

Expression de la p53
Tableau 2. Pourcentage de lexpression de la p53 dans les adnomes.

p53

Bas G

Haut G

n=3

n=12

0-20 %

5*

21-40 %

41-60 %

61-80 %

*2 adnomes de haut grade ont une p53 ngative.

Lexpression immunohistochimique de la p53 est un marqueur de sa


mutation et donc de la perte bialllique LOH.
Lexpression de la p53 est positive dans 13/15 adnomes soit 86% des
cas, tmoignant de son rle primordial dans la progression du potentiel
malin.
Elle en nette augmentation dans la filire dysplasie bas grade dysplasie haut grade avec une intensit de marquage importante.
Lexpression ngative de la p53 dans deux dysplasies de haut grade
est

en

relation

probablement

avec

limplication

dautres

voies

de

carcinogense

143

Figure 13. Expression nuclaire de P53 estime 60% au


niveau dun adnome de haut grade de dysplasie.

144

B - Adnocarcinomes colorectaux.
Tableau 29. Donnes des adnocarcinomes colorectaux.

ADK
Age

n =15
42 - 70 ans

sexe

10 F/5 H

Sige

6 Colon
11 rectum

Diffrenciation D

15 Bien D

145

Expression du Ki67
Tableau 30. Expression du Ki67 dans les ADK.
Ki67 %

n=15

0-20

3*

21-40

41-60

61-80

*2 adnocarcinomes nexpriment pas le ki67.

Lexpression du Ki67 au niveau des adnocarcinomes est variable.


La moyenne de cette expression est de 42% dans les adnocarcinomes
presque gale celle des adnomes qui est de 41%, ne permettant ainsi pas
de diffrencier entre les deux entits anatomopathologiques.

Expression de la p53
Tableau 31. Expression de la p53 dans les ADK.
P53 %
0-20

n =15
2*

21-40

41-60

61-80

80-100

11

*2 adnocarcinomes nexpriment pas la p53.

146

On a calcul la moyenne de lexpression de la p53 dans les


adnocarcinomes qui est de 86% trs augmente par rapport celle des
adnomes qui est de 36%.
La p53 est exprime dans 86% dadnocarcinomes colorectaux avec un
pourcentage important au-del de 50%.
Nos rsultats confirment ltude de Mulder et collaborateurs qui a
prouv la prsence dune corrlation entre lexpression de la p53 et la
progression tumorale (130).

Au total, lexpression de la p53 au niveau des adnomes suggre son


rle comme indicateur de laugmentation du potentiel malin qui peut tre
utilis en association avec les marqueurs morphologiques de la progression
tumorale tel que laspect villeux et la taille.
Le pourcentage de marquage >30% est spcifique de la mutation du
gne p53 (131). Cest le cas de notre tude puisque 66% des adnomes et
86% des adnocarcinomes ont un p53 >30%.
Lexpression de la p53 pourrait avoir un rle dans le dpistage des
patients porteurs dadnomes qui ont un risque lev de dvelopper des
carcinomes colorectaux dans loptique dune surveillance plus troite (131).

147

Dans notre srie, la moyenne de lexpression du Ki67 est presque


gale dans les adnocarcinomes et les adnomes, ne permettant ainsi pas de
diffrencier entre les deux entits anatomopathologiques.
On peut avancer lhypothse que ce qui diffrencie entre adnome et
carcinome ce nest pas tellement le nombre de cellules qui prolifrent mais
lacquisition de nouvelles anomalies gntiques comme celle de la p53 qui
entrane des mutations dans des gnes dagressivit tumorale permettant
linvasion et les mtastases.

148

CONCLUSION ET PERSPECTIVES .
Au terme de cette tude, les conclusions sont impressionnantes.
Lge moyen de nos patients est de 53 ans soit 10 ans plus jeune que
la littrature. Contrairement aux sries publies rapportant un sex ratio de
1,5, la prdominance fminine est observe que ce soit dans le cancer du
rectum que du colon.
Les facteurs de risque sont divers avec une prdominance des
adnomes.
Nos cas prsentent une diversit histologique avec prsence dentits
anatomopathologiques

rares

notamment

les

tumeurs

agressives ;

les

carcinomes cellules en bague chtons, les mlanomes et les lymphomes.


Ltude immunohistochimique utilisant le Ki67 et la p53, a rvl que
le Ki67 ne permet pas de diffrencier entre les adnomes et les carcinomes
alors que la p53 est exprime intensment dans les adnocarcinomes et
moindre degr au niveau des adnomes de haut grade de dysplasie
suggrant son rle dans le dpistage des patients porteurs dadnomes qui
ont un risque lev de dvelopper des carcinomes colorectaux dans loptique
dune surveillance plus troite.

149

Ainsi les perspectives de notre tude sont ;


Dlargir lchantillon pour valider nos constations.
Etablir des tudes prospectives.
Faire un suivi mdical (grce des sries cliniques) dans loptique
davoir des rsultats fiables concernant lvolution de nos patients.
Enfin pratiquer plus dtudes gntiques pour valuer lintrt de la
p53 comme indicateur de la progression maligne des adnomes.
Dans notre service danatomie pathologique, un projet de recherche
sur le cancer colorectal est en cours dans loptique darriver des rsultats
gntiques propres notre contexte.

150

Rsum
Il sagit dune tude rtrospective portant sur 131 cas de cancers
colorectaux CCR colligs au service danatomie et de cytologie pathologique
durant la priode Janvier 2004-Aout 2007.
Lobjectif de notre travail est dtudier les aspects
anatomopathologiques des CCR, rechercher les lsions associes en
particulier les adnomes et valuer lintrt pronostique des marqueurs
immunohistochimiques Ki67et p53.
Notre tude pidmiologique est ralise par le logiciel pi-Info version
2007.
Les diagnostics sont poss partir de ltude histologique des
prlvements communiqus.
Une tude immunohistochimique des marqueurs Ki67et p53 est
ralise sur un chantillon de 15 adnomes et 15 adnocarcinomes.
Lge moyen de nos patients est de 53 ans soit 16 ans plus jeune que la
littrature avec une prdominance fminine. Prs de 55% sont de sige rectal.
78% sont des adnocarcinomes mais les autres types histologiques ;
mlanomes et lymphomes malins no hodgkiniens sont galement frquents
par rapport la littrature.
13 cas sont associs des adnomes avec 2 cas de polypose
adnomateuse familiale, 1 cas de syndrome HNPCC, 1 cas de syndrome de
Peutz Jeghers, 2 cas de maladies inflammatoires chroniques de lintestin et 3
cas dantcdents de cancers digestifs.

151

Limmunohistochimie a conclu que lexpression du Ki 67 est


augmente dans la filire adnome-cancer mais sans pouvoir sparer entre
les 2 groupes.
Par contre la p53 est exprime de faon importante dans les
adnocarcinomes et les dysplasies de haut grade tmoignant de la
progression du potentiel malin.
Donc la p53 pourrait jouer un rle important dans le dpistage des
patients porteurs dadnomes qui ont un risque lev de dvelopper des CCR
dans loptique dune surveillance troite.

152

SUMMARY
Its retrospectiv study consisted of 131 cases of colorectal cancer
diagnosed in anatomocytologys laboratory during 4 years (2004-2007).
Our purpose is to define different entities, to display the association of
adenoma and to evaluate the role of immunochemistry especially Ki67 and
p53.
The epidemiological study is done by pi -Info 2007.The diagnosis is
based on histological study. We performed immunostaining for p53 and ki67
of 15 adenoma and 15 adenocarcinoma.
The mean age of our patients is 53 years old (16 years younger than the
literature). Incidence is higher in females.
The rectum account 55% of CCR. 78% are adenocarcinoma but the
percentages of melanoma and lymphoma are higher than literature.
13 cases are associated with adenoma, 2 familial polyposis adenoma,
1 HNPCC syndroma, 1 peutz Jeghers, 2 MICI, 3 digestif cancer.
The immunostaining conclude that the Ki67 expression is higher in
carcinoma as in adenoma but without any significantly difference.
The p53 immunostaining is very strong in carcinoma and adenoma
with high dysplasia. These results suggest that p53 expression may prove
useful in assessing which patients with adenoma are at greatest risk of
progressing to cancer and who would benefit from intensive surveillance.

153


131
4 2004 . 2007

.
.

53 % 55 . .
.% 78
Ki67
.
P 53
.

154

BIBLIOGRAPHIE.
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incidence and mortality in France in 1975-1995. Eur J Cancer Prev 1997 ; 6 :
442-466.

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